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    Acitretina 1

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    Leandro Cunha
    Este documento lista os exames e documentos necessários para solicitação do medicamento acitretina para tratamento de psoríase, incluindo exames de B-HCG, ALT, AST e creatinina, além de laudos médicos, prescrição, termo de consentimento e documentos de identidade. Outros exames podem ser necessários dependendo da situação clínica individual.

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    Sistema Único de Saúde Data de Emissão

    Ministério de Saúde 18/07/2019 14:26:32


    Secretaria de Estado da Saúde

    RELAÇÃO DE EXAMES/DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS


    COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

    PCDT: PSORÍASE V2
    CID: L40.0, L40.1, L40.4, L40.8
    Produto: ACITRETINA 10 MG CAP GRUPO 1.B

    EXAMES/DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS

    Exames Nova Solicitação Adequação


    Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil Sim Sim

    Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP) Sim Sim

    Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO) Sim Sim

    Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica Sim Sim

    Documentos Nova Solicitação Adequação


    Descrição clínica realizada em serviço especializado em dermatologia descrevendo o escore PASI, os Sim Sim
    tratamentos já realizados e se o paciente encontra-se em período de lactação
    Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), Sim Sim
    adequadamente preenchido
    Prescrição médica devidamente preenchida Sim Sim

    Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER Sim Sim

    Cópia de documento de identidade, exceto para indígena ou penitenciário. Sim Não

    Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Sim Não

    Cópia do comprovante de residência, exceto para indígena ou penitenciário. Sim Não

    OUTROS EXAMES/DOCUMENTOS
    A entrega dos exames/documentos listados abaixo depende da situação clínica do paciente. Esses podem ser
    exigidos por esta unidade de saúde para que a avaliação da sua solicitação seja concluída. Verifique com seu
    médico a necessidade de entrega desses exames/documentos conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes
    Terapêuticas do Ministério da Saúde, específico para sua situação clínica.

    Documentos
    Descrição clínica informando o índice de qualidade de vida dermatológico

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