Ficha de Amamnese Lash Lift

FICHA DE AMAMNESE LASH LIFT
Nome:______________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_________
1) Já vez Lash Lifting anteriormente?_____________________________________
2) Alergia a látex, maquiagem, bandaid, colágeno, unha em gel, acrilato?
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3) Alergia a tioglicolato ou brometo de sódio? _____________________________
4) Tem bronquite, asma, rinite ou sinusite? _______________________________
5) Blefaroplastia ou micropigmentação recente? Quanto tempo?
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6) Irritação nos olhos, coceira frequente, sensibilidade a luz?
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7) Inflamação ou outros problemas nas pálpebras ou olhos?
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8) Ansioso, inquieto ou com síndrome do pânico?
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9) Fumante, diabético ou com tireoide descontrolada?
_________________________________________________________________
10) Usa lentes de contato?
_________________________________________________________________
11) Algum distúrbio ou alteração hormonal?
_________________________________________________________________
12) Ciclo menstrual normal? Qual data da ultima menstruação?
_________________________________________________________________
13) Utiliza algum medicamento controlado?
_________________________________________________________________
14) Gestante ou lactante? ______________________________________________
15) Tem alopecia areata diagnosticada? ___________________________________
16) Quimioterapia ou cirurgia recente nos olhos? ___________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Fui informada que esse procedimento utiliza agentes químicos para moldar os cílios. Entendo que é
minha responsabilidade manter os olhos bem fechados durante o procedimento até que me autorizem
a abertura. Entendo que existem alguns riscos no procedimento como irritação e vermelhidão nos olhos.
Confirmo que fui informada(o) sobre possíveis reações, uma vez que não possuo conhecimento de
alergia ou sensibilidade aos componentes químicos usados no procedimento. Concordo em informar
toda e qualquer alergia que eu tenha ciência a profissional que é especialista no procedimento de lifting
e alerta-la de qualquer coceira ou incomodo ao longo do procedimento. Concordo e autorizo o uso de
minhas imagens pessoais para veiculação em redes sócias da Cia do Pelo João Pessoa afim de divulgação
de antes e depois. Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e confirmo
serem verídicas as questões supra respondidas.
João Pessoa ____ /___/_______ ______________________________________ _______________

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