92 328 1 PB
92 328 1 PB
92 328 1 PB
Síndrome de Realimentação
José Wellington Menezes da Silva
RESUMO
n
A alimentação de pacientes subnutridos deve ser cercada de cautela especial. A síndrome de realimentação
caracteriza-se por alterações neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíacas, poucos dias após a
realimentação. Ocorre em consequência do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em pacientes
severamente desnutridos. O acompanhamento de parâmetros metabólicos e de níveis de eletrólitos antes do início
do suporte nutricional e periodicamente durante a alimentação deve ser baseado em protocolos, no estado da doença
subjacente e na duração da terapia. Equipe multidisciplinar de terapia nutricional pode orientar e educar outros
profissionais de saúde na prevenção, diagnóstico e tratamento dessa síndrome.
n
ABSTRACT
n
The feeding of malnourished patients should be surrounded with special caution. The refeeding syndrome
characterized by neurological, respiratory symptoms, arrhythmias and heart failure, a few days after refeeding. It
occurs as a result of nutritional support (oral, enteral or parenteral) in patients severely malnourished. The
monitoring of the metabolic parameters and electrolyte levels before the beginning of nutritional support and
periodically during the supply must be based on protocols, the state of the underlying disease and duration of therapy.
Multidisciplinary team of nutritional therapy can guide and educate other health professionals in the prevention,
diagnosis and treatment of this syndrome.
n
fornecidas com glicerol, sorbitol ou frutose. Estes são As vitaminas são necessárias para o crescimento e
considerados carboidratos não-glicose e não requerem manutenção, juntamente com múltiplos processos
insulina para o metabolismo. Todavia, esses carboidratos metabólicos. As vitaminas solúveis em água e as solúveis
não-glicose podem exigir mais energia para o processo em gordura são necessárias para o paciente que precisa de
metabólico. Outras fontes de calorias de carboidratos nutrição parenteral.
podem ser oferecidas pelo açúcar invertido e xilitol. Existem controvérsias sobra a exata necessidade de
A maior finalidade dos carboidratos é fornecer vitaminas parenterais para o paciente que está recebendo
energia. A glicose fornece calorias nas soluções parenterais. nutrição parenteral. Certos estados de doença podem alterar
Os carboidratos também poupam proteínas corporais. a necessidade de vitaminas e a seqüela desta deficiência
Quando a glicose é fornecida como um nutriente, é pode ser catastrófica para a pessoa muito doente.
temporariamente armazenada no fígado e no músculo como Os oligoelementos são encontrados no organismo
glicogênio. Quando a capacidade total do estoque de em quantidades diminutas. As necessidades básicas são
glicogênio é alcançada, os carboidratos são armazenados muito pequenas, medidas em miligramas. Cada
como gordura. Quando a glicose é fornecida por via
oligoelemento é um químico simples e tem uma associação
parenteral é completamente biodisponível para o
com o estado de deficiência.
organismo sem nenhum efeito de má-absorção.
As várias funções dos oligoelementos são
Quando a glicose é administrada rapidamente, a
solução age como um diurético osmótico e puxa o fluido freqüentemente sinergéticas. O zinco contribui para a
intersticial de dentro do plasma para subseqüente excreção cicatrização de feridas pelo aumento da força de
renal. elasticidade do colágeno; o cobre atua na incorporação de
O pâncreas secreta insulina extra para metabolizar a ferro da hemoglobina. Os outros oligoelementos – selênio,
glicose infundida. Se 20 a 50% de glicose é descontinuada iodo, flúor, cobalto, níquel e ferro – todos têm sido
repentinamente, um excesso temporário de insulina no identificados como benéficos; porém não existem normas
corpo pode provocar sintomas de hipoglicemia. estabelecidas para nutrição parenteral.
A gordura é a fonte primária de calor e energia. A Como conduta geral, deve-se instituir terapia
gordura fornece duas vezes mais calorias de energia por nutricional, se:
grama do que as proteínas e os carboidratos. A gordura é a) paciente sem nutrição há sete dias com índice de
essencial para a integridade estrutural de todas as massa corporal (IMC) >18 kg/m²;
membranas celulares. O ácido linoléico e o ácido linólico b) paciente sem nutrição há mais de três dias, se
são os únicos ácidos graxos essenciais para o homem. IMC £ 18 kg/m²;
A proteína é um nutriente corpo-construtor que c) estimativa da duração da doença, que
funciona para promover o crescimento tecidual, reparação impossibilita a ingestão, via oral, de alimentos,
e substituição das células corporais. É também um acima de 10 dias;
componente dos anticorpos, tecidos de cicatriz e coágulos. d) pacientes com perda ponderal, aguda, maior que
Aminoácidos são a unidade básica da proteína. 10%;
Os oito aminoácidos essenciais para um adulto são e) pacientes de alto risco – com infecção grave,
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, queimado, com traumatismo grave.
treonina, triptofan e valina. Proteínas parenterais são Em todas essas situações, iniciar terapia nutricional
elementares, fornecendo um aminoácido cristalino após estabilização hemodinâmica do paciente. Se o trato
sintético que não causa uma reação antigênica. Essas gastrointestinal (TGI) estiver funcionante, fornecer
proteínas estão disponíveis nas concentrações de 3 a 15% e nutrição enteral; usar sonda em posição gástrica, se o risco
vêm com ou sem eletrólitos.
de aspiração for baixo; caso contrário, usar sonda em
Enzimas, hormônios e substâncias carreadoras
também requerem proteínas para seu desenvolvimento. As posição jejunal. Sempre monitorizar a presença de resíduos
proteínas contribuem para as necessidades de energia, gástricos, observando o surgimento de distensão
porém esta não é sua principal finalidade. abdominal, diarréia e anormalidades hidroeletrolíticas. Se
Os eletrólitos são infundidos tanto como um TGI não estiver funcionante (íleo paralítico, obstrução
componente que já está incluído nas soluções de intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar nutrição
aminoácidos quanto como um aditivo separado. Eletrólitos parenteral via cateter central.
estão disponíveis em várias formas de sal e são adicionados Nessa situação, monitorizar a glicemia, distúrbios
com base no estado metabólico do paciente. hidroeletrolíticos e acidobásicos além das condições gerais
Os eletrólitos necessários para uma nutrição do paciente. Alguns pacientes com TGI funcionante não
parenteral de longo prazo incluem potássio, magnésio, irão ou não conseguirão comer. São aqueles com obstrução
cálcio, sódio, cloreto e fósforo. O potássio é necessário para orofaríngea ou esofagiana e ainda os pacientes portadores
o transporte de glicose e aminoácidos pela membrana de seqüela neurológica, para os quais a alimentação
celular. nasogástrica ou nasojejunal pode estar indicada.
A via utilizada para terapêutica nutricional deverá, trifosfato, creatina fosfato e outros componentes
sempre que possível, ser enteral, em virtude de ser mais fosforilados; ele é importante para a minerilização e
fisiológica e de menor custo. A nutrição parenteral é uma estrutura óssea, síntese de colágeno e homeostase do cálcio;
solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, e é de vital importância para a regulação ácido-base,
lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via servindo não somente como um dos tampões mais
intravenosa, com a finalidade de fornecer aos pacientes os importantes na superfície do osso, mas também na
nutrientes em quantidades necessárias para a síntese e/ou a regulação renal do balanço de prótons (FERRERAS et al.,
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 2005).
É indicada, quando houver empecilho na O potássio é o principal cátion do líquido
alimentação via oral ou enteral ou, ainda, quando a intracelular (98%) e está presente em pequena quantidade
absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente. no extracelular. A hipocalemia na Síndrome de
Planejar nutrição parenteral é um processo que deve ser Realimentação ocorre pela entrada de potássio na célula
seguido passo a passo levando-se em conta as necessidades juntamente com a glicose e outros substratos energéticos,
energéticas, protéicas, vitamínicas e eletrolíticas (CHO et assim como anabolismo protéico resulta da incorporação de
al., 2004). potássio no protoplasma celular. Desta forma, na repleção
A alimentação de pacientes subnutridos deve ser nutricional, as taxas de potássio no soro podem reduzir caso
cercada de cautela especial. A síndrome de realimentação é não se faça à suplementação. Considera-se hipocalemia
definida como oscilações graves de líquidos e eletrólitos grave valores abaixo de 3,0 mMol/l (PUCCI et al., 2008).
em pacientes desnutridos, desencadeada pela introdução de O magnésio, que também é um mineral intracelular
nutrição (MALLET, 2002). relevante, atua como co-fator em vários sistemas
No início da realimentação ocorre deslocamento do enzimáticos. Depois do potássio, é o cátion mais abundante
metabolismo lipídico ao glicídico com consequente no líquido intracelular. Na realimentação a
aumento da secreção insulínica, o que estimula a migração hipomagnesemia é comum, porém o mecanismo que
de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese envolve a síndrome de realimentação com a
proteica para o meio intracelular, podendo resultar em hipomagnesemia ainda não está claro e é provavelmente
distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (PUCCI et al., multifatorial, o que ocorre é a movimentação e
2008). Este fenômeno geralmente ocorre em até quatro dias concentração dos íons magnésio para o meio intracelular
após o início da realimentação. após a realimentação rica em carboidratos e pobre em
Esta condição potencialmente letal pode ser definida magnésio (FUNG; RIMMER, 2005).
como manifestação clínica complexa, que abrange Uma redução dos níveis desses importantes minerais
alterações hidroeletrolíticas associadas à anormalidades pode provocar transtornos graves, como alteração da
metabólicas que podem ocorrer em consequência do função miocárdica, arritmia cardíaca, anemia hemolítica,
suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral), em disfunção hepática, anormalidades neuromusculares,
pacientes severamente desnutridos (KRAFT et al., 2005). falência ventilatória aguda, transtornos gastrintestinais,
Na inanição, ocorre redução da secreção de insulina transtornos renais e até mesmo óbito (LADAGE, 2003).
como resposta ao porte reduzido de carboidratos.
Apesar de estudos prévios terem enfatizado a
Na falta de carboidratos, as reservas de gordura e
hipofosfatemia severa como fator predominante da
proteína são catabolizadas para produzir energia. Com isso,
síndrome de realimentação, torna-se claro que existem
ocorre uma perda intracelular de eletrólitos, em especial de
outras consequências metabólicas. As importantes são
fosfato. Quando estes pacientes começam a ser
alterações do balanço hídrico, da glicose, de certas
alimentados, verifica-se um súbito desvio do metabolismo
de gorduras para carboidratos e ocorre um aumento da deficiências vitamínicas, hipocalemia e hipomagnesemia
secreção de insulina. Isso estimula a captação celular de (CROOK; PANTALI, 2005).
fosfato, potássio e magnésio e as concentrações A identificação de pacientes com risco de
plasmáticas podem cair drasticamente. Por isso, esses íons apresentarem síndrome de realimentação ajuda a evitar a
devem ser suplementados. síndrome (SACKS, 2009).
O fosfato tem relação direta com produtos Os pacientes com maior risco são aqueles portadores
intermediários do metabolismo energético, como ATP de alcoolismo crônico, pacientes oncológicos em
(fosfato de alta energia). O fósforo é o principal ânion quimioterapia, usuários crônicos de diuréticos, usuários
divalente intracelular do organismo. Dentre suas funções, crônicos de antiácidos, aqueles com desnutrição crônica
pode-se citar sua ação como co-fator de múltiplos sistemas (pacientes idosos ou com anorexia nervosa) e pacientes que
enzimáticos do metabolismo de carboidrato, lipídio e não se alimentaram durante 7 a 10 dias, com evidências de
proteína e como componente do ATP (fosfato de alta estresse e de pauperação (CARVALHO et al., 2010).
energia), ácidos nucléicos e fosfolipídios. Toda produção e Pacientes em pós-operatório têm pelo menos o
armazenamento de energia no organismo dependem de dobro da incidência de hipofosfatemia grave de outros
fontes adequadas de fósforo, incluindo adenosina grupos de pacientes (STANGA et al., 2008).
Pode ser observada ainda em pacientes com Equipes de nutrição podem orientar e educar outros
marasmo ou kwashiorkor; naqueles com perda de peso profissionais de saúde no contorno da síndrome de
superior a 10% em um período de dois meses; significativa realimentação, seguindo orientações de estudos atuais para
perda de peso em obesos, inclusive após operações o manejo da desnutrição.
bariátricas disabsortivas; idosos subnutridos em Entretanto, mais pesquisas são necessárias para
realimentação; e transtornos alimentares; na anorexia fornecer informações detalhadas sobre essa síndrome,
nervosa (PUCCI et al., 2008). principalmente a respeito de protocolos preventivos e
As diretrizes para prevenção da síndrome de medidas terapêuticas.
realimentação estão resumidas no Quadro 2:
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
Apesar do consenso sobre a importância da 1. ACOSTA, E.J. et al. Nutritional assessment of the severely ill
avaliação nutricional no subnutrido, e da inexistência de patient. Nutr Hosp., v. 20, n. 2, p. 5-8, 2005.
diretrizes específicas e validadas quanto aos métodos a 2. BARTON, R.G. Nutrition support in critical illness. Nutr Clin
serem utilizados, tampouco existem recomendações gerais Pract, v. 9, p. 127-139, 2004.
quanto à freqüência de avaliação de marcadores de 3. BIFFL, W.L.; MOORE, E.E.; HAENEL, J.B. Nutrition support
seguimento nutricional, em especial os bioquímicos. of the trauma patient. Nutrition., v. 18, n. 12, p. 960-965, 2002.
O suporte nutricional oferecido ao paciente crítico 4. CAMPILLO, B. et al. Value of body mass index in the detection
tem por objetivo evitar a perda de proteínas viscerais e of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in
musculares, além de prover energia e substratos suficientes anthropometric parameters. Clin Nutr., v. 23, n. 4, p. 551-559,
à manutenção do estado fisiológico. 2004.
Estudos demonstram que a intervenção nutricional, 5. CARVALHO, A.P.O.; COELHO, A.T.P.; REZENDE, C.D.;
especialmente quando introduzida precocemente (em até ROCHA, J.Z.D. Anorexia nervosa e síndrome de realimentação
72 horas da injúria), associada ao uso de farmaconutrientes, em adolescente: relato de caso. Rev. méd. Minas Gerais., v. 20,
pode atenuar o estresse inflamatório. n. 1, p. 128-130, 2010.
A utilização dos indicadores nutricionais, para 6. CERRA, F.B.; BENITEZ, M.R.; BLACKBURN, G.L. et al.
acompanhamento do estado de pacientes graves, nem Applied nutrition in ICU patients. A Concensus Statement of the
American College of Chest Physicians. Chest, v. 111, p. 769-778,
sempre é fácil, em razão do quadro clínico que uma mesma 2004.
doença pode apresentar, da resposta individual à injúria, das
limitações físicas próprias de cada indivíduo e do estado 7. CHAN, S.; MCCOWEN, K.C.; BLACKBURN, G.L. Nutrition
management in the ICU. Chest, v. 115, n. 3, p. 145-148, 2002.
nutricional prévio à injúria. As complicações na
realimentação podem estarem presentes. 8. CHO, Y.P.; KIM, K.; HAN, M.S et al. Severe lactic acidosis and
thiamine deficiency during total parenteral nutrition – case
A síndrome de realimentação é observada na prática
report. Hepatogastroenterology, v. 51, p. 253-255, 2004.
clínica sendo relativamente pouco reconhecida ou
entendida. O processo fisiopatológico inclui distúrbios da 9. CORRÊA, C.A. Nutrição parenteral. Acta med., v. 3, p. 21-25,
2004.
glicose, desequilíbrio de fluidos e desordens eletrolíticas
que envolvem principalmente os íons intracelulares: 10. CORREIA, M.I. Nutrição em cirurgia. São Paulo: Atheneu,
2001.
fosfato, potássio e magnésio, com maior prevalência de
hipofosfatemia. 11. CORREIA, M.I. Avaliação nutricional subjetiva. Rev Brás Nutr
Esta síndrome está associada ao suporte nutricional Clin, v. 13, p. 68-73, 1998.
(oral, enteral ou parenteral) ofertado inadequadamente em 12. CORTES, J.F. et al. Terapia nutricional no paciente criticamente
pacientes com risco de desnutrição ou severamente enfermo. Medicina, v. 36, n. 4, p. 394-398, 2003.
desnutridos. Neste contexto, o suporte nutricional é de 13. CROOK, M.A.; PANTELI, J.V. The refeeding syndrome and
grande importância. Medidas preconizam oferta calórica hypophosphataemia in the elderly. J Intern Med, v. 257, p. 397-
inicialmente reduzida, progredindo de acordo com os 398, 2005.
resultados da monitorização diária de eletrólitos séricos, 14. DIENER, J.R.C.; QUINT, M.L.; BELTRÃO, B.D.; HONÓRIO,
funções vitais e balanço de fluídos. T.H.; BRITO, F. Suporte nutricional no doente adulto
Como os distúrbios da síndrome podem levar à hospitalizado. Arq Cat Med, v. 25, p. 347-362, 2003.
falência multiorgânica, sua prevenção na fase de 15. DIESTEL, C.F.; TORRES, M.R. Semiologia nutricional no
realimentação após jejum prolongado se justifica e requer préoperatório. São Paulo: Atheneu, 2007.
adequado monitoramento de eletrólitos e controle das 16. FERRERAS, J.L.T.; LESMES, I.B.; COMPÉS, C.C.;
calorias administradas aos pacientes, sobretudo no início da ALVAREZ, M.C.; MURILLO, A.Z.; PERIS, P.G. Refeeding
realimentação. syndrome. A review. Rev Clin Esp., v. 2, p. 79-86, 2005.
17. FONTANIVE, R.; DE PAULA, T.P.; PERES, W.A. Avaliação 36. SACKS, G.S. Refeeding Syndrome: Awareness is the first step in
nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: preventing compliation. The Journal of Supportive Oncology,
Atheneu, 2007. v.7, n.1, p. 19-20. 2009.
18. FUNG, A.T.; RIMMER, J. Hypophosphataemia secondary to 37. SAMPAIO, A.R.; MANNARINO, I.C. Medidas bioquímicas
oral refeeding syndrome in a patient with long-term alcohol de avaliação do estado nutricional. São Paulo: Atheneu, 2007.
misuse. Med J Aust., v. 183, n. 6, p. 324-326, 2005.
38. STANGA, Z.; BRUNNER, A.; LEUENBERGER, M.;
19. HOFFMAN, D.; HEYMSFIELD, S.B.; WAITZBERG, D.L. GRIMBLE, RF.; SHENKIN, A.; ALLISON, S.P. et al. Nutrition
Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. in clinical practice– the refeeding syndrome: illustrative cases
São Paulo: Atheneu, 2000. and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr., v.
62, p. 687-694, 2008.
20. KINNEY, M. Metabolic responses of critically ill pacients. Crit
Care Clin, v. 11, p. 569-585, 2005. 39. VIANA, L.A.; BURGOS, M.G.P.A.; SILVA, R.A. Refeeding
21. KRAFT, M.D.; BTAICHE, I.F..; SACKS, G.S. Review of the syndrome: clinical and nutritional relevance. Arq Bras Cir Dig,
refeeding syndrome. Nutr Clin Pract., v. 20, p. 625-633, 2005. v. 25, n. 1, p. 56-59, 2012.
22. LADAGE, E. Refeeding syndrome. ORL Head Neck Nurs, v.
21, n. 3, p. 18-20, 2003. Recebido em dezembro2012
Revisado em dezembro 2012
23. LEITE, H.P. et al. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia Aceito em janeiro 2013
nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev Nutr., v.
18, n. 6, p. 777-784, 2005. Corresponding Author
José Wellington Menezes Da Silva
24. LIPSKY, C.L.; SPEAR, M.L. Recent advances in parenteral
Endereço: Rua Eurico Acyoli Wanderley, 319
nutrition. Clin perinatol, v. 22, n. 1, p. 141-155, 2004. Apto. 402 - Gruta de Lourdes
MALLET, M. Refeeding syndrome. Age Ageing, v. 31, p. 65-66, CEP: 57052-895 - Maceió - AL
2002. Fone: (82) 2123-6223 (82) 9302-8160
e-mail: [email protected]
25. MARINELLA, M.A. Refeeding Syndrome: an important aspect
of supportive oncology. The Journal of Supportive Oncology,
v.7, n.1, 2009.
26. MARINELLA, M.A. Refeeding syndrome: implication for the
inpatient rehabilitation unit. Am J Phys Med Rehabil, v. 83, p.
65-68, 2004.
Quadro 1 - Recomendação Diária de Nutrientes,
27. MIRANDA, C.; CASTELLANI, F.R.; OUTEIRAL, R.L. Minerais e Vitaminas
Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São
Paulo: Atheneu, 2007. NUTRIENTES UNIDADE
28. MIRANDA, S.B.; OLIVEIRA, M.R. Suporte nutricional Cálcio 0,2 - 0,4 g
precoce: avaliação de pacientes críticos internados em UTI. Fósforo 0,4 - 0,8 g
Saúde Rev., v. 7, p. 37-47, 2009. Potássio 3-4g
Sódio 1-3g
29. MONTEJO, G.J.C. et al. Recommendations for the nutritional Cloro 3-4g
assessment of critically ill patients. Rev Med Chile, v. 134, n. 8, Magnésio 0,3 g
p. 49-56, 2006. Ferro 1 - 2 mg
30. MOURILHE, C.; ROSENBLATT, M.; COELHO, S.C. Zinco 3 - 12 mg
Semiologia nutricional no doente grave. São Paulo: Atheneu, Cobre 0,3 - 0,5 mg
2007. Iodo 0,15 mg
Manganês 2 - 5 mg
31. OCHOA, J.B.; MAGNUSON, B.; SWINTOSKY, M.; NAVE, B. Cromo 15 - 30 mg
Housestaff Handbook for Adult Nutrition Support. 20 - 120 mg
Molibidênio
University of Kentucky Hospital. Sao Paulo: Revised, 2000.
Selênio 50 - 100 mg
32. ORTIZ, L.C. et al. Recommendations for nutritional assessment Ácido ascórbico 100 mg
and specialized nutritional support of critically ill patients. Nutr Tiamina 3 mg
Hosp., v. 20, n. 2, p. 1-3, 2005. Riboflavina 3,6 mg
Niaciana 40 mg
33. PENNINGTON, C.R.; POWELL-TUCK, J. E.; SHAFFER , J.
Biotina 60 mg
Review article: artificial nutritional support for improved patient
Ácido pantotênico 15 mg
care. Aliment Pharmacol Ther, v. 9, n. 5, p. 471-481, 2005.
Piridoxina 4 mg
34. PUCCI, N.D.; FONTES, B.; POGGETTI, R.S. Avaliação de um Ácido fólico 400 mg
esquema de realimentação utilizado após 43 dias de jejum Cobalamina 5 mg
voluntário. Rev. Nutr., v. 21, n. 5, p. 503-512, 2008. Vitamina A 1 mg
35. ROY, D.C.; RICHARD, D.; MICHAEL, H.A. Manual de Vitamina D 5 - 10 mg
terapia intensiva: terapêutica e procedimentos. São Paulo: Vitamina E 10 - 15 mg
Revinter, 2005. Vitamina K 200 mg
Pacientes nos quais se identifique a necessidade de suporte nutricional devem iniciar a alimentação tão logo
possível; entretanto, os transtornos eletrolíticos devem ser corrigidos antes de iniciar o suporte nutricional.
Os níveis de eletrólitos devem ser monitorizado diariamente na primeira semana de realimentação e duas
vezes por semana após esse período.
A alimentação deve ser iniciada lentamente (p. ex., 20 kcal/kg nas primeiras 24h).