CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Registro Odontoway :_______________

I – Identificação da Equipe: QUESTIONÁRIO Nº

1. Nome do aluno: 2. Telefones:(casa/ celular)

3.Nome do professor responsável: 4. Data:

II– Identificação do Paciente:

1.Nome Paciente:

2. Sexo: 1. ( )Fem. 2. ( )Masc. 3. Nasc.: _____/______/_______ 4. Profissão:

5. Cor: 1.( )Amarela 2.( ) Branca 3.( ) Indígena 4.( ) Negra 5.( ) Parda 99.( ) Não consta

6. E C: 1. ( )Solteiro(a) 2. ( )Casado(a) 3. ( )Viúvo(a) 4. ( )União estável 5. ( )Separado 99. ( )Não consta

7. Nome pai: 8. Profissão:

9. Nome mãe: 10. Profissão:

11. Nome empresa que em trabalha: 12. Profissão:

13. Horário de trabalho: 14. Cargo:

15.Renda familiar em real: (Mês 16. Anos estudados dos pais/responsáveis:

passado, quanto receberam, em reais, juntas, todas as pessoas que moram na sua casa incluindo
(Informar em números a quantidade de anos daquele que estudou mais tempo)

salários, bolsa família, pensão, aluguel, soldo, aposentadoria ou outros rendimentos?)

17. Você recebeu atendimento 18.Se respondeu sim ao item 17, por favor informe onde ocorreu este atendimento:
dentário no último ano?
1-Serviço público; 2-Serviço particular; 3-Plano de Saúde ou Convênios; 4-Outros; 8-Não se aplica; 9-Não
sabe / Não respondeu

19. Você já recebeu atendimento 20.Se respondeu sim ao item 19, por favor informe o tipo de tratamento submetido:
Ortodôntico?

21. Endereço:

22. Zona: 1. ( )Urbana 2. ( )Rural 99. ( )Não consta 23. Cidade: 24. Estado:

25.Telefones: 26.E-mail:

27.Redes sociais:
III– Anamnese:

28.Queixa principal:

29.História da doença atual (Quando, como e onde começou?):

30.Está em tratamento médico? Que tipo? Desde quando?

Distúrbios sistêmicos: (1.Sim 2.Não 3.As Vezes 99.Não consta)

31. ( ) Alergias 32. ( )D. respiratórias 33. ( ) D. cardiovasculares 34. ( ) D. endócrinos/ Diabetes

35. ( ) D. renais 36. ( )D. neurológicos 37. ( ) D. gastrointestinais 38. ( ) D. sanguíneos/ Anemia

39. ( ) D. ATM 40. ( ) D. hepáticos 41. ( ) D. oftalmológicos 42.( ) D. articulares/ ósseos

43. ( )D. salivares 44. ( )D. reumatológicas 45. ( ) D. auditivos 46.( ) D. Transmissíveis/ sexuais/ virais

47. ( )Outros/ Qual? 48. ( ) Faz uso constante de alguma medicação? Qual?

Descreva sobre a doença/ medicação relatada pelo paciente:

43. Saúde Dental: 1.( )Boa 2.( )Regular 3.( )Deficiente

44. Higiene Oral: 1.( )Boa 2.( )Regular 3.( )Deficiente

45. Hábitos: 1. ( ) Sucção dedo 2.( ) Sucção lábio 3.( )Onicofagia 4.( )Chupeta

46. Informar o hábito/ o dedo/ a frequência e duração do hábito:

IV –Impacto na qualidade de vida - OHIP-14 :

Responda cada questão marcando um “X” no espaço que melhor representa a sua resposta.

0 = nunca 1 = poucas vezes 2 = às vezes 3 = quase sempre 4 = sempre

1. Você tem problemas para pronunciar palavras por causa de

0* 1* 2* 3* 4*
problemas com seus dentes ou sua boca?

2. Você já sentiu mudança no sabor dos alimentos por causa de 0* 1* 2* 3* 4*

problemas com seus dentes ou sua boca?

3. Você já sentiu dor na sua boca? 0* 1* 2* 3* 4*

4. Você já teve desconforto para comer qualquer alimento por causa

0* 1* 2* 3* 4*
de problemas com seus dentes ou a boca?

5. Você já ficou inibido por causa de seus dentes ou sua boca? 0* 1* 2* 3* 4*

6. Você já se sentiu estressado por causa de seus dentes ou sua

0* 1* 2* 3* 4*
boca?

7. A sua alimentação tem sido ruim por causa de problemas com 0* 1* 2* 3* 4*

seus dentes ou boca?

8. Você já teve que interromper alguma refeição por causa dos seus
0* 1* 2* 3* 4*
dentes ou sua boca?

9. Você já teve dificuldades para descansar por causa de problemas

0* 1* 2* 3* 4*
com seus dentes ou sua boca?

10. Você já se sentiu um pouco envergonhado por causa de seus

0* 1* 2* 3* 4*
dentes e sua boca?

11. Você já ficou um pouco irritado com outras pessoas por causa de
0* 1* 2* 3* 4*
problemas com sua boca ou dentes?

12. Você tem dificuldades para fazer suas atividades diárias por
0* 1* 2* 3* 4*
causa de seus dentes ou sua boca?

13. Você já sentiu que de maneira geral a vida te satisfaz menos por
0* 1* 2* 3* 4*
causa de problemas com seus dentes ou sua boca?

14. Você já esteve totalmente incapaz de realizar alguma atividade

0* 1* 2* 3* 4*
por causa de problemas com seus dentes ou sua boca
V – : Exame Ortodôntico:

Estruturas Faciais:

61. Proporções faciais: 1. ( ) 1/3 superior 2. ( ) 1/3 médio 3.( )1/3 Inferior a.( ) Aumentado b. ( ) Diminuído

62. Simétrias faciais: 1. ( ) Direita 2. ( ) Esquerda a.( ) Aumentado b. ( ) Diminuído

63. Analise facial subjetiva: 1.( )Padrão I 2.( )Padrão II 3.( )Padrão III 4.( ) Face Longa 5.( ) Face Curta

64. Ângulo naso labial: 1. ( ) Reto 2. ( ) Agudo 3. ( )Obtuso

65. Lábio superior: 1.( ) Normal 2.( ) Hipotônico 3. ( ) Hipertônico

66. Lábio inferior: 1.( ) Normal 2.( ) Hipotônico 3. ( ) Hipertônico

67. Respiração: 1.( ) Nasal 2.( ) Mista 3. ( ) Bucal 68. Fonação: 1.( ) Normal 2.( ) Alterada

69. Deglutição: 1.( ) Normal 2.( ) Alterada 70. Língua: 1.( ) Normal 2.( ) Interposta 3. ( ) Baixa

71. Freio: 1.( ) Normal 2.( ) Hipertrófico a.( ) Superior b. ( ) Inferior

72. Dentição: 1.( ) Decídua 2.( ) Mista 3. ( ) Permanente

73. Relação molar: 1.( ) Cl I 2.( ) Cl II 3. ( ) Cl III 74. Relação Canina: 1.( ) Cl I 2.( ) Cl II 3. ( ) Cl III

75. Maxila: 1.( )Ortognata 2.( )Prognata 3. ( ) Retro 76. Mandíbula: 1.( )Orto 2.( )Prognata 3. ( )Retrognata

77. Sobressaliência 1.( ) Normal 2.( ) Alterada: _____mm 78. Sobremordida 1.( ) Normal 2.( ) Alterada; _____mm

79. M. Aberta 1.( ) Anterior 2.( ) Posterior 3.( ) Bilateral 4.( ) Unilateral - a.( ) Direita b.( ) Esquerda; ________mm

80. M. Cruzada: 1.( ) Anterior 2.( ) Posterior 3.( ) Bilateral 4.( ) Unilateral - a.( ) Direita b.( ) Esquerda

81. Linha média em MIH : 1.( )Normal 2.( )Desviada - a.( )Direita b. ( ) Esquerda c. ( ) Maxila d. ( ) Mandíbula

82. Linha média em RC : 1.( )Normal 2.( )Desviada - a.( )Direita b. ( ) Esquerda c. ( ) Maxila d. ( ) Mandíbula

83.Apinhamento: 2.( )Maxila - a.( )Direita b.( ) Esquerda 3.( ) Mandíbula a.( )Direita b.( )Esquerda

1.( )Ausente

84. Curva Spee: 1.( )Normal 2.( )Ausente 3.( )Acentuada 4.( ) Invertida

85. ATM: 1.( )Normal 2.( )Estalido 3.( )Crepto a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

86. ATM: 1.( )Desvio na abertura a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

87. ATM 2.( )Desvio no fechamento a.( ) Direito b.( ) Esquerdo c.( ) Ambos

88. Abertura: 1.( )Normal 2.( )Limitação 3. _____ mm

Descreva sobre alterações observadas no paciente:

VI – Analise epidemiológica DAI/Forest-Hamilton:

ANOMALIAS DENTOFACIAS 12 ANOS:

DENTIÇÃO superior Inferior Na ausência de incisivos, caninos e pré- molares – superiores e inferiores – número de dentes

ESPAÇO

Apinhamento nos 0 = Sem apinhamento

Espaçamento no Diastema em mm Maior irregularidade anterior Maior irregularidade
segmento incisal SUPERIOR em mm anterior INFERIOR em mm
segmentos anteriores
1 = Um segmento alinhado
Inferior
2= Dois segmentos 0 = normal
alinhados
1 = ½ cuspide

2= 1 cuspide

OCLUSÃO
Sobressaliência anterior
maxilar em mm Mordida aberta anterior
Relação molar antero-posterior
Sobressalência anterior vertical em mm
mandibular em mm

MÁ OCLUSÃO 05 ANOS E DENTIÇÃO MISTA:

Mordida Cruzada Posterior

Chave de Canino Sobresaliência Sobremordida

1= Classe I 1= Normal 2= Aumentado 1= Normal

1= Normal 2 = Reduzida

2 = Classe II 3 = Topo a Topo 4= Cruzada 2 = Ao menos um dente cruzado

3 = Aberta 4= Profunda
posterior
3 = Classe III

VII – Análise de Modelos:

COMPRIMENTO MESIO-DISTAL DOS DENTES

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26

36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46

VII.1 CÁLCULO DA DISCREPÂNCIA DE MODELO

ESPAÇO PRESENTE = ESPAÇO REQUERIDO= TOTAL =

VII.2 ANÁLISE DE BOLTON

 DISCREPÂNCIA ENTRE ARCOS

MAND. ATUAL=
NORMA = 91,3%
12 MAND.=
______ X100= % D.P.= 1,91% IDEAL P/ MAND. =
12 MAX.
DESVIO= -19,30% DIFERENÇA MM=
DISCREPANCIA ANTERIOR

MAND. ATUAL=
NORMA = 77,2%
6 MAND.=
______ X100= % D.P.= 1,65% IDEAL P/ MAND. =
6 MAX.
DESVIO= -10,53% DIFERENÇA MM=

EXCESSO RELATIVO DE MASSA DENTÁRIA NO ARCO SUP.:

EXCESSO RELATIVO DE MASSA DENTÁRIA NO ARCO INF.:

VII.3 ANÁLISE DE PONT-KORKHAUS

SOMATÓRIO DOS INCISIVOS SUPERIORES =

DISTÂNCIA IDEAL = DISTÂNCIA IDEAL =

4:4 6:6

VALOR ENCONTRADO= VALOR ENCONTRADO=

RESULTADO = RESULTADO =

V.II4 ANÁLISE DE TANAKA JOHNSTON

SOMATÓRIO DOS INCISIVOS INFERIORES:

ESPAÇO REQUERIDO NO ARCO SUP.: ÷2 + 11,00 MM=
ESPAÇO REQUERIDO NO ARCO INF.: ÷2 + 10,50 MM=
ESPAÇO PRESENTE SUP. =
ESPAÇO PRESENTE INF. =
DISCREPÂNCIA SUP. =
DISCREPÃNCIA INF. =

VIII– Análise de Imagem:

 RADIOGRAFIA PANORÂMICA:

Diagnóstico Cefalométrico:

89. : a. ( )Classe I: 1.( ) Sobremordida 2.( ) Mordida Aberta 3. ( ) Maxila 4.( )Mandíbula 5.( ) Combinada

b. ( )Classe II: 2.( ) Sobremordida 3.( ) Mordida Aberta 4. ( ) Maxila 5.( )Mandíbula 6.( ) Combinada

c. ( )Classe III: 2.( ) Sobremordida 3.( ) Mordida Aberta 4. ( ) Maxila 5.( )Mandíbula 6.( ) Combinada

Outras informações importante:

IX – Lista de problemas:

Problema: Solução:
X – Planejamento:

XI – Observações/Encaminhamentos:

XII – Sequência Mecânica:

XIII – Anotações diárias:

PROFESSOR ORIENTADOR:
ANEL 6 INF.
ANEL 6 SUP. Nº BRÁQUETES:
Nº

Data: Procedimentos realizados: Paciente: Orientador: