Procedimentos em Laboratórios Clínicos de Exame de Urina: Capítulo

CAPÍTULO
Procedimentos em
Laboratórios Clínicos
de Exame de Urina 1
Termos essenciais Objetivos do estudo
ACREDITAÇÃO
Regulamentação e gerenciamento de laboratórios clínicos
ERROS ANALÍTICOS
1. Definir aderência e discutir sua relação com o exame de urina e a
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION (CDC) análise de fluidos corporais.
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES 2. Listar as quatro categorias de testes laboratoriais regidos pelo CLIA
(CMS)
‘88 e quais profissionais podem realizar os testes laboratoriais destas
CADEIA DE CUSTÓDIA
PLANO DE HIGIENE QUÍMICA categorias.
CLIA ‘88 3. Redigir uma sinopse sobre as regulamentações federais e agências
CLINICAL LABORATORY STANDARDS INSTITUTE
regulatórias federais que controlam as atividades de laboratórios clí-
(CLSI)
COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS (CAP) nicos e assinalar suas jurisdições correspondentes.
COMMISSION ON OFFICE LABORATORY 4. Discutir a acreditação externa e os padrões do CLSI e sua importân-
ACCREDITATION (COLA)
cia no gerenciamento e aderência laboratoriais.
ADERÊNCIA
INFORMAÇÃO CONFIDENCIAL 5. Descrever aspectos éticos e legais adicionais relacionados ao labora-
CONTROLES tório clínico.
VALORES CRÍTICOS
6. Redigir um resumo sobre o escopo e a importância da avaliação de
CHECAGEM DELTA
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) qualidade.
MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES (MT) 7. Analisar cada um dos seguintes componentes da avaliação de quali-
ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY (EPA)
dade: estabelecer um programa de avaliação de qualidade, estabele-
PLANO DE CONTROLE À EXPOSIÇÃO
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) cer valores críticos, monitorar os resultados laboratoriais emitidos,
MATERIAIS DE RISCO (HAZMATS) usar o monitoramento por checagem delta dos resultados de testes
LEI DE PORTABILIDADE E RESPONSABILIDADE DE
de pacientes, controlar qualidade e ensaio de proficiência.
SEGURO SAÚDE (APRSS)
TESTE DE ALTA COMPLEXIDADE (TAC)
CONSENTIMENTO INFORMADO Segurança no laboratório clínico
JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF
HEALTHCARE ORGANIZATIONS (JCAHO)
8. Descrever a responsabilidade dos laboratórios na elaboração e divul-
PLANILHAS DE MATERIAIS DE SEGURANÇA (PMS) gação de políticas e procedimentos de segurança.
TESTE DE COMPLEXIDADE MODERADA (TCM) 9. Identificar e descrever seis tipos de riscos à segurança presentes no
NUCLEAR REGULATORY COMMISSION (NRC)
OCCUPATION SAFETY AND HEALTH
laboratório clínico e discutir o gerenciamento eficiente destes aspec-
ADMINISTRATION (OSHA) tos de segurança no laboratório clínico.
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) 10. Definir precauções padrão e discutir o descarte apropriado de mate-
LABORATÓRIOS EM CONSULTÓRIOS MÉDICOS
(LCMs)
riais de risco e perfurocortantes no laboratório.
TESTE LABORATORIAL REMOTO (TLR) 11. Definir HAZMATS e discutir as medidas necessárias em caso de in-
FONTES PRÉ-ANALÍTICAS, ANALÍTICAS E PÓS- cidentes de maior proporção envolvendo HAZMATS.
ANALÍTICAS
ENSAIO DE PROFICIÊNCIA
MICROSCOPIA REALIZADA PELO RESPONSÁVEL
(PPM)
LEI DE SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICA
AVALIAÇÃO DE QUALIDADE
CONTROLE DE QUALIDADE
PADRÃO DE CUIDADOS
PRECAUÇÕES PADRÃO
PADRÕES
TESTES DE USO IRRESTRITO
2 Lillian A. Mundt & Kristy Shanahan
A
s análises de urina e de outros fluidos corporais 䊏 Microscopia Realizada pelo Responsável (PPM,
são realizadas no laboratório clínico, o qual é um Provider-Performed Microscopy). Esta categoria
dos integrantes do sistema de saúde. O sistema de inclui testes de microscopia de campo claro ou de
saúde e os laboratórios clínicos apresentam estruturas fase realizados por médicos, dentistas ou técnicos
organizacionais distintas e prestam uma variedade de ser- de nível médio, sob a supervisão médica. Os testes
viços a médicos e pacientes, com o objetivo de oferecer o incluem preparações a fresco, preparações de KOH,
maior cuidado possível ao paciente. Os prestadores de ser- testes de líquido amniótico, exames pós-coito, exa-
viços de saúde devem continuamente avaliar, atualizar e mes de sedimentos de urina e exames microscópi-
adequar seus serviços, de modo a oferecerem os melhores cos para detecção de leucócitos. A PPM permite que
resultados aos pacientes atendidos. Isso requer gerentes e médicos obtenham resultados a partir de amostras
chefes de laboratórios médicos com conhecimento e es- lábeis, que devem ser analisadas imediatamente.
pecialização em assuntos científicos, médicos e técnicos, 䊏 Testes de uso irrestrito Estes testes são aprovados
bem como o conhecimento de regulamentações governa- pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso
mentais relacionadas e aspectos ligados à segurança. Parte doméstico, elaborados de forma a minimizar erros
das obrigações dos gerentes e chefes de laboratórios con- de execução e não representar qualquer risco de da-
siste na disseminação deste conhecimento à equipe labo- nos aos pacientes se realizados de forma inexata.
ratorial e no monitoramento e garantia da aderência às 䊏 Testes de Complexidade Moderada (TCM). Estes
regulamentações governamentais e adesão às políticas e testes são de realização mais difícil que os testes de
procedimentos institucionais estabelecidos. uso irrestrito em LCMs. No caso de TCM, testes de
alta complexidade (TAC) e PPM, calibração de ins-
trumentos, documentação de treinamento, ensaio
REGULAMENTAÇÕES E AGÊNCIAS de proficiência e inspeções in loco são exigidos pelo
REGULATÓRIAS QUE CONTROLAM CLIA ‘88. Em ambiente hospitalar, ambos, TCM e
O LABORATÓRIO CLÍNICO* WT, devem adotar os padrões utilizados em testes
de complexidade moderada. A maioria das análises
Várias regulamentações federais, estaduais e municipais de hematologia, química-clínica, exame de urina
são aplicadas a um laboratório clínico. Além dos grupos automatizado ou semiautomatizado e microscopia
de profissionais federais e nacionais que inspecionam o de urina enquadram-se nesta categoria.
laboratório clínico, os estados também realizam inspe- 䊏 Testes de Alta Complexidade (TAC). Estes testes
ções laboratoriais adicionais, estabelecendo suas próprias requerem alto grau de conhecimento e habilidade
punições em casos de desobediência às regulamentações. interpretativa, devendo ser realizados por profissio-
nais mais experientes e/ou com equipamentos mais
complexos. Vários testes realizados pelos departa-
REGULAMENTAÇÕES FEDERAIS E ORGANIZAÇÕES mentos de citologia, microbiologia, imunologia e
REGULATÓRIAS imuno-hematologia enquadram-se nesta categoria.
2. Lei de serviço de saúde pública. A fim de receber o
1. CLIA ‘88 (Clinical Laboratory Improvement Amend-
pagamento do Medicare ou Medicaid, um laborató-
ments of 1988). Emendas de 1988 para a Melhoria de
rio deve ser licenciado por esta lei. Tal lei condiciona
Laboratórios Clínicos.
a adesão ao CLIA ‘88.
A maioria dos laboratórios hospitalares, laboratórios
3. Os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
em consultórios médicos (LCMs) e laboratórios de re-
(anteriormente denominados Health Care Financing
ferência para testes clínicos, bem como os testes labo-
Administration [HCFA]) são subordinados ao Minis-
ratoriais remotos (TLR) são regulados pelo CLIA ‘88.
tério da Saúde (MS). Esta agência federal estabeleceu
Os laboratórios federais, como hospitais e centros mé-
regulamentações para implementar o CLIA ‘88 e tam-
dicos de veteranos são uma exceção, pois não são regu-
bém criou a Commission on Office Laboratory Accre-
lamentados por estas exigências. As regulamentações
ditation (COLA) para acreditar LCMs. Os laboratórios
determinam como laboratórios clínicos devem realizar
acreditados pela COLA são avaliados a cada 2 anos.
suas atividades. Estas regulamentações foram imple-
4. Occupation Safety and Health Administration
mentadas para garantir que resultados de testes labo-
(OSHA). Esta agência governamental regula ques-
ratoriais sejam de alta qualidade, independentemente
tões de segurança do trabalhador em laboratórios
do local em que tenham sido realizados. Tais normas
clínicos. Como trabalhador de um laboratório, você
incluem medidas de controle de qualidade, ensaio de
tem direito a um ambiente profissional seguro e pode
proficiência, avaliação de qualidade, inspeções exter-
relatar suas preocupações sobre práticas de trabalho
nas, visitas locais, consultas e necessidades mínimas de
pouco seguras à OSHA. O empregador não deve utili-
pessoal. Há também regulamentações estabelecidas,
zar qualquer prática de retaliação a estes relatos e será
que variam conforme o grau de complexidade do teste.
penalizado se adotar essa atitude.
Todos os testes realizados em um laboratório clínico
5. Environmental Protection Agency (EPA). Esta agên-
se enquadram em uma das categorias a seguir:
cia garante que os prestadores de serviços de saúde
*N. de T. Legislação relativa aos Estados Unidos. sigam a lei de Rastreamento de Lixo Médico. A lei de-
Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Graff 3
fine lixo médico e estabelece práticas aceitáveis para o Essas organizações prestam um valioso serviço aos la-
tratamento e descarte desse lixo. boratórios pela avaliação regular, por meio de processos
6. Food and Drug Administration (FDA). Esta agência de inspeção, de obediência às regulamentações e avalia-
governamental é responsável pela aprovação de equi- ção de políticas e práticas de laboratórios individuais.
pamentos médicos e de diagnóstico, produtos farma-
cêuticos, reagentes e testes diagnósticos antes de sua
PADRÕES LABORATORIAIS
comercialização. O FDA também regula as exigências
quanto ao teor dos rótulos. Antes da aprovação do O Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) (anterior-
produto, o FDA avalia a segurança, a eficácia e a ne- mente denominado National Committee for Clinical Labo-
cessidade médica de produtos e dispositivos médicos. ratory Standards [NCCLS]) é uma organização educacional
7. Centers for Disease Control and Prevention privada, sem fins lucrativos, que elabora e publica padrões
(CDC). Esta agência implementa regulamentações de laboratoriais nacionais e internacionais para uma varieda-
saúde pública e necessidades de relatos de laborató- de de políticas e procedimentos de testes em laboratórios
rios clínicos e outros prestadores de serviços de saúde. clínicos. Estas orientações auxiliam os laboratórios clínicos
O CDC é responsável pela categorização de testes la- no desenvolvimento de políticas e procedimentos aceitáveis
boratoriais recém desenvolvidos como WT, TCM ou por suas instituições. As recomendações e padrões do CLSI
TAC, e também realiza estudos relacionados ao CLIA. seguem as normas do CLIA ‘88 e auxiliam o laboratório clí-
8. Ministério dos Transportes (MT). Esta agência esta- nico a cumprir as regulamentações federais.
belece as exigências quanto à embalagem e ao trans-
porte seguros de materiais de risco biológico e outros
materiais de risco (HAZMATS, hazardous materials). ASPECTOS LEGAIS E ÉTICOS ADICIONAIS
9. Nuclear Regulatory Commission (NRC). Esta agência Além das leis que regulam os laboratórios clínicos, as leis
regula o manuseio e descarte de materiais radioati- também protegem os direitos do paciente em muitos ca-
vos. Embora os laboratórios clínicos tentem minimi- sos relacionados à medicina e aos laboratórios clínicos.
zar o uso de tais agentes, ainda há alguns testes que Além da legislação estabelecida, os profissionais da área
utilizam essas substâncias. de cuidados à saúde têm a obrigação ética de tratar os
pacientes como gostariam de ser tratados. Tais direitos e
ACREDITAÇÃO E INSPEÇÃO EXTERNAS obrigações são abordados nesta seção.
Para que uma empresa de saúde possa participar e receber

pagamentos dos programas federais Medicare ou Medi- Consentimento informado
caid, deve ser certificada pelo CMS como cumpridora das O laboratório tem a obrigação de assegurar que o pacien-
Condições de Participação estabelecidas nas regulamen- te compreenda os testes que serão realizados e que con-
tações federais. O CMS pode conferir a uma organização sinta com sua realização. O paciente tem o direito de re-
de acreditação a autoridade de “avaliadora”, de modo que cusar a submeter-se aos testes. Caso o paciente não fale o
ela possa “avaliar” uma organização de saúde acreditada idioma do país, devem ser feitos esforços para encontrar
como cumpridora das exigências de certificação do Medi- um intérprete; um responsável pode ser requisitado no
care e Medicaid. Esta organização poderá então adquirir caso de indivíduos menores de idade ou de pacientes com
o “status avaliado” e não precisará se submeter ao processo determinadas incapacidades. Em alguns procedimentos
de avaliação e certificação do Medicare. complexos, ou procedimentos de alto risco, um formulá-
As três principais agências externas de acreditação rio escrito de consentimento informado pode ser exigido.
laboratorial são:
䊏 College of American Pathologists (CAP). Esta or- Padrão de cuidados
ganização de profissionais possui o “status avalia-
Os funcionários do laboratório têm a responsabilidade
do” para prestar esse serviço ao governo federal.
de conhecer e adotar os padrões de cuidados reconheci-
䊏 Commission on Office Laboratory Accreditation
dos. Um padrão de cuidado aceitável para laboratórios
(COLA). Esta comissão é administrada pelo CMS
consiste no cuidado que um profissional regular de labo-
que, por sua vez, é subordinado ao MS.
ratório é capaz de propiciar. Esta definição traz, implici-
䊏 Joint Commission on Accreditation of Healthcare
tamente, a necessidade do conhecimento e uso de proce-
Organizations (JCAHO). Esta organização também
dimentos aceitáveis e do cuidado com o paciente. Se um
possui o status avaliado para prestar este serviço ao
prestador de serviços laboratoriais não trabalha com tais
governo federal.
padrões de qualidade nos cuidados, resultando em com-
Outras organizações que inspecionam ou acreditam labo- plicações graves ou mortes, ele pode ser processado por
ratórios incluem agências estaduais, a American Society negligência médica. A educação continuada aos profis-
for Histocompatibility and Immunogenetics (ASHI), a sionais laboratoriais é importante, de modo que estejam
American Association of Blood Banks (AABB) e a Ameri- atualizados quanto às mudanças nas práticas aceitáveis
can Osteopathic Association (AOA). em laboratórios.
Confidencialidade chido no caso de qualquer ocorrência que possa trazer

implicações legais ou éticas aos pacientes ou funcionários.
O Health Insurance Portability and Accountability Act
(HIPAA), de 1966, determina a privacidade acerca das in-
formações de pacientes. As informações do paciente, os AVALIAÇÃO DE QUALIDADE
testes que foram realizados e seus resultados devem ser
mantidos estritamente confidenciais. Esta informação O CLIA ‘88 determina que atividades de avaliação da
confidencial não deve ser partilhada com empresas de se- qualidade sejam um processo contínuo no laboratório e
guros, advogados ou parentes do paciente, a menos que que tais medidas sejam documentadas. Os resultados das
estes tenham sido autorizados a recebê-la. atividades de avaliação da qualidade devem ser analisados
e comunicados, a fim de colher os frutos do trabalho de
avaliação e reduzir os erros médicos.
Amostras de casos legais
Quando uma amostra é coletada em uma situação que Variáveis que afetam a qualidade
possa envolver litígio, recomendam-se medidas especiais dos testes laboratoriais
de segurança, visando à proteção dos direitos dos indi-
víduos envolvidos. Os laboratoristas devem conhecer e Erros podem ocorrer ao longo de todo o processo de teste,
seguir as políticas estabelecidas por sua empresa em si- cujas fontes podem ser pré-analíticas, analíticas, e pós-
tuações de espécimes oriundos de casos legais. Tais espé- -analíticas. O controle de qualidade é utilizado para moni-
cimes incluem: níveis de álcool no sangue, casos de estu- torar o processo analítico (ou de teste). Esse controle é cru-
pro, casos de paternidade e espécimes de perícia médica. cial para garantir a precisão e acurácia dos resultados de
Se o laboratorista não conhece as políticas em relação a testes laboratoriais. No entanto, ele não é suficiente, uma
estas amostras, corre o risco de ser negligente em relação vez que medidas devem também ser tomadas para reduzir
às suas obrigações com o paciente. Para espécimes de ca- os erros pré-analíticos (pré-testes) e os erros pós-analíticos
sos legais, uma cadeia de custódia deve ser mantida. Isto (pós-testes). Como os procedimentos de testes são atual-
significa que o espécime deve ser coletado e manipulado mente muito sensíveis e específicos, os erros pré-analíticos
de maneira particular, documentando-se os nomes de to- e pós-analíticos são mais predominantes que os erros ana-
dos os indivíduos envolvidos em sua obtenção, seu manu- líticos. A Tabela 1.1 fornece exemplos de condutas que po-
seio e processamento. Tais espécimes devem ser mantidos dem levar a erros pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos.
em um refrigerador lacrado ou seguro para impedir sua
adulteração. Estabelecimento de um programa
de avaliação da qualidade
Considerações éticas
A avaliação da qualidade deve incluir um processo de ma-
Na maioria dos casos, os problemas que ocorrem são de nutenção de pessoal qualificado, estabelecimento de polí-
menor importância, não resultando em ações legais. No ticas escritas, um manual de procedimentos com métodos
entanto, os profissionais laboratoriais têm a obrigação apropriados, estabelecimento de procedimentos de coleta
moral e ética de tratar os pacientes da melhor maneira pos- e manipulação de espécimes, um programa de manuten-
sível. Ser respeitoso com o paciente, manter-se informado, ção de equipamentos, programas estabelecidos de contro-
seguir procedimentos e políticas estabelecidos e incorpo- le de qualidade e de garantia de qualidade, e métodos que
rar compaixão e preocupação com o paciente em suas deci- garantam a solicitação e emissão de resultados precisos
sões e atitudes. Um relatório de incidentes deve ser preen- dos testes. Aspectos envolvendo os serviços ao paciente e o
Tabela 1.1 Exemplos de erros em testes laboratoriais
Erros pré-analíticos Erros analíticos Erros pós-analíticos
Erros na identificação do paciente Erro técnico Erros na introdução dos resultados no

computador
Preparação inadequada do paciente Erro na calibração do instrumento Erros na interpretação do teste
Solicitações inadequadas de testes Deterioração de reagente Relatórios ilegíveis
Recipiente/aditivos incorretos Erros de pipetagem Problemas na liberação dos relatórios
Erros na identificação do espécime Falha ou incorreção do equipamento Informações incorretas sobre o paciente
Coleta ou manuseio inadequado do espécime Não acompanhamento do protocolo de teste Erros na transcrição
Momento de coleta inadequado Erros de cronometragem durante a realização Relatórios atrasados
do teste
Espécime hemolisado ou contaminado Operação inadequada do equipamento Problemas no envio de resultados críticos por
telefone
tempo de espera são exemplos de temas de qualidade que Outros componentes da avaliação de qualidade incluem
devem ser estudados durante a avaliação da qualidade. a validação de novos procedimentos, o estabelecimento de
Essencialmente, o gerenciamento eficiente da comu- práticas para minimizar erros humanos, e a correlação dos
nicação, do cumprimento de políticas e de documenta- resultados laboratoriais de um determinado paciente.
ção devem nortear as práticas laboratoriais. Isso consiste
em políticas e procedimentos laboratoriais claramente
Ensaio de proficiência
redigidos e políticas estabelecidas que sejam conhecidas
e seguidas por todos. A emissão adequada dos resultados O ensaio de proficiência externo é regulamentado pelo
laboratoriais requer o estabelecimento e a rápida divulga- CLIA ‘88. Uma agência, como a CAP, ou outros laborató-
ção de valores críticos. É também necessária a documen- rios aprovados enviam amostras desconhecidas para cada
tação dos resultados que foram enviados ao médico por um dos testes realizados por seu laboratório. O laboratório
telefone. Para evitar erros nos relatórios de resultados la- então processa essas amostras como se fossem uma amostra
boratoriais, utiliza-se a checagem delta para monitorar de paciente e envia os resultados para a agência avaliadora.
alterações em de cada paciente e para avaliar se tais alte- Os resultados laboratoriais de cada agência participante são
rações são biologicamente possíveis. A prática de revisar comparados aos resultados de laboratórios de referência
os resultados antes da liberação e assinatura do laudo por previamente determinados. O teste de proficiência interno
dois profissionais serve para reduzir os erros de divulgação é também útil para detectar problemas que ocorrem em seu
de resultados. A maioria dos laboratórios estabeleceu uma laboratório. Um supervisor pode incluir uma amostra in-
lista de valores críticos, com testes cujos resultados são terna, sem o conhecimento dos laboratoristas, e posterior-
importantes o suficiente para que o médico seja contatado mente verificar os resultados, comparando-os com resul-
imediatamente. Apesar de todos os esforços, erros ainda tados conhecidos ou de outro laboratório. Estes exercícios
irão ocorrer, mas é importante que sejam imediatamente detectam áreas nas quais ocorrem deficiências nos exames
identificados, adequadamente documentados e que medi- realizados pelos laboratórios participantes.
das de acompanhamento sejam tomadas.
Controle de qualidade
SEGURANÇA NO
LABORATÓRIO CLÍNICO
O controle de qualidade consiste em um conjunto de práti-
cas e procedimentos que monitoram o processo de teste e os As regulamentações em todos os níveis governamentais e
procedimentos que verificam a confiabilidade, a acurácia e a as políticas empresariais exigem práticas seguras, visando
precisão dos testes. Padrões e controles são utilizados nesse à proteção de todos os envolvidos no cuidado à saúde –
processo. Os padrões contêm uma quantidade conhecida funcionários, pacientes e visitantes. É importante que
da substância que está sendo testada, sendo utilizados para você se familiarize com os potenciais riscos em seu labora-
calibrar o teste. Controles são materiais da mesma matriz tório. Tais riscos devem ser identificados sempre que pos-
da amostra (compostos de soro, no caso de testes séricos, sível. Uma maneira para alcançar esse objetivo consiste na
e de urina, nos testes de urina), os quais apresentam uma rotulagem de potenciais riscos por meio de símbolos. Os
faixa aceitável estabelecida em relação à substância que está funcionários do laboratório devem reconhecer os símbo-
sendo testada. Os controles são sempre testados juntamen- los comuns de segurança (Figura 1.1).
te com a amostra, e seus valores são monitorados estatisti-
camente, a fim de avaliar a validade dos resultados obtidos.
Caso os controles não se encontrem em uma faixa aceitá-
vel, os resultados do teste podem ser invalidados. O moni-
toramento diário ou a cada alteração dos valores-controle
permitem avaliar a acurácia e a precisão do método analí-
tico. Os controles normalmente correspondem ao nível do
paciente normal e ao(s) nível(eis) anormal(is) clinicamente
significativo(s) (níveis em geral altos e também possivel- Radioatividade Veneno Carcinogênico
mente baixos). O controle de qualidade deve ser registrado
e analisado para que traga qualquer benefício. Resultados
anormais do controle de qualidade devem ser observados
pelo técnico que o realiza, sendo também necessária a no-
tificação a seu supervisor. O supervisor e os administrado-
res do laboratório têm a obrigação de rever os registros do
controle de qualidade em busca de problemas aleatórios e
tendências ou repetições de problemas. A maioria dos pro-
cedimentos de exame de urina e análises de fluidos corpo-
Corrosivo Inflamável Risco biológico
rais é qualitativa, porém, quando testes quantitativos são
realizados, devem ser monitorados por meio de análises es- 1
Figura 1.1 Símbolos de segurança comuns. (Cortesia de McBride L.
tatísticas sistemáticas, como o uso das regras de Westgard. Textbook of Urinalysis and Body Fluids. Philadelphia: Lippincott, 1998.)
Os laboratórios também devem implementar suas pró- RISCOS DE INCÊNDIO E EXPLOSÃO

prias políticas de segurança e devem elaborar manuais de
segurança acessíveis a todos os funcionários. A indicação de Intensos esforços devem ser empregados na prevenção de
um responsável de segurança é essencial à implementação incêndios e explosões. Sobrecarga de circuitos, utilização
de um programa de segurança laboratorial. O responsável incorreta de produtos químicos, falta de treinamento e de
de segurança dedica-se ao cumprimento das normas exis- cuidados são causas de incêndios e explosões em labora-
tentes de segurança e adesão às políticas de segurança. Os tórios. Um comitê de segurança deve ser criado, a fim de
funcionários devem preencher um relatório de incidentes, estabelecer políticas e elaborar um plano de evacuação em
caso ocorra qualquer evento que envolva a segurança de pa- casos de incêndio. Os funcionários devem ter treinamento
cientes ou dos próprios funcionários. para utilizar produtos químicos e equipamentos de forma
adequada, além de conhecer as políticas hospitalares em
casos de incêndio. Extintores de incêndio devem ser posi-
RISCOS FÍSICOS cionados de forma a estarem prontamente disponíveis, e
os funcionários devem ser treinados para utilizá-los. (Ver
Assim como outros ambientes de trabalho, o laboratório
Tabela 1.2, que apresenta as classes de extintores e seus
contém muitos dispositivos mecânicos que provocam
usos.) Em casos de incêndio, lembre-se de resgatar aqueles
acidentes em caso de mau funcionamento ou uso incor-
que requerem auxílio imediato, pressione o alarme ou o
reto. Precauções baseadas no bom senso também devem
telefone para a central de alarme, contenha o fogo o má-
ser adotadas no laboratório: evitar correr ou ter pressa,
ximo que puder e, se possível, apague-o. Todos devem ser
verificar se o chão está molhado, evitar jóias compridas,
rapidamente evacuados da área do incêndio. A participa-
prender cabelos longos, operar os equipamentos confor-
ção em exercícios de combate ao fogo auxilia na realização
me as instruções do fabricante, manter a bancada de tra-
do processo de evacuação com maior velocidade, em casos
balho limpa e organizada. Também é importante solicitar
reais. Lembre-se de “RACA” (Resgatar, Alarmar, Conter e
ajuda suficiente quando itens pesados devem ser içados,
Apagar) e da evacuação, quando necessário.
lembrando-se de dobrar os joelhos quando levantar qual-
quer objeto pesado ou grande. Tente criar uma área de
trabalho ergonômica, para evitar problemas futuros de RISCOS RADIOATIVOS
saúde.
Sempre que possível, os laboratórios têm se empenhado
para evitar o uso de materiais radioativos. No entanto,
RISCOS ELÉTRICOS ainda há alguns testes que utilizam componentes radioa-
tivos. Se você trabalha rotineiramente com esses tipos de
Queimaduras elétricas, choques e eletrocussão são evita-
testes, você deve usar um tipo de crachá com filme ou um
dos impedindo-se a transmissão de potenciais elétricos
dosímetro para monitorar sua exposição à radiação. Você
entre a equipe laboratorial. Fusíveis, disjuntores e inter-
também deve utilizar uma barreira protetora e limitar o
ruptores contra falhas de aterramento são utilizados para
tempo de exposição aos materiais radioativos.
impedir a sobrecarga de circuitos que poderiam provocar
explosões ou incêndios.
Tomadas de três pinos conferem proteção contra RISCOS QUÍMICOS
possíveis curtos entre uma extremidade do cabo elétrico
e o instrumento ou indivíduo que esteja tocando o ins- A OSHA determinou, em 1991, que todo laboratório deve
trumento. Não utilizar equipamentos sobre os quais haja planejar e implementar um plano de higiene química e
líquidos derramados, bem com não manusear qualquer um plano de controle à exposição. Os “documentos es-
tipo quando estiver com as mãos molhadas. Se o equipa- taduais de direito de conhecimento” e o documento 29
mento estiver danificado, funcionando inadequadamen- CRF 1910 da OSHA definem padrões de comunicação de
3
te, emanando odores incomuns ou fazendo barulho alto, riscos químicos (HAZCOM) .
deve ser desligado. Além disso, cabos elétricos não devem Planilhas de materiais de segurança (PMS) devem
ser esticados e não devem ser utilizados se estiverem des- estar disponíveis aos funcionários a fim de que tomem
gastados ou danificados. conhecimento dos riscos associados aos produtos quí-
Tabela 1.2 Classes de extintores e seus usos2
Classe Uso Extintor de água Extintor seco
A Materiais combustíveis comuns, papéis SIM SIM

B Líquidos e gases inflamáveis NÃO (espalha o líquido e o fogo) SIM
C Equipamentos elétricos NÃO (risco de choque) SIM
D Metais combustíveis NÃO (intensifica o fogo) NÃO (areia ou agentes extintores especiais)
Lembre-se de “PMAV” quando usar o extintor – Puxar, Mirar, Apertar e Varrer a base do fogo.
micos presentes no local de trabalho e possam utilizar os bilidade. O quadrante azul indica o grau de risco à saúde do
equipamentos de proteção recomendados. produto químico. O quadrante amarelo indica a reatividade
ou estabilidade do produto em determinadas temperaturas.
O quadrante branco pode conter símbolos referentes a ris-
Plano de higiene química
cos adicionais. O grau de risco em cada quadrante é indica-
O plano de higiene química deve ser disponibilizado a do por números que variam de 0 (seguro em circunstâncias
todos os funcionários, a fim de orientá-los em relação às normais) a 4 (risco mais grave). O diamante branco pode
exigências da OSHA; informar os contatos do responsável conter abreviações associadas a riscos especiais, como COR,
pela higiene química; listar os produtos químicos do local; para corrosivo, OXY, para oxidante, ou W, em casos em que
listar os procedimentos padrão relacionados ao armazena- não se deve adicionar água.2
mento e uso de produtos químicos, as práticas adequadas
de trabalho, incluindo o uso de equipamento de proteção
Manuseio de produtos químicos
individual, os equipamentos específicos, incluindo capelas
de exaustão e fluxos laminares, as precauções especiais para Para evitar respingos inesperados quando um ácido for adi-
produtos químicos particularmente perigosos, os procedi- cionado a uma reação, ele deve ser adicionado à água em
mentos de descarte de lixo, o material para treinamento de vez de a água ser adicionada a ele. Use vidrarias de tamanho
funcionários e as escalas de treinamento; fornecer a locali- adequado para manipulações cuidadosas. A pipetagem com
zação da PMS; e descrever as necessidades de exame médico. a boca é inaceitável no laboratório. Equipamentos de prote-
A PMS fornece aos funcionários um resumo das caracte- ção individual (EPI) e equipamentos específicos devem ser
rísticas dos produtos químicos e os riscos de incêndio, de utilizados quando necessário. As normas estaduais e fede-
explosão, de reatividade e à saúde associados aos produtos rais devem ser observadas no armazenamento e descarte de
químicos, bem como métodos para o manuseio seguro. Por produtos químicos. Cilindros de gases comprimidos devem
lei, os fornecedores de produtos químicos devem fornecer ser acorrentados às paredes e, quando transportados, acor-
essas planilhas aos compradores, sendo a empresa respon- rentados adequadamente aos carrinhos de mão. Deve-se to-
sável por manter as PMS disponíveis aos funcionários. mar muito cuidado para evitar quedas de cilindros de gás,
pois eles podem conter pressões explosivas.
Rotulagem de produtos químicos
Derramamento de produtos químicos
Os produtos químicos devem ser adequadamente rotu-
lados, com informações sobre o conteúdo do recipiente, a Se um acidente provocar o contato de um produto químico
data de compra ou preparação, e as iniciais do responsável com a pele ou com os olhos, a melhor medida de primeiros
pela preparação. A OSHA recomenda que qualquer HAZ- socorros consiste na lavagem da área com grandes volumes
MAT seja rotulado com cada componente de risco definido de água. Por esta razão, é importante que todos conheçam
e identificado em relação ao risco, conforme os símbolos de a localização dos chuveiros e dos lava-olhos de emergência.
risco. O sistema de identificação de riscos desenvolvido pela As vestimentas contaminadas devem ser retiradas o mais rá-
National Fire Protection Agency (NFPA) é o mais utilizado pido possível. Kits para situações de derramamento de pro-
e reconhecido pelos laboratoristas (Figura 1.2). O quadran- dutos químicos devem estar disponíveis, para rapidamente
te vermelho do diamante indica o grau de risco de inflama- neutralizar e minimizar a exposição ao derramamento de
produtos químicos em superfícies no laboratório.
Limites de exposição a produtos químicos

Atualmente, conforme as normas da OSHA, muitos pro-
Inflamabilidade dutos químicos tóxicos, carcinogênicos e teratogênicos
1 apresentam limites de exposição. Estes são definidos
como valores-limite limiares (VLLs) e limites permitidos
Risco à de exposição (LPEs). Os VLLs são descritos como os limi-
Reatividade tes de exposição máxima segura, conforme regulamenta-
saúde
2 ção federal. Os LPEs são limites regulatórios em relação
3 à concentração de uma substância no ar ou na pele, defi-
Risco nida para proteger os funcionários contra a exposição a
específico produtos químicos tóxicos. Formaldeído, benzaldeído e
xileno são exemplos desse tipo de substâncias reguladas.
W
RISCOS BIOLÓGICOS
Muitos dos riscos associados à análise de urina e outros

Figura 1.2 Símbolo da National Fire Protection Agency (NFPA). fluidos corporais estão na categoria de riscos biológicos.
Conforme mencionado, a OSHA exige que organizações de 6. Pipetadores e outros dispositivos devem ser utiliza-
cuidados à saúde tenham um plano de controle à exposi- dos para impedir o contato direto ou a ingestão de
ção, o qual deve ser revisado anualmente por todos os fun- material infeccioso.
cionários, e da mesma forma por todos os novos funcio- 7. Imunizações, testes de triagem para títulos de anticor-
nários, quando da contratação, com os objetivo de reduzir pos e testes de monitoramento, como PPD para a expo-
exposições a agentes infecciosos no ambiente de trabalho. sição a Mycobaterium tuberculosis, são empregados para
proteger tanto funcionários como pacientes.
8. Os funcionários devem estar conscientes da necessidade
PRECAUÇÕES PADRÃO
de se protegerem dos aerossóis de materiais infecciosos,
Em 1996, o CDC lançou o guia Precauções Padrão, atual- a fim de bloquear a exposição às gotículas de agentes
mente em uso.4 Nessas orientações, são enfatizadas as infecciosos. Em alguns casos, M. tuberculosis pode man-
práticas seguras de trabalho, a fim de impedir a transmis- ter-se em um espécime, ou alguns espécimes podem até
são de doenças, e o guia também inclui recomendações, mesmo conter agentes suspeitos de bioterrorismo; nes-
bem como as seguintes orientações para a manipulação tes casos, medidas especiais de proteção são necessárias
de lixo biológico: para evitar o risco de inalação de tais organismos.
9. Exposições a agentes infecciosos devem ser tratadas
1. EPI/Barreira de proteção: prontamente, assim como medidas preventivas e tra-
a) O uso de luvas e jalecos e de curativos em cortes ou tamento profilático podem ser administrados; todas
abrasões é proposto para impedir o contato direto as exposições devem ser imediatamente reportadas.
com agentes infecciosos. As luvas devem ser tro- 10. O transporte e o envio de espécimes devem ser rea-
cadas após cada paciente. Luvas de outro material lizados de forma adequada, para evitar riscos ao pú-
devem estar disponíveis para funcionários ou pa- blico. As amostras devem ser embaladas e rotuladas
cientes alérgicos ao látex. Em geral, essas alergias adequadamente. Quando do envio de amostras, as
são brandas, mas podem ser de risco à vida e, por orientações de embalagem e rotulagem do MT devem
esta razão, a exposição ao látex deve ser evitada; ser seguidas, a fim de que sejam atendidas as regula-
b) Barreiras faciais (viseiras contra respingos) são uti- mentações federais.
lizadas para a proteção contra respingos que pos-
sam atingir superfícies mucosas da face e da cavi-
dade oral; LIXO BIOLÓGICO
c) Proteção respiratória, na forma de máscaras ajus- Os riscos associados à utilização de materiais perfurocor-
táveis, é necessária em algumas situações, pois im- tantes representam um perigo permanente à segurança
pede a inalação de patógenos transmitidos pelo ar. no laboratório clínico. Um ferimento percutâneo permi-
2. A lavagem das mãos é de suma importância na que- te a organismos infecciosos o acesso imediato ao sangue
bra da cadeia de infecção e no bloqueio da transmis- e aos tecidos. Recipientes plásticos vermelhos, rígidos, à
são dos organismos pela área de trabalho. As mãos prova de perfurações devem encontrar-se disponíveis em
devem ser lavadas com frequência, após qualquer ex- todos os quartos de pacientes e em todas as áreas de tra-
posição acidental, após o atendimento a cada pacien- balho laboratorial para o descarte dos materiais perfuro-
te, e ao deixar sua área de trabalho. cortantes. Estes recipientes são marcados com a etiqueta
3. A descontaminação das superfícies de trabalho e dos de risco biológico e não devem ser totalmente preenchi-
instrumentos deve ser realizada com frequência e dos. Além disso, as crianças devem ser mantidas distantes
sempre que houver qualquer contaminação, com o deles. Agulhas devem ser evitadas, seja pelo uso de dis-
uso de líquidos antimicrobianos, como hipoclorito positivos de segurança, como protetores automáticos de
de sódio 10%. A EPA recomenda o uso de produtos agulha ou agulhas retráteis, ou pelas políticas de práticas
registrados como agentes de descontaminação, uma adotadas pelos funcionários. Obviamente, proíbe-se a re-
vez que têm apresentado ação desinfetante superior colocação da capa na agulha.
ao hipoclorito de sódio adquirido em supermercados.
4. Espécimes contendo agentes infecciosos devem ser POLÍTICAS PARA MATERIAIS DE RISCO
adequadamente rotulados como material de risco
biológico, independentemente do grau de riscos que Cada empresa de cuidados à saúde deve elaborar e disse-
apresentam. minar políticas e planos de manipulação de materiais de
5. Derramamentos de amostras infecciosas também de- risco (HAZMATS). Hospitais são ambientes que contêm
vem ser cuidadosamente descontaminados. Utilizar uma variedade de produtos químicos, organismos, mate-
EPI em situações nas quais a amostra pode misturar- riais, procedimentos e equipamentos de risco. As agências
-se a vidros quebrados. Não manipular o vidro dire- regulatórias exigem que os profissionais sejam orientados
tamente, empregando dispositivos de coleta, como e instruídos sobre esse tipo de ambiente. Há vários níveis
caixas de papelão ou kits de coleta. Remover o máximo de treinamento necessários aos funcionários do hospital,
possível de material contaminado e então desconta- dependendo de suas funções e riscos ocupacionais. Para
minar a área com desinfetante. tarefas rotineiras, o hospital deve possuir políticas e prá-
ticas que sejam adotadas por seus profissionais. Em casos

de incidentes mais graves, pode ser necessário requisitar-se
uma equipe de HAZMATS a fim de lidar com grandes der-
ramamentos ou exposições que afetem vários indivíduos.
Políticas especiais, treinamento e exercícios são também A
elaborados para exposições da comunidade a HAZMATS.
PLANO DE CONTROLE À EXPOSIÇÃO

B C
O plano de controle à exposição foi criado para prote-
ger trabalhadores contra potenciais patógenos e orien-
tá-los em relação ao gerenciamento seguro de lixo com
risco biológico. O programa de Exposição Ocupacional
a Patógenos Transmitidos pelo Sangue, recomendado D
pela OSHA, foi promulgado em 1992.3
OUTROS ASPECTOS DE SEGURANÇA

ESPECIFICAMENTE RELACIONADOS A EXAME DE Figura 1.3
URINA E FLUIDOS CORPORAIS
Muitos agentes infecciosos, incluindo, porém não li-

mitados a, vírus da imunodeficiência humana, vírus de
QUADRANTE COR CATEGORIA DE RISCO
hepatite C e vírus de hepatite B podem ser transmitidos
durante a manipulação de sangue e fluidos corporais. A A
urina pode também conter agentes infecciosos, incluindo B
o citomegalovírus, que representam risco em potencial C
para gestantes. Por esta razão, use luvas e adote as precau- D
ções-padrão quando manipular tais amostras e também
proteja seus pacientes da exposição a agentes infecciosos.
a. ser um material da mesma matriz que suas amos-
QUESTÕES PARA ESTUDO tras-teste
b. ser utilizada para calibrar o teste
c. possuir uma faixa aceitável estabelecida
1. Todas são razões para participar de um programa de d. ser analisada juntamente com as amostras-teste e
ensaio de proficiência, exceto: monitorada estatisticamente
a. garantir a melhor qualidade dos resultados labora-
toriais 5. VLLs são:
b. comparar os resultados de seu laboratório com os a. níveis de exposição permitidos aos funcionários
resultados de outros laboratórios b. menor volume de rastreamento
c. é exigido pela CLIA ‘88 c. um risco biológico
d. justificará preços mais elevados para as análises la- d. valores-limite limiares
boratoriais 6. Complete a tabela acima, conforme o diamante da
2. Esta agência governamental é responsável pela super- NFPA apresentado (Figura 1.3).
visão da segurança dos funcionários: a. Identifique as cores de cada quadrante do diamante
a. MS b. Identifique as categorias correspondentes a cada
b. HIPAA quadrante/cor
c. OSHA
d. CMC
3. A CLIA ‘88 define as seguintes categorias de testes la- ESTUDO DE CASOS
boratoriais, exceto:
a. testes de uso irrestrito Caso 1.1 Um novo equipamento é adquirido para o laborató-
b. testes de alta complexidade rio clínico do Hospital Sta. Teresa. O instrumento requer um tan-
que de gás nitrogênio acoplado. O administrador do laboratório
c. testes de baixa complexidade
está planejando que o espaço para este novo equipamento seja
d. microscopia realizada pelo médico adjacente à bancada de exame de urina.
4. Uma amostra-controle deve conter todas as proprie- O administrador do laboratório irá requisitar novos tanques de
dades, exceto: nitrogênio e está decidindo onde armazenar os tanques de reserva,
uma vez que há um espaço limitado na área onde o equipamento 2. Quais etapas deveriam ser seguidas para resolver de
será instalado. forma apropriada tal incidente?
1. Como os tanques de nitrogênio em uso e os substitu- 3. O que deveria ter sido feito para prevenir a ocorrência
tos devem ser armazenados? deste incidente?
2. Que precauções devem ser tomadas no manuseio e na 4. Que aspectos éticos não foram considerados pela téc-
substituição dos tanques? nica?
3. Que perigos estão associados a tanques de gases com-
primidos? REFERÊNCIAS
Caso 1.2 Quando uma técnica estava abrindo um tubo de 1. McBride LJ. Textbook of Urinalysis and Body Fluids: A Clinical Ap-
coleta de urina com rolha de borracha, o espécime respingou proach. Lippincott, 1998.
em sua face e na face de um estudante próximo a ela. Muito 2. Davis D. An Overview of Clinical Laboratory Safety. Educational
constrangida, a técnica observou que o estudante estava ocu- Materials for Health Professionals, 2007.
pado e não percebeu o incidente. A técnica então não disse 3. Turgeon M. Linne and Ringsrud’s Clinical Laboratory Science: The
qualquer coisa ao estudante. Ambos continuaram seu trabalho, Basics and Routine Techniques. 5th Ed. Mosby, 2007.
sem qualquer referência ao derramamento. 4. Strasinger SK, DiLorenzo MS. Urinalysis and Body Fluids. 5th Ed.
FA Davis, 2008.
1. A que possíveis agentes infecciosos a técnica e o estu-
dante podem ter sido expostos?
CAPÍTULO
Anatomia e Fisiologia
Renal e Formação de
Urina 2
GLÂNDULA ADRENAL 1. Esquematizar o trato urinário, assinalando cada um dos quatro
ALDOSTERONA componentes anatômicos básicos.
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 2. Esquematizar o rim e as suas estruturas.
ANGIOTENSINA I E II
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (HAD) 3. Identificar a principal unidade funcional do rim.
(VASOPRESSINA) 4. Identificar as estruturas e componentes do néfron.
ANÚRIA 5. Descrever as funções do glomérulo, do túbulo e da alça de Henle.
CÁPSULA DE BOWMAN (CÁPSULA GLOMERULAR)
ANIDRASE CARBÔNICA 6. Esquematizar as estruturas da cápsula de Bowman e do glomérulo.
DUTOS COLETORES 7. Descrever o fluxo sanguíneo através do rim, desde a artéria renal até
CÓRTEX a veia renal, incluindo o glomérulo.
MULTIPLICAÇÃO EM CONTRACORRENTE
CISTITE 8. Descrever o processo de filtração glomerular e listar o que é filtrado
DIABETES INSÍPIDO e o que não é filtrado a partir do sangue.
TÚBULO CONVOLUTO DISTAL 9. Discutir a taxa de filtração glomerular e como a filtração é influen-
TAXA ESTIMADA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
(TEFG) ciada pelo fluxo sanguíneo, assim como pela dilatação e pela contra-
FILTRADO GLOMERULAR ção da arteríola aferente.
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 10. Descrever o que ocorre ao ultrafiltrado glomerular, à medida que se
GLOMERULONEFRITE
GLOMÉRULO (CORPÚSCULO RENAL) torna a urina a ser excretada.
HILO 11. Descrever o limiar renal e o mecanismo em contracorrente. Determi-
APARELHO JUSTAGLOMERULAR nar a faixa do limiar renal para a glicose.
ALÇA DE HENLE
CÉLULAS DA MÁCULA DENSA 12. Discutir o processo de reabsorção e o que é reabsorvido.
CÁLICE MAIOR 13. Resumir o processo de secreção tubular no néfron.
MEDULA 14. Explicar o papel do rim na secreção de íons e no balanço ácido-base,
CÁLICE MENOR
NEFRITE bem como identificar os papéis de (a) íons hidrogênio, (b) íons bicar-
NÉFRON bonato e (c) íons amônio na obtenção deste balanço.
NEFROSE (SÍNDROME NEFRÓTICA) 15. Descrever o processo de formação da urina.
OLIGÚRIA
CORPÚSCULOS GORDUROSOS OVAIS 16. Descrever o efeito de cada uma das seguintes substâncias e seus efei-
CAPILARES PERITUBULARES tos sobre a produção de urina: (a) aldosterona, (b) renina e (c) vaso-
PODÓCITO pressina (hormônio antidiurético – HAD).
POLIÚRIA
TÚBULO CONVOLUTO PROXIMAL 17. Relacionar os principais constituintes orgânicos e inorgânicos da
PIELONEFRITE urina.
REABSORÇÃO 18. Listar e esquematizar os três tipos de células epiteliais que podem
COLUNAS RENAIS
PELVE RENAL ser encontradas em um exame de urina de rotina, identificar suas
PIRÂMIDES RENAIS fontes, e explicar sua importância clínica.
SEIO RENAL
RENINA
SECREÇÃO
BARREIRA DE NEGATIVIDADE
SÍNDROME DE SECREÇÃO INAPROPRIADA DO
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (SIHAD)
SUBSTÂNCIAS LIMIARES
ULTRAFILTRADO
URETER
URETRA
VASOS RETOS
O
sistema urinário é formado por quatro compo-
nentes principais: o rim, onde a urina é formada
a partir da filtração do sangue; os ureteres, que
conduzem a urina até a bexiga, a bexiga, que armazena Rim
a urina produzida; e a uretra, a qual transporta a urina
para excreção (Figuras 2.1 a 2.4). Os rins são órgãos pares,
localizados na região dorsolombar. São essenciais para
a manutenção da homeostase, incluindo a regulação de
fluidos corporais, o balanço ácido-base, o balanço eletro- Ureter
lítico e a excreção de resíduos; também estão relacionados
à manutenção da pressão sanguínea e da eritropoiese. A
função renal é influenciada por volume, pressão e compo-
sição sanguíneos, assim como por hormônios das glân-
dulas adrenal e pituitária.
A importância do fluxo sanguíneo para os rins no Útero
processo de formação da urina não pode ser subestima-
Reto
da. Os produtos finais do metabolismo são removidos
do sistema circulatório para a urina e excretados do cor- Cérvice
po por meio dos rins. Na ausência de pressão e volume
Bexiga
sanguíneos apropriados, a urina não pode ser formada.
O sistema circulatório é crucial para a retenção de água e Vagina
moléculas orgânicas essenciais a partir do filtrado renal
inicial, a fim de impedir a desidratação e a perda de nu- Uretra
trientes essenciais.
A formação da urina envolve complexos processos de
filtração do sangue; reabsorção de substâncias essenciais, Figura 2.2 Trato urinário feminino – visão lateral. (Adaptada, com
incluindo a água; e secreção tubular de determinadas permissão, de Anatomical Chart Company, Inc, Skokie, IL, USA.)
substâncias. Após a formação no rim, a urina desloca-se
pelo ureter até o interior da bexiga, onde é armazenada

temporariamente antes de ser excretada através da uretra.
Rim ANATOMIA RENAL

Os rins estão situados na parede posterior da cavidade
abdominal, a cada lado da coluna vertebral. Em virtude
Ureter da localização anatômica do fígado, o rim direito encon-
tra-se ligeiramente mais abaixo do rim esquerdo. O rim
é um órgão em forma de feijão, e sua borda medial con-
tém uma indentação, o hilo renal, através do qual a arté-
ria renal penetra no rim, e a veia renal e o ureter deixam
o rim. Cada rim é recoberto por uma cápsula e encimado
pela glândula adrenal, uma glândula endócrina (Figuras
2.5 e 2.6).
Bexiga A estrutura interna do rim consiste em três regiões:
o córtex, a medula e a pelve renal. O córtex é a camada
externa do rim, situado logo abaixo da cápsula renal.
Reto Regiões do córtex, denominadas colunas renais, esten-
dem-se para o interior da medula renal ou para regiões
Próstata médias do rim. Os vasos sanguíneos que alimentam o
córtex e a medula atravessam as colunas renais. Tam-
bém no interior da medula situam-se as pirâmides re-
Uretra nais triangulares, localizadas entre as colunas renais.
As pontas das pirâmides renais, as papilas, projetam-
Figura 2.1 Trato urinário masculino – visão lateral. (Adaptada, com -se para o interior de um espaço em forma de funil, um
permissão, de Anatomical Chart Company, Inc, Skokie, IL, USA.) cálice menor, e vários cálices menores reúnem-se, for-
Visão anterior
Veia frênica
Artéria esplênica inferior esquerda
Artéria gástrica esquerda Esôfago
Tronco celíaco Artérias suprarrenal

e frênica inferiores esquerdas
Artéria hepática comum
Glândula suprarrenal
Glândula suprarrenal Medula
direita
Córtex
Artéria suprarrenal média esquerda
Cálice menor
Cápsula fibrosa
Cálice maior Cálice menor
Cálice maior
Hilo Córtex
Seio renal
Pelve renal
Medula (pirâmide)
Papila da pirâmide
Base da pirâmide
Coluna renal
(de Bertin)
Pelve
Renal Infundíbulo
Rim
direito
Artéria e veia Artéria e veia gonadais esquerdas
renais (testiculares ou ovarianas)
Ureter
Artéria mesentérica superior
Artéria mesentérica inferior
Artéria e veia
gonadais direitas Veia cava inferior
(testiculares ou ovarianas) Aorta abdominal
Artéria e veia
ilíacas comuns
direitas e esquerdas
Artéria e veia
ilíacas internas
direitas e esquerdas
Bexiga urinária
Fundo da bexiga
Prega interuretérica
Óstio do ureter
Trígono da bexiga urinária
Colo da bexiga
Uretra
Figura 2.3 O sistema urinário. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)

Veias hepáticas
Diafragma Veia cava
inferior
Glândula Aorta Néfrons
suprar- abdominal Cálice
renal
Artéria Córtex
Rim renal renal
direito Veia
Ureter renal
direito Veia ilíaca
Artéria comum Pelve
e veia Artéria renal
gonadais Medula
ilíaca comum
renal
Bexiga Veia ilíaca
urinária interna Ureter
Artéria ilíaca Pirâmides
interna Cápsula renal da medula
Próstata Artéria ilíaca
Veia ilíaca externa
Uretra externa
A B
Figura 2.4 Estruturas do trato urinário (A), e corte transversal do rim (B).
mando um cálice maior. Os cálices maiores unem-se No interior do córtex renal, as células da arteríola
formando a pelve renal, que consiste em uma expansão aferente estabelecem contato com as células da mácula
do ureter superior. O hilo abre-se neste espaço, o seio densa do túbulo distal, formando o aparelho justaglo-
renal, no qual estão localizados a pelve renal e os vasos merular. O aparelho justaglomerular e as células da má-
sanguíneos renais. cula densa do túbulo convoluto distal mantêm a pressão
O córtex e a medula renais contêm os túbulos renais, sanguínea em uma taxa relativamente constante, inde-
que incluem os túbulos dos néfrons e os dutos coleto- pendentemente das flutuações da pressão sanguínea
res. Há aproximadamente 1 milhão, ou pouco mais, de sistêmica, pela regulação da dilatação e da constrição da
néfrons em cada rim. O néfron é a principal unidade fun- arteríola aferente, por meio de um mecanismo conheci-
cional do rim. do como feedback tubuloglomerular. Além disso, a renina,
Cápsula Córtex
Medula
Seio renal
Pelve renal
Septos de Bertin
Artéria renal
Veia renal
Papilas
Cálices
Ureter
Figura 2.5 O rim.

Rim Esquerdo Seccionado

Padrão do
Glândula adrenal parênquima renal
Cápsula
Artéria segmentar superior
Córtex
Artéria segmentar anterossuperior Vasos retos arteriais
Medula
Cálice menor
Glomérulo
Cálice maior justamedular
Alça de Henle
Arteríola aferente
Glomérulo cortical
Arteríola eferente
Artéria Veia e artéria arqueadas
segmentar
Veia e artéria
posterior
interlobulares
Artéria segmentar anteroinferior Veia e artéria
Pelve renal interlobares
Medula (pirâmide)
Seio renal
Coluna renal
Córtex
Artéria interlobar
Artéria segmentar inferior
Artérias arqueadas
Raios medulares
Cápsula fibrosa
Ureter
Figura 2.6 Rim esquerdo seccionado.
uma enzima produzida pelas células justaglomerulares, res. Cada néfron consiste em duas porções principais: um
é secretada e reage com o angiotensinogênio precursor glomérulo e um túbulo. Várias regiões do néfron diferem
no sangue, produzindo angiotensina I. A angiotensina I entre si anatomicamente e consistem em diferentes tipos
atravessa os pulmões, onde a enzima conversora de an- de epitélio, associados a diferentes funções.
giotensina a modifica em angiotensina II ativa. A angio- A urina então é coletada na pelve renal e desemboca
tensina II promove vasoconstrição sistêmica, estimulação no ureter. O glomérulo e os túbulos convolutos locali-
da reabsorção de sódio no túbulo convoluto proximal e zam-se no córtex renal, enquanto a alça de Henle estende-
desencadeamento da liberação do hormônio aldosterona -se ao interior da medula (Figura 2.8).
pela glândula adrenal e do hormônio antidiurético (HAD,
também conhecido como vasopressina) pela glândula pi-
FLUXO SANGUÍNEO RENAL E O GLOMÉRULO
tuitária. O conjunto dessas ações contribui para a manu-
tenção da pressão arterial sistêmica. Os rins recebem um grande fluxo sanguíneo. Aproximada-
mente 20 a 25% do sangue que deixa o ventrículo esquerdo
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO NÉFRON do coração entra nos rins através das artérias renais (Figu-
ra 2.9). Esse fato significa que, em um adulto normal, o
O néfron (Figura 2.7) é a unidade funcional do rim, e há sangue passa através dos rins em uma taxa de aproximada-
aproximadamente 1 milhão, ou pouco mais, de néfrons mente 1.200 mL/min, ou 600 mL/min/rim. Após a artéria
em cada rim. O néfron consiste em uma rede capilar, deno- renal entrar no rim, ela se divide em ramos menores, até
minada glomérulo (também referido como corpúsculo re- serem formadas milhares de pequenas arteríolas (Figu-
nal), e um túbulo longo, dividido em três partes: o túbulo ra 2.10). Estas arteríolas são denominadas arteríolas afe-
convoluto proximal, a alça de Henle e o túbulo convoluto rentes, uma vez que conduzem o sangue para os néfrons.
distal. Cada néfron desemboca em um túbulo coletor, ao Então, cada arteríola aferente forma a rede capilar de um
qual outros néfrons estão conectados. Néfrons situados glomérulo. O glomérulo é singular pelo fato de consistir
principalmente no interior do córtex são denominados em um tufo capilar situado entre duas arteríolas, em vez
néfrons corticais. Os néfrons que se estendem profunda- de estar entre uma arteríola e uma vênula. O glomérulo
mente na medula são denominados néfrons justamedula- é circundado por uma estrutura denominada cápsula de
Duto coletor
Artéria interlobular Córtex
Arteríola eferente
Arteríola aferente
Artéria arqueada
Veia arqueada
Túbulo
convoluto proximal Zona
externa
Túbulo convoluto distal
Medula
Capilares peritubulares Zona

interna
Ramo descendente
Ramo ascendente
Área cribriforme
Figura 2.7 O néfron. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)
Bowman (cápsula glomerular), e o espaço formado entre a meável à água. A pressão do sangue no interior do glo-
cápsula e o glomérulo corresponde ao espaço de Bowman mérulo força a água e os solutos dissolvidos de massa
(Figuras 2.11 e 2.12). molecular inferior a 50.000 dáltons através da membrana
A camada externa (parietal) da cápsula de Bowman é capilar semipermeável para o interior do espaço de Bo-
composta por epitélio escamoso. Esta camada epitelial re- wman.1 O restante do sangue, incluindo células sanguí-
pousa sobre uma lâmina basal delgada. A camada interna neas, proteínas plasmáticas e moléculas grandes, deixa o
(ou visceral) da cápsula de Bowman é composta por célu- glomérulo pela arteríola eferente e alcança uma segunda
las especializadas, denominadas podócitos. Os podócitos rede capilar, denominada capilares peritubulares, que en-
apresentam diversos processos de extensão, aderindo-se a volve os túbulos.
uma membrana basal que reveste o endotélio escamoso e
fenestrado dos capilares glomerulares (Figura 2.12). Além
disso, as células endoteliais apresentam carga negativa, A FORMAÇÃO DE URINA
referida como barreira de negatividade, cuja função con-
siste em repelir a maioria das proteínas plasmáticas, a fim Aproximadamente 120 mL/min, ou um quinto, do fluxo
de evitar a perda delas a partir do sangue. Os processos de plasmático renal é filtrado através dos glomérulos, for-
extensão dos podócitos formam uma rede elaborada de mando o que é conhecido como ultrafiltrado, o qual é adi-
pequenas fendas entre si, denominadas fendas de filtra- cionalmente processado, à medida que se desloca através
ção. Em conjunto, essas camadas formam uma barreira do néfron (Figuras 2.13 e 2.14). O ultrafiltrado apresenta
de filtração para filtrar o sangue, criando o ultrafiltrado. a mesma composição do plasma sanguíneo, porém nor-
Como resultado de sua estrutura especial, a parede malmente encontra-se livre de proteínas, exceto por cerca
glomerular atua como um ultrafiltro, que é bastante perde 10 mg/dL de proteínas de baixo peso molecular. Al-
2
CÓRTEX RENAL
Líquido Cápsula Túbulo Túbulo Duto
intersticial glomerular convoluto convoluto coletor
diluído proximal distal
Figura 2.8 Neste esquema, o néfron foi

estendido e os vasos sanguíneos circundantes
foram removidos para ilustrar os diferentes
segmentos do túbulo. A reabsorção de sódio
e de água está indicada. (De Cohen BJ, Taylor
JJ. Memmler’s The Human Body in Health
and Disease. 10th Ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005.)
Ramo
descendente
Alça de
Henle Ramo
ascendente
Líquido
intersticial
concentrado MEDULA RENAL
Sódio (Na+) Água (H2O)
Aorta abdominal
Medula Córtex
Aorta abdominal
Artéria renal Artéria renal
Veia Veia
cava renal
inferior
Ureter
Figura 2.9 Fluxos sanguíneos renal arterial e venoso através do rim.

Glomérulo
Arteríola aferente cortical
Arteríola Capilares
Glomérulo Arteríola eferente aferente glomerulares
justamedular
Arteríola
eferente
Cápsula Espaço
Artéria e veia Cápsula
interlobular urinário
glomerular
Córtex
Artéria e veia
Vasos retos arqueada
arteriais
Medula Podócito
Artéria e veia
Alça de Henle
interlobar
Membrana Célula endotelial
basal fenestrada
Figura 2.12 O glomérulo (corpúsculo renal) e a barreira de filtração

do glomérulo. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)
Figura 2.10 A pirâmide renal com os vasos sanguíneos correspon- identificação precoce de doença renal crônica, recomenda-
dentes. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)
-se que os laboratórios clínicos também relatem a TFGe,
juntamente com valores de creatinina sérica, quando esta
foi medida.3 A TFGe deve basear-se na equação abrevia-
guns dos produtos filtrados incluem água, glicose, eletró- da do estudo Modificação de Dieta em Doença Renal
4,5
litos, aminoácidos, ureia, ácido úrico, creatinina e amônia. (MDRD) que se adequa à área da superfície corporal, sem
A taxa de filtração, taxa de filtração glomerular, é propor- a necessidade de medida da altura e do peso, nem de co-
cional ao tamanho corporal e, portanto, varia de acordo leta de urina 24 horas. O valor relatado da TFGe deve ser
com a idade e o sexo. A taxa de filtração glomerular é um multiplicado por 1,212 se o paciente for afro-americano.6
indicador importante da função renal, sendo utilizada
para monitorar a progressão de doenças renais. Ela pode
ser calculada por testes de clearance ou pelo cálculo de uma REABSORÇÃO TUBULAR
taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Os testes
À medida que o ultrafiltrado, também conhecido como
de clearance requerem a coleta de uma amostra de urina de
filtrado glomerular, atravessa os túbulos proximais,
24 horas, juntamente com uma amostra de sangue. Para a
uma grande quantidade de água, cloreto de sódio, bicar-
Epitélio
parietal (capsular)
Espaço capsular
Epitélio
Polo vascular
visceral
Arteríola eferente (glomerular) Borda em
escova
Alça de Henle Polo tubular (microvilosidades)
(porção terminal)
Figura 2.11 A cápsula de
Bowman, o tufo glomerular
e o aparelho justaglome-
rular. (De Gartner H. Color
Atlas of Histology. 3rd Ed.
Philadelphia: Lippincott
Túbulo convoluto
proximal
Arteríola
Capilar
aferente Espaço capsular
glomerular
Aparelho
justaglomerular: Cápsula de
Células justaglomerulares Bowman
Mácula densa
Reabsorção
Filtração Secreção
Arteríola Células e proteínas
eferente permanecem no sangue
Drogas H+ K+
Capilares Túbulo Túbulo
glomerulares convoluto convoluto
proximal distal
Água
Arteríola Glicose (efeito do HAD)
aferente
Amino-
ácidos
Reabsorção Na+(Efeito da aldosterona)
Bicarbonato
Na+
Água
Na+
Cl- Vênula
Capilares
peritubulares Duto
Água
coletor
(por osmose)
Figura 2.13 Formação de urina por filtração, reabsorção, secreção e efeitos hormonais. (De Premkumar K. The Massage Connection Anatomy
and Physiology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.)
bonato, potássio, cálcio, aminoácidos, fosfato, proteína, de creatinina. Mais de 80% do filtrado é reabsorvido no
glicose, e outras substâncias com fenômeno de trans- túbulo proximal; a estrutura singular do túbulo proxi-
porte máximo necessárias ao organismo são reabsorvi- mal possibilita essa reabsorção. As células epiteliais que
das e retornam à corrente sanguínea. Essas substâncias revestem essa porção do túbulo apresentam uma borda
são reabsorvidas em proporções variadas, de modo que em escova com microvilosidades, a qual confere uma
as proteínas e a glicose, por exemplo, são quase total- grande área superficial para a reabsorção e a secreção.
mente reabsorvidas, ao passo que o cloreto de sódio é Essas microvilosidades contêm diversas enzimas, como
reabsorvido apenas parcialmente, e não há reabsorção a anidrase carbônica, que auxiliam nesse processo.7
1 Filtração do sangue
para o néfron
Espaço
urinário Filtrado Hormônio antidiurético (HAD)
(de Bowman)
Arteríola
aferente Toxinas,
ureia
creatinina
Aminoácidos, glicose, sódio Potássio, Água (urina)
Arteríola potássio e água hidrogênio (ácido)
eferente Sangue com
água e
substâncias
2 Reabsorção 3 Secreção tubular 4 Reabsorção reabsorvidas
Capilares do filtrado do sangue para de água sob
peritubulares para o sangue o filtrado efeitos do HAD
Figura 2.14 Filtração e processamento tubular do ultrafiltrado glomerular.

Substâncias com transporte máximo (Tm) são aque- O mecanismo que permite a absorção de água a partir da
las quase totalmente reabsorvidas pelos túbulos renais alça descendente e a reabsorção de soluto desprovido de
quando sua concentração no plasma encontra-se dentro água no ramo ascendente é denominado multiplicação
dos limites normais. Quando a concentração plasmática é em contracorrente (Figura 2.15). Há um conjunto de va-
excedida, a substância deixa de ser reabsorvida e, portanto, sos sanguíneos – os vasos retos – paralelo à alça de Henle,
aparece na urina. A glicose é uma substância Tm de limiar que possui a mesma configuração que ela. Nos vasos retos,
elevado, uma vez que em geral não é observada na urina solutos difundem-se do interstício medular para o ramo
até que a concentração plasmática exceda cerca de 160 ascendente e, em seguida, para fora do ramo ascendente,
a180 mg/dL. Algumas das demais substâncias limiares in- retornando ao interstício. A água, entretanto, desloca-se
cluem cloreto de sódio, aminoácidos, potássio, creatinina em direção oposta, ou deixa o ramo descendente e retor-
e ácido ascórbico. À medida que o filtrado desloca-se pelos na ao ramo ascendente. O efeito final consiste na retenção
túbulos, diversas substâncias são adicionadas pelo proces- somente de soluto, e não de água, no interstício medular.
so de secreção tubular. Sulfatos, glicuronídeos, hipuratos, Esse processo, associado à reabsorção de soluto a partir da
íons hidrogênio e fármacos como a penicilina, são algu- alça ascendente de Henle, resulta em um interstício hiper-
mas das substâncias secretadas no túbulo proximal. No tônico, provocando, assim, a reabsorção de água a partir
túbulo proximal, os íons hidrogênio são trocados pelos do ramo descendente e do tubo coletor. Cerca de 90% do
íons sódio do bicarbonato de sódio. Os íons hidrogênio filtrado glomerular é reabsorvido até que este alcance o
então combinam-se com o bicarbonato no filtrado, origi- túbulo distal.9 A ureia também é reabsorvida no duto co-
nando ácido carbônico, o qual, na presença de anidrase letor. Parte da reabsorção é passiva e parte requer energia
carbônica, é clivado em água e dióxido de carbono. Então, para o transporte ativo através das células.
o dióxido de carbono difunde-se para fora do túbulo em
direção ao interstício e, portanto, tanto o sódio como o
SECREÇÃO TUBULAR
bicarbonato são reabsorvidos.
Assim como o túbulo proximal, o ramo descendente Contrariamente à reabsorção, que remove substâncias
da alça de Henle é bastante permeável à água, contudo, a dos túbulos para retenção no organismo, a secreção tubu-
8
reabsorção de solutos não ocorre nesta região da alça. O lar envolve o envio de moléculas do sangue nos capilares
ramo ascendente, entretanto, é praticamente impermeável peritubulares para o filtrado tubular, visando sua excre-
à água, porém há reabsorção ativa de sódio, cloreto, cál- ção. O processo de secreção tubular (a) remove produtos
cio e magnésio. Em virtude da perda de cloreto de sódio, finais exógenos indesejáveis que não são filtrados pelo
o fluido que deixa a alça de Henle apresenta osmolalida- glomérulo, incluindo diversos medicamentos e toxinas, e
de menor que o plasma. Nesta seção do túbulo e na sua (b) promove a secreção de íons hidrogênio e outros íons
porção restante, íons hidrogênio e amônia são secretados. que auxiliam na regulação do balanço ácido-base e de ele-
Glomérulo
Túbulo H20
proximal 200 300
H20
300
Córtex
Medula
400 150
200
Túbulo coletor
Líquido intramedular (mOsm)
NaCl NaCl
Permeável
descendente
ascendente
Alça
Figura 2.15 O mecanismo em contra-

Alça
corrente e o hormônio antidiurético na

NaCl
concentração da urina. (De Premkumar 600
K. The Massage Connection Anatomy 600
and Physiology. Baltimore: Lippincott 400 H 20
H20 H20
H20 H20
800 800
NaCl e H20
NaCl e ureia
H20
ureia
1.000
1.200
1.200 1.200
Líquido
Líquido inters-
Vasos retos intersticial Alça de Henle
ticial
+
trólitos. Medicamentos e substâncias exógenas frequente- que ajuda a regular a concentração de íons hidrogênio (H )
mente estão ligados a proteínas carreadoras e, portanto, na urina. Íons hidrogênio são produzidos como produtos
não podem ser removidos da circulação durante a filtra- finais do metabolismo, sendo geralmente secretados. O bi-
ção glomerular. A fim de serem removidas da circulação carbonato também pode ser secretado, contudo, com mais
pelo organismo, essas substâncias exógenas desenvolvem frequência é reabsorvido (geralmente até 100%) para auxi-
10
maior afinidade pelas células do túbulo convoluto proxi- liar na manutenção do pH sanguíneo apropriado.
mal do que por suas moléculas carreadoras, sendo então A principal função dos túbulos distal e coletor con-
transportadas para o filtrado tubular através das células siste no ajuste do pH, da osmolalidade e do teor de eletró-
tubulares. Diversos íons são também secretados, incluin- litos da urina, assim como na regulação daquelas subs-
do íons hidrogênio, íons amônio, íons sódio, íons potás- tâncias ainda presentes no filtrado. Potássio, amônia e
sio, íons bicarbonato, ácido úrico e alguns ácidos e bases íons hidrogênio são secretados por esta porção do néfron,
fracos. Grande parte desta atividade requer transporte enquanto sódio e bicarbonato são reabsorvidos por um
ativo pelas células e gasto de energia. mecanismo diverso do observado no túbulo proximal.
O papel do rim na secreção de íons e no balanço EFEITOS HORMONAIS SOBRE O RIM E PRODUÇÃO
ácido-base DE URINA
Os rins e os pulmões desempenham papel crucial na re- Íons potássio são também permutados por íons sódio,
gulação do balanço ácido-base. No rim, três mecanismos sendo esta troca intensificada pela aldosterona, a qual é
secretórios desempenham um papel-chave na manutenção secretada pelo córtex adrenal. A aldosterona aumenta o
da homeostase do pH sanguíneo. Esses três mecanismos sódio sanguíneo que, por sua vez, aumenta a água corpo-
dependem direta ou indiretamente da secreção tubular de ral, à medida que a água segue o sal, elevando a pressão
+
ácido na forma de íons hidrogênio (íons H ), e alguns, da sanguínea. A liberação de aldosterona é também desenca-
secreção ou reabsorção de álcali na forma de íon bicarbo- deada pela angiotensina II, conforme supracitado. A libe-
nato (HCO3–). Estes mecanismos são (a) em condições de ração de aldosterona pela via da angiotensina contribui
+
acidose sanguínea, íons H são secretados em troca de íons para a hipertensão, sendo este processo alvo de terapia
sódio e bicarbonato, (b) também em condições de acido- anti-hipertensiva (Figura 2.16). A absorção de água na
se, amônia difunde-se para o interior do lúmen tubular e, porção distal do néfron é regulada pelo HAD, secretado
subsequentemente, íons sódio são reabsorvidos, enquanto pela glândula pituitária. Quando o organismo necessita
íons amônio são excretados, e (c) em condições de alcalose conservar água, o HAD é secretado e torna as paredes dos
sanguínea, a secreção tubular de H+ é minimizada e bicar- túbulos distal e coletor muito permeáveis, permitindo as-
bonato adicional é secretado pelo organismo. A amônia sim a reabsorção de água. Se o corpo apresenta um exces-
secretada combina-se com íons hidrogênio, originando so de água, a produção de HAD é menor, as paredes dos
íons amônio (NH3+ + H+ = NH4+) no lúmen tubular, fato túbulos tornam-se menos permeáveis e o volume de uri-
Rim
4. 2.
Aldosterona
Angiotensina II Renina
Pulmões
Fígado
1.
+
Angiotensinogênio
Angiotensina I 3.
Mecanismo de hipertensão renovascular

1. A estenose da artéria renal causa redução do fluxo sanguíneo aos rins.
2. Os rins secretam renina em resposta. Figura 2.16 O ciclo renina-
3. A renina combina-se com angiotensinogênio no fígado, formando angiotensina I. -angiotensina-aldosterona e a
4. Nos pulmões e em outros órgãos bem-vascularizados, a angiotensina I é convertida hipertensão. (Com permissão de
em angiotensina II, um vasoconstritor. Anatomical Chart Co.)
na excretada aumenta. Uma quantidade insuficiente de

HAD resulta em diabetes insípido. A excreção de HAD,
quando não é necessária, denomina-se síndrome da se-
creção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD).
A SIHAD pode ser uma complicação de traumatismo cra-
niano, pneumonia, crescimento tumoral e determinados
medicamentos. A SIHAD é uma condição de secreção
contínua de HAD apesar de uma hipotonicidade plasmá-
tica e um volume de plasma normal ou aumentado, que
resulta em volume plasmático elevado, osmolaridade séri-
ca baixa, osmolaridade urinária elevada, sódio plasmático
baixo e teor de sódio na urina acima do normal.
VOLUME URINÁRIO FINAL

Figura 2.17 Uma célula renal tornando-se um corpúsculo gorduroso
Dos aproximados 120 mL/min filtrados no glomérulo, oval. Observe as formações em cruz de malta no interior da célula,
apenas uma média de 1 mL/min é excretado na forma de indicando as gotículas de lipídeos contidas nela. Por fim, a célula fi-
urina. Esta quantidade pode variar de 0,3 mL, na desidra- cará irreconhecível como célula, à medida que absorve mais lipídeos,
tornando-se um corpúsculo gorduroso oval.
tação, a 15 mL na hidratação excessiva. Para um adulto, o
volume médio diário normal de urina é de aproximada-
mente 1.200 a 1.500 mL, com maior produção de urina
durante o dia do que à noite. Contudo, a média normal epiteliais escamosas são as células mais comuns e mais
pode ser de 600 a 2.000 mL/24 h.11 Poliúria consiste em numerosas observadas na urina. Células epiteliais escamo-
um aumento anormal do volume de urina (>2.500 mL), sas geralmente são encontradas na urina devido à conta-
como observado no diabetes insípido e no diabetes me- minação vaginal. As células uroteliais revestem os cálices
lito. Oligúria é uma redução no volume urinário, como renais, a pelve renal, os ureteres, a bexiga e, nos homens,
ocorre no choque e na nefrite aguda. Em um adulto, é fre- a maior porção da uretra. Uma célula urotelial ocasional,
quentemente definida como <500 mL/24 h ou <300 mL/ também conhecida por célula de transição, pode ser ob-
m2/24 h.12,13 O termo anúria refere-se à completa supres- servada em pacientes normais ou que passaram por cate-
são da formação de urina, embora em um sentido mais terização. Números aumentados de células uroteliais são
amplo o termo seja definido como <100 mL/24h durante observados em infecções do trato urinário e em carcinoma
2 a 3 dias consecutivos, apesar da administração elevada de células de transição. Células uroteliais variam signifi-
de fluidos.14 cativamente em tamanho, dependendo da região do trato
urinário na qual se originaram. Conforme descrito, cada
parte do túbulo renal é revestida por uma única camada
COMPOSIÇÃO FINAL DA URINA de células epiteliais caracteristicamente distintas, as quais
são denominadas células epiteliais tubulares renais. Uma
Os principais constituintes da urina são água, ureia, ácido célula epitelial tubular renal ocasional pode ser observa-
úrico, creatinina, sódio, potássio, cloreto, cálcio, magné- da em um indivíduo sadio. Células epiteliais tubulares
sio, fosfatos, sulfatos e amônia. Em 24 horas, o organis- renais podem ser observadas em números aumentados
mo excreta aproximadamente 60 g de materiais dissolvi- ou em fragmentos, ou em cilindros de diversas células na
dos, dos quais metade corresponde à ureia.15 Em algumas isquemia tubular aguda, na doença tubular renal tóxica
condições patológicas, determinadas substâncias como ou na necrose tubular. Na síndrome nefrótica, essas célu-
corpos cetônicos, proteínas, glicose, porfirinas e bilirrubi- las absorvem e tornam-se ingurgitadas de gordura. Essas
na estão presentes em grandes quantidades. células, preenchidas por lipídeos, são também conhecidas
A urina pode também conter estruturas como cilin- como corpúsculos gordurosos ovais (Figura 2.17).
dros, cristais, células sanguíneas e células epiteliais. Algu- Alguns dos distúrbios renais cujo diagnóstico pode
mas destas são consideradas normais, ao passo que outras ser auxiliado pelo exame de urina incluem a cistite, uma
são observadas em diversos distúrbios renais e metabóli- inflamação da bexiga; a nefrite, uma inflamação do rim
cos, conforme descrito nos Capítulos 5 e 7. Na urina, três que pode estar associada à infecção bacteriana (pielone-
categorias de células epiteliais encontradas correspondem frite) ou à ausência de infecção (glomerulonefrite); e a ne-
a células epiteliais escamosas, células epiteliais uroteliais frose (síndrome nefrótica), que consiste na degeneração
(de transição) e células epiteliais tubulares renais. Células do rim sem inflamação. Esses e outros distúrbios renais e
epiteliais escamosas revestem a uretra e a vagina de mu- metabólicos são discutidos no Capítulo 7.
lheres e a porção distal da uretra de homens. As células
QUESTÕES PARA ESTUDO ESTUDO DE CASO

1. Compare e diferencie os processos de reabsorção e se-
creção tubular. Caso 2.1 Tom Jones, um homem de 61 anos, banqueiro,
mostrava-se saudável até perder o controle de seu carro, atingir
2. Identifique as partes do rim. um poste de iluminação e sofrer trauma craniano. Durante a re-
cuperação, enquanto hospitalizado na unidade de terapia inten-
3. Identifique as estruturas do néfron que estão envolvi-
siva, ele desenvolveu pneumonia hospitalar. Durante sua longa
das na formação e na excreção de urina. hospitalização, Tom passou a exibir sinais de depressão, sendo
4. Liste os principais constituintes da urina. tratado com inibidor seletivo da recaptação de serotonina. Sua
depressão não regrediu em 2 semanas, e a dosagem do antide-
5. Pacientes com diabetes tipicamente excretam maio- pressivo foi aumentada. Seis dias após o aumento da dosagem,
res volumes de urina; este fato é denominado: seu enfermeiro observou que o paciente apresentava confusão
a. oligúria e letargia. A pressão sanguínea de Tom mostrava-se ligeiramen-
b. anúria te elevada. Os resultados de seu exame de sangue foram:
c. poliúria Sódio sérico: 121 mEq/L, diminuído
d. piúria Ureia: 19 mg/dL, diminuído
Cloreto sérico: 85 mEq/L, diminuído
6. A barreira de filtração glomerular é composta por: Ácido úrico sérico: 2,2 mg/dL, diminuído
a. endotélio capilar, membrana basal e aparelho jus- Os demais testes do perfil químico sanguíneo e de eletrólitos
taglomerular mostraram-se normais, além de seus testes de tireoide e cortisol
b. endotélio capilar, podócitos e membrana basal encontrarem-se na faixa de normalidade.
c. podócitos, hilo e membrana basal O médico de Tom solicitou então um exame de osmolaridade
sérica e urinária e também de nível de sódio na urina. Tom foi posto
d. endotélio capilar, podócitos e aparelho justaglo-
em um regime de restrição de água e foi-lhe administrado salina IV
merular através de um tubo de gastrostomia. A osmolaridade sérica mostra-
7. O limiar renal da glicose é de 160 a 180 mg/dL. Isso va-se baixa, ao passo que a osmolaridade urinária apresentava-se
representa: elevada e o sódio na urina mostrava-se elevado.
a. a concentração de glicose nos vasos retos 1. Que condição apresenta plasma hipotônico, com os-
b. a taxa máxima de reabsorção de glicose no túbulo molaridade sérica mais baixa e osmolaridade urinária
renal mais elevada e um nível de sódio na urina elevado,
c. a concentração plasmática acima da qual a glicose com nível de sódio plasmático mais baixo?
é excretada na urina
d. o nível plasmático ao início da reabsorção de glico- 2. Que outro distúrbio está associado ao HAD?
se no néfron 3. Que condições apresentadas pelo paciente estão asso-
8. Qual das alternativas abaixo não consiste em um me- ciados a SIHAD?
canismo para manter o pH sanguíneo através do rim? 4. De que forma o HAD afeta o organismo?
a.excreção de ácido acético
b.excreção de íons hidrogênio
c.excreção de íons amônio REFERÊNCIAS
d.reabsorção de bicarbonato
1. Shaw ST Jr, Benson ES. Renal function and its evaluation. Em: Davi-
9. Qual destas estruturas urinárias está envolvida no dson I, Henry JB, eds. Todd-Sanford’s Clinical Diagnosis by Labora-
mecanismo de troca em contracorrente? tory Methods. 15th Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1974: 84-98.
2. Sisson JA. Handbook of Clinical Pathology. Philadelphia: JB Lip-
a.a arteríola aferente
pincott Co, 1976.
b.a arteríola eferente 3. NKDEP – Recursos. Sugestões para laboratórios. (Revisado em fe-
c.o conjunto dos vasos retos vereiro de 2007) http://nkdep.nih.gov/resources/laboratory_repor-
d.o aparelho justaglomerular ting.htm
4. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to es-
10. A aldosterona está envolvida na reabsorção de: timate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new
a. potássio prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study
b. sódio Group. Ann Intern Med 1999;130(6):461–470.
c. bicarbonato 5. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ, MDRD Study Group. A
d. íon hidrogênio simplified equation to predict glomerular filtration rate from se-
rum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000;11:A0828.
6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines 11. Bradley M, Schumann GB, Ward PCJ. Examination of urine. Em:
for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratifica- Henry JB, ed. Todd-Sanford-Davidson’s Clinical Diagnosis and
tion. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1–S266. Management by Laboratory Methods. 16th Ed. Philadelphia: WB
7. Bennett CM, Glassock RJ. The Dynamic Kidney. Indianapolis: Eli Saunders Co, 1979: 559-634.
Lilly and Co, nd. 12. Wagoner RD, Holley KE. Parenchymal renal disease: clinical and
8. Murphy JE, Henry JB. Evaluation of renal function, and water, pathologic features. Em Knox FG, ed. Textbook of Renal Patophy-
electrolyte, and acid-base balance. Em: Henry JB, Statland BR, eds. siology. San Francisco: Harper & Row, 1978: 226-253.
Todd-Sanford-Davidson’s Clinical Diagnosis and Management 13. Muth RG. Renal Medicine. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1978.
by Laboratory Methods. 16th Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, Nahata MC, Mcleod DC. Noneffect of oral urinary copper ascorbic
1979: 135-152. acid on reduction glucose test. Diabetes Care 1978;1(1):34–35.
9. Wilson DM. Urinalysis and other tests of renal function. Minn Med 14. Renyi-Vamos F, Babics A. Anuria: Therapeutic Experiences. New
1975;58:9–17. York: Pitman Publishing Corp, 1972. Translated from the Hunga-
10. Strasinger SK, DiLorenzo MS. Urinalysis and Body Fluids. 5th Ed. rian by A. Deak.
Philadelphia: FA Davis, 2008: 18. 15. Race GJ, White MG. Basic Urinalysis. San Francisco: Harper & Row,
1979.
CAPÍTULO
Coleta e Exame
Físico da Urina 3
ALCAPTONÚRIA 1. Listar métodos de coleta e conservação de urina, incluindo suas van-
BILIRRUBINA tagens e desvantagens.
SANGUE 2. Descrever as modificações que ocorrem em uma amostra de urina ao
ÁCIDO BÓRICO
CATETERIZAÇÃO longo do tempo e seu efeito em exames laboratoriais.
CLOROFÓRMIO 3. Explicar os itens incluídos no exame físico da urina.
CLOREXIDINA 4. Identificar a cor e a transparência normais e anormais da urina.
COLETA COM CUIDADOS DE HIGIENE
COR 5. Sugerir causas para a cor e a transparência anormais da urina.
PRIMEIRA URINA 6. Correlacionar a cor e a transparência da urina com achados quími-
FORMALINA cos e sedimentares esperados.
HEMATÚRIA
HEMOGLOBINÚRIA 7. Descrever os métodos para mensurar a concentração da urina.
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO 8. Julgar se um método de mensuração de gravidade específica necessi-
HIPOSTENÚRIA ta correção para efeitos químicos e de temperatura.
CETONAS
ESTERASE LEUCOCITÁRIA 9. Fornecer valores normais de concentração da urina.
METEMOGLOBINA 10. Sugerir causas para a concentração anormal da urina.
MIOGLOBINÚRIA 11. Identificar e corrigir fontes de erros durante a mensuração da con-
NITRITO
pH centração da urina.
PORFIRINÚRIA
PÓS-PRANDIAL
COMPRIMIDOS PRESERVANTES
PIRÍDIO
ALEATÓRIA
GRAVIDADE ESPECÍFICA
ASPIRAÇÃO SUPRAPÚBICA
COLETA EM TRÊS FRASCOS
TIMOL
TOLUENO
BACTÉRIAS QUE CLIVAM A UREIA
BOLSAS PARA COLETA DE URINA
UROBILINA
UROBILINOGÊNIO
UROCROMO
UROERITRINA
A
urina é o espécime de obtenção mais conveniente
para o uso em testes laboratoriais. Os resultados
dos testes frequentemente dependem da coleta e da
manipulação das amostras. Diversas técnicas e preservan-
tes são empregados na coleta de urina, devendo ser utili-
zados de forma adequada a fim de permitir os resultados
mais precisos. O exame físico da urina inclui a observação
do aspecto e da concentração da urina e, em menor exten-
são, de seu odor e presença de espuma. Estas observações,
juntamente com a análise química da urina, auxiliam na
varredura e no diagnóstico de doenças. Este capítulo des-
creve métodos apropriados de coleta de amostras e de sua
conservação, a análise das características físicas, e os mé-
todos de uso corrente para o exame de urina.
Figura 3.1 Fibras de tecido (160⫻).
MÉTODOS PARA COLETA DE AMOSTRAS

res contagens de leucócitos e bactérias no terceiro reci-
A realização de um exame de urina preciso deve começar piente do que no segundo.1
com uma técnica adequada de coleta. Há diversos méto- A cateterização da bexiga algumas vezes é necessária
dos disponíveis, dependendo do tipo de amostra neces- para obter-se uma amostra adequada. Este método pode
sária. O primeiro passo importante consiste no uso de ser utilizado quando o paciente apresenta dificuldades
um recipiente limpo e seco. A maioria dos laboratórios de micção. Também pode ser utilizado em pacientes do
prefere recipientes descartáveis, uma vez que evitam a sexo feminino para evitar a contaminação vaginal, espe-
possibilidade de contaminação oriunda de frascos de vi- cialmente durante a menstruação. Contudo, uma vez que
dro lavados de forma inadequada. Amostras destinadas à este procedimento implica a possibilidade de introdução
cultura devem ser coletadas em frascos estéreis. Quando de organismos na bexiga, que, por sua vez, podem causar
uma amostra para cultura for coletada inicialmente em infecção, não deve ser utilizado rotineiramente na cole-
uma comadre, esta também deve encontrar-se estéril. ta de amostras para cultura. A aspiração suprapúbica da
Um método utilizado com frequência consiste na co- bexiga algumas vezes é utilizada, em vez da cateterização,
leta de toda a amostra excretada. O problema desse mé- para obtenção de uma amostra única de urina. Essa técni-
todo reside no fato de a amostra não poder ser utilizada ca envolve a inserção de uma agulha diretamente na bexi-
para exame bacteriano. Além disso, em pacientes do sexo ga distendida. Ela evita a contaminação uretral e vaginal,
feminino, a amostra frequentemente encontra-se conta- podendo também ser útil na coleta de urina em bebês e
minada por secreções vaginais. crianças pequenas. A amostra obtida por esse método
A coleta com cuidados de higiene da amostra ou jato pode também ser utilizada em estudos citológicos.
médio com cuidados de higiene geralmente consiste no Amostras adequadas retiradas de bebês e crianças pe-
método de escolha para obtenção de amostras não conta- quenas podem ser obtidas pelo uso de bolsas de coleta
minadas. Sua realização é simples e fornece uma amostra de urina pediátricas, as quais são aderidas ao redor dos
que pode ser utilizada em exames bacteriológicos, assim genitais. Essas bolsas de coleta são macias e flexíveis, cau-
como para exame de urina de rotina. Antes da coleta, a ge- sando pouco desconforto ao paciente. Como em todas
nitália externa deve ser higienizada com solução antissép- as coletas de urina, contudo, deve-se tomar cuidado para
tica suave. Durante a coleta, o jato inicial de urina é rejei- evitar a contaminação fecal.
tado, sendo o jato médio coletado em um frasco estéril. As Técnicas inaceitáveis de coleta de urina incluem a cole-
mulheres devem abrir os lábios vaginais durante a micção. ta da amostra em um recipiente que ainda possa conter re-
A porção final do fluxo de urina também é descartada. Este síduos de detergente ou alvejante, assim como em um que
procedimento pode ser modificado caso a amostra não seja não foi limpo de forma adequada. Urina coletada em uma
utilizada para exames bacterianos. A coleta do jato médio, comadre que também contenha fezes não é uma amostra
sem higienização prévia ou uso de recipiente estéril, forne- aceitável, da mesma forma que a urina extraída de uma
ce uma amostra satisfatória para testes rotineiros de urina. fralda. Uma amostra oriunda de uma fralda conterá urina
As coletas em três frascos são similares à coleta filtrada e fibras de fralda (ver Figura 3.1); a maioria das es-
limpa, sendo utilizadas para determinar a presença de truturas importantes do sedimento permanece na fralda.
infecção de próstata. Na coleta em três frascos, todas as
porções da urina, inicial, intermediária e final, são cole-
tadas em três recipientes distintos. A próstata é massa- PRESERVAÇÃO DA AMOSTRA
geada antes da coleta no terceiro recipiente. Infecções
do trato urinário revelarão contagens aumentadas de Em uma situação ideal, a amostra para exame de urina de
leucócitos e bactérias no segundo e no terceiro recipien- rotina deve ser examinada ainda fresca. Quando isso não
tes, ao passo que infecções de próstata revelarão maio- for possível, ela deve ser refrigerada até ser examinada.
Amostras mantidas em temperatura ambiente rapidamen- vantes geradores de formaldeído, clorofórmio, ácido bó-
te sofrem decomposição, principalmente devido à presen- rico e clorexidina.
ça de bactérias. Bactérias que clivam a ureia produzem Formalina (1 gota/30 mL de urina) é um bom preser-
amônia, que se combina com íons hidrogênio, originando vante para sedimentos urinários, porém, quando utiliza-
amônio e provocando um aumento do pH da urina. Esta do em concentração muito alta, provoca a precipitação
elevação do pH resultará na decomposição de quaisquer de proteínas, gerando testes falso-negativos para substân-
2
cilindros presentes, uma vez que eles tendem a se dissol- cias redutoras.
ver em urina alcalina. Havendo a presença de glicose, as Tolueno (2 mL/100 mL de urina) preserva cetonas, pro-
bactérias podem utilizá-la como fonte de energia, o que teínas e substâncias redutoras, contudo não é eficaz contra
pode produzir um resultado falso-negativo no teste de gli- bactérias já presentes na urina. Uma vez que o tolueno flu-
cosúria. Mesmo na ausência de contaminação bacteriana, tua sobre a superfície da urina, pode ser difícil separá-lo da
3
alguns componentes urinários, como células sanguíneas e amostra a ser testada. Além disso, o tolueno é inflamável.
cilindros, ainda tendem a sofrer deterioração quando man- Timol (um cristal pequeno) é um conservante adequa-
tidos em repouso. Entretanto, se o pH da amostra for baixo do, porém raramente utilizado para a maioria dos cons-
e a gravidade específica for elevada (>1.015), a deterioração tituintes urinários. O timol interfere com o teste de pre-
demandará maior tempo. A Tabela 3.1 enfatiza estas po- cipitação ácida de proteínas, mas não interfere nos testes
3
tenciais alterações em amostras de urina não preservadas. com tiras reagentes para proteínas.
Há ocasiões em que a amostra de urina deve ser guar- Comprimidos preservantes (1 comprimido/30 mL de
dada por um período de tempo maior que aquele reco- urina), disponíveis comercialmente, em geral atuam libe-
mendado. Isso é comum ocorrer quando amostras são rando formaldeído. Nessa concentração, o formaldeído
enviadas para análise em laboratórios comerciais. Exis- não irá interferir no teste de substâncias redutoras, porém
tem diversos preservantes químicos que podem ser adi- concentrações maiores resultarão em falso-positivos. O for-
cionados à amostra, porém, a maioria interfere de alguma maldeído aumenta a gravidade específica em 0,005/1 com-
4
forma no procedimento dos testes. Por essa razão, o uso primido/30 mL.
rotineiro de preservantes não é recomendado. Clorofórmio embora utilizado para inibir o cresci-
mento bacteriano, não é recomendado para amostras de
rotina, uma vez que provoca alterações nas características
PRESERVANTES
do sedimento celular.5
Preservantes que podem ser utilizados para conservar Ácido bórico preserva elementos formados, porém in-
6
amostras a serem utilizadas em análises aleatórias interfere na leitura do pH. O ácido bórico é o conservante
cluem tolueno, formalina, timol, comprimidos preser- empregado em tubos utilizados na preservação da urina
para cultura e teste de sensibilidade. O fabricante Becton
Dickinson disponibiliza um tubo com vácuo, com tampa
cinza, que contém ácido bórico e formato de sódio. Este
Tabela 3.1 Alterações observadas na urina
tubo não deve ser confundido com o tubo de coleta de
não preservada
sangue de tampa cinza, que contém fluoreto de sódio e
Potencial oxalato de potássio.
alteração Alteração observada ao longo do tempo Clorexidina impede o crescimento bacteriano, sendo
7
útil como preservante de glicose. A Becton Dickinson
Cor Oxidação de substâncias produz um tubo cônico com vácuo, de tampa vermelha/
Transparência Turbidez aumentada, devido à proliferação amarela, que contém clorexidina, etilparabeno e propio-
de bactérias ou precipitação de substâncias nato de sódio. Embora as amostras transferidas a esse
químicas
tubo para transporte permaneçam estáveis por 72 horas,
Odor Intensidade crescente, devido à proliferação de
bactérias
a falta de proteção contra luz implicará em resultados in-
pH Eleva-se à medida que bactérias convertem
corretos para bilirrubina e urobilinogênio.6
ureia em amônia e a amostra perde CO2
Bilirrubina Decrescente devido à fotoxidação e à hidrólise MOMENTO DA COLETA
Glicose Sofre redução, devido ao metabolismo
microbiano Uma amostra aleatória em geral é suficiente para a reali-
Cetonas Volatilização zação da maioria dos testes de varredura urinária; entre-
Nitrito Crescente, devido à proliferação bacteriana, tanto, uma vez que a primeira amostra eliminada pela ma-
porém também decresce à medida que as nhã (primeira urina) é mais concentrada, esta geralmente
bactérias continuam a converter nitrito em corresponde à amostra de escolha. Amostras coletadas ale-
nitrogênio
atoriamente no decorrer do dia às vezes apresentam-se tão
Urobilinogênio Decrescente, devido à oxidação
diluídas, em virtude do maior consumo de fluidos, que
Cristais Surgem devido ao resfriamento da amostra
tendem a refletir um quadro falso da saúde do paciente.
Células e Decrescentes, devido à degeneração celular
Há alguns testes que são melhor realizados em
Cilindros
amostras obtidas em determinados períodos do dia. Por
Microrganismos Crescentes, devido à proliferação
exemplo, a glicosúria é mais prontamente detectada em
amostras coletadas 2 a 3 horas após a alimentação (pós- da cor ou do aspecto da urina acrescenta pouca informa-
-prandial), ao passo que o urobilinogênio é mais bem ção além dos demais procedimentos de rotina; assim, al-
avaliado em uma amostra coletada no início da tarde (co- guns laboratórios não incluem essas informações no rela-
leta entre 2 e 4 horas). tório do exame de urina regular.
Uma vez que as substâncias urinárias são excretadas
em concentrações variadas no decorrer do dia, é neces-
COR
sário coletar amostras com tempo cronometrado para
quantificar precisamente certas substâncias, como crea- A urina normal apresenta uma ampla variedade de cores,
tinina, glicose, proteínas totais, eletrólitos, hormônios e determinada principalmente por sua concentração. A cor
ureia. A amostra mais habitualmente utilizada consiste pode variar de amarelo pálido a âmbar escuro, dependendo
na amostra de 24 horas. Neste procedimento, antes de da concentração dos pigmentos urocromo e, em menor ex-
iniciar a coleta, o paciente esvazia a bexiga e descarta a tensão, urobilina e uroeritrina. Quanto maior a quantidade
urina. Em geral, isso é realizado aproximadamente às 8 de pigmentos, mais acentuada será a cor. Existem, no en-
horas da manhã. Toda a urina é coletada nas 24 horas se- tanto, diversos fatores e constituintes capazes de alterar a
guintes, incluindo a amostra das 8 horas da manhã do cor normal da urina. Entre eles estão incluídos medicações
dia seguinte. O recipiente utilizado para a amostra de 24 e dieta, assim como diversos produtos químicos que podem
horas deve ser mantido sob refrigeração durante todo o estar presentes em doenças. A Tabela 3.1 relaciona algumas
período de coleta. Pode ser necessária a adição de con- das substâncias capazes de influenciar a cor da urina. Essa
servantes químicos variados ao recipiente de coleta, de- tabela não deve ser considerada uma listagem completa,
pendendo da substância a ser testada. Para alguns testes, uma vez que há inúmeros fármacos capazes de alterar a cor
como o de creatinina e o de proteínas, apenas a refrigerada urina. Deve ser observado que o pH da urina influencia a
ção é suficiente. Para obter um resultado preciso do teste, cor originada por diversos produtos químicos. Além disso,
é importante que toda a urina excretada durante esse pe- existem substâncias corantes presentes na urina que podem
ríodo seja coletada. Também é importante que a crono- resultar em uma cor diferente daquela esperada.
metragem do tempo seja exata. Em virtude de, algumas A urina muito pálida ou incolor é muito diluída e
vezes, haver dificuldade para obter coletas de 24 horas, os pode resultar do elevado consumo de líquidos, medica-
médicos solicitam amostras cronometradas de 12 ou de 2 ção diurética, diuréticos naturais como café e álcool e de
horas. Entretanto, caso não sejam coletadas apropriada- doenças como diabetes melito e diabetes insípido.
mente, podem originar resultados errôneos. A causa mais comum de urina vermelha é a presença
de hemácias (hematúria). A urina vermelha também pode
ser decorrente da presença de hemoglobina livre (hemo-
EXAME DE CARACTERÍSTICAS FÍSICAS globinúria), mioglobina (mioglobinúria) ou grandes quan-
tidades de uroeritrina, que pode ocorrer em doença febril
O exame de urina de rotina inclui o exame de (a) carac- aguda. Em alguns tipos de porfirinúria, a urina pode exibir
terísticas físicas, como cor, aspecto e gravidade específica; cor vermelha ou de vinho do porto, ou pode apresentar-se
(b) características químicas, incluindo pH, proteínas, gli- vermelha somente se deixada em repouso. Em urina alca-
cose, cetonas, sangue, bilirrubina, nitrito, esterase leuco- lina, o corante fenolsulfoftaleína, utilizado em testes de
citária e urobilinogênio; e (c) estruturas microscópicas no função renal, pode causar uma cor vermelha. Além disso,
sedimento. Amostras coletadas para exame de urina de ro- alguns indivíduos herdaram uma sensibilidade metabóli-
tina devem apresentar volume mínimo de 15 mL. Quando ca que resulta na excreção de urina vermelha após a inges-
necessário, como no caso de crianças pequenas, o proce- tão de beterrabas.8 Essa cor deve-se à presença de pigmen-
dimento pode ser realizado com volumes menores, entre- tos complexos, denominados antocianinas.9
tanto é preferido de 10 a 15 mL. Se apenas uma amostra A urina que contém hemácias ou pigmentos heme
foi enviada ao laboratório para estudos microbiológicos pode variar em tonalidade de rosa a preta. A cor final é
e de exame de urina, a amostra deve ser primeiramente determinada pela quantidade de hemácias ou pigmentos
cultivada ou separada em um recipiente estéril para testes presentes, pelo pH da urina e pela extensão do contato
microbiológicos, antes da realização dos testes de rotina. entre o pigmento e a urina. Por exemplo, uma urina ácida
Durante séculos, os médicos utilizaram as caracterís- que contenha hemoglobina irá escurecer se mantida em
ticas visuais da urina como ferramentas de diagnóstico. repouso devido à formação de metemoglobina. Essa rea-
Com o progresso da ciência médica, testes químicos e ção pode ocorrer tanto in vivo, como na bexiga, ou in vitro,
microscópicos atualmente permitem uma interpretação enquanto aguarda ser testada.
mais completa da urina. Por exemplo, hoje em dia, a aná- Outra causa de urina castanho-escuro ou preta con-
lise microscópica revela a causa exata de urina turva ou siste na alcaptonúria, um distúrbio raro caracterizado
enevoada. Procedimentos químicos para glicose e cetonas pela excreção de ácido homogentísico na urina. A presen-
explicam o odor doce ou frutoso em algumas amostras de ça de ácido homogentísico na alcaptonúria deve-se à au-
urina. Testes químicos para detecção de sangue, associa- sência congênita da enzima ácido homogentísico oxidase,
dos ao exame microscópico, geralmente podem revelar a que medeia uma importante etapa do catabolismo de tiro-
causa de urina vermelha. Na maioria dos casos, o relato sina e fenilalanina. A urina apresenta cor normal quando
recém-excretada, porém escurece em repouso, ou quando

alcalinizada (ver Capítulo 6). Em pacientes com melano-
ma maligno, um pigmento incolor, denominado melano-
gênio, pode ser observado na urina. Quando exposto à luz,
este cromógeno é convertido em melanina, a qual é negra
e confere a coloração escura à urina (ver Capítulo 6).
Pacientes com icterícia obstrutiva excretam pigmen-
tos biliares, como bilirrubina, que conferem a coloração
de castanho amarelado a verde amarelado. O pigmento
verde deve-se à biliverdina, o produto oxidado da bilirru-
bina; quando a amostra é mantida em repouso, a colora-
ção verde intensifica-se.
Existem diversos medicamentos e corantes que podem
conferir uma cor característica à urina, porém essas cores
não apresentam importância clínica. Esses incluem pirídio
e azul de metileno, utilizados como antissépticos urinários.
A fenazopiridina (pirídio), um analgésico com ação na bexi- Figura 3.2 Amostras de urina de cores variadas.
ga, confere cor laranja à urina e qualquer espuma presente.
O azul de metileno pode tornar a urina azul ou azul esver-
deada. A presença de azure A, após o teste Diagnex Blue ESPUMA
para HCl, pode também tornar a urina azul ou verde azu-
Embora não relatada rotineiramente, a espuma pode
lada por vários dias após o teste. Multivitaminas e ribofla-
ser um importante achado. Uma espuma branca e está-
vina podem conferir cor amarelo brilhante à urina. Mesmo
vel, formada pela agitação da amostra, pode ser obser-
corantes de alimentos, como os utilizados em balas, podem
vada em urina que contém quantidades moderadas ou
ser excretados na urina e, dessa forma, afetar sua cor.
elevadas de proteínas. A espuma presente em amostras
Embora alguns laboratórios tenham eliminado o re-
de urina agitadas pode apresentar coloração amarela a
lato rotineiro da cor da urina, não se deve negligenciar
amarelo-esverdeada, se houver presença de quantidade
os indícios fornecidos por esta característica física. Por
suficiente de bilirrubina. Outras substâncias que al-
exemplo, se a bilirrubina não estiver incluída no exame de
teram a cor da urina geralmente não alteram a cor da
urina de rotina em virtude do tipo de tira reagente utili-
espuma que pode ser formada ao agitar-se a amostra.
zada, e a cor da urina sugere fortemente sua presença, um
A observação de espuma e sua coloração deve orientar
teste de bilirrubina deve ser realizado e os resultados rela-
a interpretação dos testes químicos pelo técnico, bem
tados. Para o médico, este pode ser o primeiro indício do 10
como a seleção de procedimentos confirmatórios. A
problema do paciente. Uma cor significativamente anor-
Tabela 3.2, conforme descrito a seguir, resume possí-
mal, como preta ou castanho, sempre deve ser relatada.
veis causas para a variação de cores e transparência da
Urina vermelha com leitura negativa para sangue oculto
urina.
também deve ser relatada (pode haver a presença de por-
firinas). A Figura 3.2 apresenta a variedade de cores que
podem ser apresentadas pela urina. ODOR
Embora não relatado rotineiramente, o odor da urina
TRANSPARÊNCIA pode ser uma observação importante. Cetonas exibem
odor adocicado ou frutoso. Uma amostra contaminada
A urina normal em geral é transparente, porém pode tor-
por bactérias pode exibir odor pungente devido à amônia
nar-se turva em virtude da precipitação de fosfatos amor-
produzida. A excreção de urina com odor de xarope de
fos em urina alcalina ou de uratos amorfos em urina ácida.
bordo* é indicativa de distúrbio metabólico congênito,
Fosfatos amorfos consistem em um precipitado branco
apropriadamente denominado “doença da urina em xa-
que se dissolve mediante a adição de ácido. Uratos amorfos
rope de bordo”. Um odor de “bolor ou de camundongo”
frequentemente apresentam cor rosa dos pigmentos uriná-
na urina de um bebê pode ser indicativo de fenilcetonú-
rios e dissolvem-se quando a amostra é aquecida.
ria. Um odor de “pés suados” é observado na acidemia
A urina pode mostrar-se turva pela presença de leucó-
isovalérica ou em indivíduos que apresentam quantida-
citos ou células epiteliais. A presença dessas células pode
des excessivas de ácido butírico ou hexanoico.11
ser confirmada por exame microscópico do sedimento.
A hipermetioninemia foi associada a um odor de
Bactérias também podem causar aspecto turvo, espe-
“manteiga rançosa” ou de “peixe”. A presença prolonga-
cialmente se a amostra tiver sido mantida em repouso, à
da de qualquer odor forte incomum pode ser associada a
temperatura ambiente. O muco pode conferir um aspec-
distúrbios hereditários.12
to brumoso à urina, e hemácias podem resultar em uma
urina esfumaçada ou turva. Gorduras e linfa conferem à *N. de R.T. Planta e xarope típicos dos EUA. O odor pode ser caracteri-
urina um aspecto leitoso. zado como de caramelo, açúcar queimado ou fábrica de doces.
Tabela 3.2 Causas para cor e transparência da urina

Aspecto Causas patológicas Causas não patológicas
Branco Linfa Fosfatos
Lipídeos Cremes vaginais
Piúria (muitos leucócitos)
Amarelo a âmbar a laranja Bilirrubina Acriflavina
Urobilina (excesso) Fenazopiridina (Pyridium)
Cenouras
Urina concentrada
Coloral
Nitrofurantoína
Pirídio
Quinacrina
Riboflavina
Ruibarbo
Sene
Serotonina
Sulfasalazina
Complexo de vitamina B
Amarelo a verde Bilirrubina-biliverdina
Rosa a vermelho Hemoglobina Aminopirina
Mioglobina Antipirina
Porfobilina Beterrabas (antocianina)
Porfirinas Bromosulfoftaleína
Hemácias Cáscara
Difenilidantoína
Coloral
Metildopa
Fenacetina Fenolftaleína
Fenolsulfonftaleína
Fenotiazina
Sene
Vermelho a púrpura Porfirinas
Vermelho a castanho Metemoglobina
Mioglobina
Castanho a preto Bilirrubina Cloroquina
Ácido homogentísico Hidroquinona
Indicana (Indoxil) Compostos de ferro
Melanina Levodopa
Metemoglobina Metildopa
Mioglobina Metronidazol
Fenol Nitrofurantoína
p-hidroxifenilpiruvato Quinino
Porfirinas Resorcinol
Azul a verde Biliverdina Acriflavina
Indicanas Amitriptilina
Infecção por pseudomonas Azure A
Clorofila
Creosoto
Azul de Evans
Azul de metileno
Fenil salicilato
Timol
Tolônio (Azul de toluidina)
Triamtereno
Claro Diluição acentuada, como no diabetes insípido Poliúria
Brumoso, semiturvo a turvo Grau variável de cilindrúria Graus variados de cremes, loções e pomadas
Células Cristais
Cristais e cálculos Contaminação fecal
Gordura (lipídeos, linfa) Microrganismos
Microrganismos Muco
Contrastes radiológicos
Talco
Espermatozoides

Procedimentos em Laboratórios Clínicos de Exame de Urina: Capítulo

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Para que uma empresa de saúde possa participar e receber

Confidencialidade chido no caso de qualquer ocorrência que possa trazer

Tabela 1.1 Exemplos de erros em testes laboratoriais

Erros pré-analíticos Erros analíticos Erros pós-analíticos

Erros na identificação do paciente Erro técnico Erros na introdução dos resultados no

Os laboratórios também devem implementar suas pró- RISCOS DE INCÊNDIO E EXPLOSÃO

Tabela 1.2 Classes de extintores e seus usos2

Classe Uso Extintor de água Extintor seco

A Materiais combustíveis comuns, papéis SIM SIM

Limites de exposição a produtos químicos

Muitos dos riscos associados à análise de urina e outros

ticas que sejam adotadas por seus profissionais. Em casos

PLANO DE CONTROLE À EXPOSIÇÃO

OUTROS ASPECTOS DE SEGURANÇA

Muitos agentes infecciosos, incluindo, porém não li-

pelo ureter até o interior da bexiga, onde é armazenada

Rim ANATOMIA RENAL

Tronco celíaco Artérias suprarrenal

Figura 2.3 O sistema urinário. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)

Figura 2.5 O rim.

Rim Esquerdo Seccionado

Figura 2.6 Rim esquerdo seccionado.

Capilares peritubulares Zona

Figura 2.7 O néfron. (Com permissão de Anatomical Chart Co.)

Figura 2.8 Neste esquema, o néfron foi

Sódio (Na+) Água (H2O)

Artéria renal Artéria renal

Figura 2.9 Fluxos sanguíneos renal arterial e venoso através do rim.

Figura 2.12 O glomérulo (corpúsculo renal) e a barreira de filtração

Figura 2.14 Filtração e processamento tubular do ultrafiltrado glomerular.

Figura 2.15 O mecanismo em contra-

corrente e o hormônio antidiurético na

Mecanismo de hipertensão renovascular

na excretada aumenta. Uma quantidade insuficiente de

VOLUME URINÁRIO FINAL

QUESTÕES PARA ESTUDO ESTUDO DE CASO

Figura 3.1 Fibras de tecido (160⫻).

MÉTODOS PARA COLETA DE AMOSTRAS

recém-excretada, porém escurece em repouso, ou quando

Tabela 3.2 Causas para cor e transparência da urina

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