CUIDADOS PALIATIVOS E OBITO NO DOMICILIO

O cuidado paliativo está indicado para pessoas com doenças que ameaçam a vida e
que necessitem de controle de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos psicossociais e
espirituais. Dentre esses agravos, encontram-se as neoplasias malignas, mas também,
doenças cardíacas, renais, pulmonares, hepáticas, neurológicas e infectocontagiosas
como HIV/AIDS. Assim, o cuidado paliativo deve atender à pessoas que vivenciam o
processo de terminalidade, mas também àquelas que apresentam possibilidades de se
beneficiarem com terapias modificadoras do curso da doença.
A dor é uma experiência individual, única e subjetiva. Devido a isso, encontra-se a
importância de avaliar adequadamente a dor por meio de escalas e de valorizar os
relatos de ocorrência e intensidade da dor expressa pela pessoa que a vivencia, pois a
dor é o que a pessoa descreve (CARDOSO, 2009, p. 86) e o primeiro passo para avaliá-
la é acreditar no que é referido (BRASIL, 2013).

E, por se tratar de uma experiência subjetiva, fatores psicológicos, sociais, culturais e

espirituais podem estar envolvidos, sendo este o conceito de DOR TOTAL. Sendo
possível controlá-la de 70 a 90% dos pacientes com câncer, por meio de avaliação e
analgesia adequada (VARGAS-SCHAFFER, 2010).
princípios do Cuidado Paliativo:

Promover o alívio da dor e de outros sintomas estressantes;

Não acelerar nem adiar a morte;
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida;
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
Oferecer suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até
o momento de sua morte;
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e
luto;
Priorizar abordagem multiprofissional;
Melhorar a qualidade de vida;
Iniciar o mais precocemente o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida.
Para atender à integralidade da pessoa em cuidados paliativos é fundamental
promover alívio dos sofrimentos físicos, mas também, psicossociais e espirituais. E
incluir a família e suas necessidades durante o período do adoecimento e após o óbito
do paciente, na fase do luto, sendo este um dos princípios do cuidado paliativo e como
forma de garantir a integralidade e humanização do cuidado.

Neste pensar, tendo em vista a complexidade desse processo é necessária equipe

multiprofissional, que preferencialmente deverá alcançar em seu processo de trabalho
uma abordagem interdisciplinar.
E a equipe multiprofissional deve estar apta para atender a suas necessidades de
forma integral e humanizada, articulando e promovendo ações que garantam uma
sobrevida digna e controle adequado dos sintomas físicos, psicológicos e espirituais,
conforme recomenda a filosofia paliativista, compreendendo este ser e sua família na
sua subjetividade e complexidade, a quem ainda se tem muito a fazer. (CARDOSO et
al., 2013, p. 1140).
“A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e não farmacológicas”.

“As recomendações do uso de analgésicos da OMS são”:

“Pela boca: sempre que possível, deve-se privilegiar a forma oral dos analgésicos. As
vias alternativas à via oral mais utilizadas no cuidado paliativos são: subcutânea (SC),
transdérmica, retal e, eventualmente, endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) não
deve ser utilizada em geral.
Pelo relógio: para garantir um alívio adequado da dor, os medicamentos analgésicos
devem ser oferecidos em intervalos regulares de acordo com a duração da ação dos
medicamentos, além da dose adicional conforme a necessidade.
Pela escada: para a escolha dos medicamentos analgésicos conforme a intensidade da
dor. Essa abordagem é conhecida como “escada analgésica da OMS”.”

(BRASIL, 2013, p.95)

Critérios sugestivos da presença de dor em paciente confuso não-comunicativo
Comportamento do paciente: apresenta uma postura de proteção, caracterizada pela
resistência a certos movimentos durante os cuidados, assim como movimento de
retirada do estímulo doloroso; agitação persistente, mesmo após as medidas não
farmacológicas de conforto; nível de atividade reduzido; gemência, choro; padrão de
sono alterado e redução do apetite. (ARANTES; MACIEL, 2008, p. 373)
Ao abordarmos pacientes portadores de doenças evolutivas e sem possibilidade de
cura percebemos, em determinadas situações, os medicamentos não são suficientes
para proporcionar o completo alívio do sofrimento. Há a necessidade de se abordar, de
forma clara, a dor maior de viver os últimos dias, de não entender porque está
 gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu companheiro,
de não poder sustentar sua família e de não conseguir compreender o real sentido da
sua vida. Qualquer doente em fase final ou fora de possibilidades reais de cura está
sujeito a uma dor total, independentemente da doença que o leva ao final da vida.
(ARANTES; MACIEL, 2008, p.371)
um diagnóstico adequado do sofrimento e suas causas é imprescindível para o
adequado manejo no Cuidado Paliativo. “Mesmo profissionais treinados na área
percebem a dificuldade de analisar, abordar e integrar as diferentes facetas do ser
humano, em especial diante da finitude. Considerando a complexidade das demandas
apresentadas por pacientes e familiares em situações de fim de vida, torna-se
necessária a definição de uma estratégia completa e focada no alívio e prevenção do
sofrimento em suas diversas dimensões.” (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012, p.42)

Para o melhor entendimento destas dimensões, a equipe de profissionais que atuam

no Ambulátorio de Cuidados Paliativos do Hospital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), desenvolveu uma ferramenta que
amplia a dimensão das discussões em Cuidados Paliativos, o Diagrama de Abordagem
Multidimensional (DAM). Este diagrama não é um protocolo a ser preenchido, mas
sim uma forma de raciocínio, sujeito a constantes aprimoramentos e ajustes. “Durante
uma discussão multiprofissional de caso, defini-se inicialmente o paciente
preenchendo a esfera central com seus dados, a segunda esfera com seus respectivos
sofrimentos e por fim as atitudes da equipe. Dessa forma pode-se notar facilmente
quanto determinados sofrimentos se refletem em outras dimensões e diferenciar
aspectos que ficam “misturados” levando a equipe a atitudes não produtivas. Tratar a
“dor da alma” com antidepressivos e/ou neurolépticos pode não ser uma estratégia
adequada e inclusive causar dano ao paciente”. (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012,
p.44)
O centro de “análise é o paciente e a esfera a ser percebida a seguir é a do seu
sofrimento. Nesse momento é importante notar que o sofrimento pode ser atual,
devendo ser aliviado; ou futuro, devendo ser prevenido. Outro aspecto a ser
ressaltado é que nem sempre o sofrimento é do paciente, mas sim projeção do
sofrimento da família e até mesmo da equipe. A esfera a seguir compreende as
atitudes a serem tomadas diante dos sofrimentos identificados. Usa-se o termo
“atitudes”, pois não são, necessariamente, condutas ativas a serem realizadas, mas
atitudes ativas e passivas que facilitam o alívio. Por exemplo, a simples presença
tranquila do profissional junto ao leito de morte é uma atitude que pode aliviar o
sofrimento de todos. Na parte externa do diagrama encontram-se objetivos a serem
perseguidos, os quais nem sempre poderão ser atingidos devido a uma série de
circunstâncias.” (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 44).

ASPECTOS CARACTERÍSTICAS ESFERA DE SOFRIMENTO ATITUDES

SOCIAIS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE A SEREM
FAMILIARES TOMADAS

OBJETIVOS: Escolaridade Ausência cuidador Providenciar

Organizar Cuidador/vínculo Baixa renda familiar cuidador
testamento/benefícios Local de moradia Dificuldade de atend. médico Orientação
Regularizar questões Assistência Domiciliar Estresse cuidador legal/financeira
financeiras Composição familiar Pendências legais/financeiras Acompanhamento
Providenciar Rede de suporte social Rede de suporte insuficiente individual
funeral/atestado Profissão/Aposentadori Conflitos familiares Acompanhamento
Ser cuidado por a Acesso ao atestádo de óbito familiar
alguém Local p/ Sepultamento/Cremação Orientação de
Amparar o óbito
cuidador/família Institucionalização
Definir local de óbito Reunião família

ASPECTOS CARACTERÍSTICAS ESFERA DE SOFRIMENTO ATITUDES

FÍSICOS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE A SEREM
TOMADAS

OBJETIVOS: Nome, Idade Sofrimento Tratamento da

Controle de Diagnóstico/Comorbidades Paciente/Cuidador/Equipe Causa/Sintoma
Sintomas Índices Prognósticos Dor, Cansaço, Náusea, Tratamento
Alocação Adequada Autonomia/Independência Obsptipação farmacológico
de Recursos Ciência do diagnóstico? Depressão, Ansiedade, Confusão, Tratamento não
Diretrizes Ciência do prognóstico? Insônia, Anorexia, Dispneia, farmacológico
Avançadas Alergias/RAA Disfagia Tratamento
Sem prolongamento Medicações Lesões orais - Sintomas intervencionista
artificial - Causa Reversível? Esclarecimento
da vida - Causa Irreversível? diagnóstico
Morte Digna e - Má aderência? Abordagem
Pacífica Desconhece Multiprofissional
Diagnóstico/Prognóstico Esclarecimento
Imobilidade prognóstico
- Feridas/Ostomias; Orientação
- Sondas de alimentação Familiar
Reação Adversa às Drogas Carta de
planejamento de
cuidados
avançados
Definição de
Diretrizes
Avançadas
Planejamento
recursos
NADI - HD -
 Hosp. Retag

ASPECTOS CARACTERÍSTICAS ESFERA DE SOFRIMENTO ATITUDES

FÍSICOS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE A SEREM
TOMADAS

OBJETIVOS: Biografia Medo de morrer Acompanhamento

Resignificar mágoas, Sentido de vida Negação, Raiva, Tristeza, familiar
medos Dinâmica familiar Barganha, Aceitação Encaminhamento
e culpas Estágio Kubler Ross Culpas e Preocupações externo
Resgatar e reforçar Formas de Não aceitação da morte Psicoterapia de
mecanismos enfrentamento Não aceitação da doença apoio
de enfrentamento Perdas, mortes passadas Ausência Significado de Vida Psicoterapia
Aceitação da morte Conflitos afetivos familiares breve
Resignificação da Conspiração do Silêncio Reunião de
vida Risco de luto patológico família
Previnir luto
patológico

ASPECTOS CARACTERÍSTICAS ESFERA DE SOFRIMENTO ATITUDES

RELIGIOSOS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE A SEREM
ESPIRITUAIS TOMADAS

OBJETIVOS: Religião de batismo? Sofrimento Orientação

Estar em paz com o Prática inst./privada Religioso/Existencial/Espiritual espiritual
Criador Outras Conflitos com Deus Orientação
Receber o perdão de Deus crenças/práticas? Conflitos religiosos c/ familiares religiosa
Receber ritos de sua Importância? Proselitismo Estimular
tradição Signif. Transcendente? Restrição ao culto religiosidade
Sentimento de Comunidade R/E Destruição de Valores Estimular
Transcedência Suporte comunidade Ritos/sacramentos pendentes espiritualidade
Síntese de Vida Religião da família Promessas e obrigações pendentes Contato c/
Legado Espiritual Ausência de Sentido Espirtitual sacerdote da
Expectativa miraculosas tradição
Culpa Religiosa Orientações
familiares

Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 43

É sempre a pessoa em sua totalidade que adoece. A rigor não existem funções
psíquicas isoladas e alterações psicopatológicas compartimentalizadas, é necessário
avaliar permanentemente funções psíquicas, emocionais e vitais, para que tenhamos
a oportunidade de entender o individuo no seu sentido mais integral.
As funções alteradas fazem pressentir distúrbios subjacentes, ligados à personalidade
inteira, atingida em sua estrutura e em seu modo de existir.
Com isso, de modo geral, o exame psíquico deve ser realizado e descrito na seguinte
ordem: Aspecto geral, nível de consciência, orientação, atenção, memória,
sensopercepção, pensamento, linguagem, juízo de realidade, vida afetiva, volição,
psicomotricidade, inteligência e personalidade.

Avaliação do Exame do Estado Mental

Aspectos gerais: Compreende aspectos relativos a apresentação, atividade
psicomotora e comportamento, além da atitude frente ao examinador. Deve-se
observar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos e
maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho,
atitude (amigável ou hostil), humor ou afeto predominante, modulação afetiva,
sinais ou deformidades físicas importantes, idade aparente, as expressões
faciais e o contato visual.

Nível de consciência: É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se

encontra, variando da vigília até o coma. É o reconhecimento da realidade
externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de
responder aos seus estímulos.

Orientação: Capacidade do indivíduo de situar-se no tempo, espaço ou situação

e reconhecer sua própria pessoa.

Atenção: A atenção é uma dimensão da consciência que designa a capacidade

para manter o foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforço voluntário para
selecionar certos aspectos de um fato, experiência do mundo interno
(memórias, por exemplo), ou externo, fazendo com que a atividade mental se
volte para eles em detrimento dos demais.

Memória: É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer

objetos, pessoas e experiências passadas ou estímulos sensoriais. São fixados
na memória fatos ou situações que quando ocorreram provocaram emoções
associadas como prazer, medo, etc., ou que foram significativas para a pessoa.
Ao ser evocada, a lembrança pode trazer a emoção a ela associada.
Sensopercepção: Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos
que se apresentam aos órgãos dos sentidos. Os estímulos podem ser:
auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos.

Pensamento: É o conjunto de funções integrativas capazes de associar

conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos,
analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.

Linguagem: É a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou não

verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expressão facial ou por escrito.

Juizo de realidade: É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a

realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo.
Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias próprios, de sentimentos e
impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, à possibilidade de autoavaliar-se
adequadamente e ter uma visão realista de si mesmo, suas dificuldades e suas
qualidades. A capacidade de julgamento é necessária para todas as decisões
diárias, para estabelecer prioridades e prever consequências.

Humor e afeto: Humor é a nuance de sentimento predominante, e mais

constante, que pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu
redor. Afeto é a vivência subjetiva e imediata da emoção, ligada a ideias ou
representações mentais e que pode ser observada pelas suas manifestações
objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado. Em outras
palavras, humor se refere à emoção predominante, mais constante, enquanto
afeto é a sua expressão, o que se observa, sendo mais flutuante.

Volição: processo volitivo: fases de intenção ou propósito, deliberação, decisão

e execução. Verificar se o paciente realiza atos impulsivos.

Psicomotricidade: lentidão ou aceleração. Estereotipias motoras, maneirismos,

ecopraxias.

Inteligência: verifcar se a inteligência é normal ou deficitária.

Personalidade: descrever os principais traços que marcam o perfil da

personalidade do paciente ao longo da vida. (MACKINNON; MICHELS;
BUCKLEY, 2008)

Transtornos de Ansiedade
O Conselho Estadual de Medicina do Estado de São Paulo coloca algumas
características para o transtorno:

Conceito: Os estados de ansiedade constituem-se em uma reação ancestral,

rápida, inconsciente e muitas vezes violenta, que prepara o indivíduo para a luta
ou para a fuga quando uma ameaça à vida, interna ou externa, se apresenta.
Estas são definidas como um conjunto de sinais e sintomas de origem
autonômica, dos quais os mais evidentes são: palidez cutâneomucosa, suor
frio, agitação psicomotora, midríase, taquicardia, taquipneia com respiração
superficial, sensação de aperto ou “bolo” no estômago, diarreia, contratura
muscular generalizada, atenção focada apenas nos fatos significativos para a
sobrevivência (o que se acompanha, com frequência, de amnésia seletiva). A
fronteira que separa o fisiológico do patológico é por si só tênue e ainda
depende das ideias preconcebidas do observador (profissional ou membro da
família) e do próprio paciente.

Etiologia: Diante de um quadro de ansiedade, é necessário realizar a anamnese

com a história de vida pregressa, e sempre que possível acompanhada por um
familiar do paciente, buscando as formas de reagir do indivíduo diante aos
desafios da vida. Assim, é possível identificar a ocorrência de transtornos
ansiosos prévios à doença atual. É importante compreender que a ansiedade
poderá surgir conjuntamente com uma doença grave e potencialmente mortal,
assim como pode acompanhar outras patologias mentais como estados
confusionais agudos, depressão e demência, ou secundário a disfunções
clínicas, uso de medicamentos ou à soma dessas(FIGUEIREDO, 2008).

“Disfunções clínicas e medicamentos que podem causar ansiedade: dor mal-

tratada, bem como outros sintomas físicos desagradáveis; distúrbios
metabólicos (hipóxia, por exemplo); embolia pulmonar; síndromes coronarianas
ou simples dor torácica; síndromes de abstinência (álcool, opióides,
benzodiazepínicos); abstinência sexual ; tumores secretores de hormônios
(tumores de tireóide, paratireóide, feocromocitomas, insulinomas, TUs de
pulmão); Quimioterapia (geralmente acompanhada de sintomas
antecipatórios); Radioterapia;corticosteróides, psicoestimulantes,
broncodilatadores, estimulantes betaadrenérgicos, antieméticos
(metoclopramida, haloperidol), cafeína, repositores de hormônio tireoidiano,
sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos” (FIGUEIREDO, 2008, p. 500-
501).
Nos cuidados paliativos estamos diante de pessoas, que na maioria das vezes,
estão vivenciando sua primeira experiência de encontro com a finitude,
portanto, os sentimentos de medo, angustia e solidão diante desta
possibilidade acaba, desencadeando estados de ansiedade, sendo necessário
a compreensão da equipe, caso seus esforços terapêuticos não obtenham
sucesso. (FIGUEIREDO, 2008).

É possível tratar a sintomatologia com psicoterapia indicada pela psicóloga

responsável pelo caso e com intervenção psicofarmacológica sempre que
necessário com ansiolíticos e antidepressivos.

“O tratamento de manutenção deve ser mantido entre seis e doze meses após
melhora dos sintomas, porém em casos de evolução para terminalidade e piora
da imagem corporal e das atividades gerais a descontinuação pode não se
fazer necessário. Em fase intermediária, havendo resposta, a descontinuação
deve ser gradativa em quatro semanas para evitar efeitos colaterais e recidivas.
Psicoterapia deverá ser mantida” (GUIMARÃES, 2012, p.200).
No tratamento de pacientes com sintomas de depressão e ansiedade está indicado
terapias farmacológicas com uso de antidepressivos e ansiolíticos. Contudo medidas
não farmacológicas como a psicoterapia também são fundamentais. Ainda sobre
medidas não farmacologicas para complementar o tratamento é indicada a
psicoterapia, masoterapia, técnicas de relaxamento, musicoterapia e ações
relacionadas a terapia ocupacional. Destaca-se também a importância do controle
álgico e de outros sintomas físicos para o sucesso do tratamento de ansiedade e
depressão.
Tratamento para Ansiedade
Não-farmacológico: Empatia e Comunicação

A capacidade de ouvir e falar francamente, legitimando junto ao paciente as razões

para sua ansiedade, acolhendo a família e realizando intervenções concretas na
solução de problemas podem ser o melhor tratamento, mesmo quando utilizado os
medicamentos indicados.

Avaliar se outra doença associada pode estar desencadeando a ansiedade, e tratar a

doença, atentando sempre para os princípios da não-maleficência e da futilidade
terapêutica. Observar situações de dor mal tratada, pois é muito frequente e nem
sempre é identificada a ansiedade. São sempre bem-vindas abordagens
psicoterapêuticas em situações de luto, realizadas por terapeutas treinados e com
maturidade pessoal nos temas da finitude e se somam ao arsenal de alívio à disposição
do paciente e da família.

A busca de sentido e de finalidade de toda a vida, adquirem importância crucial na

abordagem do paciente, o perdão dos desacertos e o amor pelo semelhante precisam
ser priorizados nesse momento, no acompanhamento do resgate da espiritualidade do
paciente.

Nestas situações, a ansiedade é crônica e fatalmente retornará quando o tempo

progredir e as novas adaptações se fizerem necessárias.
Depressão
Tristeza constante e desinteresse pelos fatos, objetivos ou subjetivos, que compõem o
dia-a-dia das pessoas, caracterizam o estado mental chamado de depressão. A maioria
da pessoas próximas a finitude apresentam sentimentos de medo, principalmente da
dor, das perdas, da deformidade, da dependência, da solidão. Cada individuo vivência
estes sentimentos de maneira muito própria, pois vai depender da sua capacidade de
resiliência, da sua maturidade, das suas crenças espirituais, do suporte familiar e
social, do nível econômico, do acesso a serviços de saúde de qualidade, entre outros
fatores, para desencadear um estado depressivo (FIGUEIREDO, 2008).

A coleta de dados de sua história pregressa, investigando antecedentes depressivos

pessoais e familiares, a forma habitual de reagir do paciente a estímulos estressores no
passado, e um exame clínico detalhado, questionando as drogas em uso, com
frequência são suficientes para o diagnóstico diferencial entre depressão maior e uma
reação depressiva (síndrome orgânica de humor). Existe um amplo arsenal de
estratégias psicoterapêutica e psicossocial disponível, que podem ser oferecidas aos
pacientes que pouco se beneficiam do tratamento medicamentoso(FIGUEIREDO,
2008).

“É sempre importante lembrar que nem toda tristeza é depressão, especialmente

quando falamos de pacientes que estão lidando com perdas de diversas gravidades e
com a certeza da finitude”.

“Em todo o caso, deve-se sempre privilegiar o princípio da melhor qualidade de vida
do paciente: se a causa biológica de uma depressão secundária não pode ser corrigida
ou quando, mesmo corrigida a causa, os efeitos depressivos permanecem, um
antidepressivo é indicado”.(FIGUEIREDO, 2008, p.506-507)
Exemplos de elementos essenciais para intervenção e plano de cuidados
“Preocupação física (identificação e manejo da dor e outros sintomas): criar e
disseminar os tratamentos farmacológico e não-farmacológico e medicação de
emergência em casa.
Preocupação psicossocial (identificação dos medos e das preocupações da criança e da
família) Converse de forma honesta; Assegure a família e a criança de que não serão
abandonados; Converse sobre as preocupações sobre os irmãos e o resto da família.
Preocupações espirituais( rever sonhos, esperanças e valores da vida, credo e fé)
Encaminhar para atendimento espiritual; Permitir tempo e espaço para que a criança e
a família reflitam sobre significados da vida e seus propósitos.”
Os profissionais ao realizar a avaliação das condições familiares, devem levar em
consideração: a trajetória da doença na vida da família, a opção/desejo da internação
domiciliar pelos familiares, a situação de moradia, renda e condições de cuidado a
criança. Além disso, a equipe através da psicóloga e assistente social, poderá avaliar
outros tipos de recursos e intervenções no apoio a família. A construção de um
Ecomapa amplia as possibilidades de encontrar redes de apoio com vínculo a este
grupo familiar. O retorno do P.P. ao serviço hospitalar, não irá oferecer o suporte que
esta família está necessitando, pois a rotina familiar no domicilio proporciona a criança
maior segurança, tranquilidade e possibilita a interação com outros membros da
família, sem inseri-los em um ambiente estranho e hostil.
A presença de uma criança ou adolescente com doença crônica ou incurável pode
levar a desajustamentos familiares, estudo realizado por Rabello e Rodrigues (2010)
com famílias de crianças dependentes de tecnologia, identificou os principais
sentimentos apontados pelas famílias, tais como: de perda diante da possibilidade da
morte e nas relações familiares; privações econômicas e da liberdade pessoal; e a
negação da incurabilidade da doença. Com relação aos conflitos familiares, os
entrevistados relacionaram às seguintes situações: dificuldades para estudar e
trabalhar; queda da renda familiar; alterações na saúde de outros membros da família,
sentimento de abandono e presença de desordens emocionais, principalmente pela
ruptura do cuidado com os demais filhos (nas internações prolongadas) e, problemas
de dimensão social, como dificuldades financeiras e de lazer.
As crianças estão se tornando um grupo que cada vez mais apresentam condições
crônicas de agravo à saúde, que recebem tratamento, tanto em domicilio como intra-
hospitalar. A colocação de um cateter venoso central de longa permanência
totalmente implantado modifica de maneira significativa a rotina diária de
procedimentos dolorosos na criança e família. O tratamento passa a ser, com o tempo,
melhor aceito pela criança e seus pais, em razão da ausência de diversas punções.
(TANNURI, 2004).
A filosofia dos cuidados paliativos definida pela Organização Mundial de Saúde inclui a
atenção a sofrimento espiritual apresentado pelo paciente e família. E para atingir
 esse objetivo a equipe deve dialogar com o paciente suas necessidades espirituais, se
este tem alguma crença, fé ou busca sentido na vida. Informações sobre a religião
praticada devem ser identificadas, contudo a atenção espiritual não deve limitar-se a
esta questão. Pois a espiritualidade sobrepõe-se a religiosidade.
Os Cuidados Paliativos permeiam a preocupação com as necessidades espirituais dos
pacientes e seus familiares, ou seja, um cuidado de qualidade significa implementar
estratégias que evitem o sofrimento espiritual e a perda de sentido da vida, comum
em pacientes em estado de terminalidade. (KOVÁCS, 2007, p. 250)

A história religiosa/espiritual do paciente, possibilita identificar sua importância na

vida, e assim pode ser incluído nos cuidados cotidianos oferecidos pela equipe. O
questionamento sobre a visão da espiritualidade para o paciente permite identificar
questões de outras dimensões que estão “encobertas” pelo discurso religioso e reforça
o vínculo equipe/paciente-cuidador. É comum os pacientes e familiares mostram-se
receptivos a essa abordagem. (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 52)

Para iniciar esta abordagem pode-se recorrer a instrumentos como a Escala SPIRIT.

FIGURA 1 - Escala SPIRIT

SPIRIT-Maugans

Spiritual belief system Qual é sua religião?

(Afiliação religiosa)

Personal spirituality Descreva as crenças e práticas de sua

(Espiritualidade pessoal) religião ou sistema espiritual que você
aceita ou não.

Integration within spiritual community Você pertence a alguma igreja,

(Integração em comunidades espirituais ou templo, ou outra forma de
religiosas) comunidade espiritual?
Qual é a importância que você dá a
isso?

Ritualized practices and restrictions Quais são as práticas específicas de

(Rituais e restrições) sua religião ou comunidade espiritual
(ex: meditação ou reza)?
Quais os significados e restrições
dessas práticas?

Implications for medical care Quais desses aspectos

(Implicações médicas) espirituais/religiosos você gostaria
que eu estivesse atento?

Terminal events planning No planejamento do final da sua vida,

(Planejamento do fim) como sua vontade interfere nas suas
decisões?

A espiritualidade e religiosidade apresentam diferenças. A religião está relaciona a

dogmas e rituais, enquanto a espiritualidade refere-se a experiência de
transcendência e sentido da vida. Assim a espiritualidade está presente mesmo em
pessoas que não tenham uma religião definida.
“O alvo do tratamento paliativo é ajudar as pessoas a morrer bem, com conforto e
dignidade, satisfazendo as suas necessidade físicas, emocionais, sociais e espirituais.
Corpo, mente e espírito são partes de um todo e interligados, sendo o aspecto
espiritual o componente integrador. Algumas pessoas sentirão necessidades espirituais
e não necessidades religiosas” (FIGUEIREDO, 2006, p. 47). “A dimensão espiritual
engloba a relação do indivíduo com o transcedente, sendo necessário diferencia-la das
questões religiosas” (SAPORETTI, 2008 p. 525).

Religiões são sistemas de crenças, com tradições acumuladas envolvendo símbolos,

rituais, cerimônias e trazem explicações sobre vida e a morte. A espiritualidade busca a
compreensão do sentido da vida, da transcendência e assim, vai para além do que está
nos dogmas das religiões tradicionais. (KOVÁCS, 2007, p. 246)

Existem quatro grupos de espiritualidade:

1- Uma obsessão doentia pela religião, que os subjuga pela culpa/remorso e a

negação de sentimento.
 2- Uma aura de crença religiosa saudável em qualquer circunstância, o que é de
grande conforto quando eles estão doentes.
3- Uma crença religiosa que não é praticada regularmente, mas evocada quando
na doença ou outras dificuldades.
4- Nenhum interesse ou inclinação por religião.
(FIGUEIREDO, 2006, p. 47)
O cuidado paliativo deve ser priorizado pela equipe multiprofissional, que tem como
objetivo o cuidado integral de pacientes e famílias, e assim todos profissionais podem
atender a questões espirituais com propõe a filosofia de cuidados, devendo
preferencialmente ser capacitados para promover alívio dos sofrimentos espirituais.
É importante propor ferramentas educativas e reflexivas para que a equipe
multiprofissional compreenda e aceite os diversos valores religiosos e espirituais,
evitando utilizar de conceitos próprios e principalmente estimulando e respeitando a
participação do paciente em sua prática. O início do acompanhamento, torna-se um
momento importante para abordar os aspectos religiosos e espirituais, possibilitando o
planejamento de ações e estratégias para apoiar as possíveis demandas do paciente e
seus familiares, assim como da equipe (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 51).

“Assim, durante a anamnese religiosa/espiritual, é importante diferenciar a religião de

batismo, das várias práticas e religiões que realmente são importantes para o paciente.
A importância da fé em sua vida pode ser explorada através da pergunta: “Você se
considera uma pessoa espiritualizada? Ou religiosa? Quão importante é isso em sua
vida. Durante a entrevista, é importante saber a religião dos familiares envolvidos nos
cuidados e qual o grau de compatibilidade entre elas. A biografia, embora pertencente
à dimensão psíquica, pode nos auxiliar a identificar as características espirituais
relevantes, em especial naqueles pacientes sem uma religião definida” (SAPORETTI
et.al, 2012a, p. 52).

Os profissionais de saúde pouco abordam a natureza religiosa e espiritual do ser

humano e esta compreensão torna-se vital nos cuidados com aqueles que estão
partindo. Para auxiliar efetivamente os pacientes, os profissionais necessitam refletir
sobre suas próprias questões a respeito de finitude, religião e espiritualidade
(SAPORETTI; SILVA, 2012b, p. 566). Pois se entende que, “ a espiritualidade também é
um componente harmonizador das relações dos profissionais no processo de trabalho
da saúde” (ARRIEIRA, 2011, p. 320).
O cuidado paliativo preconiza a assistência espiritual para promover alívio dos
sofrimentos. Contudo, destaca-se que o paciente tem direito de receber ou recusar o
conforto espiritual. De modo que, impor crenças ou impedi-lo de expressar a sua
espiritualidade livre de julgamentos pode ser considerado violência/abuso espiritual.
“Muitos pacientes sofrem violências religiosas devido ao seu estado de fragilidade e
dependência”. Proselitismo (converter alguém a uma doutrina ou religião), restrição
ao culto, destruição de valores sagrados são formas de violência espiritual (SAPORETTI
et.al, 2012a, p. 52).

“Ao lidar com as questões espirituais de nossos pacientes devemos estar atentos às
diversas formas de violência espiritual que podem ser cometidas por profissionais,
familiares e sacerdotes”. Existem diferentes intensidades e formas de abuso espiritual.
“Impedir o paciente de expressar suas necessidades espirituais assim como o
proselitismo são formas comuns de violência contra o paciente terminal”. A equipe
deverá trabalhar com as crenças e a fé do paciente sem, em nenhum momento, pregar
a sua verdade. “Os cuidadores deverão ser orientados com relação ao respeito à
individualidade do paciente”. (SAPORETTI, 2008, p. 527-528)

Diversos estudos demonstram os benefícios do envolvimento religioso/espiritual, não

podendo mais este tema ser negligenciado pela equipe de saúde. “Existem evidências
sugerindo ser esse tipo de cuidado eficaz no controle das questões existenciais e
sintomas depressivos no final da vida. A equipe de Cuidados Paliativos deve estar
atenta às necessidades espirituais dos pacientes, sem, no entanto, impor qualquer tipo
de atendimento nessa área. O respeito às crenças e à fé de cada indivíduo deve ser
prioritário”. (SAPORETTI, 2008, p. 529).

“A espiritualidade está associada a menor depressão, menor risco de complicações

somáticas, de suicídio e a menor uso de serviços hospitalares, inclusive a menor
tendência de fumar”. Acreditar numa dimensão espiritual, na transcendência pode ser
muito importante neste momento. “Mas esta crença ou fé nunca deve ser forçada,
trata-se de um movimento natural, que vem de dentro”. (KOVÁCS, 2007, p. 250).
Estratégias para o cuidado espiritual
Um componente importante do tratamento espiritual é promover a auto-estima e a
criatividade. A ênfase no “fazer” do paciente ao invés do “ser feito para” o paciente,
pode restaurar-lhe a integridade e dignidade, sendo por isso, reabilitante. Uma
maneira de auxiliar os pacientes a expressar seus sentimentos e pensamentos é
incentivá-los a escrever. Este pode ser um meio para se dizer coisas difíceis de serem
ditas verbalmente. Podem escrever para as crianças, como uma forma de recordação,
ou cartas de amor para o companheiro(a) ou recordar sentimentos do passado
escrevendo para velhos amigos. A prática da reflexão é encorajada por muitos grupos
profissionais, o uso de diários reflexivos pode ser usado como ferramenta, com a
finalidade de enfocar assuntos que queiram tratar ou sobre como gostariam que fosse
realizado o tratamento. (FIGUEIREDO, 2006, p. 47 - 48)
Sentido: “O conceito de sentido, ou julgar que a própria vida faz sentido, envolve a
convicção de que se está realizando um papel e um propósito inalienáveis numa vida
que traz consigo a responsabilidade de realizar o pleno potencial que se tem como ser
humano” (BIFULCO, 2006, p. 70).

Empatia: a escuta é uma das principais habilidades de comunicação ao cuidar do

paciente em processo de morrer. Uma escuta atenta e reflexiva permite identificar as
reais demandas dos pacientes. Para uma assistência emocional e espiritual efetiva, é
importante que o profissional de saúde sente-se ao lado do paciente, mostrando-se
interessado por sua história e disponível para ouvi-lo e compreendê-lo (SILVA;
ARAÚJO, 2012, p. 78).
Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou
“Performance de Zubrod”
Foi elaborada pelo ECOG dos Estados Unidos e validada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS). A principal função da escala ECOG é a de objetivar o resultado do
tratamento oncológico, levando em conta a qualidade de vida do paciente. A evolução
das capacidades do paciente em sua vida diária é avaliada, mantendo ao máximo sua
autonomia. Estabelece escores de 0 a 5. O escore de 0 indica que o paciente é
completamente ativo e capaz de realizar atividades normais e 5 é atribuído ao paciente
sem vida.

Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:

A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo
com o grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais. Ela pode ser utilizada para
comparar a efetividade de diferentes terapias e para permitir prognósticos de
pacientes individuais. Quanto menor a classificação na escala, pior a expectativa de
recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
Princípios gerais de controle da dor
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela
Organização Mundial de Saúde (WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se
aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. O manual técnico produzido pelo Ministério
da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (Brasil 2001a, p. 21-22) recomenda que o
tratamento para controle da dor atenda seis princípios:

1- pela boca;
2- pelo relógio;
3- pela escada;
 4- para o indivíduo;
5- uso de adjuvantes;
6- atenção aos detalhes.

Pela boca: preferir esta via pelo maior conforto para o paciente, evitando a dor
causada pelo uso de injeções e relativa facilidade de administração, proporcionando
maior autonomia ao paciente.
Pelo relógio: deve ser empregada medicação em horários fixos quando a dor for de
moderada a intensa, garantindo que a próxima dose do medicamento seja
administrada antes do término do seu efeito. Assim, o paciente não fica vulnerável a
sofrimento desnecessário, o que poderia demandar doses crescentes dos analgésicos.
Pela escada: esta estratégia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde
recomenda que o controle da dor em pacientes com câncer obedeça uma ordem
progressiva em três estágio (ou degraus), com associação de drogas de diferentes
grupos farmacológicos e aumento das dosagens empregada a medida que a dor se
intensifica.
Para o indivíduo: considerando que a resposta aos medicamentos pode variar a cada
indivíduo, preconiza-se que a dose seja individualizada caso a caso até que se obtenha
alívio da dor sem efeitos colaterais intoleráveis.
Uso de adjuvantes: estes medicamentos são utilizados para potencializar o efeito dos
analgésicos como, por exemplo, os corticosteroides e anticonvulsivantes, ou para
controlar os efeitos adversos dos opiáceos, como os antieméticos e laxativos. Os
adjuvantes podem ser empregados ainda para controle de outros sintomas e
condições que possam prejudicar o controle da dor (por exemplo: insônia ou
depressão).
Atenção aos detalhes: o regime de uso das medicações é estrito e o paciente e
cuidadores não devem ter dúvidas a respeito do tratamento. Para tal, as prescrições
devem ser orientadas verbalmente, além de ficarem escritas. As dosagens, intervalos
de uso, o propósito da medicação (manutenção do controle da dor ou dose de resgate)
e os possíveis efeitos colaterais devem ficar plenamente claras aos envolvidos na
administração das medicações.
A Escada Analgésica propõe que as medicações administradas para controle da dor
sejam empregadas de acordo com a intensidade da dor percebida pelo paciente.
Pressupõem-se a existência de três “degraus”, correspondendo a dor leve, moderada e
intensa e, de acordo com esta, são associadas medicações não opiáceas, adjuvantes,
opiáceos fracos e fortes.
O paciente com câncer deve receber cuidados paliativos em todas as estratégias de
saúde públicas e privadas. Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os
quais se iniciam quando a terapêutica específica curativa deixa de ser o objetivo. A
terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de
vida para o paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da
sobrevida. A empatia, bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da
terapêutica. A abordagem é multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros,
psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e voluntários.
Para garantir a continuidade dos cuidados em domicilio, a presença de um cuidador
principal faz-se necessária. É possível também identificar na rede familiar outros
possíveis cuidadores para contribuir com a esposa (cuidadora principal). Dificilmente
se consegue ajuda na comunidade e não é essencial que sejam profissionais técnicos
para o cuidado.
O paciente apresenta desejo de morrer e está deprimido torna-se necessário iniciar
psicoterapia associado a antidepressivo, uma vez que apresenta emagrecimento
acentuado pode ser usado um tricíclico como Amitriptilina 25mg 3 comprimidos a
noite que aumenta o apetite. Como apresenta ideia aberta de desejo de morrer não é
necessário aplicar instrumento para diagnosticar depressão, bem como encaminhar
para Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) porque o paciente se encontra acamado
no momento.
Os cuidados paliativos devem ser oferecidos o mais rápido possível no curso de
qualquer doença crônica potencialmente fatal. Os cuidados paliativos reafirmam e vida
e refletem sobre a morte como um processo natural, não com a intenção de antecipá-
la ou postergá-la. Assim, o sr I.M. está sob cuidados paliativos porque tem uma doença
sem cura, incapacitante e que ameaça a vida, além de sintomas refratários como dor e
sialorreia. Não é fator para inclusão nos cuidados paliativos a presença ou não de
cuidador formal.
Admissão em Cuidados Paliativos
A discussão acerca dos Cuidados Paliativos é relativamente recente, dessa forma, há
em torno do tema discussões sobre o momento quando devem ser instalados.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), Cuidados Paliativos podem e devem
ser oferecidos o mais cedo possível no curso de qualquer doença crônica
potencialmente fatal, é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes
e suas famílias na presença de problemas associados à doenças que ameaçam a vida,
mediante prevenção e alívio de sofrimento pela detecção precoce e por tratamento de
dor ou outros problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais, estendendo-se
inclusive à fase de luto. (BRASIL, [2015?]).

A inclusão de um paciente no programa de cuidados paliativos passa pela percepção

de que além do tratamento que visa a cura, há sintomas que comprometem a
qualidade de vida e que necessitam de equipe competente para abordá-los. (ANCP,
2006, p. 13).
A evolução de uma doença crônica, degenerativa e progressiva é caracterizada por
declínio funcional dos órgãos acometidos, culminando com a falência orgânica. Esse
estado de falência é decorrente da evolução declinante da função e faz com que o
organismo, em pleno estado catabólico, não consiga mais responder a qualquer
estímulo externo, o que muito dificulta a abordagem medicamentosa. Os pacientes em
cuidados paliativos apresentam como perfil, serem portadores de enfermidade
avançada e progressiva, possuem poucas possibilidade de resposta à terapêutica
curativa, têm evolução clínica oscilante. Há também grande impacto emocional para o
doente e sua família e prognóstico de vida limitado.

“Nesse perfil incluem-se os doentes em fase avançada de doenças como: em adultos:

câncer; AIDS/HIV; síndromes demenciais; doenças neurológicas progressivas;
insuficiência cardíaca congestiva (ICC); doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
insuficiência renal; sequelas neurológicas e outras situações incuráveis e em
progressão.” (ANCP, 2006, p. 13).

Com a intenção de colaborar na orientação da admissão, avaliação e monitoramento

do paciente sob cuidados paliativos no domicílio, a partir das ideias de Maciel (2012),
elaboramos um instrumento disponível aqui. Cabe salientar que cada serviço pode
adaptá-lo à sua realidade e às necessidades de seus pacientes.
Nos cuidados paliativos, o ingresso dos pacientes nos distintos níveis de atenção se
realiza em função das necessidades de unidade de tratamento. O nível de risco nos
cuidados paliativos está baseado no grau de sofrimento ou na deterioração da
qualidade de vida em relação à doença padecida, e não na probabilidade de morrer,
tão pouco na oferta de serviços em cuidados paliativos, quantidade de cuidados
necessários ou tempo de vida restante.
É prerrogativa dos cuidados paliativos o manejo da dor, com adequação de
medicações essenciais, bem como doses e via de administração. É importante também
que a equipe oriente paciente e familiares acerca do que pode ocorrer com a
proximidade do término da vida. Se o paciente consegue deambular, não há razões
para não estimular que o faça. Com relação à ingesta hídria e alimentar não está
indicada porque esse paciente tem risco para broncoaspiração.

Qualidade de vida e escala de resultados em Cuidados Paliativos

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a expressão qualidade de vida

se refere à percepção pelo indivíduo, da sua posição A qualidade de vida é a
quantificação do impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do
paciente de maneira formal e padronizada. Ela é fio condutor das atividades em
cuidados paliativos, assim, as ações desenvolvidas com o paciente e sua família
precisam ser elaboradas de forma individualizada. Para o senhor I.M. é essencial que
haja o controle da dor, estímulo à convivência familiar, as medicações precisam ser
revistas quanto a necessidade, doses e via de administração. É ideal que o convívio
familiar seja estimulado, tanto para o bem-estar do paciente, quanto para o
esclarecimento dos familiares e o que pode acontecer quando a morte se aproxima. Se o
paciente consegue deambular, não há motivos para não o fazer. Em decorrência da
doença de base o senhor I.M. apresenta quadro de sialorreia, diminuição do reflexo da
tosse com risco para broncoaspiração, dessa forma, não é aconselhável o estímulo à
ingesta hídrica e alimentar.

Na vida, dentro do contexto de cultura e sistema de valores e em relação estabelecida

com o ambiente em que vive, “a qualidade de vida é uma sensação de satisfação
subjetiva ligada a todos os aspectos inerentes ao ser humano, sejam físicos,
psicológicos, sociais ou espirituais. A qualidade de vida é boa quando as aspirações
individuais são atendidas ou correspondidas pela vivência daquele momento.” No
âmbito dos cuidados paliativos, sua melhoria consiste em reduzir ao máximo a distância
entre o ideal e o possível. (ANCP, 2006, p. 38-39).

Escala de Resultados em Cuidados Paliativos

A Escala de Resultados em Cuidados Paliativos (Palliative Outcome Scale - POS) é

uma medida multidimensional de avaliação de qualidade de vida para pessoas em
cuidados paliativos. Desenvolvida na Inglaterra, o escore total é de 40 pontos indicativo
de maior prejuízo para o paciente. Traduzida e validada no Brasil por Correia (2012), a
escala foi aplicada ao paciente do caso clínico e disponibilizamos aqui a escala para
impressão e utilização no serviço.

A escala funciona como instrumento de avaliação inicial e monitoramento das medidas

tomadas para melhora da qualidade de vida utilizadas ao longo do plano de cuidado.

Escala de Resultados em Cuidados Paliativos (Palliative Outcome

Scale - POS)

Questionário para Paciente

Nome do paciente: I.M.

Data de avaliação: 18/06/2015

Data de nascimento: 15/02/1957

Local de avaliação: residência do paciente

Por favor, responda as seguintes perguntas marcando um “x” no quadrado ao lado da resposta que for
mais verdadeira para você. Suas respostas nos ajudarão a melhorar o seu atendimento e de outras pessoas.
Obrigado.

1. Nos últimos 3 dias, alguma dor incomodou você?

1. ( ) Não, nem um pouco
2. (x) Levemente, praticamente não me incomodou
3. ( ) Moderadamente, chegou a me limitar em alguma atividade
4. ( ) Gravemente, afetou bastante minha concentração e/ou atividades diárias
5. ( ) Insuportavelmente, fui incapaz de pensar em qualquer outra coisa
2. Nos últimos 3 dias, outros sintomas, como, por exemplo, enjoo, tosse, prisão de
ventre, dentre outros, atrapalharam você?
1. ( ) Não, nenhum outro sintoma me afetou
2. ( ) Levemente, praticamente não me incomodou
3. (x) Sim, moderamente
4. ( ) Sim, gravemente
5. ( ) Sim, insuportavelmente
3. Nos últimos 3 dias, você se sentiu ansioso ou preocupado com sua doença ou
tratamento?
1. ( ) Não, nem um pouco
2. ( ) Pouquíssimas vezes
3. (x) Algumas vezes, nessas vezes atrapalharam minha concentração
4. ( ) Na maior parte do tempo, atrapalhou frequentemente minha concentração
5. ( ) Não consegui pensar em mais nada, fiquei totalmente preocupado e
ansioso
4. Nos últimos 3 dias, algum familiar ou amigo seu sentiu-se preocupado com você?
1. ( ) Não, ninguém
2. ( ) Pouquíssimas vezes
3. (x) Algumas vezes, nessas vezes, a ansiedade e preocupação atrapalharam a
concentração deles
4. ( ) Na maior parte do tempo
5. ( ) Sim, eles parecem estar o tempo todo preocupados comigo
5. Nos últimos 3 dias, quanta informação foi dada a você ou a sua família, amigos,
acompanhantes sobre sua doença?
1. (x) Recebemos todas as informações, sempre me senti à vontade para
perguntar o que quisesse
2. ( ) Recebemos informações, mas tivemos dificuldade em entendê-las
3. ( ) Recebemos informações quando pedimos, mas gostaríamos de ter tido mais
informações
4. ( ) Recebemos poucas informações e algumas perguntas não foram
respondidas
5. ( ) Nenhuma informação foi recebida, mas gostaríamos de ter recebido
6. Nos últimos 3 dias, você conseguiu dividir com sua família, amigos ou acompanhante
como estava se sentindo?
1. (x) Sim, compartilhei tudo o que quis
2. ( ) Na maioria das vezes sim
3. ( ) Algumas vezes
4. ( ) Pouquíssimas vezes
 5. ( ) Não compartilhei nada com ninguém
7. Nos últimos 3 dias, você sentiu que a sua vida vale a pena?
1. ( ) Sim, o tempo todo
2. (x) Sim, na maior parte do tempo
3. ( ) Algumas vezes
4. ( ) Pouquíssimas vezes
5. ( ) Não, nem um pouco
8. 8. Nos últimos 3 dias, você se sentiu bem com você mesmo?
1. ( ) Sim, o tempo todo
2. (x) Sim, na maior parte do tempo
3. ( ) Algumas vezes
4. ( ) Pouquíssimas vezes
5. ( ) Não, nem um pouco
9. Nos últimos 3 dias, quanto tempo você gastou com compromissos relacionados à sua
saúde como, por exemplo, esperando por transporte ou repetindo exames?
1. ( ) Não gastei nenhum tempo
2. (x) Gastei até a metade de um dia
3. ( ) Gastei mais da metade de um dia
10. Nos últimos 3 dias, foi resolvido algum problema financeiro ou pessoal, relacionado
à sua doença?
1. (x) Meus problemas estão sendo resolvidos e estão em dia como eu gostaria
2. ( ) Meus problemas estão sendo resolvidos
3. ( ) Meus problemas existem e não foram resolvidos
4. ( ) Não tenho problemas
11. Se você teve algum problema, financeiro ou pessoal, quais foram os principais no
últimos dias?

Não houve problemas.

12. Como você respondeu esse questionário?

1. ( ) Sozinho
2. ( ) Com ajuda de um acompanhante ou familiar
3. (x) Com ajuda de alguém da equipe de saúde

Total: 12 de 40 pontos possíveis.

Fonte: Correia (2012, p. 144).

A Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (EASE) foi elaborada a partir dos

principais sintomas apresentados pelos pacientes em cuidados paliativos: apetite,
fadiga, naúsea, depressão, sonolência, ansiedade, dor, dispneia e mal-estar. Dessa
maneira, ela pode ser utilizada para mensurar a efetividade da assistência no
controle dos sintomas.

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (EASE)

A Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (abaixo) foi desenvolvida em 1991

pelo Hospital Geral de Edmonton no Canadá, para uso constante na avaliação de nove
sintomas mais comuns encontrados nos pacientes com câncer: apetite, fadiga, naúsea,
 depressão, sonolência, ansiedade, dor, dispneia e mal-estar. Foi projetada para permitir
medições quantitativas sobre a intensidade dos sintomas, composta de escalas visuais
numéricas de 0 (ausência do sintoma) a 10 (forte intensidade), facilitando o uso da
EASE para a realização de um plano de cuidado individualizado. (MONTEIRO, 2009,
p. 14).

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton

Nome do paciente: I.M.

Data:

Por favor, circule o número que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste momento.
Também pode-se perguntar a média durante as últimas 24 horas.

Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possível

Sem fadiga 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior fadiga possível

Sem naúsea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior naúsea possível

Sem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior depressão possível

depressão

Sem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possível

ansiedade

Sem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolência possível

sonolência

Bom apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possível

Boa sensação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior mal-estar possível

de bem-estar

Sem falta de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possível

ar
 Fonte: Adaptado de Monteiro (2009, p. 40).

A definição mais aceita para o termo sedação paliativa é: “O uso de medicações sedativas
com o objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e refratários a outros tratamentos, pela
redução do nível de consciência.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 – 587). Nesse sentido,
as principais indicações para a sedação paliativa são sintomas intoleráveis e refratários
como dor, delírio, agitação, dispneia e convulsões. Sedação paliativa não é sinônimo de
eutanásia ou antecipação da morte, pois a morte do paciente “não é critério de sucesso.”
(NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 587). O início deve considerar o oferecimento de conforto
para o paciente e não aliviar sofrimento psicológico dos familiares.

Indicações e Objetivos da Sedação Paliativa

Sedação Paliativa é o uso de um ou mais fármacos com a intenção de reduzir o
nível de consciência e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais
sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal (CARVALHO;
PARSONS, 2012, 590 p.). São sintomas refratários aqueles que não podem ser
adequadamente controlados quando todas as outras formas de tratamento
falharam sem comprometer o nível de consciência do paciente. Os sintomas
refratários mais comumente referidos na literatura são: delírio hiperativo,
dispneia e dor (CUIDADO…, 2008, 690 p.).

A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com o objetivo,

temporalidade e intensidade conforme descrito na tabela 01 abaixo:

Objetivo Temporalidade Intensidade

Primária: obtida por Intermitente: Superficial: mantém

medicações sedativas que não permite períodos um nível de
apresentam evidências de alerta do consciência no qual o
farmacológicas de efeito paciente. paciente ainda pode
direto no sintoma. comunicar-se com
parentes, amigos e
equipe interdisciplinar.

Secundária: o rebaixamento Contínua: Profunda: total

do nível de consciência é paciente inconsciência do
consequência do efeito permanece paciente.
farmacológico da medicação inconsciente até
 usada para controlar um a sua morte.
sintoma específico. É muito
comum no tratamento da dor
com opióides e no tratamento
do delirium com neurolépticos.

Fonte: Cuidado Paliativo, 2008, p. 358 - 359.

Antes de iniciada a sedação, as seguintes questões devem ser respondidas e

analisadas (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 523):

 Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as

causas reversíveis geradoras do sofrimento?
 Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados
Paliativos e/ou com outros especialistas?
 Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas,
como, por exemplo, técnicas de relaxamento e distração para
ansiedade e dispneia?
 Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados,
como, por exemplo, titulação adequada de opioides no caso de
dispneia ou dosagem adequada de neurolépticos para o delírio
agitado?
 Sedação intermitente foi considerada nos casos
de delirium potencialmente reversíveis ou nos casos de
sofrimento psicoexistencial extremo?
 Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o
paciente e seus familiares?
 A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?

Sedação paliativa e eutanásia são termos com significados e ações distintos, enquanto no primeiro a
intenção principal é aliviar sintomas refratários através da diminuição da consciência, no segundo, o
objetivo é antecipar a morte do paciente.

Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia

A definição de boa morte ou morte digna não costuma ser a mesma para os pacientes, os cuidadores,
os familiares e os profissionais da área de Saúde. “A abreviação da morte, a aplicação de esforços
terapêuticos desproporcionais, como a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a
instituição dos cuidados paliativos, que aliviam o sofrimento, constituem os extremos de tratamentos
que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O que, realmente, deve ser realizado para
o paciente é um dilema ético de difícil decisão, porém que determinará, em última instância, todo o
processo de morte de um ser. Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre métodos
artificiais para prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com
destaque para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia” (FELIX et al., 2013).

No que diz respeito à eutanásia, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou
evitar sofrimento para os pacientes. No Brasil, a prática de eutanásia é proibida. Já a distanásia é um
termo pouco conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo da saúde. É conceituada como uma
morte difícil ou penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de
tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade.
Também pode ser chamada de obstinação terapêutica (FELIX et al., 2013).

Nesse sentido, enquanto na eutanásia a preocupação principal é com a qualidade de vida

remanescente, na distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar
todos os recursos possíveis para prolongá-la ao máximo.

A boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia. Etimologicamente,
ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Traduz a morte desejável, na qual
não ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam
aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer. Na ortotanásia, o indivíduo em
estágio terminal é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado para uma morte sem
sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, tais
como ventilação artificial ou outros procedimentos invasivos. A finalidade primordial é não promover o
adiamento da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a
dignidade humana na finitude da vida (FELIX et al., 2013).

O referido manual indica que a indução da sedação paliativa no domicílio pode ser feita com
midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa.
Medicações utilizadas
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução de sedação
paliativa e, entre os benzodiazepínicos, o mais utilizado. É facilmente titulável, com rápido inicio de
ação (2 minutos após administração intravenosa - IV) e curta duração (1,5 a 2,5 horas). Pode ser
administrado por via subcutânea (SC) em bolus, em infusões continuas IV e SC, não se precipitando se
usado no mesmo soro com a morfina. A dose máxima recomendada é de 120-160 mg/dia, pois acima
desse nível não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), havendo
então necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas medicações
(carbamazepina, fenitoína, rifampicina) pode resultar em rápida diminuição da ação do midazolam em
um curto período de tempo. Entretanto, a associação a outras drogas inibidoras do P-450 3A4
(cetoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir,
cimetidina, ranitidina) pode levar a sedação profunda, mesmo com uma dose relativamente baixa do
midazolam.

Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da
sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada
com 1 mg/h de midazolam administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2
mg/h. Se ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em
caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de
prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira devem acompanhar a indução da
sedação (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). Deve ser feita hidratação do paciente, mas de forma
restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para
controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de
enfermagem deve estar de plantão em caso de emergência. (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 - 592).

Após o início da sedação são recomendadas as ações (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 528):

Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose da medicação escolhida (individualizada), com

monitorização contínua e regular do processo para ajuste da sedação.
Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay.
Manter as medidas de higiene e conforto.
Manter as medicações para controle de dor (opioides).
Suspender medicações não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc) ou tratamentos
médicos ineficazes para o bem-estar do paciente.
Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande desconforto nos
pacientes sedados.
Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não apressa a morte.
Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte (“sororoca”), cianose
de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e diminuição da diurese.
Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.

O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia
pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay ou a escala de RASS. A escala de Framingham é
utilizada para avaliar o risco cardíaco e a escala de Edmonton trás os sintomas mais comuns em
pacientes com câncer. A escala de Karnofsky e a escala de Katz representam uma medida da
independência da pessoa em executar o autocuidado e suas atividades diárias. A escala de Braden
mede o risco da pessoa desenvolver úlcera por pressão, já a escala de Zubrod é utilizada para aferir a
progressão de uma doença e como essa afeta a vida da pessoa.

Escalas de Ramsay e RASS

O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a
estabilização, duas vezes ao dia pela equipe utilizando a escala de sedação de
Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay
for menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser
mantidos e a dose deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O
opioide de escolha é a morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides
transdérmicos ou orais devem ser trocados por morfina em doses equivalentes
(FELIX et al., 2013).

Escala de Sedação de Ramsay

Acordado
1 Ansioso e/ou agitado.

2 Cooperativo, orientado e tranquilo.

3 Obedece a comandos.

Dormindo

4 Tranquilo, pronta resposta à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

5 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

6 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

Fonte: NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al., 2008, p. 216.

Já a escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) quantifica agitação e

sedação:

QUADRO 3 - Escala de Richmond de Agitação-

Sedação (RASS)
Ponto Classificação Descrição
s

+4 Agressivo Violento; perigoso.

+3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou catéteres.

+2 Agitado Movimentos sem coordenação fequentes.

+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou
vigorosos.

0 Alerta, calmo

-1 Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o

despertar sustentado ao som da voz (< 10seg).

-2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som

da voz (< 10seg).

-3 Sedação moderada Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz

(mas sem contato visual).

-4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ou

abre os olhos com estimulação física.

-5 Incapaz de ser Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.

despertado

Procedimento da medida do RASS:

1. Observar o paciente.Paciente está alerta, inquieto ou agitado. (0 a +4)
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e
olhar para o profissional.
- Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual.
(-1)
- Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-
2)
- Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-
3)
3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal realizar estímulos físicos.
- Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4)
 - Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)

Fonte: PESSOA; NÁCUL, 2006, p. 193.

O protocolo CLASS inclui os seguintes passos para a relação profissional de saúde - paciente:

C = contexto físico (Context)

L = habilidade de escutar e perceber (Listening)
A = conhecimento das emoções e como explorá-las (Acknowledge)
S = estratégia (Strategy)
S = síntese (Summary)

Protocolo CLASS

O protocolo CLASS, resumidamente, reafirma regras úteis aos profissionais da

área de saúde, quando se esta lidando com a apresentação de notícias ruins:
antes de dizer, pergunte; tome conhecimento das emoções do paciente e lide
com elas através de respostas empáticas; apoie o paciente ouvindo suas
preocupações; não subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça
nada: mas fique por perto. (SILVA, 2008, p. 38).

Contexto físico (C) “é lembrada a importância da privacidade e da disposição

das pessoas envolvidas (de tal forma que o contato visual seja possível e
ocorra) e da ausência de barreiras físicas (mesa, maca, por exemplo). Sugerem
o uso do toque afetivo nos membros superiores do paciente como forma de
demonstração de apoio, proximidade e envolvimento, mas observando-se
sempre se o paciente é receptivo ao toque e não o rejeita. O telefone e as
interrupções devem ser programados para que o máximo de atenção seja
oferecido nessa interação.”

Escutar (L) “é colocada a importância do desenvolvimento de um clima no

relacionamento que possibilite ao paciente informar o que pensa e o que está
sentindo. Em geral, falamos com mais tranquilidade quando sentimos que
aquilo que falamos é importante. Não se deve supor que o que o paciente vai
falar já é sabido (“mais um caso igual...”); fazer perguntas é um ótimo recurso.
Ouvir a resposta do paciente sem interrompê-lo é fundamental. Olhá-lo
enquanto falar, usar meneios positivos com a cabeça como reforço de que se
está ouvindo, repetir palavras-chave utilizadas por ele, tornar claros os tópicos
 ambíguos ou obscuros fazem parte das estratégias a serem desenvolvidas
neste item.”

Conhecimento das emoções e como explorá-las (A), “(PETRILLI et al., 2000

apud SILVA, 2008, p. 38) lembram a importância de nivelar as informações
usando uma linguagem inteligível para o paciente a partir de informações que
ele já conhece, de fornecer informações em pequenas doses verificando a
receptividade do paciente (oferecendo pausas, repetindo conceitos com
palavras diferentes), respondendo e acolhendo as emoções do paciente na
medida em que elas forem surgindo (por exemplo: você tem razão de ficar
bravo!) e explorando a negação (caso ocorra), através de respostas empáticas
(vale lembrar que resposta empática é uma técnica ou habilidade e não um
“sentimento”). Uma resposta empática envolve: identificar a emoção, identificar
a causa ou a origem da emoção e responder de uma forma que mostre a
compreensão da conexão entre uma e outra. Vale lembrar que uma pessoa que
fornece com sucesso suporte emocional à outra, provavelmente é aquela com
habilidade para acessar suas próprias emoções e dores.”

Estratégia (S), o profissional deve pensar “o que é melhor em termos médicos,

considere as expectativas do paciente quanto às condições emocionais,
sociais e econômicas, proponha uma estratégia, dando ênfase à qualidade de
vida e mobilizando a família, considere a resposta do paciente (estando atento
ao estágio adaptativo que ele está: raiva, negação, barganha, por exemplo) e
esboce um plano, assim que possível, descrevendo com clareza a proposta
terapêutica, a sequência dos exames, retornos etc.”

Síntese (S) “envolve o término da entrevista com o paciente e comporta três

componentes principais: um resumo dos principais tópicos discutidos, o
questionamento ao paciente se existe algum tópico ainda que gostaria de
discutir (mesmo que fique agendado para um próximo encontro em função do
tempo, por exemplo) e um roteiro claro para o próximo encontro.”
Desnutrição

Em Cuidados Paliativos é frequente que os doentes com desnutrição grave

apresentem síndrome de caquexia-anorexia, que nada mais é do que a desnutrição
associada outros sintomas como fadiga, náuseas, diarreia etc.

O manejo deverá ocorrer de acordo com o prognóstico do paciente, do potencial de

reversibilidade da desnutrição e dos sofrimentos próprios ao tratamento. Utilizando
estas informações, a equipe executa a seguinte conduta: avaliação nutricional;
conhecimento do prognóstico/expectativa de vida do paciente; conhecimento do
impacto psicossocial da desnutrição no paciente e cuidador; o quanto poderá ser
revertida essa desnutrição (baseada na causa e expectativa de vida); ponderação
sobre o risco e benefício da terapia nutricional, e discussão da via de tratamento
nutricional, sendo a via oral sempre a primeira escolha e, em caso de impossibilidade,
sonda nasoentérica (SNE), gastrostomia, parenteral (hipodermóclise quando existe
dificuldade na obtenção de acesso venoso periférico).

Nos casos em que a desnutrição grave é primária e a doença de base já está

avançada, quase sempre o quadro é irreversível e qualquer as tentativas de soluções
mais incisivas podem constituir futilidade terapêutica. Neste contexto, a equipe deverá
orientar o paciente e o cuidador sobre a falta de necessidade de iniciar conduta
nutricional agressiva, levando em consideração o desejo do paciente, bem como a
apresentação e a quantidade de alimento e o local da refeição. (MELO, 2008)

“É importante que o profissional observe as solicitações alimentares dos pacientes,

efetuando uma conduta que atenda as necessidades nutricionais e seu desejo, pois é
necessário perceber e valorizar a simbologia do alimento, compreendendo as
recordações agradáveis e prazerosas que determinadas preparações alimentares
despertam”. (MELO, 2008; p. 82)

Hipodermóclise
“A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea é denominada
hipodermóclise ou terapia subcutânea e tem como objetivo a reposição
hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa”. (BRASIL, 2009, p. 11)

Anatomia e fisiologia da pele

Considerada o maior órgão do corpo humano, a pele apresenta diversas funções

como: proteção, absorção, excreção, regulação da temperatura, de tempera é
responsável por manter a integridade do corpo e protegê-lo contra agressões
externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura e metabolização de
vitaminas.

Apresenta três camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo). A

epiderme constitui a primeira ou mais externa camada, tem como característica não
ser vascularizada; Subdivide-se em quatro partes: basal, espinhosa, granulosa e
córnea. Sua função primordial é a proteção do organismo e a constante renovação da
pele. Após a epiderme, a derme configura-se na camada média, constituida de tecido
fibroso, fibras de colágeno reticulares e elásticas. Nela estão os nervos e os anexos
cutâneos (glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos), e ainda os vasos
sanguíneos. A camada mais profunda é formada pela hipoderme e tem como principal
função o depósito nutritivo, ou reserva nutritiva, atuando como isolante térmico e
proteção mecânica. É importante ressaltar que por conter os capilares sanguíneos, o
tecido subcutâneo é uma via interessante para a administração de fluidos e/ou
medicamentos,pois estes atingirão a macrocirculação onde serão absorvidos.
(BRASIL, 2008)
Administração de medicação por Hipordemóclise: Locais de Aplicação e Técnica
de Punção
Locais adequados para punção subcutânea: Região do deltoide; Região anterior do
tórax; Região escapular; Região abdominal e Face lateral da coxa.

Ferida oncológica
São problemas levantados pela equipe, dor em ferida oncológica, desconforto devido
ao odor fétido e presença de secreção na ferida oncológica. Ansiedade, dispneia e
astenia em decorrência do câncer de mama avançado. Náusea e constipação
intestinal, provavelmente, pelo uso de opioides. Esses sintomas, também levam a
pessoa ao isolamento social e prejuízo emocional, desenvolvendo alterações
psicológicas, como a depressão (BRASIL, 2009, 44 p.).
O uso de opiácios pode levar a constipação, o que infelizmente é notório e inevitável.
Isso ocorre por uma ação no sistema nervoso central e local. A motilidade estomacal
e a secreção de ácido clorídrico pode estar diminuída, porém o tônus deve aumentar.
Já no no intestino delgado ocorre a diminuição do peristaltismo o que retarda a
passagem do bolo fecal. Este fato faz com que ocorra uma maior absorção de água,
levando a constipação. No paciente com câncer avançado além da motilidade
gastrointestinal anômala, desenvolvem falência autonômica, a qual está associada a
síndrome anorexia-caquexia.

Ao avaliar um paciente com quadro de constipação intestinal deve-se levar em

consideração a história da frequência e da dificuldade de defecação, a história de dor
ou tenesmo, os sintomas relacionados à constipação e exames físico e retal para
verificar a presença de sangramentos. (SANTOS, 2002; HATANAKA, 2008).
Para a fadiga, quando leve, é recomendado estimular pequenas atividades físicas
para preservar força muscular. (BRASIL, 2001, p. 38). Para náusea, quando possível
reverter a causa base (fármacos, constipação ou obstrução intestinal, alteração
metabólica, tosse, uremia, quimioterapia e radioterapia, medo ou ansiedade, dentre
outras. (BRASIL, 2001, p. 45) Na dispneia do câncer avançado é preconizado o uso
de nebulização com morfina, com avaliação da equipe EMAD (BRASIL, 2001, p. 32).
Já para a astenia deve-se evitar atividades que demandam gasto energético
considerável ou desnecessário; oferecer alimentos de consistência pastosa ou macia,
para não exigir mais esforço do paciente, porém alguns não toleram este tipo de
consistência, então se deve adequar a dieta de acordo com a aceitação do mesmo
(BRASIL, 2012, p. 30).
Astenia: Sintoma mais comum em pacientes com câncer avançado. Seu manejo se
dá através do tratamento das causas reversíveis (anemia, infecção, distúrbio
hidroeletrolítico, entre outros).
Síndrome de anorexia/caquexia: É o segundo sintoma mais comum em cuidados
paliativos, ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a
manutenção da integridade física e não a melhora do estado nutricional do paciente.
Lesões tumorais de pele: Infiltração da pele pelo tumor primário ou metastático com
consequente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungoides”, causando muitas
vezes isolamento social e prejuízo emocional. A terapêutica compreende o tratamento
oncológico paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomático,
possibilitando a regressão da lesão, controle de sangramento, da dor e de infecções
secundárias.
Dor: Sintoma dos mais estudados em cuidados paliativos. Constitui o quinto sinal vital,
ocorrendo em 60% - 90% dos pacientes com câncer avançado. Entre as principais
causas da dor encontram-se: complicações do próprio tratamento curativo (cirurgia,
radioterapia e quimioterapia), metástases ósseas, linfedema e compressão radicular
pela doença.
Atualmente, dispõe-se de grande arsenal terapêutico incluindo tratamento
medicamentoso, quando se segue a Escada Analgésica da OMS, guiando o uso
sequencial de drogas (incluindo os opióides), radioterapia, procedimentos invasivos
(bloqueios, cateteres, alcoolização de plexo, cirurgia de Drez (dorsal root entry -
destruição do corno posterior da medula), acupuntura, psicoterapia, fisioterapia.
Dispneia: Ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24%
dos casos não há causas identificáveis. As causas podem ser relacionadas ao câncer
como restrição por invasão da parede torácica, metástases pulmonares, derrame
pleural neoplásico, linfangite carcinomatosa e outras causas como fibrose pulmonar
por drogas ou radioterapia, comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica,
insuficiência cardíaca congestiva, infecções e tromboembolia pulmonar. Como
medidas de tratamento têm-se a fisioterapia e o tratamento medicamentoso
específico.
Alterações neurológicas/psiquiátricas: A avaliação inicial das pacientes com câncer de
mama avançado e alteração cognitiva inclui exame físico completo e exames
laboratoriais. Não esquecer que desidratação é a causa mais comum de confusão
mental e alteração de comportamento. A realização de exames de imagem é
importante quando existe a suspeita de progressão de doença para Sistema Nervoso
Central ou a necessidade de exclusão de outras possíveis etiologias dos sintomas. A
radioterapia deve ser realizada na possibilidade de benefício.
Depressão maior: Os quadros de depressão maior, presente em 20% dos pacientes
em Cuidados Paliativos e de ansiedade generalizada, devem ser tratados com terapia
medicamentosa, psicoterapia, estímulo à atividade física e terapia comportamental.
Delírio: Manifestação neuropsiquiátrica encontrada com frequência em pacientes com
câncer avançado sendo inclusive descrito na literatura médica mundial como uma das
principais indicações de sedação. Entre as possíveis causas destacamos a
progressão da doença, incluindo metástases, associação medicamentosa, alterações
metabólicas, comorbidades descompensadas. A abordagem deve ser feita visando
também o cuidador, que na maioria dos casos encontra-se angustiado e impotente
diante da situação.
(BRASIL, 2004, p. 32-33)

Remédios

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISPNEIA

OPIOIDES
Para o tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento
é recomendado o uso de codeína 30 mg via oral a cada 4 horas. Pode ser utilizada
dose menor, mas deve-se sempre ser respeitada a posologia a cada 4 horas para que
o paciente não fique períodos sem a ação do medicamento.

Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes devem
ser individualizadas. Sugere-se: sulfato de morfina 5 mg VO de 4 em 4 horas, doses
baixas (10 a 30 mg) de morfina de liberação lenta 1x/dia ou até outros opioides como
o citrato de fentanila.

Obs.: Devem ser prescritas doses de resgate para os intervalos entre as tomadas
programadas e se devem titular as doses totais diárias cuidadosamente, conforme
necessidade pode ser aumentada a dose em 50% a cada 24 horas.

BENZODIAZEPÍNICOS

O uso do benzodiazepínico se justifica pela presença de componente emocional

importante nos sintomas de natureza respiratória. A droga mais estudada é o
midazolam, em doses baixas, em torno de 5 a 10 mg a cada 24 horas. É frequente o
uso em associação com o opioide, tanto por via oral, intravenosa ou subcutânea.
Também se utiliza o lorazepam em doses de até 0,5 a 1 mg VO por hora e o
diazepam. A manutenção se faz com doses tituladas, ministradas a cada 6 ou 8h.

(CARVALHO, 2012, p. 157-159)

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

A grande polêmica da utilização da ventilação não invasiva no contexto paliativo está
no fato de que este foi que um aparato terapêutico criado para tratamento de
insuficiência respiratória aguda, e com benefício comprovado em alguns subgrupos
de pacientes, com impacto positivo na evolução do quadro agudo. Porém, não é
estabelecida sua eficácia no controle da dispneia como sintoma em si.

O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se

estabelecer um equilíbrio entre alívio de sintomas e, eventualmente, um
prolongamento desconfortável do sofrimento e do processo de morte. É importante
que se tenha em mente exatamente o que é que se deseja com este procedimento já
que podemos estar levando pacientes em agonia final a uma condição de privação de
um contato mais próximo com a família e, de alguma forma, se expressar, por conta
de uma máscara de pressão positiva que é colocada no rosto, e que pode piorar
ainda mais os sintomas.

Nos pacientes em cuidados paliativos surge a dúvida se seria efetivo e até ético,
incluir a ventilação não invasiva como opção para um controle de uma eventual
agudização. A decisão de submeter o paciente ao procedimento deve ser muito
criteriosa e definitivamente não é fácil, por isso deve ser compartilhada sempre com o
paciente e com a família.
(CARVALHO, 2012, p. 161-162)

TRANSFUSÃO DE SANGUE NOS CASOS DE ANEMIA

Em cuidados paliativos, o procedimento da transfusão deve ser avaliado com critério,
sendo usado quando o paciente apresentar sintomas graves e tiver possibilidade de
se beneficiar do procedimento.

(SERA, 2008, p. 413)

Além dos casos de dispneia por anemia que poderá ser corrigido com transfusão de
concentrado de hemácias, a transfusão de hemocomponentes poderá ser indicado
nos casos de hemorragias e astenia.

Nas hemorragias podem ser prescritos transfusões de concentrado de hemácias ou

de plaquetas de acordo prognóstico geral do paciente. São situações que sugerem
transfusão: menos que 10.000/mm3 plaquetas e sangramento oral, digestivo,
ginecológico contínuos, hematoma extenso doloroso, quadro neurológico agudo
(cefaleia intensa ou alteração visual). Nesse mesmo contexto, discute-se a reposição
de plasma fresco ou crioprecipitado: geralmente contraindicados na insuficiência
hepática de pacientes com doença oncológica avançada.(KRASILCIC, 2012, p.253)

Nos casos de astenia pode considerar-se transfusão sanguínea para conforto, de

acordo com o caso. (KIRA, 2012,p.285)