REVISÃO

Recursos não-farmacológicos no trabalho de

parto: protocolo assistencial
Non-pharmacological resources in labor: care protocol

Resumo
Rubneide Barreto Silva Gallo1
Licia Santos Santana1
As ações voltadas à humanização do parto e nascimento proporcionam
Alessandra Cristina Marcolin²
Cristine Homsi Jorge Ferreira³ reflexão sobre a assistência obstétrica adotada no passado, quando um menor número de intervenções era
Geraldo Duarte4 realizado. A literatura tem registrado avanços notáveis no conhecimento sobre os recursos não-farmacológicos
Silvana Maria Quintana5 para o alívio da dor durante o trabalho de parto, proporcionando melhor evolução desta fase, que é um
reflexo do maior conforto para a parturiente. O objetivo deste artigo foi propor um protocolo para utilização
Palavras-chave dos recursos não-farmacológicos para alívio da dor e auxílio na condução do trabalho de parto, com base em
Dor evidência científica obtida a partir de revisão da literatura. Foram realizadas buscas nas bases de dados Scielo,
Trabalho de parto PubMed, PEDro, MedLine, Bireme e Biblioteca Cochrane, e 25 artigos randomizados, controlados e de revisão
Parto humanizado
da literatura foram incluídos. Embasado na avaliação destes estudos, foi elaborado um protocolo assistencial
Keywords para utilização dos recursos não-farmacológicos no trabalho de parto, ressaltando a importância da atuação
Pain interdisciplinar na promoção do parto humanizado.
Labor, Obstetric
Humanizing delivery

Abstract Actions directed to humanizing delivery and childbirth provide a reflection

on the obstetric care adopted in the past, when a smaller number of interventions occurred in those moments.
Literature has reported a remarkable progress on the knowledge of non-pharmacological resources in pain
relief during labor, providing a better outcome of this phase, which is a reflection of a bigger comfort for the
parturient. The aim of this paper was to propose a care protocol for the use of the various non-pharmacological
resources available to relieve pain and to aid in the conduction of labor based on scientific evidences, obtained
from a literature review. It was performed a search in the databases of SciELO, PubMed, PEDro, MedLine,
Bireme, Cochrane, and 25 randomized, controlled and revision articles were included. Based on the evaluation
of these studies, a care protocol was developed to use non-pharmacological resources in labor, emphasizing the
importance of interdisciplinary work in the promotion of humanizing delivery.

¹ Fisioterapeuta e Aluna de Mestrado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil
² Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
³ Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
4
Professor Titular do Departamento de Ginecologia e FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
5
Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP e Diretora Geral do Centro de Referência da Saúde da Mulher de
Ribeirão Preto – MATER – Ribeirão Preto (SP), Brasil
Endereço para correspondência: Rubneide Barreto Silva Gallo – Rua Arnaldo Victaliano, 1.550 – Condomínio Nova Ribeirânia – Bloco A – apto.
42 Bairro Iguatemi – CEP 14091-220 – Ribeirão Preto (SP), Brasil - E-mail: [email protected]
 Gallo RBS, Santana LS, Marcolin AC, Ferreira CHJ, Duarte G, Quintana SM

Introdução Materiais e métodos

A maternidade é percebida por algumas mulheres como o Trata-se de um estudo de revisão da literatura realizado por
início de um novo ciclo, um marco diferencial que consagra meio de buscas nas bases de dados Scielo, PubMed, PEDro, Me-
de forma concreta a abrangência do papel feminino, embora a dLine, Cochrane e Bireme, no período de janeiro a maio de 2010,
maioria das pacientes a associe com intensa dor e sofrimento. utilizando os seguintes descritores: dor, trabalho de parto e parto
Apesar de fisiológico, o trabalho de parto é caracterizado por humanizado. Os critérios de seleção foram artigos publicados nos
alterações mecânicas e hormonais que promovem contrações últimos dez anos, incluindo os ensaios clínicos randomizados e
uterinas, resultando na dilatação do colo uterino e descida da revisões que avaliaram os efeitos dos recursos não-farmacológicos
apresentação fetal. Durante a fase de dilatação, a dor corresponde no trabalho de parto. Foram identificados 40 artigos, mas apenas
a uma sensação subjetiva, descrita como aguda, visceral e difusa. 25 foram incluídos, sendo 18 ensaios clínicos randomizados e
Enquanto que, na fase de descida fetal, a dor é somática, mais controlados e 7 revisões. Apenas os artigos experimentais foram
nítida e contínua, podendo ser intensificada pelo estado emocio- apresentados de forma descritiva, enquanto os de revisão foram
nal da parturiente e por fatores ambientais. Atualmente, existe utilizados como suporte para a discussão.
o reconhecimento de que a dor no trabalho de parto deve ser
aliviada, pois pode acarretar prejuízos tanto para a mãe quanto Resultados
para o feto1,2(A).
A assistência obstétrica humanizada visa à promoção do respeito Os ensaios clínicos incluídos investigaram os seguintes
aos direitos da mulher e da criança, com condutas baseadas em recursos não-farmacológicos: suporte contínuo (dois), banho de
evidência científica, garantindo o acesso da parturiente a recursos chuveiro (um), banho de imersão (dois), massagem (dois), ENT
farmacológicos e não-farmacológicos para alívio de dor no tra- (dois), exercícios respiratórios (dois), técnicas de relaxamento
balho de parto. A principal vantagem na utilização de recursos (dois), deambulação (dois), mobilidade materna (dois), bola Suíça
não-farmacológicos é o reforço da autonomia da parturiente, ou de nascimento (um). Os demais estudos foram de revisão da
proporcionando sua participação ativa e de seu acompanhante literatura (sete). A partir da análise destes estudos publicados
durante o parto e nascimento, estando associados a poucas às em periódicos nacionais e internacionais, foi elaborado um
contraindicações ou aos efeitos colaterais1-3(A). Neste contexto, protocolo assistencial exposto no Quadro 1.
as informações existentes na literatura científica demonstram
que a fisioterapia aplicada à saúde da mulher, especialmente na Discussão
Obstetrícia, utilizando os recursos não-farmacológicos para alívio
da dor no trabalho de parto, como o suporte contínuo, mobilidade As ações voltadas à humanização do parto e nascimento
materna, deambulação, exercícios respiratórios, massoterapia, proporcionam reflexão sobre a assistência obstétrica adotada no
bola suíça, banho de imersão e de chuveiro, eletroestimulação passado, quando um menor número de intervenções era realiza-
nervosa transcutânea (ENT), técnicas de relaxamento, dentre do. A análise dos manuscritos selecionados nesta revisão indica
outros, promovem benefícios tanto para a instituição quanto que, apesar de haver necessidade de incremento das pesquisas
para a parturiente1,3-8(A). relacionadas ao tema, existe respaldo científico para a utiliza-
Apesar de o acesso das parturientes aos recursos não- ção de recursos não-farmacológicos e, portanto, da fisioterapia
farmacológicos para o alívio da dor no trabalho de parto ser neste contexto. A seguir, os aspectos científicos relacionados
recomendado, a utilização destes na assistência obstétrica ainda aos diferentes recursos e a viabilização de sua implementação
não é rotina na grande maioria dos serviços, possivelmente pelo na prática são discutidos.
desconhecimento destes recursos e de seus possíveis benefícios
tanto pelos profissionais de saúde como pela população. A Suporte contínuo
utilização desses recursos no trabalho de parto busca resgatar o Inspirado na Rede de Humanização do Nascimento e visando
caráter fisiológico da parturição. à melhoria dos indicadores de saúde e do bem-estar materno e
O objetivo deste artigo foi propor um protocolo para utilização perinatal, o suporte contínuo surgiu como forma de encorajar a
dos recursos não-farmacológicos para alívio da dor e auxílio na parturiente, oferecer conforto físico, suporte emocional, orientações
condução do trabalho de parto, com base em evidência científica e informações tanto para a mulher como para o acompanhante.
obtida a partir de revisão da literatura. Além destes benefícios, o suporte contínuo facilita a comunicação

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 Recursos não-farmacológicos no trabalho de parto: protocolo assistencial

Quadro 1 - Protocolo assistencial utilizando os recursos não-farmacológicos na fase ativa do trabalho de parto
Dilatação cervical Recurso terapêutico Tempo Técnica
3-5 cm Chuveiro Mínimo 20 min Jato de água morna na região lombossacral e/ou baixo ventre.
Decúbito lateral esquerdo, quatro apoio, sentada, ortostática.
*Mudanças de posturas 15 minutos (cada) Quatro eletrodos na região entre T10-L1 e S2-S4.

Deambulação Deslizamento, amassamento e pressão entre T10-L1 e S2-S4.

ENT Livre
Mínimo 30 minutos
Massagem
Durante as contrações
6-7 cm Chuveiro Mínimo 20 minutos Idem anterior.
Banho de imersão Livre
Massagem Durante as contrações Idem anterior
15 minutos (cada)
*Mudança de posturas Respiração lenta e profunda.
Técnica respiratória Durante e entre as contrações
Intervalo entre as contrações Relaxamento muscular progressivo, visualizações etc.
Relaxamento

Associação de recursos
8-10 cm Banho de imersão Livre
*Mudança de posturas 15 minutos (cada) Idem anterior
Técnica respiratória
Durante e entre as contrações Idem anterior
Relaxamento Intervalo entre as contrações
Idem anterior
Associação de recursos
*Estimular posturas verticais livres, podendo utilizar bola e banquetas.

entre a parturiente e o corpo clínico que presta assistência ao possam, de fato, contribuir com a parturiente. O profissional ou
trabalho de parto e parto, e pode ser oferecido por pessoas com acompanhante que presta o suporte contínuo deve estar apto a
características distintas, como profissionais da área de saúde, informar, promover alívio de tensão, facilitar a interação entre
doula, companheiro/familiar ou amiga da parturiente2,3(A). a parturiente/família e a equipe de saúde, contribuindo para a
Ao realizar um estudo com 600 parturientes, Campbell, humanização do parto.
Lake e Backstrand demonstraram que o grupo que recebeu
suporte por doula apresentou redução da duração do trabalho Recursos para alívio de dor no trabalho de parto
de parto, instalação da analgesia epidural com dilatação cervi- Com intuito de aliviar a dor no trabalho de parto, os recursos
cal avançada e índices de APGAR mais elevados9(A). Ainda não-farmacológicos comumente utilizados são: o banho de chu-
com a finalidade de demonstrar os efeitos do suporte contínuo veiro e/ou de imersão, massagem, ENT, exercícios respiratórios
oferecido por doula, McGrath e Kennell realizaram um estudo e técnica de relaxamento.
randomizado e controlado com 686 nulíparas e observaram
redução na taxa de cesarianas, do uso da analgesia e da duração Banho de chuveiro
do trabalho de parto, além de aumento da satisfação materna A água aquecida induz a vasodilatação periférica e redistri-
no grupo de estudo10(A). buição do fluxo sanguíneo, promovendo relaxamento muscular.
A revisão sistemática conduzida por Hodnett et al., em O mecanismo de alívio da dor por este método é a redução da
2008, incluiu 16 ensaios clínicos randomizados e controlados liberação de catecolaminas e elevação das endorfinas, reduzindo
com 13.391 mulheres e demonstrou que o suporte contínuo a ansiedade e promovendo a satisfação da parturiente. Apesar
intraparto reduz a duração do trabalho de parto, a probabilidade da existência de poucos estudos utilizando o banho de chuveiro
da parturiente de receber analgesia e relatar insatisfação com durante o trabalho de parto, este recurso parece exercer influência
sua experiência. Os autores concluíram que todas as mulheres positiva sobre a dor1,11(A).
devem receber suporte contínuo durante todo o trabalho de Em 2008, Davim et al. realizaram um ensaio clínico quanti-
parto e o parto3(A). tativo, tipo intervenção terapêutica, incluindo 100 parturientes,
Para viabilizar o suporte contínuo, é essencial que os acompa- com 8 a 9 cm de dilatação cervical, a fim de verificar o efeito do
nhantes tenham acesso a atividades educativas para que os mesmos banho de chuveiro no alívio da dor durante o trabalho de parto.

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As pacientes foram avaliadas antes e após cada intervenção por Geralmente, a imersão da parturiente é realizada em uma
meio da escala visual analógica (EVA). O resultado encontrado banheira de fibra ou acrílico na instituição ou de laminado de
foi que o banho de chuveiro é efetivo na redução da intensidade PVC inflável portátil, protegida por material descartável. A água
da dor na fase ativa da dilatação12(B). deve estar aquecida em torno de 37 a 38ºC, sendo importante
A aplicação terapêutica desse recurso requer que a tempe- que a imersão seja realizada quando estiver definida a fase ativa
ratura da água esteja em torno de 37 a 38°C, sendo necessário do trabalho de parto e com dilatação cervical mais avançada em
que a paciente permaneça no mínimo 20 minutos no banho, torno de 6 cm para não interferir na intensidade das contrações
com a ducha sobre a região dolorosa, comumente localizada na e duração desta fase14(A). Não foram encontrados estudos sobre
região lombar ou abdome inferior. a utilização da hidromassagem no trabalho de parto, o que pode
futuramente ser investigado em pesquisas científicas.
Banho de imersão
No Brasil, a imersão ainda é um recurso pouco utilizado Massagem
nas instituições hospitalares, devido à ausência de banheiras A massagem é um método de estimulação sensorial caracte-
disponíveis para este fim, porém existem evidências científicas rizado pelo toque sistêmico e pela manipulação dos tecidos. No
positivas sobre seus efeitos no alívio da dor e na evolução do trabalho de parto, a massagem tem o potencial de promover alívio
trabalho de parto11,13,14(A). de dor, além de proporcionar contato físico com a parturiente,
O estudo elaborado por Malarewicz et al. (2005) incluiu 205 potencializando o efeito de relaxamento, diminuindo o estresse
parturientes primigestas a partir de 2 cm de dilatação, divididas emocional e melhorando o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos
em Grupo Controle (n=100) e Grupo Experimental (n=105). tecidos1,2,6(A).
O objetivo foi avaliar a influência da imersão sobre o trabalho O estudo randomizado conduzido por Chang, Chen e Huang,
de parto e as variáveis utilizadas foram: tempo de duração do com 60 primíparas em trabalho de parto, teve como objetivo
trabalho de parto, contrações uterinas e dilatação cervical antes avaliar o efeito da massagem durante as contrações uterinas em
e depois da imersão na água. Os resultados obtidos foram maior três fases da dilatação cervical: primeira (3 a 4 cm), segunda (5 a
amplitude e frequência das contrações uterinas em um grau 7 cm) e terceira (8 a 10 cm). As parturientes foram divididas em
proporcional à dilatação cervical, resultando na menor duração Grupo Controle e Grupo de Massagem e as pacientes do primeiro
do trabalho de parto no grupo de estudo quando comparado ao grupo receberam apenas uma conversa casual por 30 minutos,
Grupo Controle13(A). durante cada fase da dilatação cervical. As mulheres do Grupo
Em 2006, Silva e Oliveira realizaram um estudo rando- de Intervenção receberam massagem, efetuada inicialmente
mizado, com o objetivo de identificar a influência do banho pelo pesquisador e, na sequência, pelo acompanhante. A forma
de imersão na duração do primeiro período do trabalho de reduzida do Questionário de Dor de McGill foi empregada como
parto e na frequência e duração das contrações uterinas. Foram método de avaliação, indicando que a massagem pode reduzir
incluídas 108 parturientes, das quais 54 no Grupo Controle e efetivamente a intensidade da dor nas duas primeiras fases da
54 no Grupo Experimental (que fizeram o banho de imersão). dilatação avaliadas, não havendo diferenças significativas entre
De acordo com os resultados obtidos, a duração das contrações os grupos ao se considerar a terceira fase6(A).
foi estatisticamente menor no Grupo Experimental. Os autores A massagem pode ser aplicada em qualquer região que a par-
concluíram que o banho de imersão é uma alternativa para o turiente relatar desconforto e pode também ser combinada com
conforto da mulher durante o trabalho de parto, por oferecer outras terapias. Com esse objetivo, Kimber et al.15 (2008) reali-
alívio à dor da parturiente14(A). zaram um estudo randomizado e controlado com 90 parturientes
A revisão sistemática realizada por Cluett et al., em 2008, divididas em três grupos. As pacientes do Grupo de Intervenção
incluiu oito estudos e 2.939 mulheres com o objetivo de avaliar receberam a massagem associada às técnicas de relaxamento, o
os efeitos da imersão em água durante o trabalho de parto e o Grupo Placebo combinou a musicoterapia com técnicas de rela-
parto nos resultados maternos, fetais e neonatais. A conclusão xamento e as pacientes do Grupo Controle receberam cuidados
desta revisão é que existe evidência de que a imersão durante habituais da maternidade. Para mensurar a dor, os pesquisadores
o período de dilatação reduz o uso de analgesia, a percepção de utilizaram a EVA de dor e dois questionários, um pré-natal e
dor materna, sem apresentar resultados adversos na duração outro pós-natal, utilizados para relatar respostas à intervenção,
do trabalho de parto, em partos cirúrgicos e nos resultados expectativas e satisfação da parturiente com o nascimento. Os
neonatais11(A). autores concluíram que houve uma tendência de redução da dor

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 Recursos não-farmacológicos no trabalho de parto: protocolo assistencial

no Grupo de Intervenção, porém sem significância estatística, e parturientes. No Grupo Experimental (ENT), os eletrodos foram
sugeriram a necessidade de mais estudos a fim de definir melhor fixados nas regiões dos paravertebrais na altura de T10-L1 e S2-S4
a dor como medida primária dos resultados15(A). com frequência de 80 Hz e largura de pulso 275 µs. A aplicação
Apesar de a massoterapia praticamente não apresentar efeitos da ENT iniciava quando começava a fase ativa do trabalho de
colaterais, suas diferentes técnicas devem ser aplicadas individu- parto, sendo finalizada quando a parturiente atingia dilatação
almente com base em uma avaliação fisioterapêutica prévia, pois total. As pacientes foram avaliadas nos intervalos das contrações
algumas parturientes podem apresentar intolerância à massagem por meio da EVA. Observou-se diferença significativa entre os
em determinadas regiões corporais ao longo do trabalho de grupos, demonstrando alívio de dor para o grupo de estudo, o
parto. A depender da tolerância de cada parturiente, as técnicas qual relatou satisfação com o uso do recurso16(A).
podem ser alternadas durante os períodos de contração uterina Não existe um consenso na literatura sobre qual o melhor
objetivando o alívio de dor e no intervalo das contrações com o parâmetro a ser ajustado na ENT para alívio da dor no trabalho de
intuito de proporcionar relaxamento6,15(A). As técnicas podem parto, porém são frequentemente utilizadas frequências altas (80
variar de deslizamento superficial e profundo, amassamento, a 100 Hz), menor duração de pulso (75 a 100 µs) e intensidade
pinçamento, fricção ou pressão em pequenos círculos, desde conforme a sensibilidade da parturiente. Os eletrodos de 5,0 x
que realizada de forma direcional razoavelmente firme e rítmi- 9,0 cm são fixados nas regiões paravertebrais, altura de T10-L1
ca. Pode ser aplicada no abdome, cabeça, sacro, ombros, pés, e na região lombossacral entre S2 e S44,16(A).
membros e dorso, ou seja, nos locais onde a parturiente relatar
desconforto15(A). Comumente, aplica-se a massagem na região Exercícios respiratórios
lombar durante as contrações uterinas6(A) e em outras regiões Os exercícios respiratórios no trabalho de parto têm a função
como panturrilhas e trapézios nos intervalos entre as contrações, de reduzir a sensação dolorosa, melhorar os níveis de saturação
por serem regiões que apresentam grande tensão muscular no sanguínea materna de O2, proporcionar relaxamento e diminuir a
trabalho de parto. ansiedade1,5(A). Com o objetivo de avaliar o efeito das técnicas de
respiração e de relaxamento sobre a dor e a ansiedade na parturição,
ENT Almeida et al. realizaram um estudo randomizado e controlado
abrangendo 36 parturientes. As 17 pacientes do Grupo Controle
A ENT é um método coadjuvante de analgesia de parto, receberam os cuidados habituais da maternidade, enquanto que
caracterizado pela emissão de impulsos ou estímulos elétricos de as 19 do Grupo Experimental receberam orientação e estímulo
baixa frequência, assimétricos, de correntes bifásicas por meio para realizarem técnicas de respiração e relaxamento. A dor e a
de eletrodos superficiais lisos aplicados sobre a região dolorosa, ansiedade foram avaliadas por meio da EVA e dos inventários
que tem como objetivo minimizar a dor na fase ativa do trabalho de ansiedade-traço e estado, respectivamente. Nesse mesmo
de parto, sem efeitos danosos à mãe ou ao feto1,4(A). estudo, os autores observaram que as técnicas utilizadas pelo
Um ensaio clínico randomizado e controlado, realizado por Grupo Experimental não reduziram a intensidade da dor, mas
Orange et al., estudou 22 parturientes: 11 no grupo que uti- promoveram por mais tempo a manutenção de um nível mais
lizou a ENT e 11 no Grupo Controle. As pacientes de ambos baixo de ansiedade durante a parturição5(A).
os grupos foram avaliadas pela EVA a cada 30 minutos, na fase Ainda avaliando a efeito da técnica respiratória no alí-
ativa do trabalho de parto, até o momento em que as mesmas vio da dor durante o trabalho de parto, Bõing, Sperandio e
indicaram 6 nesta escala, ocasião em que a analgesia combinada Moraes realizaram um estudo randomizado arrolando 40
(raquianestesia associada à peridural) foi efetuada nos dois grupos. primigestas, divididas em Grupo Controle e Experimental. O
A ENT foi ajustada com uma frequência de 90 Hz e duração Grupo Experimental utilizou padrão respiratório diafragmático
de pulso de 90 ms. Não foram observados efeitos significativos realizado de forma lenta e profunda, e por meio da escala de
em relação à duração do trabalho de parto e intensidade da intensidade de dor, pulsoxímetro e questionário, observou-se
dor; porém, no Grupo ENT, observou-se retardo na solicitação que este grupo apresentou redução da intensidade dolorosa e
da analgesia combinada, demonstrando maior tolerância da aumento da saturação de oxigênio durante e no intervalo das
parturiente à dor4(A). contrações. Os autores concluíram que os exercícios respirató-
O estudo conduzido por Van der Spank et al. incluiu 59 rios diminuem a sensação dolorosa durante o primeiro estágio
pacientes que foram divididas em dois grupos, o Grupo Ex- do trabalho de parto, resultando em melhora dos níveis de
perimental com 24 participantes e o Grupo Controle com 35 saturação materna17(A).

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Os exercícios respiratórios podem não ser suficientes na movimentos de inspiração e expiração suave, acompanhada por
redução da sensação dolorosa durante o primeiro estágio do relaxamento do corpo; imersão em banheiras ou duchas aquecidas e
trabalho de parto, porém são eficazes na redução da ansiedade e até mesmo estar acompanhada por pessoas colaborativas escolhidas
na melhora dos níveis de saturação materna de oxigênio. Nesta pela parturiente para compartilhar esse momento2,5,19(A).
fase, prioriza-se a respiração torácica lenta com inspiração e
expiração profundas e longas em um ritmo natural, sendo reali- Recursos para condução do trabalho de parto
zada no momento das contrações uterinas. Importante ressaltar Os principais recursos utilizados para melhor condução do
a importância de não iniciar precocemente a realização destes trabalho de parto são a deambulação e a mobilidade materna,
para evitar hiperventilação da parturiente5,18(A). incluindo recursos auxiliares como bola e banquetas. Alguns
estudos também demonstraram a atuação destes recursos para
Técnicas de relaxamento o alívio da dor.
Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que
as parturientes reconheçam as partes do seu corpo, evidenciando Deambulação
as diferenças entre relaxamento e contração, melhorando o tônus A deambulação é um recurso terapêutico utilizado para reduzir
muscular e, desta forma, favorecendo a evolução do trabalho de a duração do trabalho de parto, beneficiando-se do efeito favorável
parto. Estudos demonstram que o relaxamento reduz o número da gravidade e da mobilidade pélvica que atuam na coordenação
de cesarianas e de partos vaginais assistidos, além de promover miometrial e aumentam a velocidade da dilatação cervical e
alívio da dor e redução da ansiedade1,2,5(A). Utilizando a téc- descida fetal. Alguns estudos demonstram que a deambulação
nica de relaxamento muscular progressivo, Paula, Carvalho e aumenta a tolerância à dor no trabalho de parto2,7(A).
Santos realizaram um estudo randomizado e controlado com Na França, em 2004, Frenea et al. estudaram o efeito da
61 mulheres submetidas à cirurgia abdominal ou obstétrica. deambulação combinada com a infusão de baixas doses de anes-
Por meio da EVA, foi avaliado o nível de dor antes e depois tésicos na analgesia peridural sobre a duração do trabalho de
da terapêutica e, nesse estudo, todas as pacientes apresentaram parto e a sensação dolorosa. Foram comparadas 30 parturientes
alívio da dor18(A). que deambularam com 31, que permaneceram em decúbito. Não
Durante a assistência pré-natal, Bastani et al. realizaram um foram encontradas diferenças significativas na duração da fase
estudo randomizado e controlado envolvendo 110 primíparas, ativa do trabalho de parto e nem nos escores da EVA; no entanto,
com o objetivo de avaliar o efeito das técnicas de relaxamento o grupo que permaneceu deambulando solicitou menores doses
sobre a ansiedade materna e os resultados perinatais. As gestantes de ocitocina e bupivucaína, concluindo-se que a deambulação
foram distribuídas em dois grupos. O Grupo Estudo recebeu traz vantagens para a evolução do trabalho de parto20(A).
sessões educacionais de relaxamento por sete semanas e o Grupo Já no Brasil, em 2007, Mamede et al. realizaram um estudo
Controle não recebeu qualquer treinamento especial. O nível de com 80 parturientes primigestas com o colo uterino dilatado
ansiedade foi avaliado antes e após a intervenção educacional, de 3 a 5 cm, com o objetivo de avaliar o efeito da deambulação
utilizando o inventário para ansiedade – Trait Anxiety Inventory. sobre a dor na fase ativa do trabalho de parto. A escala categórica
Não houve diferença nas taxas de nascimentos pré-termo, po- numérica e o partograma foram utilizados como instrumento
rém houve redução das taxas de cesariana e/ou partos vaginais de avaliação. Os autores mostraram que, nas parturientes que
assistidos e de recém-nascidos de baixo peso ao nascimento deambulavam nas primeiras três horas do trabalho de parto,
no Grupo de Estudo, além de redução da ansiedade durante a a velocidade de dilatação foi maior, porém também ocorreu
gestação neste grupo19(A). aumento da dor21(A).
A promoção de um bom relaxamento vai desde a adoção de A revisão sistemática realizada por Lawrence et al., em 2009,
posturas confortáveis à ambientes tranqüilos, os quais permitam incluiu 21 ensaios clínicos randomizados e controlados com
música ambiente, iluminação adequada e principalmente pensa- o total de 3.706 mulheres. Os resultados encontrados foram
mentos direcionados, utilizando a imaginação para desmistificar o redução da duração do trabalho de parto em torno de uma hora
trauma da dor no trabalho de parto. Uma das técnicas mais utili- para as parturientes que deambularam ou adotaram posições
zadas é o relaxamento muscular progressivo, no qual a parturiente verticais, não sendo observados efeitos negativos para a mãe
realiza a contração de grupos musculares seguida de relaxamento, e o recém-nascido. Os autores concluíram que as parturientes
priorizando o intervalo das contrações uterinas. Existem outras devem ser incentivadas a deambularem e adotarem posições mais
formas de relaxamento como as massagens, a respiração com confortáveis na primeira fase do trabalho de parto7(A).

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 Recursos não-farmacológicos no trabalho de parto: protocolo assistencial

Mobilidade materna A alternância contínua de posturas, priorizando as verticais

A mudança de postura materna durante o trabalho de parto (posições com o tronco a favor da linha da gravidade), deve ser
tem se mostrado eficiente para aumentar a velocidade da dila- estimulada durante o trabalho de parto, porém sob supervisão,
tação cervical, promover o alívio da dor durante as contrações e para melhor adequação postural.
facilitar a descida fetal. As parturientes são incentivadas a ado-
tarem posturas alternadas, variando de sentada no leito, cadeira, Bola suíça ou de nascimento
banqueta, decúbito lateral, ajoelhada, agachada, quatro apoios, A bola Suíça é um recurso que deve ser utilizado com o obje-
em pé com inclinação de tronco, dentre outras, sempre de acordo tivo de facilitar a adoção de postura vertical pela parturiente de
com as habilidades motoras de cada parturiente1,2,7. forma confortável8(A). A fim de verificar se o uso da bola exerce
Em um estudo prospectivo randomizado, conduzido por alguma influência sobre a fase ativa do trabalho de parto, Lopes,
Adachi et al., foi estudado o alívio da dor em 58 parturientes, Madeira e Coelho realizaram uma pesquisa com 40 primíparas
sendo 39 primíparas e 19 multíparas. As parturientes foram com dilatação cervical até 5 cm, distribuídas em dois grupos. O
orientadas a alternar entre posição sentada e supina, a cada 15 Grupo Controle adotou condutas como decúbito lateral, deambu-
minutos até 8 cm de dilatação. Os índices de dor medidos pela lação e chuveiro, enquanto o Grupo de Intervenção acrescentou
EVA foram significativamente menores na posição sentada do a estas condutas o uso da bola. Observou-se que não existiram
que na supina. Os autores concluíram que a posição sentada é diferenças significativas entre os grupos, visto que ambos uti-
uma postura eficaz no alívio da dor lombar durante a dilatação lizaram posições verticais durante a fase ativa do trabalho de
cervical de 6 a 8 cm22(A). parto. Esses resultados indicam que a bola Suíça constitui-se
Para investigar a influência da mobilidade da parturiente recurso auxiliar para adoção de postura vertical8(A).
durante a fase ativa da dilatação cervical, Bio, Bittar e Zugaib Para muitos, a bola é um instrumento lúdico que distrai a
realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado com 100 parturiente, tornando o trabalho de parto mais tranquilo. Tanto
primigestas, com até 4 cm de dilatação, divididas em Grupo serve de suporte para outras técnicas12(A) como, por exemplo, a
Controle e Tratado. O Grupo Controle teve acompanhamento massagem e o banho de chuveiro, como também para a realização
obstétrico sem a presença do fisioterapeuta e sua seleção foi feita de alongamentos e exercícios ativos de circundução, anteversão
retrospectivamente a partir dos registros de prontuário, obedecendo e retroversão pélvica, dentre outros. A utilização da bola pela
aos mesmos critérios de inclusão e exclusão. No Grupo Tratado, parturiente sem orientação e supervisão de um profissional de
as parturientes foram acompanhadas pelo fisioterapeuta durante saúde pode provocar queda e não deve ser recomendada.
toda a fase ativa e orientadas a se manterem em posição vertical A partir destas evidências, elaborou-se um protocolo assis-
e em movimento, de acordo com a fase da dilatação cervical e tencial com os diversos recursos não-farmacológicos disponíveis
a descida fetal no canal de parto. Os autores concluíram que para utilização no trabalho de parto. O objetivo deste é facilitar
a mobilidade adequada da parturiente influencia de maneira o entendimento e estimular o uso dos mesmos pelos profissionais
positiva o trabalho de parto com o aumento da tolerância à dor, que atuam nesta área, ressaltando a importância da atuação da
evitando o uso de fármacos e reduzindo a duração da fase ativa fisioterapia na promoção do parto humanizado, reduzindo a dor
da dilatação23(A). e facilitando a evolução do trabalho de parto.
Uma revisão conduzida por Hunter et al., em 2008, avaliou Os recursos podem ser aplicados de forma isolada, combi-
o efeito da postura materna de quatro apoios durante a etapa nada ou sequencial, dependendo das características e perfil de
final da gestação e no trabalho de parto de 2.794 mulheres com cada parturiente, do treinamento das equipes de saúde e da
apresentação fetal em posição lateral ou posterior e comparou disponibilidade dos recursos nas maternidades. Faz-se necessá-
com grupo que não recebeu intervenção. Foi concluído que a rio ressaltar a importância da avaliação fisioterapêutica prévia,
postura de quatro apoios, durante dez minutos, duas vezes ao dia, individualizada e integrada, no início da fase ativa do trabalho
a partir de 37 semanas de gestação, não deve ser recomendada de parto a fim de definir o melhor recurso a ser aplicado.
como uma intervenção eficaz na correção da posição occipital A fisioterapia na saúde da mulher se identifica com os princi-
posterior do feto. Entretanto, a mesma pode ser adotada se pais preceitos de humanização da assistência obstétrica e objetiva
for cômoda para a mulher durante o trabalho de parto. Esta amenizar a dor, protelar a utilização de recursos farmacológicos,
revisão concluiu ainda que o uso desta postura no trabalho de melhorar o conforto físico, viabilizar a aquisição de posturas ver-
parto se associou a menor dor lombar, porém mais estudos são ticais e a diversificação postural, além de contribuir para interação
necessários24(A). entre a equipe de saúde, o acompanhante e a parturiente.

FEMINA | Janeiro 2011 | vol 39 | nº 1 47

 Gallo RBS, Santana LS, Marcolin AC, Ferreira CHJ, Duarte G, Quintana SM

Conclusão diversos momentos do trabalho de parto, possibilitando a con-

tinuação de estudos sobre o tema.
Apesar da necessidade de mais estudos científicos sobre o A atuação da fisioterapia no trabalho de parto ainda é uma
tema abordado, os estudos realizados e incluídos nesta revisão prática pouco estabelecida nas maternidades públicas, espera-
indicam que as parturientes devem ter acesso aos recursos não- se que, com a comprovação dos benefícios dos recursos não-
farmacológicos para alívio da dor e progressão do trabalho de farmacológicos neste momento, os gestores e profissionais de
parto. Sendo assim, sugere-se a utilização do protocolo proposto saúde validem a importância da assistência interdisciplinar no
com o intuito de demonstrar a efetividade desses métodos nos ciclo gravídico-puerperal.

Leituras suplementares
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