Ficha Aplicação Microagulhamento Facial PDF

an
tyl ng
Estética & Spa
FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: Data:
TIPOS DE CICATRIZES DE ACNE;

ICC PICK ROLLING BOXCAR
< 2 mm > 4 - 5 mm > 1 - 4 mm
SUPERFÍCIE DA PELE
BORDAS DA CICATRIZ
FASCIA
TIPOS DE CICATRIZES E LOCALIZAÇÃO: MARQUE AS ALTERAÇÕES DA PELE:
DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO E LOCALIZAÇÃO:
RUGAS, LINHAS DE EXPRESSÃO/TIPO GRAUS E LOCALIZAÇÃO:
FOTOTIPO: BIOTIPO CUTÂNEO:
ROLLER INDICADO: NÚMEROS DE SESSÕES INTERVALO ENTRE AS

PREVISTAS: SESSÕES:
an
tyl ng
Estética & Spa
Pré-Tratamento (preparação da pele em consultório e home care).
Plano de Tratamento (tratamentos associados).
Cosméticos aplicados em consultório Cosméticos para home care
Data das aplicações: Profissional responsável

an
tyl ng
Estética & Spa
Plano de tratamento
Cosméticos aplicados em consultório: Cosméticos indicados para home care
Demais informações:
Data das aplicações: Profissional responsável:

an
tyl ng
Estética & Spa
TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO SOBRE A TÉCNICA DE

MICROAGULHAMENTO
Por: Mariana Negrão, 2015.
Eu, _______________________________________________________________________
Portador do RG: _____________________________ CPF: __________________________
estarei me submetendo ao tratamento de terapia de indução do colágeno ou

microagulhamento por livre e espontânea vontade nas seguintes áreas a serem
tratadas:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso único,
composto por _________________ agulhas, da marca _____________________, registrado
na Anvisa com o número ______________________ e comprimento de agulha de
_____________ mm.
O equipamento em mim utilizado possui número de lote _____________________________
e data de validade: __________________________________________________________
Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele e como
conseqüência, processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que
estimularão a produção de colágeno que será depositado sob superfície da pele. O processo de
reparo pode se estender por um dia e dezesseis semanas após o tratamento dependendo do
roller utilizado e entendo que podem ser necessário algumas sessões para alcançar o resultado
desejado.
O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a

oportunidade de fazer algumas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado
de que o objeto do procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que
algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas
expectativas ou metas.
Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer
profissional respeitável não pode garantir resultados. E reconheço que não foi dada escrita ou
verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e
autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis
an
tyl ng
Estética & Spa
complicações da terapia de indução de colágeno/microagulhamento e que as mesmas

dependem do tamanho da agulha utilizada no procedimento.
Eritema: a pele pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem sé
poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4
horas do procedimento e seu uso deverá ser continuado durante toda proposta do tratamento
em anexo.
Entendo que hematoma podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulha
maiores que 1 mm.
Hiperpigmentação; um pequeno número de pacientes pode experimentar uma

hiperpigmentação da superfície da pele especialmente se ela não tiver protegida dos raios
solares. Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um
despigmentante que será indicado pelo profissional.
Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós procedimentos e estou ciente de que as
mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados.
Autorizo o procedimento: ______________________________________________________
(Nome / assinatura e data)

an
tyl ng
Estética & Spa
PLANO DE TRATAMENTO
Recursos 1 a 3 DIAS 4 a 15 DIAS A PARTIR DE 15

DIAS
Manuais:
Cosmetológicos:
Elétricos:

Ficha Aplicação Microagulhamento Facial PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha Aplicação Microagulhamento Facial PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha Aplicação Microagulhamento Facial PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

an

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Data de Nascimento: Idade: Sexo: Data:

TIPOS DE CICATRIZES DE ACNE;

< 2 mm > 4 - 5 mm > 1 - 4 mm

TIPOS DE CICATRIZES E LOCALIZAÇÃO: MARQUE AS ALTERAÇÕES DA PELE:

DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO E LOCALIZAÇÃO:

RUGAS, LINHAS DE EXPRESSÃO/TIPO GRAUS E LOCALIZAÇÃO:

FOTOTIPO: BIOTIPO CUTÂNEO:

ROLLER INDICADO: NÚMEROS DE SESSÕES INTERVALO ENTRE AS

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Pré-Tratamento (preparação da pele em consultório e home care).

Plano de Tratamento (tratamentos associados).

Cosméticos aplicados em consultório Cosméticos para home care

Data das aplicações: Proﬁssional responsável

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Cosméticos aplicados em consultório: Cosméticos indicados para home care

Data das aplicações: Proﬁssional responsável:

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO SOBRE A TÉCNICA DE

Por: Mariana Negrão, 2015.

Portador do RG: _____________________________ CPF: __________________________

estarei me submetendo ao tratamento de terapia de indução do colágeno ou

O equipamento em mim utilizado possui número de lote _____________________________

e data de validade: __________________________________________________________

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

complicações da terapia de indução de colágeno/microagulhamento e que as mesmas

Hiperpigmentação; um pequeno número de pacientes pode experimentar uma

Autorizo o procedimento: ______________________________________________________

(Nome / assinatura e data)

FICHA DE APLICAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL

Recursos 1 a 3 DIAS 4 a 15 DIAS A PARTIR DE 15

Você também pode gostar

Portador do RG: ___ CPF: