Ficha Anamneses Reflexologia Podal

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Ficha de Anamnese
Dados do Paciente
Nome completo:____________________________________________ Idade: ________________
Endereço:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefone:___________________ Profissão: _________________________
Possui plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual: ______________________
Em caso de emergência contactar: _______________________ tel: ________________

grau de parentesco: cônjuge ( ) filho(a) ( ) amigo ( ) parente( ) outros ( )
História Clínica
Qual a patologia apresentada? (Qual o maior incômodo?)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quanto tempo está com o incômodo? ___________
Faz acompanhamento com médico? ( ) sim ( ) não Se sim, há quanto tempo? ___________
Faz uso de medicamento? ( ) sim ( ) não Quais? ___________________________________
_________________________________________________________________________________
Qual o grau de nível de dor ? (Nota de 0 a 10 – sendo que 10 é o pico máximo da dor) __________________________
Evolução do Tratamento (Marcar a cada sessão o andamento e evolução do seu paciente/cliente)
Data : _____/_____/_____
Sessão ( nº): ___________
Escala de dor início sessão: ___________ Escala de dor término sessão: ___________
Inspeção pés:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Evolução :
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______________________________ ______________________________
Assinatura Terapeuta Assinatura Paciente

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Telefone:_ Profissão: _______

Possui plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual: ______________________

Em caso de emergência contactar: _______ tel:

Qual a patologia apresentada? (Qual o maior incômodo?)

Quanto tempo está com o incômodo? ___________

Faz uso de medicamento? ( ) sim ( ) não Quais? ___________________________________

Sessão ( nº): ___________

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