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Avaliação dos níveis de ferritina e vitamina B12

em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
suplementados com polivitamínico
Evaluation of Ferritin and Vitamin B12 Levels in Patients
Undergoing Bariatric Surgery Supplemented with Multivitamin
Maria Florisbela Figueiredo Reis1 Júlia Carolina Bento Calomeni Lopes de Almeida1
Maria Marta Amancio Amorim2 Daniela Almeida do Amaral3 Eric Liberato Gregório3

1 Nutricionista pelo Centro Universitário UNA, Belo Horizonte, MG, Brasil Address for correspondence Maria Marta A. Amorim, Professora
2 Professor do Centro Universitário UNA, Belo Horizonte. Adjunta, Cursos Nutrição e Gastronomia Centro Universitário UMA,
Investigadora do CEMRI/Universidade Aberta de Lisboa, Portugal Campus Guajajaras/ICBS E, Belo Horizonte, BH, Brasil
3 Professor do Centro Universitário UNA, Belo Horizonte, MG, Brasil (e-mail: [email protected]).

Int J Nutrol 2018;11:17–20.

Resumo As carências nutricionais de ferro e vitamina B12 são as principais alterações que colocam
em risco o sucesso da cirurgia bariátrica. O objetivo desse estudo foi avaliar os níveis da
ferritina e da vitamina B12 em pacientes com obesidade grau III do Sistema Único de Saúde
(SUS), submetidos à derivação gastrojejunal em Y de Roux (BPGYR), suplementados
gratuitamente com o produto Materna®. Esse polivitamínico foi distribuído aos 40
pacientes gratuitamente pelo período de 24 meses e 23 pacientes, o grupo controle,
não receberam o medicamento. A comparação da ferritina e vitamina B12 em pacientes
Palavras-Chave submetidos ao BPGYR, com suplementação gratuita foram superiores a aqueles
► ferro observados para o grupo controle. Conclui-se que o fornecimento gratuito do Materna
► vitamina B12 pelo SUS aos pacientes submetidos ao BPGYR é uma medida recomendada para o controle
► obesidade adequado e a aderência do paciente ao tratamento.

Abstract The nutritional deficiencies of iron and vitamin B12 are the major changes that
endanger the success of bariatric surgery. The objective of this study was to
evaluate ferritin and vitamin B12 levels in patients with Grade III obesity of the
Brazilian Unified Health System (SUS), who underwent Roux-en-Y gastrojejunal
shunting (BPGYR) supplemented free of charge with the Materna® product his
multivitamin was distributed to 40 patients free of charge for 24 months and 23
patients, the control group, did not receive the drug. The comparison of ferritin and
Keywords vitamin B12 in patients submitted to BPGYR, with free supplementation were superior
► Iron to those observed for the control group. It is concluded that the free supply of
► vitamin B12 Materna® by SUS to patients submitted to BPGYR is a recommended measure for
► obesity adequate control and adherence of the patient to the treatment.

received DOI https://doi.org/ Copyright © 2018 by Thieme Revinter

January 16, 2018 10.1055/s-0038-1646941. Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil
accepted ISSN 1984-3011.
February 1, 2018
18 Avaliação dos níveis de ferritina e vitamina B12 Reis et al.

Introdução os depósitos de ferro nos tecidos, além de ser analisada por

métodos muitos precisos. Os valores encontrados de FER
A obesidade representa um problema cres- cente de saúde reduzidos indicam, fortemente, deficiência de ferro.13
pública em todo o mundo, e associa- se ao decréscimo da A vitamina B12 ou cianocobalamina, faz parte de uma família
expectativa e da qualidade de vida1. Sua prevalência tem de compostos denominados genericamente de cobalaminas.14
aumentado, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles É uma vitamina hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por
em desen- volvimento, com ênfase para os países ocidentais.1,2 microrganismos, encontrada em praticamente todos os tecidos
No Brasil, dados divulgados pelo Ministério da Saúde e animais e estocada primariamente no fígado na forma de
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) adenosilcobalamina.15 A fonte natural de vitamina B12 na
mostraram grandes levantamentos acerca do excesso de peso dieta humana restringe-se a alimentos de origem animal
e obesidade.3 O “Vigilância de Fatores de Risco e Proteção especialmente leite, carne e ovos.14,16
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico” (VIGITEL), A efetiva e duradoura utilização da suplementação, embora
mostrou frequência de 46,6% de excesso de peso na bastante enfatizada como importante medida terapêutica,
população adulta de Belo Horizonte.4 ainda é um obstáculo para o adequado acompanhamento
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a pós-operatório e entre os fatores envolvidos nessa questão
obesidade pode ser classificada, utilizando-se o índice de estão, o custo e aderência ao uso do polivitamínico.
massa corporal (IMC), em 3 distintas classificações, O objetivo desse estudo foi avaliar os níveis da ferritina e
progressivamente associados a maiores riscos de da vitamina B12 em pacientes com obesidade grau III do
morbimortalidade. Neste contexto, indivíduos com obesidade Sistema Único de Saúde (SUS), submetidos ao BPGYR,
grau III, com IMC igual ou maior que 40 kg/m2, apresentam suplementados gratuitamente com o produto Materna®.
elevadíssimo risco de morte em decorrência de complicações da
obesidade, e devem receber acompanhamento, psicológico,
Material e Métodos
dietoterápico e, se necessário, cirúrgico.1
O tratamento cirúrgico da obesidade grau III, também Trata-se de estudo retrospectivo, realizado no período de
denominado cirurgia bariátrica, tem sido indicado e março a novembro de 2012. A pesquisa foi realizada no
realizado há alguns decênios. Sua expansão decorreu do Centro Metropolitano de Especialidades Médicas Dr. Dario
aprimoramento das técnicas cirúrgicas operatórias e da Faria Tavares, da Santa Casa de Belo Horizonte - MG. Foram
alta taxa de recidiva da obesidade tratada clinicamente.5,6 coletados, dos prontuários de 63 pacientes com obesidade
Estima-se que 95% dos pacientes com obesidade grau III grau III submetidos à técnica de BPGYR os dados: gênero,
ganhem peso adicional àquele do início do tratamento idade, níveis plasmáticos de ferritina (FER) e de
clínico, após dois anos do início do acompanhamento.7,8 cianocobalamina (VB12), antes e após seis meses de
O tratamento cirúrgico da obesidade tem mostrado suplementação com or Materna®. Esse polivitamínico foi
resultados significativos no controle de peso em longo prazo, distribuído aos 40 pacientes gratuitamente pelo período de
bem como na melhora das comorbidades, incluindo diabetes 24 meses e 23 pacientes, o grupo controle, não receberam o
mellitus, hipertensão arterial, apneia do sono, asma, medicamento.
insuficiência cardíaca congestiva, colecistolitíase, artropatias As análises estatísticas para comparações entre os 2 grupos
degenerativas, esteatose hepática, doenças gastrintestinais, de dados pareados e paramétricos (FER, VB12) foram realizadas
dislipidemia, neoplasias, distúrbios psicossociais.6,8 Apesar da pelo teste T de Student. As comparações dos grupos de dados
ausência de técnica cirúrgica padrão, a gastroplastia vertical (evolução de FER e de B12 plasmáticos ao longo dos meses) foi
associada à derivação gastrojejunal em Y de Roux (BPGYR), executada pela análise de variância, através do teste Anova one
também denominada by-pass gástrico ou, ainda, técnica de way, para dados pareados e paramétricos, seguido do pós-teste
Fobi-Capella, é o procedimento que apresenta o mais favorável de Newman-Keuls. O nível de significância adotado foi de
perfil risco-benefício, sendo o mais frequentemente realizado.5,9 p  0,05 e os dados foram expressos como médias  desvio-
As deficiências nutricionais e alterações metabólicas, padrão. Todos os procedimentos foram aprovados pelo Comitê
como consequência do tratamento cirúrgico, pelas de Ética em Pesquisa do Centro Universitário UNA em Belo
alterações anatômicas e fisiológicas gastrointestinais Horizonte – MG, sob o registro CAAE n° 02759812.0.0000.5098,
podem levar as seguintes deficiências: deficiências de de 16/10/2012.
vitamina B12, ferro, cálcio, vitamina D, folato, vitamina B1.10
As carências nutricionais de ferro e vitamina B12 são as
Resultados
principais alterações que colocam em risco o sucesso do
procedimento cirúrgico.11 A prevenção das deficiências de O estudo contou com a participação de 63 pacientes
micronutrientes exige acompanhamento dos pacientes submetidos a técnica BPGYR, 70% mulheres e 30% homens,
indeterminadamente. A grande maioria dos indivíduos com idade média de 35 anos.
submetidos ao BPGYR necessita de suplementação com Na ►Fig. 1 é apresentado os resultados da comparação dos
polivitamínicos e minerais.12 níveis plasmáticos médios de ferritina (FER) e vitamina B12
A ferritina sérica é um exame usado para avaliar as (VB12) em 40 pacientes submetidos ao BPGYR que receberam
reservas corporais de ferro, muito útil e pouco invasivo por suplementação gratuitamente (GRAT) e 23 pacientes que não
utilizar sangue periférico e se correlacionar fortemente com receberam suplementação gratuitamente (NGRAT).

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 Avaliação dos níveis de ferritina e vitamina B12 Reis et al. 19

Pacientes submetidos ao BPGYR apresentam baixo

consumo calórico/proteico/dia principalmente durante o
primeiro ano, isto se dá pela intervenção proposta pela
cirurgia, técnica mista: restritiva e disabsortiva. Há
interferência na produção de pepsina, renina e de ácido
clorídrico, que devido à ressecção do estomago e o By-pass
intestinal reduz a digestão mecânica e a secreção ácida,
interferindo na absorção de ferro e vitamina B12 pela
diminuição ou supressão da secreção do fator intrínseco.19
O uso de polivitamínicos e minerais de forma preventiva é
medida indispensável e deve ser recomendada nos protocolos
de acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica, principalmente naqueles pacientes submetidos às
técnicas com componente disabsortivo, como no BPGYR.17
A utilização de uma dosagem diária adequada de
Fig. 1 Níveis plasmáticos médios de ferritina e vitamina B12 em
pacientes submetidos ao BPGYR que receberam suplementação
polivitamínico e mineral garante o aporte nutricional
gratuitamente e pacientes que não receberam suplementação adequado de micronutrientes para o funcionamento dos
gratuitamente. Abreviações: FER NGRAT, ferritina dos pacientes que processos que regulam o peso corporal. No entanto, apenas
não receberam suplementação gratuitamente; FER GRAT, ferritina 33% dos pacientes atendem a essa recomendação, e 7,7%
dos pacientes que não receberam suplementação gratuitamente;
deixam de utilizar os polivitamínicos e minerais após dois
VB12 NGRAT, vitamina B12 dos pacientes que não receberam
suplementação gratuitamente; VB 12 GRAT, vitamina B12 dos
anos de cirurgia.20
pacientes que não receberam suplementação gratuitamente. A suplementação polivitamínica representa importante
conduta terapêutica, mas ainda representa um obstáculo
para o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade.21
Discussão Neste estudo, realizado no ambulatório do Centro
Metropolitano de Especialidades Médicas Dr. Dario Faria
Ao comparar os níveis plasmáticos de ferritina e vitamina Tavares, da Santa Casa de Belo Horizonte – MG, cujo
B12 em pacientes submetidos ao BGPYR com suplementação atendimento destina-se exclusivamente aos pacientes do
gratuita notam-se que os valores foram superiores aos SUS, deve-se considerar as condições socioeconômicas e
observados no grupo controle, que não recebeu assim o acesso à compra de medicamentos. Salienta-se que
suplemento gratuitamente. Nessa casuística, houve muitos pacientes não trabalhavam antes da cirurgia, pela
diferença significativa em relação aos níveis plasmáticos de própria condição física da obesidade mórbida que dificulta
ferritina e vitamina B12 em pacientes submetidos ao BPGYR suas atividades laborais e o acesso ao mercado de trabalho.22
que receberam polivitamínico gratuitamente e pacientes que O fornecimento gratuito de polivitamínico pós-cirurgia
não receberam polivitamínico gratuitamente (p  0,05). bariátrica representa uma iniciativa inovadora nessa área, e
Quanto aos níveis plasmáticos de ferritina, constatou-se tal medida foi adotada localmente, e não é ainda a realidade no
que houve um aumento de 172,58% na média do nível restante do país, no âmbito do SUS. A cirurgia bariátrica foi
plasmático do grupo que recebeu gratuitamente o introduzida no SUS, em 1999, com a portaria GM/MS n° 252, de
suplemento (148,01 ng/mL), em relação à média obtida no 30 de março de 1999, que inclui o procedimento de gastroplastia
grupo controle que não recebeu o suplemento gratuitamente na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema
(54,30 ng/mL). Constatou-se também, em relação aos níveis Único de Saúde – SIH/SUS. Mas até o momento não há medidas
plasmáticos de vitamina B12, no grupo que recebeu que garantam assistência farmacêutica para a suplementação
gratuitamente o suplemento, média igual a (453,44 pg/ de polivitamínicos em caráter nacional.23
mL), um aumento de 30,76%, sobre a média do nível A prestação de assistência farmacêutica é um dos grandes
plasmático obtida para o grupo controle, que não recebeu desafios que hoje o SUS enfrenta. Mas é um componente
o suplemento gratuitamente (346,77 pg/mL). fundamental da assistência à saúde, e a garantia de acesso a
As deficiências nutricionais principalmente de medicamentos é essencial para a atenção integral à saúde.24
micronutrientes são mais frequentes em longo prazo após a É verdade que em um contexto de simultaneidade de
cirurgia bariátrica e podem resultar em anemia (10 a 74%), problemas, é realmente difícil para os gestores assim como
déficits neurológicos (5 a 9%).5,17 É difícil determinar o para a sociedade em geral, estabelecer prioridades.13 No
verdadeiro risco do paciente de desenvolver deficiências entanto, a partir da introdução desse procedimento na tabela
micronutricionais, pois não há consenso sobre o tipo e do Sistema de Informações Hospitalares do SUS, e do conceito
quantidade apropriada de suplemento vitamínico e mineral de integralidade proposto pela constituição de 1988, seria uma
em programas de cirurgia bariátrica.18 Por esse motivo as medida muito bem recebida por essa população que depende
práticas de suplementação variam. Há variação também do SUS, tanto na assistência farmacêutica quanto na assistência
quanto à adesão e o consumo alimentar dos pacientes à saúde. Apesar de não existirem recomendações adequadas
operados, que dificulta a determinação do verdadeiro risco para prevenir a maioria das deficiências nutricionais após
de desenvolvimento de deficiências nutricionais.6 cirurgia bariátrica, a suplementação preventiva torna-se cada

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vez mais fundamental no pós-operatório para evitar e corrigir 4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde.
deficiências nutricionais.5,25 O uso de polivitamínicos e Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não
minerais de forma preventiva devem ser feito Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigitel Brasil 2016. Brasília:
Ministério da Saúde; 2017
rotineiramente.5,12,17,18 A reposição é feita habitualmente
5 Garrido AB Jr, et al. Derivações gastrojejunais. Cirurgia da
com suplementos vitamínicos e minerais indicados para uso obesidade. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica. São
durante a gravidez e lactação, sendo o polivitamínico bastante Paulo: Atheneu; 2002:155–161
utilizado, o Materna®. A ingestão individualizada diária de 6 Diniz MTC, Diniz MFHS, Almeida SRA, Savassi-Rocha AL, Ferreira
cada elemento deficiente seria inviável, cerca de 8 a 10 JT, Savassi-Rocha PR. Cirurgia Bariátrica e Metabólica –
Abordagem multidisciplinar. São Paulo: Ed Atheneu; 2012
nutrientes, resultando em baixa aderência à prescrição
7 Kellum JM, Demaria EJ, Sugerman HJ. The surgical treatment of
médica e nutricional. Salienta-se ainda a dificuldade do
morbid obesity. Curr Probl Surg 1998;35(09):791–858
paciente no pós-operatório de cirurgia bariátrica em ingerir 8 Mancini MC. Obesidade e Doenças Associadas. In: Mancini MC,
grande quantidade de comprimidos.6,12 Geloneze B, Salles JEN, Lima JG, Carra MK. Tratado de Obesidade.
O município de Belo Horizonte, desde outubro de 2010, Itapevi, AC: Farmacêutica; 2010:356–358
vem fornecendo o suplemento polivitamínico gratuitamente 9 Reis GMF. Avaliação de pacientes com esofagite histológica antes e
após tratamento cirúrgico da obesidade classe III (Técnica de Fobi/
aos pacientes que submeteram ao BPGYR pelo SUS, como
Capella): Estudo prospectivo. [dissertação]. Faculdade de Medicina,
medida para corrigir e evitar carências nutricionais. Este Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006
suplemento apresenta em sua composição 12 mcg de 10 Balsiger BM., et al. Prospective evaluation of Rouxen-Y gastric
vitamina B12 e 60 mg de ferro. bypass as primary operation for medically complicated obesity.
Na presente casuísta, o fornecimento gratuito representou Mayo Clinic Proceedings 2000;75(07):673–680
um fator de aderência ao uso do medicamento, uma vez que as 11 Kumpf VJ, Slocum K, Binkley J, Jensen G. Complications after bariatric
surgery: survey evaluating impact on the practice of specialized
comparações dos níveis plasmáticos de ferritina e vitamina
nutrition support. Nutr Clin Pract 2007;22(06):673–678
B12 em pacientes submetidos ao BPGYR que receberam 12 Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia
suplementação gratuitamente e pacientes que não bariátrica: como e por que suplementar. Rev Ass Med Bras
receberam suplementação gratuitamente apresentaram 2011;57(01):113–120
diferença significativa. 13 Monteiro CA, Szarfarc SC, Brunken GS, Gross R, Conde WL. A
prescrição semanal de sulfato ferroso pode ser altamente efetiva
para reduzir níveis endêmicos de anemia na infância. Rev Bras
Conclusões Epidemiol 2002;5(01):71–83
14 Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J. Functional vitamin B12
Esse estudo demonstrou que pacientes do SUS que deficiency and determination of holotranscobalamin in
receberam gratuitamente o suplemento polivitamínico populations at risk. Clin Chem Lab Med 2003;41(11):1478–1488
apresentaram índices plasmáticos de ferritina e vitamina 15 Herrmann W, Geisel J. Vegetarian lifestyle and monitoring of
vitamin B-12 status. Clinica Chimica Acta 2002;326(01):47–59
B12 superiores a aqueles que não receberam o suplemento
16 Lorenzi TF. Manual de hematologia: propedêutica e clínica.
gratuitamente. Neste contexto, a distribuição gratuita dessa Medsi1992
suplementação no SUS interfere positivamente, com melhora 17 Franques ARM. Adesão ao tratamento pós-operatório: por que é
dos níveis de ferritina e vitamina B12 dos pacientes com tão importante? In Ximenes E. Cirurgia da obesidade: um enfoque
obesidade grau III submetidos à gastroplastia vertical psicológico. São Paulo: Santos; 2009:99–107
associada à derivação gastrojejunal, além de poder atuar 18 Davies DJ, Baxter JM, Baxter JN. Nutritional deficiencies after
bariatric surgery. Obesity Surg 2007;17(09):1150–1158
como fator de contribuição para aderência do paciente ao uso
19 Xanthakos SA. Nutritional deficiencies in obesity and after
de polivitamínicos. bariatric surgery. Pediatr Clin N Am 2009;56(05):1105–1121
Como as deficiências nutricionais e alterações metabólicas 20 Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, Petschenik AJ, Bradley LJ, Kenler
são consequências do tratamento cirúrgico, e das alterações HA, Cody RP. Are vitamin B12 and folate deficiency clinically
anatômicas e fisiológicas gastrointestinais, impõem a important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg
necessidade de suplementação polivitamínica em caráter 1998;2(05):436–442
21 Mechanick JI, et al. American Association of Clinical
permanente para evitar e corrigir carências nutricionais. O
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
fornecimento gratuito aos pacientes submetidos ao BPGYR Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical
pelo SUS é uma medida fundamental para o controle adequado Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and
e a aderência do paciente. nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg
Obesity Related Diseases 2008;4(05):S109–S184
22 Tunceli K, LI K, William L. Long-Term Effects of Obesity on
Employment and Work Limitations Among US Adults, 1986 to
1999. Obesity 2006;14(09):1637–1646
Referências 23 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.° 252 GM de 30 de marçode
1 World Health Organization et al. Obesity: Preventing and 1999.Aprova Política Nacionalde Procedimentos Cirúrgicos
managing the global epidemia. Geneva1998 Eletivos de Média Complexidade. Diário Oficial da União, Poder
2 Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências executivo. Brasília, DF, abr. 1999
regionais e temporais. Cad Saúde Pública 2003;19(01):181–191 24 Brasil. CONASS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Análise da Atenção Primária–Seminário do CONASS para construção de
disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional Consensos, CONASS Documenta, 2011; 2
no Brasil: pesquisa de orçamentos familiares 2002-2003. Rio de 25 Moizé VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional pyramid for
Janeiro: IBGE; 2004 post-gastric bypass patients. Obesity Surg 2010;20(08):1133–1141

International Journal of Nutrology Vol. 11 No. 1/2018