Autorizacao Debito Direto SEPA - MBCP (1494)

Apólice Nº:
Sucursal:
Nome do Tomador de Seguro: __________________________________
Alteração IBAN
Autorização de Débito Direto / Crédito Sepa
Titular da Conta:
Autorizo o Banco a proceder ao pagamento à Ocidental – Companhia Portuguesa de Seguros, S.A., do prémio relativo ao Seguro contratado através da presente Proposta e na periodicidade acordada.
Número da conta:
IBAN BIC / SWIFT
Tipo de pagamento: Pagamento recorrente Pagamento pontual
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar (i) a Ocidental – Companhia Portuguesa de Seguros, S.A. a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e
(ii) o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Ocidental – Companhia Portuguesa de Seguros, S.A. Os seus direitos, referentes à autorização
acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco e incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante
debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta.
Alertamos, no entanto, para o facto de que a satisfação do pedido de reembolso por parte do seu Banco não extingue a obrigação de pagamento do prémio em causa,
nem as eventuais responsabilidades decorrentes do consequente incumprimento do contrato de Seguro. Na situação de pagamento de quaisquer valores decorrentes
do presente contrato de seguro, deverá ser feito o crédito na mesma conta, salvo instruções expressas em contrário.
No caso de subscrição em contas conjuntas ou mistas, é necessário o acordo expresso dos contitulares aos termos da subscrição, devendo a presente instrução de
pagamento ser assinada de acordo com as condições de movimentação da conta de depósito à ordem.
Local e data: , de de
Assinatura dos Titulares da Conta:
(Conforme Ficha de Assinaturas, ou Documento de Identificação, e de acordo com as condições de movimentação da conta de depósito à ordem)
www.medis.pt
Mediador de Seguros Ligado: Banco Comercial Português, S.A., sociedade aberta – Sede: Praça D. João I, 28, 4000-295 Porto – Capital Social
5.600.738.053,72 Euros – Número único de matrícula e de Pessoa Coletiva 501525882. Mediador de Seguros Ligado nº 2070 74605 – Data de Registo: 26/06/2007.
Autorização para mediação de seguros dos Ramos Vida e Não Vida da Ocidental - Companhia Portuguesa de Seguros de Vida, S.A., Ocidental – Companhia
Portuguesa de Seguros, S.A. e Médis – Companhia Portuguesa de Seguros de Saúde, S.A. e ainda com a Ocidental – Sociedade Gestora de Fundos de Pensões,
S.A. Informações e outros detalhes do registo disponíveis em www.asf.com.pt. O Mediador não está autorizado a celebrar contra tos de seguro em nome do
Segurador nem a receber prémios de seguro para lhe serem entregues. O Mediador não assume a cobertura dos riscos inerentes ao contrato de seguro, os qua is
são integralmente assumidos pelo Segurador.
Segurador: Ocidental – Companhia Portuguesa de Seguros, S.A. Sede: Av. Dr. Mário Soares (Tagus Park), Edifício 10, Piso 1, 2744−002 Porto Salvo. Pessoa
coletiva n.º 501 836 918, matriculada sob esse número na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa, com o capital social d e € 12.500.000,00.
Médis: marca exclusiva e registada dos produtos geridos pela Médis – Companhia Portuguesa de Seguros de Saúde, SA, segurador, ressegurador e gestor do
sistema integrado de prestação de cuidados de saúde subjacente aos seguros titulados por Apólices por si emitid as ou por outros seguradores sob sua autorização
entidade legalmente autorizada para o exercício da atividade seguradora nos Ramos Não Vida.
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