Formulários Conecta Professor-SOLICITAÇÃO

ANEXO I – FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo: CPF:
Data de Nascimento: Nacionalidade: UF e Município de Naturalidade:
RG/Órgão Expedidor/Data de Expedição: Estado Civil: Sexo:
Nome da Mãe: Nome do Pai:
Endereço Residencial: CEP:
Telefone: Celular: E-mail:
2. LOTAÇÃO
Unidade de Ensino/Setor:
GERE/SUPERINTENDÊNCIA/UNIVERSIDADE: UF e Município:
3. ATUAÇÃO
Cargo: Função:
Carga Horária: Matrículas: Profissional ( ) Efetivo ( ) Temporário
Outros Vínculos: ( ) Município, CH: ( ) Estado, CH: ( ) Privado, CH:

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são a expressão da verdade, bem como:
 Tenho ciência dos direitos e das obrigações que conferem a Lei Conecta Professor e comprometo-me a utilizar e desempenhar
minhas atividades profissionais, conforme a ajuda de custo conferida;
 Que preencho plenamente os requisitos expressos na Lei nº 8.465 de 12/07/2021 e no Decreto Governamental nº 75.391 de
02/08/2021;
 Estou ciente que a Lei Conecta Professor fornece ajuda de custo para aquisição de equipamento novo de inovação e tecnologia
e para conexão de internet, conforme o que define os públicos, critérios e possibilidades;
 Que utilizarei a ajuda de custa para o fim que se destina, bem como zelar pelo equipamento novo e serviço de internet
contratos;
 Estou ciente, também, que a inobservância dos requisitos citados na Lei, Decreto e Portaria supracitados, implicará nas sanções
constantes na Lei Conecta Professor, com a restituição da ajuda de custo recebida, bem como o encaminhamento de abertura
de processo administrativo.
DOCUMENTOS ANEXOS À SOLICITAÇÃO
1. ( ) Formulário de solicitação – Anexo I 2. ( ) RG

3. ( ) CPF 4. ( ) Comprovante de residência
5. ( ) Certidão de Casamento ou de União Estável 6. ( ) Demonstrativo de pagamento de salário
7. ( ) Comprovante da função que desenvolve (declarações, Portarias, Decretos, etc.).
Local e Data Servidor Beneficiado com a Ajuda de Custo

TESTEMUNHA 1 TESTEMUNHA 2
Nome: Nome:
CPF: CPF:
Assinatura e Carimbo do Gestor da Escola/Setor da SEDUC/AL

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ANEXO I – FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

Data de Nascimento: Nacionalidade: UF e Município de Naturalidade:

RG/Órgão Expedidor/Data de Expedição: Estado Civil: Sexo:

Nome da Mãe: Nome do Pai:

Endereço Residencial: CEP:

Telefone: Celular: E-mail:

Carga Horária: Matrículas: Profissional ( ) Efetivo ( ) Temporário

Outros Vínculos: ( ) Município, CH: ( ) Estado, CH: ( ) Privado, CH:

DOCUMENTOS ANEXOS À SOLICITAÇÃO

1. ( ) Formulário de solicitação – Anexo I 2. ( ) RG

Local e Data Servidor Beneficiado com a Ajuda de Custo

Assinatura e Carimbo do Gestor da Escola/Setor da SEDUC/AL

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