Resumo

Aleitamento
Materno
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1. Introdução
O aleitamento materno (AM) protege mãe e criança contra
algumas doenças (a proteção se mantém enquanto a criança for
amamentada, independentemente da idade) e promove o
desenvolvimento cognitivo e emocional da criança, além do bem-
estar de ambas. O padrão de AM pode ser classificado em:
• AM exclusivo (AME): criança recebe somente leite
materno, direto da mama ou ordenhado, sem outros líquidos
ou sólidos; Imagem: https://cursoamamentacaoorganizada.com/

• AM predominante: além do leite materno, recebe água ou bebidas à base de

água e sucos de frutas;
• AM complementado: além do leite materno, recebe alimentos
complementares, definidos como qualquer alimento sólido ou semissólido; e
• AM misto ou parcial: além do leite materno, recebe outros tipos de leite.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo
exclusivo nos primeiros 6 meses. A introdução precoce de alimentos aumenta a chance
de adoecer por infecção intestinal e o risco de alergia alimentar e diminui a duração do
AM, interfere na absorção de micronutrientes importantes nele existentes, como ferro
e zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações. Evidências da
superioridade da amamentação sob outras formas de alimentação na criança pequena:
• Redução na mortalidade infantil: até 13% em menores de 5 anos por causas
preveníveis (nenhuma estratégia alcança esse impacto), a amamentação na
1ª hora de vida diminui a mortalidade neonatal;
• Redução da incidência e gravidade da diarreia;
• Redução da morbidade por infecção respiratória;
• Redução de alergias: inclusive a exposição a pequenas doses de leite de vaca
nos primeiros dias de vida aumenta a o risco de alergia ao leite da vaca;

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• Redução de doenças crônicas: obesidade, diabetes mellitus tipo 2,

hipertensão arterial e hipercolesterolemia;
• Melhor nutrição;
• Melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência;
• Melhor desenvolvimento da cavidade bucal;
• Proteção contra doenças na mulher que amamenta: câncer de mama e
ovário, diabetes mellitus tipo 2, efeito anticoncepcional;
• Economia;
• Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
A partir dos 6 meses, as necessidades nutricionais não são mais atendidas só com
o leite, já há maturidade fisiológica e neurológica para receber outros alimentos, o
reflexo de protusão da língua diminui facilitando a ingestão de alimentos semissólidos,
as enzimas digestivas são suficientes para essa fase e a criança consegue sentar-se
facilitando a alimentação por colher. Os alimentos complementares, especialmente
preparados para a criança, são chamados de alimentos de transição. A partir dos 8
meses, já pode receber gradativamente os alimentos preparados para a família, desde
que sem temperos picantes, alimentos industrializados, pouco sal e oferecidos
amassados, desfiados, triturados ou picados.
A introdução dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual, a criança
tende a rejeitar as primeiras ofertas. A alimentação deve ser complementar ao leite
materno e não o substituir. Inicialmente, a quantidade que a criança ingere pode ser
pequena e se, após a refeição, a criança demonstrar sinais de fome poderá ser
amamentada. Os alimentos devem ser oferecidos separados no prato, para que a
criança possa conhecer os sabores e texturas.

2. Produção do leite

As mamas possuem 15-25 lobos (glândulas tubulo-alveolares), cada um

contendo 20-40 lóbulos, formados por 10-100 alvéolos, envolvidos por células

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mioepiteliais. O leite é secretado nos alvéolos por uma cadeia única de células epiteliais
altamente diferenciadas e conduzidos por uma rede de ductos. Durante as mamadas os
ductos enchem-se de leite e dilatam-se, formando o que antes se chamava
equivocadamente de seios lactíferos. O estrogênio ramifica os ductos, o progestogênio
forma lóbulos, mas outros hormônios também estão envolvidos no crescimento
mamário, como o lactogênio placentário, prolactina e HCG. Apesar de a prolactina estar
muito aumentada na gestação, não há secreção de leite porque é inibida pelo lactogênio
placentário.

O início da secreção de leite (fase II da lactogênese) ocorre graças à queda do

progestogênio após o nascimento e a expulsão da placenta, com consequente liberação
da produção de prolactina pela hipófise anterior. Assim, a “descida do leite”, que
costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção do peito
e é de controle hormonal. Em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese (galactopoese)
que persiste por toda a lactação e é de controle autócrino e depende da sucção e do
esvaziamento da mama. O não esvaziamento diminui a secreção do leite por inibição
mecânica (o leite acumulado nos alvéolos distorce a forma das células e a prolactina não
consegue se ligar aos seus receptores) e química (a remoção contínua de peptídeos
supressores de lactação presentes no leite garante a reposição).

Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama,

sob o estímulo da prolactina, liberada graças à inibição da liberação da dopamina, que
é um fator inibidor da prolactina. A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos
reflexos da produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos
mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em
resposta a estímulos como visão, olfato e audição (ouvir o choro da criança), e a fatores
de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado,
dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, insegurança e falta de autoconfiança
podem inibir a secreção de ocitocina.

A secreção de leite aumenta de menos de 100 mL/dia no início da lactação para

aproximadamente 600 mL no 4º dia, em média. O volume de leite produzido na lactação

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já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850 mL por

dia no 6º mês na amamentação exclusiva. A taxa de síntese de leite após cada mamada
varia, sendo maior quando a mama é esvaziada com frequência. Habitualmente, a
capacidade de produção de leite da mãe é maior que a demanda de seu filho.

3. Composição e aspecto do leite

A composição é homogênea no mundo todo, à exceção de desnutridas graves. O
leite maduro só é secretado por volta do 10º dia, inicialmente é secretado o colostro
que contém mais proteínas e menos lipídios e é rico em imunoglobulinas, em especial
IgA. O leite de mães de recém-nascidos pré-termo é diferente.

O leite possui 90% da sua composição de água, suprindo as necessidades hídricas

no AME. O principal carboidrato é a lactose e a principal proteína é a lactoalbumina. As
gorduras são o componente mais variável e são responsáveis por suprir até 50% das
necessidades energéticas, os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são
essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual e na mielinização dos neurônios. A
concentração de gordura aumenta no decorrer da mamada, sendo o leite final mais rico
em gorduras, levando a saciedade. Há recomendações de suplementação de algumas
vitaminas em crianças amamentadas devido a baixas concentrações no leite materno:
vitamina K ao nascimento e vitamina D diária até os 18 meses para crianças sem
exposição regular ao sol. O ferro deve ser suplementado a partir da introdução da
alimentação complementar, quando diminui a ingesta de leite materno e a absorção do
ferro da dieta ainda é reduzida, até os 2 anos.

A cor e o aspecto do leite varia ao longo da mamada (coloração de água de coco

no início devido ao teor de água e os constituintes hidrossolúveis, depois coloração
branca opaca devido a aumento de caseína e no final coloração amarelada devido aos
pigmentos lipossolúveis) e com a dieta da mãe (ex: amarelado com dieta rica em
betacaroteno e esverdeado em dietas ricas em riboflavina).

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O leite humano possui vários fatores imunológicos específicos e não específicos

que conferem proteção ativa e passiva contra infecções nas crianças amamentadas. A
IgA secretória é a principal imunoglobulina. Outros fatores de proteção: leucócitos,
lisozima e lactoferrina, que atuam sobre bactérias, vírus e fungos, oligossacarídeos, que
previnem a ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas
no intestino e o fator bífido, que favorece o crescimento de uma bactéria que acidifica
as fezes dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia. Alguns dos fatores
de proteção do leite materno são totais ou parcialmente inativados pelo calor, razão
pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5ºC por 30
minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru.

Imagem: https://www.help-sc.com.br/blog/dicas-help/leite-materno-o-carinho-que-vem-do-peito/

A produção do leite vai depender da sucção do bebê (pega correta, frequência

das mamadas) que estimula a prolactina. A produção de ocitocina é responsável pela
ejeção e é facilmente influenciada pela condição emocional da mãe (autoconfiança). A
mãe pode referir que está com pouco leite, nesses casos, geralmente, o bebê ganha
menos de 20g e molha menos de 6 fraldas por dia, a orientação é colocar a criança mais

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vezes no peito para amamentar inclusive durante a noite, observando se a pega está
correta.

4. Técnica de amamentação
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-bebê e
a pega/sucção do bebê, são importantes para a retirada efetiva do leite pela criança e
proteção dos mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o
posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, podendo
resultar em “má pega”. Esta, por sua vez, interfere na dinâmica de sucção e extração de
leite, dificultando o esvaziamento da mama, com consequente diminuição da produção
do leite e ganho de peso insuficiente do bebê, apesar de, muitas vezes, ele permanecer
longo tempo no peito. Muitas vezes, o bebê com pega inadequada é capaz de obter o
leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em
gorduras. Além disso, a má pega favorece traumas mamilares.

Toda dupla mãe/bebê em AM deve ser avaliada por meio de observação

completa de uma mamada. A OMS destaca quatro pontos-chave para posicionamento
e quatro para pega, que caracterizam uma boa técnica:

• Posicionamento:

o Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz

em oposição ao mamilo;

o Corpo do bebê próximo ao da mãe;

o Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não

torcido); e

o Bebê bem apoiado.

Imagem: https://cursoamamentacaoorganizada.com/

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• Pega

o Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê;

o Boca bem aberta;

o Lábio inferior voltado para fora; e

o Queixo tocando a mama.

Imagem: https://www.guiadobebe.com.br/cuidados-com-as-mamas-antes-e-durante-a-amamentacao/

Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação:

bochechas do bebê encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar
esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas
esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama e dor durante a
amamentação.

Mais recentemente, tem-se valorizado o laid-back breastfeeding, um “jeito de

amamentar” mais natural e descontraído, que consiste em adotar posições que facilitam
a liberação de comportamentos instintivos na mãe e na criança que favorecem a
amamentação. A mãe assume posição semideitada, relaxada, com ombros, cabeça e
pescoço bem apoiados; o bebê fica em cima da mãe, em posição longitudinal ou oblíqua,

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não havendo necessidade de apoiá-lo, pois ele se mantém fixado à mãe pela força da
gravidade, livre da pressão das costas.

Imagem: https://cursoamamentacaoorganizada.com/

Orientações básicas que devem ser repassadas às mães/famílias:

• Início da amamentação: tão logo quanto possível após o parto, sendo

recomendado contato pele a pele na 1ª hora de vida, a maioria dos bebês suga
na 1ª hora se lhe for dada essa oportunidade, a sucção precoce da mama reduz
o risco de hemorragia pós-parto ao liberar ocitocina e de icterícia no recém-
nascido (RN) por aumentar a motilidade do trato gasto-intestinal;

• Frequência das mamadas: é comum o bebê em AME sob livre demanda mamar
de 8-12x/dia, o que pode ser interpretado como insuficiência na produção;
mamas maiores por armazenarem mais podem ter mais flexibilidade com
relação ao padrão de amamentação, mas o tamanho da mama não tem relação
com a produção do leite;

o Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento em

que aumenta a demanda por leite (em torno de 3 episódios antes dos 4
meses: entre 10-14 dias, entre 4 e 6 semanas e em torno dos 3 meses) e
dura de 2-3 dias e pode ser interpretado como insuficiência da produção

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pela mãe, por isso esses episódios devem ser antecipados na orientação
à mãe, bebês prematuros podem apresentar vários episódios;

• Duração das mamadas: não deve ser preestabelecida porque o tempo de

esvaziamento da mama varia;

• Uso de suplementos: águas, chás e sobretudo outros leites devem ser evitados,
porque estão associados a desmame precoce (alguns crianças desenvolvem
preferência pela mamadeira) e aumento da morbimortalidade infantil;

• Uso de chupetas: desaconselhado, as crianças em geral são amamentadas com

menor frequência e há relação com desmame precoce, além de afetar a
formação do palato.

É importante que a mãe tome mais água filtrada ou fervida (no mínimo 1 litro
além da sua ingestão habitual diária) e evite a ingestão de líquidos com calorias, como
refrigerante e refresco. As mulheres que se ausentam devem ser incentivadas a realizar
a ordenha e armazenar o leite em frasco de vidro, com tampa plástica de rosca, lavado
e fervido, a ser estocada por 12 horas na geladeira e até 15 dias no congelador ou
freezer, o leite deve ser descongelado e aquecido em banho maria e deve ser oferecido
ao bebê em copo ou xícara pequenos.

5. Desmame

O ideal seria que o desmame ocorresse naturalmente (desmame natural), na

medida em que a criança, sob a liderança da mãe, vai adquirindo competência para isso.
Esse tipo de desmame proporciona transição amamentação/desmame mais tranquila,
menos estressante para a mãe e a criança, preenche as necessidades da criança
(fisiológicas, imunológicas e psicológicas) até elas estarem maduras e, teoricamente,
fortalece a relação mãe-filho.

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O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criança não está pronta,
ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia. Na
mãe, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamário, estase do leite e
mastite, além de tristeza ou depressão, por luto pela perda da amamentação ou por
mudanças hormonais.

No desmame natural, a criança se autodesmama gradualmente, o que pode

ocorrer em diferentes idades, em média entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano.
A mãe tem participação ativa no processo, sugerindo passos quando a criança estiver
pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade. Há vários indicativos de
que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos
interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a
mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e
locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando
encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe
em vez de mamar.

Deve-se estar atento para não confundir autodesmame natural com a chamada
“greve de amamentação” do bebê, que ocorre principalmente em crianças menores de
1 ano. De início súbito e inesperado, a criança parece insatisfeita e, em geral, é possível
identificar uma causa: doença, dentição, diminuição do volume ou sabor do leite,
estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condição usualmente não dura mais
que 2 a 4 dias.

Muitas vezes, a amamentação é interrompida, apesar do desejo da mãe em

mantê-la. As razões mais frequentes alegadas pelas mães para a interrupção precoce do
AM são: leite insuficiente, rejeição do seio pela criança, trabalho da mãe fora do lar,
“leite fraco”, hospitalização da criança e problemas nas mamas e falta de orientação
adequada. Muitos desses problemas podem ser evitados ou superados. Cabe a cada
dupla mãe-bebê e sua família a decisão de manter a amamentação até o desmame
natural ou interrompê-la em um determinado momento. Muitos são os fatores
envolvidos nessa decisão: circunstanciais, sociais, econômicos e culturais. Cabe ao

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pediatra ouvir os interessados e ajudá-los a tomarem uma decisão, pesando os prós e

os contras. A decisão, principalmente da mãe, deve ser respeitada e apoiada.

Referências bibliográficas

1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole,

2017.
2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de
dois anos: um guia para o profissional da saúde na atenção básica. 2ª edição. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013.>

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