Anamnese Auriculoterapia Prof Raquel Nazareth

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856-04
Anamnese Auriculoterapia
Nome:
Idade:
Endereço: CEP:
Bairro: Profissão:
Sexo: Fem. ( ) Masc. ( ) Data nascimento: / / Est. Civil:
Pressão arterial:
Peso:
Altura:
Data avaliação: / /
Queixa principal:
Histórico Familiar:
Sente dor?
( ) Dor Crônica ( ) Ou por trauma
Queda
Quando teve início:
Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não
Se sim, de quanto tempo _____________ Quantas gestações: _________
Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo?______________
Dores:
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Cabeça
( )Occipital ( )Temporal ( )Frontal ( )Sinusite
Membros
( ) Superiores ( ) Inferiores
Coluna
( ) Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Sacro-
Quanto tempo está com dor?
( ) Menos de 3 meses ( ) De 3 meses a 6 meses ( ) De seis meses a 1 ano ( )
2 anos ( ) mais de
anos
Quando tem crises:
( ) Esporádica ( ) Contínua
( ) Forte ( ) Fraca
Como é sua dor?
( )Pontada ( ) Agulhada ( ) Queimação ( )Ardência ( )Localizada ( ) Irradiada
( ) Em peso
Qual a emoção envolvida frequentemente?
( ) Tristeza – P/IG ( ) Raiva – F/VB ( ) Alegria – C/CS ( ) Medo – R/BX ( )
Preocupação – BP/E
Dor se agrava com:
( ) Tensão Nervosa ( ) Frio ( ) Movimento ( ) Repouso
Quais preferencias ou sentimento atual destes sabores em sua boca:

( ) Doce – BP/E ( ) Salgado – R/BX ( )Amargo - C/CS ( ) Picante – P/IG ( )
Ácido – F/VB
Qual clima te desagrada
( ) Frio – R/BX ( ) Calor – C/ID ( ) Vento – F/VB ( ) Seco – P/IG ( ) Úmido –
BP/E
Qual desses tem relação com problema atual:

( ) Pele – P/IG ( ) Ossos/articulação – R/BX ( ) Muscular – BP/E ( )
Tendões – F/VB ( ) Vasos – C/CS
Alguma alteração ou secreção:
( ) Catarro - P/IG ( ) Lágrima – F/VB ( ) Suor – C/CS ( ) Saliva – BP/E ( )
Urina – R/BX
Alguma alteração nos sentidos:
( ) Visão – F/VB ( ) Audição – R/BX ( ) Olfato – P/IG ( ) Fala – C/CS ( )
Paladar – BP/E
Doenças
( ) Cardíaca ( ) Respiratória ( ) Dermatológica ( ) Oftalmológica ( ) Urológica
( ) Reumatológica
( ) Ortopédica ( ) Circulatória ( ) Metabólica ( ) Psiquiátrica ( )
Gastrointestinal( ) Oncológica
( ) Hematológica ( ) Hepatológica.
Uso de medicação?
( ) Sim ( )não -
Indicação do médico? ( ) Sim ( )não
Usa medicamento?
( )Analgésico ( )Anti-inflamatório ( ) Antidepressivo ( )Outros.
Quais?
Quanto(s) medicamento(s) usa atualmente?
( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 +
Já fez Auriculoterapia?
( ) Sim ( )não
Quanto tempo faz Auriculoterapia?
( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m 12
Se sim sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não
Já foi submetido a procedimento cirúrgico?

( )Não (x )Sim Qual
Tabagista
( ) não ( ) sim quantos cigarros/dia? 10
Álcool:
( ) não ( ) sim : Como:
Tratamentos?
( ) Acompanhamento Médico Atual ( ) Acompanhamento Médico no
Passado ( ) Automedicação
( ) Não Fez Nada ( ) Fisioterapia ( ) Massagem ( ) Outros
Pratica Atividade Física?
( ) Não ( )Sim
Com Qual Frequência?
( )1-2 X/Semana ( )3-5x Semana ( ) Todos Os Dias
Quais:
Quantas refeições faz ao dia
( ) 1-2 ( ) 3-5 ( ) + 5
Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? ( ) não tomo água ( ) 1-2
copos ( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) + de 7 copos
Quanto ao hábito intestinal?
( ) Todos os dias ( ) 1-2x/Semana ( ) Em dias alternados ( ) 1 Semana ( )
Mais de 1x Semana
Quantas horas de sono por dia:
A que hora vai dormir?
( ) Bruxismo ( ) Síndrome das Pernas Inquietas
( )Dificuldades para dormir ou acorda no meio da noite (horário) ( )
Acorda com dor ( ) Acorda cansado ( ) Ronco e apneia ( ) Sonhos
ASSINATURA UTENTE E TERAPEUTA. (PARA ARQUIVAR)
CONTINUAÇÃO PARA TRATAMENTO

Dica:
Perguntas para serem feitas após a quinta consulta.
Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?
( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 +
Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer
Auriculoterapia?
( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia?
Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia?
Sempre mostrar as melhoras para seu utente, comparando as fichas.

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Qual desses tem relação com problema atual:

Já foi submetido a procedimento cirúrgico?

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