QUESTÕES DE APRENDIZAGEM

Estudar asma – definição, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento, níveis
de controle, gravidade, e medidas preventivas, com ênfase no controle ambiental e vacinação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012
- GINA (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION) 2019
- Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J
Bras Pneumol. 2020;46(1): e20190307. https://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307.
- Fanta, C. H. An Overview of asthma management. Oct 05, 2017. http://www.uptodate.com
- Musher, D. M et all. Pneumococcal vaccination in adults. Dec 03, 2018. http://www.uptodate.com
SPPT – Série Atualização e Reciclagem em Pneumologia – Volume 7 – Insuficiência Respiratória Crônica –
Capítulo 5
- Pneumologia - Atualização e Reciclagem– Volume II – Capítulo 25

Após ler o caso abaixo, responda as questões. Pode haver mais de uma resposta correta em cada
questão.

Você está no Ambulatório de Pneumologia da UniRV e atendeu 1 paciente com queixa de dispnéia, tosse
e sibilância. Após passar o caso para a médica preceptora, você ficou imaginando como uma boa
anamnese, associada com exame físico bem feito ajudam na elucidação diagnóstica.

CASO 1
Thiago, contador, 38 anos, comparece ao ambulatório de Pneumologia da UniRV por apresentar desde a
infância crises de dispnéia, tosse seca, sibilância e aperto no peito, relacionadas a poeira, mofo, cheiros
fortes, fumaça de cigarro e mudança climática. Relata melhora dos sintomas após o uso de
broncodilatadores de curta duração. Refere também ficar assintomático nos períodos intercrise. Nega
uso de qualquer medicação inalatória de manutenção para tratamento, mas relata uso frequente de
corticoide oral e de aerolin spray.
Apresenta crises frequentes, cerca de 7 ou 8 por ano, com necessidade de idas ao Pronto Socorro
(última ida há cerca de 10 dias), mas nega internações prévias.
Nos últimos 6 meses, refere piora do quadro com sintomas diários, necessidade de uso de aerolin spray
cerca de 3 a 4 vezes ao dia, despertares noturnos frequentes (cerca de 4 vezes por semana), e faltas
frequentes ao trabalho. Gosta de jogar bola, mas ultimamente não está conseguindo direito em
decorrência de piora da dispnéia e chieira no peito durante as partidas.
Refere ainda sintomas frequentes de obstrução nasal, rinorréia anterior mucóide e espirros,
principalmente se tiver contato com alérgenos e irritantes. Nega epigastralgia em queimação e pirose.
Tabagista há 20 anos, e fuma cerca de 15 cigarros ao dia.
Mora com os pais, e mais 3 irmãos em casa forrada e com mofos em paredes da sala e quartos. Tem 2
cachorros em casa e pai é fumante. Refere que uma tia tem asma e que 2 de seus 3 irmãos apresentam
sintomas semelhantes aos seus. Ao exame físico: BEG, eupnéico, acianótico. AR: MVF com sibilos
esparsos e bilateralmente. FR: 16 ipm. ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. Trouxe espirometria e radiografia
de tórax solicitadas pelo clínico geral que o encaminhou.

Espirometria e RX de Tórax
As duas maiores curvas CVF e VEF1 não devem ter mais de 150 mL de diferença
CVF : abaixo de 80% doença restritiva
FEV1 ( obstrução de fluxo) : abaixo de 70% maior gravidade
FEV1/CVF : índice de Tiffenau – aparece baixo em estágios avançados
FEF25/75: mais utilizado – mesmo principio do índice de Tiffenau

- Paciente não possui doença restritiva

- Paciente possui doença obstrutiva: abaixo de 70%

O diagnóstico clínico da asma é sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse crônica,
sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. As
manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são a variabilidade dos sintomas, o
desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício)
ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou
após o uso de medicações específicas para asma.

O exame físico do asmático geralmente é inespecífico. A presença de sibilos é indicativa de obstrução

ao fluxo aéreo; contudo, pode não ocorrer em todos os pacientes.

Os testes diagnósticos disponíveis na prática clínica incluem espirometria (antes e após o uso de
broncodilatador), testes de broncoprovocação (estresse como colocar paciente na esteira- valor
preditivo negativo alto – se o resultado for negativo descarta o diagnóstico de asma) e medidas
seriadas de PFE ( avaliação toda manhã e de tarde ao longo de 2 semanas – avaliar os valores e
realizar porcentagem e dividir pelo maior valor – variação > de 20% teste positivo). Em certos casos, a
comprovação da reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo pode ser demonstrada apenas com o
teste terapêutico com corticoide oral.

1 - Considerando o Quadro Clínico 1, podemos afirmar que os diagnósticos do paciente Thiago é: 

Bronquite asmática + rinite alérgica + tabagismo.

Asma brônquica + rinite alérgica + tabagismo.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) + rinite alérgica + tabagismo.

DPOC + Asma brônquica + rinite alérgica + tabagismo.

A asma é uma doença crônica causada pela inflamação das vias aéreas inferiores (que compreende
desde a traqueia aos brônquios). Quando essa região está inflamada, ocorre o estreitamento dos
bronquíolos e a respiração fica mais difícil¹. Além disso, a asma não tem cura.

Já a bronquite é o nome que se dá para a inflamação especificamente dos brônquios, que são os

órgãos que levam e trazem o ar a cada respiração¹. A exposição a substâncias químicas, em especial
por causa do tabagismo, faz com que as pessoas desenvolvam bronquite crônica¹ ,², cuja característica
é a tosse e o catarro em excesso por um longo período (no mínimo três meses por ano durante dois
anos consecutivos)¹,², 

A confusão entre as duas doenças também pode ser explicada pelo fato de que muitas pessoas se
referem à asma pelo nome de “bronquite asmática” ou “bronquite alérgica” 3,4 . Isso porque o
asmático tem crises de tosse e falta de ar que são desencadeadas quando este é exposto a
determinadas situações, como3:

● esforço físico; 
● ambientes sujos (com poeira, ácaro, pelos de animais, cheiros fortes, etc);
● infecções respiratórias (gripe, sinusite, etc);
● mudanças bruscas de temperatura;
● entre outros. 

Para além desses aspectos, é importante ressaltar que a bronquite (do tipo crônico e mais frequente
no inverno) associada à enfisema é o que caracteriza a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). E
o principal causador dessas condições é o tabagismo²! 

Entenda melhor a relação entre DPOC e tabagismo!

2 - Para estabelecer o tratamento do paciente do quadro clínico 1 é necessário definir o nível de

controle e critérios de gravidade. Podemos afirmar então que: 

O paciente Tiago está com a sua doença bem controlada.

O paciente Tiago está com a sua doença parcialmente controlada.

O paciente Tiago está com a sua doença mal controlada.

Neste momento, não conseguimos definir a gravidade da doença do paciente Tiago, já que o mesmo
não está em uso de tratamento de manutenção até o momento.
O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão
com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e
compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos
futuros.

O controle das limitações atuais deve ser preferencialmente avaliado em relação às últimas quatro
semanas e inclui sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitação de atividades físicas e
intensidade da limitação ao fluxo aéreo. Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada
em três grupos distintos: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada. A
prevenção de riscos futuros inclui reduzir a instabilidade da asma, suas exacerbações, a perda
acelerada da função pulmonar e os efeitos adversos do tratamento.

GINA: Global Initiative for Asthma;

ACQ-7: Asthma Control Questionnaire com 7 itens – escore 0-7 por item;
ACQ pode ser usado sem espirometria; nesse caso, é referido como ACQ-6. Caso seja usado sem
espirometria ou medicação de regate, é referido como ACQ-5.
ACT: Asthma Control Test – escore 0-5 por item

Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as manifestações da asma estão
suprimidas pelo tratamento, a gravidade refere-se à quantidade de medicamento necessária para
atingir o controle.

A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de
descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não
adesão ao tratamento. Asma leve é aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa
intensidade de tratamento (etapa 2); asma moderada é aquela que necessita de intensidade
intermediária (etapa 3); e asma grave, de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
  CI maior chance de candidíase

3 - O tratamento medicamentoso do paciente do caso clínico 1 será baseado em seu nível de controle,
sendo importante também outras orientações não farmacológicas. Sendo assim, para o paciente Tiago
iremos orientar: 

O manejo da asma pode ser conduzido de diferentes formas, dependendo de aspectos culturais,
socioeconômicos e regionais. Contudo, respeitadas essas diferenças, o acompanhamento deve estar
fundamentado em cinco componentes inter-relacionados:

1)Parceria médico-paciente
2) Identificação e controle dos fatores de risco
3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma
4) Prevenção e controle de riscos futuros
5) Consideração de situações especiais no manejo da asma

Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos sintomas . Na etapa 1, além de promover a educação
do asmático e o controle ambiental, utiliza-se apenas medicação de alívio para pacientes que têm
sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta
duração. Entre esses episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem
despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um β2 -agonista de rápido
início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol).As alternativas são anticolinérgico inalatório, β2 -
agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e um maior risco de efeitos
adversos.

Etapa 2: medicação de alívio mais um único medicamento de controle Na etapa 2, os corticoides

inalatórios em doses baixas são a primeira escolha.(23,24) Medicações alternativas incluem
antileucotrienos(25-27) para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles
que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.

Etapa 3: medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de controle Na etapa 3, a associação de

um corticoide inalatório em doses baixas com um β2 -agonista inalatório de ação prolongada é a
primeira escolha. Um β2 -agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas
conforme necessário. Como alternativa, ao invés de associar um β2 -agonista, pode-se aumentar a
dose do corticoide inalatório.(20,28-30) Outras opções são a adição de um antileucotrieno ao
corticoide inalatório em doses baixas(31-36) ou a adição de teofilina, nesta ordem. O Apêndice I
apresenta a equipotência dos diversos corticoides inalatórios em doses baixas, moderadas e elevadas
para adultos e para crianças com idade superior a cinco anos.

Etapa 4: medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle Na etapa 4, sempre que
possível, o tratamento deve ser conduzido por um médico especialista no tratamento da asma. A
escolha preferida consiste na combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um
β2 -agonista de ação prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina
à associação acima descrita.

Etapa 5: medicação de alívio mais medicação de controle adicional Na etapa 5, adiciona-se corticoide
oral às outras medicações de controle já referidas,(41) mas deve-se sempre considerar os efeitos
adversos potencialmente graves. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com
asma não controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes
exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao tratamento. Os
pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral
deve ser a menor possível para manter o paciente controlado. A adição de anti-IgE é uma alternativa
na etapa 5 para pacientes atópicos, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o
risco de exacerbações.

Orientações sobre a sua doença, cessação do tabagismo, controle ambiental (orientar sobre o mofo em
casa, cachorros e exposição passiva ao cigarro), controle e tratamento de sua rinite alérgica, prescrever
dose baixa de corticoide inalatório como tratamento de manutenção.

Orientações sobre a sua doença, cessação do tabagismo, controle ambiental (orientar sobre o mofo em
casa, cachorros e exposição passiva ao cigarro), controle e tratamento de sua rinite alérgica, prescrever
dose baixa de corticoide inalatório + b2 agonista inalatório de ação prolongada como tratamento de
manutenção.

Orientações sobre a sua doença, cessação do tabagismo, controle ambiental (orientar sobre o mofo em
casa, cachorros e exposição passiva ao cigarro), controle e tratamento de sua rinite alérgica, prescrever
dose média de corticoide inalatório + b2 agonista inalatório de ação prolongada como tratamento de
manutenção.

Orientações sobre a sua doença, cessação do tabagismo, controle ambiental (orientar sobre o mofo em
casa, cachorros e exposição passiva ao cigarro), controle e tratamento de sua rinite alérgica, prescrever
dose alta de corticoide inalatório + b2 agonista inalatório de ação prolongada como tratamento de
manutenção.

4 - Além das orientações acima, é ainda importante sempre prescrever medicação de resgate para o
alívio dos sintomas conforme a necessidade. Sendo assim, para o paciente do caso clínico 1, Tiago,
podemos orientar, como medicação de resgate: 

Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos sintomas . Na etapa 1, além de promover a educação
do asmático e o controle ambiental, utiliza-se apenas medicação de alívio para pacientes que têm
sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta
duração. Entre esses episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem
despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um β2 -agonista de rápido
início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol).As alternativas são anticolinérgico inalatório, β2 -
agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e um maior risco de efeitos
adversos.

CI (corticoide inalatório) + formoterol dispositivo único.

Broncodilatador de curta duração (SABA) isoladamente.

OpCI + SABA.

CI isoladamente.
  CI + SABA: voltado para pacientes pouco sintomáticos. Reduz exacerbações versus SABA
isolado, que já não é mais indicado como monoterapia;

 Montelucaste: semelhante ao CI no controle da asma, porém inferior quanto a exacerbações.

Opção na asma induzida por exercício. Posologia ≥15 anos é 10 mg/dL;

 Resgate: SABA pode ser utilizado em todas as etapas do GINA. O uso de SABA é reflexo da
eficácia da terapia de manutenção, e redução do seu uso é meta no tratamento da asma. A
prescrição pode ser 1-2 doses, a cada 20-30 minutos até 3x seguidas.

Medicamentos para tratamento da crise de asma

Oxigenioterapia

Utilizar cânula nasal ou máscara de venturi para manter oxigênio entre 93-95% no adulto ou 94%-98%
em crianças de 6 a 11 anos. Existem evidência de que níveis moderados de saturimetria têm melhores
desfechos do que oxigenioterapia mantendo FiO2 a 100%. Lembrar que em casos muito graves, deve-se
ofertar O2 via máscara não-reinalante e preparar material de intubação.
B2-agonista de curta ação

Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a
cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar o
uso de nebulização contínua.

Obs.: Uma atualização do GINA 2019 é que não existem evidências para o uso de beta2-agonista de
curta ação por via intravenosa em casos de crise grave.

Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador (preferencial) ou
Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em oxigênio 6-8 L/min

Corticoide sistêmico

O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e previne novas crises. De preferência,
deve ser utilizado ainda na primeira hora de atendimento em paciente graves ou naqueles que não
respondem as primeiras doses de SABA. O corticoide deve ser mantido por 3-5 dias em crianças e 5-7
dias em adultos.

Via de administração:

 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças):

administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa, além de ser mais rápida,
menos invasiva e mais barato. Ela deve ser a via de escolha em casos leves e em casos graves
quando a criança consegue deglutir.

 Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente está muito
dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso de VNI ou IOT. Deve-se
manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo que possível, o corticoide deve ser
modificado para a via oral

Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças)

Corticoide venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona

100-500mg/dose, EV.

Corticoide inalatório

O uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz necessidade de

hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. O uso concomitante ao
corticoide sistêmico tem evidência conflitante (nível de evidência B).

Brometo de ipratrópio

Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a redução da necessidade de
hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser indicado para uso concomitante com o
SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém seu uso não está indicado por tempo mais prolongado
durante o internamento.

Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-agonista
de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).

Sulfato de magnésio
O MgSO4 ndicado em exacerbações mais graves, devendo ser utilizado quando não ocorre resposta ao
tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. A resposta terapêutica ocorre em uma a duas horas.

Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%, em BIC)

Esta medicação só deve ser administrada uma única vez – não repetir!

5 - Devemos orientar as seguintes vacinas para o paciente Tiago: 

Apenas a antiinfluenza anualmente.

Antiinfluenza anualmente, vacina antipneumocócicas polissacarídica 23-valente e conjugada 10-valente.

Antiinfluenza anualmente, vacina antipneumocócicas polissacarídica 23-valente e conjugada 13-valente.

Antiinfluenza anualmente, vacina antipneumocócica polissacarídica 23-valente.

Pacientes são mais suscetíveis, recomenda-se influenza anualmente e vacina 13-valente conjugada
seguida da vacina polissacarídica 23-valente após 6 meses.

Vacinação contra influenza: pacientes com asma, uma vez que o vírus está associado a maior
morbidade nesses pacientes.

Asmáticos são mais susceptíveis à infecção pneumocócica. As vacinas antipneumocócicas

(polissacarídica 23-valente e conjugada 10-valente) estão disponíveis no SUS para indivíduos com
asma persistente moderada e grave, sendo que a vacina conjugada 10-valente está disponível no SUS
somente para crianças com até 1 ano e 11 meses.

Outra opção: imunoterapia administrada por via subcutânea ou sublingual é uma opção naqueles
asmáticos com um componente alérgico proeminente.
 ASMA

QUESTÃO MEDCELL

INCA| 2018 – Um paciente de 26 anos relata episódios de tosse há 5 meses, sem outros sintomas. Nega
tabagismo e uso de medicações. A radiografia de tórax não evidenciou alterações. Quais são as 3
etiologias iniciais que devem ser investigadas?

a) Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e síndrome do gotejamento pós-nasal.

b) Doença do refluxo gastroesofágico, tumor de laringe e asma.
c) Tuberculose, asma e síndrome do gotejamento pós-nasal.
d) Asma, doenças do refluxo gastroesofágico e síndrome do gotejamento pós-nasal.

Comentário: paciente previamente hígido, não fumante com menos de 40 anos é muito pouco
provável apresentar quadro de DPOC. O tumor de laringe também é pouco frequente em
pacientes não fumantes, abaixo dos 50 anos sem etilismo crônico. A paciente não apresenta
quadro de febre, sem emagrecimento e com raio x de tórax normal afasta o diagnóstico de
tuberculose.

HSPE | 2016 – Alguns dados da história clínica de uma pessoa asmática indicam um maior risco de
evolução para uma crise de asma quase fatal ou fatal, exceto:

a) Asma lábil, caracterizada por variabilidade acentuada da função pulmonar.

b) Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente
c) Presença de doença do refluxo gastroesofágico
d) Baixo nível socioeconômico
e) Intubação prévia por asma

Comentário: Asma lábil significa alteração do quadro de asma podem levar a uma crise fatal. A
presença do refluxo gastresofágico é uma comorbidade que aumenta o risco de crise de asma, mas
não tem relação com crise fatal, possui relação com mau controle da asma. Paciente que já foi
intubado por asma sempre terá risco de crise fatal.

SES – RJ | 2016 – O maior benefício do uso de antileucotrienos na asma é em :

a) Substituição aos corticoides inalatórios

b) Substituição aos beta-agonistas de longa duração
c) Adição aos beta-agonistas de curta duração usados como resgate
d) Adição aos corticoides inalatórios, na ausência de controle clínico realizado com estes.

Comentário: o corticoide inalado é o principal medicamento no tratamento da asma. Após o CI

vem como linha de tratamento o broncodilatador de longa duração (beta-agonista).
Antileucotrienos não possuem ação rápida. Paciente com alergia a aspirina responde bem ao
uso de leucotrieno , porém deve ser administrado sempre depois do corticoide inalatório.

SES – RJ | 2016 – Um paciente chegou à emergência com crise asmática grave, embora ainda esteja com
níveis de consciência e hemodinâmica preservados. Qual das condutas a seguir não é adequada para o
caso?

a) Oxigenioterapia para manter saturação de O2 > 90%

 b) Agentes mucolíticos, como a acetilcisteína
c) Beta-2-agonistas inalatórios a cada 15 a 20 minutos
d) Prednisona 40 a 60 mg VO
e) Sulfato de magnésio intravenoso

Comentário: Acetilcisteína não é utilizado para pacientes com asma. Terapia inicial: Beta-2-
agonistas inalatórios a cada 15 a 20 minutos. Outra terapia é 2g de sulfato de magnésio no soro
e corre em 20 min.

UNIRG | 2016 – Um paciente asmático chega ao pronto-socorro com queixa de dispneia intensa e
apresentando sibilos. Ao ser interrogado, diz que vem apresentando esses sintomas 3 vezes por semana,
durante o dia, necessitando de medicação de alívio, e 1 vez por semana durante a noite. Afirma que as
crises estão atrapalhando as suas atividades diárias. Com base nas informações anteriores, o controle
clínico da asma desse paciente pode ser caracterizado como asma:

GINA:
- sintomas diários de asma > 2 vezes na semana nas últimas 4 semanas
-uso de medicação de resgate p asma > 2 vezes na semana
- despertar noturno
-limitação das atividades

a) Parcialmente controlada ( 1 ou 2 perguntas positiva da GINA)

b) Não controlada ( 3 ou mais perguntas da GINA)
c) Leve
d) Controlada