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 Neurobiologia
da

Depressão
em Idosos

Princípio e Práticas
Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Suzana Portuguez Viñas
Santo Ângelo, RS
2019
Exemplares desta publicação podem ser adquiridos com:

e-mail: [email protected]
[email protected]

Supervisão editorial: Suzana Portuguez Viñas

Projeto gráfico: Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Editoração: Suzana Portuguez Viñas

Capa:. Roberto Aguilar Machado Santos Silva

1ª edição

2
Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Etologista, Médico Veterinário, escritor
poeta, historiador
Doutor em Medicina Veterinária
[email protected]

Suzana Portuguez Viñas

Pedagoga, psicopedagoga, escritora,
editora, agente literária
[email protected]

3
Apresentação

C
aro leitor,
A tristeza toca todas as nossas vidas em
momentos diferentes, mas a depressão
pode ter enorme profundidade e poder de
permanência. É mais do que um ataque
passageiro de tristeza ou desânimo, ou de se
sentir deprimido nos lixões. Pode deixar você
sentindo-se continuamente sobrecarregado e
pode exaurir a alegria de atividades outrora
prazerosas. Tem sintomas físicos e emocionais.
Você pode descobrir que não consegue dormir ou
comer, que está fatigado ou que tem dores de
cabeça ou dores que parecem ter surgido sem
causa. Se você já sofreu de depressão ou esteve
perto de alguém que tem, você sabe que esta
doença não pode ser levantada à vontade ou
desejada. Um homem nas garras da depressão
não consegue resolver seus problemas
mostrando um pouco mais de coluna vertebral.
Nem pode uma mulher que está deprimida
simplesmente sacudir o blues. Ainda muitas
pessoas lutam silenciosamente com depressão.
Não esteja entre eles. Há uma variedade de

4
medicamentos e tratamentos que podem ajudar.
Um estudo recente mostrou que, para aqueles
que ficaram com o tratamento, a depressão se
elevou completamente em sete das 10 pessoas.
Para muitos outros, o tratamento alivia muitos,
embora não todos, os sintomas. O tratamento
eficaz pode aliviar o seu humor, fortalecer as suas
ligações com os entes queridos, permitir-lhe
encontrar satisfação em interesses e hobbies e
fazer com que se sinta mais como você de novo.
Para chegar a este ponto, você pode precisar de
paciência e perseverança - o que não é um
problema curto quando você está se sentindo
deprimido. Algumas pessoas descobrem
imediatamente um medicamento ou terapia que
funciona para elas. Mas para muitos outros, o
caminho do tratamento leva várias voltas e um
desvio ocasional. Pode ser necessário ajustar os
medicamentos, alterar uma dose ou tentar um
novo terapeuta. Os efeitos colaterais e o estigma
associado a um problema de humor podem ser
obstáculos. Com o tempo, alguns desses
obstáculos podem desaparecer, graças aos
avanços em nossa compreensão dos transtornos
do humor. As descobertas científicas de hoje
estão preparando o caminho para um melhor
tratamento. Não apenas os novos medicamentos

5
estão sendo estudados e desenvolvidos, mas
recentes descobertas genéticas e uma melhor
compreensão da biologia da depressão um dia
farão com que um tratamento personalizado mais
direcionado seja possível. Enquanto isso,
esperamos que este livro ajude você a
compreender a depressão e com isso ajudar as
pessoas a encontrar um tratamento que restaure
humor e traga alegria para as suas vidas .

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Suzana Portuguez Viña

6
Dedicatória

P
ara Jorge Luis Borges.

A velhice poderia ser a suprema solidão, não

fosse a morte uma solidão ainda maior.
Jorge Luis Borges

Jorge Francisco Isidoro Luis Borges Acevedo foi um

escritor, poeta, tradutor, crítico literário e ensaísta
argentino.

7
A velhice (tal é o nome que os outros lhe dão)
pode ser o tempo de nossa felicidade.
O animal morreu ou quase morreu.
Restam o homem e sua alma.
Vivo entre formas luminosas e vagas
que não são ainda a escuridão.
Buenos Aires,
que antes se espalhava em subúrbios
em direção à planície incessante,
voltou a ser La Recoleta, o Retiro,
as imprecisas ruas do Once
e as precárias casas velhas
que ainda chamamos o Sul.
Sempre em minha vida foram demasiadas as coisas;
Demócrito de Abdera arrancou os próprios olhos para pensar;
o tempo foi meu Demócrito.
Esta penumbra é lenta e não dói;
flui por um manso declive
e se parece à eternidade.
Meus amigos não têm rosto,
as mulheres são aquilo que foram há tantos anos,
as esquinas podem ser outras,
não há letras nas páginas dos livros.
Tudo isso deveria atemorizar-me,
mas é um deleite, um retorno.
Das gerações dos textos que há na terra
só terei lido uns poucos,
os que continuo lendo na memória,
lendo e transformando.
Do Sul, do Leste, do Oeste, do Norte
convergem os caminhos que me trouxeram
a meu secreto centro.
Esses caminhos foram ecos e passos,
mulheres, homens, agonias, ressurreições,
dias e noites,
entressonhos e sonhos,
cada ínfimo instante do ontem
e dos ontens do mundo,
a firme espada do dinamarquês e a lua do persa,
os atos dos mortos,
o compartilhado amor, as palavras,
Emerson e a neve e tantas coisas.
Agora posso esquecê-las. Chego a meu centro,
a minha álgebra e minha chave,
a meu espelho.
Breve saberei quem sou.
Jorge Luis Borges

8
Sumário

Introdução ..................................................................................10
Capítulo 1 - Filosofia do envelhecimento.................................12
Capítulo 2 – Depressão..............................................................19
Capítulo 3 – Depressão entre os idosos..................................41
Capítulo 4 – Neurobiologia da depressão................................45
Capítulo 5 – Intervenções de enfermagem...............................79
Epílogo.........................................................................................86
Bibliografia consultada..............................................................87

9
Introdução

O
envelhecimento da população refere-se
à crescente proporção de idosos dentro
de uma população. O envelhecimento
da população mundial é um fenômeno causado
pelo aumento do número absoluto e relativo de
idosos em países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Este é um resultado do declínio
dramático nas taxas de mortalidade (aumento da
expectativa de vida) nos últimos 50 anos e
também quedas acentuadas nas taxas de
natalidade, especialmente em quase todos os
países em desenvolvimento. Aproximadamente
dois terços dos idosos do mundo estão vivendo
em países em desenvolvimento. Atualmente,
existem mais de 20 países em desenvolvimento
nos quais a expectativa de vida ao nascer é de 72
anos e acima, o que também inclui a Malásia.
Antecipando essa mudança na demografia
populacional, os prestadores de cuidados
primários de saúde precisam estar alertas e
informados sobre as necessidades especiais dos
idosos.
A depressão é uma doença afetiva caracterizada
por sintomas depressivos, como distúrbios de
humor, cognição e comportamento.
10
Nas comunidades onde existe pouca ou nenhuma
assistência à saúde mental, as pessoas com
condições mentais correm o risco de aumentar a
doença, o estigma e o abuso. Seu direito
fundamental à saúde mental e à felicidade pode
ser comprometido. Oferecer treinamento em
saúde mental aos profissionais de saúde e
aumentar a conscientização entre os indivíduos
dentro das comunidades beneficiadas é um meio
significativo não apenas para melhorar o acesso
aos cuidados aos indivíduos, mas também para
preservar os direitos humanos.

11
Capítulo 1
Filosofia do envelhecimento

C
onforme Jan Baars (2010), professor de
gerontologia Interpretativa, Universidade
de Utrecht, Holanda, o envelhecimento
humano não atraiu muita atenção filosófica no
passado. Isto é verdade não apenas da filosofia,
mas também de outras maneiras de refletir a vida
humana. Quando o famoso teólogo Karl Rahner
estava em seus setenta e tantos anos, ele se
perguntou o que a teologia dizia sobre o
envelhecimento. Ele só podia concluir que tratava
do assunto nem explicitamente nem em grande
detalhe. Surge a questão de por que tanto
pensamento tem sido dado à morte na filosofia e
tão pouco ao envelhecimento, como pode ser
visto em qualquer manual ou enciclopédia da
filosofia. A razão para isso pode ser que quando
apenas algumas pessoas em uma sociedade
atingem a “velhice” e a morte é uma ameaça em
todas as idades, a morte atrairá mais atenção do
que o envelhecimento. No trabalho dos eminentes
filósofos do passado, encontramos referências ao
envelhecimento apenas nas margens do seu

12
trabalho.
Quando as pessoas mais velhas são
consideradas sábias na filosofia grega, isso
ocorre porque elas dedicaram uma vida longa ao
estudo e ao pensamento, não por causa de sua
idade. É difícil encontrar um relato mais negativo
de "O caráter do velho" do que na "Retórica de
Aristóteles", embora ele possa ocasionalmente
fazer uma observação mais positiva sobre o
envelhecimento. Mais interessantes - mas ainda
escassas - interpretações do envelhecimento são
encontradas fora da filosofia grega, por exemplo,
em tragédias como Édipo de Éfocles em Colonus.
Como a filosofia romana é mais orientada na
prática, podemos encontrar aqui um trabalho mais
relevante: Cato Maior De Senectute, de Cícero
(On Old Age), é um exemplo bem conhecido, mas
ainda uma exceção. Ensaios como De Brevitate
Vitae, de Seneca (On the Shortness of Life, trad.
2007), podem ser aplicados ao envelhecimento,
mas servem como uma reflexão mais geral sobre
a “Arte da Vida” (Hadot, 1995).
O filósofo do século XVI Montaigne, escreveu
“Sobre a duração da vida” em seus Ensaios: “A
morte da velhice é uma morte rara, única e fora
da ordem normal e, portanto, menos natural que
as outras… devemos considerar seja qual for a

13
idade que alcançamos como uma idade
alcançada por poucos. ”Estudos contemporâneos
em demografia histórica mostram que até as
primeiras décadas do século XX havia uma
propagação muito maior de mortalidade nas
várias categorias de idade do que é atualmente o
caso nos países ricos. Portanto, em muitos
aspectos, a morte era muito mais próxima de
pessoas de todas as idades. Embora a parte da
vida hoje estudada e organizada como
“envelhecimento” possa ser muito mais longa que
a vida adulta “normal”, a reflexão sobre os
possíveis significados do envelhecimento ficou
para trás. Na tentativa de encontrar respostas,
tem havido também um interesse renovado no
que, no entanto, pensadores fragmentados e
importantes do passado tinham a dizer sobre o
envelhecimento.
Neste capítulo, apresentaremos uma outra
abordagem, já que as tradições do pensamento
filosófico têm ainda mais a oferecer quando não
há uma discussão explícita do envelhecimento,
mas sim de temas ou conceitos que são cruciais
para nossa compreensão dele.
O envelhecimento faz parte da vida e, portanto, as
interpretações do envelhecimento são tão antigas
quanto pensar na vida humana. Desde o início do

14
pensamento grego, por exemplo, na poesia lírica
do século VII aC, descobrimos que as
experiências de envelhecimento levam a reflexões
e interpretações nas quais podemos reconhecer
as preocupações contemporâneas. Um tema
importante é o declínio e a perda de todas as
qualidades humanas, lamentado, por exemplo,
por Mimnermo de Esmirna à sua imagem de um
velho homem: “a luz solar não lhe dá mais alegria.

Mimnermo viveu em Colofão ou Esmirna, foi um flautista

e poeta grego, considerado o criador da elegia amorosa
e hedonista. Compôs um poema mitológico-histórico
sobre a fundação de Esmirna, do qual restam poucos
fragmentos, e elegias amorosas, compiladas no livro
Nannó.

Ele é abominado por garotos, por mulheres,

desprezado: uma coisa tão difícil que Deus fez a
velhice ser ”. Este tema é contraponto por um
tema igualmente importante na escrita grega: a
aquisição de uma compreensão mais profunda da
“realidade” através do envelhecimento.
Mimnermus foi criticado por sua visão restrita do
envelhecimento por Sólon de Atenas, que
enfatizou as possibilidades de um
desenvolvimento contínuo através das estações
subseqüentes de sete anos de vida.
Esses temas de perda e ganho humano ainda
podem ser reconhecidos nas interpretações que
os filósofos deram sobre o envelhecimento nas
15
margens de seu trabalho. Em sua contribuição
para uma edição anterior deste livro, Manheimer
(2000) apresentou uma visão geral das respostas
básicas dos filósofos aos processos do
envelhecimento como mudanças progressivas
nas dimensões corporal, pessoal e social da vida
humana. Ele distinguiu (1) a visão de Platão de
uma “perspectiva transformada e único papel
contributivo” da (2) visão aristotélica da retirada
da sociedade e da resignação e (3) o apelo de
Cícero por envolvimento ativo enquanto luta
contra decréscimos e perdas associadas ao
envelhecimento. Manheimer acrescentou a
perspectiva contemporânea (4) da desconstrução
pós-moderna afirmando que as atitudes sobre o
envelhecimento não seriam nada mais do que
“narrativas culturalmente impostas” - “uma trama
mestra de declínio”.
A essa lista podemos acrescentar (5) programas
tecnocráticos recente “antienvelhecimento” que se
apresentam como ponta de lança da pesquisa
científica fundamental, mas podem, além de
perseguir metas mais mundanas também podem
ser vistos como representantes contemporâneos
de antigas tradições mágicas. Esses programas
são uma interessante ilustração da tese
desenvolvida por Adorno e Horkheimer em sua

16
Dialética do Esclarecimento. Segundo eles, a
relação com a natureza tem sido dominada pelo
desejo de controlar a natureza desde o início da
história, já no período da magia e do mito. Esse
desejo é causado pelo medo de estar submerso
na natureza e ser engolido por ele. Embora esse
trauma histórico fundamental não possa dominar
os esforços racionais ou científicos per se, idéias
racionalistas megalomaníacas - como o “fim do
envelhecimento” - têm frequentemente surgido e
são, de acordo com Adorno e Horkheimer, a força
motriz por trás do desenvolvimento de um
controle tecnicamente avançado da natureza. Um
dos paradoxos fundamentais dessa relação com a
natureza, entretanto, é que o sujeito racional que
quer controlar a natureza permanece, no entanto,
parte dessa mesma natureza e,
consequentemente, fica confuso e preso em suas
próprias ações. Isso resulta na “Dialética do
Esclarecimento”, uma regressão das formas “mais
avançadas” do Iluminismo racionalista para as
formas “mais primitivas” de magia e mito: uma
fonte da juventude.
Enquanto o processo de envelhecimento
permanecer incontrolável, a luta pelo controle
tecnológico completo é continuamente
confrontada com as deficiências da humanidade,

17
o que explica por que aqueles que são lembrados
desse trágico fracasso tendem a ser excluídos.

18
Capítulo 2
Depressão

D
e acordo com Singh (2014),
globalmente, a população está
envelhecendo e o mundo Organização
Mundial da Saúde (OMS) prevê que, até 2050, a
população com 60 anos ou mais dobrará,
enquanto aqueles com 80 anos ou mais serão
400 milhões de pessoas. Esta extensão da vida
útil é encarada como um triunfo dos avanços
médicos, decorrentes do acesso a melhores
tratamentos, bem como foco em terapias
preventivas; o uso de a farmacoterapia é o
principal contribuinte para isso. No geral, as
pessoas estão usando mais medicação do que
nunca antes e, enquanto o uso de farmacoterapia
tem ajudado as pessoas a viverem mais, seu uso
é mais complicado e propenso a riscos em idosos.
Aqui está o enigma: a farmacoterapia facilitou o
envelhecimento da população, no entanto, o
processo, criou uma população de pessoas que
precisa de polifarmácia complexa para gerenciar
condições crônicas de saúde, mas que também
estão em risco de fatores fisiológicos, funcionais e

19
de alterações cognitivas que aumentam o risco de
efeitos de drogas.
Populações em todo o mundo estão
envelhecendo rapidamente. O envelhecimento
apresenta desafios e oportunidades. Aumentará a
demanda por cuidados básicos de saúde e
cuidados de longo prazo, exigirá uma força de
trabalho maior e melhor treinada e intensificará a
necessidade de que os ambientes sejam mais
adequados aos idosos. No entanto, esses
investimentos podem permitir as muitas
contribuições de pessoas idosas - seja dentro de
sua família, para sua comunidade local (por
exemplo, como voluntários ou dentro da força de
trabalho formal ou informal) ou para a sociedade
de forma mais ampla.
As sociedades que se adaptam a essa mudança
demográfica e investem no envelhecimento
saudável podem permitir que os indivíduos vivam
vidas mais longas e saudáveis e que as
sociedades colham os dividendos.
A WHO (2019) define envelhecimento saudável
“como o processo de desenvolvimento e
manutenção da capacidade funcional que permite
o bem-estar na velhice”. A capacidade funcional é
ter os recursos que permitem que todas as
pessoas sejam e façam o que têm motivos para

20
valorizar. Isso inclui a capacidade de uma pessoa
de: satisfazer suas necessidades básicas; para
aprender, crescer e tomar decisões;
ser móvel; construir e manter relacionamentos; e
contribuir para a sociedade.
A capacidade funcional é composta pela
capacidade intrínseca do indivíduo, pelas
características ambientais relevantes e pela
interação entre elas.
A capacidade intrínseca compreende todas as
capacidades mentais e físicas que uma pessoa
pode usar e inclui sua capacidade de andar,
pensar, ver, ouvir e lembrar. O nível de
capacidade intrínseca é influenciado por vários
fatores, como a presença de doenças, lesões e
alterações relacionadas à idade.
Os ambientes incluem o lar, a comunidade e a
sociedade em geral, e todos os fatores dentro
deles, como o ambiente construído, as pessoas e
seus relacionamentos, atitudes e valores, políticas
sociais e de saúde, os sistemas que os apóiam e
os serviços que eles implementam. Ser capaz de
viver em ambientes que sustentam e mantêm sua
capacidade intrínseca e capacidade funcional é
fundamental para o envelhecimento saudável.

21
Considerações sobre o
envelhecimento saudável
Diversidade: Não há pessoa mais velha típica.
Algumas crianças de 80 anos têm níveis de
capacidade física e mental que se comparam
favoravelmente com crianças de 30 anos. Outros
da mesma idade podem exigir cuidados e apoio
extensos para atividades básicas como vestir-se e
comer. A política deve ser enquadrada para
melhorar a capacidade funcional de todos os
idosos, sejam eles robustos, dependentes de
cuidados ou intermediários.
Desigualdade: Uma grande proporção
(aproximadamente 75%) da diversidade de
capacidade e circunstância observada na velhice
é o resultado do impacto cumulativo de vantagens
e desvantagens na vida das pessoas. É
importante ressaltar que os relacionamentos que
temos com nossos ambientes são moldados por
fatores como a família em que nascemos, nosso
sexo, nossa etnia, nível de educação e recursos
financeiros.

Depressão
22
Segundo a Mayo Clinic (2019), a depressão é um
transtorno de humor que causa um sentimento
persistente de tristeza e perda de interesse.
Também chamado de transtorno depressivo maior
ou depressão clínica, afeta como você se sente,
pensa e se comporta e pode levar a uma
variedade de problemas emocionais e físicos.
Você pode ter dificuldade em fazer as atividades
normais do dia-a-dia, e às vezes pode sentir que
a vida não vale a pena ser vivida.
Mina (2017) descreveu a depressão como uma
resposta comum a problemas de saúde e é
frequentemente um problema sub-diagnosticado
na população idosa. As pessoas podem ficar
deprimidas devido a ferimentos ou doenças;
sofrendo de uma perda anterior, ou podem
procurar assistência médica por queixas
somáticas que são manifestações corporais da
depressão. Mesmo autor (2017), também definiu
a depressão como “um estado em que uma
pessoa se sente triste, angustiada e desesperada,
com pouca ou nenhuma energia para atividades
normais.”
WHO (2019) definiu a depressão como um
transtorno mental comum, caracterizado por
tristeza persistente e perda de interesse em
atividades que você normalmente gosta,

23
acompanhadas por uma incapacidade de realizar
atividades diárias, por pelo menos duas semanas.
Além disso, pessoas com depressão normalmente
têm vários dos seguintes: perda de energia; uma
mudança no apetite; dormir mais ou menos;
ansiedade; concentração reduzida; indecisão;
inquietação; sentimentos de inutilidade, culpa ou
desesperança; e pensamentos de auto-agressão
ou suicídio. A depressão é tratável, com terapias
de fala ou medicação antidepressiva ou uma
combinação destes.
A depressão clínica pode ser diagnosticada pela
duração e gravidade da tristeza. A tristeza normal
ou os sentimentos de curta duração da depressão
que não resultam em funcionamento prejudicado
não são depressão clínica. A depressão clínica é
diagnosticada quando os sinais de depressão
estão presentes em um indivíduo por pelo menos
um período de 2 semanas. As pessoas
clinicamente deprimidas não participam de
atividades sociais, ocupacionais e de
funcionamento diário geral. (Mina, 2017).
A pesquisa anterior mostrou que a depressão está
associada a fatores como falta de um parceiro
íntimo, trabalho remunerado, poucos anos de
educação formal, dificuldade em realizar
atividades básicas ou instrumentais de vida diária,

24
 presença de comorbidade, falta de consulta sobre
decisões domésticas, ocorrência de incidentes ou
acidentes violentos, solidão e baixo nível
socioeconômico familiar.

Classificação da Depressão
Critérios diagnósticos e métodos de classificação
de transtornos depressivos mudaram
substancialmente ao longo dos anos. Embora o
advento dos critérios diagnósticos operacionais
tenha melhorado a confiabilidade do diagnóstico,
isso não contorna o problema fundamental de
tentar classificar um distúrbio que é heterogêneo
e melhor considerado em várias dimensões.
O DSM – IV e o ICD – 10 têm virtualmente as
mesmas características diagnósticas para uma
severidade de depressão “clinicamente
importante” (denominada episódio depressivo
maior no DSM – IV ou um episódio depressivo no
CID – 10). No entanto, seus limiares diferem, com
o DSM – IV exigindo um mínimo de cinco dos
nove sintomas (que devem incluir humor
deprimido e / ou anedonia) e CID-10 exigindo
quatro de dez sintomas (incluindo pelo menos
dois de humor deprimido, anedonia e perda de
energia). Isso pode significar que mais pessoas
25
podem ser identificadas como deprimidas usando
os critérios da CID-10 em comparação com o
DSM-IV, ou pelo menos que populações um
pouco diferentes são identificadas, relacionadas à
necessidade de apenas um dos dois sintomas-
chave para o DSM-IV, mas dois de três para o
ICD-10. Esses estudos enfatizam que, embora
semelhantes, os dois sistemas não são idênticos
e isso é particularmente evidente no limiar
adotado para indicar importância clínica. O Grupo
de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG, do inglês
Guideline Development Group) ampliou a gama
de transtornos depressivos a serem considerados
nesta atualização de diretrizes e enfatiza que os
'agrupamentos' diagnósticos usados devem ser
vistos como subdivisões de dimensões
pragmáticas na forma de vinhetas ou exemplos
em vez de categorias firmes. O GDG considerou
importante reconhecer a incerteza inerente ao
nosso entendimento atual da depressão e sua
classificação, e que assumir uma falsa certeza
categórica provavelmente será inútil e, pior ainda,
prejudicial.
Em contraste com a diretriz anterior, o GDR para
a atualização usou o DSM-IV em vez do CDI-10
para definir o diagnóstico de depressão porque a
base de evidências para tratamentos quase

26
sempre usa o DSM-IV. Além disso, o GDR tentou
afastar o foco em um aspecto, como a gravidade,
que pode ter o efeito indesejado de levar à
categorização da depressão e influenciar a
escolha do tratamento com base em um único
fator, como a contagem de sintomas. A implicação
da mudança no sistema de diagnóstico usado na
atualização das diretrizes, combinada com a
redefinição dos intervalos de severidade, é que é
provável que aumentem os limites para alguns
tratamentos específicos, como os antidepressivos.
Uma importante motivação tem sido a de fornecer
um forte direcionamento de apenas usar a
contagem de sintomas para fazer o diagnóstico de
depressão e, por extensão, enfatizar que as
escalas de gravidade dos sintomas não devem
ser usadas por si para fazer o diagnóstico,
embora possam ser ajuda na avaliação da
gravidade e resposta ao tratamento. Fazer um
diagnóstico de depressão requer a avaliação de
três fatores ligados, mas separados: (a)
gravidade, (b) duração e (c) curso. O diagnóstico
requer um mínimo de 2 semanas de duração dos
sintomas que inclua pelo menos um sintoma
importante. Os sintomas individuais devem ser
avaliados quanto à gravidade e impacto na
função, e estar presentes durante a maior parte

27
do dia. É importante enfatizar que fazer um
diagnóstico de depressão não implica
automaticamente um tratamento específico.
De acordo com a The British Psychological
Society/Royal College of Psychiatrists (2010), não
há classificação aceita para depressão subliminar
nos sistemas de diagnóstico atuais, sendo a
depressão menor a mais próxima (um diagnóstico
de pesquisa no DSM-IV). Pelo menos dois, mas
menos de cinco sintomas são necessários e se
sobrepõem ao episódio depressivo leve da CID-
10 com quatro sintomas. Dada a dificuldade
prática e inerente incerteza na decisão dos
limiares para a gravidade significativa dos
sintomas e incapacidade, não há descontinuidade
natural entre os sintomas depressivos
subliminares e a depressão "leve" na prática
clínica de rotina.
Um diagnóstico é um ponto de partida para
considerar a maneira mais apropriada de ajudar
esse indivíduo em suas circunstâncias
particulares. A base de evidências para os
tratamentos considerados nesta diretriz é
baseada principalmente em ensaios clínicos
randomizados (ECR), nos quais critérios
padronizados foram usados para determinar a
entrada no estudo. Os pacientes atendidos

28
clinicamente raramente são avaliados usando
critérios padronizados, reforçando a necessidade
de ser cauteloso sobre uma extrapolação
excessivamente rígida dos ECRs para a prática
clínica. As seguintes definições de depressão,
adaptadas do DSM – IV, são usadas na
atualização da diretriz:
● sintomas depressivos subliminares: menos de
cinco sintomas de depressão
Depressão leve: poucos sintomas, se houver
algum, além dos cinco necessários para
diagnóstico, e os sintomas resultam em apenas
comprometimento funcional
● depressão moderada: sintomas ou
comprometimento funcional estão entre "leve" e
"grave"
● depressão grave: a maioria dos sintomas, e os
sintomas interferem de maneira marcante no
funcionamento. Pode ocorrer com ou sem
sintomas psicóticos.
No entanto, o diagnóstico usando os três fatores
listados acima (gravidade, duração e curso)
fornece apenas uma descrição parcial da
experiência individual da depressão. Pessoas
com depressão variam no padrão de sintomas
que experimentam, sua história familiar,
personalidades, dificuldades pré-mórbidas (por

29
exemplo, abuso sexual), mentalidade psicológica
e problemas relacionais e sociais atuais - todos
podem afetar significativamente os resultados.
Também é comum que pessoas deprimidas
tenham um diagnóstico psiquiátrico comórbido,
como ansiedade, fobia social, pânico e vários
transtornos de personalidade e comorbidade
física. Gênero e fatores socioeconômicos são
responsáveis por grandes variações nas taxas de
depressão da população e poucos estudos de
tratamentos farmacológicos, psicológicos ou
mesmo de outros tratamentos para depressão
controlam ou examinam essas variações. Isso
serve para enfatizar que a escolha do tratamento
é um processo complexo e envolve negociação e
discussão com pacientes e, dado o limitado
conhecimento sobre quais fatores estão
associados a uma melhor resposta antidepressiva
ou psicoterapêutica, a maioria das decisões
dependerá do julgamento clínico e da preferência
do paciente até que há mais evidências de
pesquisa. Os ensaios de tratamento em casos
pouco claros podem ser justificados, mas a
incerteza precisa ser discutida com o paciente e
os benefícios do tratamento cuidadosamente
monitorados.

30
 O diagnóstico diferencial da depressão pode ser
difícil; particularmente preocupantes são os
pacientes com transtorno bipolar apresentando
depressão. A questão do diagnóstico diferencial
nesta área é abordada na diretriz NICE1 (Instituto
Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados)
sobre transtorno bipolar (NICE).

Distinção dos sintomas da

depressão maior em categorias
Segundo Mina (2017), há grupo de sintomas de
depressão maior e os três sintomas são sintomas
de humor, sintomas cognitivos e sintomas físicos.
Cada categoria representa vários sintomas. A
tabela a seguir mostra as três categorias e
sintomas que pertencem a cada categoria.
Distinção dos sintomas da depressão maior em 3 categorias
Sintomas de depressão maior Sentimentos de tristeza ou
irritabilidade; perda de interesse
em atividades usuais;
incapacidade de sentir prazer;
sentimentos de culpa ou
inutilidade; e pensamentos de
morte ou suicídio.
Sintomas cognitivos Incapacidade de concentração
e dificuldade em tomar
decisões.
Sintomas físicos Fadiga, fraqueza, sensação de
inquietação ou desaceleração e
distúrbios do sono, apetite e
níveis de funcionamento.
Mina (2017)

1 https://www.nice.org.uk/guidance
31
Etiologia
A enorme variação na apresentação, curso e
resultados das doenças depressivas reflete-se na
amplitude de explicações teóricas para sua
etiologia, incluindo processos e / ou fatores
genéticos, bioquímicos, endócrinos e
neurofisiológicos, psicológicos e sociais. Uma
ênfase nas teorias físicas e especialmente
endócrinas da causalidade foi encorajada pela
observação de que algumas doenças físicas
aumentam o risco de depressão, incluindo
diabetes, doença cardíaca, hipertireoidismo,
hipotireoidismo, síndrome de Cushing, doença de
Addison e amenorréia hiperprolactinêmica. Os
avanços na neuroimagem reforçaram a ideia de
depressão como um distúrbio da estrutura e
função do cérebro e os achados psicológicos
enfatizam a importância dos processos cognitivos
e emocionais.
A maioria das pessoas acredita agora que todos
esses fatores influenciam a vulnerabilidade de
uma pessoa à depressão, embora seja provável
que, para pessoas diferentes que vivem em
circunstâncias diferentes, exatamente como esses
fatores interagem e influenciem essa
32
vulnerabilidade irá variar. No entanto, os fatores
identificados como suscetíveis de aumentar a
vulnerabilidade de uma pessoa à depressão
incluem gênero, fatores genéticos e familiares,
experiências adversas na infância, fatores de
personalidade e circunstâncias sociais. No
modelo de vulnerabilidade ao estresse, os fatores
de vulnerabilidade interagem com gatilhos sociais
ou físicos, como eventos de vida estressantes ou
doenças físicas, resultando em um episódio
depressivo.
Uma história familiar de doença depressiva
responde por cerca de 39% da variância da
depressão em ambos os sexos, e experiências
precoces, como relacionamento pobre entre pais
e filhos, discórdia conjugal e divórcio, negligência
e abuso físico e sexual quase certamente
aumentam a vulnerabilidade à depressão na vida
adulta. Traços de personalidade como
"neuroticismo" também aumentam risco de
depressão quando confrontados com eventos de
vida estressantes. No entanto, personalidades
diferentes têm expectativas diferentes de eventos
de vida estressantes e algumas personalidades
têm diferentes taxas de eventos de vida
dependentes que estão diretamente relacionados

33
à sua personalidade, como o fim de um
relacionamento.
A posse de uma variação específica em
determinados genes também foi relatada para
tornar os indivíduos mais propensos a
experimentar depressão quando confrontados
com eventos de vida.
O papel das atuais circunstâncias sociais no
aumento do risco de depressão, tais como
pobreza, falta de moradia, desemprego e doenças
crônicas físicas ou mentais, não pode ser posto
em dúvida, mesmo a partir de um breve exame da
epidemiologia da depressão. No Reino Unido, um
estudo influente descobriu que os fatores de
vulnerabilidade social para depressão em
mulheres em Camberwell, Londres, incluíam: ter
três ou mais crianças com menos de 14 anos
morando em casa; não ter uma relação de
confiança com outra pessoa; e não ter emprego
remunerado fora de casa. A falta de um
relacionamento confiante parece ser um forte fator
de risco para a depressão.
A 'limpeza' desse modelo social de depressão, no
qual as vulnerabilidades interagem com eventos
estressantes da vida, como a separação ou a
perda de um ente querido, desencadeando um
episódio depressivo, nem sempre é apoiada pelos

34
'fatos': alguns episódios de depressão ocorrem na
ausência de um evento estressante e,
inversamente, muitos desses eventos não são
seguidos por um transtorno depressivo naqueles
com vulnerabilidades. No entanto, também é
verdade que alguns fatores, como ter um
relacionamento de apoio e confiança com outra
pessoa ou fazer amizade, protegem contra a
depressão após um evento de vida estressante.
Além de considerar a etiologia do início dos
episódios depressivos, é igualmente importante
considerar os fatores que mantêm ou perpetuam
a depressão, pois são alvos potenciais de
intervenção. Embora muitos estudos tenham
relatado fatores que predizem o desfecho
(incluindo idade mais precoce de início, maior
gravidade e cronicidade, estresses sociais
contínuos, comorbidade com outros transtornos
psiquiátricos ou físicos e certos tipos de
transtornos de personalidade), há uma falta de
compreensão sobre o que determina quanto
tempo dura um episódio depressivo, porque varia
tanto entre indivíduos e por que para alguns
torna-se persistente. Também é clinicamente
aparente que a depressão, especialmente quando
persiste, pode levar à incapacidade secundária
que se compõe e é difícil de distinguir da

35
 depressão em si. As características incluem perda
de auto-estima e independência, sentimentos de
desamparo e desesperança (que aumentam o
risco de suicídio) e perda de envolvimento em
atividades externas com retraimento social. Esses
são aspectos que as intervenções e organizações
de autoajuda geralmente visam, mas sobre as
quais há pouca evidência sistemática. É provável
que estas se relacionem e se beneficiem dos
efeitos não específicos das intervenções e do
efeito placebo.

Fatores de risco de depressão

Os fatores de risco de depressão são história
familiar, situações estressantes, sexo feminino,
episódios anteriores de depressão e início antes
dos 40 anos, comorbidade médica, tentativas de
suicídio, falta de sistemas de apoio, histórico de
abuso físico ou sexual e uso atual de substâncias.
Quando pelo menos cinco dos nove critérios
diagnósticos para depressão são encontrados em
uma pessoa, a depressão clínica é diagnosticada.
Infelizmente, apenas um terço dos pacientes
deprimidos obtém diagnóstico adequado e
tratamento adequado. Autores mencionaram que
existem nove características de depressão
36
diagnóstica. Quando uma pessoa tem pelo menos
5 de 9 características, ela é diagnosticada como
uma paciente com depressão e um dos dois
primeiros sintomas apresenta o tempo máximo.
Critérios diagnósticos para depressão baseados
no DSMIV-TR são mencionados como humor
deprimido, perda de prazer ou interesse, perda ou
ganho de peso, dificuldades para dormir, agitação
ou retardo psicomotor, fadiga, sensação de
inutilidade, incapacidade de concentração,
pensamentos de suicídio ou morte .

O DSM-5 descreve o seguinte critério para fazer

um diagnóstico de depressão. O indivíduo deve
estar experimentando cinco ou mais sintomas
durante o mesmo período de 2 semanas e pelo
menos um dos sintomas deve ser (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido a maior parte do dia, quase
todos os dias.
2. Interesse ou prazer marcadamente diminuído
em todas ou quase todas as atividades durante a
maior parte do dia, quase todos os dias.
3. perda de peso significativa quando não dieta ou
ganho de peso, ou diminuir ou aumentar o apetite
quase todos os dias.

37
4. Um abrandamento do pensamento e uma
redução do movimento físico (observável por
outros, não apenas sentimentos subjetivos de
inquietação ou de desaceleração).
5. Fadiga ou perda de energia quase todos os
dias.
6. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
ou inadequada quase todos os dias.
7. Diminuição da capacidade de pensar ou se
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias.
8. Pensamentos recorrentes de morte, ideação
suicida recorrente sem um plano específico, ou
uma tentativa de suicídio ou um plano específico
para cometer suicídio.
Para receber um diagnóstico de depressão, esses
sintomas devem causar sofrimento ou
comprometimento clinicamente significativo ao
indivíduo em áreas sociais, ocupacionais ou
outras áreas importantes de funcionamento. Os
sintomas também não devem ser resultado de
abuso de substância ou outra condição médica.
Recursos associados
• O transtorno depressivo maior está associado à
alta mortalidade, muito do que é explicado pelo
suicídio. Como resultado, se você acha que
alguém de quem gosta pode estar sofrendo de
depressão, é importante conhecer os sinais de

38
alerta de suicídio e levar as afirmações suicidas a
sério. Uma declaração ativa de alguém com
ideação suicida pode ser algo como "eu vou me
matar", mas outras declarações passivas, como
"eu gostaria de ir dormir e nunca acordar", são
igualmente preocupantes. Se alguém com
depressão exibir esses marcadores verbais,
incentive-os a consultar um profissional de saúde
mental imediatamente.
• Os indivíduos deprimidos também apresentam
irritabilidade, ruminação obsessiva e rumores, e
relatam ansiedade, fobias, preocupação
excessiva com a saúde física e queixam-se de
dor.
Novos especificadores para depressão no DSM-5
A última edição do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), o
DSM-5, acrescentou dois especificadores para
classificar os diagnósticos:
• Com Características Mistas - Este especificador
permite a presença de sintomas maníacos como
parte do diagnóstico de depressão em pacientes
que não preenchem todos os critérios para um
episódio maníaco.
• Com angústia ansiosa - A presença de
ansiedade nos pacientes pode afetar o
prognóstico, as opções de tratamento e a

39
resposta do paciente a eles. Os médicos
precisarão avaliar se o indivíduo que sofre de
depressão também apresenta angústia de
ansiedade.

40
Capítulo 3
Depressão entre os idosos

A
Organização Mundial da Saúde (OMS)
referiu que a idade de 65 anos é
considerada como uma definição de
'idoso' ou idoso nos países desenvolvidos.
Embora essa definição seja considerada um tanto
ilógica, ela está associada principalmente ao
recebimento de benefícios previdenciários.
Atualmente, a Organização das Nações Unidas
(ONU) não faz nenhum critério numérico padrão,
mas a ONU concordou acima de 60 anos
referindo a população mais velha.
Embora a definição de velhice seja usada
comumente, não há um critério geral sobre a
idade exata dos idosos. Já foi referido que a
Organização Mundial da Saúde examina que o
terceiro grupo idoso seria mais adequado que o
idoso ou idoso, pois o processo de
envelhecimento é um sistema fisiológico
específico de qualquer forma de vida ao longo da
sua existência, representando a fase ontogenética
final. Geralmente, a principal característica das
pessoas idosas está mostrando sinais de

41
polipopatologia que necessitam de uma multi-
medicação. O efeito dessa poli-patologia que é
adicionada ao fenômeno fisiológico do
envelhecimento é finalmente representado pelos
seguintes estados: incapacidade, deficiência de
dependência e enfermidade.
Segundo alguns pesquisadores, a maioria das
reações emocionais à depressão ocorre entre os
adultos mais velhos. Os resultados indicam que a
prevalência de depressão é muito maior entre os
idosos do que em qualquer outro grupo etário.
Quase 10% a 30% da depressão ocorreu entre
pessoas idosas na comunidade, e tem se
mostrado a causa mais comum de transtorno
psiquiátrico funcional em idosos. Portanto, o
aspecto da dimensão emocional traz uma atenção
particular na avaliação de enfermagem do idoso.
É provável que os sintomas de negação da
depressão aconteçam, porque tais sentimentos
não são aceitos pelos pacientes e um problema
emocional é considerado fraco ou com falta de fé.
No entanto, hoje em dia os problemas físicos são
muito comuns e não inaceitáveis, os idosos
geralmente tendem a dar queixas para revelar sua
depressão, e estes são percebidos como as
principais características da depressão entre os
idosos. No entanto, muitos sintomas de

42
depressão em pessoas idosas são erroneamente
considerados como parte do envelhecimento
normal e, portanto, os sintomas depressivos entre
os idosos geralmente não são diagnosticados por
profissionais de saúde mental. Por exemplo, os
idosos passivos socialmente isolados ou
pessimistas são considerados como exibindo um
comportamento normal de envelhecimento e não
como deprimidos. Além disso, os idosos com
quadro depressivo clássico de neurastenia, fadiga
perpétua e sintomas gastrointestinais de anorexia,
epigástrica, angústia e constipação podem ser
facilmente percebidos como os sintomas normais
do envelhecimento, e não da depressão.
Tem sido descrito que depressões entre pessoas
idosas são particularmente complexas devido ao
diagnóstico diferencial envolvendo danos
cerebrais orgânicos com frequência e depressão
clínica. A diferenciação diagnóstica é complexa.
Idosos com sinais precoces de alterações
cerebrais senis, doenças vasculares ou outras
doenças neurológicas podem ter mais risco de
depressão do que a população em geral. Mais de
65 pessoas com idade avançada têm
arteriosclerose e tendência à senilidade
diagnosticadas nos EUA, sem reconhecer que a
depressão pode se manifestar por um

43
abrandamento das atividades psicomotoras. Há
sinais de doenças cerebrais se as pessoas
diminuíram a função intelectual e perderam o
interesse por sexo, hobbies e atividades. No
entanto, menos de 10% de todas as depressões é
depressão psicótica que é relativamente
incomum. Existe uma suposição de que 15% a
30% dos adultos sofrem episódios clínicos
depressivos, na maioria das vezes de gravidade
moderada, em algum momento de suas vidas,
com o início da doença depressiva atingindo o
pico nos anos 40 e 50. No entanto, apenas 25%
das pessoas com sintomas de depressão
procuram atenção do profissional de saúde
mental.
Além disso, 50% a 80% de todos os suicídios
ocorrem devido a depressão, e possivelmente
75% de todos os suicídios são cometidos por
pacientes psiquiátricos.
A depressão é o distúrbio afetivo ou de humor
mais comum na velhice. Aproximadamente 15%
dos idosos sofrem de depressão, e entre eles, 3%
a 26% são idosos residentes na comunidade. A
prevalência de depressão é maior entre os idosos
hospitalizados (23%), e varia de 16% a 30% entre
os residentes de casas de repouso.

44
Capítulo 4
Neurobiologia da depressão
onforme Eleni Palazidou (2012), Tower

C Hamlets Centre for Mental Health, Mile

End Hospital, Londres, (Reino Unido), os
últimos 50 anos testemunharam uma diversidade
de teorias, cada uma afirmando ter a chave para a
etiologia da depressão, baseada na perspectiva
estreita de sua própria disciplina (genética, social,
psicológica ou bioquímica). No entanto, na última
década, graças aos avanços tecnológicos,
grandes avanços foram feitos em nossa
compreensão do funcionamento do cérebro,
particularmente, sua significativa capacidade de
plasticidade na interação com o ambiente (físico e
psicológico).
Tornou-se cada vez mais claro que os fatores
psicossociais e biológicos são altamente
relevantes e, longe de se contradizerem, estão
inextricavelmente ligados à gênese dessa
condição multifacetada.
Este capítulo tem como objetivo dar uma breve
visão geral dos principais resultados da pesquisa
na fisiopatologia da depressão e mostrar como
eles podem ser integrados em um "modelo

45
 psicobiológico" de compreensão da natureza
dessa condição. A fisiopatologia será discutida em
relação à apresentação clínica e curso da doença
depressiva e como ela pode informar o manejo
clínico dessa doença e ajudar a otimizar seu
resultado em longo prazo.

Transtorno depressivo: curso

da doença
A importância de tratar esta condição não pode
ser superestimada. O fardo global do estudo da
doença na Organização Mundial da Saúde coloca
a desordem afetiva unipolar entre as 10 principais
causas médicas de incapacidade no mundo e
perdendo apenas para a doença cardíaca
isquêmica. A depressão é um transtorno
psiquiátrico altamente prevalente, com risco
vitalício próximo a 20% e está associado a altos
níveis de morbidade e mortalidade. Pacientes
deprimidos correm maior risco de problemas
graves de saúde física, como doença arterial
coronariana e diabetes, e piora do prognóstico de
outras condições médicas.
Estudos de acompanhamento mostram que a
depressão é uma condição de longo prazo,

46
recidivante, associada à morbidade e mortalidade
significativas e uma tendência à cronicidade. Três
quartos dos pacientes apresentam mais de um
episódio de depressão e o risco de recorrência é
maior se o primeiro episódio ocorrer em uma
idade mais jovem e se houver um histórico
familiar de depressão.5 O risco de recorrência
aumenta a cada novo episódio e o número de
episódios depressivos aumenta, a influência do
estresse da vida na recorrência diminui.
Diante desses achados, a necessidade de
tratamento efetivo no primeiro episódio de
depressão é óbvia. O tratamento de manutenção
durante vários meses durante a remissão é
essencial após um episódio agudo de depressão
para prevenir a recidiva, bem como o tratamento a
longo prazo para prevenir a recorrência em
pacientes com mais de um episódio.
Além do número de episódios, o prognóstico é
influenciado pela duração da doença que
permanece sem tratamento. Quanto mais
demorado for esse, menor a resposta ao
tratamento e menor a probabilidade de alcançar a
remissão. Infelizmente, muitos pacientes não
alcançam remissão completa por várias razões
que incluem baixa adesão, término prematuro do
tratamento, uso de tratamento inadequado e

47
outros fatores. Os estados subsindromais
estimulam a recaída9 e a progressão para a
cronicidade. Depressão a longo prazo (mais de 2
anos) é comum; é clinicamente mais grave que a
depressão episódica e está associada a maior
comprometimento funcional e alta comorbidade
(síndromes cardíacas e respiratórias). Esses
pacientes sofrem significativamente mais com
fobia social e abuso de benzodiazepínicos, e seu
bem-estar somático e psicológico está
comprometido. A ansiedade e a depressão
comórbidas têm um efeito prejudicial no curso
uma da outra. A ansiedade pré-existente é um
fator de risco para depressão tardia; indivíduos
com estados de ansiedade tendem a desenvolver
depressão ou ansiedade comorbidade e
depressão à medida que progridem até a idade
adulta. Depressão só e depressão comorbidade
com ansiedade é mais persistente do que a
ansiedade por si só ao longo do tempo e isso se
aplica tanto a desordens limiares e sublimiares.
Todas essas observações clínicas sobre o curso
da depressão podem ser melhor compreendidas
no contexto do conhecimento atualmente
disponível de sua neurobiologia.

48
Neuroanatomia da depressão
O sistema límbico foi identificado como
desempenhando um papel na experiência da
emoção no início da década de 1930 e em 1937
James Papez descreveu o "sistema de emoção",
uma via principal do sistema límbico, conectando
um grupo de estruturas cerebrais em torno do
tronco cerebral. giro do cíngulo, hipocampo,
hipotálamo e núcleos talâmicos anteriores).

James Wenceslas Papez era um neuroanatomista

americano. Papez recebeu seu MD da Faculdade de
Medicina e Cirurgia da Universidade de Minnesota. Ele é
mais famoso por sua descrição em 1937 do circuito de
Papez, que é uma via neural no cérebro que se acredita
estar envolvida no controle cortical da emoção.

49
Circuito Emocional de Papez
James Papez, um importante cientista, que contribuiu para os conhecimentos
atuais sobre o sistema. Em seus estudos ele tentava correlacionar as
estruturas emocionais no sistema nervoso as bases ligadas a emoção, Papez
notou que as estruturas eram conectadas entre si formando um circuito hoje
chamado de circuito de Papez. Anos mais tarde sua teoria foi comprovada pois
a extração bilateral da parte anterior dos lobos temporais (estudo feito em
macacos Rhesus) lesou estruturas do sistema límbico causando alteração
comportamental, deixando os animais impossibilitados de avaliar situações de
perigo diante de situações adversas. Hoje entretanto sabemos que grandes
estruturas do encéfalo estão relacionadas as emoções, dentre elas temos em
destaque o sistema límbico, hipotálamo e a área pré-frontal.
Dentre as principais estruturas do sistema límbico temos:
 Hipocampo - Esta estrutura é substancial e tem como função o
armazenamento da memória, uma lesão desta região pode alterar severamente
a memória do indivíduo.
 Tálamo - as células nervosas que enviam sinais como audição, visão,
paladar e tato para o córtex estão presentes nessa estrutura as sensações de
pressão, dor e temperatura também são enviadas através do tálamo. Ele tem
como função a integração do sistema sensorial e motor.
 Hipotálamo - Representa menos que 1% do tamanho total do cérebro
porém regula funções importantíssimas dentre elas o sono, libido, o apetite e a
temperatura do corpo.
 Amígdala - está relacionada com a percepção semiconsciente,
padroniza comportamentos apropriados para cada ocasião, está relacionada
com a memória emocional que temos das coisas. É importante para o
reconhecimento, formação e manutenção das emoções envolvidas com o
medo. A lesão desta região é responsável pela redução na capacidade de
detecção do medo diminuição da emocionalidade, e seu estímulo leva a um
estado de ansiedade, medo e atenção aumentada.
 Giro cingulado - está relacionada com o controle visual, auditivo e as
alterações das emoções, medicamentos que estimulem essa estrutura podem
causar efeitos alucinógenos.
 Área pré frontal - esta área não faz parte do sistema límbico porém
suas conexões estão diretamente ligadas a ele em estruturas como a amígdala
e o tálamo. No caso de lesão desta região o paciente apresenta redução na
concentração e perde o senso das responsabilidades sociais.

O cérebro visceral, descrito por Christofredo Jakob em 1908 atribuido a James

Papez (1937), trata-se de um circuito que começa no hipocampo. As fibras
eferentes dos neurónios hipocâmpicos saem pelo trígono/fórnix, formando
parte das fibras pós-comissurais do pilar anterior que chegam aos corpos
mamilares. De aí, dirigem-se ao núcleo anterior do tálamo através do feixe
mamilo-talâmico de Vicq D’azyr. A seguir, incorporam-se ao fascículo do
cíngulo (que é um feixe de sustância branca no interior da circunvoluçao do
cíngulo) e dirigem-se para trás para entrar na circunvolução do hipocampo,
50
completando assim o circuito. Pensa-se que o circuito de Jakob o cérebro
visceral está relacionado com o comportamento afe tivo, emocional e também
com a memória recente, já que a sua lesão produz uma incapacidade para
poder repetir ordens verbais por meio da linguagem: amnésia anterógrada.
Esquema: Hipocampo > fórnice > corpo mamilar > fascículo mamilo talâmico >
núcleo anterior do talamo > capsula interna > giro do cingulo posterior > istmo
do cingulo > giro para hipocampal > Hipocampo (Moreira, 2019).

Ele entendeu este circuito para formar uma rota

funcional de comunicação entre as estruturas
acima, permitindo o controle cortical da emoção,
bem como desempenhando um papel no
armazenamento da memória. Na ausência de
tecnologia apropriada, estudos adicionais para
elucidar a conexão entre as estruturas cerebrais e
a experiência e comportamento humanos foram
limitados a observações clínicas dos efeitos de
distúrbios neurológicos localizados, tais como
acidentes vasculares cerebrais ou tumores e
trauma acidental. O surgimento de técnicas de
neuroimagem, ressonância magnética (MRI),
tomografia por emissão de pósitrons (PET) e
funcional fMRI, estabeleceu a importância do
'neurocircuito da emoção' que foi expandido para
incluir outras áreas importantes do cérebro e em
particular o córtex pré-frontal ( PFC). Esses sítios
cerebrais e suas conexões, que têm sido
amplamente estudados, são responsáveis por
manter a estabilidade emocional e seu mau

51
 funcionamento é considerado central para a
fisiopatologia da depressão.

Córtex pré-frontal
O CPF situa-se anteriormente ao pré-motor
(envolvido no planejamento de ações motoras
complexas) e à área motora primária (media o
movimento consciente) do córtex frontal e tem
função "heteromodal", integrando informações
sensório-motoras complexas com motivação e
afeto. É dividido em três seções principais: (i) o
dorsolateral, (ii) o paralímbico (aspectos orbitais e
mediais do CPF e (iii) o córtex cingulado anterior
(ACC). O ventromedial (VMPFC) e o dorsolateral
(DLPFC) conectam entre si através do giro
cingulado e do hipocampo O VMPFC é
necessário para a geração normal de emoções,
em particular emoções sociais e regula respostas
autonômicas e neuroendócrinas, modulação da
dor, agressão e comportamentos sexuais e
alimentares. na correção de respostas
comportamentais ou emocionais (geradas em
parte pela amígdala) O DLPFC tem sido implicado
no controle cognitivo, resolvendo tarefas
complexas, manutenção e manipulação de
informações na memória de trabalho.
52
O CPF, a amígdala e particularmente o
hipocampo são as estruturas cerebrais mais
amplamente estudadas em relação à depressão.
Estudos de ressonância magnética mostram uma
redução no volume cerebral de pacientes
deprimidos em comparação com controles
saudáveis, com grandes reduções de volume no
córtex cingulado anterior e orbitofrontal e
reduções moderadas no hipocampo, no putâmen
e no caudado. Estudos de PET mostraram
anormalidades no fluxo sanguíneo cerebral
regional e no metabolismo da glicose em múltiplas
estruturas pré-frontais corticais e límbicas
implicadas no processamento emocional. O
VMPFC e o LOPFC mostram maior atividade
enquanto o DLPFC mostra uma diminuição na
atividade, em depressão. Diminuição da atividade
do DLPFC na depressão tem sido associada com
retardo psicomotor e anedonia. A resposta ao
tratamento está associada a uma diminuição na
atividade metabólica, e o tratamento com
antidepressivos crônicos reduz o metabolismo da
amígdala e do ACC em indivíduos com resposta
positiva e persistente ao tratamento. Em
contraste, a persistência dos déficits metabólicos
anormais no CPF anterolateral dorsomedial /
dorsal na depressão durante o tratamento pode

53
 estar relacionada às alterações histopatológicas
relatadas nessas regiões em estudos post-
mortem.
A contagem de células tridimensionais assistida
por computador mostrou uma redução na
densidade neuronal e glial no PFC orbitofrontal e
dorsolateral de pacientes deprimidos e essas
mudanças também estavam presentes em
indivíduos deprimidos que não tinham sido
expostos a drogas antidepressivas.

Amígdala
A amígdala está envolvida no recrutamento e
coordenação da excitação cortical e resposta
neuroendócrina a estímulos subdeterminados
(surpreendentes e ambíguos), bem como na
aprendizagem emocional e na memória.
A ativação anormal da amígdala se correlaciona
com a gravidade da depressão. Eles têm sido
implicados na tendência a ruminar e também
podem desempenhar um papel na depressão e
ansiedade bipolar. A evidência em termos do
volume da amígdala na depressão tem sido
inconsistente. Uma recente meta-análise de
estudos de ressonância magnética, que levou em
conta o possível papel da medicação no tamanho
54
 da amígdala, demonstrou que isso é realmente
reduzido em pacientes deprimidos não
medicados.

Hipocampo
O hipocampo é a estrutura cerebral mais
estudada em relação à depressão, tanto em
animais quanto no homem, por várias razões: (i)
desempenha um papel fundamental no
aprendizado e na memória; disfunção no
hipocampo pode ser responsável por respostas
emocionais dependentes do contexto
inapropriadas; (ii) é rica em receptores de
corticosteróides e está intimamente ligada
anatômica e fisiologicamente ao hipotálamo
através de um feixe de axônios, o fórnice,
fornecendo feedback regulatório (inibitório) ao
eixo HPA; (iii) é uma das duas áreas cerebrais em
que se sabe que a neo-neurogênese continua no
cérebro maduro em animais e no homem, daí sua
alta capacidade de neuroplasticidade.
Embora o cérebro adulto como um todo seja de
difícil conexão, o crescimento de novos neurônios
continua a ocorrer na camada subgranular do giro
denteado do hipocampo e também no bulbo
olfatório. Se e quanto a neurogênese ocorre em
55
outras regiões do cérebro na idade adulta não é
conhecida. Os novos neurônios oriundos das
células progenitoras neurais, que se mantêm ao
longo da vida adulta, se projetam para a região do
hipocampo CA3, recebem aferentes e exibem
propriedades eletrofisiológicas muito semelhantes
às dos neurônios granulares dentados maduros. A
neuro-neurogênese basal é limitada, mas pode
ser ativada por agonistas adrenérgicos e
serotoninérgicos, como os antidepressivos e
neurotrofinas cerebrais, e suprimida pelo
envelhecimento, estresse, corticosteróides e
agentes glutamatérgicos.
De acordo com algumas evidências, embora a
função do hipocampo possa ser afetada, como
mostrado pelo comprometimento nos testes de
memória verbal dependentes do hipocampo, tanto
em pacientes com depressão de primeiro episódio
como naqueles com múltiplos episódios, é apenas
no último grupo que o volume do hipocampo é
reduzido; isso sugeriria que a disfunção do
hipocampo antecede mudanças estruturais
detectáveis. Acredita-se que a melhora clínica
esteja associada à reversão de alterações
estruturais, uma vez que pacientes remetidos têm
volumes hipocampais maiores em comparação
com pacientes não remetidos. No entanto,

56
 sujeitos remetidos sem medicação, com histórico
de depressão recorrente, têm volumes
hipocampais menores e foi sugerido que tais
anormalidades estruturais podem ser uma
característica característica da depressão. Essa
visão é corroborada pelo achado de que
adolescentes com alto risco de depressão,
particularmente aqueles que também
experimentaram a adversidade no início da vida e
que não estão deprimidos atualmente, têm
volumes hipocampais menores. Mais estudos são
necessários para esclarecer a relação entre o
tamanho do hipocampo e o curso da depressão.

Tabela 1. Alterações funcionais e estruturais nas áreas límbicas e

do CPF implicadas na depressão.
Substrato Volume Alterações Atividade Efeitos
histológicas metabólica antidepressivos
Orbital/VMPFC
ꜜ ꜜ ꜛ
ꜜAtividade
Córtex
cingulado
ꜜ metabólica
anterior
ꜛVolume
Hipocampo
ꜜ ꜜ
ꜜAtividade
Amígdala
ꜜ metabólica
DLPFC
ꜜ ꜜ ꜛ
VMPFC: Córtex Pré-Fontal Ventromedial (VMPFC, VentroMedial PreFrontal Cortex)
DLPFC: Córtex Pré-Fontal Dorso-lateral (DLPFC, do inglês DorsoLateral PreFrontal
Cortex)

57
 Tabela 2. Anormalidades neuroquímicas / hormonais na depressão
Substrato
ꜛ
Cortisol, CRH
ꜛ
Citocinas pró-inflamatórias
ꜜ
BDNF
ꜜ
Neurotransmissão de 5-HT
ꜜ
Neurotransmissão de NA
ꜜ
CRH: Hormônio Liberador de Corticotropina (CRH, do inglês corticotrophinreleasing hormone)
BDNF: Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, do inglês Brain-derived neurotrophic fator)
5-HT: 5-hidroxitriptamina (5-HT, do inglês 5-hydroxytryptamine)
NA: noradrenalina (NA:, do inglês noradrenaline)

As Tabelas 1 e 2 resumem os achados mais

consistentes dos estudos de neuroimagem,
histopatológico, neuroquímico e farmacológico.
Sítios neuroanatômicos adicionais relevantes para
o estado de humor são o tálamo medial, o
estriado ventral e o pálidio, bem como o
hipotálamo, e estão extensivamente conectados
ao CPFM (fig. 1). Este sistema também se liga a
estruturas relevantes no mesencéfalo / tronco
cerebral (por exemplo, os núcleos serotonérgicos
da rafe e o núcleo adrenérgico coeruleus). Esse
circuito cortical-estriato-pálido-talâmico-límbico é
responsável por manter a estabilidade emocional
e respostas adequadas aos estímulos
emocionais, bem como regular a função
neurotransmissora, autonômica e neuroendócrina.
As comunicações dentro desse neurocircuito e
seus efeitos regulatórios em outras partes do
58
 cérebro são muito complexas e muito mais
trabalho é necessário antes que o mapeamento
totalmente abrangente se torne disponível. No
entanto, com base nas evidências até então
disponíveis, foi hipotetizado que, no estado
deprimido, o equilíbrio entre as estruturas dentro
do neurocircuito é interrompido provavelmente
como resultado da diminuição da atividade no
CPF que prejudica sua ação regulatória (inibitória)
nas estruturas límbicas que por sua vez, são
superativos. Esta desregulação pode ser
responsável pela síndrome depressiva clínica e os
distúrbios neuroendócrinos autonômicos
associados e outras funções viscerais.

Anormalidades subcorticais
da substância branca
Até agora, a atenção tem sido focada
principalmente na matéria cinzenta do
neurocircuito da depressão, negligenciando em
grande parte as conexões entre essas estruturas.
As anormalidades da matéria cerebral branca
haviam atraído interesse inicialmente nos idosos
deprimidos (depressão de início tardio) e
acreditava-se que estivessem relacionados à

59
 patologia vascular isquêmica. A hiperintensidade
do sinal da substância branca na ressonância
magnética é significativamente maior nas áreas
pré-frontais, mas, independentemente de sua
distribuição, está associada à redução do
metabolismo do lobo frontal e à atrofia cortical.
Um estudo recente no primeiro episódio de
transtorno depressivo maior, tratamento de
adultos jovens, mostrou anormalidades
microestruturais no circuito neural cortical-
subcortical, ocorrendo precocemente no curso da
depressão, que se correlacionou com a gravidade
dos sintomas depressivos.
Tais anormalidades também têm sido
demonstradas em pacientes deprimidos de meia-
idade e podem ter um papel importante na
fisiopatologia da depressão.

Estresse
A pesquisa psicossocial no final da década de
1970 destacou a importância de eventos
estressantes da vida como desencadeadores de
depressão na presença de vulnerabilidades
existentes, relacionadas à experiência adversa no
início da vida. Na mesma época, Carroll observou
anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise-
60
adrenal (HPA) com concentrações elevadas de
cortisol e não-supressão de dexametasona em
pacientes deprimidos. Esses dois resultados
seminais informaram a pesquisa sobre o papel do
estresse na depressão ao longo dos anos e
orientaram o foco nos efeitos dos estressores
recentes e remotos no eixo HPA, na função e
estrutura cerebral e na manifestação clínica da
depressão. A disfunção do eixo HPA é um achado
bem estabelecido, mas não universal, em
transtornos afetivos, sendo aparente em
aproximadamente 50% dos pacientes. O padrão
de desregulação do sistema do eixo HPA na
depressão mostrando respostas atípicas à
dexametasona, valores de cortisol basais mais
altos e uma resposta hiperativa aos estressores
psicológicos sugere anormalidades no sistema de
feedback negativo do eixo e na produção de
hormônio corticotrofina (CRH), mas intacto
hipofisário e adrenal. Redução da expressão de
RNAm do receptor de glicocorticoide, GR-alfa (a
isoforma GR que se liga a glicocorticóides) é
encontrada nas células do sangue periférico de
pacientes com transtorno depressivo maior,
enquanto deprimidos, bem como em remissão.
Parentes de primeiro grau de pacientes com
transtorno bipolar também mostraram redução de

61
ARNm de GR-alfa e, juntos, esses achados
sugerem que as anormalidades do eixo HPA, pelo
menos no nível GR, podem ser um marcador de
traço nos transtornos do humor.

62
 As consequências neurobiológicas da
adversidade inicial foram estudadas no homem,
mas elas ainda não são totalmente
compreendidas. Sujeitos deprimidos com histórico
de abuso na infância aumentaram as respostas
do eixo HPA ao estresse psicossocial e
atenuaram a resposta da adrenocorticotrofina e
do cortisol a baixas doses de dexametasona. No
entanto, esses achados não são encontrados em
indivíduos não deprimidos com história de abuso
infantil.
Indivíduos saudáveis com alta carga genética
para transtornos afetivos têm respostas elevadas
de cortisol ao desafio com dexametasona / CRH,
cuja magnitude está entre as respostas de
indivíduos saudáveis sem história familiar de
depressão e aqueles de pacientes deprimidos;
estes persistiram durante um período de
acompanhamento de 4 anos.
Esses achados sugerem que a vulnerabilidade
genética pode ser mais importante na depressão
do que a experiência inicial da vida.

Mecanismos imunológicos

63
Mecanismos imunológicos também foram
implicados na complexa fisiopatologia da
depressão, com várias evidências fornecendo
pistas para futuras investigações. As citocinas
pró-inflamatórias (moléculas de sinalização do
sistema imunológico) provocam o comportamento
de doença (fadiga e letargia) e os sintomas de
ansiedade / depressão e doença depressiva são
eventos adversos reconhecidos em pacientes que
recebem tratamento com interferon.
A depressão grave está associada à ativação
imunológica e, em particular, à elevação das
concentrações de citocinas.
A ativação da resposta do sistema inflamatório
(IRS) pode afetar a função de outros sistemas
envolvidos na patogênese da depressão. As
citocinas pró-inflamatórias aumentadas estão
associadas à depleção periférica do triptofano
(precursor da serotonina), podem influenciar a
atividade noradrenérgica e estimulam o eixo HPA.
Tais alterações neurotransmissoras e
neuroendócrinas podem ser interpretadas pelo
cérebro como estressores e potencializar a
ativação do eixo HPA. Tem sido sugerido que o
comprometimento da função dos receptores
glicocorticóides pode estar relacionado à
exposição crônica a citocinas inflamatórias

64
 associadas a doenças físicas crônicas ou
estresse crônico, o que pode explicar em alguma
medida a comorbidade entre depressão e doença
física crônica. A resistência aos glicocorticoides,
por sua vez, pode causar um aumento adicional
na inflamação. Mais pesquisas com metodologia
robusta e consistente são necessárias para
estabelecer a importância das alterações
observadas no sistema imunológico na
patogênese da depressão.

Neuroquímica
A introdução dos primeiros antidepressivos
eficazes no final da década de 1950 estimulou o
interesse pela neuroquímica do cérebro e, em
particular, pelos sistemas de neurotransmissores.
Entender o mecanismo de ação dos
antidepressivos poderia abrir caminho para o
entendimento da patogênese da depressão. A
primeira teoria a emergir, que sobrevive até o
presente, a "hipótese da depressão com
monoamina", postulou que a depressão é
causada pela deficiência das monoaminas,
noradrenalina, serotonina ou ambas, no cérebro e
que os antidepressivos as restauram ao normal. O
progresso farmacológico nas técnicas disponíveis
65
deslocou a atenção dos neurotransmissores para
seus receptores nos anos 1970-1980. A "hipótese
de regulação negativa dos receptores beta" foi
proposta com base na descoberta robusta e
altamente replicada, principalmente em
experimentos com animais, de que o tratamento
crônico, mas não agudo, com todos os
tratamentos antidepressivos eficazes, incluindo o
tratamento eletroconvulsivo, estava associado à
diminuição da densidade receptores adrenérgicos
beta 1 sinápticos; Além disso, isso coincidiu com
o momento da melhora clínica.
No entanto, estudos adicionais em animais
mostraram alterações de sensibilidade e
densidade em vários outros receptores
adrenérgicos e serotoninérgicos, localizados no
terminal neuronal e soma, bem como pós-
sinapticamente, sugerindo que as mudanças nos
receptores são provavelmente mecanismos
adaptativos em resposta à maior disponibilidade
de neurotransmissores. Estudos em humanos
mostrando o efeito líquido do tratamento com
drogas antidepressivas na produção do sistema
adrenérgico em pacientes saudáveis e deprimidos
foi um aumento em vez de uma diminuição que
não apoiou a hipótese de regulação negativa do
receptor beta. Estudos subsequentes em animais

66
demonstraram que, apesar da redução na
densidade dos beta-adrenérgicos pós-sinápticos,
a cascata de transdução do sinal pós-receptor e a
atividade intracelular relacionada (síntese de
proteínas, etc.) foram realmente aumentadas.
Essas descobertas reviveram e refinaram a
hipótese da monoamina, mostrando que os
antidepressivos funcionam aumentando a
neurotransmissão de monoamina no cérebro. Um
grande volume de pesquisas mostrando baixas
concentrações de metabólitos de serotonina e
noradrenalina no plasma e no líquido
cefalorraquidiano prejudicaram as respostas
neuroendócrinas na estimulação de receptores
noradrenérgicos e serotoninérgicos e um retorno
dos sintomas (após tratamento antidepressivo
bem sucedido), com depleção de triptofano ou
alfa-metil-paratirosina (que reduzem a
concentração de serotonina ou noradrenalina,
respectivamente) apóiam a hipótese de que a
atividade adrenérgica e serotoninérgica é
prejudicada na depressão. Todos os fármacos
eficazes disponíveis, pelo menos até o presente,
para o tratamento da depressão aumentam a
atividade de um ou ambos os sistemas.
Ambas as vias noradrenérgicas e
serotoninérgicas se projetam de seus núcleos

67
 mesencefálicos (o núcleo coeruleus e os núcleos
da rafe, respectivamente) para as áreas límbica e
pré-frontal e para o hipocampo, em estreita
proximidade com as estruturas implicadas no
neurocircuito da depressão.
A importância do papel destes sistemas
monoamínicos na complexa fisiopatologia da
depressão continua a ser vista na medida em que
outros sistemas neurotransmissores (por
exemplo, GABAergic, glutamatérgico) também
estão envolvidos na rede de circuitos. Até agora,
essas vias continuam sendo alvos-chave do
tratamento com antidepressivos e acredita-se que
os efeitos terapêuticos dos antidepressivos sejam
alcançados por um efeito modulatório sobre o
neurocircuito desregulado. Pesquisas adicionais e
o desenvolvimento de drogas com novos
mecanismos de ação, visando sistemas fora das
vias monoaminérgicas, podem ajudar a esclarecer
sua importância.

Fator neurotrófico derivado do

cérebro
Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), o
foco de uma pesquisa parece ter sido um
problema perdido na neurobiologia da depressão.
68
 The been been been estudado and desvendar as
actions to the brain was been distributed in the
neurogenism and the neurotoxic of the
neurotransmissores and effects of
antidepressivos.
O hipocampo é rico em BDNF, que mostra um
papel importante no crescimento, neurônio de
sobrevivência e maturação, bem como
arborização e plasticidade sináptica sem cérebro
adulto. O estresse suprimido a síntese de BDNF
não hipocampo e drogas antidepressivas
aumentaram sua síntese e sinalização no
hipocampo e PFC.
Emulsões deprimidas, como concentrações
séricas de BDNF são baixas, correlacionadas com
a ansiedade e aumentam com drogas
antidepressivas ou eletroconvulsivas. Tais
também foram encontradas no cérebro; Em um
estudo post-mortem de pacientes deprimidos no
Momento da Morte, houve um conflito entre as
mulheres de BDNF e nenhum hipocampo de
indivíduos tratados e não tratados com
antidepressivos.

Genética

69
Os fatores genéticos influenciam a suscetibilidade
à depressão, mas estimativas de herdabilidade de
estudos com gêmeos em apenas 37% (em
gêmeos monozigóticos) para depressão unipolar
são bastante modestas em comparação com o
dobro em transtorno bipolar. Estudos de ligação e
associação têm procurado genes candidatos com
algum sucesso. Foi demonstrado que a variação
genética do BDNF influencia a estrutura cerebral
em áreas relevantes para o humor. Os portadores
de alelo-met (val / met e met / met) têm volumes
hippocampais menores em pacientes deprimidos
e controles saudáveis quando comparados com
portadores de alelo val homozigotos. No entanto,
não parece influenciar a resposta ao fármaco
antidepressivo. O gene NTRK3, que codifica a
cinase de receptor de tirosina C, um receptor que
se liga ao BDNF, está chamando a atenção como
um candidato potencialmente bem-sucedido,
adaptando-se à teoria da neuroplasticidade.
A região promotora polimórfica ligada ao
transportador de 5-hidroxitriptamina (5-HTTLPR)
tem sido extensivamente estudada, mostrando
uma associação com o transtorno bipolar e a
probabilidade de suicídio. Existe um link disputado
com a resposta ao tratamento com
antidepressivos.

70
 5-HTTLPR (região polimórfica ligada ao transportador de
serotonina) é uma região polimórfica de repetição
degenerada em SLC6A4, o gene que codifica o
transportador de serotonina. Desde que o polimorfismo
foi identificado em meados da década de 1990, ele foi
extensivamente investigado, por exemplo, em conexão
com distúrbios neuropsiquiátricos. Um artigo científico de
2006 afirmou que "mais de 300 artigos sobre genética
médica, comportamental, farmacogenética e outros"
analisaram o polimorfismo. Embora muitas vezes
discutido como um exemplo de interação gene-ambiente,
essa afirmação é contestada.

Como a influência de fatores ambientais parece

particularmente poderosa na depressão, parte do
foco mudou nos últimos anos, para estudos
examinando a interação entre genes e ambiente.
Por exemplo, o genótipo da serotonina 3A
(HTR3A-42C.T) tem sido associado à perda de
massa cinzenta no hipocampo e no córtex frontal
de pacientes deprimidos que foram expostos ao
estresse precoce.
Um estudo de acompanhamento de 1000 crianças
até a idade adulta jovem demonstrou que os
portadores de alelo curto 5-HTTLPR eram mais
propensos à depressão grave se tivessem
experimentado eventos de vida estressantes na
infância ou nos anos que antecederam o episódio
depressivo. Essa descoberta, inicialmente
refutada por metanálises menores, agora foi
apoiada por uma meta-análise mais abrangente.
Curiosamente, o efeito prejudicial do alelo curto /

71
 curto de 5-HTT parece ser moderado pelo
polimorfismo da monoamina oxidase A. Embora
não universalmente aceitos, esses resultados
sugerem que a capacidade de exposição precoce
ao estresse alterar a suscetibilidade do cérebro à
depressão pode depender, em parte, da presença
de alguns genótipos de vulnerabilidade genética
(possivelmente
5-HTTPLR), enquanto outros genótipos podem
desempenhar um papel protetor.
Mecanismos epigenéticos, pelos quais as
experiências ambientais podem realmente
modificar a função genética sem uma mudança
nas sequências de DNA, também atraíram muito
interesse, pois podem explicar as taxas de
concordância relativamente baixas em gêmeos
monozigóticos na depressão. A investigação dos
mecanismos moleculares mediadores da
interação entre genes e ambiente é um campo
importante para estudos futuros.

A neurobiologia da depressão
(integrando as evidências)
Pesquisas em animais e humanos identificaram
uma série de anormalidades, que, como as peças

72
de um quebra-cabeça, se encaixam para criar
uma imagem de um modelo psicobiológico da
fisiopatologia da depressão. Os principais
achados, que interagem intimamente entre si, são
diminuição da neurotransmissão de monoamina
(serotonina e noradrenalina), baixas
concentrações de BDNF, aumento de citocinas,
desregulação do eixo HPA, alterações cerebrais
funcionais e estruturais corticais e subcorticais e
variações genéticas de suscetibilidade / proteção.
Acredita-se que as mudanças estruturais no
cérebro, em particular no hipocampo e no PFC,
sejam devidas a anormalidades na
neuroplasticidade, e não à neurodegeneração. No
entanto, resta confirmar se essas mudanças são
de fato sempre reversíveis, particularmente no
CPF e também se elas antecedem ou não o início
da depressão.
A desregulação do eixo HPA é responsável em
grande parte por essas anormalidades. Os níveis
elevados de cortisol circulante ativam os
receptores cerebrais estimulando a transcrição
gênica e a síntese protéica. Embora isso possa
ter um efeito benéfico a curto prazo, permitindo
que o cérebro lide com quantidades menores de
estresse, a hipercortisolemia persistente no
estresse crônico pode afetar os canais iônicos

73
dependentes de voltagem permitindo o aumento
da entrada de cálcio nos neurônios ativados e
causando danos neuronais. O dano induzido pelo
glicocorticóide no hipocampo pode ocorrer
diretamente, via ativação dos sistemas de
glutamato ou via redução do BDNF. O CRH
também tem efeitos tóxicos diretos nos neurônios
do hipocampo. O estresse está associado a
concentrações reduzidas de BDNF que
prejudicam ainda mais a sobrevivência neuronal.
A diminuição nas concentrações de BDNF pode
ser devido à redução no tecido neuronal do
hipocampo, bem como um efeito direto da
hipercortisolemia; atividade diminuída na
neurotransmissão monoaminérgica ou outros
fatores nocivos (efeitos de glutamato) também
podem ser responsáveis. A função do hipocampo
prejudicada resultante não consegue regular
adequadamente (inibir) o eixo HPA, mantendo,
portanto, hipercortisolemia "tóxica". O aumento
nos níveis de citocinas também pode contribuir
para a ativação sustentada do HPA e IRSs
anormais podem ter um papel secundário ou até
mesmo primário na desregulação do eixo HPA.
Esse ciclo vicioso de eventos pode ser
desencadeado em indivíduos suscetíveis por
estresse (externo: psicológico ou interno: físico) e

74
ativação sustentada do eixo HPA. Anormalidades
pré-existentes (funcionais ou estruturais)
relacionadas à diátese genética (suscetibilidade
menos genótipos de proteção), adversidade
precoce na vida ou outras causas podem atuar
como fatores de vulnerabilidade. A intensidade do
estresse recente na vida necessária para
desencadear um estado depressivo pode
depender do grau dessa vulnerabilidade. Pode-se
especular que quanto maior a carga genética e
outros fatores de vulnerabilidade, menor a
quantidade de estresse de vida necessária para
provocar um episódio depressivo e vice-versa.
Estudos experimentais de lesão, observações
clínicas de pacientes com desordens
degenerativas dos gânglios da base e estudos
estruturais e funcionais de neuroimagem em
indivíduos deprimidos implicam os circuitos
límbico-cortico-estriato-pálido-talâmico
relacionados às redes PFC medial e orbitária na
depressão. Anormalidades que interferem com a
interação / comunicação finamente equilibrada
dentro do neurocircuito e, em particular, uma
diminuição no controle inibitório das estruturas
límbicas pelo CPF estão associadas a
processamento emocional, desempenho
cognitivo, sinais comportamentais e outros de

75
depressão, bem como anormalidades no
neurotransmissor atividade, função
neuroendócrina e modulação da dor.
Tem sido proposto que o comprometimento da
função dentro dos circuitos envolvendo a rede
pré-frontal medial e estruturas límbicas
relacionadas pode explicar esses distúrbios de
humor. No entanto, isto não explica o que causa a
função prejudicada em primeiro lugar, em
particular na ausência de quaisquer
anormalidades vasculares, degenerativas ou
outras anormalidades óbvias. As anormalidades
estruturais da substância branca subcorticais
recentemente descritas merecem um estudo mais
aprofundado para esclarecer a sua natureza e
possível significado em perturbar as ligações
entre as estruturas cerebrais neurocirculais e, em
particular, a diminuição da atividade da PFC.
Embora na depressão de início da velhice estes
possam ser atribuídos a alterações vasculares, é
improvável que anormalidades vasculares
possam explicar as alterações da substância
branca nos jovens.
Com base na evidência de que, após os primeiros
episódios de depressão, a influência de
estressores de vida em novas recaídas diminui,
tem sido sugerido que um processo de inflamação

76
pode ser responsável pelos episódios
subseqüentes aparentemente espontâneos.
Também pode-se especular que talvez em algum
momento na redução do tecido neuronal seja
alcançada uma "massa crítica" que não pode ser
sustentada (a fim de manter uma homeostase
saudável dentro das estruturas cerebrais do
circuito) sem a medicação em andamento. Isso
pode explicar a presença de baixos volumes
hipocampais mostrados em pacientes remotos
sem medicação, embora em alguns casos
(aqueles com histórico familiar) a anormalidade
estrutural possa ser preexistente (antes do início
da depressão). A persistência de tais alterações
pode resultar em um sistema frágil, com maior
risco de recaída e, portanto, seria necessário
considerar seriamente o tratamento de longo
prazo na depressão recorrente. Estudos
longitudinais examinando o estado das mudanças
cerebrais estruturais em relação ao curso clínico
longitudinal da depressão ao longo de vários anos
podem ajudar a esclarecer essas questões.
Com base nas evidências disponíveis até o
momento, pode-se concluir que o transtorno
depressivo tem uma etiopatogenia multifatorial
(física e psicológica) desempenhando um papel
importante e operando através de vários

77
mecanismos fisiopatológicos. Os últimos incluem
atividade reduzida na neurotransmissão
noradrenérgica e serotoninérgica, redução das
neurotrofinas cerebrais e hiperatividade do eixo
HPA e do sistema de resposta inflamatória. Estes
estão associados a anormalidades funcionais e
déficits estruturais dentro do neurocircuito cortico-
tálamo-estrial-límbico interrompendo o equilíbrio
do sistema. O PFC que é funcional e
estruturalmente prejudicado não é capaz de
regular a hiperatividade dentro das regiões
corticais / límbicas, resultando na manifestação
clínica da síndrome depressiva. As drogas
antidepressivas aumentam a neurotransmissão
monoaminérgica e as concentrações de BDNF e
revertem algumas das alterações estruturais (pelo
menos no hipocampo, aumentando a neuro-
neurogênese) e têm um efeito modulador benéfico
na função neurocircuito cortico-límbica
interrompida.

78
Capítulo 5
Intervenções
de enfermagem

É um equívoco que a depressão é uma parte

normal e inevitável do envelhecimento; não é. A
doença, que o escritor William Styron chamou de
“escuridão visível”, é definida pelo Dicionário
Médico Eletrônico de Stedman como “um estado
mental temporário ou transtorno mental crônico
caracterizado por sentimentos de tristeza, solidão,
desespero, baixa autoestima e autocensura. A
depressão é prevalente entre os adultos mais
velhos: estima-se que 15% a 19% dos
americanos com 65 anos ou mais sofrem de
sintomas depressivos. A depressão tem efeitos
adversos significativos na qualidade de vida e é
um fator de risco conhecido para o suicídio. Em
2007 (nos EUA), o suicídio foi responsável por
cerca de 14 mortes por 100.000 pessoas com 65
anos ou mais, em comparação com 11 mortes por
100.000 na população em geral. Entre os homens
brancos não hispânicos com 85 anos ou mais, 47

79
mortes por 100.000 foram devidas ao suicídio - a
taxa mais alta de qualquer subgrupo populacional.
Esses números provavelmente não começam a
contar toda a história. Os especialistas concordam
que a depressão em adultos mais velhos
geralmente não é reconhecida nem tratada. No
entanto, há evidências abundantes de que a
depressão em adultos mais velhos é tratável,
talvez em até 65% a 75% dos casos.
A depressão pode afetar os idosos que vivem em
qualquer ambiente. Entre aqueles em instituições
de cuidados prolongados, a prevalência de algum
nível de sintomatologia depressiva foi estimada
em algo entre 6% e 44%. A prevalência de
depressão também é muito alta em pacientes que
recebem serviços de atenção domiciliar. Estudos
indicaram que um em cada sete desses pacientes
preenche os critérios diagnósticos para depressão
maior, e até um em cada três tem algum nível de
depressão clinicamente significativa. Um estudo
descobriu que, durante as duas primeiras
semanas após a internação em casa, a
hospitalização taxa de pacientes deprimidos foi
mais do que o dobro dos pacientes que não
estavam deprimidos. Outro estudo descobriu que,
mesmo após um ano de serviços de assistência
domiciliar, os pacientes com depressão tinham

80
 escores significativamente mais baixos para a
qualidade de vida física e mental e para a
satisfação com a vida do que os pacientes que
não estavam deprimidos.

Visão geral: A depressão afeta cerca de 15% a 19% dos

americanos com 65 anos ou mais que vivem em diversos
contextos, mas a doença muitas vezes passa despercebida
e sem tratamento. Os fatores de risco conhecidos para
idosos incluem condições médicas crônicas, declínio
funcional físico ou cognitivo, polifarmácia, múltiplas perdas e
isolamento social. Existem breves ferramentas de rastreio
que se mostraram eficazes nesta população e, uma vez
reconhecida, a depressão é altamente tratável. Este artigo
descreve os sinais e sintomas comuns em adultos mais
velhos, descreve vários tipos de transtornos depressivos,
discute as ferramentas de triagem, descreve as
modalidades de tratamento e aborda as implicações da
enfermagem.

Implicações da enfermagem
Ajudar os pacientes a gerenciar medicamentos
psiquiátricos é uma importante função de
enfermagem. Os pacientes precisam entender
que pode levar várias semanas para os
medicamentos antidepressivos entrarem em vigor;
eles não devem parar de tomar um medicamento
prescrito prematuramente. Além disso, às vezes
várias dosagens diferentes ou antidepressivos
diferentes devem ser tentados antes que um
tratamento eficaz seja encontrado. Esse período
pode ser confuso e frustrante para os pacientes, e
81
alguns podem ser tentados a desistir. Ajuda a
lembrá-los de que não existe um medicamento
"certo" que seja eficaz em todas as pessoas e que
haja muitos medicamentos possíveis para tentar.
Também é importante que os enfermeiros avaliem
os pacientes idosos quanto aos efeitos positivos e
adversos dos medicamentos psicotrópicos. Como
observado, os idosos são “altamente vulneráveis”
a tais efeitos adversos; aqueles com mais de 70
anos têm 3,5 vezes mais probabilidade de serem
admitidos em um hospital do que os mais jovens
devido a reações adversas a medicamentos
psicotrópicos. Além disso, alguns pacientes
podem estar usando remédios à base de ervas
em vez de medicamentos de prescrição. Como
esses podem ter efeitos adversos significativos e
interações medicamentosas, é importante que os
enfermeiros perguntem aos pacientes sobre todas
as substâncias que podem estar tomando.
Em um ambiente hospitalar, os enfermeiros são
responsáveis pela educação do paciente e pelas
informações de alta. É útil que os pacientes,
especialmente os pacientes mais velhos,
repassem essas informações com eles bem antes
da alta.
Perguntas para o paciente podem incluir:

82
• Você compreende o propósito e a dosagem de
cada um dos seus medicamentos?
• Existe alguém que possa ajudá-lo em casa,
como um auxiliar de saúde em casa ou um
membro da família?
• Você vai tomar seus medicamentos a partir dos
frascos de comprimidos ou usará uma caixa de
planejamento de medicação?
• A que horas você costuma comer as refeições?
• O que você geralmente come?
• Você sabe quais medicamentos devem ser
tomados antes de comer?
• Existem medicamentos que você estava
tomando antes da sua hospitalização e que agora
foram interrompidos?
Enfermeiros também podem ajudar os pacientes
na elaboração de um cronograma diário de
refeições e horários de medicação. Isso oferece
outra oportunidade para discutir outros aspectos
do gerenciamento de medicamentos, como se o
paciente pode pagar a medicação e tem acesso a
uma farmácia para ter a receita preenchida. Os
pacientes às vezes hesitam em dizer aos médicos
que não podem pagar pelos medicamentos ou
que estão tomando menos do que a dose
prescrita para que o suprimento deles dure mais.
Quando possível, é melhor abordar esses

83
possíveis problemas com antecedência. Por
exemplo, pode haver programas de assistência à
prescrição disponíveis ou um medicamento mais
antigo e mais barato que possa ser
experimentado. Em um ambiente de escritório, os
enfermeiros podem fornecer educação ao
paciente e revisão de medicamentos. Por meio da
prescrição eletrônica, a maioria dos prescritores
pode dizer se um medicamento é coberto pelo
seguro de um paciente. Mas os julgamentos sobre
o que constitui uma cópia acessível podem variar
muito. Perguntar aos pacientes “Você será capaz
de obter todos os seus medicamentos?” Permite
que eles compartilhem problemas com as
finanças ou com o transporte. Assim como os
pacientes hospitalizados, os pacientes
ambulatoriais se beneficiarão de uma discussão
sobre o regime diário de medicamentos e a
necessidade de descartar quaisquer
medicamentos descontinuados.
Muitos idosos com depressão estão socialmente
isolados ou em risco de tal isolamento. No
hospital, muitas intervenções sociais são
fornecidas pelo departamento de serviços sociais,
mas, no cenário do consultório, esse aspecto do
cuidado geralmente envolve enfermeiros.
Encaminhamentos para centros de idosos para

84
atividades e refeições compartilhadas podem
ajudar a facilitar as interações sociais e o apoio.
Os programas de transporte para idosos,
baseados em transporte público ou em sistemas
voluntários de corrida, podem oferecer aos idosos
acesso a consultas médicas, visitas a farmácias e
eventos sociais. Enfermeiros podem fornecer
informações de contato para agências e
programas úteis e, quando possível, levar alguns
minutos para explicar os serviços disponíveis aos
pacientes e familiares.
Essas intervenções simples podem reduzir o risco
de depressão do paciente e prevenir ou diminuir a
gravidade dos sintomas depressivos.

85
Epílogo

C
om a população idosa crescendo, haverá
ainda mais pessoas nesse grupo
sofrendo de depressão não reconhecida.
Isso pode causar uma dor emocional incrível e
atrapalhar a vida da pessoa afetada. Também
pode afetar adversamente a vida de suas famílias
e amigos. O reconhecimento precoce e o
tratamento podem reduzir o impacto dessa
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