2a Edicao Vencer o Cancer de Mama 2020

Antonio Carlos Fernando Cotait Debora de Melo
buzaid Maluf Gagliato
2ª edição
Apoio:
Antonio Carlos Buzaid
Fernando Cotait Maluf
Debora de Melo Gagliato
2020
2ª Edição
VENCER o câncer de mama 2020 | 2ª edição
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf e Debora de Melo Gagliato.
ISBN: 978-65-86538-02-1
Proibida a reprodução total ou parcial deste livro sem a permissão escrita dos editores.
Colaboradores: Alfredo Carlos S. D. Barros, Ana Cláudia de Oliveira, Ana Fernanda Yamazaki Centrone,
Ana Luísa de Castro Baccarin, Antonio Luiz Frasson, Carlos E. Bacchi, Erlon Gil, Fabio Francisco Oliveira
Rodrigues, Fabrício Brenelli, Fernanda Scheer, Filomena Marino Carvalho, Graziela Zibetti Dal Molin,
Guilherme Novita Garcia, Henrique Alkalay Helber, Ivo Carelli Filho, Jéssica Ribeiro Gomes, Juliana Martins
Pimenta, Luciana Castelli Assmann, Luiz Henrique Gebrim, Miguel Sabino Neto, Mónica Rodríguez, Silvio
Bromberg, Vanessa de Araújo Silva, Vera Lúcia Nunes Aguillar e Wesley Pereira Andrade.
Ilustrações: Ewerton Gondari.
Revisão médica: Adriana Tourinho Ferreira Buzaid.
Revisão gramatical: Ricardo Liberal.
Coordenação: Adriana Tobaruela.
Capa: Ruth Reis.
Projeto gráfico e diagramação: Silvia Regina Cavalcanti Savi.
Impressão: Ipsis Gráfica e Editora.
Os autores e editores desta obra fizeram todo esforço para assegurar que as indicações dos fármacos, bem
como dos procedimentos apresentados no texto, estivessem de acordo com os padrões vigentes à época
da publicação. Em virtude dos constantes avanços da Medicina e de possíveis modificações regulamentares
referentes aos fármacos e procedimentos apresentados, recomendamos que o leitor consulte sempre outras
fontes fidedignas, de modo a se certificar de que as informações contidas neste livro estão corretas.
FICHA CATALOGRÁFICA
V449
Vencer o câncer de mama / Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf e Debora de
Melo Gagliato - São Paulo: Dendrix, 2020.
256p.
ISBN: 978-65-86538-02-1
1. Oncologia. 2. Neoplasias. 3. Prevenção de doenças. I. Título, II. Buzaid, Antonio Carlos.

III. Maluf, Fernando Cotait. IV. Gagliato, Debora de Melo.
CDD 616.992
NLM QZ 200

Dendrix Edição e Design Ltda.
Rua Joaquim Floriano, 72/24 - Itaim Bibi
04534-000 - São Paulo - SP
Tel: 11 3168-7088
[email protected]
www.dendrix.com
editorES
Oncologista
Diretor geral do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Membro do comitê gestor do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Foi diretor geral do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. Atuou como professor
assistente da Universidade de Yale, onde foi diretor da unidade de melanoma e codiretor
da unidade de câncer de pulmão. Foi professor associado da Universidade do Texas no M.D.
Anderson Cancer Center, onde atuou como diretor médico do Centro Multidisciplinar de
Melanoma e Câncer de Pele, EUA. Especializou-se em oncologia e hematologia no Arizona
Cancer Center, EUA.

Oncologista
Diretor médico associado do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de
São Paulo. Membro do comitê gestor do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert
Einstein. Professor livre docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo. Doutor em ciências e doutorado em urologia pela FMUSP. Foi chefe do programa de
residência médica em oncologia clínica e membro integrante do Centro de Oncologia do
Hospital Sírio Libanês.

Oncologista
Médica oncologista clínica do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa
de São Paulo. Residência de oncologia clínica no Hospital A.C.Camargo Cancer Center.
Especializou-se na área de Câncer de Mama no MD Anderson Cancer Center, EUA.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer aos nossos pacientes pela constante inspiração,
aos nossos familiares pelo amor incondicional, aos profissionais que tiveram
contribuição inestimável para a construção deste livro, à Adriana Tobaruela e Silvia
Cavalcanti Savi pela paciência em lidar com médicos sem tempo como nós e ao
pessoal da DENDRIX que acreditou nessa ideia.

Colaboradores
Este livro contou com a colaboração de diversos profissionais com o objetivo comum
de compartilhar o conhecimento e informações sobre o câncer.
Alfredo Carlos S. D. Barros

Mastologista
Médico mastologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo. Médico formado
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Residência em ginecologia e
obstetrícia no Hospital das Clínicas. Especialista em mastologia pela Associação Médica
Brasileira (AMB). Professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Professor orientador de pós-graduação da disciplina de fisiopatologia experimental
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente do Instituto Grupo de
Estudos de Mastologia e membro honorário da Academia de Medicina da Universidade de
São Paulo.
Ana Cláudia de Oliveira

Enfermeira
Enfermeira especialista em oncologia clínica e coordenadora de enfermagem do Centro de
Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Ana Fernanda Yamazaki Centrone

Enfermeira
Enfermeira especialista em oncologia clínica, gerente assistencial e operacional do Centro
de Oncologia e Hematologia do Hospital Albert Einstein.
Ana Luísa de Castro Baccarin
Oncologista
Médica oncologista da Clínica Oncocenter. Responsável técnica do Instituto Ana Baccarin de
Oncologia e Qualidade de Vida de São Paulo. Pós-graduanda em nutrologia pelo Hospital
Israelita Albert Einstein.
Antonio Luiz Frasson

Mastologista
Médico mastologista com doutorado em radiologia mamária pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ). Ex-fellow em cirurgia mamária pelo Instituto Nacional de Tumores
(1985 a 1987) e membro do staff e pesquisador sênior do Instituto Europeu de Oncologia
(2001 a 2004), em Milão, na Itália. Membro titular do núcleo de mama do Centro de
Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo. Professor adjunto-doutor da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
Carlos E. Bacchi
Patologista
Diretor e patologista responsável pelo Laboratório Bacchi/Consultoria em Patologia.
Erlon Gil
Radioterapeuta
Médico do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo. Possui
título de especialista pela Sociedade Brasileira de Radioterapia e é membro da American
Society for Radiation Oncology (ASTRO).
Fabio Francisco Oliveira Rodrigues

Mastologista
Médico assistente titular do serviço de oncoginecologia e mastologia do Instituto do Câncer
Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC). Coordenador geral e médico titular do departamento
de cirurgia oncológica de mama e ginecologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São
Paulo. Doutor em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Fabrício Brenelli
Mastologista
Médico mastologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo e do IMAMA de
Campinas. Ex-fellow de cirurgia mamária e cirurgia plástica reconstrutora do Instituo
Europeu de Oncologia (IEO), em Milão, na Itália (2004 a 2009). Professor doutor-assistente
da Divisão de Oncologia Mamária do CAISM, FCM da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP).
Fernanda Scheer
Nutricionista
Especializada em nutrição funcional pela CVPE/UNIB. Membro do Instituto Brasileiro de
Nutrição Funcional. Formada em health coach pelo Institute for Integrative Nutrition e pós-
graduanda em nutriendocrinologia funcional pela Escola Lair Ribeiro, Uningá.
Filomena Marino Carvalho

Patologista
Médica patologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo. Professora associada,
livre-docente, do departamento de patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Graziela Zibetti Dal Molin

Oncologista
Médica oncologista clínica do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de
São Paulo. Fellowship em Oncoginecologia no MD Anderson Cancer Center.
Guilherme Novita Garcia

Mastologista
Coordenador do serviço de mastologia do Hospital Paulistano. Mastologista do Centro
de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente da Comissão do Título de
Especialista em Mastologia (TEMa). Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Henrique Alkalay Helber
Oncologista
Médico oncologista clínico do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ivo Carelli Filho

Mastologista
Mastologista do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Doutor em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Responsável pelo setor de mastologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Ex-
presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional de São Paulo.
Jéssica Ribeiro Gomes

Oncologista
São Paulo. Pós-graduação em gestão de negócios em saúde pela Fundação Getúlio Vargas.
Juliana Martins Pimenta

Oncologista
São Paulo. Ex-residente de oncologia clínica do Hospital Sírio-Libanês.
Luciana Castelli Assmann

Educadora Física
Personal trainer formada em educação física. Coordenadora do programa de atividade física
para pacientes com câncer de mama do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
e Hospital Pérola Byington na Associação AVB (Casa da Mulher).
Luiz Henrique Gebrim

Mastologista
Médico mastologista e diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher do Hospital
Pérola Byington de São Paulo. Professor livre-docente da disciplina de mastologia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro do departamento de mastologia da
BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo. Vice-presidente da Sociedade Internacional
de Senologia.
Miguel Sabino Neto

Cirurgião plástico
Médico cirurgião e membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
Membro da International Society of Aesthetic Plastic Surgery e professor livro docente da
disciplina de cirurgia plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Mónica Rodríguez
Cirurgiã plástica
Médica cirurgiã plástica do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo e Hospital Moinhos
de Vento de Porto Alegre. Mestre em cirurgia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS).
Silvio Bromberg
Mastologista
Médico mastologista do núcleo de mama do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert
Einstein de São Paulo e do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São
Paulo. Doutor em cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós-
doutor em mastologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Vanessa de Araújo Silva

Enfermeira
Enfermeira especialista em oncologia clínica do ambulatório de onco-hematologia do
Hospital Israelita Albert Einstein. Mestre em enfermagem.
Vera Lúcia Nunes Aguillar

Radiologista
Médica radiologista da equipe de imaginologia mamária do Laboratório Fleury. Mestre e
doutora em radiologia pela Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP).
Wesley Pereira Andrade
Mastologista
Mastologista e cirurgião oncologista do Instituto de OncoMastologia de São Paulo e do
Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
prefácio
Conhecimento, determinação e esperança na luta contra o
câncer de mama
De maneira direta ou indireta, o câncer afeta a todos. Portanto, combater essa

doença é um trabalho conjunto, que exige a participação de pacientes, médicos
e da sociedade como um todo. O câncer de mama não é diferente; pelo contrário,
é um exemplo, na oncologia, de uma doença que pode ser vencida pelo esforço
concomitante das pacientes, seus familiares, cirurgiões, radioterapeutas,
oncologistas clínicos e profissionais de áreas diversas, como enfermagem,
fisioterapia, nutrição, farmácia e psicologia, entre outras. Com todo esse “exército”
de pessoas a seu lado, fica mais fácil a batalha da paciente contra o câncer de
mama. Entretanto, ainda cabe a ela empregar de maneira eficiente três armas
essenciais nessa luta: conhecimento, determinação e esperança. Com este livro,
nosso objetivo é ajudá-la a adquirir essas armas.
Embora muito tenha sido feito ao longo das últimas décadas, ainda há mais a
ser feito, com o objetivo de reduzir o impacto do câncer, seja atuando em sua
prevenção, diagnóstico precoce, tratamento ou reabilitação de pacientes. Nesse
sentido, o câncer de mama é uma situação especial, porque é o câncer sobre o
qual existe maior quantidade de informações científicas, o que nos leva a respostas
satisfatórias para grande parte das perguntas às quais os médicos precisam
responder com o intuito de prevenir e tratar essa doença. Felizmente, grande
parte das mulheres destinadas a desenvolver câncer de mama pode ser curada por
tratamentos atualmente disponíveis. Além disso, existem formas de reduzir o risco
de desenvolvimento da doença ou de diagnosticá-la em fases iniciais, quando há
maior chance de cura. Por fim, mesmo nos casos incuráveis, importantes avanços
foram feitos nos últimos anos, propiciando mais tempo e melhor qualidade de vida.
As informações científicas podem ser úteis para todos, mas em geral precisam
ser “traduzidas” em linguagem simplificada, a fim de esclarecer as dúvidas que a
paciente e seus familiares costumam ter sobre a doença e o tratamento. Foi com
isso em mente que elaboramos os capítulos na forma de perguntas e respostas, que
são dadas por especialistas de renome nacional e internacional em suas respectivas
áreas de atuação. Esperamos que esse formato, aliado à linguagem clara, facilite
a compreensão por parte de nossos leitores. E que o maior conhecimento possa
servir de base para a determinação e a esperança, ambas necessárias na luta contra
o câncer.
A paciente com câncer de mama não está sozinha e agora conta com um novo
aliado nesta luta!
índice
capítulo 1
A Mama 36
O que é a mama? 37
Qual é a função da mama? 37
De que é constituída a mama? 38
capítulo 2
O câncer de mama 40
O que é o câncer? 41
Qual é a diferença entre o tumor benigno e o maligno? 41
Quais são as lesões pré-malignas mais comuns? 41
Em qual faixa etária o câncer de mama é mais comum? 41
Todos os tumores malignos são iguais? 42
O que faz as células cancerosas crescerem? 42
Como o câncer de mama cresce localmente? 42
Como o câncer pode se espalhar pelo organismo? 43
Quais são os sinais e sintomas do câncer de mama localizado? 45
Quais são os sinais e sintomas do câncer de mama avançado? 45
Qual é a localização mais comum dos cânceres de mama? 45
capítulo 3
Os fatores de risco 46
O que é um fator de risco? 47
Quais são os principais fatores de risco? 47
Como se calcula o risco de desenvolver câncer de mama? 50
A pílula anticoncepcional aumenta o risco de câncer de mama? 51
A reposição hormonal na menopausa aumenta o risco de câncer de mama? 52
capítulo 4
O diagnóstico 54
Qual é o papel da mamografia digital? 55
Qual é o papel da tomossíntese? 55
Quando a tomossíntese deve ser feita? 57
Qual é o papel da ultrassonografia? 57
Quando a ultrassonografia deve ser feita? 58
Qual é o papel da ressonância magnética no câncer de mama? 59
Quando a ressonância magnética deve ser feita? 60
Como a ressonância magnética é realizada? 61
Como fazer o diagnóstico de certeza? 61
Quais são os tipos de biópsia? 63
capítulo 5
A Interpretação da Biópsia 64
O que é um exame anatomopatológico? 65
Que informações são importantes no exame anatomopatológico
do câncer de mama? 66
O que é exame imuno-histoquímico? 69
O que é o teste de FISH para HER-2? 70
Quais são os tipos histológicos de câncer de mama e qual é seu grau de
agressividade? 71
Quais são os tipos moleculares de câncer de mama? 72
capítulo 6
O estadiamento 74
O que é estadiamento? 75
Quais são os estádios do câncer de mama? 75
Que exames devem ser solicitados para o estadiamento? 79
capítulo 7
Tipos de câncer de mama 80
Quais são as classificações do câncer de mama para efeito de tratamento? 81
capítulo 8
A cirurgia 84
Quais são os tipos de cirurgia? 85
Quando se deve optar pela quadrantectomia? 85
Como fica a região operada depois da remoção parcial da mama? 86
Quando se deve optar pela mastectomia? 87
Quais são os tipos de mastectomia? 90
Como fica a região operada depois da mastectomia? 91
Quando se deve optar pela adenectomia? 92
Como fica a região operada depois da adenectomia? 93
Quando é necessário remover o mamilo (papila)? 94
O que é a pesquisa do linfonodo sentinela? 94
Quando os linfonodos axilares devem ser removidos? 98
Quais são as possíveis complicações da remoção dos linfonodos axilares? 99
Como dever ser o preparo da paciente para a cirurgia? 101
Como é a recuperação da paciente? 102
Quais são os cuidados durante o pós-operatório? 102
Quais são as possíveis complicações da cirurgia da mama? 105
Quando se indica a remoção das mamas preventivamente? 107
capítulo 9
A reconstrução da mama 108
Quais são os tipos mais comuns de reconstrução? 109
Que tipo de reconstrução deve ser feito em cada caso? 109
Quais são as vantagens e desvantagens entre os tipos de reconstrução? 113
Quando a reconstrução imediata não deve ser realizada? 114
Quais são as complicações dos diferentes tipos de reconstrução? 114
Quais são as formas de reconstruir o mamilo? 115
capítulo 10
A radioterapia 118
Qual a finalidade da radioterapia no câncer de mama? 119
O que é radioterapia externa? 119
Como age a radioterapia? 120
Quais são os tipos de radioterapia externa? 120
Qual é a forma mais recomendada de radioterapia externa? 122
Como são feitas as sessões de radioterapia externa? 123
Em que situações a radioterapia externa é recomendada
para pacientes que fizeram cirurgia conservadora? 124
Em que situações a radioterapia externa é recomendada para
pacientes que fizeram mastectomia? 125
Em que situações a radioterapia externa é indicada para as
pacientes que fizeram uma adenectomia? 125
Em que situações a radioterapia externa é indicada para pacientes
com doença metastática? 126
O que é irradiação parcial da mama? 126
Que cuidados a paciente precisa ter durante o tratamento radioterápico? 129
Quais são os efeitos colaterais de longo prazo da radioterapia
externa e como podem ser amenizados? 130
capítulo 11
a hormonioterapia 134
O que é hormonioterapia? 135
Como a hormonioterapia funciona? 135
O que é hormonioterapia adjuvante? 135
Quando a hormonioterapia é indicada? 136
Quais são os tipos de hormonioterapia? 136
Como a eficácia da hormonioterapia é medida nas pacientes
com câncer avançado? 138
Quais são os efeitos colaterais mais comuns e como podem ser prevenidos? 138
capítulo 12
A quimioterapia 140
O que é quimioterapia? 141
O que significa o termo quimioterapia adjuvante? 141
Por que a quimioterapia adjuvante é indicada? 141
O que leva o médico a indicar a quimioterapia adjuvante? 142
Como os testes que avaliam o perfil genético dos tumores
podem auxiliar na indicação de quimioterapia após a cirurgia? 144
O que significa o termo quimioterapia neoadjuvante? 144
Quando a quimioterapia neoadjuvante é indicada? 144
Quando a quimioterapia na doença metastática é indicada? 145
Quais são os quimioterápicos mais utilizados no tratamento do
câncer de mama localizado? 146
Quais são os quimioterápicos mais utilizados no tratamento do
câncer de mama metastático? 146
O que fazer quando o primeiro tratamento quimioterápico deixa
de funcionar durante a quimioterapia neoadjuvante? 147
O que fazer quando o primeiro tratamento quimioterápico deixa
de funcionar nas pacientes com doença metastática? 147
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos quimioterápicos
e como podem ser prevenidos? 148
capítulo 13
inibidores de ciclina 4/6 e PIK3CA 156
O que são as quinases dependentes de ciclina (CDKs)? 157
Como funcionam os inibidores de CDK4/6? 158
Quais são os inibidores de CDK4/6? 158
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos inibidores de CDK4/6? 158
O que é a via da PI3K? 159
Quais são os inibidores de PI3K? 159
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do alpelisibe? 159
capítulo 14
inibidores de PARP 160
O que são inibidores de PARP? 161
Como funcionam os inibidores de PARP? 161
Como saber se há mutação no gene do BRCA? 162
Quais são os inibidores de PARP? 163
Como devem ser usados os inibidores de PARP? 163
Quando o tratamento com inibidores de PARP é indicado para pacientes? 163
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos inibidores de PARP
capítulo 15
a imunoterapia 166
O que é a imunoterapia? 167
Quais são as medicações utilizadas na imunoterapia? 167
Quais são as medicações utilizadas no câncer de mama? 168
Em que situação está indicada a imunoterapia no câncer de mama? 168
Quais são os efeitos colaterais mais comuns da imunoterapia? 168
Quais são as perspectivas? 170
capítulo 16
Medicamentos que bloqueiam o HER-2 172
O que é o HER-2? 173
Quais são os bloqueadores do HER-2? 173
Como devem ser usados os bloqueadores do HER-2? 175
Quando o tratamento é indicado para pacientes com doença localizada? 175
Quando o tratamento é indicado para pacientes com doença metastática? 176
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos bloqueadores do HER-2
Que pacientes não devem receber bloqueadores do HER-2? 177
capítulo 17
Tratamento da doença localizada luminal-símile 178
Quais são os tratamentos disponíveis? 179
Como o médico classifica a doença localizada? 179
Como se trata a doença inicial? 179
O que fazer após a cirurgia da doença inicial? 180
Que testes que avaliam os genes do tumor permitem melhor determinar
a agressividade da doença inicial? 180
O que fazer para as pacientes com doença localmente avançada? 181
capítulo 18
tratamento da doença localizada triplo-negativo 182
Como o médico classifica a doença localizada? 183
Como se trata a doença inicial? 183
O que deve ser feito se a paciente ainda tiver tumor residual
após quimioterapia neoadjuvante? 184
capítulo 19
Tratamento da doença localizada HER-2 positivo 186
Como tratar pacientes com tumor ≤ 2 cm e com axila não suspeita por
ultrassonografia? 187
Como deve ser o tratamento sistêmico de pacientes com tumor > 2 cm
OU com axila suspeita por ultrassonografia? 188
Como deve ser a abordagem cirúrgica de pacientes com tumor com
mais de 2 cm OU com axila suspeita por ultrassonografia? 189
capítulo 20
Tratamento da doença metastática luminal-símile 192
Qual deve ser a primeira opção de tratamento? 193
Como é monitorada a eficácia do tratamento? 193
Se houver progressão da doença em vigência de uso de hormonioterapia
combinada a inibidores de CDK4/6, há necessidade de quimioterapia? 194
capítulo 21
tratamento da doença metastática triplo-negativa 196
Que parâmetros devem ser avaliados para determinar se a paciente
é candidata a tratamento com imunoterapia? 197
Quanto ao uso de inibidores da PARP, que parâmetros devem ser
avaliados para determinar se a paciente é candidata a esse tipo
de tratamento? 197
Qual o tratamento indicado em tumores com expressão de PDL-1 positiva? 197
Qual o tratamento indicado em tumores com mutação germinativa
em BRCA1 e BRCA2? 198
Qual o melhor tratamento de pacientes com tumores sem expressão
de PDL-1 e sem mutação germinativa em BRCA1 e BRCA2? 198
Existe alguma droga experimental que tem mostrado resultado
promissor no câncer de mama triplo-negativo que não responde
à quimioterapia convencional? 199
capítulo 22
Tratamento da doença metastática HER-2 positivo 202
Qual é a primeira linha de tratamento? 203
Qual é a escolha de tratamento quando há falha na primeira linha? 204
Qual é a escolha de tratamento quando há a progressão da doença após
trastuzumabe/pertuzumabe e T-DM1? 204
Quão comum é o envolvimento do sistema nervoso central em
pacientes com tumor HER-2 positivo? 204
capítulo 23
As medicações que fortalecem os ossos 206
O que são os protetores ósseos? 207
Quais são os protetores ósseos? 207
Como os protetores ósseos funcionam? 207
Quando o tratamento é indicado para prevenção da fragilidade óssea? 208
O que pode ser feito para reduzir o risco de desenvolver osteoporose? 208
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do ácido zoledrônico? 209
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do denosumabe? 209
Quando o tratamento é indicado para prevenção das complicações das
metástases? 210
Os medicamentos que protegem os ossos podem ajudar a reduzir
o risco de recidiva em pacientes com câncer de mama localizado? 210
capítulo 24
Nutrição 212
Como deve ser feita uma dieta equilibrada para prevenção do câncer? 213
O que é índice glicêmico (IG) e carga glicêmica (CG)? 213
Quais são os alimentos e nutrientes que podem ajudar a prevenir o
câncer de mama? 215
Quais são os alimentos que podem aumentar o risco de câncer de mama? 225
Que outros alimentos devo evitar? 230
É possível reduzir os efeitos colaterais dos tratamentos com a alimentação? 230
capítulo 25
Atividade física 234
Como a atividade física pode ajudar na prevenção do câncer de mama? 235
Como a atividade física pode ajudar no tratamento do câncer de mama? 235
Como a atividade física pode ajudar a combater a fadiga causada pelos
tratamentos? 236
O exercício físico pode ser feito durante o tratamento com radioterapia
e cirurgia? 236
Qual é a importância da atividade física após o tratamento ter
sido concluído? 236
Quais são os exercícios mais indicados para cada fase do tratamento? 237
capítulo 26
Prevenção do câncer de mama 240
Os exames preventivos são indicados para quais perfis de pacientes? 241
Qual é a idade ideal para começar a fazer a mamografia, assim
como outros exames de imagem da mama? 241
Qual é o papel do autoexame? 242
Qual é o papel dos medicamentos na prevenção do câncer de mama? 242
Qual é o papel da cirurgia profilática do câncer de mama? 243
Como deve ser o acompanhamento das pacientes com risco alto
de desenvolver câncer de mama? 244
Quais são as estratégias preventivas para a redução de risco nas
pacientes de risco alto? 244
capítulo 27
Acompanhamento 246
Qual deve ser o seguimento em pacientes com lesões pré-malignas? 247
Qual deve ser o seguimento em pacientes com tumor de mama localizado? 248
Por que as pacientes com câncer de mama devem se submeter ao
acompanhamento médico periódico após o tratamento? 248
capítulo 28
Toucas térmicas para reduzir perda de cabelO 250
O que é alopecia? 251
Em qual temperatura a touca deve ficar? 253
Por quanto tempo devo ficar com a touca térmica? 253
Quais as chances de sucesso com o uso da touca? 253
Sentirei algum incômodo durante o uso da touca? 254
Existe alguma contraindicação? 254
Quando posso lavar o cabelo? 254
Posso fazer LEDterapia? 254
Que dicas adicionais posso receber da enfermeira? 254
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capítulo 1
A Mama
36 Vencer o câncer de mama

O que é a mama?
A mama é o órgão desenhado para amamentação. Ela também tem importante
papel na feminilidade e na sexualidade da mulher.
Qual é a função da mama?

A arquitetura da mama foi programada para a amamentação. O leite é produzido
pelas células que revestem os lóbulos (alvéolos). Arredondadas, tais estruturas
desembocam nos ductos mamários e levam o leite até o bico do seio (também
chamado de papila mamária) (figura 1).
Figura 1. Anatomia da mama.
Músculo
peitoral
Papila
mamária
Lóbulos
Aréola Ductos
lactíferos
Gordura
Capítulo 1 | A mama 37
De que é constituída a mama?
A mama é constituída pelos alvéolos, pelos ductos mamários, que desembocam
na papila, e pela gordura de sustentação do parênquima mamário. A pele mais
pigmentada que circunda a papila é chamada de aréola. O conjunto de papila (ou
mamilo) e aréola é chamado de complexo aréolo-papilar (figura 2).
Figura 2. Anatomia mais detalhada da mama.
Alvéolos
Ductos
Mamilo
Aréola
Glândulas
de Montgomery
Tecido de
sustentação (gordura)

Capítulo 1 | A mama 39
capítulo 2
O câncer de mama

O que é o câncer?
O câncer consiste em uma proliferação descontrolada de células que eram
previamente normais e que têm a capacidade de poder se espalhar pelo corpo. Esse
processo decorre de várias alterações no DNA da célula, chamadas de mutações.
Qual é a diferença entre o tumor benigno e o maligno?

A grande diferença entre o tumor benigno e o maligno é que, no maligno, as células
têm a capacidade de invadir os tecidos vizinhos e de se espalhar pelo organismo por
meio dos canais linfáticos e dos vasos sanguíneos, sendo este o processo chamado
de metástases. Tumor maligno é sinônimo de câncer.
Tabela 1. Diferença entre tumor benigno e tumor maligno.
Característica Tumor Benigno Tumor Maligno
Proliferação sem controle Sim Sim
Capacidade de infiltrar Não infiltra, mas empurra os Infiltra e destrói os tecidos

e destruir o tecido local tecidos normais adjacentes normais adjacentes
Capacidade de se espalhar pelos
Não Sim
canais linfáticos ou vasos sanguíneos
Velocidade de crescimento Lenta Variável, mas em geral rápida
Quais são as lesões pré-malignas mais comuns?

O câncer de mama é decorrente de lesões pré-malignas. As duas lesões pré-malignas
mais comuns são a hiperplasia atípica (ductal ou lobular) e o carcinoma lobular
in situ. Estima-se que o risco de uma hiperplasia atípica ou um carcinoma lobular
in situ (se não for cirurgicamente removido) evoluir para um câncer invasivo é de
aproximadamente 30% ao longo de 25 anos.
Em qual faixa etária o câncer de mama é mais comum?

A possibilidade de uma mulher ser diagnosticada com câncer de mama aumenta
com a idade. Em outras palavras, quanto mais idosa for a mulher, maior o risco de
ter um diagnóstico de câncer de mama. A taxa aumenta progressivamente até os
60 anos. Depois, o aumento é mais gradual.
Capítulo 2 | O câncer de mama 41

Todos os tumores malignos são iguais?
Não. Há mais de dez subtipos de câncer de mama. Alguns têm comportamento
menos agressivo, enquanto outros têm comportamento mais agressivo. Para
efeitos práticos de tratamento, os cânceres de mama podem ser divididos
em três tipos (discutido com mais detalhes no capítulo 7, Tipos de câncer
de mama):
• Tumores luminais. Aqueles que tem receptores hormonais (estrógeno

e/ou progesterona) e não tem a proteína HER-2 na superfície da célula (HER-2
negativo).
• Tumores HER-2 positivos. Aqueles que tem a proteína HER-2 na superfície da

célula, independentemente de ter ou não receptores hormonais dentro da
célula.
• Tumores triplo negativos. Aqueles que não tem ambos receptores hormonais
(estrógeno e progesterona) e HER-2 na superfície da célula. Daí o nome triplo
negativo.
O que faz as células cancerosas crescerem?

As mutações nos genes que levam uma célula normal a se transformar em uma
célula cancerosa são responsáveis por fazer com que a célula cancerosa não pare
de crescer. Esses genes são chamados de oncogenes. Os oncogenes produzem
substâncias que funcionam como fatores que induzem a proliferação celular – são,
portanto, chamados de fatores de crescimento.
Como o câncer de mama cresce localmente?

Se nada for feito, as células cancerosas infiltram o tecido vizinho e o destroem.
A infiltração ocorre inicialmente na própria mama, depois pode atingir a pele e
os músculos que ficam atrás das mamas (músculos peitorais). Além disso, nesses
casos, é muito comum as células cancerosas se espalharem pelos canais linfáticos e
produzirem metástases nos linfonodos regionais (figura 1).

Figura 1. A ilustração mostra a infiltração das células cancerosas na parede torácica e pele.
Mostra também a forma de disseminação pelos canais linfáticos.
O tumor
causou inchaço
da mama e
ulceração
da pele, se
espalhando
para a parede
torácica
Múltiplos
linfonodos
com metástases
Como o câncer pode se espalhar pelo organismo?

As células cancerosas podem se espalhar por meio dos vasos sanguíneos ou dos
vasos linfáticos. Inicialmente, as células produzem enzimas que digerem o tecido
vizinho e depois entram nos vasos linfáticos ou sanguíneos. Ao entrarem nos vasos
sanguíneos, as células podem viajar por todos os órgãos do corpo (figura 2).
Para quais órgãos o câncer de mama pode se espalhar?

A depender do tipo de câncer de mama, há uma tendência de as células se
alojarem e crescerem em diferentes órgãos. Por exemplo, as células cancerosas do
tipo luminal (com expressão de receptores hormonais e HER-2 negativo) tendem
a se alojar mais nos ossos. Aquelas com forte expressão do HER-2 (com ou sem
expressão de receptores hormonais) ou aquelas que não apresentam expressão
nem de receptores hormonais nem do HER-2 (chamadas triplo negativas) tendem a
se alojar mais frequentemente nos órgãos internos (chamado de órgãos viscerais),
como pulmão, fígado e cérebro.

Figura 2. As células cancerosas invadem o tecido normal adjacente. Em seguida entram
na corrente sanguínea, viajando por todo o corpo, até que saem do vaso e invadem
determinado órgão.
Célula Membrana
tumoral basal
Células
Enzimas tumorais
produzidas invadem
pelas células o tecido
tumorais “digerem”
a membrana basal
Célula tumoral sai

do vaso sanguíneo
e invade o tecido
Tumor
Célula
tumoral Célula tumoral
entrando Vaso dentro do vaso
no vaso sanguíneo
sanguíneo

Quais são os sinais e sintomas do câncer de mama
localizado?
Na fase inicial da doença, a mulher pode não apresentar nenhum sintoma. Pode
notar, no entanto, apenas um nódulo na mama. Esse nódulo é, em geral, indolor.
Mas a regra na oncologia é simples: todo nódulo mamário deve ser avaliado para
se excluir a possibilidade de câncer – com ou sem dor e independentemente do
tamanho.
Quais são os sinais e sintomas do câncer de mama

avançado?
Nos casos de câncer avançado, o tumor tende a ocupar a maior parte da mama,
podendo infiltrar a pele e os músculos peitorais (que ficam atrás das mamas). A
paciente pode sentir dor nessa região, mas este é um sintoma tardio. Se o câncer se
espalha pelo corpo (metástase), os sintomas irão depender do órgão atingido. Por
exemplo, se atingir os ossos pode dar dor óssea. Se atingir o fígado, pode dar dor
na região do fígado e cansaço. Se atingir os pulmões, pode dar falta de ar e tosse.
Qual é a localização mais comum dos cânceres de mama?

A localização mais comum do câncer de mama é no chamado quadrante superior
externo (45%), seguido da região justa areolar (25%) e do quadrante superior
interno (15%) ou quadrante inferior interno (5%) (figura 3).
Figura 3. A figura mostra os quadrantes da mama e a frequência de envolvimento dos

mesmos pelo câncer.

capítulo 3
Os fatores de risco
Guilherme Novita Garcia


O que é um fator de risco?
Fator de risco é qualquer situação que aumente a probabilidade de uma pessoa
desenvolver um câncer de mama. É importante notar que a presença de um ou
mais fatores de risco não significa que uma mulher vai desenvolver a doença. Por
outro lado, também não existe uma garantia de que mulheres sem fatores de risco
não possam apresentar câncer de mama no futuro. A explicação disso é que ainda
não conhecemos tão bem a existência de outros fatores (ambientais e genéticos),
que, em conjunto, possam levar ao desenvolvimento do câncer de mama.
Algumas das suspeitas em mulheres sem fatores de risco, seja de origem ambiental
ou familiar, e que desenvolvem câncer de mama, são as mutações em genes que
ocorrem após o nascimento. Uma mulher apresenta em média um risco de 12% de
desenvolver câncer de mama durante a vida.
Decorrente de fatores ambientais, o risco de desenvolver um câncer de mama

varia. Por exemplo, o risco de uma mulher na Região Sudeste do Brasil ter câncer de
mama é quase três vezes maior em relação àquelas da Região Nordeste (71 casos
por 100.000 habitantes versus 27 casos por 100.000 habitantes).
Quais são os principais fatores de risco?
Síndromes genéticas
Além de pertencer ao sexo feminino, o fator de risco mais importante é apresentar
um defeito genético raro (conhecido como mutação) em dois genes que recebem
os nomes de BRCA1 e BRCA2. Mulheres portadoras de mutações em um desses
genes geralmente pertencem a famílias com diversos casos de câncer de mama
e/ou de ovário, especialmente em parentes mais próximas (mães, irmãs e avós). No
decorrer da vida, essas mulheres têm mais de 50% de risco de desenvolver a doença.
Existem outros genes que também estão relacionados com o aumento expressivo
do risco. Entre os principais estão o PALB2, o P53, o PTEN, o STK-11, o CDH1, o
CHEK2 e o ATM. Há várias outras mutações que aumentam o risco do câncer de
mama, porém com menor impacto.
É importante notar que a presença de mutações, no entanto, é responsável por

apenas 5% a 10% do total dos casos de câncer mamário. A grande maioria dos casos
ocorre em mulheres sem alterações genéticas conhecidas.
Capítulo 3 | Os fatores de risco 47

História familiar
O câncer de mama tem maior incidência em mulheres cujas familiares, em
particular de primeiro grau, desenvolveram a doença. Quanto maior o número de
parentes portadoras da doença, maior é o risco de ter a doença. Como exemplo,
se uma parente de primeiro grau teve a doença, o risco dobra. Se duas tiveram a
doença, o risco quintuplica. Do mesmo modo, quanto mais jovem forem as parentes
diagnosticadas com câncer de mama, maior o risco de desenvolver a doença. Isso
ocorre mesmo se nenhuma síndrome genética for encontrada.
Exposição a doses altas de radiação no tórax

A exposição a doses altas de radiação em região do tórax aumenta o risco de câncer
de mama. A exposição à radiação ocorre apenas em situações raras como por
exemplo radioterapia durante a infância, no tratamento de Linfoma de Hodgkin,
radiação do corpo total usada em transplante de medula ou em acidentes nucleares.
Idade
O risco de desenvolver tumores malignos na mama aumenta com a idade, sendo
mais comum em mulheres com mais de 60 anos. É provável que, se viver até os
90 anos de idade, uma em cada nove ou dez mulheres receba esse diagnóstico.
História prévia de câncer de mama

Uma mulher com diagnóstico de câncer de mama apresenta um risco de
aproximadamente 1% por ano de desenvolver um segundo tumor de mama. Esse
“outro” tumor de mama é um evento independente do câncer de mama prévio,
sendo chamado de segundo tumor primário.
Exposição prolongada ao estrógeno e progesterona

Ambos os hormônios são essenciais para várias funções fisiológicas da mulher. No
entanto, a exposição prolongada a eles é um fator de risco para o desenvolvimento
do câncer de mama. Exemplos de situações nas quais ocorre exposição prolongada
ao estrógeno e progesterona incluem:

• Primeira menstruação antes dos 12 anos.
• Menopausa após os 54 anos.
• Nenhuma história de gravidez prévia.
• Primeira gravidez após os 35 anos de idade.
• Não amamentação dos filhos.
Lesões pré-malignas
Carcinoma in situ: são considerados in situ quando as células malignas se encontram
circunscritas ao local em que nasceram, em geral no interior dos ductos ou, mais
raramente, nos lóbulos mamários, sem invadir os tecidos vizinhos. Estima-se em
30% o risco de um o carcinoma in situ não tratado evoluir para uma lesão invasiva
após 10 anos.
Hiperplasia atípica ductal ou lobular: é definida como uma proliferação epitelial

confinado ao sistema ductal-lobular mamário. O risco de desenvolver câncer de
mama em mulheres com hiperplasia atípica é de aproximadamente 30% em 25 anos.
Obesidade
Estima-se que as mulheres obesas tenham um aumento do risco de desenvolver
câncer de mama de até 30%. Entre as causas, está o fato de que o tecido adiposo
em excesso leva ao aumento dos fatores de crescimento produzidos no organismo
que estimulam o desenvolvimento de câncer, por exemplo, aumento de substâncias
inflamatórias que podem induzir ao câncer e aumento da exposição das células da
mama aos hormônios femininos. Estudos sugerem que a falta de exercício físico e
dieta ricas em gordura e açúcar podem também estar associadas a um risco maior
de desenvolver câncer de mama. O único alimento ou bebida que demonstrou
influenciar o aumento do risco do câncer de mama é o consumo constante de álcool,
mesmo em pequenas quantidades. Vale lembrar que, apesar de a medicina não ter
comprovado que alimentos gordurosos ou altamente calóricos causem câncer de
mama, a dieta saudável sempre deve ser estimulada, afinal as doenças metabólicas
e cardíacas ainda são a principal causa de mortalidade entre as mulheres.

Tabela 1. Fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama e o seu grau de impacto.
Fator Aumento de risco
Portadoras de mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2 Alto
Idade avançada Alto

Exposição prévia a radiação na região do tórax Alto
História de biópsia prévia de mama com diagnóstico de hiperplasia atípica Moderado

História de vários casos de câncer de mama
Moderado
na família mesmo SEM mutações genéticas identificadas
Primeira menstruação antes dos 12 anos de idade Moderado
Gestação do primeiro filho depois dos 30 anos de idade Moderado
Menopausa em idade mais avançada Moderado
Consumo de álcool Baixo

Obesidade Baixo
Mamografia mostrando densidade mamária aumentada Baixo
Densitometria óssea mostrando densidade óssea aumentada Baixo
História de biópsia de mama com hiperplasia ductal, porém SEM atipia Baixo
Trabalho noturno com exposição à luz Baixo
Terapia de reposição hormonal Baixo
Como se calcula o risco de desenvolver câncer de mama?

O risco relativo (RR) indica o aumento do risco em relação ao risco basal presente
nas mulheres sem fatores de risco aparente. Por exemplo, uma mulher sem fatores
de risco aparente tem 12% de risco de desenvolver câncer de mama ao longo da
vida. Para calcular o seu risco, multiplica-se o risco basal (12%) pelo risco relativo
de acordo com o seu fator de risco (12% x 1,8 = 21,6%). Na tabela a seguir, estão
expostos alguns dos principais fatores de risco familiares e pessoais, assim como
seu risco relativo.
Tabela 2. Fatores de risco e seu risco relativo.
Antecedentes familiares RR
Câncer de mama ou ovário (um parente de primeiro grau > 50 anos) 1,8
Câncer de mama ou ovário (um parente de primeiro grau < 50 anos) 3,3
Câncer de mama ou ovário (um parente de segundo grau) 1,5
Câncer de mama ou ovário (dois parentes de primeiro grau > 50 anos) 3,6

Antecedentes familiares RR
Câncer de mama bilateral 3,2
Câncer de mama e ovário na mesma pessoa 3
Câncer de mama masculino 3-5
Mutação genética conhecida 4-8
Antecedentes pessoais RR
Biópsia mamária prévia com atipia ou carcinoma 4
Irradiação torácica antes dos 30 anos 3
Origem judaica asquenaze 4-8
Menarca precoce 1,3
Menopausa tardia 1,2-1,5
Nuliparidade ou primeira gestação após os 30 anos 1,7-1,9
Ausência de amamentação 1,2
Uso de TRH (E+P ou tibolona) na pós-menopausa 1,2
Densidade mamária elevada na pós-menopausa 5,23
Obesidade na pós-menopausa 1,2-1,9
Níveis elevados de estrógeno circulante 5
Consumo constante de álcool (> duas taças/dia) 1,24
Legenda = RR: risco relativo; TRH: terapia de reposição hormonal; E: estrógeno; P: progesterona.
A pílula anticoncepcional aumenta o risco de câncer

de mama?
A resposta é complexa; afinal, todos os estudos realizados até 2017 não mostravam
aumento de câncer de mama nas usuárias de anticoncepcional hormonal (pílulas,
injeções ou DIU medicado).
Porém, no final de 2017, foi publicada uma pesquisa que acompanhou cerca de
1,8 milhão de mulheres dinamarquesas por 10 anos. O uso de anticoncepcionais
hormonais por 5 anos causou um aumento de 20% no risco relativo de câncer de
mama. Já o uso por 10 anos aumentou esse risco relativo em 38%.
Apesar de esses números parecerem muito altos, vale lembrar que esse aumento
acontece em cima do risco que cada mulher teria de desenvolver câncer de mama.
Portanto, numa mulher com risco vitalício de 12% de câncer de mama, o aumento

seria de apenas 2,4%. Já numa mulher com risco vitalício de 50%, o aumento total
seria 10%.
A própria pesquisa dinamarquesa concorda que o aumento é pequeno, pois na

conclusão diz que o uso de anticoncepcionais hormonais estaria relacionado a
apenas 1 caso entre 7.690 mulheres ao ano.
Os anticoncepcionais apresentam muitos outros benefícios, inclusive na diminuição

de câncer de ovário. Portanto, o uso dessas medicações deve ser discutido
individualmente e ajustado de acordo com as necessidades e riscos de cada mulher.
Obviamente, nas mulheres com risco elevado, seja por mutação genética, seja por
história familiar importante, o uso de métodos anticoncepcionais sem hormônios
torna-se uma excelente opção.
A reposição hormonal na menopausa aumenta o risco de

câncer de mama?
Aparentemente sim, mas, na maioria dos casos, esse aumento é muito pequeno.
A reposição hormonal com estrógeno e progesterona por via oral por cinco anos
aumentou o risco relativo de câncer de mama em 24%, segundo os dados do estudo
Women’s Health Initiative (WHI). Nesse mesmo estudo, entretanto, o uso isolado
de estrógeno não aumentou o risco de câncer de mama. Vale ressaltar que esse
aumento de 24% só tem impacto quando o risco basal da pessoa já é alto. Afinal,
uma mulher com risco baixo tem cerca de 12% de risco de desenvolver câncer
de mama até os 75 anos. Caso faça uso de terapia hormonal com estrógeno e
progesterona, esse risco aumentaria para cerca de 14%.
Outros estudos – por exemplo, o One Million Women’s Study – também

demonstraram que a terapia hormonal com estrógeno e progesterona aumentou
o risco de câncer de mama. Embora aparentemente a terapia hormonal com
estrógeno isolado não aumente o risco, vale lembrar que essa medicação só pode
ser utilizada em mulheres que já retiraram o útero, pois ela aumenta o risco de
câncer desse órgão.
Outra medicação estudada foi a tibolona, um derivado sintético da progesterona

bastante utilizado na reposição hormonal. Os resultados das pesquisas com essa
medicação são conflitantes, mas aparenta ser segura em mulheres que não tiveram
câncer. Não existem estudos com outras formas de terapia hormonal, tais como
as injetáveis ou transdérmicas (adesivos). Acredita-se que sejam um pouco menos
perigosas que os comprimidos, mas, mesmo assim, perigosas. Não há estudos
conclusivos sobre medicações fitoterápicas.

A conclusão desta pergunta é que a terapia de reposição hormonal pode ser utilizada,
mas apenas em mulheres sem história prévia de câncer de mama e sempre sob a
supervisão de um especialista.
Durante muitas décadas, recomendava-se o uso indiscriminado dessas medicações,

como uma espécie de elixir da juventude. Entretanto, com o passar dos anos,
algumas pesquisas demonstraram seus efeitos colaterais, causando grande pânico
entre as usuárias e aversão ao uso da reposição.
Provavelmente, o correto está entre os extremos. O uso deve ser feito apenas por
mulheres que apresentem sintomas importantes da menopausa – tais como ondas
de calor e secura vaginal –, sempre sob a supervisão de especialistas, com a menor
duração e quantidade de hormônios possível. As vias de administração não orais
também devem ser a opção preferida. Nestes casos, os efeitos benéficos da terapia
hormonal são indiscutíveis e seu uso, bastante seguro. Finalmente, vale lembrar
que medidas comportamentais relacionadas à vida saudável, tais como dieta e
exercício físico, também melhoram bastante os sintomas da menopausa e não
causam impacto no risco de câncer de mama.

capítulo 4
O diagnóstico
Vera Lúcia Nunes Aguillar

Henrique Helber

Qual é o papel da mamografia digital?
A mamografia é uma ferramenta importantíssima para a detecção do câncer de
mama, antes que a doença tenha se manifestado. O método é capaz de diagnosticar
sinais de câncer antes que ele possa ser identificado pelo exame clínico. É um exame
fundamental para o rastreamento de microcalcificações, que podem ser precursoras
de um câncer. Em algumas situações, a fim de complementar o resultado, o médico
pode pedir outros exames, entre eles, a ressonância magnética e a ultrassonografia,
como nos casos de mamas densas que podem ocultar pequenos nódulos na
mamografia.
Os mamógrafos utilizam feixes de raios X que atravessam a mama e produzem a

imagem em filmes ou detectores digitais. Os primeiros aparelhos surgiram na
década de 1960 e foram substituídos por mamógrafos digitais, a partir do ano 2000,
que apresentam maior definição da imagem e, consequentemente, maior precisão
no diagnóstico. Nesses casos, o exame é avaliado pelo médico em monitores de
altíssima resolução que permitem a identificação de tumores cada vez menores,
com maiores chances de cura.
Com a difusão do rastreamento mamográfico, a partir dos anos 1990, o número

de mortes decorrentes do câncer de mama reduziu em cerca de 30%, devido à
detecção precoce do tumor.
Qual é o papel da tomossíntese?

A tomossíntese, também conhecida como “mamografia 3-D”, é uma evolução
tecnológica da mamografia digital. Neste exame, o tubo de raios X do mamógrafo se
move como um arco sobre a mama, o que permite a obtenção de várias projeções
com dose baixa de radiação (figura 1), que são analisadas pelo radiologista em uma
tela de computador de alta definição (denominada monitor).
Essa nova técnica mamográfica reduz a sobreposição dos tecidos que compõem
a mama, o que torna mais fácil achar uma lesão, além de diminuir a necessidade
de radiografias complementares. A grande vantagem da tomossíntese é a melhor
visualização dos contornos dos nódulos facilitando o diagnóstico entre benignos e
malignos (figura 2).
Capítulo 4 | O diagnóstico 55
Figura 1. A figura apresenta como as imagens de tomossíntese são obtidas. Múltiplas
imagens são produzidas com o arco de aparelho em movimento. Essas imagens são
processadas por um computador para reconstrução 3-D.
Raios X Tubo de
rotação
Placa de
compressão
Mama
Detector

Figura 2. A figura apresenta a diferença entre a mamografia digital e a tomossíntese,
mostrando como imagens obtidas com angulações diferentes podem auxiliar na
interpretação da doença, por evitar que a sobreposição de estruturas dificulte a visualização
de um nódulo.
versus
Mamografia digital Tomossíntese
Quando a tomossíntese deve ser feita?

A tomossíntese pode ser indicada no rastreamento para câncer de mama, porque
aumenta em cerca de 30% a detecção da doença e, ao mesmo tempo, reduz a
realização de incidências complementares, principalmente em mulheres com
mamas densas. Pode também ser utilizada para melhor avaliação de alterações
diagnosticadas na mamografia convencional porque permite maior nitidez nas
imagens.
Qual é o papel da ultrassonografia?

A ultrassonografia (US) entrou para o arsenal de diagnóstico do câncer de mama nos
anos 1990. Trata-se de um exame bastante preciso para diferenciar um nódulo sólido
de um cisto (nódulo de conteúdo líquido). A ultrassonografia utiliza ondas sonoras
para detectar o câncer, ou seja, não se usa radiação no exame ultrassonográfico.
O método é muito utilizado por ser facilmente acessível e de baixo custo, além de
ser bem tolerado pela paciente, porque não exige a compressão da mama. Apesar
de a maior indicação da ultrassonografia ser na diferenciação entre cisto e nódulo
sólido eventualmente detectado na mamografia, ela também tem papel relevante
em achados palpáveis, que não mostram alterações na mamografia.
Quando a ultrassonografia deve ser feita?

A ultrassonografia deve ser o primeiro exame de imagem para as mulheres grávidas
ou que estão amamentando. Por não utilizar radiação, também deve ser o exame
de eleição em pacientes jovens, com menos de 40 anos. Na maioria dos casos, a
ultrassonografia é indicada como método complementar à mamografia, sobretudo
em mulheres com mamas densas.
Mama densa
É a mama que apresenta mais tecido fibroglandular do que tecido gorduroso.
Quanto mais gordura tiver a mama, mais fácil é detectar um tumor na mamografia,
porque a gordura fica escura no filme e a lesão fica branca. Na mama densa, como
a glândula mamária e o tumor apresentam densidades similares (“brancos”), a
lesão pode ficar camuflada, sendo, portanto, recomendada a complementação
com a ultrassonografia. Em tal contexto, a ultrassonografia é extraordinária: um
estudo de referência mostrou que é possível a detecção de 3 a 4 tumores a mais
pela ultrassonografia, não vistos na mamografia, em geral menores que 1 cm e com
probabilidade de cura acima de 95%.
Figura 3. Cisto da
mama. Note que BORDAS
o nódulo é escuro REGULARES
(líquido fica preto na
US) e os contornos
são regulares.

Um ponto deve ser destacado no que se refere à ultrassonografia: o bom resultado
do exame está diretamente associado à habilidade do profissional que o realiza.
Ele deve ser experiente, meticuloso e conhecedor da anatomia e das doenças da
mama.
Figura 4. Tumor maligno. Note a forma irregular da lesão com contornos não definidos.
BORDAS
IRREGULARES
Qual é o papel da ressonância magnética no câncer de

mama?
A ressonância magnética é o exame com maior sensibilidade para detecção do
câncer de mama (figura 5). O método utiliza um campo magnético extremamente
potente (denominado magneto), sem uso de radiação. Esse campo magnético é
resultado da interação de ondas de radiofrequência com os átomos de hidrogênio
que compõem as moléculas de água presentes em abundância no corpo humano.
O exame requer o uso de contraste que estuda a vascularização das lesões e

possibilita ao médico visualizar com mais precisão a localização e o tamanho do
tumor, assim como outros focos da doença. A substância do contraste injetada tem
o nome de “paramagnética” – ou seja, ela é compatível com o campo magnético
e não causa, em geral, reações adversas, exceto em pacientes com doença renal.
O exame se baseia nas características da vascularização dos tumores malignos

– as células do câncer liberam substâncias que estimulam a formação de novos
vasos e de vasos anormais (mecanismo chamado de angiogênese). A injeção de
contraste é fundamental na ressonância magnética das mamas pois é através dele
que obtemos informações que nos auxiliam a detectar alterações não percebidas
nos outros métodos, como mamografia e ultrassonografia.
Por revelar informações sobre o fluxo sanguíneo, a ressonância é considerada o

método mais eficaz na detecção do câncer de mama, assim como na avaliação de
sua extensão. Entretanto, o exame ainda não está disponível em todos os serviços
de imagem. Além disso, o resultado pode sofrer influências do ciclo menstrual, pois
o hormônio feminino (estrógeno) aumenta a vascularização da mama, o que pode
levar o médico a indicar biópsias desnecessárias.
Figura 5. A ressonância magnética da mama direita mostra um tumor com o aspecto

esbranquiçado. As linhas curvas presentes nas duas mamas são vasos sanguíneos normais.
TUMOR COM ASPECTO ESBRANQUIÇADO
Quando a ressonância magnética deve ser feita?

A ressonância magnética é recomendada em diversas situações, pois ela tem
papel fundamental no estudo das pacientes de risco alto para câncer de mama,
principalmente naquelas com mutação genética ou história familiar importante da
doença (parentes de primeiro grau – mãe, irmã ou filha com câncer de mama). Essas
mulheres devem se submeter ao exame, associado à mamografia, anualmente.
Outra importante indicação da ressonância é a avaliação pré-operatória do câncer
de mama para melhor estimar a extensão ou a presença de focos adicionais.

Atualmente, o exame também pode ser recomendado no acompanhamento
das pacientes que já foram operadas de câncer de mama, sobretudo naquelas
diagnosticadas antes dos 50 anos e que apresentam mamas densas, para excluir
recidivas.
Como a ressonância magnética é realizada?

A paciente se posiciona na máquina de ressonância magnética com a barriga para
baixo. Em geral, o exame leva de 15 a 20 minutos para ser feito. Por ser um exame
que utiliza ondas de radiofrequência e campo magnético, a ressonância magnética
é contraindicada em pacientes com marca-passo no coração, após cirurgia e
colocação de clipe para aneurisma cerebral, implantes de ouvido e história de
alergia ao contraste.
Como fazer o diagnóstico de certeza?

O diagnóstico da lesão só pode ser feito através da análise com o microscópio.
Quem o faz é o médico patologista. A despeito de os exames de imagem, como a
ultrassonografia, mamografia e ressonância magnética, ou mesmo de o autoexame
sugerirem ou levantarem a suspeita de que a suposta lesão é um tumor, tais
procedimentos não dão o diagnóstico de certeza. Em geral, os médicos optam pela
biópsia antes de decidir pela melhor conduta terapêutica. Após a biópsia do nódulo
suspeito, o material é encaminhado para o serviço de anatomia patológica, onde
será feito o diagnóstico final.
O exame anatomopatológico é
realizado fixando-se diversos cortes
muito finos do tumor em parafina
e corando-os com um corante
especial, para depois analisá-los
no microscópio (figura 6). Além de
definir o diagnóstico, a biópsia revela
outras importantes características
do tumor que podem influenciar no
planejamento do tratamento.
Figura 6. Patologista examinando

no microscópio o material da cirurgia.
Em alguns casos, a biópsia é realizada durante o ato operatório. Nessa situação,
o patologista pode empregar a técnica de congelação para fazer o exame
anatomopatológico. Isso possibilita confirmar ou afastar o diagnóstico de câncer
ainda na sala de cirurgia e decidir pelo tratamento mais adequado. O exame de
congelação, entretanto, não é tão preciso quanto o exame anatomopatológico
realizado com a técnica de parafina, mas pode orientar a equipe cirúrgica a decidir
se adota uma conduta mais radical ou conservadora.
Caso a conduta seja cirúrgica, após a obtenção do diagnóstico com a biópsia,

procede-se à remoção completa do tumor e de um ou mais linfonodos para
determinar outras importantes características, incluindo a fase da doença (figura 7).
Trata-se de um exame de importância fundamental, porque definirá as principais
características microscópicas da lesão que permitirão diferenciar as mais agressivas
daquelas com comportamento mais indolente.
Figura 7. O cirurgião é o responsável pela retirada do tumor e de linfonodos para análise

do patologista.
Glânglio linfático
Tumor

Quais são os tipos de biópsia?
Há quatro maneiras de fazer uma biópsia do nódulo de mama. Cabe ao médico
escolher o melhor método:
1. Biópsia excisional, que consiste na remoção cirúrgica do nódulo (figura 8A).
2. Punção com agulha fina (figura 8B).
3. Biópsia com agulha grossa, chamada de trucut ou core (figura 8C).
4. Biópsia percutânea a vácuo (mamotomia), que consiste na biópsia realizada
com uma agulha mais grossa (obtém maior quantidade de tecido), ligada a um
aparelho que aspira o tecido do nódulo (figura 8D).
Figura 8. Tipos de biópsia. A – Biópsia excisional permite a retirada do tumor na íntegra.

B – Punção com agulha fina obtém um conglomerado de células. C – Biópsia com agulha
grossa obtém um pequeno cilindro de tumor. D – Mamotomia pode ser guiada por
mamografia ou ultrassonografia e obtém um cilindro grosso de tumor.
A B
C D
capítulo 5
A Interpretação
da Biópsia
Carlos E. Bacchi
Filomena Marino Carvalho

O que é um exame anatomopatológico?
O exame anatomopatológico, também conhecido como exame de biópsia, é um
procedimento médico realizado nos laboratórios de patologia. Tem a função
primordial de analisar em profundidade os fragmentos de tecidos ou de células do
corpo humano. Após a extração, o material é enviado para o laboratório e a análise
é feita por um médico especialista, o patologista.
O material pode ser retirado por meio de diferentes tipos de agulhas em um

procedimento comum ou em peças completas (mama, útero, rim, bexiga urinária
etc.) durante cirurgias, por exemplo.
O fragmento extraído deve ser enviado para o patologista “mergulhado” em uma

solução chamada de fixadora que preserva a morfologia do tecido (o formol a 10% é
uma solução fixadora, por exemplo) e permite que o material fique disponível para
outros testes, como os genéticos e moleculares. A análise do material é composta
de duas etapas: o exame macroscópico (macroscopia) e o exame microscópico
(microscopia).
Ao receber o material, o patologista inicia o exame macroscópico. Nessa etapa, o

médico identifica as principais características do tecido, como a cor, a consistência,
o aspecto das superfícies e a presença de lesões anômalas. Em seguida, seleciona
os fragmentos que serão submetidos ao exame microscópico – tais fragmentos
passam por uma série de tratamentos e são preservados em blocos de parafina
(figura 1).
Figura 1. Tumor incluído

em bloco de parafina.
Os fragmentos selecionados e incluídos são cortados em fatias finíssimas, dispostos

em lâminas de vidro transparente e corados para que, finalmente, possam ser
analisados no microscópio (figura 2). As células malignas de câncer de mama têm
características específicas (figura 3).
Capítulo 5 | A interpretação da biópsia 65

Figura 2. Fragmentos da biopsia em cortes finos e dispostos em lâminas de vidro para
análise do patologista ao microscópio.
Figura 3. Células de
câncer de mama vistas
pelo microscópio com
grande ampliação.
Após a avaliação dos cortes, o patologista estabelece o diagnóstico e redige um

laudo de exame anatomopatológico. O documento deve conter os dados do
paciente, a descrição macroscópica e microscópica do tecido, o diagnóstico e
comentários do patologista. O exame anatomopatológico é uma das três técnicas
utilizadas pelo patologista. As outras duas, que serão vistas a seguir, são: exame
imuno-histoquímico e exame de hibridização in situ (FISH).
Que informações são importantes no exame

anatomopatológico do câncer de mama?
O relatório do exame anatomopatológico fornece as informações que irão auxiliar
na decisão do tratamento adequado para cada caso, assim que o diagnóstico de
câncer é estabelecido. O exame deve definir se a lesão é in situ (não invasiva),

invasiva ou se apresenta as duas características. Se a lesão for do tipo invasiva,
ela pode se disseminar de forma local, regional (para linfonodos) ou sistêmica
(metástases). Se ela for do tipo não invasiva, significa que o câncer está restrito aos
ductos mamários onde se originou, sem comunicação com os vasos sanguíneos e
linfáticos, e, portanto, sem risco de disseminação metastática (embora ainda possa
progredir para a forma invasiva).
O grau de agressividade dos carcinomas intraductais (in situ) – ou seja, o risco de

invadir e de recorrer – é determinado principalmente pelo grau nuclear. O grau
3 corresponde às lesões mais agressivas, enquanto graus 1 e 2 têm menor risco
de invasão e de recorrência, sobretudo se não existir comedonecrose (necrose
de células neoplásicas dentro do ducto afetado e que geralmente se apresenta
calcificada e visível ao exame radiológico).
As características do carcinoma invasivo descritas em exames feitos em cirurgias têm

como objetivo auxiliar na decisão de necessidade de tratamento complementar,
como radioterapia, tratamento medicamentoso ou, eventualmente, nova cirurgia.
Essas características são:
• Tamanho do tumor.
• Extensão do tumor para estruturas adjacentes, como pele e músculo.
• Determinação de se o tumor foi inteiramente retirado, ou seja, se existe tecido
sadio nos planos de ressecção cirúrgica, denominado margem de segurança.
• Tipo histológico do tumor (ductal, lobular, tubular etc.).
• Grau histológico de malignidade.
• Sinais de ativação do sistema de defesa imunológica do organismo.
• Presença de células malignas em vasos linfáticos ou sanguíneos.
• Existência de células malignas nos linfonodos regionais.
O tamanho do tumor é fornecido em centímetros ou milímetros, seja no maior

eixo, seja através de duas ou três dimensões para melhor estimativa do volume
de doença. Mede-se inicialmente pelo exame visual durante uma cirurgia ou no
exame macroscópico, e confirma-se por meio do exame microscópico, que deve
discriminar as dimensões dos componentes invasivos e in situ da lesão. A dimensão
do componente invasivo é um dos elementos na composição do estadiamento
(avaliação da extensão da doença) e será considerada na estimativa do potencial
de disseminação à distância (metástases). Entretanto, seu valor depende também
da análise em conjunto com as demais informações, já que um pequeno tumor
pode ser muito agressivo e de crescimento rápido, enquanto tumores grandes não
necessariamente indicam maior agressividade.

As características de infiltração local são definidas pelo tamanho do tumor dentro da
glândula mamária e pela eventual infiltração por proximidade de outras estruturas,
como a pele da mama, o complexo aréolo-papilar e os músculos peitorais. No
relatório médico deve se buscar a informação sobre o estado das margens cirúrgicas
ou margens de segurança, determinado pela extensão de tecido sadio ao redor do
tumor. Margens livres indicam que não há câncer nos planos de ressecção cirúrgica.
Alguns relatórios fornecem a extensão dessas margens, já que margens muito
próximas em tumores mais agressivos podem indicar maior risco de recorrência.
Existem raros casos em que, apesar de margens livres, houve disseminação de
algumas células a outros segmentos dos ductos mamários mais distantes.
O tipo histológico corresponde a sua classificação morfológica determinada no

microscópio. Na maioria (mais de 80%), os carcinomas não têm um padrão especial
e apresentam amplo espectro de comportamento biológico, necessitando de
outras informações para serem mais bem caracterizados, como o grau histológico.
Esses carcinomas são atualmente denominados de “tipo histológico não especial”,
(anteriormente denominados de ductal). O segundo tipo histológico frequente é
o lobular clássico, que correspondente a aproximadamente 12% dos cânceres de
mama. Os demais tipos histológicos são muito raros, mas merecem ser reconhecidos
já que alguns deles têm um prognóstico distinto das formas não especial e lobular
(ver Quais são os tipos histológicos de câncer de mama e qual é seu grau de
agressividade?).
O grau histológico indica o quanto as células cancerosas são similares às células

mamárias normais, ou seja, o grau de diferenciação. Quando o câncer tem células
muito parecidas com as células normais ele é classificado como grau 1 (bem
diferenciado, baixo grau). Esses tumores são em geral menos agressivos e crescem
lentamente. No grau 2 (moderadamente diferenciado, grau intermediário) as
células neoplásicas têm aspecto mais heterogêneo e começam a se mostrar um
pouco mais diferente do que as células normais, com maior taxa de crescimento
em relação ao grau 1. Já o grau 3 (pouco diferenciado, alto grau) tem células muito
diferentes em relação às células normais e corresponde, em geral, a tumores com
alta taxa de crescimento.
O tecido mamário é constituído por uma rede de canais vasculares linfáticos

e sanguíneos que drenam materiais do tecido mamário para a circulação. Esses
canais podem carregar células neoplásicas para outros locais, aumentando o risco
de metástases. Essa informação no relatório anatomopatológico será considerada
na elaboração do planejamento terapêutico.
Alguns tumores, sobretudo aqueles com grau histológico pouco diferenciado, ativam
a resposta imunológica do organismo. Esta reconhece o tumor como “estranho”
e tenta destruí-lo através das células de defesa, principalmente linfócitos. A
identificação destas células em meio ao tumor indica que houve ativação.

O comprometimento dos linfonodos ou gânglios linfáticos é um importante
componente do estadiamento do câncer de mama. No relatório deve constar: 1) o
número de linfonodos que foram examinados; 2) se eles foram obtidos através de
biópsia do linfonodo sentinela ou decorrentes de esvaziamento total da axila; 3) o
número de estruturas comprometidas; 4) o volume de neoplasia nesses gânglios.
O que é exame imuno-histoquímico?

É um dos métodos de diagnóstico mais avançados na patologia. O seu princípio é
baseado no uso de reagentes (anticorpos) dirigidos contra antígenos (proteínas)
celulares específicos. Essas proteínas podem estar localizadas na parede da célula
(membrana), no citoplasma ou no núcleo da célula. O termo imuno-histoquímica
vem de “imuno” (relativo ao uso de anticorpos) e “histo” (o procedimento realizado
em tecidos).
No câncer de mama, esse método é utilizado para avaliar se determinado tumor

apresenta ou não os chamados receptores hormonais (estrógeno e progesterona)
e se há ou não a presença da proteína HER-2. Na presença dessa proteína, a célula
cancerosa cresce mais rapidamente. A figura 4 exemplifica um caso de câncer de
mama com a presença da proteína HER-2 na membrana das células tumorais,
identificada com o estudo imuno-histoquímico. Tal informação é de extrema
importância para o oncologista decidir qual é a melhor estratégia terapêutica para
sua paciente. Há tratamentos específicos para os cânceres HER-2 positivo, com
remédios que se ligam a essa proteína, aumentando a eficácia da quimioterapia.
Figura 4. Exame imuno-histoquímico

mostrando forte expressão da proteína
do HER-2 (chamada hiperexpressão)
na membrana da célula tumoral.
Note o forte tom marrom nas
bordas das células.

A atividade proliferativa é uma das características mais importantes nos cânceres
e está associada à velocidade de crescimento, maior chance de resposta a
tratamentos quimioterápicos e menor taxa de resposta ao tratamento hormonal,
mesmo quando os receptores hormonais são positivos. Ela pode ser determinada
por vários métodos, entre os quais, a fração de células neoplásicas positivas ao
marcador Ki-67 pelo exame imuno-histoquímico. O Ki-67 é uma molécula presente
nas células em divisão celular.
O que é o teste de FISH para HER-2?

A hibridização fluorescente in situ, conhecida como FISH, vem do inglês: fluorescence
in situ hybridization. O exame é feito por meio de um microscópio de altíssima
tecnologia, o microscópio de FISH (figura 5).
Figura 5. Microscópio
de FISH acoplado
a um computador.
No câncer de mama em específico, a técnica é utilizada para saber se o gene que

produz a proteína HER-2 está presente em excesso nas células do tumor. Quando há
aumento do número de cópias do gene que produz o HER-2, o teste é considerado
positivo e a paciente recebe a indicação de trastuzumabe, uma eficiente arma
terapêutica contra esse tipo de câncer de mama. A figura 6 exemplifica dois casos
de câncer de mama. No primeiro não há aumento do número de cópias do gene
HER-2 (figura 6A). No outro, há aumento (figura 6B).

Figura 6. Câncer de mama sem aumento do número de cópia do gene HER-2 (A) e com
aumento (B) identificado pelo teste de FISH. Os pontos em rosa representam o gene do
HER-2 no núcleo da célula e os pontos em verde representam o cromossomo 17.
A B
Quais são os tipos histológicos de câncer de mama e qual é

seu grau de agressividade?
Para começar, o que é histologia? Trata-se da análise microscópica da composição
e da função dos tecidos vivos. Com isso, o médico define o tipo de câncer e o grau
de agressividade. Há vários tipos histológicos de câncer de mama, a maioria deles
está listada a seguir (tabela 1). Outros tipos histológicos, ainda mais raros, podem
ser encontrados e tem comportamento similar aos de tipo não especial ou pouco
conhecido devido à raridade.
Tabela 1. Tipos histológicos de câncer de mama, sua frequência e grau de agressividade.
Tipo Frequência Grau de agressividade

Carcinoma de tipo histológico Dependente do estadiamento e das demais características
> 80%
não especial (ductal) histológicas
Comportamento similar aos carcinomas de tipo não
Carcinoma lobular infiltrativo ~ 12% especial com as mesmas características (estádio, grau e
perfil imuno-histoquímico)
Carcinoma tubular 2% Prognóstico excelente
Carcinoma cribriforme < 1% Prognóstico excelente
Carcinoma adenoide-cístico < 0,1% Prognóstico excelente

Prognóstico excelente quando ocorre em mulheres com
Carcinoma mucinoso 2%
mais de 55 anos e é de baixo grau
Carcinoma metaplásico 1% Mais agressivos do que os carcinomas de tipo não especial

Quais são os tipos moleculares de câncer de mama?
Existem pelo menos quatro tipos moleculares de câncer de mama. São eles:
Luminal A, Luminal B, HER-2 e Basal-símile. As identificações foram feitas por meio
da expressão do conjunto de genes dentro do tumor. Cada tipo apresenta um perfil
genético próprio, que está associado a um comportamento biológico específico.
Os carcinomas de tipo luminal (A e B) se caracterizam pela expressão de genes

relacionados aos receptores hormonais e a resposta ao tratamento hormonal. O
luminal A apresenta alta expressão dos receptores de estrógeno e progesterona
e baixa capacidade de proliferação. O luminal B tem maior velocidade de
proliferação. Já os carcinomas HER-2 positivo têm forte expressão desse gene
e, consequentemente, maior atividade proliferativa e maior agressividade. Os
carcinomas basal-símiles se caracterizam por alta atividade proliferativa e não têm
expressão de receptores de estrógeno ou progesterona, nem da proteína HER-2.
Parte desses tumores são denominados “triplo-negativo” e se caracterizam por um
comportamento clínico mais agressivo.
Tabela 2. O impacto no tratamento de cada tipo molecular.
Tipo molecular Impacto no tratamento
Luminal A Responde bem ao tratamento hormonal e pouco à quimioterapia

Menor taxa de resposta ao tratamento hormonal, mas tem maior
Luminal B, HER-2 negativo
resposta à quimioterapia comparado ao luminal A
Menor taxa de resposta ao tratamento hormonal e
Luminal B, HER-2 positivo
possibilidade de resposta aos medicamentos anti-HER-2
HER-2 positivo Ótima resposta à terapia anti-HER-2
Quimioterapia é a única opção. Adição de imunoterapia
Basal-símile
tem mostrado resultados promissores
Os carcinomas de estádio precoce e com receptores hormonais positivos,

sobretudo os tumores luminais B, HER-2 negativos, podem ser submetidos a testes
de expressão de uma combinação de genes que avaliam mais precisamente o risco
de recorrência. Os testes utilizados são o Oncotype DX e o Mammaprint. Tais testes
ajudam o médico a decidir se a paciente deve ou não ser submetida à quimioterapia.
Há outros testes com o objetivo de avaliar a elegibilidade para determinado regime
terapêutico. O teste do PIK3CA, por exemplo, objetiva identificar mutação nesse
gene em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama que são receptores
hormonais positivos e HER-2 negativos (tumores luminais), com doença avançada
ou metastática e que progridem durante ou após hormonioterapia. Esse teste é
realizado no tecido do câncer de mama e pode ser feito mesmo em biopsias antigas.
Ele é muito importante para o oncologista clínico selecionar o tratamento.

capítulo 6
O estadiamento
Wesley Andrade

O que é estadiamento?
O estadiamento consiste em uma classificação internacional para entender
a extensão do tumor no corpo do paciente e caracterizar em que fase de
desenvolvimento a doença se encontra. Ele é essencial para definir o tratamento
mais apropriado e o prognóstico.
Quanto mais inicial o estadiamento, maiores são as chances de cura e, em geral,

mais brandos os tratamentos.
Quais são os estádios do câncer de mama?

Como em todos os tumores, o estadiamento divide-se em quatro categorias
relacionadas com a fase e a gravidade da doença.
Na tabela 1, apresentamos o estadiamento específico do câncer de mama.
Tabela 1. Os quatro estádios do câncer de mama.
Estádio Descrição
• Tumores menores que 2 cm sem comprometimento dos linfonodos (linfonodos

I
negativos) (figura 1)
• Tumores menores que 2 cm, com comprometimento dos linfonodos (linfonodos

positivos)
• Tumores entre 2 e 5 cm, com ou sem linfonodos envolvidos (linfonodos
II
negativos ou positivos)
• Tumores maiores que 5 cm, sem comprometimento dos linfonodos (linfonodos
negativos) (figura 1)
• Tumores menores ou iguais a 5 cm, com linfonodos grosseiramente

comprometidos (linfonodos positivos e/ou fixos)
• Tumores maiores que 5 cm com linfonodos comprometidos (linfonodos
positivos)
III
• Tumores que se estendem para a parede torácica e/ou pele com ou sem
linfonodos envolvidos
• Câncer de mama inflamatório (tipo que se assemelha a uma infecção da mama)
com ou sem linfonodos comprometidos (figura 2)
IV • Metástase em outros órgãos (ossos, pulmão, fígado, cérebro) (figura 3)
Capítulo 6 | O estadiamento 75
Figura 1. Mostra as apresentações clínicas de pacientes em estádios I e II e suas opções de
tratamento.
ESTÁDIO I TRATAMENTO
Cirurgia
Tumor ≤ 2 cm Tumor
Linfonodo não
comprometido
+-
Tratamento
ESTÁDIO II hormonal
Linfonodo
Tumor ≤ 2 cm comprometido
Linfonodo
comprometido
Tumor +-
Radioterapia
Linfonodo
Tumor > 2 cm e ≤ 5 cm comprometido
+-
Linfonodo comprometido Quimioterapia
ou não comprometido Tumor
Tumor > 5 cm
Tumor +-
Trastuzumabe e
Linfonodo não pertuzumabe
comprometido

Figura 2. Mostra as apresentações clínicas de pacientes em estádio III e suas opções
de tratamento.
ESTÁDIO III TRATAMENTO

Cirurgia
Linfonodo
comprometido
Tumor ≤ 5 cm
Linfonodo grosseiramente Tumor

comprometido
+-
Quimioterapia
Linfonodo
comprometido
Tumor > 5 cm
Linfonodo Tumor
comprometido +-
Radioterapia
Tumor invade a parede Tumor

torácica com ou sem +-
linfonodo comprometido Tratamento
Parede
toráxica hormonal
Câncer inflamatório +-
com ou sem linfonodo Mama Trastuzumabe e
comprometido inflamada pertuzumabe
Figura 3. Mostra o estádio IV com os possíveis locais de metástase e as opções
de tratamento.
ESTÁDIO IV TRATAMENTO
Cérebro
Quimioterapia
Pele
Linfonodos
+-
Tratamento
hormonal
Mama Pleura
Fígado
+-
Trastuzumabe
e pertuzumabe
Imunoterapia
Osso +-
Drogas de
alvo molecular

Que exames devem ser solicitados para o estadiamento?
Para escolher os tratamentos mais adequados em cada caso, é preciso avaliar se
a doença está localizada apenas na mama, se teve acometimento dos linfonodos
axilares ou se desenvolveu metástases sistêmicas (que significa comprometimento
de outros órgãos como: ossos, pulmão, fígado e cérebro). O risco de metástases
sistêmicas é maior em pacientes com tumores grandes ou que apresentam
envolvimento dos linfonodos da axila ou ainda tumores biologicamente agressivos
(triplo negativo ou HER-2 positivo).
Os primeiros exames solicitados são aqueles que avaliam as características do

tumor primário na mama e nos linfonodos axilares. Esses exames vão pesquisar
aspectos importantes do estadiamento, como o tamanho do tumor e o possível
comprometimento linfonodal. Os exames que melhor avaliam o tumor primário e
os linfonodos são a ultrassonografia, a mamografia e a ressonância magnética das
mamas. Eles são úteis tanto para o estadiamento quanto para o diagnóstico do
câncer de mama.
A etapa seguinte é a realização de exames para avaliar a presença ou não de

metástases em outros órgãos.
No caso de tumores pequenos, sem linfonodos axilares palpáveis, geralmente não

se pede exames. A depender de cada caso, o médico pode solicitar: radiografia de
tórax, ultrassonografia do abdômen e cintilografia óssea.
No caso de tumores maiores, com linfonodos axilares aumentados, de

comportamento biológico agressivo (triplo negativo ou HER-2 positivo) ou quando
existem sinais e sintomas sugestivos de metástases, como dores ósseas, icterícia e
falta de ar, são necessários exames mais detalhados, como tomografias, ressonâncias
e, em casos especiais, PET scan (do inglês, positron emission tomography).
É importante ressaltar que, na maioria das pacientes, os exames de estadiamento

não revelam envolvimento de outros órgãos (metástases), a menos que o tumor
seja muito grande ou a paciente tenha extenso envolvimento de linfonodos axilares.
Também é fundamental ressaltar que, mesmo com exames normais, ainda assim
podem existir células tumorais no corpo que ainda não atingiram um tamanho
detectável pelos exames de imagem, mas que podem se manifestar meses ou anos
mais tarde em outros órgãos.
capítulo 7
Tipos de câncer
de mama

Quais são as classificações do câncer de mama para efeito
de tratamento?
No que se refere a tratamentos, o câncer de mama pode ser classificado em três
grandes grupos:
• Tumores luminais (figura 1) – ocorrem quando as células cancerosas são

portadoras de receptores para hormônios (estrógeno e/ou progesterona) e têm
o receptor do HER-2 (chamado HER-2 positivo) ou pouco expresso (chamado
de HER-2 negativo). Quando o índice de proliferação Ki-67 é baixo (em geral
abaixo de 20%), chama-se de subtipo luminal A. Quando ele é igual ou superior
a 20%, chama-se de luminal B. O subtipo luminal B é mais agressivo que o
subtipo luminal A. A quimioterapia funciona melhor no subtipo luminal B e a
hormonioterapia funciona melhor no subtipo luminal A. Isto vale tanto para
o tratamento adjuvante (após a cirurgia) como para o tratamento da doença
metastática.
Figura 1. Luminal A. A ilustração mostra a célula tumoral com o receptor de estrógeno

presente. A baixa expressão do HER-2 é considerada normal nas células de câncer de
mama.
Luminal A
Estrógeno Receptor de
estrógeno
Núcleo
Expressão
normal do
HER-2 na
membrana Membrana
Citoplasma
• Tumores triplo-negativos (figura 2) – ocorrem quando as células cancerosas

não são portadoras de receptores para hormônios e receptor para o HER-2.
Recebem o nome de triplo-negativo, pois carecem dos três receptores:
estrógeno, progesterona e HER-2. É um subtipo mais agressivo, mas, em geral,
bem responsivo a quimioterapia. Imunoterapia pode ser útil neste subtipo.
Capítulo 7 | Tipos de câncer de mama 81

Triplo-negativo
Ausência de
Figura 2. A ilustração receptores
hormonais e
mostra uma célula tumoral de hiperexpressão
que não apresenta nem do HER-2
a hiperexpressão do
HER-2 nem presença dos
receptores hormonais.
Triplo-negativo.
Expressão
normal do
HER-2 na
membrana
• Tumores HER-2 positivo (figura 3) – ocorrem quando as células

têm hiperexpressão (excesso) do receptor de HER-2 na superfície,
independentemente de terem ou não receptores para hormônios. Este
subtipo é muito importante, pois hoje existem diversas medicações contra o
HER-2, o que aumenta muito a eficácia do tratamento. Os maiores avanços no
tratamento do câncer de mama foram para este subtipo.
Figura 3. A ilustração mostra a célula tumoral com a hiperexpressão do HER-2. (A) Sem a
presença do receptor hormonal. (B) Com a presença do receptor hormonal.
A HER-2 positivo*
(sem presença de receptor hormonal)
B HER-2 positivo**
(com receptor hormonal)
Receptor
do HER-2
Estrógeno
Receptor de
estrógeno
*chamado de **chamado de luminal B

HER-2 enriquecido HER-2 positivo

capítulo 8
A cirurgia

Ivo Carelli Filho
Fabrício Brenelli
Silvio Bromberg

Quais são os tipos de cirurgia?
A escolha do tipo de cirurgia para mulheres com câncer de mama depende
basicamente da relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama.
Também é preciso levar em conta se a paciente já tem indicação de tratamentos
complementares, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia. O objetivo
principal da cirurgia é remover o tumor e uma quantidade de tecidos normais em
volta, para garantir uma margem de segurança. Além disso, sempre que possível
tenta-se fazer com que a cirurgia tenha também um excelente resultado estético,
desde que isso não comprometa o tratamento oncológico.
Conforme explicado no capítulo 4, O diagnóstico, tudo começa com um diagnóstico

bem feito, especialmente em relação ao tamanho do tumor. Para tumores menores,
existem tratamentos mais conservadores, como a quadrantectomia (também
chamada de segmentectomia, tumorectomia alargada ou cirurgia parcial da
mama), que é a remoção de apenas uma parte da mama. Os tipos de cirurgia para
tumores denominados localmente avançados, que são os de tamanho maior ou
que comprometem a pele ou músculo, são a mastectomia radical e a mastectomia
radical modificada. Para tumores que não comprometem a pele ou para lesões
aparentemente pequenas no exame físico, mas extensas pela mamografia, podem
ser feitas mastectomias modificadas: mastectomia com preservação de pele (mas
com retirada de aréola e papila) e mastectomia com preservação de pele, aréola e
papila (também chamada de adenectomia).
Quando se deve optar pela quadrantectomia?

A quadrantectomia deve ser utilizada sempre que for possível retirar todo o tumor
com margens livres e, ao mesmo tempo, obter um bom resultado estético. As
margens são consideradas livres quando a avaliação ao microscópio, feita pelo
patologista durante e após a cirurgia, confirma que não há células tumorais naqueles
tecidos em volta do tumor. Do ponto de vista estético, a quadrantectomia deve
deixar a mama operada com aparência semelhante à que tinha antes da cirurgia,
ou eventualmente até melhor.
Em geral, a quadrantectomia é indicada para remoção de tumores pequenos

e únicos, que podem ser retirados sem que haja mutilação da mama. Em quase
todos os casos em que se indica a quadrantectomia, as pacientes devem receber
radioterapia adjuvante (tratamento administrado depois da cirurgia para a
prevenção de recidiva), com o objetivo de eliminar focos microscópicos do câncer
que ainda podem estar presentes na mama.
Capítulo 8 | A cirurgia 85
Como fica a região operada depois da remoção parcial
da mama?
O aspecto estético após esse tipo de cirurgia depende de dois fatores: a quantidade
de tecido retirada e o tamanho da mama. De maneira geral, quanto menor o tumor,
menor a alteração estética (figura 1). Em mamas maiores, a retirada de tecido tende
a ser maior e o objetivo é tentar obter um resultado estético aceitável pela paciente.
Figura 1. Cirurgia conservadora com resultado estético favorável (cicatriz periareolar na

mama direita).
Estamos na era da oncoplastia, procedimento cirúrgico que consiste em abordar as

duas mamas em geral simultaneamente, corrigindo os defeitos estéticos acarretados
pela retirada do tumor e promovendo a simetria mamária (figura 2).
Figura 2. Oncoplastia. Mamas “caídas”, antes da cirurgia (A). A oncoplastia removeu o

tumor, com a correção da “queda” e a simetrização das mamas (B).
A B

Em mamas com pequeno volume, a retirada do tumor pode acarretar uma alteração
estética mais significativa se não for realizado o preenchimento da área operada, o
que pode ser feito por meio de implantes de silicone ou de enxertos com tecidos do
próprio corpo (figura 3).
Figura 3. Mamas com pequeno volume (A), e grande volume (B), sem a realização da
simetrização, com cicatriz periareolar à direita (A) e cicatriz inframamária à esquerda (B).
A B
cicatriz cicatriz
periareolar inframamária
Quando se deve optar pela mastectomia?

A mastectomia deve ser realizada nos seguintes casos:
• Tumores grandes, geralmente com diâmetro maior que 5 cm (figura 4).
• Mamas pequenas. Mesmo que o tumor não seja grande, sua remoção pode
resultar em defeito estético em mulheres com mamas pequenas. Nestes casos,
e sempre que a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama não
permitir uma cirurgia conservadora (casos em que é necessário remover mais
de metade da glândula mamária), é preferível realizar a mastectomia.
• Tumores inflamatórios. São tumores que acometem a pele e fazem com que
ela se pareça inflamada. Isso ocorre devido ao extenso envolvimento dos vasos
linfáticos da pele pelo tumor (figura 5).
• Tumores multicêntricos. Quando há vários tumores na mesma mama, mesmo

que pequenos, é impossível preservar a glândula mamária, sendo necessária a
mastectomia (figura 6).
• Tumores avançados. Tumores que invadem a parede torácica (musculatura ou

ossos) ou que acometem a pele, causando erosões ou crescendo para fora da
mama (figura 7).
Figura 4. Tumores grandes
(geralmente com diâmetro maior
que 5 cm) ou tumores para os
quais a relação entre o tamanho
do tumor e o tamanho da
Tumor grande
mama não permite uma cirurgia
(> 5 cm)
conservadora (casos em que
é necessário remover mais de
metade da glândula mamária).
Figura 5. Tumor inflamatório.

A mastectomia é indicada Linfonodos
mesmo na regressão do tumor
após a quimioterapia.
Inflamação
da mama
Figura 6. Câncer de mama

multicêntrico. Lesões, ainda
que pequenas, em diferentes
quadrantes da mama.

Figura 7. Tumores avançados que acometem a pele, causando úlceras ou crescendo para
fora dela, ou tumores que invadem a parede torácica (musculatura intercostal ou ossos
da costela).
Costela
Gordura
Tumor invadiu e
causou ulceração
da pele
Tumor se espalhou Mamilo

para parede torácica
ou causou ulceração
na mama
Gordura
• Tumores que apresentem calcificações extensas na mama, mesmo que sejam

tumores in situ (não invasivos). Para remover toda a lesão com segurança
oncológica, é necessário remover toda a mama em alguns casos.
• Recidiva do tumor na mesma mama. Com raras exceções, nesses casos a

mastectomia deve ser realizada.
• Contraindicação para a radioterapia. Quando já se sabe de antemão que

a radioterapia não poderá ser realizada por qualquer motivo, a cirurgia
conservadora não pode ser indicada, dando-se preferência à mastectomia.
• Cirurgia preventiva. Em casos de mutações genéticas específicas (por exemplo,

de genes BRCA) ou de risco familiar alto para câncer de mama, a mastectomia
é uma opção cirúrgica para redução do risco. É importante ressaltar que a
presença dessas mutações é responsável por apenas 5% a 10% do total de casos
de câncer de mama.
Quais são os tipos de mastectomia?
Há cinco tipos de mastectomia (retirada de toda a mama):
• Radical: retirada de toda a glândula mamária, da pele (incluindo a aréola e o

mamilo) e dos dois músculos peitorais, que fica abaixo da glândula. Nesses
casos, também são removidos os linfonodos da axila. Hoje em dia, a técnica
é raramente indicada, apenas quando o músculo peitoral está comprometido
pelo tumor.
• Radical modificada: retirada de toda a glândula mamária, da pele (incluindo

a aréola e o mamilo) e dos linfonodos da axila, mas com a preservação do
músculo peitoral maior (figura 8).
• Total: retirada de toda a glândula mamária e da pele (incluindo a aréola e papila),

com a preservação dos linfonodos da axila e dos dois músculos peitorais.
• Preservadora de pele (também chamada de mastectomia skin sparing):

retirada de toda a glândula mamária e apenas parte da pele (incluindo a aréola
e papila). Esta técnica é sempre associada à reconstrução mamária imediata
(figura 9).
• Preservadora de pele e mamilo (também chamada de adenectomia): retirada

apenas da glândula mamária, com preservação da pele, inclusive da aréola e
papila (figura 10).
Figura 8. Mastectomia radical modificada. Retirada de toda a pele da mama, glândula e

linfonodos axilares. Na mastectomia total, os linfonodos são preservados.

Figura 9. Mastectomia skin sparing.
Retirada de toda a glândula mamária,
com pequena quantidade de pele,
incluindo a aréola e o mamilo,
podendo ser realizada a reconstrução
imediata com implante e simetrização.
Figura 10. Adenectomia. Remoção apenas da glândula mamária, preservando toda a pele,
aréola e mamilo.
Como fica a região operada depois da mastectomia?

A mastectomia sem a reconstrução das mamas resulta na ausência total da glândula
mamária (figura 11).
Figura 11. Mastectomia
de mama esquerda sem
reconstrução mamária,
ou oncoplastia.
Quando se deve optar pela adenectomia?

A remoção da glândula mamária, com preservação da pele, da aréola e papila,
é ideal para pacientes com mamas de volume pequeno/médio e com discreto
grau de “queda” (ptose das mamas). Quando o médico opta pela adenectomia, a
reconstrução mamária deve ser sempre realizada em conjunto (figura 12).
Figura 12. Ilustração de adenectomia. Resta apenas a pele da mama, a aréola e a papila.
Geralmente, a reconstrução é feita com implante, posicionado abaixo do músculo
peitoral maior.
Antes da Após Reconstrução

adenectomia adenectomia da mama
Músculo
peitoral
maior
Tumor
Prótese

Por ser um tipo de mastectomia mais recente, faltam dados sobre a segurança do
procedimento em tumores grandes. Portanto, pode-se optar por adenectomia nas
seguintes situações:
• Quando o tumor estiver longe da aréola e do mamilo. Segundo alguns trabalhos

científicos, a distância segura entre o tumor e o mamilo é de pelo menos 2 cm,
mas este conceito é cada vez menos utilizado, desde que haja margem livre
segura entre o tecido retirado e a mama remanescente.
• Quando o tumor tiver menos de 5 cm de diâmetro, desde que esteja longe da

pele.
• Quando houver tumores pequenos e multicêntricos, ou seja, em diferentes

quadrantes da mama.
• Quando houver tumores in situ (não invasivos) extensos, desde que estejam
longe do mamilo e que não haja indicação de mastectomia.
• Quando houver alto risco familiar para câncer de mama ou mutações genéticas
específicas (por exemplo, de genes BRCA), desde que não haja indicação de
mastectomia.
Como fica a região operada depois da adenectomia?

Um exemplo do resultado da adenectomia é mostrado na figura 13.
Figura 13. Uma paciente jovem, com mutação genética, em que foram realizadas
adenectomia bilateral e reconstrução com implante. Antes da cirurgia (A). Depois da
reconstrução (B).
A B
Quando é necessário remover o mamilo (papila)?
A retirada do mamilo é feita quando se julga que há risco de recidiva nesse local.
Isso pode ocorrer mais comumente quando o tumor está próximo da papila, ou
se estende até ela. Os exames de imagem (mamografia, ultrassonografia ou
ressonância magnética) podem revelar o comprometimento da papila, mas é a
biópsia realizada durante a cirurgia que confirma a presença de células malignas
no tecido abaixo da aréola e da papila. Em alguns casos, mesmo que o tumor não
esteja tão próximo, o médico patologista recomenda ao mastologista ampliar a
margem cirúrgica, obrigando o cirurgião a remover mais tecido abaixo da aréola e
papila (juntamente com vasos sanguíneos que nutrem a pele). Nesses casos, ambos
devem ser removidos, para que não haja escurecimento e necrose da região no
pós-operatório.
Após a retirada cirúrgica da mama, pode-se optar por fazer um enxerto com a pele
da própria paciente (enxerto autólogo) para reconstrução imediata da aréola e
papila, ou deixar a reconstrução para um segundo momento, após a conclusão de
todo o tratamento adjuvante.
O que é a pesquisa do linfonodo sentinela?

Os linfonodos são órgãos encontrados em várias regiões do corpo, responsáveis
pela produção de anticorpos, ligados uns aos outros por vasos linfáticos formando o
que se chama de sistema linfático (figura 14). Há grupos de linfonodos no pescoço,
nas axilas, no tórax, no abdômen, na pelve e na virilha.
O sistema linfático transporta a linfa, um líquido claro que flui através dos vasos
linfáticos e dos linfonodos, carregando de volta para o sistema circulatório o excesso
de fluído que existe entre as células. Mais de 75% da linfa vinda das mamas passa
pelos linfonodos axilares, sendo esta uma das principais rotas para disseminação
das células do câncer; essas células podem circular através dos canais linfáticos,
atingindo os linfonodos e levando à ocorrência do que chamamos de metástases
na axila.
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo ou grupo de alguns linfonodos aos

quais chegam as células tumorais que se deslocaram do tumor original. Portanto,
a pesquisa cuidadosa desse linfonodo(s), permite ao médico patologista saber se
existe(m) metástase(s) na região axilar.
Após a identificação do câncer de mama, a pesquisa (ou biópsia) do linfonodo

sentinela é feita de três maneiras: por meio de injeção de corante, pela técnica de
medicina nuclear, ou as duas combinadas.

Figura 14. Sistema linfático.
Linfonodo
Amígdalas
Timo
Artéria
Veia
Vasos
linfáticos
Baço
Medula óssea
No primeiro caso, a paciente está sob anestesia geral e recebe a injeção de uma
substância de cor azul na região ao redor da aréola. Após cerca de 5 minutos, o médico
faz uma incisão de mais ou menos 4 cm na pele da axila do mesmo lado e identifica
o(s) linfonodo(s) azul(is) (figura 15). Procede-se à extração do(s) linfonodo(s) que
são encaminhado(s) para o médico patologista avaliar, ao microscópio, se as células
tumorais estão presentes.
Figura 15. Remoção do linfonodo sentinela identificado após a injeção do corante azul.
Corante azul
Linfonodo
sentinela
A segunda maneira de pesquisar o linfonodo sentinela, que é mais custosa, só pode

ser realizada em locais em que há departamento de medicina nuclear. Essa forma
consiste na injeção de um material radioativo (coloide marcado com tecnécio)
no mesmo local em que seria feita a injeção do corante. Em seguida, um exame
denominado linfocintilografia detecta a localização na região axilar onde se deposita
a radiação injetada. Nessa região localiza-se o linfonodo sentinela. A paciente é
então encaminhada ao centro cirúrgico, onde é submetida a uma pequena incisão
no local determinado. Com auxílio de um aparelho chamado gama probe (aparelho
portátil composto de sonda de detecção e sistema de registro digital da radiação
gama) (figura 16), o médico identifica o(s) linfonodo(s) sentinela(s) impregnado(s)
da substância radioativa e o(s) remove (figura 17), enviando-o(s) ao patologista
para análise.

Figura 16. Gama probe.
Aparelho localizador do
linfonodo sentinela.
Figura 17. Esquema sequencial da pesquisa do linfonodo sentinela. Injeção da substância

radioativa. Localização do linfonodo sentinela com o probe (sonda). Retirada do linfonodo
sentinela para análise.
Biópsia do linfonodo sentinela
Linfonodos
Linfonodo
sentinela
com radiação
Substância detectada
radioativa Tumor pela sonda
Sonda para Linfonodo
detecção de sentinela
radiação retirado
Em geral, os dois métodos (corante e material radioativo) são usados em combinação

(figura 18). No pós-operatório imediato do procedimento, a paciente poderá sentir
uma pequena queimação na área da cirurgia e um leve adormecimento em volta da
incisão da pele. A injeção do corante azul irá tingir a superfície mamária e a urina,
mas geralmente esses efeitos duram poucos dias.
Figura 18. Injeção do corante azul e do coloide radioativo na mama com o tumor.
Linfonodo
sentinela
Corante
Tecnécio
Tumor
Na época em que não era feita a biópsia do linfonodo sentinela, toda paciente
com câncer de mama submetia-se à retirada de todos os linfonodos da axila
(normalmente, entre 20 e 40 linfonodos). Com frequência, isso causava problemas
como o linfedema, ou seja, o acúmulo crônico de líquido no braço do lado em que
foi feita a cirurgia, raro hoje em dia.
Quando os linfonodos axilares devem ser removidos?

Quando o patologista constatar que o linfonodo sentinela está livre de células
tumorais, está encerrada a avaliação da axila, porque é pouco provável que
outros linfonodos tenham sido afetados pela doença. Entretanto, se o patologista
identificar células tumorais no linfonodo sentinela, pode ser necessária a retirada
de mais linfonodos, uma vez que outros também podem ter sido comprometidos.
Em pacientes submetidas a uma cirurgia conservadora, como a quadrantectomia,

com um ou dois linfonodos sentinelas afetados e que irão receber tratamento
adjuvante (radioterapia e quimioterapia e/ou hormonioterapia após a cirurgia), não
é necessário remover os linfonodos axilares restantes.

Em pacientes submetidas à mastectomia, com um ou dois linfonodos envolvidos
e que não irão receber radioterapia, é comum o cirurgião optar pela retirada dos
linfonodos axilares restantes, embora ainda haja dúvida sobre a necessidade dessa
cirurgia adicional.
Em pacientes com mais de dois linfonodos envolvidos, sejam eles sentinelas ou não,
a remoção dos linfonodos axilares restantes é indicada, independentemente de
ter sido feita cirurgia conservadora. Quando os linfonodos axilares são facilmente
palpados pelo médico durante o exame físico e considerados suspeitos, a remoção
adicional dos linfonodos é indicada.
Quais são as possíveis complicações da remoção dos

linfonodos axilares?
Por si só, a cirurgia pode causar lesão dos tecidos operados, e essa lesão pode
ser agravada por infecções, pela radioterapia, por obstrução venosa e até pela
obesidade. Os linfonodos axilares também são responsáveis pela drenagem linfática
da mão e do braço, trazendo a linfa daí em direção à região axilar.
Quando os linfonodos axilares são removidos, cria-se um desequilíbrio entre a

produção e a remoção da linfa, gerando-se o inchaço da região, que é chamado
de linfedema. Os cirurgiões dividem os linfonodos de acordo com o seu nível de
envolvimento (figura 19). O risco de linfedema é proporcional à extensão da cirurgia
e ao número de linfonodos retirados sendo que a sua remoção total (chamada
de dissecção axilar completa) pode aumentar em até 40% o risco de linfedema
no futuro (figura 20), enquanto na remoção de apenas linfonodos do nível I, por
exemplo, reduz esse risco para cerca de 10%. Quando se faz apenas a pesquisa do
linfonodo sentinela, o risco de linfedema torna-se menor que 3%.
Figura 19. Distribuição dos

linfonodos em três níveis.
Em geral, apenas os Linfonodos
linfonodos dos níveis
1 e 2 são removidos.
Figura 20. Linfedema moderado
em braço direito em uma paciente
submetida a uma dissecção
linfonodal completa.
Outras consequências da remoção dos linfonodos axilares são:
Cording ou axillary web syndrome: trata-se da formação de um “cordão” visível

na axila que se intensifica quando a paciente estende o braço. Esse cordão não
é rígido, mas tende a restringir os movimentos do braço. O cording, que pode
ocorrer após a remoção dos linfonodos axilares ou após a radioterapia, nem
sempre é acompanhado de linfedema. A reabilitação com a atuação da fisioterapia,
alongamento do ombro e braço, drenagem linfática e mobilização (massagem) do
local por um período de até 60 dias, pode solucionar o problema.
Celulite: esse processo infecioso, agudo e difuso no tecido subcutâneo do braço

se caracteriza por vermelhidão, dor e inchaço (edema). A celulite, que geralmente
é consequência de contaminação bacteriana por Staphylococcus aureus ou
Streptococcus pyogenes, deve ser tratada com antibiótico e anti-inflamatório, o que
geralmente soluciona o problema.
Dor: algumas pacientes podem ter dor no braço após a cirurgia. Isso decorre, em
geral, de lesão cirúrgica dos nervos que passam na região da axila em direção ao
braço. Essa dor e/ou desconforto são chamados de neuropáticos, porque se devem
à lesão dos nervos, e geralmente se resolvem com um programa intensivo de
fisioterapia. Mais raramente, a dor nesse local pode ser devida à chamada capsulite
adesiva do ombro, ou “ombro congelado”, fenômeno pós-operatório sem causa
aparente, mas em geral relacionado a uma fisioterapia inadequada após a cirurgia.

Como dever ser o preparo da paciente para a cirurgia?
Durante essa importante fase do tratamento do câncer de mama, as pacientes
devem ser preparadas sob vários aspectos:
• Do ponto de vista emocional, a paciente deve receber o suporte que for

necessário e preparar-se para o tratamento.
• É importante conhecer o tipo de procedimento cirúrgico a que se submeterá.
• Do ponto de vista da doença, devem ser feitos exames laboratoriais e de

imagem para seu adequado estadiamento (ver capítulo 6, O estadiamento) e
conhecimento da condição atual de saúde antes da cirurgia com anestesia geral.
• Ainda do ponto de vista médico, é importante que se faça uma avaliação de

medicações que possam interferir com a coagulação ou com a anestesia.
• A paciente deve ser orientada quanto à aquisição prévia de sutiã específico

para utilização após a cirurgia, facilmente encontrado em lojas de lingerie.
Os exames necessários para a realização da cirurgia são exames de imagem e

laboratoriais. Nas mulheres com mais de 50 anos, também é feita uma avaliação
cardíaca, em geral por eletrocardiograma.
As medicações utilizadas no dia a dia devem ser informadas para toda a equipe
que acompanha a paciente. Algumas interferem na coagulação do sangue, como a
aspirina, a ginko biloba e os anticoagulantes orais. Esses medicamentos devem ser
suspensos antes da cirurgia (no caso da aspirina em específico, pelo menos 7 dias
antes). O jejum antes da cirurgia é de 8 horas, inclusive para líquidos.
A decisão final sobre tipo de cirurgia na mama afetada, na axila e na outra mama
irá depender de vários fatores ligados à doença (em especial o estadiamento), ao
volume e formato das mamas (por exemplo, se são “caídas”) e a outros problemas
de saúde que a paciente possa ter. O mastologista deverá informar à paciente o tipo
de cirurgia planejada. Todavia, existem situações em que a conduta é modificada
com base nas informações obtidas durante a cirurgia, tais como a real dimensão
do tumor e o comprometimento do mamilo ou dos linfonodos axilares. Algumas
alterações só podem ser diagnosticadas no exame de congelação, feito pelo
patologista durante a cirurgia. Nos casos em que é preciso remover toda a mama,
geralmente é feita sua reconstrução imediata. A remoção da outra mama é mais
comum nos casos de alterações genéticas ou quando vários familiares da paciente
foram afetados por câncer de mama ou de ovário.

Como é a recuperação da paciente?
A recuperação após a cirurgia mamária costuma ser boa. O tempo médio de
internação hospitalar é de 1 a 3 dias, dependendo do tipo de cirurgia. A paciente
volta a se alimentar nas primeiras horas após a cirurgia, assim que estiver bem
acordada. Os curativos serão realizados e orientados de acordo com a preferência
de cada médico. Em geral, os pontos e os drenos serão retirados depois de 7 a
14 dias.
Quais são os cuidados durante o pós-operatório?
Cuidados básicos
O médico deverá orientar quanto à utilização de antibiótico, anticoagulante,
analgésicos e alimentação adequada, conforme o procedimento cirúrgico realizado.
São importantes cuidados com o corpo, como limpeza adequada e manuseio do

dreno para prevenir complicações, como infecções ou problemas de cicatrização.
O dreno tem a finalidade de retirar sangue e secreções que se acumulam no
local operado.
As complicações mais comuns são decorrentes da dissecção axilar ou da transposição

de tecidos do próprio corpo (enxerto) usados nas cirurgias reparadoras. O mais
importante é uma adequada e intensa programação de reabilitação, acompanhada
sempre de realização sistemática da drenagem linfática.
Fisioterapia
Além dos cuidados básicos, a prática da fisioterapia no pós-operatório das cirurgias
de câncer de mama é de extrema importância. Quanto mais precocemente ela for
feita, melhor. A fisioterapia tem os seguintes objetivos:
• Facilitar a movimentação precoce, evitando transtornos de movimento e de

força muscular.
• Reduzir a dor, adequar a respiração e reduzir os problemas cicatriciais, como as

aderências.
• Alertar sobre os cuidados com o braço do lado operado para prevenção do

linfedema.
• Evitar e/ou tratar alterações posturais.

Os exercícios propostos no pós-operatório imediato enfatizam a ideia de
movimentação precoce até o limite da dor (figura 21). Não há restrição de
movimento de ombro, já que estudos recentes mostram que exercícios bem
orientados previnem o linfedema, as retrações de pele e as disfunções de ombro,
além de favorecerem o retorno às atividades funcionais. Após a retirada do dreno,
a paciente tem liberdade maior para os movimentos. Geralmente nessa fase são
feitos exercícios mais amplos (figura 22).
Figura 21. Movimentos recomendados no pós-operatório.

Figura 22. Movimentos mais amplos recomendados no pós-operatório.

Cuidados para reduzir o risco de linfedema
Tratar micoses nas unhas e no braço, evitar traumatismos cutâneos (cortes,
arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retiradas de cutículas e depilação) e
evitar o uso de banheiras quentes e saunas.
Manter a pele hidratada e limpa, e usar luvas de proteção ao realizar as atividades

do lar (cozinhar, fazer jardinagem, lavar louça e ter contato com produtos químicos).
Deve-se prestar atenção aos sinais de infecção no braço (vermelhidão, inchaço e
aumento de temperatura).
Quais são as possíveis complicações da cirurgia da mama?

O risco de complicações pós-cirúrgicas depende de diversos fatores. Entre eles
estão o tipo de cirurgia realizada, as características anatômicas da mama, o estádio
do câncer e outros problemas de saúde que a paciente possa ter, além de fatores
técnicos relacionados à experiência do cirurgião.
As seguintes situações podem objetivamente comprometer o sucesso da cirurgia:

tumores avançados, mamas muito grandes, mamas “caídas”, grande quantidade de
tecido ressecado durante o procedimento cirúrgico, idade avançada, obesidade,
hipertensão arterial crônica mal controlada, tabagismo e diabetes.
Quando se levam em conta os diversos tipos de cirurgias reparadoras, os

procedimentos associados a complicações com maior frequência, em ordem
decrescente, são:
• TRAM (retalho miocutâneo com musculatura do reto abdominal).
• DIEP (retalho microcirúrgico utilizando-se a artéria perfurante epigástrica

inferior).
• SIEP (retalho microcirúrgico utilizando-se a artéria epigástrica superficial e

inferior).
• Grande dorsal.
• S-Gap (retalho microcirúrgico com a artéria glútea superior).
• Prótese mamária.
As complicações podem ser imediatas e tardias.

Complicações imediatas (até 10 dias de pós-operatório):
Maiores: hematoma e necrose do retalho mamário (pele da mama), com necessidade
de nova intervenção cirúrgica. Estas complicações são pouco frequentes.
Menores: hematoma que não necessita de intervenção cirúrgica, infecção, acúmulo

de linfa (seroma), não cicatrização da pele (deiscência) da área operada. Em geral,
estas complicações não requerem nova intervenção cirúrgica.
Complicações tardias
Uma das complicações tardias é o linfedema, descrito anteriormente. Mesmo sem
linfedema, pode haver uma sensação de peso no braço do lado operado. Em cerca
de 15% dos casos, ocorrem aderências na cicatriz, o que pode causar restrição de
amplitude de movimento do braço do lado operado. Quando se usam expansores
e implantes mamários, pode ocorrer a contratura da cápsula que envolve a prótese
em decorrência de fibrose. Isso ocorre em cerca de 10% dos casos em que eles
são usados.
A “escápula alada” é o aspecto de asa que decorre da lesão definitiva do nervo

torácico longo durante a cirurgia (figura 23).
Outras complicações são abaulamento abdominal (pós-cirurgia de TRAM), infecção

da tela abdominal (pós-cirurgia de TRAM), expulsão da prótese, esvaziamento do
expansor e, por fim, necrose do retalho mamário (figura 24).
Figura 23. “Escapula alada”

– Lesão do nervo torácico
longo ou nervo de Bell.

Figura 24. Sofrimento da papila após adenomastectomia com reconstrução mamária
imediata.
Quando se indica a remoção das mamas preventivamente?

A cirurgia de remoção da glândula mamária (chamada adenectomia ou
adenomastectomia) pode ser realizada quando o risco de desenvolver a doença é
elevado. Isso ocorre em pacientes com mutações dos genes BRCA1, BRCA2, P53 ou
de outros genes de história familiar, cujo risco de câncer de mama pode ser de até
60% aos 80 anos de idade.
Em geral, a adenectomia traz benefício quando realizada entre os 35 e 55 anos de

idade. Como a mutação do BRCA é pouco comum, as indicações da adenectomia
costumam ser restritas aos casos em que a mulher tem risco individual elevado. São
exemplos desse risco a grande densidade mamográfica, que dificulta o rastreamento
do câncer, o medo exacerbado de câncer ou experiência de ter sido submetida a
biópsias que evidenciaram lesões benignas precursoras de câncer, somado ou não
ao histórico familiar de câncer prévio de mama e/ou ovário.

capítulo 9
A reconstrução
da mama
Miguel Sabino Neto

Mónica Rodríguez

Quais são os tipos mais comuns de reconstrução?
Há dois tipos mais comuns de reconstrução da mama: a reconstrução com implantes
e a reconstrução com retalhos. Os implantes são as próteses de silicone, as próteses
expansoras e os expansores de tecidos, espécies de bexiga que podem ter seu
volume aumentado gradativamente. Esta é a técnica mais utilizada. Os retalhos
usados para reconstrução podem ser de pele, gordura e músculo transferidos de
outras regiões do corpo. Atualmente, o uso de enxerto de gordura na reconstrução
das mamas está sendo cada vez mais indicado na reparação parcial e algumas vezes
até na reconstrução total das mamas.
Que tipo de reconstrução deve ser feito em cada caso?

A escolha do tipo de reconstrução a ser feito dependerá do tipo de cirurgia, do
tamanho das mamas e de seu formato, especialmente se são “caídas”. Além disso, a
necessidade ou não de radioterapia após a cirurgia influencia a escolha.
Na retirada total da mama em que a pele, a aréola e o mamilo são preservados

(adenectomia), o cirurgião plástico pode escolher entre colocar uma prótese de
silicone, uma prótese expansora ou um expansor de tecidos. Algumas vezes, essa
decisão ocorre durante a própria cirurgia. Contudo, na maioria dos casos, a escolha
é feita já no pré-operatório (figura 1).
Figura 1. Reconstrução com prótese de silicone após adenectomia.
Capítulo 9 | A reconstrução da mama 109

Nas cirurgias em que a pele é poupada, mas é preciso retirar a aréola e o mamilo
(mastectomia), os dois métodos podem ser usados. Nesses casos, os retalhos
também podem ser utilizados na reconstrução da mama.
Nas mastectomias mais radicais, em que é necessário retirar toda a pele, a

reconstrução é feita em duas etapas. Primeiro, são utilizados os expansores. Depois,
eles são substituídos por próteses de silicone (figura 2) ou retalhos. Os retalhos
mais comuns são do músculo grande dorsal (figuras 3 e 4) e do músculo reto do
abdômen, este último chamado de TRAM (do inglês, Transverse Rectus Abdominis
Myocutaneous) (figuras 5 e 6). Este retalho também pode ser usado com técnicas
de microcirurgia.
Figura 2. Reconstrução com expansor após mastectomia radical. Primeira etapa com o
expansor (A). Segunda etapa com nova cirurgia para colocação de prótese de silicone (B).
A B
Figura 3. Representação do retalho do músculo grande dorsal.

Figura 4. Reconstrução com retalho do músculo grande dorsal após mastectomia e cicatriz
nas costas após a reconstrução.
Figura 5. Representação do retalho do abdômen usando um ou dois músculos.

Figura 6. Pré e pós-operatório de reconstrução com retalho do abdômen.
As pacientes submetidas a cirurgias conservadoras, como a quadrantectomia,

também podem precisar de uma reparação plástica. Nesses casos, na maioria das
vezes, utiliza-se a técnica de redução das mamas (mamoplastia) (figura 7).
Figura 7. Representação de reconstrução de quadrantectomia com técnica de

mamoplastia.

Quais são as vantagens e desvantagens entre os tipos
de reconstrução?
As vantagens e desvantagens das próteses, dos expansores de tecidos e dos retalhos
podem ser vistas na tabela 1.
tabela 1. Vantagens e desvantagens dos tipos de reconstrução.
Tipo de reconstrução Vantagens Desvantagens
A cirurgia é tecnicamente mais

Pode ser preciso trocar a prótese.
simples e mais rápida. Além disso,
Prótese de silicone ou Isso ocorre, sobretudo, nos casos
seu custo é relativamente baixo.
prótese expansora de radioterapia. A mama pode
A técnica não deixa cicatriz em
ficar mais fria com a prótese.
outras regiões do corpo.
Existe a necessidade de sessões

Assim como no caso da
semanais para a expansão.
reconstrução com prótese, a
Depois de um tempo, é
cirurgia é tecnicamente simples
Expansor de tecidos necessário ainda trocar
e rápida. O custo é baixo, e a
o expansor por
técnica não deixa cicatriz em
uma prótese. A paciente pode
outras regiões do corpo.
sentir dor durante a expansão.
As operações são mais longas,

O retalho dá um aspecto
pois a técnica é mais difícil de
mais natural à mama. Não é
ser realizada. O procedimento
necessário trocar o retalho.
deixa cicatrizes em outras
Retalhos Quando
regiões do corpo. O tempo de
o tecido é extraído do abdômen,
recuperação é maior. A retirada
o resultado é semelhante ao de
do retalho pode prejudicar
uma plástica de abdômen.
alguns movimentos.

Quando a reconstrução imediata não deve ser realizada?
A decisão sobre fazer a cirurgia de reconstrução deve ser considerada sempre
que possível. O desejo e as condições clínicas da paciente influenciam fortemente
essa decisão. No entanto, há condições fundamentais que devem ser levadas em
conta: obesidade, debilidade da paciente, anemia ou problemas circulatórios.
Tais situações clínicas exigem uma cirurgia mais rápida, o que pode dificultar a
reconstrução imediata. Muitas vezes, a reconstrução quase duplica o tempo de
cirurgia. Há ainda outros fatores que influenciam a decisão final:
• A necessidade de outros tratamentos feitos depois da cirurgia, como

quimioterapia e radioterapia.
• O tamanho original da mama e do tumor no momento da ressecção.
• Mulheres fumantes devem parar de fumar pelo menos dois meses antes da
cirurgia. Isso possibilita uma melhor cicatrização e diminui os riscos de necrose
dos retalhos e outras complicações.
• Idade avançada associada a comorbidades, como diabetes, hipertensão e

tabagismo, que podem aumentar a possibilidade de fracasso da reconstrução.
Quais são as complicações dos diferentes tipos

de reconstrução?
Assim como todos os tipos de cirurgia, a reconstrução da mama está sujeita
a complicações no pós-operatório. Com exceção da recidiva tumoral no local
reconstruído, as complicações estão associadas às técnicas escolhidas.
• Reconstruções com uso de expansor de tecido. A prótese que será expandida

posteriormente é colocada em uma posição atrás do músculo grande
peitoral. Nas reconstruções imediatas realizadas com esta técnica, há grandes
descolamentos do expansor. Além disso, existe o risco de sangramentos e
hematomas, acúmulo de líquido próximo à cicatriz (chamado de seroma) e
saída total ou parcial da prótese pela cicatriz (chamada de extrusão). A expansão
excessiva em uma só sessão deve ser evitada, para que não haja sofrimento
vascular e outras complicações.

• Uso de próteses de silicone. Quando não há a necessidade de retirada de
pele e há uma boa cobertura da prótese tanto com músculo quanto com
pele, é possível utilizar uma prótese mamária definitiva após a mastectomia.
O uso da prótese mamária definitiva em reconstruções pode levar às mesmas
complicações associadas à colocação de próteses nas mamoplastias estéticas:
infecção, acúmulo de líquido próximo à cicatriz, soltura dos pontos, saída total
ou parcial da prótese pela cicatriz e endurecimento da mama. A frequência
dessas complicações aumenta quando a mama reconstruída recebe tratamento
radioterápico após a colocação do implante.
• Reconstruções mamárias com retalhos musculocutâneos. São indicadas

quando é necessário ter tecido para cobrir a área da ferida para a reconstrução
ou quando a área que recebe o tecido tem cobertura cutânea muito precária,
devido à extensa retirada de pele ou por sequelas de radioterapia. A complicação
mais temida nesses casos é a necrose (morte) do retalho. O grave problema
pode ocorrer pela falta de sangue no tecido (isquemia) ou congestão venosa
(quando o sangue chega ao local, mas retorna com dificuldade). A necrose se
manifesta por perdas parciais ou mesmo totais do pedaço de pele colocado
na área de reconstrução. A necrose é mais comum em pacientes com fatores
que afetam a circulação sanguínea, como diabetes, hipertensão ou o hábito
de fumar. Outra complicação comum, mas específica para as reconstruções
totais com retalho do músculo retoabdominal (o chamado TRAM), é a hérnia
abdominal, que resulta da fraqueza da parede abdominal causada pela retirada
do músculo retoabdominal, que normalmente sustenta essa parede. A fim
de minimizar a lesão muscular, as técnicas com microcirurgia têm sido mais
empregadas, embora tenham maior dificuldade técnica.
Quais são as formas de reconstruir o mamilo?

A reconstrução da aréola e do mamilo constitui o passo final na criação da nova mama.
O procedimento tem o objetivo de tornar a mama que foi submetida à mastectomia
semelhante à mama do lado oposto. A técnica é feita em fases. Inicialmente, faz-se
a reconstrução do mamilo por meio de enxertos ou retalhos locais. A seguir, faz-se
a aréola por enxerto da pele da aréola contralateral ou de outras áreas doadoras.
Todavia, a aréola também pode ser criada por tatuagem/pigmentação da pele, algo
cada vez mais comum (figura 8). Neste caso, as complicações são menores.

Figura 8. Criação da papila (bico) seguida de tatuagem para criação da aréola.

capítulo 10
A radioterapia
Erlon Gil

Qual a finalidade da radioterapia no câncer de mama?
A radioterapia é uma das modalidades do tratamento multidisciplinar do câncer
de mama que tem como objetivo diminuir as possíveis recidivas locais e promover
alívio dos sintomas em casos de doença muito avançada. Na maioria dos casos, ela
é realizada de forma externa, também chamada de teleterapia.
O que é radioterapia externa?

É um método de tratamento local que utiliza radiação de alta energia para destruir
ou inibir o crescimento da célula tumoral. A radiação é emitida por um aparelho
chamado acelerador linear (figura1), que, de forma externa, atinge a área interna
do organismo, no caso a mama, sem que haja o contato direto com a paciente.
Figura 1. Aparelho de radioterapia externa.
360º
GANTRY
Turbo gerador
COLIMADOR do feixe de
radiação
Dispositivo
usado para
direcionar
os feixes de
radiação
Mesa
180º
Capítulo 10 | A radioterapia 119

Como age a radioterapia?
Quando a radiação entra em contato com o tecido, ocorre a transferência de energia
que quebra ligações químicas estáveis, como as da molécula de DNA. A quebra da
molécula de DNA pode ocorrer de forma direta, pela radiação, ou indireta, pela
ação de radicais livres. Os radicais livres são moléculas instáveis e extremamente
reativas, que se formam por meio de reações específicas com a molécula de água,
abundante em nosso organismo. Quanto maior a dose de radiação, maior o dano
provocado no DNA e maior a chance de morte celular (figura 2).
Figura 2. Molécula de DNA e a ação da radioterapia.
Molécula
de água
Radical
livre
Ação indireta
DNA intacto Dano ao DNA
Ação direta
Vale lembrar que as células normais também são atingidas neste processo. No
entanto, elas apresentam uma capacidade maior de regeneração do dano causado
pela radiação do que as células tumorais. Dessa forma, na maioria das vezes, a
doença é destruída e as células normais se recuperam após o fim do tratamento.
Além disso, a radioterapia moderna, com técnicas precisas, possibilita que as células
doentes recebam doses elevadas de radiação ao mesmo tempo em que as células
normais do organismo são protegidas.
Quais são os tipos de radioterapia externa?

Existem diferentes técnicas de radioterapia externa. A radioterapia externa
convencional é o tipo mais arcaico e ainda é utilizada em alguns serviços no
tratamento do câncer de mama. Através de estruturas anatômicas e referências
ósseas, elaboram-se os campos da área a ser tratada (figura 3). Como não existe
a visão tridimensional das estruturas, essa forma de radioterapia exige margens

de tratamento mais amplas, o que traz como
consequência o aumento dos efeitos colaterais.
Figura 3. Campo de tratamento

na radioterapia convencional,
com base apenas em
referências ósseas.
Na radioterapia conformada em três dimensões utilizam-se exames de imagem de

alta definição como referência e sistemas computadorizados para o planejamento
do tratamento. Para isso, são realizados o delineamento e a reconstrução das
estruturas, determinando assim o campo de irradiação e as áreas que devem ser
protegidas.
Já na radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT), além de todo o

planejamento da radioterapia conformada, ainda é possível controlar o feixe de
tratamento, possibilitando o uso de doses mais intensas na área doente e poupando a
região onde a intensidade dos raios é indesejada. É como se fosse possível “esculpir”
a dose de tratamento, diminuindo ainda mais os efeitos colaterais (figura 4).
Figura 4. Diferença de distribuição de dose entre o planejamento da radioterapia

conformada (painel superior) e o de IMRT (painel inferior) na irradiação da mama, fossa
supraclavicular e região dos linfonodos da mamária interna esquerda. O pulmão esquerdo
recebe menos dose no planejamento com IMRT.
Radioterapia
conformada
IMRT

Qual é a forma mais recomendada de radioterapia
externa?
Na maioria dos casos, a radioterapia conformada em três dimensões é suficiente
para tratamento adequado das pacientes (figura 5). Apenas em situações especiais,
como a anatomia desfavorável e a irradiação da região dos linfonodos da cadeia
mamária interna, é que a técnica de IMRT é superior por propiciar doses mais
homogêneas e poupar o volume pulmonar e a mama contralateral irradiada (ver
figura 4).
Figura 5. Reconstrução em três dimensões e distribuição de dose no caso de tratamento

da mama e fossa supraclavicular esquerda.

Como são feitas as sessões de radioterapia externa?
Na maioria dos casos, o tratamento radioterápico é feito de forma ambulatorial,
ou seja, sem necessidade de internação hospitalar. As doses são diárias, com
a frequência de cinco vezes por semana – de segunda a sexta-feira. Cada sessão
dura em torno de 15 minutos. No caso da mama, o tratamento completo pode
levar de uma até seis semanas, a depender do esquema e finalidade do tratamento
prescrito pelo médico. O número exato de aplicações dependerá da avaliação
médica, considerando diversos fatores, como a idade da paciente, as características
do tumor, o tipo de cirurgia realizada e os tecidos vizinhos incluídos no campo de
irradiação.
Geralmente, a radioterapia é administrada após a cirurgia ou após a conclusão dos

ciclos da quimioterapia, com o objetivo de eliminar as células tumorais que possam
ter restado no local ou próximo da região do tumor.
Antes de passar pela radioterapia propriamente dita, a paciente se submete a uma

simulação do tratamento. Nessa etapa, com o auxílio de acessórios especiais, a
paciente é posicionada de forma que todo o tórax fique alinhado (figura 6).
Figura 6. Posicionamento da paciente.
Nos casos de radioterapia conformada ou IMRT, é sempre realizada uma tomografia

computadorizada do tórax para se fazer a simulação. As imagens do exame são
enviadas para um programa de computador, em que o alvo a ser tratado e os órgãos
adjacentes são delineados em cada corte da tomografia pelo médico radioterapeuta
(figura 7). Após esse processo, iniciam-se a distribuição dos campos de tratamento
com o cálculo de dose, a fim de se atingir a dose prescrita no alvo, evitando ao
máximo a irradiação dos órgãos vizinhos.
A cada sessão, técnicos especializados acomodam a paciente no aparelho e liberam

a aplicação após a verificação da dose e dos campos de tratamento conforme o
planejamento (figura 8). Durante a aplicação, as pacientes são monitoradas por um
circuito interno de som e TV.

Figura 7. Corte axial de tomografia computadorizada de tórax demonstrando a mama
reconstruída e órgãos vizinhos: coração e pulmões. Reconstrução volumétrica das
estruturas em três dimensões.
Figura 8. Paciente posicionada no acelerador linear pelo técnico da radioterapia.

para pacientes que fizeram cirurgia conservadora?
Todas as pacientes, com raras exceções, devem receber radioterapia após uma
cirurgia conservadora, visando eliminar possíveis focos de células tumorais que

tenham ficado na área próxima ao tumor. O tratamento é muito importante para
reduzir o risco de recidiva local. O volume a ser irradiado nessas pacientes inclui
toda a mama. Em situações em que há comprometimento de linfonodos, também
se pode irradiar a axila e a região da fossa supraclavicular.
Por muitos anos, o tempo de tratamento-padrão foi de 5 a 6 semanas, com 25 a

30 sessões. Esquemas mais curtos, chamados de hipofracionamento, têm ganhado
cada vez mais espaço. Nesse tipo de tratamento há uma redução do número
total de sessões (para 13 a 18), permitindo a conclusão do tratamento em torno
de 3 semanas às custas do aumento da dose por dia. Estudos mais recentes têm
avaliado protocolos com redução ainda maior do número de sessões, com tempo
total de tratamento de somente 1 semana. É importante ressaltar que o tipo de
fracionamento oferecido pelo médico dependerá de cada caso.
O uso da radioterapia é discutível quando a paciente tem mais de 70 anos,

tumores pequenos, com receptores hormonais fortemente positivos e não tem
comprometimento dos linfonodos da axila.

para pacientes que fizeram mastectomia?
Em geral, o tratamento é indicado para pacientes com tumores com mais de 5
cm de diâmetro ou que apresentam invasão de músculo ou pele, ou ainda para
aquelas com linfonodo positivo na axila ou com extravasamento além da cápsula
do linfonodo. Nesses casos, a radioterapia é feita no plastrão (que corresponde à
região onde havia a mama que foi retirada) e na região da fossa supraclavicular. Em
situações especiais, pode-se discutir a irradiação da região dos linfonodos da cadeia
mamária interna. Os esquemas de fracionamento são os mesmos utilizados para
pacientes que fizeram cirurgia conservadora.
Em que situações a radioterapia externa é indicada para as

pacientes que fizeram uma adenectomia?
A radioterapia feita depois de uma adenectomia (que corresponde à retirada
cirúrgica de toda a glândula mamária com preservação da pele, aréola e mamilo)
segue, em geral, as mesmas indicações da mastectomia. No entanto, a indicação de
radioterapia deve ser considerada e discutida com o médico em outros cenários,
tais como no caso de pacientes jovens com perfil hormonal triplo-negativo ou
naquelas com linfonodo sentinela positivo que não realizaram dissecção da região

axilar. Outros fatores considerados incluem: presença de tecido mamário residual,
lesão próxima do complexo aréolo-papilar e características adversas na patologia
cirúrgica.
Em que situações a radioterapia externa é indicada para

pacientes com doença metastática?
As células cancerígenas podem se espalhar para outras partes do corpo. Quando
isso acontece, ocorre a chamada metástase. Nesses casos, a radioterapia pode ser
utilizada como tratamento paliativo, ou seja, para irradiar áreas onde o tumor está
crescendo e comprometendo o tecido, mesmo que a doença não seja mais curável.
Um exemplo é a radioterapia para lesões ósseas nas quais exista o risco de fratura
ou para controlar a dor decorrente do crescimento tumoral no osso (figura 9).
Figura 9. Radioterapia como

tratamento paliativo para
controlar dor ou outros sintomas
do câncer de mama avançado Tumor
envolvendo os ossos.
Radioterapia Osso
O que é irradiação parcial da mama?

É uma modalidade de radioterapia que tem por objetivo reduzir o volume irradiado,
restringindo a dose prescrita apenas ao leito tumoral, e não mais a toda a mama.
Com isso, é possível utilizar esquemas de tratamento mais curtos, com cerca de 1 a
2 semanas, ou até mesmo tratar com dose única, durante a realização da cirurgia.
Essa modalidade está indicada para casos com risco baixo de recorrência e pode
ser realizada tanto de forma externa, através de radioterapia conformada ou
IMRT (figura 10), quanto de forma interna, utilizando outras técnicas, como a
braquiterapia ou radioterapia intraoperatória.

Figura 10. Radioterapia parcial da mama com IMRT.
O que é a braquiterapia?
É um tipo de irradiação parcial da mama onde se usa aplicadores especiais
durante a cirurgia. Eles podem ser intersticiais, que atravessam o tecido mamário,
ou intracavitários, que preenchem o espaço onde o tumor foi retirado. No pós-
operatório imediato, esses aplicadores são conectados por meio de cateteres a um
robô que conduz uma fonte radioativa. Essa fonte percorre o interior dos aplicadores
distribuindo a dose conforme planejado (figura 11).
Figura 11. Braquiterapia intersticial (A) e intracavitária (B).
A B

O que é a radioterapia intraoperatória?
A radioterapia intraoperatória é também uma forma de irradiação parcial da mama
que consiste na aplicação de uma única dose de radiação na região da qual foi
retirado o tumor, antes do fechamento da ferida operatória.
A aplicação é feita em uma sala de cirurgia, especialmente blindada. Ela pode

ser realizada dentro do local onde se encontra o acelerador linear (aparelho de
radioterapia) ou em lugares onde se utiliza um acelerador portátil, de dimensões
reduzidas (figura 12).
Essa modalidade de tratamento pode ser considerada em casos de pacientes com

idade superior a 50 anos, com lesões até 2 cm de diâmetro sem comprometimento
de pele, linfonodos negativos e comprovação de margens cirúrgicas livres. A
radioterapia intraoperatória tem se mostrado promissora, com vantagens que
consistem na redução do tempo de tratamento, da toxicidade, do intervalo da
terapia adjuvante e dos custos.
Figura 12. Radioterapia intraoperatória com planejamento e distribuição de dose. A dose

se limita à cavidade da cirurgia de onde foi retirado o tumor.

Que cuidados a paciente precisa ter durante o tratamento
radioterápico?
Não é preciso mudar os hábitos de vida durante a radioterapia. Muitos acreditam
que se deve evitar o contato físico com a paciente durante o tratamento. Não é
verdade. A paciente não se torna radioativa com a radioterapia. Há apenas algumas
recomendações:
• Alimentação: recomenda-se uma dieta pobre em gorduras e rica em frutas,

vegetais, grãos integrais e fibras. A alimentação não altera o tratamento, mas,
comprovadamente, diminui o risco de reincidência da doença.
• Atividade física: durante o tratamento, não há contraindicação à prática de

exercícios físicos. Os exercícios devem ser estimulados, pois são essenciais para
a saúde do organismo. Estudos demonstram que a atividade física aumenta as
chances de cura da doença.
• Trabalho: não há contraindicação, a menos que a paciente não esteja com boas
condições clínicas.
• Uso de medicações: embora alguns medicamentos possam interferir na

radioterapia, em geral, não há problema em usar as medicações de costume
durante o tratamento. É importante que o médico radioterapeuta conheça
todos os remédios, até mesmo os homeopáticos ou “naturais”.
• Cuidados locais: durante o tratamento, as pacientes devem tomar alguns

cuidados com a pele da área irradiada (ver questão Quais são os efeitos colaterais
de longo prazo da radioterapia externa e como podem ser amenizados?, para
mais detalhes).
Quais são os efeitos colaterais de curto prazo da radioterapia

e como podem ser amenizados?
Todos os tratamentos podem causar efeitos colaterais. No entanto, isso não quer
dizer que todas as pacientes vão necessariamente tê-los. Os efeitos mais comuns
durante a radioterapia são:
Cansaço
Embora a maioria das pacientes se sinta bem o suficiente a ponto de manter as
atividades cotidianas, algumas sofrem de cansaço, principalmente nas últimas
semanas de tratamento. Pacientes com depressão, ansiedade, estresse, insônia

e problemas emocionais são as que mais podem apresentar o sintoma. Caso isso
ocorra, recomenda-se mudar os padrões de atividade. Deve-se repousar e dormir
bem, assim como usar medicações indicadas pelo médico. É fundamental ter uma
dieta equilibrada.
Reação de pele
Esse é o efeito colateral mais comum durante a radioterapia. Ele está diretamente
relacionado ao volume e ao formato da área irradiada, assim como ao planejamento
do tratamento realizado. Após a segunda semana de tratamento, a mama pode
ficar apenas avermelhada ou sofrer descamação seca e úmida. Há casos de úlcera.
Recomenda-se evitar loções, cremes, perfumes, desodorantes ou qualquer outra

substância na área de tratamento, assim como depilar a axila com lâminas, esfregar
ou coçar a área. Não se devem usar tecidos sintéticos do tipo nylon, lycra ou tecidos
mistos com muita fibra sintética. Deve-se dar preferência a roupas de algodão. A
indicação é lavar a área irradiada com água e sabão e enxugar com uma toalha macia,
sem esfregar. A paciente deve proteger a pele da exposição ao sol com filtro solar
e roupas que cubram a região. É importante ressaltar que não há comprovação de
que qualquer tipo de substância previna a reação de pele. Tratamentos com cremes
e pomadas tópicas devem ser feitos apenas com o consentimento do médico.
Dificuldade para engolir

Em casos raros, nos quais é necessário utilizar o tratamento da radioterapia na fossa
supraclavicular, algumas pacientes podem desenvolver dor e ter dificuldade para
engolir devido à alteração provocada no esôfago. Nesses casos, indica-se a ingestão
de alimentos mais pastosos, em temperatura ambiente. Medicações prescritas pelo
médico ajudam na melhora do sintoma.
Quais são os efeitos colaterais de longo prazo da

radioterapia externa e como podem ser amenizados?
Os efeitos descritos na questão anterior desaparecem em duas a quatro semanas
após o fim da radioterapia. Em alguns casos, porém, há efeitos que surgem depois
de meses ou anos – são os chamados efeitos crônicos. Os efeitos crônicos mais
comuns são:

Alterações de pele/subcutâneas
A pele pode ficar mais pigmentada. Podem surgir marcas vermelhas no formato de
“aranha” (telangiectasias). Tal efeito é causado pelo dano do tratamento a pequenos
vasos sanguíneos. Os tecidos irradiados ficam menos elásticos e endurecidos
(fibrose). Tratamento à base de vitamina E e medicamentos que melhoram o fluxo
sanguíneo (como a pentoxifilina) têm demonstrado melhora nas pacientes que
desenvolvem esse tipo de alteração.
Linfedema
É o inchaço do membro superior do lado da mama tratada que surge com o
procedimento cirúrgico de retirada dos linfonodo da axila. O sintoma pode piorar
após a radioterapia decorrente da fibrose, prejudicando a circulação dos vasos
linfáticos. Há linfedemas menos graves, como os que se desenvolvem apenas
depois de atividades físicas e que melhoram com o repouso, e os mais graves, que
são irreversíveis, com complicações de pele e predisposição a infecções (figura 13).
Nos dias de hoje, com a melhora das técnicas cirúrgicas e da radioterapia, este é um
efeito colateral incomum em suas formas mais graves.
Figura 13. Linfedema de braço esquerdo após mastectomia e radioterapia.

Pneumonite
É a alteração pulmonar que ocorre devido à radioterapia. Habitualmente menos
de 7% do pulmão é irradiado, e esse volume é maior quando é necessária a
irradiação da fossa supraclavicular e dos linfonodos da cadeia mamária interna.
Normalmente, as pacientes podem apresentar alterações em exames de imagem
sem o desenvolvimento de sintomas (figura 14).
Figura 14. Imagem de tomografia do tórax demonstrando a relação da radioterapia com o

desenvolvimento de pneumonite após seis meses do término do tratamento.
Área branca no pulmão

representa a pneumonite
induzida pela radioterapia
As raras pacientes que desenvolvem sintomas podem apresentar falta de ar, tosse
seca e febre. Geralmente, o quadro é autolimitado, mas em alguns casos é necessário
o uso de esteroides. Durante e após o tratamento com radioterapia, é importante
parar de fumar – o cigarro pode predispor e piorar a alteração pulmonar.
Alterações cardíacas
Normalmente, ocorrem após 10 a 15 anos do término do tratamento e em
pacientes cuja mama esquerda foi irradiada. No entanto, com as novas técnicas de
radioterapia, as alterações cardíacas são raramente observadas atualmente.
Alterações na prótese mamária

A radioterapia em pacientes que tiveram a mama reconstruída com prótese de
silicone ou expansores pode levar ao desenvolvimento da chamada contratura

capsular, que é a perda da elasticidade da cápsula que envolve a prótese. Isso é
decorrente do processo de cicatrização e fibrose que se forma ao redor do implante
de silicone. Em alguns casos, a mama fica endurecida, podendo evoluir com dor,
alteração do formato e da estética da mama. Tais pacientes devem trocar a prótese
mamária (figura 15). Mesmo com maiores taxas de complicação, a radioterapia não
é uma contraindicação à reconstrução mamária.
Figura 15. Exemplo de formação

de cápsula na mama esquerda
com retração da prótese,
após três anos do término
da radioterapia.

capítulo 11
a hormonioterapia

O que é hormonioterapia?
A hormonioterapia é uma forma de tratamento que interfere na proliferação
de células tumorais que dependem de hormônio para sobreviver. Portanto, a
hormonioterapia não consiste, em geral, no uso de hormônios, mas sim no contrário,
no bloqueio do efeito dos hormônios sobre o tumor. Como o câncer de mama
frequentemente depende de hormônios para sobreviver, a hormonioterapia é
muito útil nessa doença. Doses muito altas de hormônio feminino, como estrógeno,
e hormônio masculino, como testosterona, podem também levar a morte da célula
cancerosa, mas é uma estratégia menos usada atualmente.
Como a hormonioterapia funciona?

Para crescer e se disseminar, diversos tipos de câncer dependem de hormônios
produzidos pelo organismo. Os hormônios agem como fatores de crescimento
porque ativam genes responsáveis pela multiplicação celular. Em cerca de 85%
dos casos de tumores malignos de mama, as células cancerosas são estimuladas
pelos hormônios femininos, o estrógeno e a progesterona. Para que esse estímulo
funcione, as células tumorais têm que ter receptores para o estrógeno e/ou para
a progesterona. A hormonioterapia funciona bloqueando a ação dos hormônios
(principalmente o estrógeno) na célula tumoral. Isso é feito, em geral, por meio do
bloqueio da ligação do estrógeno ao seu receptor, da degradação do receptor de
estrógeno ou ainda através da redução da quantidade de estrógeno no sangue, o
que diminui sua ligação com o receptor. As células cancerosas podem não responder
à hormonioterapia, mesmo tendo receptores hormonais bloqueados. Isso ocorre
porque dentro da célula existem outras vias ativadas, que fazem com que ela
continue a crescer. Há drogas que bloqueiam essas vias, tais como everolimo (que
bloqueia mTOR) e inibidores de ciclinas (que bloqueiam a quinase dependente
de ciclina – CDK 4/6) revertendo, em parte, a resistência à hormonioterapia. Os
inibidores de ciclinas são uma classe de drogas que, em geral, são combinadas com
hormonioterapia e aumentam a sua eficácia. No capítulo 13, inibidores de ciclina
4/6 e PIK3CA, discorremos com detalhes sobres os inibidores de ciclinas.
O que é hormonioterapia adjuvante?

A hormonioterapia adjuvante é aquela utilizada após uma cirurgia que foi realizada
com o objetivo de tratar o tumor primário da mama.
Capítulo 11 | A hormonioterapia 135

Quando a hormonioterapia é indicada?
A menos que haja alguma forte contraindicação, a hormonioterapia é indicada para
todas as mulheres portadoras de câncer de mama que apresentam positividade
para receptores hormonais (estrógeno e/ou progesterona). A positividade é avaliada
por um exame denominado imuno-histoquímica, no qual o tumor é examinado ao
microscópio pelo médico patologista. A indicação da hormonioterapia é feita tanto
de forma adjuvante quanto na doença avançada (metastática).
Quais são os tipos de hormonioterapia?

Há três maneiras pelas quais a hormonioterapia funciona (figura 1):
• Bloqueando a ligação entre o estrógeno e o seu receptor (o exemplo de

medicamento é o tamoxifeno). Neste caso, o nível de estrógeno não diminui.
Na verdade, se medido no sangue, o nível de estrógeno até aumenta nas
mulheres que recebem tamoxifeno, mas o hormônio não é capaz de se ligar ao
seu receptor.
• Eliminando o receptor de estrógeno da célula (o exemplo de medicamento é

o fulvestranto). Neste caso, o fulvestranto se liga ao receptor, levando à sua
destruição dentro da célula. O resultado é uma redução da quantidade de
receptores de estrógeno na célula cancerosa.
• Reduzindo os níveis de estrógeno. Em mulheres que menstruam, a redução

dos níveis de estrógeno é feita pela supressão da função dos ovários (onde
mais de 90% do estrógeno é produzido antes da menopausa). Isso pode ser
feito por cirurgia (ooforectomia) ou por medicações que bloqueiam a função
dos ovários – os chamados análogos ou antagonistas do LHRH. Em mulheres
na pós-menopausa (fase da vida em que os ovários não funcionam mais e os
níveis de estrógeno são, portanto, muito baixos) uma redução adicional dos
níveis de estrógeno é feita pelo bloqueio de uma enzima chamada aromatase
(as medicações que fazem isso recebem o nome de inibidores da aromatase).
Essa enzima, presente sobretudo nas glândulas suprarrenais e na gordura
do corpo, é a grande responsável por transformar a pequena quantidade de
hormônio masculino produzido no organismo da mulher em estradiol (tipo de
estrógeno mais comum no corpo). Os inibidores da aromatase levam a uma
redução adicional dos níveis de estrógeno na pós-menopausa de mais de 90%.
É importante ressaltar que os inibidores da aromatase podem ser usados nas
mulheres na pós-menopausa como agentes isolados. Entretanto, nas mulheres
que estão na pré-menopausa, os inibidores da aromatase só podem ser usados
se a supressão ovariana for feita ao mesmo tempo com medicamentos que
suprimem os ovários ou com cirurgia.

Figura 1. Mecanismo de ação da hormonioterapia. Pode-se reduzir o hormônio que
alimenta o crescimento do tumor através da supressão (retirada do órgão que produz o
hormônio), ou o bloqueio da ligação dos hormônios nos receptores das células tumorais,
ou ainda, eliminando o receptor de estrógeno da célula.
Inibidores de
aromatase
enzima
aromatase
Tamoxifeno bloqueia a
ligação de estrógeno no receptor
de estrógeno do núcleo
Estrógeno
Testosterona Fulvestranto “degrada”
circulante
o receptor de estrógeno
Núcleo
Receptor
de estrógeno
Reduz o nível
de estrógeno
do sangue
bloqueio
ou retiradas
dos ovários

Como a eficácia da hormonioterapia é medida nas
pacientes com câncer avançado?
Na mulher com câncer avançado, a primeira finalidade da hormonioterapia é o
controle da doença. Quando o câncer regride com hormonioterapia, o benefício
pode ser prolongado. A chance de uma paciente se beneficiar da hormonioterapia
é maior quando os dois receptores hormonais (estrógeno e progesterona) estão
presentes na célula cancerosa. A avaliação da eficácia da hormonioterapia pode ser
feita de três maneiras:
• Por critérios clínicos (por exemplo, a paciente tinha dor óssea que melhorou
com o tratamento).
• Por marcadores tumorais (como o CA15-3 e/ou CEA). A redução desses

marcadores indica, em geral, que o tratamento está ajudando.
• Por exames de imagem. Quando a paciente tem somente metástases nos

ossos e marcadores tumorais normais, o exame por PET-TC, embora caro, é um
dos melhores exames para avaliar a resposta ao tratamento. Outros exames
de imagem, tais como tomografia computadorizada e ressonância magnética,
também podem ser úteis conforme a localização das metástases. A cintilografia
óssea é um exame ruim para avaliar resposta das metástases ósseas ao
tratamento.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns e como podem

ser prevenidos?
Os efeitos colaterais dependem do tipo de hormonioterapia usada.
Tamoxifeno (figura 2) – ondas de calor como as da menopausa, ganho de peso,

corrimento vaginal, secura vaginal, aumento de risco de câncer de útero, aumento
de risco de trombose, diminuição de massa óssea nas mulheres na pré-menopausa,
aumento de massa óssea nas mulheres na pós-menopausa e, raramente, alterações
da visão (alterações na retina). A eficácia do tamoxifeno pode ser reduzida por
alguns medicamentos, principalmente os antidepressivos. Por isso, as pacientes
devem sempre informar a seu oncologista sobre todas as suas medicações.
Inibidores da aromatase (anastrozol, letrozol e exemestano) – ondas de calor como

as da menopausa, secura vaginal, dor nas juntas e musculares, perda de massa
óssea e diminuição da libido. Em geral, não interagem com outros medicamentos.
A atividade física reduz a dor nas juntas e dores musculares. Para a secura vaginal,
creme vaginal com promestrieno, aplicação de terapia com laser e creme vaginal
com DHEA podem ser úteis. Não é permitido o uso de creme vaginal com estradiol,

pois esse hormônio é absorvido, reduzindo a eficácia dos inibidores da aromatase.
Fulvestranto – é uma medicação muito bem tolerada. Pode causar leve náusea, dor
nas juntas e dor no local da injeção.
Figura 2. Efeitos colaterais do tamoxifeno e dos inibidores da aromatase.
Com tamoxifeno COM inibidores

da aromatase
Ondas de calor
Ondas de calor
Ganho de peso
Trombose
Câncer
endometrial
Secura vaginal
Secura vaginal
Corrimento Perda de
vaginal massa óssea
Dor nas juntas

e musculares

capítulo 12
A quimioterapia
Henrique Helber

O que é quimioterapia?
Trata-se do método que utiliza compostos químicos (os quimioterápicos) no
tratamento de doenças. A origem da quimioterapia é muito interessante. Durante
a Segunda Guerra Mundial, médicos do exército americano, que trabalhavam nas
pesquisas com um gás venenoso (a mostarda nitrogenada), observaram a queda do
número de glóbulos brancos dos técnicos que manipulavam o produto.
Como os pacientes com leucemia e linfoma costumam ter um excesso de glóbulos

brancos, os médicos do exército decidiram testar a mostarda nitrogenada como
forma de tratamento. Numa época em que essas doenças eram fatais em curto
prazo, as remissões obtidas impressionaram a todos. Foi a primeira demonstração
de que era possível tratar leucemias e linfomas com medicações químicas. Surgia,
assim, a quimioterapia para tratar o câncer. Posteriormente, foi observada também
a possibilidade de usar essas medicações nos chamados tumores sólidos, como o
câncer de mama, por exemplo.
Atualmente, há diversas medicações dotadas de atividade antitumoral. Elas podem

ser empregadas isoladamente (monoquimioterapia) ou em diversas associações com
outros agentes quimioterápicos (poliquimioterapia). Além disso, a quimioterapia
pode ser usada em conjunto com outros tipos de medicações contra o câncer, como
os anticorpos (trastuzumabe, pertuzumabe, T-DM1) e, mais recentemente, foram
testadas em associação à imunoterapia, com excelentes resultados em muitos tipos
de tumores.
O que significa o termo quimioterapia adjuvante?

Um tratamento é chamado de adjuvante quando é feito após a realização de um
tratamento definitivo, em geral, a cirurgia. O intuito desse tipo de tratamento é
aumentar as chances de cura da paciente. Além da quimioterapia adjuvante,
existem outras formas de tratamentos adjuvantes usados para complementar
o efeito da cirurgia, tais como a radioterapia (ver capítulo 10, A radioterapia), a
hormonioterapia (ver capítulo 11, a hormonioterapia), as drogas que bloqueiam o
HER-2 (ver capítulo 16, Medicamentos que bloqueiam o HER-2).
Por que a quimioterapia adjuvante é indicada?

A quimioterapia adjuvante é administrada com o objetivo de destruir focos
microscópicos de células cancerosas que ainda possam persistir em algum lugar do
organismo, mas que não sejam detectáveis por exames de sangue ou de imagem.
Capítulo 12 | A quimioterapia 141

O que leva o médico a indicar a quimioterapia adjuvante?
O risco da paciente de apresentar focos microscópicos é estimado com base no
quadro clínico e nas características do tumor. Com base nessas informações, o
médico faz uma estimativa do risco, e decide se há ou não indicação de uma ou
mais modalidades de tratamento adjuvante.
Tome-se como exemplo uma mulher com câncer de mama em que o exame
anatomopatológico realizado depois da cirurgia tenha mostrado um tumor de 5 cm
de diâmetro com diversos linfonodos axilares comprometidos. Em tal condição,
somente 30 de cada 100 mulheres seriam curadas apenas com a cirurgia. Isso
significa que 70% das pacientes na mesma situação já têm focos microscópicos no
corpo, mesmo que os exames não mostrem isso.
Suponhamos agora que a administração de quimioterapia adjuvante nesse caso

tenha um impacto de 50% no resultado final. Em outras palavras, 50% das 70
mulheres que apresentariam recidiva da doença (ou seja, 35) seriam curadas pelo
tratamento adjuvante. A chance de cura passaria então de 30% para 65%.
Tome-se agora o exemplo de uma paciente com risco menor: uma mulher com um
tumor de 1,5 cm de diâmetro e com linfonodos axilares negativos. Essa paciente
tem um risco de recidiva de somente 20% (ou seja, 80% de cura com a cirurgia).
Com o uso da quimioterapia adjuvante, a taxa de cura aumentaria de 80% para 90%.
A maior dificuldade do médico é saber que pacientes terão esse benefício pela
quimioterapia, uma vez que o benefício só será visto numa porcentagem dos casos.
Em outras palavras, a quimioterapia adjuvante não beneficia todas as pacientes que
a recebem. Por isso, o médico deve indicar a quimioterapia para todas as pacientes
com certo risco de recidiva, porque ainda não há métodos que possibilitem saber
com certeza quem são as pacientes que ficarão curadas justamente por terem
recebido a quimioterapia adjuvante.
No primeiro caso citado como exemplo, seriam beneficiadas 35 em cada 100

pacientes tratadas: 30 já estavam curadas pela cirurgia e 35 apresentarão recidiva
apesar do tratamento. Todavia, as 100 pacientes seriam tratadas, justamente
porque não há como saber de antemão quem são aquelas que ficarão curadas por
terem recebido a quimioterapia adjuvante. A figura 1 ilustra esse ponto.

Figura 1. Mulher com câncer de mama de 5 cm de diâmetro e com múltiplos linfonodos
comprometidos. Depois da cirurgia, apesar de os exames de imagem e de sangue estarem
normais, ela corre o risco de 70% de ter focos microscópicos da doença. Nesses casos,
ao destruir os focos microscópicos da doença, a quimioterapia adjuvante aumenta a
chance de cura.
Cirurgia
30%
70%
não
apresentam
apresentam
doença
doença
microscópica
microscópica
Todas recebem tratamento adjuvante
65%
35%
não
apresentarão
apresentarão
recidiva
recidiva

É importante ressaltar que a medicina, em especial a oncologia, encontra-se em
constante evolução, e esperamos que em poucos anos já existam exames capazes
de evidenciar quais são as pacientes que têm focos microscópicos da doença e,
consequentemente, se beneficiariam de tratamento adjuvante com quimioterapia.
Como a quimioterapia é um tratamento caro e com muitos efeitos colaterais,

a adjuvância só deve ser indicada depois da análise criteriosa da relação
custo/benefício.
Como os testes que avaliam o perfil genético dos tumores

podem auxiliar na indicação de quimioterapia após a
cirurgia?
Além da avaliação convencional com base no estádio e nas características do
tumor, existem novas formas para estimar o risco de recidiva com base em
alterações genéticas do próprio tumor. A análise de diversos genes que controlam o
comportamento biológico do câncer de mama permite estimar o risco em cada caso,
o que ajuda o médico a decidir pelo uso ou não da quimioterapia adjuvante. Há hoje
cinco testes no disponíveis no Brasil: o OncotypeDx, o Mammaprint, o Prosigna, o
Breast Cancer Index e o EndoPredict. Nenhum deles é perfeito na predição do risco,
principalmente nas mulheres com menos de 50 anos, todos são muito caros, feitos
fora do Brasil e demoram de 2 a 3 semanas para ficar prontos.
O que significa o termo quimioterapia neoadjuvante?

Um tratamento é chamado neoadjuvante quando é administrado antes de um
tratamento principal ou definitivo, em geral a cirurgia ou a radioterapia.
Quando a quimioterapia neoadjuvante é indicada?

No caso do câncer de mama, o tratamento neoadjuvante tem duas grandes
vantagens: reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia, para que se possa evitar
a mastectomia, e avaliar a eficácia do tratamento. A figura 2 mostra um exemplo de
paciente cujo tumor era muito grande e em quem a quimioterapia neoadjuvante
reduziu o tumor e fez com que fosse possível a realização de uma cirurgia
conservadora (quadrantectomia).

Figura 2. Impacto da quimioterapia neoadjuvante na redução de um tumor de mama,
possibilitando a realização de uma cirurgia conservadora.
Quimioterapia
Linfonodos Neoadjuvante
comprometidos
por tumor
Tumor
primário
da mama
Tumor de 5 cm com Tumor reduzido para 1 cm e

linfonodos comprometidos linfonodos não comprometidos
A avaliação de resposta ao tratamento neoadjuvante é de suma importância em

dois tumores: o HER-2 positivo e o triplo-negativo (ver capítulo 7, Tipos de câncer
de mama, para mais detalhes sobre a definição desses subtipos). A sensibilidade
do tumor ao tratamento será avaliada pelo patologista, na ocasião da cirurgia. A
razão pela qual o tratamento neoadjuvante é tão importante nos tumores HER-2
positivos e triplo-negativos é que se modifica o tratamento após a cirurgia a
depender da resposta obtida com o tratamento neoadjuvante. Por exemplo, no
caso dos tumores HER-2 positivos, se houver doença residual na peça cirúrgica,
a paciente deve ser tratada com outra terapia anti-HER-2, chamada de T-DM1
(ver capítulo 19, Tratamento da doença localizada HER-2 positivo). No caso de
tumores triplo-negativos, caso haja doença residual na peça cirúrgica, as pacientes
devem receber 6 meses de quimioterapia adjuvante com capecitabina, outra droga
quimioterápica (ver capítulo 18, tratamento da doença localizada triplo-negativo).
Quando a quimioterapia na doença metastática é indicada?

Nos tumores luminais-símile, quando não há resposta na hormonioterapia associada
à terapia-alvo (ver capítulo 20, Tratamento da doença metastática luminal-símile,
para mais detalhes).

Nos tumores HER-2 positivos, a quimioterapia é usada em combinação com terapia
anti-HER-2.
Nos tumores triplo-negativos, a quimioterapia é a arma mais importante. Em casos

selecionados, pode ser combinada com imunoterapia (ver capítulo 21, tratamento
da doença metastática triplo-negativa, para mais detalhes).
Quais são os quimioterápicos mais utilizados no tratamento

do câncer de mama localizado?
Os medicamentos mais utilizados são a doxorrubicina, a ciclofosfamida, o paclitaxel
e o docetaxel. Em algumas situações, como nos tumores triplo-negativos, pode ser
utilizada a carboplatina e, em casos selecionados, a capecitabina. Esquemas de
tratamentos mais antigos incluem medicamentos como metotrexato e 5-fluoruracila,
que ainda podem ser usados, apesar de terem indicações mais restritas.
Quais são os quimioterápicos mais utilizados no tratamento

do câncer de mama metastático?
Os medicamentos mais utilizados na doença metastática incluem:
• capecitabina (oral).
• carboplatina (endovenosa).
• ciclofosfamida (oral ou endovenosa).
• cisplatina (endovenosa).
• docetaxel (endovenoso).
• doxorrubicina (endovenosa).
• doxorrubicina lipossomal (endovenosa).
• eribulina (endovenosa).
• 5-fluoruracila (endovenosa).
• gencitabina (endovenosa).

• irinotecano (endovenoso).
• metotrexato (endovenoso).
• paclitaxel (endovenoso).
• vinorelbina (oral ou endovenosa).
O que fazer quando o primeiro tratamento quimioterápico

deixa de funcionar durante a quimioterapia neoadjuvante?
Felizmente, trata-se de uma situação incomum – ocorre em menos de 10% dos
casos. Se, durante o tratamento neoadjuvante, o médico perceber que o tumor
não está regredindo ou, pior ainda, que está aumentando, ele deve interromper
a estratégia de tratamento, e, se possível, submeter a paciente à cirurgia. Caso
isso não seja possível em um primeiro momento, deve então usar outro tipo de
quimioterapia, em geral combinada com a radioterapia, para tentar reduzir o tumor,
indicando a cirurgia a seguir.
O que fazer quando o primeiro tratamento quimioterápico

deixa de funcionar nas pacientes com doença metastática?
De forma geral, quando a doença compromete outros órgãos, a doença não pode
ser mais erradicada por completo. O objetivo do médico nesse momento, então,
é manter a doença sob controle. Isso ocorre porque, por melhor e mais eficaz que
o medicamento seja, em algum momento o câncer “aprende a se defender” da
agressão sofrida pela quimioterapia e passa a ser resistente ao tratamento.
A resistência do tumor ao tratamento é indicada pela piora nos resultados dos

exames de imagem, pelo aumento dos marcadores tumorais – CEA e CA 15-3
(exames de sangue) – ou pela piora do quadro clínico. Nesse momento, é importante
a mudança de tratamento – em geral, por medicações que atacam o câncer por
mecanismos diferentes em relação ao medicamento anterior. Felizmente, existem
muitas opções de quimioterápicos para as pacientes com câncer de mama. O fato
de o tumor não responder mais a determinada medicação não impede que ele
responda a uma próxima.

Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos
quimioterápicos e como podem ser prevenidos?
Náuseas e vômitos
Os quimioterápicos podem causar náuseas e vômitos, mas com os medicamentos
antieméticos disponíveis hoje, consegue-se bloquear a náusea em mais de 90% dos
casos. Entre os medicamentos utilizados no tratamento do câncer de mama, os
que mais causam esses efeitos são a ciclofosfamida, a cisplatina, o docetaxel e a
doxorrubicina.
Há cuidados preventivos que ajudam a evitar os efeitos indesejados.
• Procurar alimentar-se a cada três horas. Evitar a sensação de fome, que piora
a náusea.
• Consumir gengibre com frequência. Estudo americano observou uma redução

de 40% da sensação de náusea após a administração do equivalente a 2,5 mg
de gengibre em pó antes e depois de sessões de quimioterapia.
• Evitar o consumo de alimentos fritos, empanados, gordurosos, muito doces,

condimentados ou com odor muito forte.
• Preferir alimentos mais secos, como biscoitos, torradas, cereais, pão e

casquinhas integrais.
• Evitar a ingestão de líquidos durante a refeição. Ingeri-los nos intervalos, em

quantidades pequenas e com muita frequência. Eles devem estar gelados ou na
temperatura ambiente, mas nunca quentes.
• Evitar deitar-se após as refeições, pois a digestão pode ser prejudicada.

Permanecer sentada por pelo menos uma hora após as refeições.
Diarreia
Dos quimioterápicos usados no câncer de mama, os que mais podem causar diarreia
são capecitabina, 5-fluoruracila e docetaxel.
As medidas a serem tomadas variam de acordo com o quadro clínico. Há várias

medicações antidiarreicas, mas elas combatem os sintomas e, quase nunca, a causa.
Por isso, é muito importante investigar a causa para descartar outros problemas
graves, como infecção intestinal. Se a paciente sentir tonturas ou dores abdominais

fortes e a diarreia for persistente ou intensa, deverá entrar em contato com o
serviço médico o quanto antes.
As medidas úteis em caso de diarreia estão detalhadas a seguir:
• Ingerir dois litros ou mais de líquidos ao dia, para repor as perdas (água de coco
natural, chás).
• Evitar a ingestão de bebidas gasosas, como água com gás ou refrigerantes.
• Evitar o consumo de alimentos gordurosos, fritos, condimentados ou muito

doces.
• Evitar o consumo de alimentos crus, frutas com a casca e cereais integrais ricos
em fibras, como linhaça, chia, quinoa e aveia.
• Evitar o consumo de leite de vaca e seus derivados (queijo, sorvete, molhos

cremosos).
• Priorizar o consumo de frutas obstipantes, como maçã e pera sem casca, banana
e goiaba.
• Evitar o consumo de arroz integral e de leguminosas (feijão, lentilha,

grão-de-bico), priorizando vegetais como batata-inglesa, chuchu, inhame, cará,
batata-salsa, cenoura cozida.
Constipação
Alguns quimioterápicos, como a vinorelbina, assim como as medicações contra a
náusea, podem causar constipação. Há vários medicamentos bastante eficazes para
tratar esse sintoma, e eles podem ser usados preventivamente para evitar que os
sintomas surjam caso haja um antecedente de constipação.
As medidas preventivas estão detalhadas a seguir:
• Ingerir um mínimo de dois litros de líquidos ao dia (água, água de coco natural
ou suco de frutas).
• Aumentar o consumo de fibras na dieta: arroz integral, cereais integrais, frutas

secas, frutas laxativas (mamão, laranja e tangerina com bagaço, ameixa seca,
caqui, manga, figo e kiwi), vegetais folhosos (chicória, agrião, rúcula, espinafre,
couve, brócolis), chia, linhaça, farinha de coco e sementes oleaginosas
(castanhas e nozes).

• Incluir uma colher de sopa de azeite de oliva extravirgem cru ou óleo de coco
em saladas ou preparações prontas.
• Procurar praticar exercícios físicos regulares, de acordo com a orientação

médica.
Infecções
Pacientes com câncer de mama em tratamento quimioterápico correm maior risco
de contrair infecções por bactérias, fungos ou vírus, pelos seguintes motivos:
• A quimioterapia no combate ao câncer de mama age sobre as células da medula

óssea, que são constituídas, dentre outras, pelos glóbulos brancos, responsáveis
pela defesa imunológica.
• Quando os glóbulos brancos caem, o paciente fica mais susceptível às infecções.
• Falta de sono, dieta inadequada, estresse, fadiga, efeitos colaterais do

tratamento e a própria evolução do câncer enfraquecem o sistema imunológico.
• A maioria dos quimioterápicos (em algum grau) aumentam o risco de

desenvolver infecções.
• Há medicamentos que estimulam a produção de células brancas, chamados

de fatores estimulantes de colônia, que previnem a queda das células brancas
e ajudam na sua recuperação. Dependendo do tipo de quimioterapia usada,
esses medicamentos são usados preventivamente.
Perda de apetite
São múltiplas as causas de perda de apetite no paciente com câncer: alterações
do metabolismo, náuseas, vômitos, boca seca, dificuldade para engolir, efeitos
colaterais da quimioterapia e uso de sedativos, entre outras. Curiosamente, em
poucos pacientes, por algum mecanismo desconhecido, ocorre o oposto: aumento
de apetite e ganho de peso. As medidas úteis em caso de perda de apetite estão
detalhadas a seguir:
• Consumir alimentos nutritivos e com grande densidade calórica, como abacate,

óleo de coco, castanhas, nozes, açaí e azeite de oliva.
• Na impossibilidade da ingestão de alimentos sólidos, priorizar preparações

mais líquidas, como sucos, sopas cremosas, vitaminas e iogurtes.

• Enriquecer preparações e vitaminas com cereais, como linhaça, aveia, quinoa,
amaranto e chia.
• Procurar alimentar-se várias vezes ao dia (de três em três horas), por meio de
pequenas porções.
• Evitar ingerir líquidos nas refeições (a menos em casos de boca seca ou

dificuldade para engolir). O ideal é fazê-lo 30 minutos antes ou depois das
refeições principais.
Fadiga
A fadiga associada ao câncer se caracteriza pela sensação persistente de cansaço
e exaustão, mesmo quando o esforço físico é mínimo, como durante o banho, ao
andar do quarto até a sala ou subir dois ou três degraus. Pode-se dizer que a fadiga
é o efeito colateral mais comum dos tratamentos contra o câncer de mama, sendo
um sintoma que também pode estar associado à própria doença.
Atenção: Fadiga não é sinônimo de piora da doença nem

de falha do tratamento. Muitas vezes, o sintoma está
relacionado a complicações que podem ser controladas:
anemia, depressão, insônia ou dor.
As seguintes medidas podem ser úteis para combatê-la:
• Andar 15 a 30 minutos por dia.
• Reduzir as atividades domésticas ou no trabalho.
• Escolher o período do dia de maior disposição para fazer as tarefas que não
podem ser adiadas.
• Dormir oito horas por dia e fazer pequenos cochilos no meio do dia.
• Evitar ingerir bebidas alcoólicas e consumir refeições pesadas pelo menos duas
horas antes de ir para a cama.
• Não ver TV na cama. Procurar ler ou ouvir música sob a luz de um abajur antes
de deitar.

Lesões na mucosa da boca (mucosites)
Mucosites são inflamações da mucosa da boca, que podem provocar ulcerações,
desconforto e dor forte. A melhor maneira de lidar com as mucosites é preveni-las
ou, pelo menos, tratá-las precocemente. A maioria dos quimioterápicos pode causar
mucosite. Dos quimioterápicos usados em câncer de mama, os que mais podem
ocasionar esse efeito colateral são a capecitabina, a 5-fluoruracila, a doxorrubicina
e o docetaxel.
As medidas úteis em caso de mucosite estão detalhadas a seguir:
• Consumir preferencialmente alimentos macios ou pastosos, como sopas

cremosas, purês, pães macios, suflês, macarrão, iogurte, ovos, creme de frutas.
Se necessário, liquidificar os alimentos (incluindo as carnes) para facilitar a
deglutição.
• Evitar o consumo de alimentos quentes, picantes e/ou salgados.
• Evitar alimentos duros e secos, como torradas, biscoitos, granola e vegetais

crus.
• Evitar alimentos salgados, frutas cítricas ou ácidas (laranja, limão, lima, acerola,
maracujá, abacaxi), picles, vinagre, alimentos condimentados e bebidas
alcoólicas ou gasosas, que podem causar irritação da mucosa oral.
• Evitar cigarro e alimentos ricos em cafeína (café, chá-preto, mate).
• Preferir os alimentos à temperatura ambiente. Alimentos muito quentes ou

muito gelados podem causar desconforto.
• Se necessário, utilizar um canudo para tomar líquidos.
• Utilizar uma escova de dente macia e fazer uma boa higiene bucal.
Queda de cabelo (alopecia)

Alguns quimioterápicos contra o câncer de mama atacam as células dos folículos
responsáveis pelo crescimento do pelos.
A queda de cabelo costuma surgir duas ou três semanas depois de iniciado o

tratamento e tende a progredir com a repetição dos ciclos. O cabelo recomeça a
crescer um a dois meses depois de encerrado o tratamento. Em seis meses a um
ano, voltará ao normal.

Alguns quimioterápicos podem causar queda de cabelo. Dos quimioterápicos
usados em câncer de mama, os que mais podem ocasionar esse efeito colateral
são a doxorrubicina, o docetaxel e o paclitaxel. A eribulina, a ciclofosfamida e o
irinotecano podem ocasionar queda de cabelo em torno de 50% dos casos. A touca
térmica pode reduzir a queda de cabelo, a depender do tipo de quimioterapia usada
(ver capítulo 28, Toucas térmicas para reduzir perda de cabelo, para mais detalhes).
Anemia
Quando o número de glóbulos vermelhos diminui muito, os tecidos não recebem
oxigênio suficiente para exercer suas funções – isto é a anemia. Os glóbulos
vermelhos são produzidos na medula óssea, sob o comando de um hormônio
liberado pelos rins (eritropoietina). Todos os quimioterápicos (em algum grau)
aumentam o risco de anemia.
A evolução do câncer e o próprio tratamento podem causar anemia através de

vários mecanismos:
• Ação tóxica da quimioterapia sobre as células da medula óssea.
• Inflamação causada pelo câncer que resulta em anemia.
• Invasão das células cancerosas na medula óssea.
• Subnutrição, que leva às deficiências de vitamina B12, ferro e ácido fólico.
• Sangramentos.
Os sintomas da queda drástica de glóbulos vermelhos são os seguintes:
• Cansaço extremo, fadiga e fraqueza muscular.
• Taquicardia e falta de ar aos esforços.
• Palidez, tonturas, sensação de desmaio e dificuldade de concentração.
• Dor de cabeça e sensação de “cabeça oca”.
• Dificuldade para aquecer o corpo.
• Insônia.

A suspeita ocorre quando há evidência de palidez da pele e das mucosas. A
confirmação vem através do exame de sangue (hemograma). A anemia pode
ser tratada com transfusões de glóbulos vermelhos ou com a administração do
hormônio eritropoietina. Se a causa for deficiência de vitamina B12, ferro ou ácido
fólico, indica-se a reposição desses micronutrientes.

capítulo 14
inibidores de PARP

O que são inibidores de PARP?
PARP é a sigla em inglês para a enzima poli adenosina difosfato ribose polimerase.
Essa enzima está envolvida em um dos mecanismos fundamentais do reparo do
DNA humano quando ocorre alguma falha. O inibidor de PARP é uma medicação
que atua exatamente nessa enzima, bloqueando sua ação.
Como funcionam os inibidores de PARP?

Em nosso DNA é armazenada a informação genética. O DNA humano é formado
por duas fitas que se enrolam no formato de uma espiral. O DNA pode sofrer danos
por diferentes causas, como mutações genéticas, por doenças, ou pelo próprio
envelhecimento. Para evitar o dano do DNA e a consequente morte das células, o
DNA lança mão de mecanismos próprios para retificar esse dano através de enzimas.
A PARP é uma delas. Outra via de reparo do DNA é através das proteínas codificadas
pelo gene BRCA. Aproximadamente 5 a 10% das pacientes com câncer de mama
apresentam mutação no gene BRCA (que pode ser BRCA1 ou BRCA2). Quando
há mutação nesse gene, o DNA da paciente não é reparado adequadamente, e o
reparo do DNA fica muito dependente da enzima PARP. Se bloqueamos a função
dessa enzima com um inibidor, o DNA não consegue ser reparado e a célula morre
(figura 1).
Figura 1. Mecanismo de ação dos inibidores de PARP.
PARP
Ruptura de cadeia simples

Inibidores
de PARP
Ruptura de cadeia dupla
Célula com
Célula normal
mutação BRCA
DNA Sem reparo

reparado do DNA
Sobrevivencia da célula Morte da célula DNA reparado
Capítulo 14 | Inibidores de PARP

parp 157
Como saber se há mutação no gene do BRCA?
O gene do BRCA pode apresentar uma mutação chamada de germinativa ou
somática. A mutação germinativa ocorre em todas as células do indivíduo e foi
herdada da mãe ou do pai. O teste para avaliar a mutação germinativa é feito por
sangue ou saliva. Já a mutação somática ocorre somente nas células cancerosas,
enquanto as outras células do corpo estão saudáveis. Nesse caso, a mutação não
foi herdada de alguém da família, mas sim adquirida pelas células cancerosas. Ela é
testada na peça da biópsia do câncer de mama (figura 2).
Atualmente, os inibidores de PARP são aprovados somente para pacientes com

mutações germinativas do BRCA, embora os inibidores de PARP também funcionem
nos casos com mutação somática.
Figura 2. Diferença entre mutações germinativas do BRCA e mutações somáticas.
Mutações sobre uma

das células de linha
germinativa Gametas
Gametas
Embrião
Mutação
Mutações Embrião Mutações somática
na linha nas células
germinativa somáticas
Todo o
organismo
transporta Zona afetada
a mutação pela mutação
Organismo Organismo
Metade dos gametas transportam a mutação Nenhum gameta transporta a mutação

Quais são os inibidores de PARP?
Atualmente, há dois inibidores de PARP aprovados nos Estados Unidos e na Europa
para o câncer de mama: olaparibe e talazoparibe. No Brasil só há aprovação do
olaparibe até o momento. O olaparibe também pode ser utilizado em pacientes
com câncer de próstata e câncer de pâncreas metastático que carregam a mutação
do BRCA.
Há outros inibidores de PARP que são utilizados no câncer de ovário, como o

niraparibe e o rucaparibe, contudo eles não foram avaliados no tratamento do
câncer de mama.
Como devem ser usados os inibidores de PARP?

Os inibidores de PARP são drogas orais (comprimidos) que devem ser utilizadas
de forma contínua. A paciente deve sempre reportar ao seu oncologista todos os
medicamentos que usa, para que seja realizada avaliação sobre a interação dos
inibidores de PARP com algum dos medicamentos de uso contínuo.
Os inibidores de PARP são utilizados como tratamento único, não sendo empregados
em associação com quimioterapia, imunoterapia ou hormonioterapia, exceto em
contexto de estudo clínico.
Quando o tratamento com inibidores de PARP é indicado

para pacientes?
O tratamento com inibidores de PARP é indicado nas pacientes com câncer de
mama metastático com presença de mutação germinativa do BRCA. Os inibidores de
PARP são indicados atualmente apenas em pacientes com presença de metástases
que fizeram tratamento prévio com quimioterapia (no tipo triplo-negativo) ou
tratamento prévio com quimioterapia ou hormonioterapia (no tipo luminal).
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos inibidores

de PARP e como podem ser prevenidos?
Os principais efeitos colaterais dos inibidores de PARP são anemia, fadiga, náuseas,
vômitos e alteração do hábito intestinal, sendo mais frequente a constipação e
menos comumente a diarreia.
PARP
Capítulo 14 | Inibidores de parp 159
Habitualmente são medicações bem toleradas pelas pacientes. Os principais efeitos
colaterais ocorrem mais frequentemente nos primeiros meses do uso e após esse
período tendem a melhorar. Nenhum dos inibidores de PARP produz queda de
cabelo de modo significativo.

Capítulo 14 | Inibidores de parp 161
capítulo 13
inibidores de
ciclina 4/6 e PIK3CA


O que são as quinases dependentes de ciclina (CDKs)?
A replicação do DNA é fundamental para o crescimento e disseminação do câncer.
A ativação de quinases dependentes de ciclina (CDKs), através da interação com
fatores como o receptor de estrógeno ativado, é de fundamental importância
para a progressão do ciclo celular, fazendo com que as células tumorais possam
se proliferar. As CDKs 4 e 6 são as ciclinas responsáveis por bloquear uma proteína
guardiã do DNA (denominada RB). Com esse bloqueio, a RB não fica disponível
para realizar a parada do ciclo de proliferação das células tumorais, e as células
cancerosas crescem.
O conhecimento dessa fisiopatologia permitiu o desenvolvimento de ensaios

clínicos explorando inibidores da CDK4/6 em combinação com hormonioterapia
em pacientes diagnosticadas com câncer de mama metastático receptor hormonal
positivo.
Figura 1. Os inibidores de CDK4/6, como palbociclibe, ribociclibe e abemaciclibe, inibem

a CDK4/6, que deixa de ativar a proteína RB, e a célula para de proliferar. Note que o
estrógeno também ativa a ciclina D, por isso o bloqueio hormonal é igualmente importante.
Fator de Inibidor de PI3K: Inibidores de CDK4/6:

crescimento alpelisibe palbociclibe, ribociclibe
e abemaciclibe
PI3K
Receptor de Estrógeno
AKT
estrógeno
CDK4/6
mTOR ciclina D
Progressão do
ciclo celular Terapias endócrinas:
tamoxifeno, fulvestranto,
inibidores de aromatase
S
G2
RB
G1
Capítulo 13 | Inibidores de ciclina 4/6 e PIK3CA

pik3ca 163
Como funcionam os inibidores de CDK4/6?
Os inibidores de CDK4/6, como o próprio nome sugere, são medicamentos que
bloqueiam CDK4/6, impedindo, dessa forma, a proliferação das células tumorais. A
adição de inibidores da CDK4/6 à terapia endócrina (hormonioterapia), melhorou
significativamente o tratamento de mulheres na pós e pré-menopausa com câncer de
mama receptor hormonal positivo e HER-2 negativo avançado, quando comparado
à terapia endócrina isolada. Ou seja, as mulheres que usam essas medicações
vivem mais e permanecem mais tempo em uma mesma linha de tratamento, sem
apresentar progressão do tumor.
Atualmente, os inibidores da CDK4/6 são incorporados e estabelecidos como um

novo tratamento-padrão para o câncer de mama avançado com receptor hormonal
positivo e HER-2 negativo.
Até os dias atuais, nenhum biomarcador molecular ou clínico é capaz de identificar

de maneira confiável um grupo de pacientes que não obtêm benefícios com a adição
desses medicamentos à terapia endócrina. Todas as pacientes com diagnóstico de
câncer de mama receptor hormonal positivo e HER-2 negativo (tumores luminais)
avançado devem receber essas medicações.
Quais são os inibidores de CDK4/6?

Atualmente, temos disponível três inibidores de CDK4/6: palbociclibe, ribociclibe
e abemaciclibe. Todos possuem eficácia bastante semelhante, sendo o principal
diferencial entre eles o perfil de efeitos colaterais. O palbociclibe e o ribociclibe são
aprovados em combinação com hormonioterapia. O abemaciclibe pode ser usado
sem combinação com hormonioterapia em pacientes que já foram tratadas com
todas as linhas de hormonioterapia e tiveram progressão da doença (chamado de
hormônio refratário).
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos inibidores

de CDK4/6?
Na prática clínica, essas medicações são muito bem toleradas. O efeito colateral
mais comum é a fadiga, que em geral é bastante leve e muitas vezes pode nem ser
percebida pela paciente. Principalmente no uso de palbociclibe e ribociclibe pode
haver alterações no hemograma, em geral com queda nos níveis de neutrófilos,
as células brancas que defendem o organismo contra infecções. Dessa forma, é
muito importante seguir a recomendação médica e realizar coletas de hemogramas

periódicas, principalmente no início do uso das medicações. Apesar de ser comum
a queda das células de defesa, a ocorrência de febre ou infecções é bastante rara. O
abemaciclibe tem menor efeito sobre os neutrófilos, mas tem como efeito colateral
mais comum a diarreia. Assim, o médico pode orientar pequenas alterações na dieta
e até mesmo uso de medicações que limitam a ocorrência desse efeito colateral.
O que é a via da PI3K?

A fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) é uma molécula que faz parte de uma das vias
intracelulares mais importantes para promoção de crescimento e desenvolvimento
de tumores sólidos, a qual pode ser considerada grande reguladora do câncer. A
ativação da via de PI3K contribui para o desenvolvimento de tumores e a resistência
ao tratamento do câncer. Sabemos que em torno de 40% dos tumores de mama
possui mutação no gene PIK3CA (que codifica a proteína PI3K), que leva à ativação
dessa via, sendo um mecanismo de proliferação e crescimento de tumores. Nesse
contexto, há grande interesse no desenvolvimento de medicações que bloqueiam
essa via.
Quais são os inibidores de PI3K?

Atualmente, o alpelisibe é o único inibidor específico de PI3K, que inibe seletivamente
a subunidade alfa do gene. Essa medicação foi associada a importante eficácia no
tratamento de câncer de mama avançado receptor hormonal positivo e HER-2
negativo, com mutação em PIK3CA. No estudo que levou à aprovação do alpelisibe,
ele foi combinado com o fulvestranto, um medicamento bloqueador hormonal.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do alpelisibe?

Os eventos adversos mais frequentes relacionados ao tratamento são aumento da
glicose no sangue (hiperglicemia) e erupções cutâneas semelhantes a uma reação
alérgica (rash cutâneo). As alterações de pele geralmente se manifestam como
manchas avermelhadas, que podem acometer o corpo todo, e são associadas à
coceira local. Outros efeitos podem incluir náusea (50%), diarreia (42%), vômito
(31%), diminuição do apetite (42%) e fadiga (30%).
A hiperglicemia é ligada à inibição específica de PIK3CA e por isso é tão frequente no

tratamento com essas medicações. Portanto, é muito importante o monitoramento
da glicemia, havendo, em geral, a necessidade de associação de outras medicações
para controlar de forma adequada esse efeito colateral.
Capítulo 13 | Inibidores de ciclina 4/6 e PIK3CA

pik3ca 165
capítulo 15
a imunoterapia
Jéssica Ribeiro Gomes


O que é a imunoterapia?
A imunoterapia é um tipo de tratamento que estimula o sistema imunológico,
possibilitando que as células imunes que o compõem reconheçam e combatam as
células tumorais.
Isso é importante porque as células do câncer possuem a capacidade de se

proliferar continuamente e de utilizar mecanismos para escapar da ação do sistema
imunológico, impedindo de serem eliminadas pelo organismo. Por exemplo, elas
podem se “camuflar” para não serem reconhecidas pelo sistema imunológico ou
produzir substâncias que suprimem a ação das células imunes.
Quais são as medicações utilizadas na imunoterapia?

As medicações mais modernas atualmente utilizadas pertencem à classe dos
chamados inibidores de checkpoints. Estes são pontos regulatórios existentes
no sistema imunológico para controlar a sua própria atividade e evitar reações
autoimunes, isto é, reações em que o sistema imune ataca o próprio corpo.
Os inibidores de checkpoints são anticorpos que atuam no bloqueio de receptores

específicos das células T (um dos tipos de células que fazem parte do sistema
imunológico) ou então das células tumorais, de forma a ativar a ação do sistema
imunológico contra o tumor. Os mais comuns são os inibidores de CTLA-4, de PD-1
e de PDL-1 (Figura 1).
Figura 1. Pontos de atuação dos inibidores de checkpoints anti-PD-1 e anti-PDL-1.
Célula T Célula do
ativada tumor
Receptor
Antígeno
célula T
PD-1 anti-PD-1 anti-PDL-1 PDL-1
Capítulo 15 | A imunoterapia 167

A ligação do PDL-1 (presente na célula tumoral) com o PD-1 paralisa o linfócito T, que
é o grande soldado do sistema imune. Dessa forma, a célula do câncer fica livre para
se proliferar (Figura 2). As medicações que inibem o PD-1 ou o PDL-1 bloqueiam
a interação entre essas duas moléculas e, com isso, impedem que o sistema
imunológico seja paralisado. Assim, permitem que o sistema imune ataque o tumor
(Figura 2). Exemplos de inibidores de PD-1 são o pembrolizumabe e o nivolumabe e
de inibidores de PDL-1 são o atezolizumabe, o avelumabe e o durvalumabe.
Quais são as medicações utilizadas no câncer de mama?

No câncer de mama, utiliza-se a medicação atezolizumabe, que é um inibidor
de PDL-1. De forma promissora, os estudos mostram também atividade do
pembrolizumabe (inibidor de PD-1) no câncer de mama, mas seu uso ainda não
está aprovado nesse cenário.
Em que situação está indicada a imunoterapia no câncer de

mama?
Atualmente, a imunoterapia mostrou-se ativa apenas no subtipo de câncer de mama
triplo-negativo (ou seja, com ausência de receptores hormonais de estrógeno e
progesterona e ausência da expressão da proteína HER-2).
Seu uso encontra-se aprovado no Brasil em combinação com uma quimioterapia

chamada nab-paclitaxel no cenário do câncer de mama metastático triplo-negativo
que tem expressão de PDL-1 nas células imunes que infiltram o tumor, em pacientes
sem tratamento prévio.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns da

imunoterapia?
Os efeitos colaterais ocorrem por um excesso de estimulação do sistema
imunológico, que passa a agir contra as células do próprio organismo do paciente.
Essa hiperestimulação pode ocorrer basicamente contra qualquer órgão, sendo os
mais comumente afetados a pele (causando uma erupção cutânea que lembra uma
reação alérgica), o intestino (ocasionando uma inflamação conhecida por colite e/ou
diarreia), a tireoide (causando hipotireoidismo ou hipertireoidismo) e o pulmão
(causando uma inflamação do pulmão conhecida por pneumonite). Na maioria das
vezes, trata-se de reações leves e controláveis, embora raramente possam ocorrer
efeitos colaterais mais graves.

Figura 2. Relação entre a célula T do sistema imunológico e a célula tumoral. A) A interação
entre PD-1 e PDL-1 gera um sinal inibitório para o sistema imunológico, permitindo o
crescimento do tumor. B) O uso de anticorpos anti-PD1 e anti-PDL-1 impede a interação
entre essas moléculas e reativa a ação do sistema imunológico contra o tumor.
Inibição da resposta da célula T e evasão imune

A após ligação de PD-1 a PDL-1
Receptor
Antígeno
célula T
PD-1 PDL-1
Sinal de inibição
Célula do
Célula T tumor
Inibição da resposta imune, resultando

no crescimento do tumor
Ativação da resposta imunológica mediada pela célula T com o uso dos anticorpos anti-PD-1 e
B anti-PDL-1 (os chamados inibidores de checkpoint) para evitar a ligação do PD-1 ao PDL-1
Receptor
Antígeno
célula T
anti-PD-1
PD-1
PDL-1
anti-PDL-1 Célula do
Célula T
tumor
Ativado
Resposta imune antitumoral ativada

Quais são as perspectivas?
Estudo recente mostrou atividade de outra medicação imunoterápica – o
pembrolizumabe – em combinação com quimioterapia no tratamento do câncer
de mama triplo-negativo metastático, com expressão de PDL-1 no tumor e nas
células imunes, em pacientes que não receberam tratamento prévio. Os resultados
são semelhantes aos dados de atezolizumabe com nab-paclitaxel, que já estão
disponíveis no Brasil.
Outra excelente opção de tratamento futuro consiste na inclusão da imunoterapia

no cenário da doença triplo-negativa localmente avançada. Nessa situação, a
combinação de atezolizumabe ou pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante
(ou seja, quimioterapia recebida antes de realizar a cirurgia da mama) mostrou dados
bastante encorajadores, com redução significativa da taxa de células cancerosas na
peça cirúrgica (a chamada resposta patológica completa). Essa estratégia ainda não
está aprovada no Brasil.
Vídeo. Vencer o Câncer: terapia-alvo consegue driblar defesas do tumor.
Dr. Antonio Carlos Buzaid e Dr. Fernando Cotait

Maluf demonstram de forma bem humorada
como alguns medicamentos conseguem “se
esquivar” das armas lançadas pelo tumor.

capítulo 16
Medicamentos
que bloqueiam
o HER-2
Juliana Martins Pimenta

O que é o HER-2?
HER é a sigla para Human Epidermal Receptor. Há quatro tipos de HER, que vão
de 1 a 4. O HER-2, especificamente, é uma proteína que fica na superfície da
célula tumoral. Como toda proteína, o HER-2 é codificado por um gene, também
chamado HER-2. Quando há um aumento do número de cópias do gene (a chamada
amplificação do gene), ocorre também um aumento do número de receptores
do HER-2 na superfície da célula. Esse crescimento do número de receptores
(a chamada hiperexpressão do receptor) resulta no aumento da proliferação da
célula tumoral (figura 1). A hiperexpressão do HER-2 ocorre em aproximadamente
20% dos casos de câncer de mama.
Figura 1. Célula de câncer de mama com expressão normal de HER-2 e com hiperexpressão
de HER-2. Note que aumento do número de cópias do gene do HER-2 resulta em aumento
do HER-2 mRNA e do receptor na superfície da célula, a chamada hiperexpressão do HER-2.
Normal Amplificação/Hiperexpressão
HER-2
mRNA
HER-2
HER-2 Proteína
DNA receptora
Citoplasma
Membrana
citoplasmática Núcleo
1 = Aumento do número de cópias de gene

2 = Transcrição do mRNA
3 = Expressão da proteína do receptor na superfície celular
Quais são os bloqueadores do HER-2?

Atualmente, há quatro medicações que atuam no HER-2 disponíveis no Brasil: o
trastuzumabe, o pertuzumabe, o T-DM1 e o lapatinibe (figura 2). Os três primeiros
são anticorpos produzidos em laboratório, enquanto o lapatinibe não é um anticorpo.
Também existem outras medicações novas como o trastuzumabe deruxtecano e o
tucatinibe já aprovadas nos EUA e que provavelmente serão aprovadas e estarão
disponíveis em breve no Brasil. As medicações anti-HER-2 são muito efetivas e
importantes no tratamento desse subtipo de tumor de mama.
Capítulo 16 | Medicamentos que bloqueiam o HER-2

her-2 173
Figura 2. Mecanismo de ação das medicações anti-HER-2.
Anticorpo
pertuzumabe
Anticorpo
trastuzumabe Anticorpo T-DM 1 e
HER-2 trastuzumabe deruxtecano
HER-1
HER-2 HER-3
HER-4 HER-2
Lapatinibe e
tucatinibe bloqueiam
a parte interna do
HER-2
Estes sinais
estimulam o Endossomos
crescimento
da célula
Citoplasma
Liberação
da carga
venenosa que
mata a célula
Núcleo cancerosa
O trastuzumabe se liga ao receptor do HER-2 na parte externa da célula e impede ou

reduz sua proliferação. O pertuzumabe se liga também na parte externa do receptor
do HER-2, mas em um ponto diferente daquele em que se liga o trastuzumabe.
Esse bloqueio impede que o HER-2 se ligue a outros membros da “família HER”,
como HER-1, HER-3 e HER-4. Isto é importante pois a ligação do HER-2 com esses
outros membros da família HER (a chamada dimerização) aumenta ainda mais
a proliferação da célula tumoral. O T-DM1 (figura 3) é o próprio trastuzumabe
que carrega consigo uma quimioterapia chamada entansina (uma quimioterapia
que funciona como uma carga venenosa). Este tipo de medicação é chamado de
anticorpo conjugado a droga.
Figura 3. Anticorpo conjugado a droga

que pode ser o T-DM1 ou o trastuzumabe
deruxtecano. As esferas espiculadas
representam a medicação quimioterápica
que corresponde a carga venenosa. O roxo
representa o anticorpo trastuzumabe.

Quando se usa o T-DM1, a entansina chega diretamente à célula tumoral, porque é
lá que está o HER-2, ao qual se liga o trastuzumabe. O trastuzumabe deruxtecano
é um outro anticorpo conjugado a droga, que associa o trastuzumabe à uma
medicação quimioterápica derivada do exatecano. O lapatinibe e o tucatinibe se
ligam na parte interna do receptor do HER-2 e bloqueiam sua função.
Como devem ser usados os bloqueadores do HER-2?

Os bloqueadores do HER-2 podem ser usados em combinação tanto entre
eles quanto com a quimioterapia, ou sozinhos. Por exemplo, na primeira linha
(tratamento inicial) de câncer de mama metastático HER-2 positivo, a combinação
de uma quimioterapia da família dos taxanos (como paclitaxel ou docetaxel) com
o trastuzumabe e o pertuzumabe é a melhor opção de tratamento. O T-DM1 é
utilizado sozinho.
Em pacientes com tumores que são positivos para HER-2 e negativos para receptores
hormonais, a combinação de trastuzumabe com lapatinibe pode ser útil em casos
de doença metastática. Em pacientes que falham à quimioterapia com taxanos,
trastuzumabe e pertuzumabe e depois ao T-DM1, o trastuzumabe deruxtecano
se mostrou muito ativo (embora ainda não aprovado no Brasil). A combinação de
trastuzumabe com capecitabina e tucatinibe é muito ativa nas pacientes em que a
doença atingiu o cérebro (metástases cerebrais).
Quando o tratamento é indicado para pacientes com

doença localizada?
A combinação de quimioterapia com trastuzumabe está indicada, em geral, para
pacientes com tumores HER-2 positivo, com diâmetro maior que 5 mm (mesmo
com linfonodo negativo). Para tumores maiores de 20 mm e para todas as
pacientes com linfonodos positivos é indicada a combinação de quimioterapia com
trastuzumabe e pertuzumabe, preferencialmente antes da cirurgia – o que se chama
de tratamento neoadjuvante. Não se observa mais a presença de câncer residual
na peça cirúrgica em mais da metade das pacientes que recebem quimioterapia
combinada com trastuzumabe e pertuzumabe antes da cirurgia, o que é chamada
de resposta patológica completa. A evolução das pacientes que conseguem uma
resposta patológica completa é muito boa, com chances altas de cura. Nas pacientes
que tem uma resposta patológica completa é recomendado seguir o tratamento
com trastuzumabe e pertuzumabe (ou, em alguns casos, apenas trastuzumabe)
até completar 1 ano de tratamento. Nas pacientes que não tem uma resposta

her-2 175
patológica completa é recomendada a troca do tratamento anti-HER-2 para T-DM1
(ver capítulo 20, Tratamento da doença metastática luminal-símile, para mais
detalhes).
Quando o tratamento é indicado para pacientes com

doença metastática?
Se a doença for metastática, a melhor opção de tratamento de primeira linha é
a quimioterapia associada ao trastuzumabe e ao pertuzumabe. Os resultados são
claramente melhores em comparação com os da quimioterapia isolada – ou seja,
sem a associação de medicações que bloqueiam o HER-2. Em caso de progressão
(ou seja, se o tratamento parar de funcionar) podem ser utilizados o T-DM1, e
posteriormente, quimioterápicos ainda não utilizados ou mesmo hormonioterapia
(se o tumor tiver receptor hormonal positivo e HER-2 positivo) combinado com
trastuzumabe ou lapatinibe. A combinação de trastuzumabe com lapatinibe
sem quimioterapia também pode ser considerada para pacientes com tumores
HER-2 positivo e receptores hormonais negativos. Quando disponíveis no Brasil,
medicações como trastuzumabe deruxtecano e tucatinibe serão outras excelentes
opções de tratamento para esse subtipo de tumor (ver capítulo 22, Tratamento da
doença metastática HER-2 positivo, para mais detalhes).
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos

bloqueadores do HER-2 e como podem ser prevenidos?
Os anticorpos trastuzumabe e pertuzumabe têm, em geral, poucos efeitos colaterais
se usados isoladamente ou quando são administrados em conjunto. Efeitos
colaterais dos anticorpos isolados são muito raros e incluem febre no momento
da infusão e, muito raramente (em menos de 1% dos casos), enfraquecimento
acentuado do coração, levando a uma insuficiência cardíaca. Mesmo no caso de
insuficiência cardíaca, o problema melhora após a suspensão das medicações
anti-HER-2. Já os efeitos colaterais mais comuns que decorrem da quimioterapia
(feita com paclitaxel ou docetaxel, administrados com trastuzumabe e pertuzumabe)
são redução dos glóbulos brancos, formigamento das mãos e dos pés (neuropatia)
e diarreia. O T-DM1 pode reduzir as plaquetas e causar elevação das enzimas
hepáticas. O lapatinibe pode causar diarreia, erupção cutânea semelhante à
acne, inflamação próxima das unhas (paroníquia) e inflamação nas solas dos pés.
Dentre os efeitos colaterais associados ao trastuzumabe deruxtecano destacam-se
redução dos glóbulos brancos, anemia, náusea e risco de inflamação no pulmão.

Com relação ao tucatinibe pode ocorrer diarreia, alterações de pele nas palmas das
mãos e plantas dos pés, náuseas e fadiga. Nenhum dos medicamentos anti-HER-2
(exceto o trastuzumabe deruxtecano) produz queda de cabelo. É recomendado
acompanhamento com ecocardiograma para monitorização do risco de insuficiência
cardíaca, e outros efeitos colaterais como náusea e diarreia, podem ser tratados
com medicações específicas.
Que pacientes não devem receber bloqueadores do HER-2?

Medicações anti-HER-2 somente devem ser administradas a pacientes com tumores
com hiperexpressão do HER-2. Isso pode ser verificado pelo teste imuno-histoquímico
ou pelo teste de hibridização in situ, que detecta o aumento do número de genes
do HER-2 (amplificação do HER-2). Uma exceção é o trastuzumabe deruxtecano
que também é ativo em tumores com baixa expressão do HER-2. Pacientes que têm
insuficiência cardíaca não devem, em princípio, receber a terapia anti-HER-2.

her-2 177
capítulo 17
Tratamento da
doença localizada
luminal-símile

Quais são os tratamentos disponíveis?
Para a doença localizada, os tratamentos utilizados são a cirurgia, a quimioterapia,
a radioterapia e a hormonioterapia (HT). As outras modalidades de tratamento,
como terapia-alvo anti-HER-2 e imunoterapia, não são aplicáveis para este subtipo
de câncer de mama.
Como o médico classifica a doença localizada?

Para efeitos práticos, o médico divide a doença localizada em dois grupos:
• Doença inicial.
• Doença localmente avançada.
A doença inicial consiste em tumores pequenos (em geral menores que 3 cm) e sem
linfonodos axilares envolvidos pelo câncer (metástase axilar). A doença localmente
avançada é aquela com tumores grandes e/ou linfonodos axilares grosseiramente
envolvidos.
Como se trata a doença inicial?

A cirurgia é o tratamento mais importante. Em geral, o cirurgião retira parte da mama
(um quadrante) e realiza a pesquisa do linfonodo sentinela. A depender da localização
do tumor, da presença de outros focos ou microcalcificações, do tamanho da mama
e do desejo da paciente, pode ser necessário retirar a mama inteira. A remoção
total da mama em relação a remoção parcial, seguida de radioterapia preventiva
(chamada de radioterapia adjuvante) não aumenta as chances de cura. É comum
pacientes pedirem que seja removida toda a mama como se isso aumentasse as
chances de cura ou evitasse a necessidade de tratamento suplementar. Esse conceito
está errado, pois cerca de 15% do tecido mamário (próximo da pele e do mamilo)
permanecem nessa modalidade de cirurgia, para permitir que os vasos sanguíneos
possam nutrir a aréola. Ademais, o tratamento suplementar como quimioterapia
adjuvante não depende do tipo de cirurgia realizada, mas sim, das características do
tumor. Vale ressaltar que existem complicações frequentes decorrentes da retirada
total da mama como necrose, perda quase total da sensibilidade do mamilo,
rejeição da prótese e assimetria das mamas.
Capítulo 17 | Tratamento da doença localizada luminal-símile 179

O que fazer após a cirurgia da doença inicial?
Irá depender do resultado do exame anatomopatológico. Se o tumor for pequeno
(menor que 3 cm) e os gânglios axilares vierem negativos, o médico irá discutir
se é necessária ou não a quimioterapia preventiva (chamada de quimioterapia
adjuvante). As mulheres com idade inferior a 50 anos têm, em geral, doença mais
agressiva, sendo comum a necessidade de quimioterapia adjuvante. Se houver
somente 1 a 2 linfonodos sentinela positivos, não há necessidade de retirada de
outros linfonodos axilares. Se houver mais de 2 linfonodos positivos, em geral se
recomenda a retirada de mais gânglios axilares (dissecção axilar). Mas cada caso é
um caso.
Que testes que avaliam os genes do tumor permitem

melhor determinar a agressividade da doença inicial?
Há testes que avaliam os genes do tumor (chamados de testes genômicos) que
auxiliam na determinação da agressividade da doença e, assim, ajudam o médico
decidir se a paciente precisa ou não de quimioterapia adjuvante. Nenhum deles é
perfeito nessa determinação, ocorrendo erros com mais frequência em mulheres
com idade inferior a 50 anos. Os mais usados são OncotypeDx, Mammaprint,
EndoPredict, Prosigna e Breast Cancer Index. Todos têm custo elevado. Nas mulheres
com idade acima de 50 anos, esses testes têm melhor desempenho e predizem
melhor a evolução da doença. Dependendo das características da patologia, não
é necessário nenhum teste. Por exemplo, para uma mulher com tumor menor
que 2 cm, idade acima de 50 anos com carcinoma grau histológico 1, receptor de
estrógeno 100%, receptor de progesterona 100%, HER-2 negativo e Ki67 de 5%, o
tratamento somente com hormonioterapia adjuvante é o que se recomenda. Por
outro lado, uma mulher de 35 anos com tumor de 3 cm, grau histológico 3, receptor
de estrógeno de 50%, receptor de progesterona de 10%, HER-2 negativo e Ki67 de
40% deve se tratar com quimioterapia adjuvante, mas também sem a necessidade
de teste genômico. Nesse caso, as características patológicas já indicam que se trata
de tumor mais agressivo.

O que fazer para as pacientes com doença localmente
avançada?
Nessa situação é muito importante um estadiamento detalhado da doença para
excluir metástase à distância. O melhor exame é o PET-TC (sigla em inglês para
tomografia computadoriza por emissão de pósitrons). Caso não disponível, o PET-
TC pode ser substituído por tomografia computadorizada de tórax, abdômen e
pelve acompanhada de cintilografia óssea. Se não houver metástase à distância,
a paciente pode receber quimioterapia ou hormonioterapia pré-operatória
(chamada pelos médicos de neoadjuvante). A hormonioterapia neoadjuvante é
usada principalmente em mulheres muito idosas, com tumor luminal-A símile e
que não tolerariam quimioterapia. Ademais, o tumor luminal-A símile responde
pouco à quimioterapia. Para mulheres jovens, a quimioterapia é favorecida. A
sequência de tratamento mais comum consiste em quimioterapia neoadjuvante
seguida de cirurgia, radioterapia e, por fim, hormonioterapia adjuvante. O tipo
de cirurgia (conservadora ou radical) depende da extensão inicial do tumor, do
comprometimento da pele e, principalmente, da regressão da doença após o
tratamento hormonal ou quimioterápico. A reconstrução da mama pode ser
imediata ou tardia, desde que não retarde o tratamento radioterápico necessário
para reduzir o risco de recidiva nas margens do tumor, pele ou linfonodos.
Capítulo 17 | Tratamento da doença localizada luminal-símile 181

capítulo 18
tratamento da
doença localizada
triplo-negativo
Fabricio Brenelli

Para a doença triplo-negativa localizada, os tratamentos utilizados são a cirurgia,
a quimioterapia e a radioterapia. Acreditamos que a imunoterapia deva ser
incorporada em associação com a quimioterapia em futuro próximo, mas até
agosto de 2020 ainda não estava aprovada em nenhum país neste contexto clínico,
somente nos casos com doença metastática. As outras modalidades de tratamento,
como hormonioterapia e terapia-alvo anti-HER-2, não são aplicáveis para este
subtipo de câncer de mama.
Como o médico classifica a doença localizada?

Para efeitos práticos, o médico divide a doença localizada em dois grupos:
• Doença inicial.
• Doença localmente avançada.
A doença inicial consiste em tumores pequenos (em geral menores que 3 cm) e sem
linfonodos axilares envolvidos pelo câncer (metástase axilar). A doença localmente
avançada é aquela com tumores grandes e/ou linfonodos axilares grosseiramente
envolvidos.
Como se trata a doença inicial?

Diferentemente do que ocorre com os tumores luminais iniciais, em que a cirurgia
é realizada antes de qualquer outro tratamento, nos tumores triplo-negativos a
quimioterapia antes da cirurgia tem papel muito importante. Recomendamos
que pacientes com tumores maiores ou igual a 1 cm recebam quimioterapia
pré-operatória (chamada de neoadjuvante) com esquema contendo doxorrubicina
e taxanos. Alguns autores defendem quimioterapia neoadjuvante para tumores
maiores que 6 mm. Em princípio, considerando que não há piora da doença durante
a quimioterapia, a paciente deve receber toda a quimioterapia antes da cirurgia e
depois ser operada.
Recomendamos a colocação de um clipe metálico no centro dos tumores

triplo-negativos iniciais. Como a chance de resposta radiológica completa é alta
após a quimioterapia neoadjuvante (da ordem de 50%), esse clipe permite que
o radiologista e o cirurgião possam localizar a área exata onde o tumor estava,
possibilitando a realização de cirurgia mais precisa e conservadora. Essa estratégia
representa uma grande vantagem para a paciente.
Capítulo 18 | Tratamento da doença localizada triplo-negativo 183

O que deve ser feito se a paciente ainda tiver tumor residual
após quimioterapia neoadjuvante?
O prognóstico da paciente com câncer triplo-negativo depende da magnitude
do efeito da quimioterapia sobre o tumor. Se não houver tumor residual, o que
chamamos de resposta patológica completa, o prognóstico é excelente e a paciente
não recebe nenhum tratamento adicional, exceto radioterapia se indicada (nem
todos os casos necessitam de radioterapia). Caso haja tumor residual, a paciente
deve receber tratamento com uma quimioterapia complementar após a cirurgia,
chamada de capecitabina, por aproximadamente 6 meses, e radioterapia se indicada.
Essa quimioterapia não produz queda de cabelo e mexe muito pouco com as células
sanguíneas. Produz descamação, vermelhidão e aumento da pigmentação da pele
da palma das mãos e sola dos pés, chamada de síndrome mão e pé. É um efeito
cumulativo, sendo que há pouco efeito colateral nos primeiros ciclos, mas piora
com o tempo. Entretanto, esses efeitos são totalmente reversíveis. A utilização da
capecitabina nos casos em que não há resposta patológica completa aumenta a
taxa de cura das pacientes com tumor triplo-negativo, sendo um grande avanço dos
últimos anos.
Figura 1. Sequência de tratamento de tumor triplo-negativo com tamanho > 1 cm ou axila

positiva.
Seguimento
Ausência de somente ou
tumor na peça radioterapia
cirúrgica* adjuvante,
se indicada
Quimioterapia Cirurgia
neoadjuvante para mama
Capecitabina
Presença de adjuvante após
tumor residual radioterapia
na peça cirúrgica adjuvante,
se indicada
*Esta situação é chamada de resposta patológica completa.

capítulo 19
Tratamento da
doença localizada
HER-2 positivo
Alfredo Carlos S. D. Barros

Para a doença localizada, os tratamentos utilizados são a cirurgia, a quimioterapia
associada à terapia anti-HER-2 e à hormonioterapia, se o tumor tiver receptores
hormonais. As outras modalidades de tratamento, como a quimioterapia isolada e
a imunoterapia, não são utilizadas para este subtipo de câncer de mama.
Como tratar pacientes com tumor ≤ 2 cm e com axila não

suspeita por ultrassonografia?
Para pacientes com tumores de até 2 cm no maior diâmetro e com axila negativa,
isto é, sem suspeita de haver metástase por ultrassonografia, a cirurgia inicial é a
melhor estratégia.
A cirurgia nesses casos não difere da cirurgia habitual para tumores iniciais: ressecção
segmentar e biópsia de linfonodo sentinela. Recomenda-se uma remoção tecidual
maior para adequada obtenção de margens cirúrgicas livres, às vezes dificultada
nas neoplasias com HER-2 positivo. Após a quimioterapia, indica-se a radioterapia
no tecido mamário remanescente.
Caso a patologia mostre que de fato o tumor tem tamanho menor ou igual a 2 cm e o
linfonodo sentinela da axila não apresenta foco de metástase (o que ocorre em 80%
dos casos), recomenda-se um tratamento mais brando, com a medicação paclitaxel
administrada semanalmente por 12 semanas, associada à terapia anti-HER-2
chamada trastuzumabe, durante o período de paclitaxel e depois isoladamente até
completar 1 ano. Com o uso da toca gelada é possível prevenir queda de cabelo em
90% dos casos que recebem esse tratamento (ver capítulo 28, Toucas térmicas para
reduzir perda de cabelo). Pacientes que não podem receber quimioterapia (por
exemplo, pacientes com diabetes e danos nos nervos importantes, chamada de
neuropatia periférica) ou muito idosas ou debilitadas para fazer esse tratamento, a
melhor opção é usar uma outra medicação anti-HER-2, chamada T-DM1 por 1 ano
(ver capítulo 16, Medicamentos que bloqueiam o HER-2, para mais detalhes sobre
esta molécula).
Caso na patologia haja metástase em linfonodo axilar (o que ocorre em

aproximadamente 20% dos casos com ultrassonografia não suspeita), preconiza-se
quimioterapia associada a bloqueio duplo anti-HER-2, que consiste na combinação
de trastuzumabe com pertuzumabe, administrados durante a quimioterapia e
depois isoladamente até completar 1 ano. Se na patologia o tumor tiver mais que
2 cm e o linfonodo for negativo, recomendamos um esquema intermediário de
tratamento, que consiste em quimioterapia com trastuzumabe isolado, em vez de
bloqueio duplo anti-HER-2.
Capítulo 19 | Tratamento da doença localizada HER-2

her-2 positivo 187
Figura 1. Algoritmo de tratamento de pacientes com tumores relativamente pequenos e
axila negativa.
Tumor ≤ 2 cm e Biopsia axilar Patologia com Paclitaxel +

axila suspeita por negativa T ≤ 2 cm e axila Trastuzumabe
ultrassonografia negativa ou T-DM1
Cirurgia
QT# +
Tumor ≤ 2 cm Patologia com
Trastuzumabe +
e axila não axila positiva*
Pertuzumabe
suspeita por
ultrassonografia
Patologia com
QT +
T > 2 cm e axila
Trastuzumabe
negativa*
*Axila positiva ou axila negativa significam presença ou não de metástase em linfonodo axilar, respectivamente.
#Favorecemos o esquema de QT que consiste em carboplatina e docetaxel.
Como deve ser o tratamento sistêmico de pacientes com

tumor > 2 cm OU com axila suspeita por ultrassonografia?
Para pacientes com tumor com mais de 2 cm no maior diâmetro (determinado por
ressonância magnética ou ultrassonografia das mamas), ou com axila suspeita por
ultrassonografia, recomendamos biópsia com agulha fina do linfonodo suspeito.
Caso o resultado seja positivo por biópsia ou se o tumor da mama for maior que
2 cm, recomenda-se tratamento com quimioterapia associado a bloqueio duplo anti-
HER-2 (trastuzumabe mais pertuzumabe) neoadjuvante. Favorece-se o esquema
de quimioterapia com carboplatina e docetaxel (chamado TCH+P). Se, após a
cirurgia a paciente tiver na patologia tumor residual na peça cirúrgica, indica-se
mudar o tratamento para outra medicação anti-HER-2, o T-DM1, administrado a
cada 3 semanas por 14 doses. Caso não haja tumor residual na peça cirúrgica (o
que chamamos de resposta patológica completa) e a paciente tivesse tumor entre
2 e 5 cm e com axila negativa antes do tratamento neoadjuvante, aconselhamos
usar trastuzumabe isolado até completar 1 ano. Caso a paciente apresente axila
positiva por biópsia ou tumor maior que 5 cm (chamado de T3) ou que envolva a
pele (chamado de T4), a despeito da resposta patológica completa, prescreve-se o
uso de bloqueio duplo anti-HER-2 com trastuzumabe e pertuzumabe até completar
1 ano.

Figura 2. Algoritmo de tratamento de pacientes com T > 2 cm e/ou axila positiva.
Trastuzumabe
T > 5 cm ou
+ Pertuzumabe
N+ pré-QT
adjuvante
RCp
T ≤ 5 cm e Trastuzumabe
QT* N- pré-QT adjuvante**
Tumor > 2 cm
neoadjuvante
ou axila
associada a Cirurgia
positiva por
Trastuzumabe e
biópsia Pertuzumabe
Não RCp T-DM1 adjuvante
*Favorecemos o esquema de QT que consiste em carboplatina e docetaxel, chamado de TCH+P. RCp: resposta
patológica completa. N+: linfonodo axilar positivo. N-: linfonodo axilar negativo.
**Em alguns casos, o médico poderá indicar a manutenção do pertuzumabe no tratamento pós-operatório.
Como deve ser a abordagem cirúrgica de pacientes com

tumor com mais de 2 cm OU com axila suspeita por
ultrassonografia?
Nesta condição, deve-se iniciar com tratamento sistêmico no qual esse tipo de
tumor é particularmente sensível, conforme descrito no item anterior. Isso vai tratar
precocemente a eventual doença micrometastática, o que aumenta os índices de
sucesso no tratamento e reduz a extensão da cirurgia, possibilitando que se mude
o planejamento de uma mastectomia para uma cirurgia com retirada parcial da
mama.
Como o tumor costuma regredir significativamente com a terapia sistêmica,

com muita frequência desaparecendo à palpação e pelos métodos de imagem, é
necessário marcar o local original do tumor antes da quimioterapia, para orientação
do cirurgião posteriormente. Duas técnicas são empregadas com esse objetivo: a
colocação de um clipe metálico ou a marcação com pequenos pontos de tatuagem
(tinta nanquim) da área de pele correspondente à projeção cutânea da lesão.
Geralmente, opta-se pela primeira manobra para tumores menores e profundos e
pela segunda nos casos de tumores maiores ou superficiais.
Capítulo 19 | Tratamento da doença localizada HER-2

her-2 positivo 189
Para tumores que inicialmente medem até 5 ou 6 cm e com discreto envolvimento
linfonodal axilar, tendo em vista a elevada chance de desaparecimento do
acometimento dos linfonodos, tem sido recomendada uma biópsia ampliada de
linfonodo sentinela, em vez da dissecção axilar completa. Essa biópsia ampliada
consiste na remoção de pelo menos 3 linfonodos que devem vir com resultado
negativo, incluindo-se obrigatoriamente entre eles o linfonodo sentinela marcado
antes da cirurgia (radioisótopo e/ou corante) e aquele que estava comprometido,
que pode ou não ser o próprio linfonodo sentinela. Para assegurar a retirada do
linfonodo que estava previamente infiltrado, é possível aplicar também um clipe
metálico no seu interior antes do início da quimioterapia ou injetar no local pequena
quantidade de solução de carvão (tatuagem) ao lado do linfonodo, tornando
possível seu reconhecimento no ato operatório.

Capítulo 19 | Tratamento da doença localizada her-2 positivo 191
capítulo 20
Tratamento da
doença metastática
luminal-símile

Para a doença avançada com expressão de receptor hormonal (RH positivo) e
sem expressão de HER-2, os tratamentos disponíveis consistem, em geral, em
terapia endócrina (chamada também de hormonioterapia) combinada com uma
droga-alvo. A primeira opção de tratamento consiste em inibidores de aromatase
combinados a um inibidor de CDK4/6 (ver capítulo 13, inibidores de ciclina 4/6 e
PIK3CA, para mais detalhes). Outras opções, após falha ao regime anteriormente
mencionado, consistem em terapia endócrina combinada a inibidor de PIK3CA
(ver capítulo 13, inibidores de ciclina 4/6 e PIK3CA, para mais detalhes), terapia
endócrina combinada a um inibidor de mTOR, um inibidor de PARP (ver capítulo 14,
inibidores de PARP, para mais detalhes) e quimioterapia citotóxica (ver capítulo 12,
A quimioterapia, para mais detalhes).
Qual deve ser a primeira opção de tratamento?

A combinação de terapia endócrina combinada a um inibidor de CDK4/6 (palbociclibe,
ribociclibe ou abemaciclibe) é sempre a primeira opção. A associação dessas duas
modalidades de tratamento resulta em controle bastante adequado da doença,
com bom perfil de tolerância e manutenção de qualidade de vida. Os inibidores de
CDK4/6 revolucionaram o tratamento da doença avançada hormônio positivo, com
aumento da taxa de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global em
relação à hormonioterapia isolada. Raramente, se a paciente apresentar volume da
doença muito grande, com comprometimento da função dos órgãos vitais, pode ser
necessária a realização de quimioterapia agressiva primeiro.
Como é monitorada a eficácia do tratamento?

O tratamento é monitorado por alguns parâmetros muito importantes. O primeiro
deles é a apresentação clínica da paciente, ou seja, o médico irá monitorar o bem-
estar da paciente, se há ou não presença de sintomas relacionados à doença, bem
como a evolução dos sinais e sintomas ao longo do tratamento. Outro parâmetro
muito importante é a realização de exames de imagem periódicos, que podem
consistir em tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve, acompanhada
de cintilografia óssea ou do PET-TC (sigla em inglês para tomografia computadoriza
por emissão de pósitrons). Além disso, em alguns pacientes, a dosagem sérica de
marcadores tumorais pode auxiliar no monitoramento de resposta ao tratamento.
Ressaltamos que nenhum desses parâmetros isoladamente é suficiente para
estabelecer falha ao tratamento e que o médico especialista irá interpretar todos
Capítulo 20 | Tratamento da doença metastática luminal-símile 193

os dados mencionados em conjunto para avaliar evolução da doença e resposta ao
tratamento proposto.
Se houver progressão da doença em vigência de uso de

hormonioterapia combinada a inibidores de CDK4/6, há
necessidade de quimioterapia?
Geralmente não há necessidade de realizar quimioterapia nesse cenário, mas existem
exceções. Uma avaliação médica pormenorizada é necessária para estabelecer o
melhor tratamento. A disponibilidade de outras modalidades de hormonioterapia,
aliada também ao desenvolvimento e aprovação de novas drogas-alvo, faz com que
a combinação de droga-alvo com outra forma de hormonioterapia seja o próximo
tratamento mais comumente utilizado. Nesse contexto, é fundamental conhecer o
status de mutação somática de PIK3CA da paciente, para a escolha da terapia-alvo
que deve ser combinada à hormonioterapia.
Figura 1. Algoritmo de tratamento de pacientes com doença luminal-símile metastática.
Alpelisibe
Mutado +
Fulvestranto
Paciente
Inibidor da PD* Status do
com câncer
de mama
aromatase + PIK3CA
iCDK4/6 no tumor
luminal-símile Fulvestranto
Não isolado ou
mutado combinado com
Everolimo
*PD: Progressão de doença - Pacientes que têm grande piora da doença podem precisar de quimioterapia. Cabe
ao oncologista clínico fazer essa decisão.

Capítulo 20 | Tratamento da doença metastática luminal-símile 195
capítulo 21
tratamento da
triplo-negativa

Para o tratamento da doença avançada de tumores sem expressão de receptor
hormonal (RH) e sem expressão de HER-2, denominada doença triplo-negativa,
as opções disponíveis consistem em quimioterapia, quimioterapia combinada
à imunoterapia (ver capítulo 15, a imunoterapia, para mais detalhes) ou drogas
inibidores de PARP (ver capítulo 14, inibidores de PARP, para mais detalhes).
Que parâmetros devem ser avaliados para determinar se a

paciente é candidata a tratamento com imunoterapia?
Para se determinar se uma paciente é candidata ao tratamento com imunoterapia,
deve-se avaliar a expressão de PDL-1 pela imuno-histoquímica nas células
cancerosas. Essa avaliação pode ser realizada tanto no tecido primário da mama
quanto na lesão metastática. Ressaltamos que a taxa de positividade é superior na
mama em relação aos demais tecidos, e por isso deve ser o material de escolha na
avaliação desse parâmetro.
Quanto ao uso de inibidores da PARP, que parâmetros

devem ser avaliados para determinar se a paciente é
candidata a esse tipo de tratamento?
Para o uso de inibidores da PARP (hoje temos somente olaparibe aprovado no Brasil)
é necessário avaliar se a paciente é portadora de mutações germinativas (herdadas
do pai ou da mãe) nos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2. Dados recentes demonstram
que tumores que têm mutação adquirida, chamada também de somática, nos genes
BRCA1 e BRCA2 também respondem bem ao olaparibe. Caso não haja mutação
germinativa, recomendamos avaliar a possibilidade de mutações somáticas nos
genes BRCA1 e BRCA2. As mutações somáticas são testadas no material da biópsia
do tumor. As mutações germinativas são testadas pelo sangue ou saliva.
Qual o tratamento indicado em tumores com expressão de

PDL-1 positiva?
O tratamento de escolha nesse contexto consiste na combinação do agente
quimioterápico nab-paclitaxel ao imunoterápico atezolizumabe. Essa combinação
Capítulo 21 | Tratamento da doença metastática triplo-negativa 197

de tratamento estabeleceu a aprovação inédita de imunoterapia em câncer de
mama. A combinação de nab-paclitaxel a atezolizumabe foi associada ao aumento
de taxas de redução do tamanho do tumor, atraso na progressão do crescimento
tumoral ao tratamento vigente e ganho em sobrevida. Esse é o tratamento de
escolha para pacientes que com câncer de mama avançado que nunca receberam
terapia prévia no cenário de doença metastática.
Qual o tratamento indicado em tumores com mutação

germinativa em BRCA1 e BRCA2?
Nesse contexto, se não houver expressão de PDL-1 na imuno-histoquímica,
favorecemos terapia com inibidor de PARP como primeira opção. O único inibidor de
PARP disponível para uso no Brasil é o olaparibe, que é aprovado para pacientes com
mutação germinativa do BRCA1 ou BRCA2. Novos estudos também vêm mostrando
benefício dessa medicação em pacientes que possuem mutação germinativa em
PALB2, além de mutação adquirida (somática) no tumor em BRCA1 e BRCA2,
aumentando o universo de pacientes que podem se beneficiar dessa estratégia de
tratamento. Em geral, o olaparibe é muito bem tolerado, com náusea e anemia
sendo os principais efeitos colaterais, os quais são em geral leves.
Qual o melhor tratamento de pacientes com tumores sem

expressão de PDL-1 e sem mutação germinativa em BRCA1
e BRCA2?
Nesse contexto, o tratamento de escolha é a quimioterapia. Em geral, prefere-se
o uso de quimioterapia em monoterapia, que acarreta menos efeitos colaterais
que quimioterapia em combinação, com os mesmos desfechos de sobrevida.
No entanto, pode haver a necessidade de combinar agentes quimioterápicos,
dependendo da sintomatologia causada pelo tumor, volume de doença e sua
repercussão no funcionamento dos órgãos. Há ainda a possibilidade de combinar
um agente antiangiogênico à quimioterapia, denominado bevacizumabe. Essa
medicação possui o papel de inibir a vascularização do tumor, aumentando a taxa
de redução tumoral e o tempo de controle da doença.

Figura 1. Algoritmo de tratamento de pacientes com doença triplo- negativa metastática.
positivo Nab-Paclitaxel + Atezolizumabe
Paciente com Status de PDL-1 na

câncer de mama imuno-histoquímica
triplo negativo do infiltrado imune positivo Olaparibe*
metastático do tumor
Qual o perfil
da mutação
negativo
em BRCA1 e
BRCA2? Quimioterapia
negativo
*As platinas, um tipo de quimioterapia, são também muito ativas em pacientes com mutação do BRCA.
Existe alguma droga experimental que tem mostrado

resultado promissor no câncer de mama triplo-negativo que
não responde à quimioterapia convencional?
O sacituzumabe govitecana é um anticorpo produzido em laboratório que
carrega consigo uma quimioterapia chamada SN-38, que é o composto ativo do
quimioterápico irinotecano. A medicação se liga ao receptor TROP-2 na parte
externa da célula cancerígena, com consequente liberação do SN-38 dentro da
célula tumoral. O SN-38 também atinge células cancerosas que estão próximas, o
chamado efeito bystander, ajudando mais no seu efeito anticâncer. O sacituzumabe
govitecana está indicado para pacientes com câncer de mama triplo-negativo
metastático que receberam dois tratamentos prévios com quimioterapia na
doença metastática. A medicação foi aprovada nos Estados Unidos e ainda não está
disponível no Brasil. Trata-se de uma droga endovenosa, cujos principais efeitos
colaterais são a diarreia e queda de glóbulos brancos. Também podem ocorrer
náuseas, vômitos e fadiga.

Figura 2. Mecanismo de ação do sacituzumabe govitecana (SG). O anticorpo que carrega
uma carga venenosa (uma quimioterapia chamada SN-38) se liga ao receptor TROP-2,
é internalizado e, dentro da célula, libera a carga venenosa. Essa carga venenosa mata
a célula cancerosa e ainda atinge outras células cancerosas que estão próximas (efeito
bystander).
1. Sacituzumabe
govitecana (SG) 2. SG se liga
ao receptor
7. Célula
sofre morte
3. Endocitose
mediada por
receptores
4. SG em
endossomo 6. SN-38
livre no citosol
5. SN-38
liberada
a partir do SG
em lisossoma
membrana
celular

capítulo 22
Tratamento da
HER-2 positivo

Para o tratamento da doença avançada de tumores com hiperexpressão de
HER-2, denominada doença HER-2 positiva (ver capítulo 7, Tipos de câncer
de mama, para mais detalhes), as opções disponíveis consistem em:
• Quimioterapia combinada a trastuzumabe e pertuzumabe.
• Trastuzumabe entansina (também chamado de T-DM1).
• Quimioterapia combinada a trastuzumabe, mas sem pertuzumabe.
• Trastuzumabe combinado a lapatinibe.
• Lapatinibe combinado a capecitabina.
Como descrevemos, esse subtipo de câncer de mama possui um grande repertório

de opções disponíveis para tratamento (ver capítulo 16, Medicamentos que
bloqueiam o HER-2, para mais detalhes), sendo que uma constante no tratamento
consiste em sempre manter o eixo da via de HER-2 bloqueado, em todas as linhas
de tratamento. Adicionalmente, é de extrema importância o conhecimento do
status de receptores hormonais, uma vez que, se positivo, o receptor de estrógeno
interage com o HER-2, fazendo com que, em alguns momentos do tratamento, a
paciente possa receber terapia endócrina (hormonioterapia) combinada à terapia
anti-HER-2.
Qual é a primeira linha de tratamento?

A primeira opção de tratamento consiste em quimioterapia, em geral uma classe
de quimioterápicos denominada taxanos (paclitaxel ou docetaxel), combinada com
trastuzumabe e pertuzumabe. Essa combinação foi avaliada no estudo CLEOPATRA,
mostrando-se bastante eficaz no manejo de pacientes com doença avançada
HER-2 positivo. A paciente realiza, em geral, quatro a cinco meses de quimioterapia,
a depender da tolerância ao tratamento, e, após o término da quimioterapia,
mantém-se o bloqueio da via do HER-2 com trastuzumabe e pertuzumabe. Se
houver expressão de hormônio (estrógeno e/ou progesterona), há a adição
de terapia endócrina (hormonioterapia) ao bloqueio de HER-2. Em pacientes
com contraindicação ao uso de taxanos, pode ser utilizado o quimioterápico
vinorelbina em substituição. Em pacientes muito idosas ou que não podem receber
quimioterapia, pode-se utilizar o T-DM1 na primeira linha.
Capítulo 22 | Tratamento da doença metastática HER-2

her-2 positivo 203
Qual é a escolha de tratamento quando há falha na
primeira linha?
Quando há progressão da doença após a primeira opção de tratamento com
a combinação de quimioterapia ao trastuzumabe e pertuzumabe, a escolha
do tratamento seguinte consiste em T-DM1. Esta medicação foi aprovada pois
mostrou-se superior em relação à capecitabina e lapatinibe (tratamento-padrão
à época), além de ser mais bem tolerada. A medicação possui perfil favorável de
efeitos colaterais, não causa queda de cabelo nem os efeitos colaterais clássicos de
quimioterapia, como náuseas, vômitos ou alterações de mucosas, uma vez que há
um anticorpo conjugado à droga.
Qual é a escolha de tratamento quando há a progressão da

doença após trastuzumabe/pertuzumabe e T-DM1?
Nesse contexto, há algumas opções de tratamento, mas o mais importante é sempre
manter o eixo da via de HER-2 bloqueado, seja com trastuzumabe, lapatinibe ou a
combinação de ambos. Em associação ao trastuzumabe, o médico tem algumas
opções de quimioterapia para escolha, como: capecitabina, navelbine, carboplatina
ou cisplatina, gencitabina, entre outros. Fora do Brasil há duas outras opções:
trastuzumabe deruxtecana e tucatinibe em combinação com trastuzumabe e
capecitabina (ver capítulo 16, Medicamentos que bloqueiam o HER-2, para mais
detalhes).
Quão comum é o envolvimento do sistema nervoso central

em pacientes com tumor HER-2 positivo?
Na doença HER-2 positiva avançada, o sistema nervoso central pode ser envolvido
com relativa frequência. De preferência, o diagnóstico de metástase cerebral deve
ser realizado em paciente assintomática ou minimamente sintomática, uma vez
que, em tais circunstâncias, o tratamento pode ser menos agressivo e a paciente
possui maior chance de manter boa funcionalidade, com uma recuperação sem
sequelas. Quando há lesão no sistema nervoso central, o tratamento normalmente
envolve diferentes tipos de radioterapia. Eventualmente, cirurgia e até mesmo
as terapias sistêmicas como trastuzumabe associado a quimioterapia, T-DM1,
lapatinibe com capecitabina podem ser usadas para tratamento das metástases em
sistema nervoso central. Em geral, as opções de tratamento disponíveis dependem
do tamanho e da localização do tumor (ou tumores) no cérebro e dos sintomas que
estão causando, bem como da saúde geral da paciente.

Pacientes que também apresentam metástases em outras partes do corpo além do
cérebro, em geral, continuam seu regime de tratamento se a doença fora do cérebro
não estiver piorando. Se a doença estiver progredindo, a terapia direcionada ao
HER-2 deve ser alterada.
Figura 1. Algoritmo de tratamento de pacientes com doença HER-2 positivo avançada

(metastática).
Trastuzumabe
+
Quimioterapia
Docetaxel OU
Paciente com ou Paclitaxel PD PD Trastuzumabe
câncer de mama combinado a T-DM1 +
HER-2 positivo Trastuzumabe Lapatinibe
e Pertuzumabe
OU
Capecitabina
+
Lapatinibe
PD: Progressão de doença.
Capítulo 22 | Tratamento da doença metastática HER-2

her-2 positivo 205
capítulo 23
As medicações
que fortalecem
os ossos
Henrique Helber

O que são os protetores ósseos?
São medicações que atuam nos ossos, com o objetivo de fortificá-los e, assim,
diminuir os sintomas e as complicações causadas pelas metástases ósseas do
câncer de mama. Entre as complicações mais comuns estão dores nos ossos,
fraturas, compressão da medula espinhal ou dos nervos que saem da medula e
aumento do nível de cálcio no sangue. Como nenhum tem ação específica contra o
câncer, eles devem ser usados em conjunto com outros tratamentos antitumorais
(hormonioterapia, quimioterapia etc.).
Outro papel dessas medicações é prevenir e tratar a osteoporose causada pela

menopausa ou pelos tratamentos hormonais usados no combate ao câncer de
mama.
Quais são os protetores ósseos?

Existem diversos protetores ósseos, mas as duas medicações mais utilizadas são
o ácido zoledrônico (via endovenosa) e o denosumabe (via subcutânea). O ácido
zoledrônico é administrado de 3 em 3 meses e o denosumabe mensalmente para
mulheres com metástases ósseas. Esses protetores ósseos também são usados
para tratamento de osteoporose, sendo o denosumabe numa dose menor a cada 6
meses e o ácido zoledônico anualmente.
Como os protetores ósseos funcionam?

Eles funcionam da seguinte maneira:
• Ácido zoledrônico: diminui a chamada reabsorção óssea, mecanismo natural

pelo qual os ossos são constantemente refeitos. Quando há metástases ósseas,
a reabsorção ocorre de maneira exagerada. A diminuição da reabsorção dá às
células formadoras de osso mais tempo para que refaçam os locais dos ossos
afetados pelas metástases.
• Denosumabe: é um anticorpo monoclonal que bloqueia uma proteína chamada

RANKL, que tem papel muito importante também na reabsorção óssea. A
inibição da proteína RANKL protege e fortifica os ossos afetados por metástases.
Capítulo 23 | As medicações que fortalecem os ossos 207

Quando o tratamento é indicado para prevenção da
fragilidade óssea?
A osteopenia e a osteoporose são consequências da descalcificação óssea, o
que leva à maior fragilidade da estrutura óssea. A osteopenia (fase anterior à
osteoporose) e a própria osteoporose são diagnosticadas com um exame chamado
densitometria óssea. Nas mulheres, os ossos são mantidos fortes e saudáveis pelos
hormônios femininos. Os problemas ósseos podem surgir tanto com a chegada da
menopausa quanto como consequência de alguns tratamentos quimioterápicos e
hormonais contra o câncer de mama. A osteoporose aumenta o risco de fraturas
e fissuras ósseas. As fraturas em ossos osteoporóticos exigem longos períodos
de recuperação, o que pode acarretar complicações como coágulos nas veias das
pernas (trombose) e nos vasos pulmonares (embolia), ou mesmo infecções.
O que pode ser feito para reduzir o risco de desenvolver

osteoporose?
As medidas preventivas e de tratamentos para osteopenia e osteoporose incluem:
• Fazer exercícios aeróbicos (caminhadas, por exemplo) e anaeróbicos

(musculação com pesos leves) regularmente. A atividade física deve ser feita
sempre com a orientação profissional.
• Limitar o uso de medicações e hábitos (como o tabagismo) que contribuam

para a perda de massa óssea.
• Fazer pequenas refeições a cada 2 a 3 horas.
• Expor-se ao sol durante pelo menos 30 a 60 minutos por dia.
• Tomar leite e seus derivados.
• Consumir alimentos ricos em vitamina D.
Caso a osteopenia ou a osteoporose já estejam instaladas, o médico pode sugerir

também o uso de medicações específicas, como suplementação com cálcio e
vitamina D, além de remédios que melhorem a estrutura óssea.

Quais são os efeitos colaterais mais comuns do ácido
zoledrônico?
Os efeitos mais comuns são: febre, dores musculares e/ou articulares e fadiga,
semelhante a uma gripe. Podem ocorrer em até 20% das mulheres e nos 3 primeiros
dias após a administração. Medidas como o uso de corticoide antes e de medicações
após a aplicação endovenosa do ácido zoledrônico, como o acetaminofeno (a cada
8 horas durante 2 dias), podem minimizar as reações. Os efeitos colaterais menos
comuns (e mais graves) são insuficiência renal, necrose de mandíbula e diminuição
do cálcio no sangue.
É possível prevenir os efeitos colaterais mais graves. A insuficiência renal pode

ser evitada pelo consumo de líquidos durante os dias em que a paciente recebe
o ácido zoledrônico. Em alguns casos, o médico pode optar por reduzir a dose ou
a frequência do ácido zoledrônico em pacientes com alteração prévia e leve da
função renal. É importante mencionar que o ácido zoledrônico é contraindicado
para mulheres com alteração prévia e grave da função renal.
A necrose de mandíbula, que acomete até 5% das pacientes, está geralmente

associada a uma saúde dentária precária. Tal complicação pode ser potencialmente
grave e requer cirurgia para limpar a necrose do osso. O problema pode ser evitado
com avaliações odontológicas regulares e cuidados com a saúde bucal, como
escovação dos dentes após as refeições.
O ácido zoledrônico também pode causar diminuição do cálcio no sangue. Por isso,
é recomendável tomar cálcio e vitamina D para a prevenção desse efeito colateral.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do

denosumabe?
Os efeitos colaterais mais comuns são dores musculares e articulares. À semelhança
do ácido zoledrônico, o denosumabe pode também produzir necrose de mandíbula.
O mais grave, porém, é a diminuição do cálcio no sangue. Para prevenir o problema,
deve-se tomar cálcio com vitamina D durante o tratamento com o denosumabe.
Essa medicação é segura para pacientes com alteração prévia da função renal. Ao
contrário do ácido zoledrônico, não produz reação febril após administração.

Quando o tratamento é indicado para prevenção das
complicações das metástases?
O tratamento é indicado para as mulheres com câncer de mama e metástases
ósseas, independentemente da presença dos sintomas. A exceção ocorre quando
há alguma contraindicação ao uso dessas medicações, por exemplo, no caso de
problemas dentários importantes.
Os medicamentos que protegem os ossos podem ajudar

a reduzir o risco de recidiva em pacientes com câncer de
mama localizado?
Sim. Estudos sugerem que em mulheres na menopausa com câncer de mama
localizado, o ácido zoledrônico, e drogas similares da mesma família (os chamados
bifosfonatos), podem diminuir em 34% as chances de surgimento de metástases
ósseas e em 17% a mortalidade. A recomendação é que o ácido zoledrônico seja
administrado a cada 6 meses por um período de três anos. Esse efeito benéfico não
foi observado com o denosumabe, neste contexto clínico.

capítulo 24
Nutrição
Fernanda Scheer
Ana Luísa de Castro Baccarin

Como deve ser feita uma dieta equilibrada para prevenção
do câncer?
Uma dieta equilibrada deve conter uma adequada proporção de macronutrientes
(carboidratos, proteínas e gorduras) e micronutrientes (vitaminas e minerais). É
importante pontuar a diferença entre calorias e nutrientes. Dietas normocalóricas e
ricas em nutrientes são as mais indicadas para a prevenção do câncer. Infelizmente,
o padrão alimentar da população ocidental moderna é caracterizado por dietas
hipercalóricas, ricas em alimentos industrializados e pobres em nutrientes, o que
explica em grande parte o aumento da incidência de diversos tipos de câncer nessa
população. A riqueza e diversidade dos nutrientes é atingida com “comida de
verdade e colorida”. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o consumo
de, ao menos, 400 gramas (o que equivale a aproximadamente 5 porções) de frutas
e vegetais variados diariamente.
Em relação aos macronutrientes, é recomendado que as gorduras não ultrapassem

30% da ingesta calórica diária, sendo que gorduras saturadas devem compor no
máximo 10% e gorduras trans, no máximo, 1% do total de calorias diárias. As
proteínas devem atingir uma quota mínima de 0,8 g/kg/dia na população geral,
sendo que em pacientes com diagnóstico de câncer esse índice sobe para 1 a
1,2 g/kg/dia, no mínimo.
O que é índice glicêmico (IG) e carga glicêmica (CG)?

Quando um carboidrato é ingerido, ele libera glicose na corrente sanguínea e isso
pode ser feito de forma rápida ou lenta, dependendo da qualidade do carboidrato.
Carboidratos simples (por ex.: açúcar, farinha) liberam rapidamente glicose no
sangue, o que gera um descontrole metabólico caracterizado por pico de insulina;
já os carboidratos complexos (por ex.: legumes, verduras, a maioria das frutas,
grãos integrais) liberam a glicose no sangue numa velocidade muito mais lenta,
o que resulta numa liberação também lenta de insulina. O excesso de insulina
circulante é indesejável e pode contribuir para o surgimento de diversas doenças
crônico-degenerativas, diabetes e câncer. O índice glicêmico (IG) nada mais é que
a “velocidade” com que a glicose do carboidrato é liberada no sangue. Já a carga
glicêmica (CG) se refere à qualidade e quantidade de carboidrato em determinado
alimento, e é calculada com base no IG. Uma CG inferior a 10 é considerada baixa,
entre 11 e 19 média, e superior a 20 alta. A CG é facilmente calculada com base no
IG pela seguinte fórmula:
CG = IG × número de gramas de carboidrato ÷ 100
Capítulo 24 | Nutrição 213

Exemplo: 100 g de arroz branco não cozido fornecem 77 g de carboidrato com IG de
aproximadamente 70. Portanto CG do arroz cru = 70 × 77 ÷ 100 = 54.
Sempre que possível, deve-se priorizar o consumo de carboidratos de baixo índice

glicêmico e carga glicêmica média a baixa. A recomendação da OMS em relação ao
açúcar é limitar seu consumo a menos de 10% (se possível, menos de 5%) do total
de calorias diárias.
tabela 1. IG e CG (para cada 100 g de alimento) de alguns tipos de carboidrato, considerando

como comparador IG da glicose = 100.
Alimento Índice glicêmico Carga glicêmica (100 g)
Pão francês 95 50
Batata cozida 90 18
Farinha de rosca 90 65
Farinha de trigo 90 65
Tapioca 85 74,6
Biscoitos com farinha branca 80 48
Melancia 75 5
Arroz branco não cozido 70 54
Barra de chocolate com açúcar 70 38
Risoto 70 51
Açúcar mascavo 70 68
Nhoque 70 12
Polenta 70 48,7
Aveia cozida com água 60 6,2
Cuscuz cozido 60 13
Mamão 60 5,5
Pão de centeio 65 27
Quinoa 53 13
Manga 50 6,7
Banana 47 9,5
Uvas frescas 45 4,5
Macarrão integral cozido 40 21
Inhame 40 9,5
Grão de bico 36 18,3
Laranja 35 3,3

Alimento Índice glicêmico Carga glicêmica (100 g)
Maçã 35 4
Tomate 30 0,7
Lentilha cozida 30 6
Beterraba crua 30 0,2
Cenoura cozida 33 1,7
Feijão branco cozido 33 8,5
Chocolate amargo 70 a 85% 25 8,8
Espinafre cru 15 0,2
Pepino cru 15 0,2
Salada de alface 15 0,3
Cogumelos 15 0,6
Adoçante xilitol 8 8
Obs.: IG baixo: < 55; IG médio: 56 a 69; IG alto: > 70
Dica. Algumas frutas (por exemplo: melancia), apesar de terem baixa CG, possuem
alto IG, porém seu consumo é altamente encorajado pelos inúmeros outros
benefícios relacionados à riqueza de nutrientes. Uma forma prática e interessante
de reduzir o índice glicêmico das frutas é combiná-las com alguma fonte de proteínas
(iogurte, queijo cottage) ou gorduras boas (castanhas).
Quais são os alimentos e nutrientes que podem ajudar a

prevenir o câncer de mama?
Vegetais crucíferos (fontes de sulforafanos e indol-3-carbinol)

Alimentos como couve, rúcula, brócolis, agrião, couve-flor, repolho e couve-de-
bruxelas são conhecidos como vegetais crucíferos. Eles são fontes de importantes
substâncias fortemente relacionadas à prevenção do câncer de mama, como o
indol-3-carbinol (I3C) e os sulforafanos.
Um dos mecanismos que explicam esse efeito protetor dos vegetais crucíferos
é a melhora da metabolização do estrogênio no fígado, ou seja, eles favorecem
uma maior capacidade de detoxificação, o que resulta em melhora do equilíbrio
hormonal. Além disso, diversos estudos com culturas de células de câncer de mama
mostram que os sulforafanos induzem a menor atividade proliferativa e maior índice
de apoptose (morte das células tumorais).

Dica. O modo de preparo influencia diretamente na quantidade de sulforafanos
presentes no vegetal. É importante cozinhá-lo no vapor ou refogá-lo em fogo baixo
por pouco tempo. Tempos de cozimento superiores a 5 minutos podem inativar
essas substâncias. A mastigação lenta também é fundamental, pois interfere na
absorção dos nutrientes. O ideal é o consumo de um prato de sobremesa ao dia,
pelo menos.
Alerta. Existem suplementos no mercado contendo I3C e DIM (di-indolilmetano

– um derivado do I3C) concentrados em cápsulas, porém elas jamais devem ser
escolhidas em detrimento do alimento in natura. Apenas o alimento possui
diversos outros compostos bioativos que atuam em sinergia, além de conter fibras
necessárias ao bom funcionamento intestinal. Nas pacientes já diagnosticadas com
câncer de mama, o cuidado deve ser redobrado. Há um estudo da Universidade
do Arizona que mostra, por exemplo, redução do efeito do tamoxifeno com o uso
de suplementos contendo I3C, fato que não ocorre com o consumo do alimento in
natura.
Frutas vermelhas e roxas (fontes de polifenóis)

As frutas vermelhas e roxas, como framboesa, mirtilo, morango, romã, açaí,
ameixa e amora, são riquíssimas em compostos bioativos anti-inflamatórios e
antioxidantes, como os polifenóis flavonoides (antocianinas, antocianidinas e ácido
elágico). Inúmeros estudos pré-clínicos in vitro (cultura de células tumorais) e in vivo
(animais de laboratório) evidenciaram efeito inibitório desses compostos em vias
de proliferação tumoral e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos pelo
tumor). Além disso, apresentam efeito de proteção do DNA das células saudáveis
contra o estresse oxidativo.
Outro papel muito interessante das frutas vermelhas é a modulação da microbiota

intestinal. Um estudo de 2016 em seres humanos mostrou que a ingestão frequente
das frutas vermelhas aumentou o número de bactérias benéficas no intestino
(lactobacilos e bifidobactérias) e reduziu o número de bactérias patogênicas
(clostridium e bacteroides). As bactérias patogênicas produzem uma enzima
chamada betaglucoronidase, que é indesejável nas pacientes com câncer de mama
e receptores hormonais positivos. Ela reabsorve através do intestino metabólitos
ruins do estrogênio que, em condições fisiológicas, deveriam ser eliminados através
das fezes.
Uma observação sobre a romã. É uma das frutas mais ricas em ácido elágico.
Alguns dados científicos mostram que esse polifenol pode inibir a ação da enzima
aromatase (que estimula a produção de estrógeno), contribuindo assim para uma

boa saúde hormonal. Outros estudos pré-clínicos apontam um efeito na diminuição
da metástase do câncer já instalado.
Uma observação sobre as ameixas. Um estudo em particular, da Universidade

do Texas, observou que extratos de ameixa tinham um efeito poderoso contra o
crescimento do câncer de mama.
Dica. As frutinhas podem ser consumidas de diversas formas:
• Em uma tigela com leite vegetal (de amêndoas, coco, arroz, aveia – feito em
casa se possível) e cereal, como farelo de quinoa, amaranto ou aveia.
• Em vitaminas, mingau, panquecas, sucos ou como compotas ou geleias caseiras

(sem açúcar).
• Em molhos para peixe, frango ou salada.
Quanto à romã, sugere-se consumi-la em sucos. A recomendação de consumo das

frutas é de pelo menos meia xícara ao dia, se possível orgânicas.
Alerta. O ácido elágico concentrado em cápsulas não deve ser consumido por
pacientes já diagnosticadas com câncer sem indicação e supervisão médica e
nutricional, principalmente por seu potente efeito antioxidante, que pode reduzir
a eficácia de diversos quimioterápicos. O consumo através da alimentação não
oferece riscos e é encorajado.
Vegetais e frutas alaranjados e vermelhos (fontes de carotenóides)

Os carotenoides são pigmentos de cor amarela, laranja e vermelha encontrados em
algumas frutas e vegetais. Entre eles podemos citar o alfa e betacaroteno, a luteína,
a zeaxantina e o licopeno.
Boas fontes desse nutriente são frutas como mamão, laranja, pêssego, damasco e
caqui. Também se encontram carotenoides na gema do ovo e em vegetais e raízes
como cenoura, abóbora, tomate, batata-doce, pimentão vermelho, beterraba,
espinafre e couve (embora a clorofila nas folhas verdes esconda o pigmento
amarelo-alaranjado).
Os carotenoides atuam prevenindo a divisão de células tumorais e estimulando

a multiplicação das células do sistema imunológico, aumentando assim a sua
capacidade de atacar as células doentes.
Pesquisadores da Universidade de Harvard apontaram uma relação inversa entre o

consumo de carotenoides e a incidência do câncer de mama. Outro estudo mostrou

que o consumo frequente de alimentos que são fontes de carotenoides reduz em
50% os riscos de desenvolver o câncer de mama.
Uma observação sobre a cenoura. Estudos constataram que o consumo de duas

porções de cenoura todos os dias reduziu em até 17% o risco de desenvolver o
câncer de mama em mulheres na pré-menopausa.
Uma observação sobre a ameixa e o pêssego. Um estudo realizado no Texas

apontou que essas duas frutas têm um efeito antioxidante similar ao do famoso
mirtilo, com a vantagem do menor custo. Os polifenóis presentes nessas frutas
parecem atuar no câncer de mama inibindo o crescimento de células doentes e
impedindo sua proliferação.
Sugestão de uso. Pelo menos duas porções ao dia, variando entre frutas e verduras.
Para os vegetais, o ideal é que sejam cozidos no vapor, mantendo-os levemente
crocantes.
Especiarias (curcumina, piperina e gingerol)

Estudos mostram que o consumo de especiarias como a cúrcuma (ou açafrão da
terra), a pimenta do reino e o gengibre, pode favorecer a prevenção do câncer de
mama. Seus princípios ativos (curcumina, piperina e gingerol, respectivamente)
atuam induzindo a apoptose das células cancerosas e inibindo a angiogênese.
Estudos pré-clínicos mostram ainda que essas especiarias podem potencializar o
efeito da quimioterapia.
Cúrcuma
A cúrcuma é o anti-inflamatório natural mais poderoso existente na alimentação,

sendo útil na prevenção de diversos tipos de câncer, incluindo de mama. Estudos
apontam que a curcumina, o principal componente da cúrcuma, pode bloquear a
proliferação de células tumorais principalmente por sua capacidade de redução
do NFkB, que é superexpresso em diversos tipos de câncer, sendo considerado o
“maestro da inflamação”.
Dica. A combinação de cúrcuma com a pimenta-do-reino em um meio oleoso (como

o azeite) aumenta significativamente a absorção da curcumina pelo organismo. Use
pelo menos uma colher de chá de cúrcuma ao dia (com um pouco de pimenta-do-
reino), adicionada a pratos como arroz, ovos, sopas, caldos, frango, peixes ou em
molho para salada.
Alerta. Há inúmeros suplementos no mercado com cápsulas concentradas de

curcumina. Elas não devem ser consumidas sem indicação e supervisão médica,

especialmente em pacientes já diagnosticadas com câncer de mama, pelo potencial
de interação com diversos tratamentos. O consumo através da alimentação não
oferece riscos e é encorajado.
Gengibre
Além do seu efeito anti-inflamatório, antioxidante e anticancerígeno, o gengibre

pode ser utilizado para reduzir a náusea que, com frequência, acompanha a
quimioterapia ou a radioterapia.
Dica. Use o gengibre ralado em preparações variadas – frango, peixe, legumes,

arroz, quinoa. No verão, acrescente o gengibre em sucos ou vitaminas. No inverno,
pode ser usado em sopas ou chás.
Pimenta-do-reino
A piperina presente na pimenta do reino atua na prevenção do câncer através de

três maneiras: inibição da inflamação, parada do crescimento do tumor e indução
da morte das células malignas. Sua atuação parece ser maior nos cânceres de mama
e de próstata.
Dica. O ideal é associar seu uso com a cúrcuma, o que aumenta sua absorção.
Ômega 3
Os dois principais ácidos graxos ômega-3 contidos nos peixes oleosos e óleo de
peixe são o EPA (ácido eicosapentaenoico) e o DHA (ácido docosaexaenoico). A
dieta ocidental moderna é muito mais rica em ômega-6 (pró-inflamatório) do que
ômega-3 (anti-inflamatório). Portanto, esse nutriente costuma estar deficiente na
grande maioria da população, sendo necessário traçar estratégias de aumento de
consumo através da dieta ou de suplementação, quando indicada. Boas fontes de
ômega-3 de origem animal incluem salmão, arenque, sardinha e atum, e de origem
vegetal, óleo de linhaça, semente de linhaça e semente de chia. Estes últimos são
ainda muito ricos em lignana, um fitoestrógeno que parece atuar neutralizando o
efeito do estrógeno na mama. Um estudo canadense mostrou, por exemplo, que o
consumo diário de sementes de linhaça e chia pode reduzir em até 42% o risco de
câncer de mama em mulheres na pós-menopausa.
Embora não haja dados consistentes mostrando o papel direto do ômega-3 na

prevenção do câncer, ele possui um importante papel indireto através da melhora
de diversos processos metabólicos carcinogênicos, como a inflamação crônica
subclínica e a resistência à insulina.

Dica. Prefira o uso de sementes de linhaça dourada trituradas na hora. A chia não
precisa ser triturada. Use as sementes em vitaminas, panquecas, tortas, no iogurte,
mingau e diversas receitas (hamburguinhos vegetais, almôndegas, para empanar
frango ou peixes). O óleo de linhaça pode ser usado com quinoa ou em saladas e
sopas. Embora raro de ser encontrado no Brasil, o salmão criado livre na natureza
possui concentração de ômega-3 infinitamente maior que o salmão de cativeiro,
que é alimentado com ração e tem contato com corantes sintéticos que conferem
forte cor alaranjada ao peixe. A suplementação de ômega-3 pode ser feita mediante
prescrição médica e/ou nutricional quando necessária e é fundamental a escolha
de um ômega com certificação da IFOS (International Fish Oil Standards Programé),
que avalia a qualidade do óleo de peixe segundo rigorosos critérios, incluindo
contaminação por metais pesados. Os ômegas que possuem certificação pela IFOS
possuem este selo em seu rótulo e, no Brasil, há diversas opções.
Cogumelos (fontes de beta-glucanas)

O consumo de cogumelos pode atuar na prevenção do câncer de diversas maneiras,
já que são ricos em beta-glucana, um nutriente com atividade imunomoduladora
e grande efeito antitumoral. Estudos mostram que os cogumelos podem atuar
também impedindo a angiogênese e aumentando a atividade do sistema imune
inato (ou seja, aquele que nasce conosco e que não depende da exposição a
patógenos para que a imunidade se desenvolva – a chamada imunidade adquirida).
Os cogumelos são também uma boa fonte de vitamina D, que é fundamental

na prevenção não só do câncer como de outras várias doenças (por exemplo, as
autoimunes).
No câncer de mama, os cogumelos têm uma atuação particularmente especial, pois

contêm compostos que atuam inibindo a atuação da enzima aromatase, reduzindo
os níveis de estrógeno no organismo. Os cogumelos que apresentam uma atividade
contra a aromatase mais elevada parecem ser cogumelo-botão, crimini, portobello,
reishi e maitake, seguidos de shiitake, chanterelle e cogumelo-botão baby.
Ainda, em 2020, foi apresentado um interessante estudo no congresso da AACR

(American Association for Cancer Research) mostrando que uma nova molécula
chamada Imprime PGG, elaborada à base de betaglucana de Saccharomyces
cerevisiae, aumentou a ação do pembrolizumabe (um imunoterápico) em tumores
de mama triplo-negativos. Portanto, particularmente neste subgrupo de pacientes
(câncer de mama triplo-negativo em imunoterapia) o consumo mais frequente de
cogumelos é encorajado.

Dica. Use o cogumelo sempre cozido ou refogado em sopas, risoto de quinoa,
omeletes, saladas ou misturados a outros legumes.
Alho, cebola e alho-poró (fontes de compostos sulfúreos)

Populares em grande parte das cozinhas, o alho, a cebola e o alho-poró são também
conhecidos por seu poderoso efeito contra vários tipos de câncer.
Estudos mostram que os compostos sulfúreos dessa família (os “aliáceos”) podem
atuar induzindo à apoptose as células do câncer de cólon, de mama, de pulmão, de
próstata e da leucemia.
Além disso, esse grupo de alimentos é útil no controle da taxa de açúcar do sangue,
o que reduz a secreção de insulina e do hormônio IGF-1 e, portanto, o crescimento
das células cancerosas.
Dica. As moléculas ativas do alho são liberadas com o esmagamento dos dentes
e são melhor absorvidas se forem misturadas a algum tipo de óleo (por exemplo,
o azeite de oliva extravirgem). A quantidade diária de consumo sugerida é de dois
dentes médios de alho cru e meia unidade de cebola ou alho-poró médios.
Chá-verde (fonte de catequinas)

Um terço do peso das folhas do chá-verde é devido a uma classe de polifenóis
chamadas catequinas, particularmente a epigalocatequina-3-galato (EGCG). Além
do seu efeito desintoxicante e antioxidante, o chá-verde parece agir inibindo os
processos de angiogênese, reduzindo significativamente o desenvolvimento de
tumores. Em laboratório, ele aumenta os efeitos da radioterapia sobre as células
cancerosas.
Estudos apontam que o consumo frequente de chá-verde pode melhorar o

prognóstico do câncer de mama nos estágios iniciais (estádio I e II).
Dica. Para obtenção dos benefícios, é importante observar o tempo de infusão das
folhas. O ideal é que seja de 8 a 10 minutos, não menos do que isso. Os chás mais
ricos em moléculas anticancerígenas são os japoneses (Sencha, Gyokuro, Matcha
etc.) e devem ser ingeridos em até uma hora após o preparo. Pessoas sensíveis à
cafeína do chá-verde ou que sofrem de insônia devem evitar o consumo após as 16
horas ou dar preferência ao chá-verde descafeinado.
Alerta. O chá-verde possui forte efeito antioxidante e não deve ser consumido

livremente por pacientes em tratamento quimioterápico, sob risco de redução dos
efeitos da quimioterapia.
Cacau (fonte de polifenóis)

A semente do cacau é rica em substâncias antioxidantes como polifenóis e
flavonóides, com diversos efeitos positivos na saúde, especialmente a cognitiva.
Seu efeito anticâncer se dá por inibição do crescimento das células doentes e

limitação da angiogênese.
Estudos recentes mostram que uma substância chamada epicatequina, presente no

cacau, parece ter um efeito ainda mais especial no combate ao câncer de mama.
O cacau pode ser consumido em pó, sem açúcar, adicionado em receitas diversas,
na quantidade de 1 colher de sobremesa ao dia, aproximadamente.
O consumo de chocolate rico em cacau, de boa qualidade e sem exagero, também

pode ser uma boa opção.
Vitamina D
A vitamina D é um hormônio e tem sido o tema de inúmeras pesquisas na área de
saúde, sendo relacionada à prevenção de diversas doenças crônico-degenerativas.
Ela regula o metabolismo osteomuscular, o bom funcionamento do sistema imune
e a expressão de mais de 2.000 genes. Células de praticamente todos os tecidos do
corpo humano possuem receptores de vitamina D (VDRs).
Em relação à prevenção do câncer de mama, um grande estudo populacional de

2016 demonstrou que o risco de desenvolvimento da doença foi inversamente
proporcional aos níveis de vitamina D no sangue. Níveis ≥ 40 ng/mL foram
associados a risco de câncer de mama 65% menor, e níveis deficientes (< 20 ng/mL)
aumentaram substancialmente a incidência da doença.
Apenas 20% da vitamina D é obtida pela alimentação. Sua maior fonte de produção
é através da exposição solar consciente. Os raios UVB que estimulam a síntese de
vitamina D têm sua maior incidência no período entre 10h e 15h, que é também
o período de maior risco do câncer de pele. Dessa forma, é necessário que a
exposição solar ocorra por metade do tempo que seria necessário para causar
eritema (vermelhidão) da pele. Esse tempo varia conforme o fotótipo do indivíduo.
A queimadura da pele causa lesão de DNA, evento precursor do câncer de pele,
devendo ser evitada. Dez minutos diários com pernas e braços descobertos

costumam ser suficientes para uma boa síntese de vitamina D. O protetor solar
deve ser aplicado imediatamente após a exposição. Indivíduos com antecedente de
câncer de pele (melanoma e outros) têm contraindicação formal a qualquer grau de
exposição solar; neste subgrupo as deficiências devem ser sempre corrigidas sob a
forma de suplementação de vitamina D.
Azeite de oliva (fonte de polifenóis)

Estudos mostram que os polifenóis contidos no azeite de oliva extravirgem são
responsáveis por programar a morte de células tumorais, diminuindo a expressão de
oncogenes (genes pró-cancerígenos). Estudos mostram que o consumo frequente
do óleo inativa de 25 a 30% o gene que estimula o câncer de mama.
Dica. Os fitoquímicos estão apenas presentes no azeite de oliva extravirgem de

primeira extração, a frio. Prefira os azeites de baixa acidez (até 0,5%) e orgânicos.
Use o azeite cru ou ao final do preparo, sem submetê-lo a altas temperaturas. A
quantidade recomendada para consumo é de uma colher de sopa ao dia.
Nozes (fontes de fitoesteróis)

Estudos mostram que os fitoesteróis das nozes bloqueiam os receptores de
estrógeno em células de câncer de mama e, possivelmente, desaceleram o seu
crescimento.
Alguns estudos sugerem que não apenas as mães que consumiam nozes tinham
uma menor incidência da doença, mas também as filhas geradas por essas mães
eram beneficiadas pelo consumo de nozes que ocorria durante a gestação e
amamentação (e posteriormente em sua própria alimentação).
Dica. Consuma até 10 unidades ao dia, dentro de uma dieta equilibrada. As nozes
podem ser usadas em saladas, risotos, sopas, frutas ou mingau. Podem também ser
usadas na forma de farinha, como crosta de peixe ou legumes ou, ainda, na base
de uma torta.
Abacate (fonte de polifenóis e ácido oleico)

Além de ser rico em nutrientes com potenciais antioxidante e anti-inflamatório (por
exemplo, a glutationa) e polifenóis como luteína, zeaxantina, alfa- e betacaroteno,
o abacate é também uma excelente fonte de vitaminas do complexo B, vitaminas E
e K, potássio e fibras insolúveis e solúveis.

É uma fonte concentrada de ácido oleico (ômega 9), um tipo de gordura
monoinsaturada que está associada à proteção cardiovascular e à proteção do
câncer de mama, segundo algumas pesquisas.
Um estudo australiano mostrou também que uma substância chamada persin,

encontrada nas folhas e frutos do abacate, pode atuar estimulando a morte de
células de câncer de mama.
Dica. Estudos mostram que o ácido oleico presente no abacate pode aumentar a
absorção dos carotenoides presentes em outros alimentos, quando consumidos em
uma mesma refeição, aumentando a proteção contra o câncer. Algumas ideias de
associações para potencializar esse efeito são: abacate picado ou amassado com
mamão, guacamole com tomate, palitos de cenoura com pasta de abacate, salada
com abóbora assada ou couve cozida e abacate. A sugestão de consumo médio
diário é de três colheres de sopa da fruta.
Algas (fontes de fucoxantina)

Várias algas são utilizadas há séculos contra o câncer de mama nas medicinas
tradicionais chinesa e japonesa. Estudos mostraram que o consumo diário de algas
pode diminuir o risco de câncer de mama, o que se dá principalmente pelo seu
efeito antiestrogênico.
Isso pode explicar em parte a baixa incidência de câncer de mama entre as mulheres
japonesas: 83% menos que nos países do Ocidente.
As algas são ainda boas fontes de proteína e fucoxantina, um carotenoide que

dá cor marrom a certas algas e tem potente fator antioxidante e anticancerígeno
(como já descrito acima).
As principais algas alimentares são nori, kombu, wakame, arame e dulse.
Chlorella e spirulina são outras duas algas com efeitos potentes e comprovados no
combate ao câncer, uma vez que atuam potencializando a desintoxicação (incluindo
a ligação e eliminação de metais pesados) e têm propriedades estimulantes do
sistema imune. São também ricas em vitamina B12, o que pode ser muito útil em
mulheres com câncer de mama, uma vez que estudos sugerem que os baixos níveis
dessa vitamina podem estar relacionados ao desenvolvimento da doença.
Dica. Acrescente as algas a sopas e saladas, ou ao cozimento de leguminosas como

feijões e lentilhas. A chlorella e a spirulina são encontradas na forma de cápsulas
ou pós, que podem ser acrescentados em sucos ou vitaminas. As algas podem ser
encontradas em lojas de produtos japoneses ou casas de produtos naturais. Caso

esteja em tratamento quimioterápico, não suplemente cápsulas por conta própria;
discuta sempre com seu oncologista e nutricionista.
Limão (fonte de limonoides)

Diversas substâncias encontradas em frutas cítricas têm demonstrado potencial
efeito contra células cancerígenas, mas duas, em especial, vêm chamando a atenção
de pesquisadores. A primeira delas é conhecida como limonoides, compostos
encontrados principalmente na casca e na semente do limão, e que em laboratório
foram capazes de inibir o crescimento de células do câncer de mama.
A segunda, a pectina, encontrada na polpa e na casca, também demonstrou efeito

protetor contra a doença, reduzindo a ocorrência de metástase das células malignas.
Dica. Consuma o limão espremido puro ou em água, ou ainda no suco verde. As

raspas do limão (de preferência orgânico e bem lavado) podem ser usadas em
refogados de legumes, arroz, frango ou peixe.
Quais são os alimentos que podem aumentar o risco de

câncer de mama?
Açúcar e alimentos refinados

O açúcar é provavelmente o alimento número um no que se refere ao
desenvolvimento do câncer de mama (assim como outros cânceres e inúmeras
outras doenças). Quando ingerimos açúcar ou farinhas refinadas, há um aumento
rápido dos níveis de glicose na corrente sanguínea, o que culmina num pico de
insulina liberada pelo pâncreas, para que ocorra rápida entrada da glicose nas
células.
A secreção de insulina é acompanhada da secreção de um hormônio chamado IGF-1

(fator de crescimento semelhante à insulina), que tem o potencial de estimular o
crescimento de células e o processo inflamatório, aumentando, assim, a progressão
de tumores. Além disso, o excesso de insulina circulante (caracterizando o que
chamamos de “resistência à insulina”) predispõe à obesidade e diabetes tipo II,
ambos também fatores de risco importantes para o desenvolvimento do câncer.
Um grande estudo de 2019 mostrou, por exemplo, que o alto consumo de bebidas
açucaradas e sucos de frutas a 100% (mesmo numa pequena dose de 100 mL/dia)

foi associado a um risco 18% maior de câncer no geral e 22% maior de câncer de
mama. Bebidas adoçadas artificialmente não aumentaram o risco.
Alerta. Açúcar e farinha são carboidratos refinados, diferente dos carboidratos

complexos dos vegetais, frutas e grão integrais, que devem sempre estar presentes
numa dieta equilibrada. A dieta mediterrânea, por exemplo, uma das mais
protetoras contra o câncer, é composta de 55-75% de carboidratos complexos e
< 10% de carboidratos refinados.
Dicas:
• Corte ou evite ao máximo o consumo de açúcar (mesmo o demerara ou

mascavo) preferindo, quando necessário, o uso de adoçantes, como stevia ou
xilitol ou ainda o açúcar de coco (que tem um índice glicêmico bem menor do
que o dos outros açúcares).
• Troque as farinhas brancas (farinha de trigo, tapioca, polvilho) por farinhas mais
nutritivas e de menor índice glicêmico (grão-de-bico, linhaça, quinoa, amaranto,
coco, amêndoas, aveia).
• Troque o suco de frutas pela fruta natural, orgânica e, sempre que possível, com
casca e bagaço.
• Troque o cereal matinal feito de flocos de milho ou arroz por cereais ricos em
fibras, como amaranto, quinoa, aveia ou ainda faça uma granola caseira com
frutas secas, coco seco tostado, nibs de cacau, sementes e castanhas.
• Limite a ingestão de bebidas alcóolicas, e nunca o faça de estômago vazio.
• Troque a batata-inglesa pela batata-doce, e o arroz branco pelo integral ou pela

quinoa em grãos.
• Caso não seja possível cortar totalmente o consumo dos alimentos

industrializados, habitue-se a ler rótulos e evite os produtos que tenham em
sua composição substâncias como farinha enriquecida com ferro e ácido fólico
(ou seja, farinha branca), frutose, glicose, xarope de milho, sacarose, açúcar
invertido, dextrose, maltose ou maltodextrina.
Carne vermelha
A carne vermelha fornece todos os aminoácidos essenciais para o desenvolvimento
humano e ainda é fonte de zinco, ferro, vitaminas do complexo B, fósforo, potássio,
triptofano e tirosina. Entretanto, vários estudos relacionam o consumo de carne
vermelha com maior risco de desenvolvimento do câncer de mama e câncer

colorretal. Um estudo recente de 2019, por exemplo, concluiu que o consumo
elevado de carne vermelha está associado a um aumento de 23% do risco de câncer
de mama (especialmente em mulheres pós menopausadas).
Várias hipóteses têm sido aventadas para explicar o efeito adverso da carne
vermelha. Estudo realizado por pesquisadores da Universidade da Califórnia em
2015 demonstra que determinadas formas de uma substância conhecida como
ácido siálico não humano, o ácido N-glicolilneuramínico (Neu5Gc), presente na
carne vermelha, pode incitar um processo inflamatório que predispõe ao câncer. O
Neu5Gc é uma substância que, depois de metabolizada, torna-se biodisponível nos
tecidos humanos, o que leva à produção de anticorpos na circulação. A interação
entre o Neu5Gc e os anticorpos anti-Neu5Gc é capaz de estimular processos
inflamatórios, levar à carcinogênese e estimular o crescimento do tumor. Outro
mecanismo associado principalmente ao câncer colorretal é o estresse oxidativo
causado pelo ferro heme (presente em grande quantidade na carne vermelha) na
mucosa intestinal.
Dica. Limite o consumo de carne vermelha a no máximo 300 gramas por semana,
dando preferência às carnes brancas, como peixe e frango orgânico. Faça algumas
refeições vegetarianas durante a semana, priorizando os alimentos vegetais ricos
em proteína, como quinoa, grão-de-bico, feijão, lentilha, castanhas, vegetais
verde-escuros, sementes, algas e cogumelos. Muita atenção ao grau de cozimento:
carnes “tostadas”, como as de churrasco, são ricas em acroleína, um composto
sabidamente carcinogênico, além de conterem resíduos de aminas heterocíclicas
oriundas do carvão, também cancerígenas.
Alerta. O cenário de prevenção do câncer é diferente do cenário de doença já

instalada. Pacientes com câncer de mama e doença avançada, por exemplo, não
devem cortar carne vermelha por conta própria sob risco de agravamento da perda
de massa muscular, visto que ela é uma fonte de proteínas de alto valor biológico. É
fundamental a avaliação de um nutricionista oncológico para adequação do cardápio
e discussão sobre a limitação da ingestão de carne vermelha, pois, sempre que ela
for reduzida, outras fontes deverão ser introduzidas para que a paciente consuma
a quota mínima diária recomendada de proteínas. Em relação aos embutidos
(presunto, salame, mortadela etc.), o consumo deve ser preferencialmente nulo,
visto que são comprovadamente carcinogênicos, aumentando em até 18% o risco
de câncer colorretal.
Leite de vaca
A literatura é bastante controversa em relação ao consumo de leite e risco de câncer
de mama e outros tumores hormônio-dependentes. Alguns estudos apontam risco

aumentado e outros, efeito nulo. O leite de vaca contém dois tipos de hormônios
que, em excesso, são indesejáveis para as pacientes com câncer de mama:
estrogênio e IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina). Por isso, seguindo
o princípio da precaução, é um alimento que deve ter seu consumo reduzido com o
intuito de prevenir e tratar a doença.
Além disso, o leite de vaca (principalmente o industrializado) pode ser um veículo

de pesticidas, hormônios, antibióticos e substâncias químicas ministradas ao
animal, com alto potencial carcinogênico. Ainda, não é um alimento bem tolerado
pelo organismo humano, uma vez que grande parte da população não digere bem a
lactose (o ser humano não é capaz de produzir a enzima lactase, necessária para a
adequada digestão da lactose). As proteínas do leite de vaca podem ser igualmente
prejudiciais, promovendo com frequência diversas reações alérgicas, assim como
alterações na qualidade da microbiota intestinal. Esses fatores podem não ter um
efeito direto sobre o desenvolvimento do câncer de mama, mas podem exercer
uma influência indireta, uma vez que promovem desequilíbrios na flora intestinal
e no organismo como um todo, comprometendo a imunidade e a manutenção da
saúde.
Dica. Se possível substitua o leite de vaca pelos leites vegetais, como os de amêndoas,
coco, arroz ou aveia. Como substitutos para o queijo estão as pastas de castanhas,
tofu, ovo e hommus. Mesmo que não seja possível excluir completamente esse
grupo da dieta, procure não basear a alimentação nos lácteos, variando o consumo
com outros alimentos mais nutritivos. Minimizar a exposição já é bastante útil. Ao
consumir, escolha os leites, queijos e iogurtes frescos.
Álcool
As diversas sociedades científicas e acadêmicas têm se posicionado de forma cada
vez mais rígida em relação ao efeito deletério do consumo de álcool. A American
Society of Clinical Oncology reforça que o álcool é um fator de risco importante
(e modificável) para diversos tipos de neoplasias, e a American Cancer Society
recomenda exclusão completa do álcool na dieta, visto que dados recentes apontam
risco aumentado de câncer mesmo com a ingestão de doses pequenas (menos de
1 drink ao dia). Em suma: quando se trata de câncer, nenhuma dose de álcool é
segura.
O vinho tinto seria a fonte de álcool mais indicada para o consumo esporádico, pois
ele é rico em resveratrol, um antioxidante que possui propriedades anticancerígenas
por efeito contra o estrógeno, atuando especialmente na prevenção de tumores
associados a esse hormônio, como o de mama. Vale ressaltar que a ingesta de

bebidas alcoólicas aumenta o risco de recorrência em pacientes que já tiveram o
diagnóstico de câncer de mama. Assim, devemos orientar muita moderação com a
ingesta de bebidas alcoólicas nestes casos.
Soja
Há uma grande controvérsia a respeito da soja e de seu efeito anti ou pró-
carcinogênico. Embora alguns estudos demonstrem um efeito de redução dos riscos
de desenvolvimento de câncer de mama, outros apontam exatamente o contrário.
A isoflavona presente na soja tem um efeito parecido com o do estrógeno no

organismo, e a controvérsia está em cima das consequências desse efeito. Enquanto
grande parte dos estudos mostra que o efeito estrogênico pode aumentar as
chances do desenvolvimento de cânceres dependentes desse hormônio, outros
estudos mostram que a isoflavona, ao juntar-se aos receptores hormonais, bloqueia
os efeitos mais potentes e perigosos do estrógeno.
Independentemente de uma definição mais concreta em relação ao câncer de

mama, pesquisas mostram várias outras questões que nos levam a concluir que o
consumo frequente de soja e de seus produtos pode trazer mais malefícios do que
benefícios à nossa saúde.
Entre os pontos a serem considerados, estão:
• Sabemos que os produtos industrializados da soja (como extrato, sucos) são

produtos alimentícios altamente artificiais e cheios de substâncias químicas,
como espessantes, aromatizantes e, muitas vezes, corantes.
• Mais de 95% da soja produzida no Brasil é transgênica, ou seja, modificada

artificialmente em laboratórios com técnicas de engenharia genética. O
impacto do consumo de transgênicos a longo prazo na saúde humana ainda é
desconhecido.
• Os grãos e a proteína da soja são também ricos em ácido fítico e inibidores

de tripsina, substâncias que prejudicam a digestão e a absorção de outros
nutrientes pelo organismo.
• A soja é altamente alergênica para grande parte das pessoas, podendo causar
distúrbios digestivos.
• Por causa de seus fitoestrógenos, a soja pode prejudicar a função da tireoide e

impactar negativamente na fertilidade.

• Os alimentos à base de soja aumentam o requerimento de vitamina D, que,
como vimos, é um fator importante na diminuição dos riscos de câncer de
mama, assim como de outros cânceres.
Dica. Os subprodutos da soja, como o tempeh, missô e o shoyo (sem glutamato

monossódico), por serem fermentados, não apresentam os antinutrientes presentes
na soja não fermentada, podendo ser consumidos ocasionalmente. O ideal é que
sejam orgânicos.
Que outros alimentos devo evitar?

Os seguintes alimentos são detrimentais:
• Alimentos processados e industrializados (contêm corantes, conservantes,

espessantes e outros aditivos alimentares, que podem desequilibrar o
organismo e promover o desenvolvimento das células doentes).
• Embutidos, como presunto, salame, linguiça, salsicha e peito de peru (ricos em

nitritos e nitratos, que são sabidamente substâncias carcinogênicas).
• Gordura trans, gordura vegetal hidrogenada e óleos vegetais ricos em ômega 6

(são extremamente inflamatórios, uma situação que, por si só, pode predispor
à doença).
• Frituras ou alimentos tostados (produzem acroleína, uma substância

potencialmente carcinogênica).
• Adoçantes artificiais, como aspartame, sucralose, ciclamato e sacarina (diversos

estudos mostram relação entre esses adoçantes e câncer. Bons substitutos:
stevia, xilitol e açúcar de coco).
• Salmão de cativeiro (diferente do salmão selvagem, o salmão de cativeiro é

pobre em ômega 3 e rico em substâncias químicas, pesticidas, antibióticos e
corantes, ministrados ao animal).
É possível reduzir os efeitos colaterais dos tratamentos com

a alimentação?
Cada uma das terapias oncológicas (cirurgia, quimioterapia, radioterapia,
imunoterapia ou sua combinação) afeta o estado nutricional da paciente de
diferentes formas. Por isso, a boa nutrição com supervisão profissional é essencial

para quem segue um tratamento contra o câncer. Manter uma alimentação nutritiva
e com adequada distribuição de macro e micronutrientes durante essa fase resulta
em melhoria do sistema imunológico, menor índice de fadiga e maior preservação
da massa muscular, o que culmina em menos intercorrências clínicas (internações
e infecções).
As orientações nutricionais devem ser individuais, levando-se em conta os sintomas

e momento da doença, preferências alimentares individuais e o estado clínico da
paciente. Lembre-se de que tão importante quanto alimentar-se bem é evitar o
consumo de alimentos não saudáveis como os processados, embutidos, as frituras,
o açúcar e os alimentos refinados e industrializados. Mais importante ainda é não
aderir a dietas radicais por conta própria, sob risco de sérios impactos metabólicos
e nutricionais que poderão, em alguns casos, piorar o prognóstico da doença.
Algumas recomendações nutricionais gerais para melhorar os sintomas causados

pelos tratamentos oncológicos são mostrados na tabela 2.
tabela 2. Recomendações nutricionais em relação aos sintomas.
Sintomas comuns Recomendações
Aumentar a ingestão de líquidos (água, água de coco natural). Preferir ingerir

pequenas porções fracionadas ao longo do dia. Evitar o uso de temperos
como cebola, alho, sal e óleo. Suspender temporariamente alimentos laxativos
durante o período de diarreia (ex.: laranja, mamão, ameixa-preta, linhaça,
Diarreia
chia, quinoa e aveia). Evitar o consumo de leite e seus derivados (queijo,
iogurte). Evitar o consumo de leguminosas, como feijão, lentilha ou grão-
de-bico. Introduzir os alimentos constipantes, como batata, mandioca, cará,
cenoura cozida, frutas como banana e maçã sem casca e tapioca.
Aumentar a ingestão de líquidos. Aumentar o consumo de alimentos ricos

em fibras – legumes, frutas com casca ou bagaço, verduras cruas e cozidas,
linhaça, aveia, quinoa, batata-doce, arroz integral, leguminosas, kiwi, mamão.
Deixar a ameixa-preta e a semente de linhaça de molho em água e usar os
dois alimentos em um suco laxativo, batendo com mamão. Fazer um farelo
Constipação
de sementes usando gergelim, linhaça, nozes e castanhas trituradas, para ser
intestinal
consumido nas refeições (com saladas, legumes ou arroz). Introduzir o uso de
(prisão
biomassa de banana verde – um probiótico muito nutritivo e rico em inulina,
de ventre)
um amido resistente, que atua melhorando a saúde intestinal (a receita é
encontrada facilmente na internet) – em sucos, sopas, feijão, molhos, mingau.
Evitar o consumo de alimentos obstipantes, como batata, mandioca, cenoura
cozida, banana e tapioca. Praticar atividade física, se liberada pelo médico.
O uso de probióticos por conta própria é desencorajado, devendo ser feito
apenas mediante prescrição médica ou nutricional.

Procurar alimentar-se a cada três horas. Aumentar a ingestão de alimentos

ricos em proteínas de alto valor biológico como carnes, peixes, frango e ovos,
e leguminosas (feijão, lentilha, grão-de-bico). O consumo de proteína vegetal
em pó é opção interessante para enriquecer a alimentação – em vitaminas,
por exemplo (há diversas opções prontas no mercado). O consumo de carne
vermelha deve ser de no máximo 300-500 g por semana. A baixa ingestão de
Perda de proteínas é uma situação muito frequente durante o tratamento oncológico
massa muscular por diversos motivos (náusea, vômitos, inapetência, mudança de paladar) e
pode acelerar o processo de sarcopenia (perda de massa muscular), o que
piora o prognóstico da doença e aumenta a toxicidade aos tratamentos. Não
se torne vegetariano ou exclua radicalmente proteína animal do seu cardápio
sem a orientação e supervisão de um nutricionista oncológico qualificado, pois
apenas ele poderá calcular a sua meta calórico-proteica diária, realizando de
forma adequada as substituições quando necessário.
Diminuir o volume e aumentar o fracionamento das refeições. Não ingerir

líquidos durante as refeições. Evitar os alimentos muito condimentados,
gordurosos e doces. Dar preferência aos alimentos mais secos. Consumir
Náuseas e
gengibre ao longo do dia (ralado na comida ou em copos pequenos de suco)
vômitos
– estudos mostram que o gingerol, composto presente nesse alimento, ajuda
no controle das náuseas. Dar preferência a preparações de fácil digestão, em
temperatura ambiente, fria ou gelada. Evitar deitar-se logo após as refeições.
Substituir os alimentos pouco tolerados por aqueles nutricionalmente

similares e mais bem-aceitos. Melhorar a apresentação dos pratos. Evitar
Alteração de
salgar ou adoçar demais a comida. Fazer uso de ervas e temperos, como
paladar e odor
alecrim, orégano, curry, cúrcuma, pimenta-do-reino, gengibre, manjericão
e hortelã.
Evitar o consumo de alimentos quentes, picantes ou salgados demais. Evitar

temperaturas extremas. Modificar a consistência da dieta para pastosa ou
semissólida – dependendo do grau de comprometimento da mucosa oral.
Mucosite, Evitar frutas cítricas ou ácidas (laranja, limão, lima, acerola, maracujá, abacaxi),
estomatite, picles, vinagre, alimentos condimentados e bebidas alcoólicas ou gasosas,
odinofagia, café. Evitar o consumo de alimentos duros e secos, como torradas, biscoitos,
ulcerações na granola e vegetais crus. Manter bons cuidados com higiene oral. Se necessário,
orofaringe tomar líquidos com canudo. Manter uma dieta rica em alimentos frescos,
como frutas, verduras e legumes, mesmo que em consistência adaptada. Nos
casos mais graves, em que a alimentação via oral está muito comprometida,
pode ser necessária uma terapia nutricional enteral.
Ingerir pequenas quantidades de água com frequência. Introduzir na

Xerostomia
dieta mais molhos, caldos, sopas. Fazer uso de hortelã e gengibre sempre
(boca seca)
que possível.

Diminuir o volume e aumentar o fracionamento das refeições. Evitar o

consumo de bebidas durante as refeições. Preferir alimentos com nutrientes
concentrados, como abacate, chia, linhaça, ovos, açaí, óleo de coco, nozes,
azeite, leguminosas, frutas, verduras e legumes. Na impossibilidade da
ingestão de alimentos sólidos, priorizar preparações mais líquidas ou pastosas,
Falta de apetite
como sucos, sopas cremosas, vitaminas e mingau. A falta de apetite pode
resultar em rápida perda de peso, caso em que se torna fundamental a
avaliação do nutricionista oncológico, que poderá indicar suplementos
nutricionais de alta densidade proteico-calórica e baixo volume, sendo melhor
tolerado que algumas refeições sólidas.

capítulo 25
Atividade física
Luciana Castelli Assmann

Como a atividade física pode ajudar na prevenção do
câncer de mama?
A obesidade e a vida sedentária aumentam a incidência do câncer de mama, assim
como ocorre com outros tipos de câncer. A atividade física, se praticada de forma
regular, por 30 minutos, ao menos três vezes por semana, age preventivamente.
Além de evitar o ganho de peso, ela ativa mecanismos biológicos capazes de regular
substâncias químicas no organismo, como os hormônios estrógeno e progesterona.
O desequilíbrio hormonal representa um fator de risco para a doença.
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica

recomenda que o paciente pratique de 150 a 300 minutos,
por semana, de atividade física moderada ou pratique
de 75 a 150 minutos, por semana, de atividade física vigorosa.
Como a atividade física pode ajudar no tratamento do

câncer de mama?
São claras as evidências da contribuição do exercício nas diferentes fases do
tratamento do câncer de mama. A atividade física é importante desde o momento
do diagnóstico e durante todo o tratamento da doença.
Os exercícios de intensidade moderada ao longo do tratamento podem melhorar

a autoestima e o apetite, reduzir as náuseas causadas pelas terapias e controlar
a depressão. Fortalecem o sistema imunológico, o que deixa a mulher menos
vulnerável a outras doenças, como gripes e resfriados.
O objetivo do exercício durante o tratamento não é o condicionamento físico, mas,

sim, o controle dos sintomas relacionados à doença e ao próprio tratamento, assim
como manter a disposição para fazer as tarefas do dia a dia.
É importante ressaltar que somente um profissional capacitado poderá indicar

o melhor programa de exercícios de acordo com o perfil da paciente (idade
e condicionamento físico anterior ao diagnóstico da doença) e com a fase do
tratamento.
Capítulo 25 | Atividade física 235

Como a atividade física pode ajudar a combater a fadiga
causada pelos tratamentos?
A fadiga é uma das principais queixas das pacientes em tratamento, especialmente
durante a quimioterapia e a radioterapia. Ao contrário do que muita gente pensa,
o exercício é uma importante ferramenta para atenuar esse sintoma. Ele ajuda
a manter a força muscular e aumenta os níveis de energia. Com isso, a paciente
sente-se mais disposta durante o dia e passa a ter noites de sono com mais qualidade.
O exercício físico pode ser feito durante o tratamento com

radioterapia e cirurgia?
Alongamentos e exercícios de flexibilidade facilitam a postura durante as sessões
de radioterapia, minimizando qualquer desconforto no momento das aplicações.
Após a cirurgia, a atividade física acelera a reabilitação, sendo de fundamental
importância na recuperação da mobilidade e da amplitude dos movimentos,
reduzindo o risco de atrofia muscular e linfedema. O linfedema é uma retenção
de fluidos localizada, provocada por um bloqueio do sistema linfático. Pode
surgir do lado em que foi feita a cirurgia, na mão, no braço, no tronco ou no
peito, manifestando-se durante o tratamento ou até meses depois, geralmente
em mulheres que sofreram esvaziamento axilar ou radiação. Os alongamentos,
a automassagem e as contrações musculares auxiliam no bombeamento desses
fluidos. Em geral, os exercícios devem ser iniciados depois de quatro semanas da
cirurgia, sempre com a autorização do médico.
Qual é a importância da atividade física após o tratamento

ter sido concluído?
Manter a atividade após o tratamento faz parte do “pacote qualidade de vida” da
paciente. Cuidar do corpo, manter uma alimentação saudável, não fumar e praticar
exercícios regularmente influenciam no bem-estar e ajudam a preservar a saúde.
A atividade física regular em especial está relacionada diretamente à redução dos
riscos de câncer em até 30%, além de ser um mecanismo eficaz no controle do peso.
Obesidade + sedentarismo = aumento do risco de câncer

Quais são os exercícios mais indicados para cada fase do
tratamento?
No diagnóstico:
• Continue praticando os exercícios físicos habituais. Isso ajudará a enfrentar o

tratamento.
Na quimioterapia:
• Caminhe diariamente, mesmo nos dias mais difíceis, ao menos durante

10 minutos.
• Faça movimentos de braços com pesos de 1 quilo. Isso ativa a circulação e

mantém as veias saudáveis.
• Se tiver disposição, mantenha suas atividades rotineiras.
Na cirurgia:
• Assim que seu médico der permissão, trabalhe de forma crescente a amplitude
e a flexibilidade dos braços – um bastão pode ajudar nos movimentos.
• Tenha sempre com você uma bolinha macia (que caiba na sua mão). Pressione-a
fechando e abrindo a mão repetidas vezes, em diferentes horas do dia. Isso vai
manter a circulação ativa e evitar inchaço.
• Caminhe bastante.
Na radioterapia:
• Alongue-se deitada, com os braços para trás, permanecendo alguns segundos

nessa posição. Isso simula a postura que se deve ter no aparelho de radioterapia.
Dessa forma, você se sentirá mais confortável no momento da aplicação.
• Faça caminhadas mais curtas, poupe energia, você pode se sentir mais cansada
nessa fase.

No pós-tratamento e na prevenção:
• Faça caminhadas. Nessa fase elas podem ser mais longas e até evoluir para
corrida.
• Alongue diariamente os músculos dos braços e do tronco, especialmente os

peitorai – eles tendem a ficar mais rígidos devido à cirurgia.
• Ande de bicicleta, dance, faça musculação (não use mais de 2 quilos de carga
para os braços).
• Pratique um esporte ou se exercite ao menos três vezes por semana.
O exercício é desafiador e faz você se superar a cada dia.

Encare o câncer dessa forma, como um desafio a ser vencido.
Enfrente e vença!

capítulo 26
Prevenção do
câncer de mama

Os exames preventivos são indicados para quais perfis
de pacientes?
Os exames preventivos são recomendados para todas as mulheres de acordo com
seu perfil de risco.
Mulheres sem sintomas de câncer de mama e sem risco significativo (sem história
familiar ou lesões mamárias prévias que representem risco) devem se submeter ao
exame de mamografia, com a complementação da ultrassonografia e/ou ressonância
magnética (a indicação desta dependerá do resultado da mamografia), a partir dos
40 anos, de acordo com as recomendações das sociedades médicas internacionais,
a Sociedade Brasileira de Mastologia, o Colégio Brasileiro de Radiologia e a
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. No entanto, qualquer queixa das mamas
deve ser exaustivamente avaliada, até ser afastada a possibilidade de câncer,
independentemente da idade.
Mulheres pertencentes aos grupos de risco alto são aquelas com história familiar
significativa (principalmente câncer de mama na mãe ou na irmã antes dos 50 anos,
câncer de ovário em qualquer idade, câncer de mama bilateral na mãe ou irmã,
múltiplos casos de câncer de mama na família, câncer de mama no pai ou origem
judia Ashkenazi), história prévia de radioterapia na região torácica (tratamento
de linfoma, por exemplo), sobretudo antes dos 30 anos ou quando sofrem de
lesões mamárias associadas a alterações atípicas (hiperplasia ductal ou lobular
atípicas, por exemplo). Nesse grupo, os exames preventivos devem iniciar mais
precocemente, em geral 10 anos antes da idade em que o familiar mais próximo
apresentou a doença. Para essas pacientes, recomenda-se o uso de modelos
matemáticos para avaliar o risco (ver capítulo 3, Os fatores de risco), além de testes
que identifiquem mutações genéticas (BRCA1 e BRCA2 e outros genes em base a
avaliação oncogenética) que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama.
Muitos especialistas consideram as mamas densas após os 40 anos de idade um
fator de risco importante.
Qual é a idade ideal para começar a fazer a mamografia,

assim como outros exames de imagem da mama?
Não há consenso sobre o benefício da mamografia em mulheres com menos de
50 anos. A maioria das sociedades médicas, no entanto, recomenda que mulheres
assintomáticas com mais de 40 anos de idade se submetam à mamografia anual.
Nos casos de risco alto, o rastreamento anual deve ser iniciado ainda mais cedo,
especialmente para as mulheres portadoras de mutação de alta penetração, com
Capítulo 26 | Prevenção do câncer de mama 241

indicação de que comece 10 anos antes da idade em que a doença foi detectada
em um parente de primeiro grau (mãe ou irmã). Nesse caso, o uso da ressonância
magnética para o rastreamento de mulheres assintomáticas é feito em associação
com a mamografia, anualmente. Alguns autores recomendam que a ressonância
magnética seja feita, intercalando com a mamografia associada à ultrassonografia,
usando a cada seis meses uma vez mamografia e na outra vez ressonância, sempre
associadas a ultrassonografia das mamas.
Já em mulheres com mamas densas, a ultrassonografia mamária deve ser utilizada

com a mamografia. A mesma indicação vale para qualquer paciente que apresente
algum sintoma, como a presença de um nódulo palpável – independentemente da
idade. Neste caso, de mulheres com mamas densas, a ressonância magnética deve
ser integrada ao arsenal diagnóstico.
Quando houver alguma anormalidade clínica, o médico solicitará o exame

adequado, considerando as características dos sintomas, o histórico e a idade da
paciente. O profissional pode indicar um exame isolado ou, eventualmente, todos
exames complementares: mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética
de mama.
Qual é o papel do autoexame?

Nenhum estudo mostrou um benefício real do autoexame no combate ao câncer de
mama. Por isso, esse tipo de conduta não deve ser considerado única ferramenta
de rastreamento, além de que, na maioria dos casos, o autoexame causa dúvidas
e ansiedade desnecessárias para a paciente. Os exames de imagem, por sua vez,
detectam o câncer antes de ele se tornar palpável.
Qual é o papel dos medicamentos na prevenção do câncer

de mama?
A prevenção do câncer de mama com medicamentos consiste na utilização de
substâncias que podem interferir no processo de formação do câncer e, portanto,
diminuir a incidência da doença. Vários remédios foram usados com tal objetivo.
Entre eles, vitaminas, anti-inflamatórios, isoflavonas, anti-insulinêmicos e os que
bloqueiam a formação ou ação dos principais hormônios femininos – o estrógeno
e a progesterona.
Atualmente, as medicações que interferem no mecanismo hormonal são as únicas

utilizadas. Existem dois tipos de medicamentos que podem interferir na formação

do câncer de mama: os que ocupam os receptores de hormônios femininos dentro
da célula (tamoxifeno e raloxifeno) e os que diminuem a formação de estrógeno nas
mulheres na menopausa, os chamados inibidores da aromatase. O tamoxifeno é a
única medicação indicada para as mulheres que ainda menstruam (pré-menopausa).
Ele é usado na forma de comprimidos, uma vez ao dia, durante cinco anos.
As mulheres que já entraram na menopausa podem ser medicadas com tamoxifeno,

raloxifeno ou inibidores de aromatase. O raloxifeno pode ter os mesmos efeitos
colaterais do tamoxifeno, mas está associado a uma incidência mais baixa de câncer
de endométrio. Os inibidores da aromatase em geral têm mais efeitos colaterais
que o tamoxifeno, como dores nas articulações, redução da libido, secura vaginal
e diminuição da densidade mineral óssea (osteopenia ou até osteoporose). A
utilização dessas medicações deve ser sempre orientada pelo médico, que avaliará
adequadamente os riscos e benefícios do tratamento.
Qual é o papel da cirurgia profilática do câncer de mama?

Há três grandes opções de conduta no caso de mulheres com risco alto de
desenvolver câncer de mama:
• Um seguimento rigoroso, que permite a identificação precoce de um tumor,

mas não impede seu aparecimento. Em geral, nesses casos, é comum a
retirada dos ovários, que reduz o risco de desenvolver câncer de mama em
aproximadamente 50%.
• O uso de substâncias preventivas, como os antiestrogênicos, capazes de reduzir

o risco de desenvolvimento da doença.
• O uso de cirurgias profiláticas, que incluem a retirada dos ovários e trompas, e

a retirada das mamas.
O papel da cirurgia profilática é reduzir, ao máximo possível, o risco de desenvolver

um câncer de mama invasivo, diminuindo, assim, a mortalidade por câncer de
mama. Estima-se que a cirurgia profilática da mama reduza a possibilidade de
desenvolver câncer de mama em aproximadamente 90%. A cirurgia profilática
também inclui a retirada dos ovários e das trompas. De modo geral, tal alternativa
é aplicada em mulheres com múltiplos casos de câncer de mama ou de ovário na
família e/ou com a mutação genética que predisponha à doença, principalmente
em idade jovem (abaixo dos 50 anos). Às vezes a história familiar é tão forte que
mesmo um teste genético negativo não altera a importância da discussão sobre
cirurgias profiláticas, já que ainda não são conhecidos todos os genes que podem
estar relacionados com o aparecimento de câncer de mama hereditário. Não há

consenso se a cirurgia profilática é necessária em mulheres com mais de 55 anos,
pois, a partir dessa idade, a possibilidade de surgir um câncer de mama decorrente
de uma mutação genética é inferior, assim como o benefício quanto à redução da
mortalidade.
Como deve ser o acompanhamento das pacientes com

risco alto de desenvolver câncer de mama?
Mulheres com risco alto de desenvolver câncer de mama que optam por se
submeter a um acompanhamento clínico devem ser avaliadas periodicamente com
exames clínicos e exames de imagem. De modo geral, sugere-se que sejam a cada
seis meses, intercalando a ressonância magnética com a mamografia associadas à
ultrassonografia.
Quais são as estratégias preventivas para a redução de

risco nas pacientes de risco alto?
Existem três formas de redução de risco comprovadas cientificamente.
Atividade física
Os estudos comprovaram que, desde a infância, meia hora de atividade física diária
está associada à redução de até 30% do risco de desenvolver câncer de mama.
Esta é uma forma saudável de combater o sedentarismo, que pode ser aplicada a
todas as mulheres, independentemente dos riscos. Além disso, ajuda a prevenir
outras doenças degenerativas, como diabetes, hipertensão arterial, obesidade e
osteoporose.
Medicamentos
A conduta conhecida como quimioprevenção é recomendada apenas às pacientes
que já tiveram câncer em uma das mamas, naquelas com risco aumentado por
hiperplasia atípica ou nas portadoras de uma mutação deletéria (como BRCA ou
outros genes associados a uma maior incidência de câncer de mama e ovário). O
medicamento preferencialmente recomendado é o tamoxifeno, por um período de
3 a 5 anos. O medicamento reduz em 50% o risco de desenvolver câncer de mama.

O tamoxifeno pode resultar em efeitos colaterais como fogachos (ondas de calor),
irregularidades menstruais, aumento no risco de tromboses, pequeno aumento do
risco de câncer de endométrio e aumento de cistos benignos nos ovários. Durante
o uso da medicação, as pacientes não podem engravidar.
Remoção cirúrgica da mama

Trata-se de uma decisão irreversível, que deve ser tomada após constatação de
lesões precursoras em biópsias prévias já realizadas pela paciente ou teste genético
positivo para o gene BRCA1, BRCA2 ou outros genes relacionados com alta incidência
de câncer de mama.
A cirurgia reduz em aproximadamente 90% o risco de desenvolver câncer, mas não

é um procedimento isento de complicações. As complicações mais frequentes estão
relacionadas com necrose, perda parcial ou total do mamilo e da sensibilidade,
assimetria e rejeição da prótese, e o risco de complicações está diretamente
relacionado com a técnica empregada, as características da paciente (obesidade,
mamas grandes, fumantes ou outras implicações clínicas) e a experiência da equipe
que executa o procedimento.
Quando consideramos a prevenção do câncer de mama, identificar quem são as

mulheres de risco alto para desenvolver a doença e adequar as alternativas de
prevenção de acordo com a necessidade de cada uma tornou-se um dos grandes
desafios do nosso tempo.

capítulo 27
Acompanhamento

Qual deve ser o seguimento em pacientes com lesões
pré-malignas?
As lesões pré-malignas têm como característica o aumento da chance de
desenvolvimento de câncer durante a vida e, como não têm a capacidade de invadir
os vasos sanguíneos ou linfáticos, não produzem metástases. Contudo, mesmo
após a cirurgia, existe o risco de retorno da doença no local da mama operada
na forma de uma nova lesão pré-maligna, como um câncer invasivo ou mesmo o
desenvolvimento dessas alterações na mama contralateral.
As lesões pré-malignas de maior risco são chamadas de hiperplasias atípicas

(lobulares ou ductais), sendo estimado que cerca de 30% das mulheres portadores
dessas alterações desenvolverão um câncer de mama em 25 anos, o que equivale
a dizer que elas apresentam um risco de 5 a 7 vezes maior de desenvolver o
câncer mamário em relação a mulheres que não são portadoras dessas alterações.
Em virtude disso, o acompanhamento médico por um profissional experiente é
obrigatório, constando basicamente de:
1. Visita médica regular a cada 6 meses por um período variável de 2 a 5 anos.
2. Em pacientes tratadas com cirurgia conservadora de mama, a primeira

mamografia ou ultrassonografia de mama é realizada 6 meses após a cirurgia;
os próximos exames de imagem devem ser feitos com periodicidade definida
pelo médico.
3. Pacientes que foram submetidas, por qualquer condição, à mastectomia

bilateral mesmo que reconstruídas não necessitam de mamografia, sendo
indicada ultrassonografia mamária para seguimento de rotina. No caso de
mastectomia unilateral, a outra mama deverá ser avaliada com mamografia,
associada ou não, à ultrassonografia mamária periodicamente.
O acompanhamento ginecológico anual é recomendado para todas as mulheres.

As pacientes tratadas com o medicamento tamoxifeno estão sob maior risco
de desenvolver câncer de endométrio (camada interna do útero) e devem ser
orientadas a reportar ao médico qualquer sangramento vaginal anormal para que
sejam avaliadas por exame complementar apropriado.
Capítulo 27 | Acompanhamento 247

Qual deve ser o seguimento em pacientes com tumor de
mama localizado?
As mesmas recomendações feitas para mulheres com lesões pré-malignas valem
para aquelas com tumores localizados, porém devido ao risco de desenvolvimento
de metástases, os médicos devem orientar essas pacientes sobre os sintomas de
alerta mais comumente associados a possíveis metástases ou recidivas, tais como:
o aparecimento de novos nódulos na mama operada ou na contralateral, dores
ósseas, falta de ar, dores no abdome ou no tórax, dor de cabeça persistente, entre
outros.
Em geral, a realização de exames de sangue e de imagem (ultrassonografia do

abdome e pelve, radiografia, tomografia computadorizada, cintilografia óssea,
ressonância magnética e PET-TC, por exemplo) não é recomendada pelas principais
sociedades médicas no caso do acompanhamento de pacientes com tumores
localizados tratados e que não tenham sintomas sugestivos de recorrência. Contudo,
muitas pacientes desejam fazer exames periódicos e, por vezes, os médicos acabam
solicitando exames complementares. O real benefício dessa estratégia permanece
questionável, visto que pode aumentar os custos e levar ao desgaste emocional
das pacientes. Como consenso, apenas os exames de imagem para avaliar a mama,
como mamografia, ultrassonografia mamária e, em casos muito selecionados,
a ressonância magnética de mamas, devem ser solicitados periodicamente pelo
médico durante a avaliação na consulta.
Por que as pacientes com câncer de mama devem se

submeter ao acompanhamento médico periódico após o
tratamento?
O principal objetivo do acompanhamento das pacientes com câncer de mama
é reconhecer e tratar precocemente eventuais recorrências ou novos tumores
mamários, além de avaliar as possíveis complicações oriundas do tratamento
(cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou tratamento hormonal). As principais
etapas do acompanhamento são a visita médica (quando será feito o exame físico)
e a realização periódica de mamografia e/ou ultrassonografia mamária, a depender
de cada caso.

Todas as pacientes que trataram um câncer de mama estão sob risco de recidiva
do tumor. O risco de recidiva depende de alguns fatores, como o tamanho do
tumor, o comprometimento ou não dos linfonodos axilares, a idade da paciente,
o tipo histológico do tumor e as características imuno-histoquímicas (receptores
hormonais e hiperexpressão da proteína do HER-2). Pacientes com tumores
triplo-negativos ou HER-2 positivos têm maior risco de retorno da doença nos
primeiros 5 anos. Depois, o risco cai bastante. Aquelas com tumores luminais (com
receptor hormonal positivo e HER-2 negativo), entretanto, têm um risco diluído em
décadas. Como o retorno da doença pode ocorrer tardiamente, após o término
do tratamento, é recomendado seguimento médico de longo prazo para pacientes
com esse subtipo. A recorrência pode ser localizada (quando ocorre na própria
mama submetida à cirurgia conservadora ou na parede torácica em pacientes que
foram submetidas a mastectomias), regional (quando acontece nos linfonodos das
cadeias próximas à região da mama, como linfonodos axilares ou supraclaviculares)
e/ou à distância (quando surgem metástases em outros órgãos).
É bastante comum as pacientes perguntarem: Por que a doença voltou no meu

osso se o câncer na mama foi todo removido? Nesses casos, o que acontece é que
algumas células malignas já haviam entrado na corrente sanguínea antes da cirurgia,
alojando-se no osso; outros órgãos que comumente podem ser sede de metástases
são: pulmões, fígado e sistema nervoso central; daí a importância da avaliação
clínica cuidadosa na procura de sintomas que possam alertar o médico sobre este
cenário. Tais focos não podiam ser detectados pelos exames convencionais, por
serem microscópicos.
Capítulo 27 | Acompanhamento 249

capítulo 28
Toucas térmicas
para reduzir perda
de cabelo
Vanessa de Araújo Silva
Ana Cláudia de Oliveira
Ana Fernanda Centrone

O que é alopecia?
Alopecia é a queda do cabelo. O cabelo é fabricado pelos folículos pilosos, composto
por células que recebem dos capilares sanguíneos suprimentos como oxigênio e
outros nutrientes necessários para a sua formação e sobrevivência (figura 1). Os
quimioterápicos entram nos folículos pilosos através de pequenos poros existentes
nos capilares sanguíneos, impedindo, assim, a divisão celular e levando à queda de
cabelo. As células dos folículos pilosos são mais susceptíveis a ação da quimioterapia
pois são células de proliferação rápida. Pelo mesmo mecanismo, a quimioterapia
também impede o cabelo de nascer durante o tratamento.
Figura 1. Estrutura do folículo do pelo. Note que vasos sanguíneos nutrem o folículo e é
através desses vasos que a quimioterapia atinge o folículo, levando à queda de cabelo.
eixo do pelo
epiderme
músculo eretor
do pelo
glândula
sebácea derme
folículo piloso
raiz do pelo
vaso sanguíneo
da derme tela
subcutânea
Quais os tipos de toucas existentes no mercado e como

funcionam?
O resfriamento capilar promove uma vasoconstrição no couro cabeludo, dificultando
a entrada da quimioterapia nos folículos capilares, o que minimiza a queda dos
cabelos.
Existem vários tipos de toucas térmicas no mercado, com características diferentes:

Penguin, Elastogel, Orbis e Capelli (figura 2).
Capítulo 28 | Toucas térmicas para reduzir perda de cabelo 251

Figura 2. Tipos de toucas térmicas.
Touca Penguin Touca Elastogel
Uma touca de gel que deve Uma touca de gel que deve
ser mandita resfriada a -15° ser mandita resfriada a -25°
Touca Orbis Touca Capelli
Uma touca de silicone com uma capa

Uma armação de metal conectada
de neoprene conectada a um aparelho
a um aparelho de jato de ar contínuo
de resfriamento contínuo

Em qual temperatura a touca deve ficar?
Para haver um resfriamento apropriado do couro cabeludo, a temperatura da touca,
quando estiver na cabeça da paciente, deve ser entre -15° e -19°C. As toucas que
não têm resfriamento contínuo (como a Elastogel) devem ser trocadas a cada 30
minutos para a temperatura certa ser mantida.
Por quanto tempo devo ficar com a touca térmica?

Para garantir a refrigeração do couro cabeludo, a touca deve ser colocada 30
minutos antes da infusão da quimioterapia, devendo permanecer durante toda a
quimioterapia e, mantida por mais 60 a 120 minutos após o término da aplicação.
O tempo de uso da touca térmica após a quimioterapia depende do tipo de
quimioterápico administrado.
Quais as chances de sucesso com o uso da touca?

A touca foi testada em contexto de pacientes com neoplasia de mama submetidas
à tratamento quimioterápico citotóxico combinado a base de antracíclicos
(quimioterapia conhecida como “quimio vermelha” pelas pacientes) com taxanos
(quimioterapia conhecida como “quimio branca” pelas pacientes). Os estudos
demonstram uma boa taxa de sucesso em regimes a base de taxano como, por
exemplo, o regime TC (docetaxel em combinação de ciclofosfamida). Nesses casos,
a taxa de preservação do cabelo gira em torno de 55-65%. Em contraste, o uso de
regimes baseados em antraciclinas não foram associados a bons resultados com o
uso das toucas, com taxa de preservação do cabelo em torno apenas de 10-15%.
O sucesso da touca engloba fatores como o tipo do quimioterápico utilizado e o tipo

de cabelo da paciente, além da adesão aos cuidados após o seu uso.
Quimioterápicos com mais de 90% de sucesso:
• Paclitaxel (semanalmente).
• Irinotecano.
• Carboplatina.
• Cisplatina.
• Gencitabina.

• Pemetrexede.
• Navelbine.
• Ixabepilona.
Sentirei algum incômodo durante o uso da touca?

O resfriamento do couro cabeludo pode lhe causar um leve incomodo e uma
sensação de frio no corpo todo. Algumas pacientes relatam leve dor de cabeça
durante os primeiros 10 a 15 minutos. Isso acontece até o corpo se adaptar ao frio.
Existe alguma contraindicação?

Sim, por exemplo, o uso de radioterapia recente na região do crânio, presença de
lesões no couro cabeludo e diagnóstico de leucemias e linfomas.
Quando posso lavar o cabelo?

O cabelo deve ser lavado no mesmo dia do uso da touca, porém não todos os dias.
A recomendação é de que o cabelo seja lavado no máximo 3 vezes por semana.
Posso fazer LEDterapia?

Ainda não há estudos realizados sobre benefícios ou malefícios em relação à junção
dessas duas terapias. Por agora, preferimos que as pacientes não façam LEDterapia.
Que dicas adicionais posso receber da enfermeira?

• Use água de morna a fria para lavagem do cabelo.
• Use xampu e condicionador de linhas antiqueda.
• Use pente com dentes largos e, quando for lavar os cabelos, prefira penteá-los
no chuveiro.

• Seque os cabelos com delicadeza.
• Caso use secador, utilize-o no jato frio.
• Não prenda os cabelos com elásticos muito apertados.
• Caso necessite de tintura, dê preferência a tintas orgânicas ou Jet Hair®.
• Evite o uso de xampu seco para não obstruir os poros.
• Ao colocar a touca térmica, lembre-se de não prender os cabelos, mas sim

deixá-los soltos ou com uma touca cirúrgica protegendo; mantenha-os
desembaraçados.
• Caso os cabelos sejam crespos, o tempo da touca pós-infusão deve ser

aumentado.

Patrocínios:
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Apesar de raro,
correspondendo a menos de 1% de todos os casos de câncer de mama, os homens
também podem desenvolver este tumor. No Brasil, as taxas de mortalidade por
câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda
é diagnosticada em estádios avançados. O diagnóstico precoce e o aperfeiçoamento
das formas de tratamento aumentam as chances de cura. Com o objetivo de orientar a
população brasileira sobre a doença, os oncologistas Antonio Carlos Buzaid, Fernando
Cotait Maluf e Debora de Melo Gagliato, editaram este livro com a colaboração de
outros profissionais da área médica. A doença é abordada em seus mais diversos
aspectos – dos fatores de risco aos diagnósticos, da prevenção aos diversos tratamentos
existentes no formato de perguntas e respostas. As perguntas que compõem os 28
capítulos do livro são as mais comuns nos consultórios médicos.
VENCER o câncer de mama é dedicado às pessoas saudáveis que querem evitar a

doença e aos pacientes e familiares que lutam contra câncer.
Apoio:

2a Edicao Vencer o Cancer de Mama 2020

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Antonio Carlos Fernando Cotait Debora de Melo

buzaid Maluf Gagliato

Fernando Cotait Maluf

Debora de Melo Gagliato

1. Oncologia. 2. Neoplasias. 3. Prevenção de doenças. I. Título, II. Buzaid, Antonio Carlos.

Fernando Cotait Maluf

Debora de Melo Gagliato

Antonio Carlos Buzaid

Alfredo Carlos S. D. Barros

Ana Cláudia de Oliveira

Ana Fernanda Yamazaki Centrone

Antonio Luiz Frasson

Fabio Francisco Oliveira Rodrigues

Filomena Marino Carvalho

Graziela Zibetti Dal Molin

Guilherme Novita Garcia

Ivo Carelli Filho

Jéssica Ribeiro Gomes

Juliana Martins Pimenta

Luciana Castelli Assmann

Luiz Henrique Gebrim

Miguel Sabino Neto

Vanessa de Araújo Silva

Vera Lúcia Nunes Aguillar

De maneira direta ou indireta, o câncer afeta a todos. Portanto, combater essa

Antonio Carlos Buzaid

36 Vencer o câncer de mama

Qual é a função da mama?

Figura 1. Anatomia da mama.

Figura 2. Anatomia mais detalhada da mama.

38 Vencer o câncer de mama

Antonio Carlos Buzaid

40 Vencer o câncer de mama

Qual é a diferença entre o tumor benigno e o maligno?

Tabela 1. Diferença entre tumor benigno e tumor maligno.

Característica Tumor Benigno Tumor Maligno

Proliferação sem controle Sim Sim

Capacidade de infiltrar Não infiltra, mas empurra os Infiltra e destrói os tecidos

Velocidade de crescimento Lenta Variável, mas em geral rápida

Quais são as lesões pré-malignas mais comuns?

Em qual faixa etária o câncer de mama é mais comum?

Capítulo 2 | O câncer de mama 41

• Tumores luminais. Aqueles que tem receptores hormonais (estrógeno

• Tumores HER-2 positivos. Aqueles que tem a proteína HER-2 na superfície da

O que faz as células cancerosas crescerem?

Como o câncer de mama cresce localmente?

42 Vencer o câncer de mama

Como o câncer pode se espalhar pelo organismo?

Para quais órgãos o câncer de mama pode se espalhar?

Capítulo 2 | O câncer de mama 43

Célula tumoral sai

44 Vencer o câncer de mama

Quais são os sinais e sintomas do câncer de mama

Qual é a localização mais comum dos cânceres de mama?

Figura 3. A figura mostra os quadrantes da mama e a frequência de envolvimento dos

Capítulo 2 | O câncer de mama 45

Guilherme Novita Garcia

46 Vencer o câncer de mama

Decorrente de fatores ambientais, o risco de desenvolver um câncer de mama

Quais são os principais fatores de risco?