Casos Clínicos
Casos Clínicos
Casos Clínicos
Subjetividade
a) Quais os motivos, sentidos, queixas, apresentados por MMF?
Objetividade
a) Como se apresentam os SSVV?
Plano/prescrição
a) Elabora prescrição de enfermagem / conduta de acordo com as necessidades
e os achados de exames laboratoriais e clínicos.
17/11/2016 às 08:50h – Ana Melo de Oliveira, 31 anos, sexo feminino, casada,
pedagoga, residente no bairro Centro- Nova Venécia, natural de Colatina,
compareceu à unidade hospitalar com queixa de tremor, sensação de
palpitação, sudorese, poliúria, polidipsia e astenia, tendo os sintomas iniciados
há mais de três meses, a paciente refere ter procurado a unidade de saúde,
realizado exames e aguarda consulta para mostra-los. G:2 P:2 (2N) A:0, refere
ciclo menstrual desregulado. Nega patologias ou internações anteriores, refere
alergia à bromoprida e tramal. Histórico familiar de hipertensão arterial (mãe e
pai), diabetes mellitus (mãe) e problemas na tireóide (avó), não sabendo a
paciente informar qual a patologia. A paciente refere uso de alprazolam sem
prescrição médica. Hipótese diagnóstica: Hipertireoidismo + Diabetes Mellitus
II. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, pele integra, com turgor diminuído
e hipercorada, mucosas hipercoradas apresentando exoftalmia, linfonodos
palpáveis, bócio discreto, tórax simétrico, frêmito presente, murmúrios
vesiculares sem ruídos adventícios, bulhas hiperfonéticas taquicárdicas,
abdômen globoso, ruídos hidroaéreos em QSD e QSIE, timpânico à percursão,
algia ausente à palpação, fígado palpável, sem alterações, baço não palpável,
MMII edemaciados +, pulso pedioso e tibial simétricos. SSVV: T: 37,3ºC, P:
110bpm, R: 22 rpm, PA: 140x80mmHg. ICQ: 0,9. IMC: 25.
Estudo de caso
Senhor JS, 58 anos, foi admitido na unidade. O enfermeiro João deu início ao
processo de enfermagem. Foi ao quarto do senhor JS, fez algumas orientações
e iniciou a entrevista. Segue então os dados coletados: Senhor JS disse que é
casado, tem 5 filhos, mora em uma casa de aluguel e a mulher dele trabalha
como secretaria em uma firma de papéis. Senhor JS trabalha por conta e é
pedreiro há muitos anos. Há 10 anos descobriu que sofre de diabetes melitos,
e desde então deu início ao tratamento (medicamentoso e alimentar). Há 2
anos realizou uma cirurgia (apendicectomia, apendicite). Sua queixa principal é
fortes dores na cabeça e corpo; refere estar sentindo "peso na parte da frente
da cabeça"(SIC) e sente que está com febre. É hipertenso, relata ter parado de
fumar há 8 anos, atualmente não faz exercícios, diz que trabalha muito,
alimenta-se bem por conta da diabetes (alimentação: frutas, verduras e carne
sem gorduras). Senhor JS tem 78kg e 1,68m (altura). Apresenta SIC (Cliente)
eliminações fisiológicas normais (vesicais e intestinais). Ao exame abdominal
foi observado RHA+, abdômen plano, sem presença de massa palpável. Ao
exame do tórax (pulmão) presença de estertores em base pulmonar, 20rpm,
apresentando dispneia. Exame cardíaco sem alterações, BCRNF2T S/S,
89bpm, apresentando 39ºC de temperatura axilar. Refere estar com medo do
que possa ser que ele tenha, pois se ficar internado, não sabe como fará para
levar dinheiro para casa. Você observa que o Senhor JS está muito triste e
tenso, pois seus olhos enchem de lágrimas com frequência e muitas vezes se
desconcentra durante a entrevista. Após confirmar alguns dados, o enfermeiro
pergunta se o Senhor JS tem alguma dúvida.
Após algumas horas, chegam os exames do Senhor JS, o hemograma refere
algumas alterações.
2- Identifique no estudo:
A- Dados objetivos e subjetivos;
B- Dados históricos e atuais;
C- Fontes de dados primárias e secundárias;
D- Identifique os dados coletados pela entrevista, pelo exame físico e pela
observação.