Autolesao

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Nº 12, Julho de 2019

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico de Adolescência
(2016 - 2018)

Autolesão na adolescência:
como avaliar e tratar

Departamento Científico de Adolescência


Presidente: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo
Secretário: Evelyn Eisenstein
Conselho Científico: Beatriz Elizabeth Bagatin Veleda Bermudez; Elizabeth Cordeiro Fernandes;
Halley Ferraro Oliveira; Lilian Day Hagel; Patrícia Regina Guimarães;
Tamara Beres Lederer Goldberg
Colaboradores: Gustavo Iglesias de Azevedo, Vânia Oliveira de Carvalho (DC de Dermatologia),
Rackel Eleutério Martins (IMIP, Recife, PE)

comportamentos de risco – consumo de álcool e


Introdução
outras drogas, relações sexuais não protegidas,
mais acidentes, etc. – fatos que variam em inten-
Na adolescência, o viver é fortemente in- sidade, repetição e continuidade.2
fluenciado pelas intensas transformações físi-
cas, sociais e emocionais. Nesse período tam- Esse contexto inclui a capacidade inadequa-
bém ocorrem a busca de autonomia em relação da de lidar com frustrações, o que pode desper-
à família, a elaboração psíquica para um self in- tar raiva e sentimentos de fuga ou de vingança,
tegrado e que constitua sua identidade, e inten- levando a comportamentos externalizantes, isto
sa interação com os seus pares. Essas vivências, é, agressividades intencionais que se direcionam
que acontecem de forma simultânea, culminam a si mesmos ou a terceiros.1
na construção de um sujeito com desejos e sen-
timentos singulares que variam de um a outro Os comportamentos autoagressivos aumen-
indivíduo.1,2 taram de frequência e gravidade nos últimos
anos, constituindo um desafio enfrentado no
Se por um lado os adolescentes têm sensi- dia a dia pelos profissionais de saúde, educa-
bilidade emocional exacerbada, por outro apre- dores e familiares. Compreender a motivação e
sentam menor capacidade no enfrentamento reconhecer as consequências da autoagressivi-
de conflitos. A menor capacidade em lidar com dade podem também explicar o engajamento e
emoções, em desenvolver um sentido de perten- a associação em outros comportamentos preju-
cimento familiar ou no grupo de iguais, alcan- diciais, como abuso de substâncias psicoativas,
çar um bem-estar geral de vida, podem levar a por exemplo.3

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

O objetivo deste documento científico é com a expectativa somente de um dano físico,


proporcionar atualização sobre os principais repetindo um comportamento porque sabe ou
aspectos dos comportamentos autolesivos não aprendeu, que provavelmente não resultará em
suicidas, no intuito de auxiliar na identificação morte.
e condução do problema na atenção integral à
saúde de adolescentes e jovens. A Associação Americana de Pediatria também
define que esse comportamento não ocorre du-
Autolesões na adolescência rante episódios psicóticos, delirium, intoxicação
por substâncias ou abstinência de substâncias, e
Autolesão é um termo que se refere a um suas consequências causam sofrimento clinica-
grupo de agressões provocadas no próprio cor- mente significativo ou interferência no funcio-
po de forma deliberada, propositalmente, uma namento interpessoal, acadêmico ou em outras
prática atual que frequentemente se manifesta áreas importantes do funcionamento.7
na adolescência e na fase de adulto jovem. Exis-
tem duas manifestações desse comportamento: Importante destacar que comportamentos so-
autolesão com pretensão final de suicídio e au- cialmente aceitos como piercing, tatuagem, sejam
tolesão sem ideação suicida (ALNS), sendo o en- parte de um ritual religioso ou de forma cultural,
foque deste texto.1,3 não são considerados como autolesivos.7

Na ALNS, também denominada self-cutting ou Epidemiologia


self-injury, o dano é superficial e não pretende
levar à morte. No entanto, alguns métodos uti- O conhecimento que se tem sobre a violên-
lizados, às vezes, se sobrepõem àqueles de ten- cia autodirigida deriva de relatos efetuados pela
tativas de suicídio (p. ex., cortar os pulsos com própria pessoa, situação não frequente pela ten-
navalha).1,4,5 Tal comportamento é sempre sinal tativa de ocultação por parte do adolescente, ou
de risco, não deve ser negligenciado e precisa de por lesão cutânea descoberta no exame físico,
atenção especial.1,3 condições que podem levar a erros de informa-
ção e subnotificação de casos.
O termo automutilação, para alguns autores,
aplica-se aos ferimentos mais graves e irreversí- Quanto à prevalência, a literatura aponta que as
veis, como amputação de membros, a castração condutas autolesivas ocorrem entre todas as raças/
e enucleação, em geral proferidas em estados etnias, condições socioeconômicas, orientações se-
delirantes, nos quadros psicóticos ou de intoxi- xuais, crenças religiosas e níveis educacionais.
cação por psicoativos.5
Há poucos relatos desse comportamento em
O Manual Diagnóstico Estatístico de Trans- indivíduos com menos de 12 anos, mas parece
tornos Mentais (DSM-5) publicado pela Asso- ocorrer em 10% a 13,5% deles.3,8 As pesquisas
ciação Americana de Psiquiatria (AAP) em 2014, são unânimes em destacar que a prevalência au-
classifica os atos descritos como autolesão não menta na adolescência entre 13 e 14 anos, com
suicida como sendo “o comportamento repeti- resultados que variam entre 4% e 46,5 %.2,3,8-10
do do próprio indivíduo em infligir lesões su- Algumas apontam que comportamentos auto-
perficiais, embora dolorosas, à superfície do lesivos podem ocorrer pelo menos uma vez na
seu corpo”. É proposto o seguinte critério diag- vida, durante o processo da adolescência.2,3,5,8-10
nóstico:7 No último ano, o indivíduo tenha se
engajado em cinco ou mais dias em dano inten- Em referência ao gênero, o DSM-5 indica
cional autoinfligido à superfície do seu corpo, que a proporção de ocorrências entre indiví-
podendo induzir sangramento, contusão ou dor, duos do sexo feminino e masculino é de 3:1

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ou 4:1. Um estudo alemão também refere que mais eficientes de controle dos impulsos para
as mulheres relataram taxa significativamente enfrentar situações adversas.2,3,5,8-10
maior de ALNS (4,1% vs 1,9%, p = 0,001) do
que os homens.7,9 Fatores de risco

A ALNS parece diminuir ou se extinguir após Os fatores que influenciam na predisposição


a fase de adulto jovem, muitas vezes cessando às ALNS podem ser didaticamente divididos em
o comportamento independentemente de qual- individuais, familiares, sociais, embora, em mui-
quer intervenção. É possível que o maior desen- tas das vezes, atuem de forma conjunta e super-
volvimento neurocognitivo permita mecanismos ponível (Quadro 1).

Quadro 1. Fatores de risco ou predisponentes às práticas autolesivas não suicidas em adolescentes.

Características - Falta de mecanismos de adaptação;


Pessoais - Pessimismo;
- Insegurança;
- Distorção da imagem corporal;
- Baixa autoestima;
- Instabilidade emocional;
- Impulsividade;
- Autodepreciação.
Transtornos - Transtorno de personalidade limítrofe;
Psiquiátricos - Transtornos alimentares;
- Ansiedade;
- Depressão;
- Transtorno de uso de substâncias e outros transtornos.
Problemas - Negligência;
relacionados - Abusos e maus tratos: sexual, físico, emocional;
à Infância - Dificuldade de apego;
- Doença grave ou cirurgias na infância;
- Estresse emocional precoce.
- Mais riscos e episódios de acidentes
Social - Bullying e ciberbullying;
- Colegas e conhecidos que se auto agridem;
- Informações sobre autolesão pela mídia no mundo digital;
- Dificuldade de relacionamento;
- Isolamento.
Família - Separação conflituosa dos pais ou abandono afetivo do pai e/ou da mãe;
- Desvalorização, rejeição por parte da família;
- Violência familiar;
- Dependência de álcool ou drogas;
- Relação familiar disfuncional;
- Depressão de um dos pais ou ambos.
Fonte: Os autores, adaptado das referências bibliográficas

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

As características pessoais se referem à es- A convivência com outros adolescentes que


trutura de personalidade como a presença de praticam autolesão, observar imagens e vídeos
transtornos psiquiátricos e situações traumáti- postados, tipo desafios perigosos, em redes so-
cas vivenciadas. Incluem-se a autoimagem ne- ciais ou em vídeos são importantes fatores na
gativa, baixa autoestima, insônia, fadiga, altera- atualidade pois, a identificação com os pares
ções na produção de hormônios tireoidianos ou pode impulsionar às práticas autolesivas.11
de outros hormônios, síndrome pré-menstrual e
uso de substâncias psicoativas.3,4,6 Assim, o comportamento de autolesão pode
se manifestar de forma individual, o que ocorre
Dentre os transtornos psiquiátricos que po- na maioria das vezes, ou em grupo, o que pode
dem contribuir, os transtornos alimentares, os significar identificação ou caráter exploratório,
transtornos de personalidade limítrofe (ante- por influência dos pares.7,12,13
riormente designada borderline), quadros de-
pressivos e ansiedade, e outros transtornos po- Psicopatologia
dem propiciar a manifestação de ALNS.3,4
A ALNS está associada à disfunção neuroquí-
Traumas e angústias da infância podem se re- mica envolvendo a β-endorfina, que é liberada
fletir por muitos anos. Ao chegar à adolescência, quando há danos corporais (analgesia opiácea
acrescentam-se as mudanças hormonais, físicas natural). Assim, é possível transferir o foco dos
e psicossociais, que podem agravar as pertur- sentimentos internos como angústia, ansiedade,
bações anteriores e desencadear o processo de tristeza, para a sensação de dor física, porém mi-
automutilar-se.3-5 nimizada pelas endorfinas. Todo esse mecanis-
mo mascara parcialmente o conflito psíquico, ao
Quanto às vivências familiares e ambiente so- causar alívio temporário.14
cial, destacam-se pais violentos ou dependentes
químicos; ser vítima de bullying ou ciberbullying, Assim, há a expectativa de aliviar uma dificul-
de abusos sexuais ou de maus tratos.3,4 A relação dade interpessoal ou sentimentos negativos du-
parental inconsistente e insensível tem maior rante ou logo após o ato, mais do que tentativa
peso na probabilidade de adolescentes se engaja- de chamar a atenção sobre si, o que não deixa
rem em comportamentos danosos a si próprios.3-5 de ocorrer de forma secundária, se os atos são
socializados.6,7
A falta de proteção familiar e/ou social dos
ambientes inseguros/inconsistentes que se A repetição do ato (impulsividade) pode ser
apresentam acrescidos de negligência e repres- interpretada como uma forma de dependência
são da expressão emocional levam ao desenvol- à β-endorfina e, como em qualquer relação de
vimento interpessoal com pouca habilidade para dependência, existe a tolerância. Isso explica a
lidar com as próprias emoções e o autocuida- necessidade de repetição dos ferimentos para
do. Aproximadamente 90% dos indivíduos que manter os níveis altos de β-endorfina, evitar a
apresentam tal comportamento referem que ao sensação de abstinência e conseguir aliviar os
longo de sua existência foram desencorajados a sintomas psíquicos.14
externalizar suas emoções, especialmente a rai-
va e a tristeza.2 Pesquisas também demonstram que adoles-
centes praticantes de ALNS apresentam níveis
Alguns aspectos da relação com os pares pa- significantemente mais elevados de condutivi-
recem influenciar a ocorrência do comportamen- dade da pele (um marcador de excitação fisio-
to, especialmente problemas interpessoais como lógica), o que induz a escolha dessa via ou ato
rejeição, conflitos e dificuldades emocionais.3,4 como resposta ao estresse.15

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Porém, no campo da saúde mental, reduzir Estudo nacional recente relacionou autole-
comportamentos a causas biológicas é simpli- são em jovens com depressão maior, Transtorno
ficar demais e ignorar os fatores psicossociais. de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e
Assim, estudos mostram que ALNS se relaciona Transtorno Opositor Desafiante (TOD). Além dis-
a sintomas depressivos e ansiosos, que pode- so, a presença de transtorno de ansiedade nas
riam contribuir para o aumento da tensão cor- mães esteve fortemente associada com autole-
poral, e consequentemente precipitar os episó- são deliberada recente e ao longo da vida em
dios autolesivos.15 seus descendentes.16

A motivação e a forma como a pessoa busca se ferir também fazem parte da psicopatologia,
estando a ALNS associada aos seguintes aspectos.

• O mais comum é a autolesão ser realizada a sós (80%), mas pode acontecer em conjunto com
colegas, quando a identificação ou repetição de imagens postadas em redes sociais ou em víde-
os fazem parte da psicopatologia.11
• Quando de forma compulsiva, ocorre ânsia repentina de se machucar e promover alívio da an-
siedade, como na tricotilomania - arrancar cabelos da cabeça, sobrancelha ou pelos pubianos.17
• Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos negativos tais como raiva, frustra-
ção, angústia generalizada ou autocrítica, ocorrendo no período imediatamente anterior ao ato
de autolesão.3,4
• Antes do engajamento no ato, um período de preocupação com o comportamento pretendido
existe, porém, há dificuldade em se autocontrolar.3,4
• Ideação (pensamentos) da autolesão, o que pode ocorrer frequentemente, mesmo quando não
é praticada.3,4
• Apesar de não haver letalidade imediata, o risco de longo prazo de tentativas de suicídio é
maior; portanto, ALNS não deve ser menosprezada, pois atualmente é considerada um fator
preditivo de comportamento suicida.1,4,5
• A impulsividade vem quando a pessoa sente raiva, medo ou ansiedade de forma tão intensa
que não sabe como expressá-los ou controlá-los (mesmo por choro ou vômitos nas associações
com bulimia, por ex). A sensação momentânea de alívio pode vir seguida de vergonha e culpa.
O ciclo se fecha quando fortes sentimentos emergem novamente, levando à busca de alívio nos
comportamentos autolesivos.3,4
• Adolescentes que praticam a autolesão geralmente vivem em ambiente não suficientemente
bom, fato não apenas restrito ao núcleo familiar, mas também em ambiente social marcado por
desigualdades e injustiça. Tais cenários dificultam a maturidade emocional, facilitam o desen-
volvimento de sentimentos de angústia, de perseguição, a autopunição por falhas percebidas,
ou como pedido de ajuda, com intenso sofrimento psíquico.9
• Alguns pacientes veem a autolesão como uma atividade positiva e, assim, tendem a não procu-
rar nem aceitar aconselhamento.4,9
• Não se pode esquecer a existência simultânea de diversas psicopatologias, ou comorbidades
como por exemplo: depressão, ansiedade, dependência química, estresse pós-traumático e
transtornos alimentares.2 Adolescentes com transtornos compulsivo-obsessivos em fase críti-
ca, com transtorno do espectro autista ou com síndrome de Tourette também podem realizar
ALNS.17

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

Dentre as comorbidades, destaca-se o Trans- de sinais de alerta, desde a anamnese até os as-
torno de Personalidade Limítrofe, mais comum nas pectos dermatológicos das lesões, cuja causa é
garotas, e se caracteriza por instabilidade emocio- ocultada e justificada como arranhões ocasiona-
nal significativa, sentimento de vazio e impulsivi- dos por animais, quedas, cortes acidentais, entre
dade. As mutilações tendem a ser mais frequentes outros.18-21
porque essas pessoas têm limiar mais alto à dor, ou
seja, precisam de estímulos mais fortes para sentir De maneira geral, o adolescente executa os
dor. Esse fato pode refletir disfunção em áreas ce- ferimentos em locais onde possa ficar sozinho e
rebrais que controlam a dor e as emoções.2 com privacidade. Esses comportamentos ocorrem
para ocultar o ato ou o sentimento de vergonha/
Autolesão e influência do mundo digital culpa, sendo também o motivo da escolha por lo-
cais do corpo que possam ser facilmente escondi-
No mundo atual, a internet desempenha pa- dos por roupas ou algum acessório, preferencial-
pel central e que extrapola os conteúdos para mente braços, pulsos, pernas, abdomen.6
adolescentes e jovens, local onde buscam re-
cursos para compartilhar o enfrentamento de Os instrumentos comumente utilizados são
dificuldades emocionais por meio de blogs, ca- facas, agulhas, lâminas de barbear, tesoura, es-
nais no YouTube e outras redes. As postagens de tiletes, caco de vidro ou quaisquer objetos pon-
músicas, imagens e vídeos podem desempenhar tiagudos, ponta de cigarro acesa, entre outros
um conforto para essas pessoas, podendo ser (DSM-5).7
positivas na sua recuperação, enquanto espaço
para problematizar conflitos e incertezas, ofere- Nesse sentido, é importante que o profissio-
cendo também suporte social. A maior parte do nal fique atento ao uso de roupas com manga
conteúdo em sites objetiva informar e apoiar os e calças longas, mesmo sob forte calor, uso de
jovens e suas famílias. Porém, é importante des- pulseiras, faixas, braceletes. Mudanças no com-
tacar que os sites não são a única presença na portamento como preferência por isolamento
internet, existem, painéis de discussões, blogs e social, irritabilidade, autocrítica exacerbada,
salas de bate-papo.11 transtornos alimentares e diminuição da higiene
pessoal devem levantar alguma suspeição.17,22,23
No entanto, as interações online podem en-
corajar a autolesão, alguns sites demonstram téc- Na anamnese, algumas perguntas são im-
nicas e métodos para tal prática, inclusive com prescindíveis e podem nortear o pediatra duran-
vídeos de desafios perigosos que podem induzir te a investigação.17
este tipo de comportamentos entre adolescentes
embora a pessoa autora dos posts consiga perma- • Você já sentiu vontade de se cortar? Chegou a
necer aparentemente sem identificação.18-21 fazer vários pequenos cortes na pele?
• Alguma vez você se feriu de alguma forma ou
Assim, é preciso estar atento ao conteúdo de
desejou esse ferimento?
muitos sites e redes sociais, uma vez que a ALNS
• Quando fez esses ferimentos, você pensava
vem denotando caráter epidêmico. Além disso,
em quê? Alguma vez pensou em desaparecer,
o sofrimento compartilhado em ambiente virtual
morrer?
não deixa de ser real para quem o postou.18-22
• O que você sente quando provoca esses feri-
Diagnóstico mentos?
• Você costuma ter esse tipo de comportamento
Embora os adolescentes tendam ocultar as diante das pessoas com quem convive?
lesões, alguns comportamentos podem servir • Quantas vezes você repete esses ferimentos

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Departamento Científico de Adolescência (2016 - 2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria

por semana, dia? resultando em padrões extensos de cicatrizes.6


• Por quanto tempo você fica pensando em fazer
esse ato antes de realmente executá-lo? Ao exame físico, devem ser observadas partes
do corpo que ficam escondidas por roupas – glú-
Características das lesões teos, axilas, ombros e dorso.17 Esses atos acabam
gerando cicatrizes visíveis e invisíveis, – “escondi-
Os pacientes muitas vezes se autolesionam vá- das” pelos atos disfarçados, negados e ocultados.6
rias vezes em uma única sessão, criando múltiplas
lesões no mesmo local, normalmente em uma área As técnicas, os mecanismos e os instrumen-
visível e/ou acessível (p. ex., antebraços, frente das tos utilizados são variados e parecem inesgotá-
coxas). O comportamento é muitas vezes repetido, veis devido à grande criatividade (Quadro 2).6

Quadro 2. Mecanismos e instrumentos utilizados na prática de autolesão e automutilação não suicida.

AUTOLESÃO AUTOMUTILAÇÃO
- Arrancar crostas o que pode causar infecções - Enucleação (retirada dos próprios olhos);
(comum em crianças pequenas); - Castração - amputação de órgãos genitais,
- Coçar até sangrar; especialmente masculinos.
- Arranhar-se; - Amputação de membros ou dedos –
- Manusear feridas até reabrir encontrada em quadros de psicose delirante
(Dermatotilexomania ou dermatotilomania); e/ou intoxicação

- Roer unhas (onicofagia) até sangrar ou


arrancar as peles periungueais;
- Introduzir caroços ou grãos em fossa nasal ou
conduto auditivo;
- Ingerir produtos impróprios como agentes
corrosivos, alfinetes, agulhas, pregos,
parafusos;
- Cortes com estiletes, facas, lâminas de
barbear, cacos de vidro, agulhas, pregos ou
ponta de compasso.
- Esmurrar-se, morder-se na boca ou membros
superiores, beliscar-se ou bater a cabeça;
- Autoflagelação (tão preconizada por algumas
religiões, como utilizar chicote);
- Queimar a pele (tipicamente com cigarro) ou
com produtos químicos;
- Brincadeiras perigosas como de “enforcar-
se”, utilizar objetos que provocam dor, muitas
vezes com exibição on-line;
- Socar paredes, vidros ou materiais rígidos que
causem ferimentos;
- Arrancar os cabelos (tricotilomania)
- Não ter adesão aos tratamentos médicos que
possam aliviar a dor.

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

A gravidade da autolesão pode ser verifica- dores, dos afetos, dos desejos, que acabam ins-
da pela Escala de Comportamento de Autolesão critos no corpo, por não encontrarem as vias da
(ECA) adaptada para o Brasil por Giusti (2013), inscrição psíquica. O corpo fica então transfor-
que estabelece os seguintes níveis:13,24 mado em registro vivo desses afetos, emoções,
angustias, acabando por expressar a própria his-
• leve - morder a si mesmo ou realizar vários ar- tória do indivíduo.6
ranhões na pele;
As ALNS têm sido descritas na literatura mé-
• moderada - bater em si mesmo propositalmen-
dica dermatológica com termos como dermati-
te, arrancar cabelos, inserir objetos embaixo
te artefata ou dermatite factícea. O diagnóstico
da unha ou sob a pele, ou fazer uma tatuagem
pode ser difícil, pois podem mimetizar diversas
em si mesmo sem a conotação socialmente
doenças dermatológicas, o que leva a investiga-
convencionada;
ções e tratamentos desnecessários, porém algu-
• grave - cortar ou fazer vários pequenos cor-
mas características semiológicas podem permitir
tes na pele, queimar-se, beliscar-se ou cutucar
o reconhecimento de que foram autoprovoca-
áreas do corpo até sangrar intencionalmente.
das, desde que o médico esteja informado sobre
a apresentação clínica das ALNS.25
A gravidade pode ser um indicador de fatores
predisponentes da autolesão. A tendência à im-
Na maioria dos casos a história clínica não é
pulsividade, transtornos psíquicos e o perfil da
compatível com o aspecto observado ao exame
personalidade podem predispor a pessoa a ex-
físico. O paciente e o responsável negam nexo
perimentar diferentes estratégias de enfrenta-
causal das lesões, que são produzidas princi-
mento com tipos diferentes de comportamento
palmente por meios mecânicos ou químicos. A
auto lesivo.11,17
descrição da evolução das lesões também é vaga
e em geral a queixa surge abruptamente e sem
Neste sentido, quanto maior a gravidade do
que uma causa aparente seja descrita.25
ferimento, maior pode ser a dificuldade do ado-
lescente em resolver conflitos. Além disso, o
Ao exame físico da pele as lesões apresen-
mesmo adolescente pode ter cometido mais de
tam-se de forma polimórfica, com escoriações
um tipo de ferimento, apresentando concomi-
superficiais em intervalos regulares, que dei-
tantemente lesões leves, moderadas ou graves
xam manchas hipercrômicas residuais. No caso
ou ter a gravidade aumentada com o passar do
de cutting as lesões são provocadas por estilete
tempo.16,17
ou gilete e as áreas mais acometidas são mem-
bros superiores (Figura 1) e face externa das
Cogita-se a hipótese de que exista resistên-
coxas, que permite ocultar as lesões. Em avalia-
cia com a prática, a diminuição da dor física leva
ção retrospectiva de 44 crianças e adolescentes
ao aumento da repetição do comportamento de
com ALNS, Alcântara et al. referem que as lesões
autoinjúria e a buscar tipos mais graves de au-
se localizaram principalmente na face, pescoço
tolesão.16,17
e membros superiores e que os pacientes ha-
viam realizado diversas consultas anteriores
Aspectos dermatológicos das ALNS
por lesões cutâneas, antes que o diagnóstico
fosse estabelecido.26
As cicatrizes parecem se constituir como uma
marca social, em uma cultura que experimenta
Figura 1 - Manchas hipercrômicas lineares, distri-
o declínio da interioridade, enaltecendo a exte-
buídas simetricamente e em intervalos regulares
rioridade, a exaltação, deixando pouco espaço
na face interna do braço, provocadas por estilete
para a reflexão, a elaboração do sofrimento, das

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Departamento Científico de Adolescência (2016 - 2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria

Figura 3 - Exulcerações, crostas hemáticas e man-


chas hipocrômicas residuais de distribuição line-
ar e de limites precisos, provocados por gilete.

Fonte: Arquivo do serviço de Dermatologia Pediátrica da UFPR

Nos casos graves pode haver necrose, ulcera-


ção e crostas. Lesões purpúricas são menos fre-
quentes, porém mantém o aspecto simétrico e
bilateral e a localização em áreas de fácil alcance
e podem ser produzidas por diferentes objetos
e por sucção (Figura 2). Por este motivo lesões
purpúricas em adolescentes devem incluir no
seu diferencial ALNS.27
Fonte: arquivo do serviço de Dermatologia Pediátrica da UFPR
Figura 2 - Púrpura não papável, de aspecto linear
e simétrico provocada pela sucção, os limites da Quanto à localização, os membros superiores
lesão muito precisos indicam a possibilidade de e áreas de fácil alcance para a mão dominante
ALNS. são mais acometidas, com lesões em espelho, ou
seja, com distribuição bilateral e simétrica. Em
alguns pacientes pode haver uma dermatose de
base, no entanto as lesões são excessivamente
escoriadas o que modifica o aspecto semiológico
esperado (Figura 4).

Figura 4 – Exulcerações lineares, crostas hemáti-


cas e manchas hipercrômicas pós-inflamatórias
na face extensora de membros superiores, em
paciente com prurigo estrófulo e tricotilomania.

Fonte: Arquivo do serviço de Dermatologia Pediátrica da UFPR

A morfologia das lesões é bizarra e pode ser


geométrica com lesões em intervalos regulares
e não apresentam características de uma derma-
tose conhecida, podendo mudar de aspecto de
uma consulta para a outra. Inscrições com inten-
ção de tatuar a pele podem deixar cicatrizes per-
manentes. Alguns objetos utilizados permitem
o reconhecimento do que causou a lesão como
giletes (Figura 3).28 Fonte: Arquivo do serviço de Dermatologia Pediátrica da UFPR

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

Novas modalidades para provocar as lesões buscando dialogar continuamente sobre outros
tem sido observadas, como presença de bolhas meios de solucionar os problemas, que não se-
pelo uso de aerossol (Figura 5), descrito como jam por se ferir.4
desafio do aerossol ou do desodorante que pro-
move queimaduras na pele pelo resfriamento.29 À medida que esses jovens são acolhidos e
orientados, passam a externar suas preocupa-
Figura 5 – Manchas e máculas hipocrômicas arre- ções e conseguem se perceber mais confiantes.
dondadas posterior a lesões bolhosas provoca- A família tem papel mais do que fundamental
das por queimadura com aerossol. nessa jornada, devendo ser orientada a buscar
apoio psicológico.4

O diagnóstico da ALNS deve necessariamente


excluir um comportamento depressivo ou gesto
suicida. Para tanto, é importante a anamnese
bem conduzida e o exame físico extenso, ava-
liando a quase totalidade do corpo. Antes de ini-
ciar-se o tratamento, torna-se essencial que haja
discussão com o paciente para avaliação e pla-
nejamento adequados do tratamento. Seguem-
-se algumas etapas dessa avaliação.4
Fonte: Arquivo do serviço de Dermatologia Pediátrica da UFPR

• Validar a experiência do paciente, mostrando-


O pediatra que presta o primeiro atendimen-
-se atento ao seu relato e comunicando que
to para crianças e adolescentes deve estar aten-
suas experiências são consideradas com serie-
to para detectar ALNS, principalmente, quando
dade;
frente a lesões cutâneas que surgem abrupta-
• Demonstrar compreender as emoções do pa-
mente, com história vaga no tocante a fatores
ciente que motivaram suas ações;
causais e com características evolutivas não ob-
servadas pelo paciente. Associado a lesões de- • Determinar tipo, quantidade e gravidade das
tectadas no exame físico e que não haviam sido lesões;
descritas, ou lesões com aspecto geométrico ou • Definir com que frequência as autolesões
linear e simétrico, nas áreas de fácil alcance com acontecem e há quanto tempo vêm ocorrendo;
a mão dominante. A abordagem sobre o diagnós- • Investigar a função/motivação/significado da
tico de ALNS, e alerta aos pais e aos pacientes autolesão para o paciente;
quanto a gravidade do comportamento, mesmo • Verificar transtornos psiquiátricos coexistentes;
frente a lesões aparentemente leves, deve ser
• Estimar o risco de tentativa de suicídio;
realizada o mais breve possível a fim de permitir
• Determinar a disposição do paciente para ade-
a conduta adequada e melhorar o prognóstico.
são ao tratamento.
Conduta • Avaliar a data da última vacinação para tétano
ou aplicar reforço.
Recomenda-se abordar o paciente em am- • Importante dados laboratoriais, inclusive pes-
biente acolhedor, considerar sua individualida- quisa para anticorpos de hepatite C
de e jamais negligenciar suas dores psicológicas
O vínculo paciente-médico e a abordagem ética Nenhuma droga específica foi aprovada para
são fundamentais. Também é essencial estabe- o tratamento de ALNS. Mas, naltrexona e certos
lecer uma relação de confiança e afetividade, antipsicóticos atípicos se mostraram eficazes em

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alguns pacientes por diminuir ou cessar os epi- da por outras práticas autolesivas na vida adul-
sódios de autolesão. O manejo desses medica- ta, mais aceitáveis socialmente para os adultos,
mentos deve ser acompanhando por psiquiatra como o uso de drogas e o alcoolismo?”23
da área infanto-juvenil e associado à psicotera-
pia. Indica-se tratamento psicoterápico na mo- Estas são questões que atraem o olhar do
dalidade cognitivo-comportamental, que per- profissional. Há uma necessidade urgente de
mite identificar e tratar os motivos que levam a pesquisas sobre o assunto, para a compreensão
essa prática.4 mais abrangente deste fenômeno na atualidade
e no Brasil, e também uma troca de experiências
Transtornos psiquiátricos coexistentes (de- entre os profissionais da saúde e saúde mental,
pressão, transtornos alimentares, abuso de dro- educadores e familiares para que haja uma refle-
gas, transtorno de personalidade) devem ser tra- xão crítica.23
tados de forma adequada, com um profissional
de saúde apropriado conforme necessário e o Faz-se necessário atender os/as adolescen-
cronograma de acompanhamento deve ser pro- tes e vê-los com suas individualidades, incen-
gramado.4 tivando a autonomia, o desenvolvimento do in-
divíduo como ser social, cidadão, ser ativo nas
Desafios para o pediatra relações de poder, reprodutor de discursos e um
e o médico de família ser de resistência. Este é o grande desafio frente
a todas as questões de saúde apresentadas pela
A autolesão tem se apresentado com grande população.23
frequência na prática clínica e, necessário, se faz,
refletir sobre estas práticas com um olhar reno- Considerações finais
vado, mais questionador sobre a atuação do pro-
fissional frente à questão que é desafiadora.22, 23 Considerando-se a alta prevalência do com-
portamento autolesivo na adolescência e suas
Os profissionais que lidam com os adolescen- consequências, e que comportamentos ocorri-
tes e sua saúde mental enfrentam a ansiedade dos nesta faixa etária podem estender-se à vida
de encontrar soluções, auxiliar na manutenção adulta, estudar a autolesão em adolescentes fo-
da qualidade de vida dos pacientes, porém se menta estratégias de intervenção e prevenção
deparam com a difícil realidade de que o enten- mais eficazes.
dimento de bem-estar de uns nem sempre será
igual ao de outros.24 Pais e professores devem ficar atentos para
as alterações bruscas do comportamento, o au-
Ao mesmo tempo, o desafio de compreender mento da agressividade, o sentimento de triste-
mais sobre a autolesão permanece. É perceptí- za, o aumento da ansiedade, o isolamento, a mar-
vel que cada grupo social enxergue o comporta- cas pelo corpo, a amigos com quem o jovem ou
mento de uma forma: uma fonte de alívio para os a criança se relaciona, ao tempo em que perma-
adolescentes, uma fonte de preocupação para os nece na internet, redes sociais a que pertence....
familiares, um quadro clínico a ser diagnosticado
e tratado pelos profissionais de saúde.23 É necessário que a pessoa possa colocar es-
sas experiências em palavras, possa sentir-se
É necessário refletir e se perguntar sobre a au- compreendida, acolhida e buscar uma outra for-
tolesão na adolescência: “Porque ela tem se tor- ma de expressar essa dor, de compartilhá-la, que
nado tão comum na atualidade? Como reagem os não seja pela autolesão.
adolescentes que se auto agridem, ao chegar na
vida adulta? Seria a autolesão apenas substituí- O papel importante da família, educadores e

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Autolesão na adolescência: como avaliar e tratar

profissionais de saúde é ouvir e procurar com- momento oportuno de oferecer ajuda e qual tipo
preender o que se passa, sem procurar culpados, de ajuda; e da necessidade de encaminhamento
sem castigos; aproximar-se; avaliar como e o para um acompanhamento psicológico.

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Rosa Maria Graziano (SP) Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Maria de Fátima Bazhuni Pombo March (RJ)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Sílvio da Rocha Carvalho (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Sidnei Ferreira (RJ)
Analíria Moraes Pimentel (PE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Barsanti (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN)
Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Célia Maria Stolze Silvany (BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Marun David Cury (SP) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Assessoria de Relações Institucionais: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas:
Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Rubens Feferbaum (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Maria Albertina Santiago Rego (MG) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Adolescentes com Deficiência: Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maternidade e Paternidade: Dirceu Solé (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Gil Simões Batista (RJ)
Assessoria para Campanhas: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Luciano Amedée Péret Filho (MG)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência: Paulo César Guimarães (RJ) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Evelyn Eisenstein (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Hélcio Maranhão (RN)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Edson Ferreira Liberal (RJ)
Atividade Física Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Coordenadores: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Membros: Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Kátia Laureano dos Santos (PB) Herberto José Chong Neto (PR)
Patrícia Guedes de Souza (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Profissionais de Educação Física: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Alex Pinheiro Gordia (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Gilberto Pascolat (PR)
Isabel Guimarães (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Jorge Mota (Portugal) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Isabel Rey Madeira (RJ)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Colaborador: Coordenadores: Valmin Ramos da Silva (ES)
Dirceu Solé (SP) Nilza Perin (SC) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Metodologia Científica: Normeide Pedreira dos Santos (BA) Tânia Denise Resener (RS)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Fábio Pessoa (GO) João Coriolano Rego Barros (SP)
Cláudio Leone (SP) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)

Pediatria e Humanidade: Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
João de Melo Régis Filho (PE) Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
Oftalmologia Pediátrica
Coordenador: DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ejzenbaum (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Membros: EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)

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