Traqueostomia Adulto Final

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.NPM.019 - Página 1/22

PROTOCOLO MULTIPROFISSIONAL
Documento
Título do TRAQUEOSTOMIA: INDICAÇÕES E Emissão: 19/08/2020 Próxima revisão:
Documento ORIENTAÇÕES Versão: 1 19/08/2022
DE CUIDADO AO PACIENTE ADULTO
TRAQUEOSTOMIA:
INDICAÇÕES E
ORIENTAÇÕES DE CUIDADO
AO PACIENTE ADULTO

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SUMÁRIO
1. OBJETIVOS ................................................................................................................................3
2. JUSTIFICATIVA ...........................................................................................................................3
3. INDICAÇÕES ..............................................................................................................................3
4. COMPLICAÇÕES .........................................................................................................................5
5. CÂNULAS DE TRAQUEOSTOMIA ................................................................................................5
6. CUIDADOS ANTES DO PROCEDIMENTO .....................................................................................7
7. O PROCEDIMENTO DE TRAQUEOSTOMIA ..................................................................................8
8. CUIDADOS NO PÓS OPERATÓRIO ............................................................................................10
9. DECANULAÇÃO.........................................................................................................................14
10. ORIENTAÇÕES PARA DOMICÍLIO .............................................................................................15
11. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS,RESPONSABILIDADES.............................................................17
12. REFERÊNCIAS ...........................................................................................................................19
13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ...................................................................................21
14. APÊNDICES ..............................................................................................................................22

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1. OBJETIVOS
Padronizar entre a equipe interdisciplinar do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(EBSERH), a indicação da traqueostomia e as condutas de cuidado ao paciente adulto antes, durante e
após a realização do procedimento.
2. JUSTIFICATIVA
A traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da
traqueia, comunicando-a com o meio externo por meio de uma cânula, possibilitando a
permeabilidade da via aérea. Tem como objetivo primário servir como alternativa artificial e segura
para a passagem do ar quando existe alguma obstrução nas vias aéreas naturais do paciente.
Trata-se de um dos procedimentos mais realizados em unidades de terapia intensiva (UTI) e sua
opção é vantajosa em relação à intubação orotraqueal, uma vez que: facilita a alimentação do
paciente; facilita a aspiração de secreções da traqueia, bem como a mobilização dessas secreções,
trazendo maior conforto; diminui a incidência de pneumonias; facilita o desmame ventilatório;
promove o retorno precoce da fala; facilita a respiração, por diminuir o espaço morto e a resistência
ao fluxo aéreo. A comunicação da traqueia com o meio externo, possibilitada pela traqueostomia,
permite uma redução de 10 a 50% no espaço morto anatômico.
É importante ressaltar que alguns pacientes ficarão com a traqueostomia temporariamente,
enquanto outros permanecerão com ela pelo resto da vida.
3. INDICAÇÕES
As indicações para a realização da traqueostomia são: permitir ventilação mecânica em
intubações orotraqueais prolongadas (isto é, quando a extubação é improvável entre 10 a 14 dias de
intubação orotraqueal); liberar uma obstrução de vias aéreas superiores; permitir higiene pulmonar,
incluindo indivíduos com aspiração laringotraqueal; e permitir a ventilação em pacientes com
debilidade na musculatura respiratória por diminuir o espaço morto.
3.1 Traqueostomia
Algumas condições clínicas, como as descritas na tabela a seguir, podem levar à necessidade
de traqueostomia no adulto:

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Principais indicações da traqueostomia no adulto

Alérgicas Angioedema, anafilaxia e asma.
Metabólicas Fibrose cística, coma devido a diabetes, uremia e síndrome da angústia
respiratória.
Profiláticas Cirurgia de cabeça e pescoço, neurocirurgia, cirurgia cardíaca, intubação
prolongada, idade avançada, higiene das vias aéreas.
Degenerativas/ Paralisia abdutora das cordas vocais; distúrbios de deglutição grave.
Idiopáticas
Deficiência do Sistema Síndrome de Guillain-Barré, polimiosite, miastenia grave, botulismo,
Nervoso Central ou parada cardíaca e parada respiratória.
Neuromuscular
Desordens do Sono Apneia do sono.
Congênitas Estenoses glóticas, subglóticas ou de traqueia superior, cistos laríngeos
e de valécula e hemangioma de laringe.
Trauma Lesões maxilofaciais graves, fraturas ou transecções da laringe ou da
traqueia, lesões cervicais que tornam difícil ou inviável a intubação oro
ou nasotraqueal para manipulação e abordagem das vias aéreas
(necessidade de cricoidostomia ou traqueostomia de urgência), corpo
estranho, queimaduras.
Tóxico Aspiração de conteúdos químicos ou lacerações traqueais.
Infecção Epiglotite aguda e laringotraqueobronquite recorrente (em casos de
dificuldade de intubação traqueal ou ausência do broncoscópio).
Neoplasia Tumores avançados de laringe, tonsilas, faringe ou traqueia superior
com consequente estridor e colapsos mecânicos.
3.2 Cricotomia
Em algumas situações emergenciais, quando existe obstrução das vias aéreas superiores e é
preciso desobstruir rapidamente a passagem de ar, pode-se optar pela realização da cricotomia. Ela
é uma opção quando a intubação não é bem sucedida e não há tempo de se fazer uma
traqueostomia. Essa situação pode ocorrer, por exemplo, em edema de glote por reação anafilática
ou por queimadura após inalação de gases em altas temperaturas ou por politrauma com lesões
maxilofaciais graves. Trata-se de um procedimento que deve ser realizado por médico capacitado,
preferencialmente um cirurgião, e que se baseia na ruptura por bisturi ou outros instrumentos
cirúrgicos da membrana cricotireoidea, com seguinte colocação de uma cânula comunicando a luz
da traqueia com o meio externo. A cricotomia deve ser realizada respeitando técnicas de antissepsia
e anestesia do paciente. Devido aos riscos de complicações graves, deve ser convertida em
traqueostomia em até 48 a 72 horas, isto é, o mais rápido possível. Assim, em última análise, a
cricotomia torna-se uma indicação absoluta de traqueostomia.

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4. COMPLICAÇÕES
As complicações já verificadas pela literatura científica abarcam desde o período
intraoperatório até o pós-operatório tardio. Elas podem ser significativamente minimizadas com
treinamento profissional para seu manuseio, utilização de materiais para os cuidados e autocuidado
do paciente. Em termos de garantia de uma via aérea superior prolongada, as complicações da
traqueostomia são significativamente menores do que a intubação orotraqueal ou a cricotomia.
As principais complicações da traqueostomia são: hemorragia, pneumotórax, enfisema
cirúrgico, infecção local, deslocamento da cânula traqueal (devido ao ato cirúrgico ou posicionamento
do circuito do ventilador mecânico), extremidade da cânula bloqueada, caso esteja pressionada
contra a carina ou a parede traqueal, obstrução do tubo por secreção, herniação do balonete
(causando obstrução da cânula), irritação traqueal, ulceração e necrose (causadas, geralmente, pela
hiperinsuflação do balonete ou excessiva movimentação da cânula), traqueomalácea, estenose
traqueal, fistula traqueoesofágica e infecção da árvore traqueobrônquica.
5. CÂNULAS DE TRAQUEOSTOMIA
As cânulas de traqueostomia podem ser metálicas, plásticas ou siliconadas; com ou sem
cânula interna; com ou sem balonete (cuff); e fenestradas ou não. As cânulas fenestradas possibilitam
a passagem do ar por meio da cânula e das cordas vocais, permitindo a fala. É importante a inserção
de uma cânula interna sólida para a aspiração.
As cânulas contêm um mandril (guia) em seu interior, que é um pouco mais longo do que a cânula,
de ponta romba, servindo como um condutor no momento da introdução na traqueia.
Com relação ao comprimento, é importante que a cânula não seja muito curta, pois pode causar
lesão da parede posterior da traqueia com consequente ulceração e obstrução; nem muito longa, o
que pode levar à erosão da parede anterior da traqueia e acometimento de outras estruturas
anatômicas, como o tronco braquiocefálico.
Já quanto ao diâmetro, a cânula deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia (como
valores aproximados, podemos ter cânula plástica n° 7 para mulheres e n° 8 para homens). Esses
valores podem se alterar conforme a anatomia do paciente, por isso durante o procedimento, caso o
tamanho previsto não seja o ideal, é importante que outros tamanhos estejam facilmente acessíveis.
Figura 1 – Cânula plástica à

esquerda e metálica à direita. A
cânula metálica está separada
em cânula externa (A), cânula
interna (B) e mandril (C).

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5.1 Cânulas plásticas

As cânulas plásticas são frequentemente utilizadas pois possuem baixo custo e estão
amplamente distribuidas no mercado, mas sua durabilidade é questionável. Nas UTIs, a cânula
Portex® é mais comumente utilizada, por possuir conexão com Ambu® e com a ventilação
mecânica, com apresentações com ou sem balonete. Entretanto, não contém cânula interna e
pode possuir furos do balonete, rachaduras e maior propensão a infecções.
Nos adultos, a preferência é pela cânula Shiley® que tem menos dessas desvantagens, porém
custos mais elevados. Possui válvula de fonação própria, cânula interna e podem ter ou não conexão
com a ventilação mecânica ou balonetes.
Para pacientes com alterações anatômicas na traqueia, pode ser importante utilizar uma
cânula mais longa, por exemplo, Tracheoflex®.
5.2 Cânulas metálicas

As cânulas metálicas (Jackson®) são constituídas de uma cânula externa, uma interna e um
mandril (guia). (Figura 1). São feitas de aço inoxidável ou prata esterlina, possuem sistema de
travamento da cânula interna, não possuem conexões para equipamento respiratório e por
possuírem maior durabilidade, são utilizadas por pacientes traqueostomizados por longo prazo.
Antes de alguns exames ou tratamentos, a cânula metálica precisa ser substituída por uma
cânula plástica ou o procedimento deve ser realizado sem cânula. Nesse contexto, é necessária a
avaliação do profissional responsável sobre as condições do paciente suportar o procedimento.
A cânula metálica não pode ser utilizada em pacientes que estão em tratamento radioterápico
na região da cabeça e pescoço, exames de ressonância magnética, tomografia da cabeça e pescoço
ou por contraindicação médica.
5.3 Cânulas com cuff e sem cuff

Algumas cânulas são equipadas com cuff (do inglês: punho da manga, manguito), um balonete
instalado por fora da cânula que é insuflado e toma a forma da traqueia (figura 2).
O balonete (cuff) é indicado quando há necessidade de vedação das vias aéreas, ou seja, quando
o ar insuflado precisa de exclusividade de passagem apenas para as vias aéreas inferiores.
O cuff é indicado para pacientes que precisam respirar com ajuda de aparelhos por um tempo
prolongado (tempo maior que 10 a 14 dias) e em pacientes traqueostomizados que apresentam
risco de broncoaspiração.
A pressão do balonete deverá ser insuflada e aferida através do manômetro de cuff ou
cuffômetro. Quando situadas entre 25-35 mmHg ou entre 20-30 quando realizada a medida em
cmH2O, são consideradas seguras para evitar lesões. A pressão do cuff deverá ser monitorada
periodicamente pelo fisioterapeuta e/ou pelo enfermeiro.
As cânulas sem cuff são indicadas aos pacientes fora da Ventilação Mecânica, que não
precisam de manter altas pressões pulmonares e que não apresentam distúrbio gastroesofágico.

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Figura 2 - Modelo de cânula para traqueostomia com cuff
6. CUIDADOS ANTES DO PROCEDIMENTO

A traqueostomia é um procedimento com potenciais riscos para o paciente e, se complicações
ocorrerem, pode vir a prejudicar a ventilação e causar danos maiores, como sequelas neurológicas
permanentes e até óbito. Por isso deve ser realizada somente por equipe capacitada e em ambiente
que ofereça segurança para possíveis complicações emergenciais intraoperatórias. O profissional
responsável pela execução traqueostomia é o médico cirurgião geral ou cirurgião torácico ou,
eventualmente, cirurgião de cabeça e pescoço, uma vez que essas especialidades possuem
capacidade técnica para realização desse procedimento.
Além disso, é essencial avaliar o quadro clínico do paciente e os riscos anestésicos cirúrgicos. Se
for um procedimento que pode ser realizado de modo eletivo, deve ser priorizado dessa maneira, com
consulta pré-operatória antes do procedimento. Ao anestesiologista cabe realizar investigação do
histórico clínico do paciente, possíveis alergias e medicações em uso, além de checar todos os
parâmetros clínicos do paciente e otimizando-os para que ele tenha as melhores condições possíveis
para o procedimento. Contemplando as diretrizes do checklist de cirurgia segura, explicar aos
familiares em período apropriado sobre o procedimento anestésico, assim como coleta do termo de
consentimento livre e esclarecido em Anestesiologia.
É importante que o médico assistencial, quando identificada a necessidade da realização da
traqueostomia, solicite exames pré-operatórios como hemograma (especialmente para avaliar o
valor de hemoglobina e corrigir, se necessários, anemias, bem como contagem plaquetária), função
renal (creatinina, ureia e taxa de filtração glomerular) e coagulograma (tempo de protrombina e
tempo de troboplastina parcial ativada). Assim, o cirurgião, quando for realizar o procedimento, terá
maior segurança para a sua realização e as chances de complicações são reduzidas.
É importante explicar antecipadamente à família, a necessidade do procedimento, esclarecendo
os motivos, a técnica cirúrgica e as consequências benéficas ou maléficas que a traqueostomia pode
oferecer. Se possível, deve-se pedir o documento de autorização do procedimento cirúrgico. Caso
seja feito de forma emergencial, deve-se comunicar a família os motivos.

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7. O PROCEDIMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia deve ser realizada por um cirurgião, acompanhado por um cirurgião auxiliar,
um anestesiologista e, quando disponível, um instrumentador. É recomendável que seja um
procedimento realizado no bloco cirúrgico. Porém a sua realização em leitos de enfermaria e UTI
podem ser possíveis, desde que avaliado pela equipe assistencial a sua execução e disponibilidade de
outros colaboradores. É preciso que se tome as devidas precauções para evitar exposição do
procedimento a outros pacientes que compartilham a mesma UTI ou enfermaria, devendo-se atentar
ao uso de cortinas ou outros acessórios que impossibilitem a visão do leito em que se encontra o
paciente no procedimento.
Na literatura, constam duas técnicas: a de Griggs, mais frequentemente realizada e considerada
convencional, e a percutânea. A primeira envolve a abertura dos planos anatômicos e secção da
traqueia para sua abertura, a partir da qual será inserida a cânula. Já a segunda, compreende a punção
por agulha entre os anéis cartilaginosos da traqueia, que é usada como guia para se colocar uma
cânula. Apesar de aparentar mais simples, menos invasiva e ter menos complicações que a técnica
de Griggs, a técnica percutânea tem mais contraindicações, como obesidade mórbida, bócio
tireoidiano, incapacidade de hiperextensão cervical e traqueostomia prévia. Ainda existe discussão
na literatura científica sobre qual é a melhor técnica. Os trabalhos têm evidenciado menores taxas de
complicações na técnica percutânea, mas, quando ocorrem, têm maior gravidade como falso trajeto,
pneumotórax e morte. Como não existe um consenso, fica a cargo do cirurgião decidir a melhor
técnica de acordo com o paciente e sua experiência.
Durante a técnica de Griggs, ocorre dissecção do tecido cutâneo, músculo platisma e músculos
pré-traqueais. Assim, encontra-se o istmo da tireoide (geralmente entre o primeiro e segundo anel
traqueal). Após atravessar o ismo, é rompida a fáscia pré-traqueal, permitindo a visualização dos
anéis traqueais. Pode-se fazer o estoma traqueal em formato de U invertido, T ou H. Em seguida,
posiciona-se a cânula e é feita a sutura entre o flap traqueal e o tecido subcutâneo (ponto de Bjork),
que facilita o acesso à traqueia em caso de decanulação acidental.
Já no procedimento percutâneo, as mesmas estruturas são atravessadas pela agulha e em
seguida é posicionada a cânula. Inicia-se com a palpação da cartilagem cricoide para localizar o
segundo e o terceiro anel traqueal. Entre essas estruturas, perfura-se a membrana, coloca-se um
dilatador e em sequência um fio guia para posicionar a cânula. Ainda vale ressaltar que a
broncofibroscopia pode auxiliar na realização desse procedimento e melhorar a orientação da técnica
cirúrgica, especialmente se for necessário extubar uma intubação orotraqueal antes.
Outro aspecto fundamental é a anestesia. Se o paciente já estiver sob sedação, ainda assim o
anestesiologista deve estar acompanhando o procedimento, avaliando os parâmetros clínicos do
paciente e ajustando a ventilação. Se não estiver, a presença do anestesista torna-se ainda mais
essencial e deve ser ele a conduzir a sedação/hipnose do paciente para viabilizar o procedimento
cirúrgico. A escolha do fármaco devido para anestesia fica a cargo do anestesista, que deve considerar
disponibilidade da instituição, qualidade dos medicamentos, indicações e contraindicações
individuais de cada paciente, técnicas usuais e alergias ou complicações prévias do paciente.
A seguir, pode-se observar as figuras das duas técnicas cirúrgicas: a primeira pela técnica de
Griggs (figura 3) e a segunda pela técnica percutânea (figura 4).

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Figura 3 – Traqueostomia pela técnica de Griggs


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Figura 4 – Traqueostomia pela técnica percutânea
8. CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO
No período de pós-operatório imediato, o paciente deve ser monitorizado continuamente e deve
ser realizada radiografia de tórax para avaliar a distância da cânula em relação à carina. O paciente
deve ser posicionado com o decúbito elevado (entre 30 e 45°) e com a cabeça posicionada de forma
que não oclua a traqueostomia.
É essencial manter umidificação adequada (entre 36 e 40mgH2O/L), o ar umidificado deve ser
oferecido continuamente para reduzir a tendência de acúmulo de secreções e promover a patência
do tubo. A cânula deve ser mantida limpa por aspirações sempre que haja indicações clínicas de
obstrução. A primeira troca de tubo, assim como a retirada de fios inabsorvíveis, deve ser realizada a
critério do médico assistente do paciente.

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8.1 Umidificação
É absolutamente essencial a realização da umidificação artificial para a manutenção da
umidade e da temperatura do ar inspirado. Com a temperatura mantida em torno de 32 a 34°C, a
umidade deve ser entre 36 a 40mgH2O/L. Para isso, podem ser utilizados nebulizadores,
umidificadores aquecidos ou umidificadores trocadores de calor e de umidade, ou ainda filtros
hidroscópicos.
Quando a umidificação do ar não acontece corretamente, a secreção se torna mais espessa e
será mais difícil eliminá-la através da tosse, o que aumenta o risco de obstrução do tubo. A correta
umidificação exerce importante papel na fluidificação da secreção. É preciso prestar sempre
atenção na viscosidade do muco e se há traços de sangue no mesmo e oferecer uma quantidade
razoável de líquido para manter a fluidificação do muco. Se forem notadas rolhas de secreção, será
necessário que se faça aspiração para retirá-las e, caso não consiga, é preciso trocar a cânula de
traqueostomia.
Em casos de sangramento na traqueostomia, pode-se utilizar soro fisiológico 0,9% gelado
durante a aspiração, na intenção de amenizar o quadro. Para a resolução, muitas vezes, são
necessárias medidas com medicamentos para conter o sangramento local.
8.2 Aspiração
A aspiração de secreções deve ser realizada quando clinicamente indicada (ausculta
pulmonar, secreções visíveis e/ou audíveis, queda na saturação de oxigênio, cianose, expansão
torácica diminuída, alterações nos valores gasométricos, alteração na frequência respiratória e/ou
padrão respiratório, bradicardia/taquicardia e/ou agitação sem outra causa, aumento na pressão
de pico do ventilador), nos casos em que o paciente é incapaz de expectorar as secreções por conta
própria. O fisioterapeuta e/ou enfermeiro devem avaliar sistematicamente a necessidade de
realização do procedimento.
É necessário nebulizar e pré-oxigenar o paciente e limpar o cateter de sucção com a ponta em
solução salina estéril antes do procedimento. Também é importante atentar quanto ao
posicionamento correto do paciente, decúbito elevado com cabeceira de 30 a 45°.
Na aspiração, a sonda deve ter pressão de aspiração entre 100 e 120 mmHg (para que haja
remoção das secreções sem lesões na mucosa) e deve ser introduzida com cautela, com o vácuo
desligado e até a ponta da sonda sentir resistência. Em seguida, o vácuo é ligado e a sonda é
retirada suavemente com movimentos giratórios.
O cateter de sucção deve possuir múltiplos orifícios para diminuir o risco de lesões na mucosa.
Deve-se evitar dobrar e soltar o cateter na mucosa, uma vez que tal procedimento resulta na
aplicação de vácuo intenso, podendo causar maiores danos.

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Quanto ao tamanho do cateter de aspiração, o calibre da sonda não deve ultrapassar dois
terços do calibre da cânula. Isso permite um fluxo de ar ao redor do cateter para evitar atelectasia
durante a aspiração. Uma outra consideração na escolha do cateter é a habilidade para remover
secreções adequadamente e detectar tubos parcialmente obstruídos.
A profundidade da aspiração não deve ultrapassar o comprimento da cânula, para evitar
traumatismos na traqueia. Um cateter largo e firme pode ser facilmente inserido e remover
secreções rapidamente, sendo esse um fator importante, pois as aspirações lentas podem resultar
em atelectasia.
Ainda é importante lembrar que se trata de uma técnica estéril: o profissional deve fazer uso
de avental, luvas, máscaras e óculos, além de cateteres estéreis para o procedimento de aspiração.
Assim, esse método deve ser utilizado no ambiente hospitalar. Após a aspiração, o paciente deve
ser reavaliado pela equipe.
8.3 Troca da fixação

No caso de se trocar a fixação, é importante manter a área em volta do orifício limpa para
prevenir infecções. Deve-se trocar a fixação diariamente (após o banho ou sempre que estiver
molhada ou suja). Durante a troca da fixação, um profissional deve segurar o tubo no lugar enquanto
outro remove a fixação antiga e coloca uma nova. A fixação deve ser bem executada com cadarços
ou colares limpos (velcro), com uma folga de dois dedos para não sufocar o paciente.
Precauções na fixação: nunca amarrar a fixação da traqueostomia com um nó. A fixação deve
ser amarrada com um laço, o que facilitará a sua retirada. Para se certificar que a fixação foi bem
colocada, medir o espaço com o dedo indicador entre a fixação e o pescoço.
8.4 Troca da cânula

É recomendado que a troca do tubo de traqueostomia seja feita por profissional médico ou
fisioterapeuta, sendo a frequência de troca de cânula metálica a cada 30 dias e a frequência de
troca da cânula plástica em até 14 dias. A mesma cânula plástica só pode ser utilizada por até 90
dias, devendo então ser descartada. Já a cânula metálica não tem limite de tempo de uso, não
precisando ser descartada mesmo após anos de uso, exceto se houver algum defeito no
equipamento ou se o paciente não necessitar mais da cânula.
Materiais para a troca
 Uma cânula de traqueostomia de uso adulto adequada ao paciente e uma cânula de número menor;
 Fixação adequada (cadarço convencional ou velcro);
 Tesoura de ponta arredondada;
 Coxim nas escápulas se não houver contraindicação para hiperextensão cervical;
 Lidocaína gel;
 Avental, gorro, máscara e proteção para os olhos;
 Luva estéril;
 Gaze estéril;
 Bandeja de curativos ou de traqueostomia.

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Troca de tubos sem cuff Troca de tubos com cuff

 Explicar o procedimento para paciente;  Explicar o procedimento para paciente;
 Auxiliar paciente a sentar-se no leito,  Auxiliar paciente a sentar-se no leito,
mantendo o tórax em posição elevada, mantendo o tórax em posição elevada,
apoiado pelo coxim, com o pescoço apoiado pelo coxim, com o pescoço
ligeiramente estendido ou elevar a cabeceira ligeiramente estendido ou elevar a cabeceira
do leito; do leito;
 Paramentar-se com máscara, óculos, gorro e  Paramentar-se com máscara, óculos, gorro e
luvas estéril; luvas estéril;
 Colocar o obturador dentro do novo tubo;  Desinsuflar totalmente o cuff com uma
 Uso de lidocaína gel na porção da cânula a ser seringa de 20 ml ou manômetro de cuff;
introduzida;  Uso de lidocaína gel na porção da cânula a ser
 Com a mão não-dominante, retirar a cânula introduzida;
antiga;  Com a mão não-dominante, retirar a cânula
 Retirar curativo (gaze ou almofada) ao redor antiga;
do estoma, limpar o estoma com gaze e soro  Retirar curativo (gaze ou almofada) ao redor
fisiológico 0,9%; do estoma, limpar o estoma com gaze e soro
 Com a mão dominante, rapidamente, fisiológico 0,9%;
introduzir a nova cânula com o guia  Com a mão dominante, rapidamente,
posicionado no estoma; introduzir a nova cânula com o guia
 Se não houver sucesso na passagem da posicionado no estoma;
cânula do mesmo número, tentar uma  Se não houver sucesso na passagem da
segunda vez com uma cânula menor; cânula do mesmo número, tentar uma
 Verificar posicionamento correto da cânula segunda vez com uma cânula menor;
após a troca com padrão respiratório normal  Verificar posicionamento correto da cânula
e saída de ar pelo orifício interno da cânula; após a troca com padrão respiratório normal
 Colocar a fixação; e saída de ar pelo orifício interno da cânula;
 Se a segunda tentativa com a cânula menor  Colocar a fixação;
não obtiver sucesso, providenciar fonte de  Insuflar o cuff com o manômetro de cuff
O2 para o paciente e monitorização; com 20 cmH2O;
 Uma segunda pessoa presente deve chamar  Se a segunda tentativa com a cânula menor
ajuda em caso de falha na troca. não obtiver sucesso, providenciar fonte de
O2 para o paciente e monitorização;
 Uma segunda pessoa presente deve chamar
ajuda em caso de falha na troca.

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9. DECANULAÇÃO
A retirada da cânula de traqueostomia e realização do curativo oclusivo do estoma é um
procedimento difícil e somente deve ser tentado após resolução da doença primária que o indicou. A
decanulação deve ser precedida de endoscopia de vias aéreas superiores a fim de excluir doenças
obstrutivas (estenose de laringe ou subglótica, granulomas, colapso traqueal acima da
traqueostomia, entre outros) que impeçam a remoção da cânula. Se presentes, as alterações
obstrutivas devem ser tratadas antes da remoção da cânula de traqueostomia, pois a via aérea
superior deve estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo.
Na maioria dos casos, a cânula de traqueostomia é retirada e o estoma se fecha espontaneamente.
Em cerca de 40% dos casos ocorre falha no fechamento, sendo necessário um fechamento cirúrgico
da fístula traqueocutânea, caso essa persista por 6 meses ou mais.
A técnica tradicional de decanulação envolve uma sequência de redução do calibre do tubo, de um
período que varia de dias a várias semanas. Quando o paciente estiver apto para tolerar o menor
tubo, este é removido. Entretanto o desmame da traqueostomia e a consequente decanulação
dependem de muitos fatores e por serem processos complexos, devem levar sempre em
consideração a importância da atuação da equipe multidisciplinar.
No caso de decanulação acidental, deve-se introduzir outra cânula de mesmo calibre ou meio número
menor pelo próprio cuidador. Esses cuidadores devem ser orientados quanto a posicionamento do
paciente e cuidados na reinserção, com lubrificação e tensão da pele.
9.1 Fatores que contraindicam decanulação

 Instabilidade hemodinâmica;
 Sinais de esforço respiratório;
 Ausência de EVA (exame endoscópico das vias aéreas);
 Dependência de ventilação mecânica nos últimos três meses;
 Dependência da traqueostomia para a toalete pulmonar.
9.2 Critérios para decanulação

 Habilidade de tolerar o cuff desinsuflado por 24 horas;
 Ausência de secreção, de sinais de desconforto respiratório e de broncoaspiração;
 Tosse eficaz;
 Vias aéreas superiores íntegras;
 Capacidade de deglutição;
 Fala com válvula de fonação ou oclusão da traqueostomia.
A seguir pode-se conferir o fluxograma de decanulação na Figura 5.


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Figura 5 – Fluxograma de decanulação
10. ORIENTAÇÕES PARA O DOMICÍLIO

Previamente à alta, é importante orientar a família quanto ao padrão respiratório do paciente,
sinais de infecção, troca de cânula, fixação, uso e troca do filtro de traqueostomia, aspiração de
secreções, manejo dos equipamentos de monitorização, oxigenoterapia, ressuscitação
cardiopulmonar básica e técnicas para alimentação adequada, o que irá permitir um bom manejo
com o paciente em domicílio.
A responsabilidade do treinamento do familiar referente ao procedimento de aspiração é da
equipe de fisioterapia e do enfermeiro, bem como a supervisão diária até a alta hospitalar.
10.1 Cuidados com o estoma

A traqueostomia é um orifício cirúrgico, sendo assim, é necessária higiene adequada e
algumas precauções observadas.
A higienização diária do estoma, ou com maior frequência, irá depender das condições
climáticas e de saúde geral do paciente, presença excessiva de secreção ou complicações locais. Não
se recomenda de rotina o uso de pomadas, exceto no caso de haver sinais de inflamação da pele
periestomal e, nesse caso, o uso deve seguir prescrição médica. A colocação de gaze entre a cânula
e a pele pode ser usada desde que não acumule umidade na região da pele periestomal.
10.2 Cuidados com aspiração

A técnica limpa é o procedimento habitualmente utilizado em domicílio. Todos os cuidadores
devem lavar bem as mãos antes e após o procedimento e as luvas de procedimento podem ser
usadas para proteção do cuidador. Após o término da aspiração, o cateter é lavado com água filtrada
e/ou fervida, até que não haja mais secreções no lúmen e armazenado em recipiente seco com
tampa para novo uso. Cateteres individuais podem ser usados por 24 horas enquanto
permanecerem intactos e desde que seja feito inspeção para remover as secreções.

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As vias aéreas superiores são revestidas por tecido delicado e cuidados precisam ser tomados
para não lesá-lo durante a aspiração. Por essa razão, a aspiração deve ser realizada de forma
intermitente e com rotação da sonda, prevenindo o trauma da mucosa da traqueia e dos
brônquios. A descida da sonda deve ocorrer sempre com o vácuo desativado e a sonda de aspiração
não deve ultrapassar o limite de 0,5 cm do final da cânula traqueal. Essa medida pode ser obtida na
embalagem da cânula e anotada para ser marcada na sonda de aspiração, pois, ultrapassar esse
limite traumatiza a carina, que é sensível à dor, e invade áreas do pulmão de maneira inadequada.
Ao chegar ao ponto desejado, deve-se acionar o vácuo e voltar aspirando.
10.3 Identificação precoce de complicações e condutas a serem tomadas

O cuidador do paciente traqueostomizado deve permanecer vigilante, ser orientado e
treinado quanto aos cuidados necessários em domicílio.
Uma informação de fácil entendimento melhora o conhecimento e o enfrentamento do
paciente com doença crônica, ajuda a desenvolver atitudes e habilidades, facilita a autonomia,
promove a adesão, torna capaz de entender como as próprias ações influenciam o padrão de saúde.
A orientação familiar é importante quanto aos cuidados com a traqueostomia, cuidados e
limpeza da pele periestoma, troca diária da fixação da cânula de traqueostomia, técnica correta
da aspiração das vias aéreas, prevenção de complicações e condutas frente às intercorrências.
10.4 Insumos necessários para os cuidados no domicílio

As famílias devem ter disponível em domicílio, ao menos, uma cânula de mesmo calibre da
atual em uso e outra de meio tamanho menor da atual em uso.
Lista de materiais necessários para cuidados com traqueostomia no domicílio por 30 dias
 Sonda de aspiração traqueal: 30 unidades
 Gaze estéril: 30 pacotes
 Luvas de procedimento: 3 caixas
 Aspirador portátil com borracha de aspiração de látex: 1 unidade
 Soro fisiológico 0,9% (flaconetes 10ml): 120 ampolas
 Borrachas para aspirador: 3 unidades
 Micropore: 1 unidade
 Xylocaína Gel ou outro lubrificante para facilitar a passagem da cânula
 Cadarço para fixação ou fixação de velcro (1 unidade/dia)
 Ambu (máscara de silicone) sem reservatório: 1 unidade
 Cânula de traqueostomia meio tamanho menor do que a em uso
10.5 Cartão de identificação

Recomenda-se que os pacientes traqueostomizados possuam cartão de identificação contando
as seguintes informações: médico/hospital responsável, tamanho da cânula em uso, comprimento
da cânula, tamanho da sonda de aspiração, profundidade sugerida de aspiração, data da última
troca, necessidade de insuflar o balonete e o volume.

Documento
10.6 Orientação multiprofissional

A interação entre médico, enfermeiro, fisioterapeuta e fonoaudiólogo permite diminuir o
tempo de uso da traqueostomia, acelerando o desmame e o tornando mais seguro para o paciente,
com menor risco de insucesso e complicações.
Além disso, destaca-se a importância dos profissionais de terapia ocupacional, psicologia e
serviço social aos pacientes em uso de traqueostomia.
A atuação de profissionais de diferentes áreas complementa os cuidados, promovendo ainda
um plano assistencial individual, o que recai na melhoria da qualidade de vida do paciente.
11. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Enfermeiro
 Preparar o cliente nos cuidados pré e pós-operatório.
 Identificar precocemente qualquer fator contribuinte ao evento adverso e adotar medidas
preventivas/corretivas. Notificar a ocorrência de eventos adversos no Vigihosp (sistema de
notificação de eventos adversos e queixas técnicas).
 Participar junto à equipe multiprofissional no planejamento e prestação dos cuidados.
 Envolver o cliente e sua família no planejamento diário dos cuidados, visando a alta
responsável e orientação para os cuidados domiciliares.
 Capacitar a equipe técnica de enfermagem para a implementação dos cuidados, sob sua
responsabilidade legal, e supervisionar o seu cumprimento.
Técnico em Enfermagem
 Implementar as intervenções de enfermagem prescritas para a manutenção da via aérea
artificial.
 Participar junto a equipe multiprofissional no planejamento e prestação dos cuidados.
 Preparar o cliente nos cuidados pré-operatório.
 Implementar a prescrição de enfermagem.
 Identificar precocemente qualquer fator contribuinte ao evento adverso, adotar medidas
preventivas/corretivas e comunicar a chefia imediata.
 Envolver o cliente e sua família no planejamento diário dos cuidados.
 Auxiliar/colaborar nos cuidados para decanulação.
Psicólogo
 Auxiliar a equipe no esclarecimento da indicação de traqueostomia para a família;
 Acolher e orientar familiares sempre que necessário.
Assistente Social
 Realizar entrevista social, objetivando compreender a situação socioeconômica e familiar dos
usuários, com o intuito de identificar a realidade social e as questões referentes à programação de
alta e elaboração de estratégias de intervenção. Veiculação de informações quanto aos direitos sociais
e direitos dos usuários dos serviços de saúde.

Documento
 Encaminhar o responsável para o Centro de Referência da Assistência Social (CRAS), com a

documentação organizada, para requerimento do benefício de Prestação Continuada (BPC),
conforme critérios do benefício.
 Realizar contato telefônico e encaminhar e-mail para o Programa Saúde da Família (PSF)
referenciando o caso para os acompanhamentos pós alta:
 Para adultos procedentes de Uberaba: encaminhar Relatório Médico pelo e-mail
[email protected] para o Programa Melhor em Casa, solicitando a avaliação
para os acompanhamentos pós alta;
 Encaminhamento do responsável para acesso de aquisição dos insumos e materiais para
cuidados com a traqueostomia na cidade a qual o usuário for proveniente.
Terapeuta Ocupacional
 Dificuldades transitórias ou dificuldades de comunicação. Quando uma pessoa fica impedida
de se comunicar pela fala, necessita de forma alternativa para desempenhar essa função.
 A equipe de comunicação alternativa, composta por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais
e outros profissionais de saúde, deve ser responsável por avaliação, indicação do vocabulário e
treinamento do paciente e da sua família; além da orientação da forma de comunicação do paciente
com outros profissionais.
Fisioterapeuta
 A atuação do fisioterapeuta é essencial, tanto no cuidado inicial quanto na preparação dos
cuidadores para o cuidado domiciliar do paciente traqueostomizado.
 As técnicas desobstrutivas e reexpansivas da fisioterapia previnem complicações como
tampões mucosos e consequentemente, a ocorrência de desconforto respiratório, infecções
pulmonares e atelectasias.
 O cuidado adequado na fase pós-operatória é imprescindível para a redução do índice de
complicações e para a decanulação precoce.
Fonoaudiólogo
 O fonoaudiólogo atuará avaliando a mobilidade e postura da musculatura orofacial, tanto em
repouso quanto durante a deglutição, verificando possíveis riscos de penetração e aspiração
laringotraqueal, seja de saliva ou de dieta.
 Nos casos em que for possível a manutenção da dieta por via oral, adequar consistência,
temperatura, utensílios, se é necessário a utilização de manobras protetivas de vias aéreas durante
ou após deglutição, adequados a cada caso.
 Em casos de disfagia onde não é possível retorno da alimentação por via oral, atuar na
reabilitação, minimizando sequelas.
 Auxiliar em formas alternativas de comunicação.
 Em casos possíveis, atuar, junto à equipe, no processo de utilização de válvula de fala, com
um intuito de facilitar a comunicação e reduzir riscos de broncoaspiração.
 Junto à equipe, facilitar o processo de decanulação, tendo em vista o retorno de uma
alimentação segura e da vocalização.

Documento
12. REFERÊNCIAS
A. C. CAMARGO CÂNCER CENTER. Orientações para pacientes: traqueostomia. São Paulo: A. C.
Camargo Câncer Center, [20--]. Disponível em:
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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO

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SOARES, M. C. C. X.; WESTPHAL, F. L.; LIMA, L. C. de; MEDEIROS, J. M. Elaboração de protocolo de

condutas em traqueostomias no hospital referência de tratamento do câncer do Amazonas. Revista
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Faculdade de Medicina. Traqueostomia e Cricotireoidotomia. São

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Documento
13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 01/07/2020 Elaboração do protocolo (PRT)
Elaboração Data: 01/07/2020

Vinícius Henrique Almeida Guimarães, acadêmico de medicina da UFTM
Ana Letícia de Freitas Silva, acadêmica de medicina da UFTM
Carolina Cassiano, acadêmica de medicina da UFTM
Luciano Alves Matias da Silveira, professor da Disciplina de Anestesiologia da UFTM e chefe da
Unidade de Especialidades Cirúrgicas do HC-UFTM
Flora Margarida Barra Bisinotto, professora da Disciplina de Anestesiologia da UFTM
Thaís Santos Guerra Stacciarini, enfermeira da Divisão de Enfermagem (DE). Responsável Técnica
(RT) do Serviço de Educação em Enfermagem
Validação Data: 01/07/2020

João Paulo Vieira dos Santos, cirúrgião torácico
Bruna Gomes Prates, RT de fisioterapia da UTI adulto e coronariana
Ana Cláudia de Moraes Faquim, enfermeira, chefe da Unidade Bloco Cirúrgico/RPA/CME)
Andreia Duarte de Resende, chefe da Divisão Médica, coordenadora do Núcleo de Protocolos
Assistenciais Multiprofissionais (NPM)
Registro, análise e revisão final Data: 19/08/2020

Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Aprovação Data: 05/08/2020

Mara Danielle Felipe P. Rodrigues, chefe da DE Data: 05/08/2020
Priscila Salge Mauad Rodrigues, chefe da Unidade de Reabilitação substituta Data: 18/08/2020
Ivone Aparecida Vieira Silva, chefe da Unidade de Atenção Psicossocial
Data: 08/08/2020
Fernanda Carolina Camargo, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
Data: 07/08/2020
Ivonete Helena Rocha, chefe da Divisão de Gestão do Cuidado
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde substituta Data: 17/08/2020
Cópia Eletrônica não Controlada

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins lucrativos.
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www.Ebserh.gov.br

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14. APÊNDICES
APÊNDICE A – CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ADULTO TRAQUEOSTOMIZADO (UTILIZAÇÃO

QUANDO IMPLEMENTADO)
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ADULTO TRAQUEOSTOMIZADO
DADOS DO PACIENTE COM TRAQUEOSTOMIA NOME
DO PACIENTE:
HOSPITAL:
MÉDICO RESPONSAVEL:
Tamanho da Diâmetro Presença Comprimento Aspiração Tamanho sonda
Cânula Interno de cuff
Insuflação cuff Profundidade

Volume: ml da sonda: cm
Considerações aplicáveis:
Alerta: Patência de via aérea acima da cânula SIM NÃO
Data da última troca:
APÊNDICE B – INTERVENÇÃO MULTIPROFISSIONAL

Traqueostomia Adulto Final

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Principais indicações da traqueostomia no adulto

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Figura 1 – Cânula plástica à

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5.1 Cânulas plásticas

5.2 Cânulas metálicas

5.3 Cânulas com cuff e sem cuff

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Figura 2 - Modelo de cânula para traqueostomia com cuff

6. CUIDADOS ANTES DO PROCEDIMENTO

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Figura 3 – Traqueostomia pela técnica de Griggs

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Figura 4 – Traqueostomia pela técnica percutânea

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8.3 Troca da fixação

8.4 Troca da cânula

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Troca de tubos sem cuff Troca de tubos com cuff

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9.1 Fatores que contraindicam decanulação

9.2 Critérios para decanulação

A seguir pode-se conferir o fluxograma de decanulação na Figura 5.

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Figura 5 – Fluxograma de decanulação

10. ORIENTAÇÕES PARA O DOMICÍLIO

10.1 Cuidados com o estoma

10.2 Cuidados com aspiração

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10.3 Identificação precoce de complicações e condutas a serem tomadas

10.4 Insumos necessários para os cuidados no domicílio

10.5 Cartão de identificação

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10.6 Orientação multiprofissional

11. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

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 Encaminhar o responsável para o Centro de Referência da Assistência Social (CRAS), com a

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MENDES, F.; RANEA, P.; OLIVEIRA, A. C. T. de. Protocolo de desmame e decanulação de

SOARES, M. C. C. X.; WESTPHAL, F. L.; LIMA, L. C. de; MEDEIROS, J. M. Elaboração de protocolo de

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Faculdade de Medicina. Traqueostomia e Cricotireoidotomia. São

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13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

Elaboração Data: 01/07/2020

Validação Data: 01/07/2020

Registro, análise e revisão final Data: 19/08/2020

Aprovação Data: 05/08/2020