DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE - DPS

SOMPO SEGURO HABITACIONAL

PROCESSO SUSEP Nº 15414.900969/2018-25
CNPJ: 61.383.493/0001-80
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
Estipulante CNPJ
BANCO INTER S.A. 00.416.968/0001-01
Nome Proponente/Titular Nº CPF
Karol de Castro Urquiza
Atividade Profissional Data de Nascimento Participação no Financiamento ( % )

Nome Coparticipante Nº CPF

Atividade Profissional Data de Nascimento Participação no Financiamento ( % )

Valor do Financiamento pretendido Prazo de Financiamento

O preenchimento dos campos deverá ser de próprio punho pelo Proponente/Titular de forma clara e objetiva.
Responder os questionamentos com “SIM” ou “NÃO” e caso haja resposta positiva, anexe o relatório médico atualizado contendo diagnósticos,
estágios e tratamentos adotados.
1. Sofreu nos últimos cinco anos ou sofre atualmente de uma das doenças específicas abaixo?
Proponente/Titular Coparticipante
Acidente Vascular Cerebral Sim Não Sim Não
AIDS Sim Não Sim Não
Alzheimer Sim Não Sim Não
Arteriais Crônicas Sim Não Sim Não
Chagas Sim Não Sim Não
Cirrose Hepática e Varizes de Estômago Sim Não Sim Não
Diabetes com complicações Sim Não Sim Não
Enfisema Pulmonar e Asma Sim Não Sim Não
Esclerose Múltipla Sim Não Sim Não
Espondilose Anquilosante Sim Não Sim Não
Hipertensão, Infarto do Miocárdio ou outras doenças cardiocirculatórias Sim Não Sim Não
Insuficiência Coronariana Sim Não Sim Não
L.E.R. – Lesão por Esforço Repetitivo, D.O.R.T, L.T.C. ou similares Sim Não Sim Não
Lúpus Sim Não Sim Não
Neurológicas ou Psiquiátricas - (vertigem, desmaio, convulsão, dificuldade de fala,
Sim Não Sim Não
doenças ou alterações mentais ou de nervos)
Parkinson Sim Não Sim Não
Renal Crônica (com ou sem hemodiálise) Sim Não Sim Não
Sequelas de Acidente Vascular Celebral Sim Não Sim Não
Shistosomose Sim Não Sim Não
Tireóide ou outras Doenças Endócrinas com complicações Sim Não Sim Não
Tumores Malignos e Câncer Sim Não Sim Não

PROPONENTE/TITULAR Peso Altura COPARTICIPANTE Peso Altura

2. Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se SIM, especificar abaixo qual é o grau de deficiência e redução.
Proponente/Titular Coparticipante Especificar:
Sim Não Sim Não

3. Nos últimos cinco anos, submeteu-se a tratamento clínico, cirúrgico ou cateterismo, que o tenha obrigado a hospitalizar-se por período
superior a quinze dias, a manter acompanhamento médico constante, realizar exames periódicos e/ou a fazer uso de medicamentos? Se
sim, especificar no campo.
Proponente/Titular Coparticipante Especificar:
Sim Não Sim Não
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SOMPO SEGUROS S.A. – CNPJ: 61.383.493/0001-80 – Cód. SUSEP 05720
Rua Cubatão, 320 – Paraíso – São Paulo – SP – CEP: 04013-001 – wwww.sompo.com.br
Central de Atendimento – Grande São Paulo: (11) 3156−2990 − Demais Localidades: 0800 77 19 119 – Disk Fraude: 0800 15 3156 - Ouvidoria: 0800 77 32 527 –
SAC (Informações, Cancelamentos e Reclamações): 0800 77 19 719 − Atendimento Deficiente Auditivo e Fala: 0800 77 19 759

FO.127 – Versão 002

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4. Encontra-se aposentado por invalidez? Se SIM, especifique no campo abaixo a natureza ou causa da invalidez e o ano em que passou a
receber o benefício da Previdência Social.
Proponente/Titular Coparticipante Especificar:
Sim Não Sim Não

5. Pratica de forma amadora ou profissional, esporte(s) radical(is) ou perigoso(s)? Se SIM, informar qual(is) e sua periodicidade?
Proponente/Titular Coparticipante Especificar:
Sim Não Sim Não

6. Está de acordo para entrarmos em contato telefônico referente ao seu estado de saúde, se necessário? Se Sim, preenche abaixo.
Sim Não Período/Hora de Contato: DDD e Telefone – Celular DDD e Telefone – Residencial/Comercial

Atenção:
A contar da data de recebimento, pela Seguradora, desta proposta, devidamente acompanhada de toda a documentação eventualmente
necessária à análise do risco, a Seguradora terá 15 (quinze) dias para avaliar se aceita ou não esta proposta, obedecidas as suas exclusivas
regras de aceitação, que são aplicáveis indistintamente a todas as propostas.
Nas situações em que a aceitação da proposta dependa de contratação ou alteração da cobertura de resseguro facultativo, também serão
suspensos os prazos previstos nesta cláusula, até que o Ressegurador se manifeste formalmente, ficando esta Seguradora obrigada a informar,
por escrito, ao proponente, seu representante legal ou corretor de seguros, sobre a inexistência de cobertura, nos prazos estabelecidos. Nesta
hipótese, é vedada a cobrança de prêmio total ou parcial, até que seja integralmente concretizada a cobertura de resseguro e confirmada a
aceitação da proposta.

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE/TITULAR
Declaro que, eu assino de próprio punho e escolho a Sompo Seguros para realizar a emissão da apólice de Seguro. Autorizo a minha inclusão,
tendo como Estipulante a pessoa jurídica indicada nesta proposta, a quem autorizo a minha representação perante Sompo Seguros para todos
os fins necessários.
Declaro também, para todos os fins, ter tido conhecimento prévio das Condições Gerais e Especiais do seguro, suas coberturas e limitações
(riscos excluídos e perda de direitos), com as quais concordo plena e integralmente.
Declaro, ainda, que todas as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras, completas, exatas e precisas com relação às circunstâncias
por mim conhecidas e que possam influir na avaliação do risco a ser feita pela Sompo Seguros, sob pena de perder o direito à eventual cobertura
securitária. Estou ciente que implicará no cancelamento da minha participação na apólice, desde o início de vigência, sem o direito de qualquer
indenização, devolução ou restituição de prêmio eventualmente pago.
Artigos do Código Civil Brasileiro nº 10.406/02 preveem: Art. 765 – O segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na
execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e nas declarações à ele
concernentes. Art. 766 – Se o Segurado fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na
taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.
Assumo o compromisso de comunicar de forma imediata á Sompo Seguros quaisquer alterações ora prestadas ou ainda quaisquer outras que
possam modificar o risco ora garantido, em conformidade com as Condições Gerais e Especiais.
Estou ciente e de acordo que não haverá cobertura para eventos ou doenças preexistentes à contratação deste seguro, conforme previsto nas
Condições Gerais e Especiais. Estou ciente que a Sompo Seguros poderá solicitar o envio ou a realização de exames médicos e laboratoriais e
informações adicionais e que, somente após o recebimento de todos os exames e informações, a Sompo Seguros decidirá quanto à aceitação
integral ou parcial desta proposta.

Local e Data

Assinatura do Proponente/Titular Assinatura do Coparticipante

A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua
comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio de seu número de registro
SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser
consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número processo constante na apólice/proposta. SUSEP – Superintendência
de Seguros Privados – Autarquia Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta,
capitalização, resseguro e corretagem de seguros.

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SAC (Informações, Cancelamentos e Reclamações): 0800 77 19 719 − Atendimento Deficiente Auditivo e Fala: 0800 77 19 759

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