Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência

CHOQUE

RAFAEL RAMOS AZEVEDO

OBJETIVOS
• DEFINIÇÃO CHOQUE

• QUAIS OS TIPOS DE CHOQUES

• FISIOPATOLOGIA DOS TIPOS DE CHOQUE

• EXAMES E TRATAMENTO

• DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NOS TIPOS DE CHOQUE

DEFINIÇÃO DE CHOQUE

O choque é uma síndrome clinica decorrente do distúrbio dos mecanismos

compensatórios fisiológicos, que desencadeia alterações cardíacas e respiratória, levando
o corpo a um estado de hipoperfusão celular, alterações metabólicas e distúrbios de
coagulação, levando o corpo a ocorrência de disfunção de múltiplos órgãos.
TIPOS DE CHOQUE
O choque é divido em 4 classes de
acordo com o componente
cardiovascular que falha:

Hipovolêmico

Cardiogênico

Distributivo

Obstrutivo
TIPOS DE CHOQUE
• Perda do componente vascular, especificamente o
Hipovolêmico fluido(sangue e seus componentes).

• Falência da bomba(coração), responsável pela

Cardiogênico propulsão do sangue para todo corpo.

• Falha na tubulação(vasos sanguíneos), vias por

Distributivo onde os fluidos passam levando suprimento.

• Ocorre obstrução das vias, as grandes avenidas

Obstrutivo por onde circula grandes volumes.
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
• Alteração de um
dos componentes
cardiovascular

Apoptose celular com

vai levar a disfunção
dos órgãos e sistemas, Diminuição do aporte de
consequentemente ao oxigênio(hipoxia
estado de choque e tissular)
posteriormente a
morte.

Choque
Disfunção
mitocondrial, ativação
Falha nos mecanismos
de mediadores
compensatórios.
inflamatórios(sistema
Imune).
Alteração metabólica(
aeróbica par anaeróbica).
Produção de substancias
lesivas e depuração
reduzida dessas
substancias toxicas.
ESTÁGIOS DO CHOQUE
ESTÁGIOS DO CHOQUE
 Choque hipovolêmico é
caracterizado pela perda
do volume intravascular ou
volume sanguíneo e seus
componentes.

Se divide em hemorrágico
e não hemorrágico.
 Diminuição do
Hipovolemia Perfusão tecidual
aporte de
relativa ou absoluta ineficaz
O2(hipoxia celular)

Comprometimento
Diminuição do Redução do débito do metabolismo
volume circulante cardíaco celular que leva a
morte da célula

Redução do retorno Redução do volume

venoso sistólico
Hemorrágico: causado por trauma, cirurgias, ruptura de
aneurismas, sangramentos ocultos(Gastrointestinal),
procedimentos invasivos, relacionado com a gravidez e
etc..

Não Hemorrágico: Desidratação grave decorrente de

gastroenterite(vômito e diarréia), cetoacidose diabética
crise suprarrenal, queimaduras, distúrbios
hidroeletrolíticos e etc...
EXAMES E DIAGNOSTICO
Diagnostico do choque de
uma forma geral é clinico,
Alteração do nível de
observando os sinais e Taquicardia; Hipotensão;
consciência ;
sintomas que o paciente
apresenta como:

Diminuição do debito
TEC reduzido; Característica do pulso; Taquipneia;
urinário;

Alterações na pele
(coloração, umidade e SANGRAMENTOS VISÍVEIS
turgor)
EXAMES E DIAGNOSTICO
Exames:

Hemograma

Lactato venoso e arterial

Gasometria arterial e venosa

Eletrólitos

Glicemia

Função Renal

Pesquisa de sangue oculto em fezes

RX, USG e TC
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

Otimizar o
volume
circulante

Otimizar o Otimização
transporte do fluxo
de O2 sanguíneo
TRATAMENTO

Reposição de • Soluções cristaloides ou coloides.

fluidos • Transfusão sanguínea

Tratamento • Identificar se choque hemorrágico ou não hemorrágico.

causa base • Tratar a causa o mais breve possível.

Terapia • Uso de aminas vasoativas se choque refratário a expansão

volêmica. Uso de agente inotrópicos.
medicamentosa • Medicações sintomáticas.
TRATAMENTO
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Cristaloides

Soluções isotônicas
Coloide
Cloreto de sódio 0,9%
Ringer
Proteica:
Ringer lactato
Albumina
Solução Plasma Lyte
Não proteica
Soluções hipertônicas
Amidos
Cloreto de sódio 7,5%
Dextrans
Cloreto de sódio 10%
Cloreto de sódio 20%
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• Cristaloides - soluções isotônicas
• Soro fisiológico - Vantagens:
✓Baixo risco de eventos adversos
✓Baixo custo
✓Indicada para pacientes com comprometimento da barreira hemato-
encefálica (BHE). Ex: TCE – alcalose metabólica hiperclorêmica e
hiponatremia.
⁻ Desvantagens:
✓Acidose metabólica hiperclorêmica
✓Hipernatremia
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• Ringer, Ringer Lactato e Plasma Lyte:
⁻ Vantagens:
• Composição balanceada de eletrólitos
• Capacidade tampão
• Baixo risco de eventos adversos
• Sem distúrbios de coagulação
• Efeito diurético
• Baixo custo
⁻ Desvantagens:
• Amplas quantidades necessárias
• Redução de pressão colóido-osmótica
• Risco de super-hidratação
• Edema e hiponatremia
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• Cristalóides: soluções hipertônicas
• Cloreto de sódio 7,5%, 10% e 20%
• Pequenos volumes → Expandem o volume intravascular, elevam a
pressão arterial e o débito cardíaco → favorecem o fluxo de água do
interstício para o intravascular Podem expandir a volemia em até 10
vezes mais do que a solução de Ringer lactato.
• Principais indicações: Choque hemorrágico
• Politrauma
• Hipertensão intracraniana
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• Cloreto de sódio 7,5%, 10% e 20%
⁻ Vantagens:
✓Baixo custo-necessidade de pouco volume
⁻ Desvantagens:
✓Efeito benéfico temporário
✓Flebite em vasos de pequeno calibre
✓Hipertensão se infusão rápida (< 5min)
✓ Hipernatremia, hipercloremia e hiperosmolaridade → risco de mielinólise e
convulsões
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
TRATAMENTO - TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de infecção (00004) relacionado a lesão;
• Dor aguda (00132) relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal (00118) associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada (00044) associada a imobilidade no
leito evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada (00091) associado a dor.
• Ansiedade (00147) relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento (00206) relacionado a trauma.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado (00025) relacionado ao
tratamento.
FATORES E CAUSAS DO CHOQUE CARDIOGÊNICO
O choque cardiogênico pode estar relacionado com:

Falência da bomba cardíaca

Infarto agudo do miocárdio

Miocardite

Insuficiência cardíaca

Arritmias

Distúrbios mecânicos

Doença valvular aguda

Ruptura de cordoalhas tendinosas

Defeitos septais
 Congestão pulmonar
devido translocação de
Disfunção do musculo Perfusão tecidual
liquido. Diminuição do
cardíaco (VE ou VD) ineficaz
aporte de O2 (hipoxia
celular)

Redução do volume
Comprometimento do
sistólico e
Diminuição do volume metabolismo celular
represamento de
circulante (DC) que leva a morte da
sangue na circulação
célula
pulmonar

Mecanismos Aumento das pressões

compensatórios (FC de enchimento
aumentada, pré-carga e ventricular e dilatação
RVS) ventricular
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames:

Hemograma

Lactato venoso e arterial

Gasometria arterial e venosa

Eletrólitos

Glicemia

Função Renal

Marcadores de Necrose Miocárdica( CK, CK-MB e Troponina)

ECG

RX, USG(ECO)

CATE
TRATAMENTO

Objetivos:

Diminuir
consumo de
oxigênio para
miocárdio

Melhorar o
debito
cardíaco e a
perfusão
tecidual
TRATAMENTO
Melhora a pressão e volume de enchimento do ventrículo

Monitorização hemodinâmica rigorosa

Reposição Volêmica

Otimizar oxigenação

Controle RVS

Controle de Arritmias

Sedação (controle da Dor)

Terapia Medicamentosa (Inotrópicos e cronotrópicos como: Noradrenalina, dopamina, dobutamina, vasopressina, milrínona, levomisedan, nitroglicerina).

Diapositivos de assistência Ventricular (curta ou longa duração)

Transplante Cardíaco
TERAPIA MEDICAMENTOSA
TERAPIA MEDICAMENTOSA
TERAPIA MEDICAMENTOSA
TRATAMENTO
TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de infecção relacionado a lesão;
• Dor aguda relacionada a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada associada a imobilidade no leito
evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada associado a dor.
• Ansiedade relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento relacionado a terapia.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado relacionado ao
tratamento.
 Choque distributivo é a incapacidade do
volume circulante preencher o leito vascular.
 Esse choque é
dividido.
Anafilático Neurogênico Séptico
Conforme sua
causa pode ser:
 Reação do organismo a
exposição a um antígeno que Perda do tônus nervoso Resposta inflamatória
provoca uma resposta de simpático, resultando em sistêmica secundária a
hipersensibilidade no vasodilatação abaixo da lesão. exposição de patógenos.
organismo.
CHOQUE ANAFILÁTICO - FISIOPATOLOGIA
CHOQUE ANAFILÁTICO - SINAIS E SINTOMAS
• PELE: rubor, urticaria e edema
• DIGESTIVO: náuseas, vômito, cólicas abdominais, diarreia e
enterorragias.
• RESPIRATÓRIO: prurido e congestão nasal, espirros, tosse seca, ruídos
adventícios (sibilos e estridor laríngeo), dispneia, hipoxia e
insuficiência respiratória.
• CARDIOVASCULAR: taquicardia, hipotensão, TEC alargado ou
aumentado, arritmia e insuficiência coronariana.
CHOQUE ANAFILÁTICO - SINAIS E SINTOMAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames:

Hemograma

Lactato venoso e arterial

Gasometria arterial e venosa

Eletrólitos

Glicemia

Função Renal

Marcadores de Necrose Miocárdica( CK, CK-MB e Troponina)

ECG

RX
CHOQUE ANAFILÁTICO - TRATAMENTO
CHOQUE ANAFILÁTICO - TRATAMENTO
CHOQUE ANAFILÁTICO - TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Dor aguda relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada associada a imobilidade no leito
evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada associado a dor.
• Ansiedade relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento relacionado a terapia.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado relacionado ao
tratamento.
CHOQUE NEUROGÊNICO - FISIOPATOLOGIA

LESÃO MEDULAR

REDUÇÃO DO QUEDA DO DÉBITO

TÔNUS VASCULAR CARDÍACO

DIMINUIÇÃO DA
DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO DE
PRESSÃO VENOSA ENCHIMENTO DO
VENTRICULOS
CHOQUE NEUROGÊNICO - FISIOPATOLOGIA
CHOQUE NEUROGÊNICO - FISIOPATOLOGIA
CHOQUE NEUROGÊNICO - ETIOLOGIA

Lesão dos
Drogas Trauma neurônios
Choque
Bloqueadoras raquimedular Anestesia vasomotor no
neurogênico
autônomas alto sistema
nervoso central
CHOQUE NEUROGÊNICO - SINAIS E SINTOMAS
➢Bradicardia
➢Hipotensão abaixo do nível da lesão
➢Sudorese
➢Pele quente, seca e rosada
➢Respiração rápida e superficial
➢Hipotermia
➢Dor no peito
➢Alteração do nível de consciência
➢Vertigem
➢Oliguria
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames:

Hemograma

Lactato venoso e arterial

Gasometria arterial e venosa

Eletrólitos

Glicemia

Função Renal

Marcadores de Necrose Miocárdica( CK, CK-MB e Troponina)

ECG

RX, TC, RMN

CHOQUE NEUROGÊNICO - TRATAMENTO

Reposição de • Soluções cristaloides.

fluidos

Tratamento • Tratar lesão medular ou reversão da ação de drogas.

causa base • Tratar a causa o mais breve possível.

Terapia • Uso de aminas vasoativas se choque refratário a

expansão volêmica. Medicações sintomáticas.
medicamentosa
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Dor aguda relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada associada a imobilidade no leito
evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada associado a dor.
• Ansiedade relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento relacionado a terapia.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado relacionado ao
tratamento.
CHOQUE SÉPTICO - FISIOPATOLOGIA

Microrganismo infectam Perfusão tecidual

Queda do DC
os tecidos corporais ineficaz

Resposta imune ao Comprometimento do

agente infeccioso + metabolismo celular
liberação de Diminuição da volemia
que leva a morte da
mediadores célula
bioquímicos

Reação inflamatória Aumento da

grave permeabilidade capilar
CHOQUE SÉPTICO - FISIOPATOLOGIA
CHOQUE SÉPTICO - ETIOLOGIA
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CHOQUE SÉPTICO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
CHOQUE SÉPTICO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fase precoce: estar

lucido, apresenta
febre, prostração,
Fase inicial ou
mialgia,
choque quente:
ansiedade\agitação, DC normal ou Débito urinário
febre, extremidades Diminuição da RVS Hiperventilação
anorexia, cefaleia, aumentado normal
aquecidas e
pele quente e
perfundidas.
ruborizada,
normotenso ou
pequena alteração.
CHOQUE SÉPTICO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fase
avançada ou
choque frio:

Acidose Extremidades
metabólica frias

Hipotensão DC reduzido

RVS
aumentada
CHOQUE SÉPTICO - EXAMES
CHOQUE SÉPTICO - TRATAMENTO
CHOQUE SÉPTICO - TRATAMENTO
•
CHOQUE SÉPTICO - TRATAMENTO
CHOQUE SÉPTICO - TRATAMENTO
CHOQUE SÉPTICO - TRATAMENTO
• PACOTE 1 HORA CSS 2018 :
• Medida do lactato, devendo ser realizada nova coleta se o nível inicial
estiver alterado, dentro das próximas 2-4 horas;
• Coleta de hemoculturas antes do início do antibiótico, não devendo ser
retardado o seu início caso não seja possível a realização da coleta;
• A terapia empírica de amplo espectro com um ou mais
antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos
prováveis ​deve ser iniciada imediatamente para pacientes com sepse
ou choque séptico;
• Administração rápida de cristaloide 30ml/kg se hipotensão ou lactato
maior ou igual a 4 mmol/L, devendo ser concluída nas primeiras 3
horas.
• Administrar vasopressores se paciente estiver com hipotensão durante
ou após a ressuscitação volêmica para manter PAM ≥ 65 mmHg.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Dor aguda relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada associada a imobilidade no leito
evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada associado a dor.
• Ansiedade relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento relacionado a terapia.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado relacionado ao
tratamento.
CHOQUE OBSTRUTIVO - FISIOPATOLOGIA
OLCUSÃO OU
Redução do OBSTRUÇÃO
volume DO CORAÇÃO
sistólico E GRANDES
VASOS

AUMENTO DA
Redução do
PRESSÃO DE
retorno
ENCHIMENTO
venoso
VENTIRULAR
CHOQUE OBSTRUTIVO - FISIOPATOLOGIA
CHOQUE OBSTRUTIVO - ETIOLOGIA

TAMPONAMENTO OBSTRUÇÕES DO DC
PNEUMOTORAX
CARDÍACO DO VD
• TRAUMATICO • TRAUMA • EMBOLIA
• ESPONTANEO • UREMIA PULMONAR
• SECUNDARIO A VM • CÂNCER • HIPERTENSÃO
• DOENÇAS PULMONAR
AUTOIMUNES AGUDA
• ITR • SINDROME DA VEIA
CAVA SUPERIOR
CHOQUE OBSTRUTIVO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
CHOQUE OBSTRUTIVO - EXAMES
Exames:

Hemograma

Lactato venoso e arterial

Gasometria arterial e venosa

Eletrólitos

Glicemia

Função Renal

Marcadores de Necrose Miocárdica( CK, CK-MB e Troponina)

ECG

RX, USG, ECO TT OU TE, TC

CHOQUE OBSTRUTIVO -TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Dor aguda relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
expressão facial.
• Distúrbio na imagem corporal associado a alteração na
autopercepção, evidenciado por evitar olhar o próprio corpo.
• Integridade tissular prejudicada associada a imobilidade no leito
evidenciado por lesão por pressão.
• Mobilidade no leito prejudicada associado a dor.
• Ansiedade relacionada a morte prematura evidenciada pela
preocupação do impacto em outros.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• Risco de sangramento relacionado a terapia.
• Risco de volume de líquidos desequilibrado relacionado ao
tratamento.
 REFERÊNCIAS
• Auler Júnior J O C, Carvalho M J - Shock: physiopathology and treatment. Revista Brasileira de Anestesiologia 258 Vol.41:Nº4,Julho-Agosto,1991
• Mourão Junior C A, Souza L S- Fisiopatologia do Choque. HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 1 e 2, p. 75-80, jan./jun. 2014
• Dantas J, et al. Choque em emergência, Acta Med Port 2021 Jun;34(6):451-459
• NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS - Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington:
Jones & Bartlett Learning, 2020. 762 p.
• ATLS_Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos -ATLS. Manual do Curso para Alunos, 2010-10ª Edição. Colégio Americano de Cirurgiões -
Comitê de Trauma.
• Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized
clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471–482. doi: 10.1001/jama.2015.12.
• Org. HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S. Diagnóstico de enfermagem da NANDA: Definições e classificações. Porto Alegre: Artmed, 2018- 2020.
• AMLS - Atendimento Pré-Hospitalar às Emergências Clínicas - NAEMT 2ª edição
• Morton P G, Fontaine D K – Cuidados Críticos de Enfermagem: Uma Abordagem Holística. 9ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013
• Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539
• Marcondes-Braga et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021
• Jorge R L B - Choque séptico. Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 4): S9-S12
• Daniel Damiani. Choque neurogênico: manejo clínico e suas particularidades na sala de emergência. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Vol. 37 No.
3/2018
[email protected]