Negócios CHECK-LIST

KIT 36 INFORMAÇÕES DO FINANCIADO

CLIENTE: ___________________________________________________________
ÓRGÃO: _____________________________________ DATA: _________________

DOCUMENTOS SABEMI

Contrato de Abertura de Crédito para Obtenção de Assistência Financeira - CAC

(2 vias)
Proposta de Inscrição SABEMI Seguradora - PIS
Proposta de Adesão AP - PAP
Proposta de Inscrição SABEMI Previdência - PIP
Autorização p/ Consignação em Folha de Pgto. e Débito em Conta Corrente - PCF
Autorização de Pagamento - APG

DOCUMENTOS DO CLIENTE

Contracheques
Identidade e CPF
Comprovante de Domicílio Bancário
Comprovante de Residência

OBSERVAÇÕES
SAC: 4003 1415 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 300009111700
 CONTRATO DE ABERTURA DE CRÉDITO PARA
OBTENÇÃO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA
CIRCULAR SUSEP nº 320/2006

DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO: CÓDIGO:

DATA NASCIMENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:
DOC. IDENTIFICAÇÃO: CPF:
RESIDÊNCIA: BAIRRO:
CIDADE: UF: CEP: TELEFONE:
DADOS BANCÁRIOS
BANCO: AGÊNCIA: CONTA CORRENTE:

DADOS DA ASSISTÊNCIA FINANCEIRA

CONTRATO Nº: TAXA DE JUROS:

VALOR FINANCIADO: Nº DE PRESTAÇÕES:
CET - CUSTO EFETIVO TOTAL:
VALOR DA PARCELA + IOF:
IMPOSTO SOBRE OPERAÇÕES DE CRÉDITO (IOF):

CLÁUSULAS
As partes neste instrumento qualificadas resolvem, de comum e de pleno acordo, pactuar o presente Contrato de Assistência Financeira,
com base nas condições acima e nas cláusulas a seguir estabelecidas.
1. A SABEMI está autorizada a conceder Assistência Financeira a seus participantes, na forma da Circular SUSEP nº 320/2006 e
regulamentações posteriores. O crédito concedido através da presente Assistência Financeira terá seu processo de saldamento das
prestações através de cobrança em cartão de crédito de titularidade do PARTICIPANTE, consignação em folha de pagamento de salário,
débito em conta corrente ou ainda qualquer outro procedimento de cobrança legalmente admitido, observadas as condições seguintes.
1.1 O PARTICIPANTE autoriza a SABEMI a realizar a cobrança da(s) parcela(s) mensal(is) relativa(s) ao pagamento da Assistência
Financeira, fracionadas em linhas diferentes, mas dentro do mesmo mês, de forma a possibilitar a quitação via consignação em folha de
pagamento de salário.
1.1.1 O PARTICIPANTE declara estar ciente de que os custos da operação correrão por sua conta autorizando, desde já, a cobrança dos
mesmos.
2. O PARTICIPANTE DECLARA estar ciente de todos os encargos contratuais discriminados acima, bem como da incidência de
capitalização mensal dos juros remuneratórios contratados.
2.1 O PARTICIPANTE DECLARA e reconhece que o crédito que lhe está sendo concedido pela presente Assistência Financeira lhe oferece
vantagens em face das modalidades de pagamento eleitas serem preferencialmente por consignação de desconto em sua folha de
pagamento e/ou sua conta corrente bancária onde recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrição para débitos e outras
movimentações. Desta forma, o PARTICIPANTE AUTORIZA de maneira irretratável e irrevogável o órgão responsável pelo pagamento de
seu salário, a acatar os comandos de descontos das parcelas ora contratadas efetuados pela SABEMI até o pagamento final,
comprometendo-se a manter margem suficiente, valendo o presente contrato como documento hábil de autorização.
2.2 O PARTICIPANTE AUTORIZA seu órgão pagador a averbar na folha de seus vencimentos as parcelas referentes a presente
Assistência Financeira em favor da SABEMI, pelo prazo aqui estipulado ou, em caso de dilação do prazo original, até o limite necessário
para o resgate total do débito do mútuo, autorizando tanto o desconto integral como, eventualmente, o desconto parcial da parcela,
considerando a margem consignável. DECLARA o PARTICIPANTE que a presente autorização é válida até a quitação integral do débito
valendo, inclusive, para a reinclusão automática dos descontos pelo órgão pagador em sua folha de pagamento sempre que esses, por
qualquer motivo, não tiverem ocorrido, respeitada a margem consignável.
2.3 Do mesmo modo, o PARTICIPANTE AUTORIZA de forma IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL a instituição financeira onde mantém
conta corrente em que recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrição para débitos e outras movimentações, a acatar os
débitos das parcelas nos termos do presente contrato a serem comandadas pela SABEMI ou empresa de cobrança a sua ordem e
RENUNCIA expressamente ao direito à portabilidade da referida conta, ao cancelamento ou a qualquer outro expediente que possa vir a
frustrar a modalidade de pagamento ora ajustada, comprometendo-se a manter saldo suficiente para o débito das parcelas e
contribuições/prêmios, valendo o presente contrato como documento hábil de autorização.
2.4 Não obstante a consignação dos descontos das parcelas em folha e/ou em conta corrente caracterizem formas preferenciais de
pagamento da quantia emprestada com seus acréscimos, pelo presente o PARTICIPANTE AUTORIZA a SABEMI a promover a cobrança
da dívida ora assumida por quaisquer outros meios legalmente permitidos, podendo inclusive emitir letras de câmbio, boletos bancários e

SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
outros referentes a eventuais parcelas em atraso da Assistência Financeira e de seus refinanciamentos, integrais ou parciais, acrescidos
de correção, juros, encargos contratuais e respectivas tarifas bancárias.
2.5 Em caso de inexistência de saldo em conta corrente que inviabilize o eventual desconto das parcelas ora contratadas o PARTICIPANTE
AUTORIZA expressamente a SABEMI a comandar o débito das mesmas em qualquer conta corrente vinculada ao seu CPF na mesma ou
em outra instituição financeira.
3. Fica ajustado, certo e contratado que a liberação total dos recursos objeto da presente Assistência Financeira ao PARTICIPANTE está
condicionada à confirmação da margem consignável em seu contracheque do valor integral da parcela contratada e da respectiva aceitação
dos comandos de averbação dos descontos pelo órgão ao qual se vincula.
3.1 Se por qualquer motivo não houver margem consignável suficiente para acatar os comandos de descontos dos valores integrais das
parcelas ora contratadas, a SABEMI está autorizada a efetuar os ajustes de valores da presente Assistência Financeira, valendo o
respectivo demonstrativo de ajuste dos valores liberados, apurados nos exatos termos e limites deste contrato, parte integrante do presente
para indicar a liquidez, a certeza e a exigibilidade da dívida efetivamente assumida.
3.2 O PARTICIPANTE AUTORIZA a SABEMI a comandar descontos parciais das parcelas ora contratadas nas modalidades de pagamento
acima estipuladas, separada ou concomitantemente, nos termos do respectivo demonstrativo de ajuste de valores, respeitadas as
condições estabelecidas neste contrato.
3.3 Fica ajustado, certo e contratado que havendo necessidade de liberação antecipada de valores para quitação de dívida do
PARTICIPANTE com terceiros, o PARTICIPANTE compromete-se a não utilizar a margem liberada pela respectiva quitação com qualquer
outra instituição financeira, sob pena de estar obrigado a devolver a quantia utilizada acrescida dos encargos contratuais e incorrer em
prática delituosa (Livro dos Crimes Contra o Patrimônio, do Código Penal Brasileiro).
3.4 Fica o PARTICIPANTE ciente de que é de seu compromisso e responsabilidade acompanhar a liberação de margem consignável em
seu contracheque pelas respectivas instituições financeiras dos descontos dos contratos quitados pela presente Assistência Financeira,
sob pena de arcar com os prejuízos decorrentes.
4. Fica o PARTICIPANTE ciente de que o desconto em folha para pagamento da primeira parcela ajustada poderá ocorrer em período
superior a 30 dias da contratação, caso em que serão cobrados os juros contratados no período, ficando a SABEMI AUTORIZADA a
efetuar os devidos ajustes de valores.
5. O PARTICIPANTE DECLARA estar ciente de que a contratação da presente Assistência Financeira compromete parte da sua renda em
razão dos descontos diretos em seu contracheque e/ou sua conta salário.
6. O PARTICIPANTE se obriga a pagar o valor emprestado acrescido dos encargos previstos no preâmbulo deste instrumento, na forma
e nos prazos indicados no mesmo preâmbulo ou em demonstrativo de ajuste de valores, ficando esclarecido, certo e ajustado, para todos
os fins e efeitos em direito previstos, que qualquer impossibilidade de averbação do valor total ou parcial das parcelas ora ajustadas seja
em folha de pagamento, seja em débito em conta corrente a SABEMI poderá considerar antecipadamente vencida a dívida ora assumida
dando início aos procedimentos de cobrança.
7. Conforme Art. 15 da Circular SUSEP 320/2006, o plano de previdência complementar não poderá ser cancelado enquanto não forem
quitadas todas as contraprestações relativas à Assistência Financeira concedida ao titular do plano, ficando condicionado o pagamento do
empréstimo de forma parcelada à manutenção da condição de PARTICIPANTE. Perdida a condição de participante, a dívida vencer-se-á
integral e antecipadamente.
8. Uma vez quitada a Assistência Financeira o PARTICIPANTE poderá, se quiser, solicitar o cancelamento do plano de previdência
complementar, mediante carta com sua assinatura devidamente reconhecida em cartório, que deverá ser encaminhada à SABEMI.
9. No caso de morte do titular, o valor do benefício a ser pago deverá ser compensado do valor do saldo devedor existente à época da
ocorrência do evento gerador (Art. 6º, Inc.II, parágrafo 4º da Circular SUSEP320/2006).
10. Ocorrendo impontualidade no pagamento de qualquer das parcelas devidas pelo PARTICIPANTE, serão cobrados os encargos
estabelecidos neste contrato, acrescidos de: a) atualização monetária pelo índice do IGPM; b) juros moratórios de 1% ao mês; c) multa de
2% (dois por cento) do saldo devedor já acrescido das verbas mencionadas nas alíneas precedentes, desta cláusula, ou comissão de
permanência, sendo esta correspondente à mesma taxa ajustada neste contrato.
11. Havendo atraso no pagamento de qualquer parcela superior a 30 dias do vencimento, fica o PARTICIPANTE sujeito à inclusão de seu
nome nos órgãos de restrição ao crédito.
12. Declaro que li todo o conteúdo deste contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que contratei e assinei diretamente nas
dependências da SABEMI recebendo uma via impressa posteriormente.
13. As partes elegem o Foro da Comarca desta cidade para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento.
E, por estarem assim justas e acordadas entre si, as partes assinam o presente instrumento, a fim de que surta os seus jurídicos e legais
efeitos.

______________________________________________________________ ____________________________________________________________________
TESTEMUNHA 1 SABEMI

______________________________________________________________ ___________________________________________________________________
TESTEMUNHA 2 Local e Data

___________________________________________________________________
ASSINATURA DO PARTICIPANTE/SEGURADO

SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
 CONTRATO DE ABERTURA DE CRÉDITO PARA
OBTENÇÃO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA
CIRCULAR SUSEP nº 320/2006

DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO: CÓDIGO:

DATA NASCIMENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:
DOC. IDENTIFICAÇÃO: CPF:
RESIDÊNCIA: BAIRRO:
CIDADE: UF: CEP: TELEFONE:
DADOS BANCÁRIOS
BANCO: AGÊNCIA: CONTA CORRENTE:

DADOS DA ASSISTÊNCIA FINANCEIRA

CONTRATO Nº: TAXA DE JUROS:

VALOR FINANCIADO: Nº DE PRESTAÇÕES:
CET - CUSTO EFETIVO TOTAL:
VALOR DA PARCELA + IOF:
IMPOSTO SOBRE OPERAÇÕES DE CRÉDITO (IOF):

CLÁUSULAS
As partes neste instrumento qualificadas resolvem, de comum e de pleno acordo, pactuar o presente Contrato de Assistência Financeira,
com base nas condições acima e nas cláusulas a seguir estabelecidas.
1. A SABEMI está autorizada a conceder Assistência Financeira a seus participantes, na forma da Circular SUSEP nº 320/2006 e
regulamentações posteriores. O crédito concedido através da presente Assistência Financeira terá seu processo de saldamento das
prestações através de cobrança em cartão de crédito de titularidade do PARTICIPANTE, consignação em folha de pagamento de salário,
débito em conta corrente ou ainda qualquer outro procedimento de cobrança legalmente admitido, observadas as condições seguintes.
1.1 O PARTICIPANTE autoriza a SABEMI a realizar a cobrança da(s) parcela(s) mensal(is) relativa(s) ao pagamento da Assistência
Financeira, fracionadas em linhas diferentes, mas dentro do mesmo mês, de forma a possibilitar a quitação via consignação em folha de
pagamento de salário.
1.1.1 O PARTICIPANTE declara estar ciente de que os custos da operação correrão por sua conta autorizando, desde já, a cobrança dos
mesmos.
2. O PARTICIPANTE DECLARA estar ciente de todos os encargos contratuais discriminados acima, bem como da incidência de
capitalização mensal dos juros remuneratórios contratados.
2.1 O PARTICIPANTE DECLARA e reconhece que o crédito que lhe está sendo concedido pela presente Assistência Financeira lhe oferece
vantagens em face das modalidades de pagamento eleitas serem preferencialmente por consignação de desconto em sua folha de
pagamento e/ou sua conta corrente bancária onde recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrição para débitos e outras
movimentações. Desta forma, o PARTICIPANTE AUTORIZA de maneira irretratável e irrevogável o órgão responsável pelo pagamento de
seu salário, a acatar os comandos de descontos das parcelas ora contratadas efetuados pela SABEMI até o pagamento final,
comprometendo-se a manter margem suficiente, valendo o presente contrato como documento hábil de autorização.
2.2 O PARTICIPANTE AUTORIZA seu órgão pagador a averbar na folha de seus vencimentos as parcelas referentes a presente
Assistência Financeira em favor da SABEMI, pelo prazo aqui estipulado ou, em caso de dilação do prazo original, até o limite necessário
para o resgate total do débito do mútuo, autorizando tanto o desconto integral como, eventualmente, o desconto parcial da parcela,
considerando a margem consignável. DECLARA o PARTICIPANTE que a presente autorização é válida até a quitação integral do débito
valendo, inclusive, para a reinclusão automática dos descontos pelo órgão pagador em sua folha de pagamento sempre que esses, por
qualquer motivo, não tiverem ocorrido, respeitada a margem consignável.
2.3 Do mesmo modo, o PARTICIPANTE AUTORIZA de forma IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL a instituição financeira onde mantém
conta corrente em que recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrição para débitos e outras movimentações, a acatar os
débitos das parcelas nos termos do presente contrato a serem comandadas pela SABEMI ou empresa de cobrança a sua ordem e
RENUNCIA expressamente ao direito à portabilidade da referida conta, ao cancelamento ou a qualquer outro expediente que possa vir a
frustrar a modalidade de pagamento ora ajustada, comprometendo-se a manter saldo suficiente para o débito das parcelas e
contribuições/prêmios, valendo o presente contrato como documento hábil de autorização.
2.4 Não obstante a consignação dos descontos das parcelas em folha e/ou em conta corrente caracterizem formas preferenciais de
pagamento da quantia emprestada com seus acréscimos, pelo presente o PARTICIPANTE AUTORIZA a SABEMI a promover a cobrança
da dívida ora assumida por quaisquer outros meios legalmente permitidos, podendo inclusive emitir letras de câmbio, boletos bancários e

SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
outros referentes a eventuais parcelas em atraso da Assistência Financeira e de seus refinanciamentos, integrais ou parciais, acrescidos
de correção, juros, encargos contratuais e respectivas tarifas bancárias.
2.5 Em caso de inexistência de saldo em conta corrente que inviabilize o eventual desconto das parcelas ora contratadas o PARTICIPANTE
AUTORIZA expressamente a SABEMI a comandar o débito das mesmas em qualquer conta corrente vinculada ao seu CPF na mesma ou
em outra instituição financeira.
3. Fica ajustado, certo e contratado que a liberação total dos recursos objeto da presente Assistência Financeira ao PARTICIPANTE está
condicionada à confirmação da margem consignável em seu contracheque do valor integral da parcela contratada e da respectiva aceitação
dos comandos de averbação dos descontos pelo órgão ao qual se vincula.
3.1 Se por qualquer motivo não houver margem consignável suficiente para acatar os comandos de descontos dos valores integrais das
parcelas ora contratadas, a SABEMI está autorizada a efetuar os ajustes de valores da presente Assistência Financeira, valendo o
respectivo demonstrativo de ajuste dos valores liberados, apurados nos exatos termos e limites deste contrato, parte integrante do presente
para indicar a liquidez, a certeza e a exigibilidade da dívida efetivamente assumida.
3.2 O PARTICIPANTE AUTORIZA a SABEMI a comandar descontos parciais das parcelas ora contratadas nas modalidades de pagamento
acima estipuladas, separada ou concomitantemente, nos termos do respectivo demonstrativo de ajuste de valores, respeitadas as
condições estabelecidas neste contrato.
3.3 Fica ajustado, certo e contratado que havendo necessidade de liberação antecipada de valores para quitação de dívida do
PARTICIPANTE com terceiros, o PARTICIPANTE compromete-se a não utilizar a margem liberada pela respectiva quitação com qualquer
outra instituição financeira, sob pena de estar obrigado a devolver a quantia utilizada acrescida dos encargos contratuais e incorrer em
prática delituosa (Livro dos Crimes Contra o Patrimônio, do Código Penal Brasileiro).
3.4 Fica o PARTICIPANTE ciente de que é de seu compromisso e responsabilidade acompanhar a liberação de margem consignável em
seu contracheque pelas respectivas instituições financeiras dos descontos dos contratos quitados pela presente Assistência Financeira,
sob pena de arcar com os prejuízos decorrentes.
4. Fica o PARTICIPANTE ciente de que o desconto em folha para pagamento da primeira parcela ajustada poderá ocorrer em período
superior a 30 dias da contratação, caso em que serão cobrados os juros contratados no período, ficando a SABEMI AUTORIZADA a
efetuar os devidos ajustes de valores.
5. O PARTICIPANTE DECLARA estar ciente de que a contratação da presente Assistência Financeira compromete parte da sua renda em
razão dos descontos diretos em seu contracheque e/ou sua conta salário.
6. O PARTICIPANTE se obriga a pagar o valor emprestado acrescido dos encargos previstos no preâmbulo deste instrumento, na forma
e nos prazos indicados no mesmo preâmbulo ou em demonstrativo de ajuste de valores, ficando esclarecido, certo e ajustado, para todos
os fins e efeitos em direito previstos, que qualquer impossibilidade de averbação do valor total ou parcial das parcelas ora ajustadas seja
em folha de pagamento, seja em débito em conta corrente a SABEMI poderá considerar antecipadamente vencida a dívida ora assumida
dando início aos procedimentos de cobrança.
7. Conforme Art. 15 da Circular SUSEP 320/2006, o plano de previdência complementar não poderá ser cancelado enquanto não forem
quitadas todas as contraprestações relativas à Assistência Financeira concedida ao titular do plano, ficando condicionado o pagamento do
empréstimo de forma parcelada à manutenção da condição de PARTICIPANTE. Perdida a condição de participante, a dívida vencer-se-á
integral e antecipadamente.
8. Uma vez quitada a Assistência Financeira o PARTICIPANTE poderá, se quiser, solicitar o cancelamento do plano de previdência
complementar, mediante carta com sua assinatura devidamente reconhecida em cartório, que deverá ser encaminhada à SABEMI.
9. No caso de morte do titular, o valor do benefício a ser pago deverá ser compensado do valor do saldo devedor existente à época da
ocorrência do evento gerador (Art. 6º, Inc.II, parágrafo 4º da Circular SUSEP320/2006).
10. Ocorrendo impontualidade no pagamento de qualquer das parcelas devidas pelo PARTICIPANTE, serão cobrados os encargos
estabelecidos neste contrato, acrescidos de: a) atualização monetária pelo índice do IGPM; b) juros moratórios de 1% ao mês; c) multa de
2% (dois por cento) do saldo devedor já acrescido das verbas mencionadas nas alíneas precedentes, desta cláusula, ou comissão de
permanência, sendo esta correspondente à mesma taxa ajustada neste contrato.
11. Havendo atraso no pagamento de qualquer parcela superior a 30 dias do vencimento, fica o PARTICIPANTE sujeito à inclusão de seu
nome nos órgãos de restrição ao crédito.
12. Declaro que li todo o conteúdo deste contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que contratei e assinei diretamente nas
dependências da SABEMI recebendo uma via impressa posteriormente.
13. As partes elegem o Foro da Comarca desta cidade para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento.
E, por estarem assim justas e acordadas entre si, as partes assinam o presente instrumento, a fim de que surta os seus jurídicos e legais
efeitos.

______________________________________________________________ ____________________________________________________________________
TESTEMUNHA 1 SABEMI

______________________________________________________________ ___________________________________________________________________
TESTEMUNHA 2 Local e Data

___________________________________________________________________
ASSINATURA DO PARTICIPANTE/SEGURADO

SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
 CNPJ 87.163.234/0001-38 PROPOSTA DE INSCRIÇÃO
RUA SETE DE SETEMBRO, 515 / TÉRREO, ANDAR 5º E 9º – CENTRO – PORTO ALEGRE/RS – CNPJ 87.163.234/0001-38
O CARREGAMENTO RELATIVO A ADMINISTRAÇÃO, COLOCAÇÃO E CORRETAGEM PARA FAZER FACE ÀS DESPESAS DA SABEMI SEGURADORA SA É DE 30%.
(*) ITENS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
DADOS DO PARTICIPANTE
NOME DO PARTICIPANTE MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO SEXO ESTADO CIVIL NACIONALIDADE
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
OCUPAÇÃO / CARGO SALÁRIO DATA DE ADMISSÃO INÍCIO DO PAGAMENTO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO* CIDADE* CEP* UF
ENDEREÇO COMERCIAL
BAIRRO* CIDADE* CEP* UF
TELEFONE RESIDENCIAL ( ) TELEFONE COMERCIAL ( ) CELULAR ( )
E-MAIL COMO DESEJA RECEBER AS INFORMAÇÕES RELATIVAS AO SEGURO? IMPRESSO E-MAIL
DATA DE INSCRIÇÃO CÓDIGO REPRESENTANTE CÓDIGO AGENCIADOR CÓDIGO
CONTRIBUIÇÃO/COBERTURA
PROCESSO SUSEP TIPO DE COBERTURA VALOR DA CONTRIBUIÇÃO VALOR DA COBERTURA CARÊNCIA
ATÉ 12 MESES: 40% - DE 13 ATÉ 23 MESES: 70%
PECÚLIO POR MORTE R$ R$
A PARTIR DE 24 MESES: 100%

BENEFICIÁRIOS
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE - PREENCHER O NOME COMPLETO % PARTICIPAÇÃO PARENTESCO

DADOS BANCÁRIOS, AUTORIZAÇÃO E CONDIÇÕES PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE CPF DO TITULAR DA CONTA CORRENTE

AUTORIZO expressamente a SABEMI Seguradora a comandar os descontos da parcela do plano de Pecúlio por Morte em minha folha de
pagamento e AUTORIZO meu órgão pagador a acatá-las, respeitando os termos da presente contratação. AUTORIZO também o Banco
acima a acatar os comandos dos descontos das parcelas do plano, integral e/ou parcial, que por qualquer motivo não puderem ser
debitadas em minha folha de pagamento, comprometendo-me a manter saldo suficiente. Em caso de inexistência de saldo na conta
corrente indicada na presente AUTORIZO a SABEMI e/ou empresa de cobrança a sua ordem, a comandar os descontos em qualquer outra
conta bancária vinculada ao meu CPF/MF, neste ou em outros Bancos, que pela presente ficam desde já autorizados a acatar. No caso de
impossibilidade de cobrança pela opção escolhida, AUTORIZO a SABEMI e/ou empresa de cobrança a sua ordem a comandar os descontos
por qualquer outra modalidade de cobrança.
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE/ATIVIDADE E DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA
DECLARO sob as penas da lei que me encontro em plenas condições de saúde e em atividade de trabalho e que não tenho nenhuma
deficiência em órgãos dos sentidos (visão e/ou audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos, nem moléstia que me obrigue a
consultar médicos ou a fazer exames periodicamente, ou a usar habitualmente medicamento ou substância medicamentosa. DECLARO
ainda que não tive e não tenho DIABETE, HIPERTENSÃO ARTERIAL, HEPATITE, AIDS, INFARTO, DOENÇAS CARDÍACAS, TUMOR
MALIGNO (Câncer), DERRAME, DOENÇA DE CHAGAS, LEUCEMIA, ENFISEMA, CIRROSE, DOENÇAS RENAIS, DOENÇAS
NEUROLÓGICAS, DOENÇAS DIGESTIVAS, DOENÇAS PULMONARES, OU QUALQUER OUTRA DOENÇA. DECLARO, para os devidos fins e
efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas e que estou ciente que de acordo com o Art. 766 do Código Civil
Brasileiro, se eu tiver omitido circunstâncias que possam influenciar na aceitação da presente proposta ou na taxa de contribuição perderei
o direito ao valor do benefício, além de ficar obrigado ao pagamento da contribuição vencida. DECLARO, por fim, que não desempenho ou
desempenhei nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos e funções públicas
relevantes e que não possuo vínculo de parentesco ou relacionamento próximo com pessoas que desempenham ou desempenharam nos
últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos empregos ou funções públicas relevantes.
Havendo algo em contrário, favor complementar sua declaração no espaço abaixo.
TERMO DE ADESÃO CONTRATUAL
Tenho conhecimento de que o início de vigência deste plano de Pecúlio por Morte ocorrerá a partir da data de aceitação da Proposta de
Inscrição pela SABEMI e vigorará até o último dia do mês de competência do contracheque em que for feita a primeira tentativa de
averbação da contribuição do plano. A partir desta data, desde que confirmado o desconto da contribuição no contracheque do
participante, o período de vigência será do primeiro ao último dia do mês imediatamente subsequente ao de competência do referido
contracheque. A ausência de pagamento da contribuição implicará na suspensão automática da cobertura contratada. Caso o valor de
contribuição mensal efetivamente pago, seja inferior ao contratado e/ou atualizado, o valor da cobertura será ajustado proporcionalmente.
No mês de aniversário da inscrição no plano, o valor da contribuição e o benefício serão atualizados monetariamente através do IGPM/FGV.
No momento da atualização monetária, o valor das contribuições será reajustado em função da idade atingida pelo participante. Firmo a
presente declaração de saúde responsabilizando-me pela fidelidade das informações prestadas sobre minha pessoa e sobre a pessoa de
meus beneficiários indicados, tendo prévio e expresso conhecimento dos termos e disposições do regulamento vigente, podendo a qualquer
tempo alterar os beneficiários indicados e a forma de recebimento das informações do plano. Declaro ter conhecimento de que no caso de
morte do titular do plano, do valor do benefício de Pecúlio, deverá ser compensado o valor do saldo devedor existente à época da ocorrência
do evento gerador, observando o disposto na Circular SUSEP 320/2006 ou a que vier substituí-la. Pela presente AUTORIZO a inclusão do
meu nome no plano de Pecúlio por Morte e concordo que as declarações que prestei integrem o contrato de Pecúlio por Morte celebrado
com a SABEMI Seguradora, ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos, sem que
tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Estou ciente de que para solicitar o cancelamento deste plano devo fazer a solicitação
mediante carta, com minha assinatura devidamente reconhecida em cartório por autenticidade e encaminhá-la à SABEMI Seguradora, no
endereço constante no preâmbulo do presente. O Regulamento deste plano protocolizado pela Seguradora junto à SUSEP poderá ser
consultado no endereço eletrônico www.susep.gov.br de acordo com o número de Processo SUSEP. DECLARO que li todo o conteúdo deste
contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que recebi uma via impressa.

___________________________________________ X ________________________________________________________________
Local e Data Assinatura
SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
 SEGURO NOVO

PROPOSTA DE ADESÃO ALTERAÇÃO DE

CNPJ 87.163.234/0001-38 / RUA SETE DE SETEMBRO, 515
SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO CAPITAL
TÉRREO, ANDAR 5º E 9º - CENTRO – PORTO ALEGRE/RS PROCESSO SUSEP 001-02162/94
(*) ITENS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

PRODUTO ESTIPULANTE Nº DA APÓLICE SUBGRUPO CORRETOR

DADOS DO PROPONENTE
NOME DO PROPONENTE* MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO* IDADE* SEXO* ESTADO CIVIL
CPF* RG* ÓRGÃO EXPEDIDOR* DATA DE EXPEDIÇÃO*
OCUPAÇÃO / CARGO SALÁRIO DATA DE ADMISSÃO INÍCIO DO PAGAMENTO
ENDEREÇO RESIDENCIAL*
BAIRRO CIDADE* CEP* UF
ENDEREÇO COMERCIAL
BAIRRO CIDADE CEP UF
TELEFONE RESIDENCIAL* ( ) TELEFONE COMERCIAL* ( ) CELULAR* ( )
E-MAIL* COMO DESEJA RECEBER AS INFORMAÇÕES RELATIVAS AO SEGURO? IMPRESSO E-MAIL
DADOS DO SEGURO
GARANTIA ASSISTÊNCIAS SORTEIO MENSAL PRÊMIO MENSAL INDIVIDUAL
MA - MORTE ACIDENTAL - R$ FUNERAL ALIMENTAÇÃO DESCONTOS EM MEDICAMENTOS RESIDENCIAL R$ R$
Para prêmio mensal até R$ 19,99 inclusive (ou correspondente em outra periodicidade de pagamento), as assistências somente poderão ser acionadas se a morte for decorrente de acidente pessoal coberto. Não há reembolso de despesas. Carência:
até 60 anos 11 meses e 29 dias - 60 dias; a partir de 61 anos - 120 dias. Para solicitar a Assistência Funeral e/ou Assistência Alimentação, ligue: 0800 770 8916.
BENEFICIÁRIOS
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE ACIDENTAL - PREENCHER O NOME COMPLETO % PARTICIPAÇÃO PARENTESCO

DADOS DE COBRANÇA
PERIODICIDADE DE PAGAMENTO FORMA DE PAGAMENTO CUSTEIO DO SEGURO
MENSAL DESCONTO EM FOLHA DÉBITO EM CONTA CORRENTE CONTRIBUTÁRIO NÃO CONTRIBUTÁRIO PARCIALMENTE CONTRIBUTÁRIO ( % ) SEG.
DADOS BANCÁRIOS, AUTORIZAÇÃO E CONDIÇÕES PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE
BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE CPF DO TITULAR DA CONTA CORRENTE

AUTORIZO expressamente a SABEMI a comandar os descontos dos prêmios do seguro, conforme opção assinalada acima.
AUTORIZO meu órgão pagador a acatá-los, respeitando os termos da presente contratação. AUTORIZO também o Banco acima a
acatar os comandos dos descontos dos prêmios, integral e/ou parcial, comprometendo-me a manter saldo suficiente. Em caso de
inexistência de saldo na conta corrente indicada na presente AUTORIZO a SABEMI e/ou empresa de cobrança a sua ordem, a
comandar os descontos em qualquer outra conta bancária vinculada ao meu CPF/MF, neste ou em outros Bancos, que pela presente
ficam desde já autorizados a acatar. No caso de impossibilidade de cobrança pela opção escolhida, AUTORIZO a SABEMI e/ou
empresa de cobrança a sua ordem a comandar os descontos por qualquer outra modalidade de cobrança.
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE/ATIVIDADE E DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA
DECLARO sob as penas da lei que me encontro em plenas condições de saúde e em atividade de trabalho e que não tenho nenhuma
deficiência em órgãos dos sentidos (visão e/ou audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos, nem moléstia que me obrigue a
consultar médicos ou a fazer exames periodicamente, ou a usar habitualmente medicamento ou substância medicamentosa. DECLARO
ainda que não sou TRIPULANTE PROFISSIONAL OU AMADOR DE QUALQUER TIPO DE AERONAVE, que não exerço QUALQUER
TIPO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL A BORDO e que não participo de COMPETIÇÕES NÁUTICAS, AUTOMOBILÍSTICAS,
MOTOCICLÍSTICAS, PRATICA DE PARAQUEDISMO, VOO LIVRE OU OUTROS ESPORTES RADICAIS. DECLARO, para os devidos fins
e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas e que estou ciente que de acordo com o Art. 766 do Código Civil
Brasileiro, se eu tiver omitido circunstâncias que possam influenciar na aceitação da presente proposta ou no valor do prêmio perderei o
direito ao valor da cobertura, além de ficar obrigado ao pagamento dos prêmios vencidos. DECLARO, por fim, que não desempenho ou
desempenhei nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos e funções
públicas relevantes e que não possuo vínculo de parentesco ou relacionamento próximo com pessoas que desempenham ou
desempenharam nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos empregos ou funções
públicas relevantes.
Havendo algo em contrário, favor complementar sua declaração no espaço abaixo.
AUTORIZAÇÃO DE INCLUSÃO E DECLARAÇÕES DO PROPONENTE
I - A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. II - O registro deste seguro na SUSEP não implica, por parte da Autarquia,
incentivo ou recomendação a sua comercialização. III - O segurado poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros, no
site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. IV – As Condições Gerais deste
produto protocolizadas pela Seguradora junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br de acordo com
o número de processo 001-02162/94. Pelo presente AUTORIZO a inclusão do meu nome na apólice de Seguro de Acidentes Pessoais
Coletivo contratado pelo Estipulante acima mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou na
alteração de cláusulas das condições gerais e especiais da referida apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao
contrato serem encaminhados diretamente ao aludido Estipulante, que para tal fim fica investido dos poderes de representação ora
outorgados. Entretanto, fica ressalvado que os poderes de representação ora outorgados não conferem ao Estipulante o direito de
cancelar o seguro aqui proposto no decorrer de sua vigência enquanto o pagamento do prêmio estiver sob minha responsabilidade,
estando ciente, contudo, de que a apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou da
Seguradora, sem devolução dos prêmios pagos. Estou ciente de que para solicitar o cancelamento deste seguro devo fazer a solicitação
mediante carta, com a minha assinatura devidamente reconhecida em cartório por autenticidade e encaminhá-la à SABEMI, no
endereço constante no preâmbulo da presente. A Seguradora terá o prazo de 15 (quinze) dias a contar da recepção da proposta para a
análise do risco, ficando convencionado que o início da vigência da cobertura se dará às 24 (vinte e quatro) horas do dia anterior ao
pagamento do primeiro prêmio ou, no caso de desconto em folha, às 24 (vinte e quatro) horas do último dia do mês de competência do
contracheque do Segurado em que ocorrer o desconto do primeiro prêmio de Seguro. A ausência de pagamento do prêmio do seguro na
data de seu vencimento implicará na suspensão automática das garantias contratadas. Caso o valor do prêmio mensal efetivamente
pago, seja inferior ao contratado e/ou atualizado, o valor da garantia será ajustado proporcionalmente. Estou ciente de que a atualização
monetária dos prêmios e dos capitais segurados será anual, no mesmo mês, dos anos seguintes, àquele convencionado como sendo o
mês de início de vigência do seguro, através do IGPM/FGV ou, em substituição, pelo IPCA/IBGE. DECLARO que li todo o conteúdo
deste contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que recebi uma via impressa.
_____________________________________________ X ________________________________________________________________
Local e Data Assinatura
SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
 CNPJ 88.747.928/0001-85 PROPOSTA DE INSCRIÇÃO
RUA SETE DE SETEMBRO, 515 / 4º ANDAR – CENTRO – PORTO ALEGRE/RS –CNPJ 88.747.928/0001-85
O CARREGAMENTO RELATIVO A ADMINISTRAÇÃO, COLOCAÇÃO E CORRETAGEM PARA FAZER FACE ÀS DESPESAS DA SABEMI PREVIDÊNCIA PRIVADA SA É DE 30%.
(*) ITENS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
DADOS DO PARTICIPANTE
NOME DO PARTICIPANTE MATRÍCULA
DATA DE NASCIMENTO SEXO ESTADO CIVIL NACIONALIDADE
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
OCUPAÇÃO / CARGO SALÁRIO DATA DE ADMISSÃO INÍCIO DO PAGAMENTO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO* CIDADE* CEP* UF
ENDEREÇO COMERCIAL
BAIRRO* CIDADE* CEP* UF
TELEFONE RESIDENCIAL ( ) TELEFONE COMERCIAL ( ) CELULAR ( )
E-MAIL COMO DESEJA RECEBER AS INFORMAÇÕES RELATIVAS AO SEGURO? IMPRESSO E-MAIL
DATA DE INSCRIÇÃO CÓDIGO REPRESENTANTE CÓDIGO AGENCIADOR CÓDIGO
CONTRIBUIÇÃO/COBERTURA
PROCESSO SUSEP TIPO DE COBERTURA VALOR DA CONTRIBUIÇÃO VALOR DA COBERTURA CARÊNCIA
ATÉ 12 MESES: 40% - DE 13 ATÉ 24 MESES: 70%
PECÚLIO POR MORTE R$ R$
A PARTIR DE 25 MESES: 100%
BENEFICIÁRIOS
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE - PREENCHER O NOME COMPLETO % PARTICIPAÇÃO PARENTESCO

DADOS BANCÁRIOS, AUTORIZAÇÃO E CONDIÇÕES PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE CPF DO TITULAR DA CONTA CORRENTE

AUTORIZO expressamente a SABEMI Previdência a comandar os descontos da parcela do plano de Pecúlio por Morte em minha folha de
pagamento e AUTORIZO meu órgão pagador a acatá-las, respeitando os termos da presente contratação. AUTORIZO também o Banco acima
a acatar os comandos dos descontos das parcelas do plano, integral e/ou parcial, que por qualquer motivo não puderem ser debitadas em
minha folha de pagamento, comprometendo-me a manter saldo suficiente. Em caso de inexistência de saldo na conta corrente indicada na
presente AUTORIZO a SABEMI e/ou empresa de cobrança a sua ordem, a comandar os descontos em qualquer outra conta bancária vinculada
ao meu CPF/MF, neste ou em outros Bancos, que pela presente ficam desde já autorizados a acatar. No caso de impossibilidade de cobrança
pela opção escolhida, AUTORIZO a SABEMI e/ou empresa de cobrança a sua ordem a comandar os descontos por qualquer outra modalidade
de cobrança.
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE/ATIVIDADE E DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA
DECLARO sob as penas da lei que me encontro em plenas condições de saúde e em atividade de trabalho e que não tenho nenhuma
deficiência em órgãos dos sentidos (visão e/ou audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos, nem moléstia que me obrigue a
consultar médicos ou a fazer exames periodicamente, ou a usar habitualmente medicamento ou substância medicamentosa. DECLARO
ainda que não tive e não tenho DIABETE, HIPERTENSÃO ARTERIAL, HEPATITE, AIDS, INFARTO, DOENÇAS CARDÍACAS, TUMOR
MALIGNO (Câncer), DERRAME, DOENÇA DE CHAGAS, LEUCEMIA, ENFISEMA, CIRROSE, DOENÇAS RENAIS, DOENÇAS
NEUROLÓGICAS, DOENÇAS DIGESTIVAS, DOENÇAS PULMONARES, OU QUALQUER OUTRA DOENÇA. DECLARO, para os devidos
fins e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas e que estou ciente que de acordo com o Art. 766 do Código Civil
Brasileiro, se eu tiver omitido circunstâncias que possam influenciar na aceitação da presente proposta ou na taxa de contribuição
perderei o direito ao valor do benefício, além de ficar obrigado ao pagamento da contribuição vencida. DECLARO, por fim, que não
desempenho ou desempenhei nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos e
funções públicas relevantes e que não possuo vínculo de parentesco ou relacionamento próximo com pessoas que desempenham ou
desempenharam nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos empregos ou funções
públicas relevantes.
Havendo algo em contrário, favor complementar sua declaração no espaço abaixo.
TERMO DE ADESÃO CONTRATUAL
Tenho conhecimento de que o início de vigência deste plano de Pecúlio por Morte ocorrerá a partir da data de aceitação da Proposta de
Inscrição pela SABEMI e vigorará até o último dia do mês de competência do contracheque em que for feita a primeira tentativa de
averbação da contribuição do plano. A partir desta data, desde que confirmado o desconto da contribuição no contracheque do
participante, o período de vigência será do primeiro ao último dia do mês imediatamente subsequente ao de competência do referido
contracheque. A ausência de pagamento da contribuição implicará na suspensão automática da cobertura contratada. Caso o valor de
contribuição mensal efetivamente pago, seja inferior ao contratado e/ou atualizado, o valor da cobertura será ajustado proporcionalmente.
No mês de aniversário da inscrição no plano, o valor da contribuição e o benefício serão atualizados monetariamente através do
IGPM/FGV. No momento da atualização monetária, o valor das contribuições será reajustado em função da idade atingida pelo
participante. Firmo a presente responsabilizando-me pela fidelidade das informações prestadas sobre minha pessoa e sobre a pessoa de
meus beneficiários indicados, tendo prévio e expresso conhecimento dos termos e disposições do regulamento vigente, podendo a
qualquer tempo alterar os beneficiários indicados e a forma de recebimento das informações do plano. Pela presente AUTORIZO a
inclusão do meu nome no plano de Pecúlio por Morte e concordo que as declarações que prestei integrem o contrato de Pecúlio por
Morte celebrado com a SABEMI Previdência, ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época no amparo e na defesa de
seus direitos, sem que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Estou ciente de que para solicitar o cancelamento deste
plano devo fazer a solicitação mediante carta, com minha assinatura devidamente reconhecida em cartório por autenticidade e
encaminhá-la à SABEMI Previdência, no endereço constante no preâmbulo do presente. O Regulamento deste plano protocolizado pela
Entidade junto à SUSEP poderá ser consultado no endereço eletrônico www.susep.gov.br de acordo com o número de Processo SUSEP.
DECLARO que li todo o conteúdo deste contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que recebi uma via impressa.

______________________________________________ X ________________________________________________________________
Local e Data Assinatura

SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
SAC: 0800 880 1900 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS OUVIDORIA: 0800 880 1999 | www.sabemi.com.br 360019121800
 AUTORIZAÇÃO PARA CONSIGNAÇÃO PCF
Rua 7 de Setembro, 515
Centro - Porto Alegre / RS
EM FOLHA DE PAGAMENTO E PARA
CEP 90010-190
Fone / Fax: (51) 3123.1900
DÉBITO EM CONTA CORRENTE Cód. Nº

INFORMAÇÕES DO SEGURADO/PARCIPANTE
NOME DATA DE NASCIMENTO

ENDEREÇO RESIDENCIAL OU PARA CORRESPONDÊNCIA CEP

CIDADE ESTADO ÓRGÃO CIDADE

LOTAÇÃO FUNÇÃO / CARGO MATRÍCULA ÓRGÃO Nº CONTRATO

VALOR EMPRÉSTIMO Nº P VALOR PRESTAÇÃO VALOR TOTAL 1º DESCONTO ÚLTIMO DESC. FINANC. VALOR OUTROS

AUTORIZAÇÃO PARA REIMPLANTAÇÃO

Em havendo desaverbação das parcelas contratadas, AUTORIZO a reaverbação dos valores correspondentes, integral ou parcial, conforme permitir a
margem consignável disponível na folha de pagamento de meus vencimentos, pelo prazo necessário à integral quitação do contrato de empréstimo
firmado.

VALOR(ES) REAVERBADO(S) PRAZO(S) DATA

SOLICITAÇÃO DE AVERBAÇÃO
O abaixo assinado, requer que Vs. Sa. se digne a determinar que seja averbada na folha de seus vencimentos a presente consignação, a favor da
Sabemi, pelo prazo mensal aqui estipulado, referente a empréstimo que contraiu e que declara haver recebido o valor integralmente. Esclarece,
outrossim, que a presente consignação só poderá ser cancelada mediante quitação na forma estabelecida, ou por solicitação da Sabemi. Em caso de
falecimento, o Órgão deverá comunicar imediatamente a Sabemi.

BANCO AUTORIZADO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

NOME DO BANCO Nº DA AGÊNCIA Nº DA CONTA CORRENTE

DADOS DO DÉBITO
VALOR NÚMERO DE PRESTAÇÕES NÚMERO CONTRATO
R$

Pelo presente instrumento, firmado em caráter irrevogável e irretratável, AUTORIZO o Banco acima a debitar em minha conta corrente as quantias especificadas (e suas
variações conforme contrato) em favor da SABEMI ou de empresa de cobrança a sua ordem, integral e/ou parcial, comprometendo-me a manter saldo suficiente para os débitos
até integral quitação, no(s) termo(s) do(s) contrato(s) firmado(s). Em caso de inexistência de saldo na conta corrente ora indicada AUTORIZO a SABEMI, por si ou por empresa de
cobrança a sua ordem, a comandar os descontos em outras contas bancárias vinculadas ao meu CPF, neste ou em outros Bancos, que pela presente ficam autorizados a acatar.

LOCAL E DATA ASSINATURA

360019121800
 APG

AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO

Autorizo a SABEMI a pagar diretamente ao(s) meu(s) credor(es) abaixo indicado(s), do valor líquido da Assistência Financeira
que me está sendo concedida, a importância de R$___________
(_______________________________________________________________________________), para quitar o saldo total
do débito existente em meu nome, conforme abaixo descrito.

CREDOR VALOR
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Saldo Total: R$

X
LOCAL E DATA
ASSINATURA

360019121800