Adenopatias

ADENOPATIAS
3º Curso de Actualização de Conhecimentos 2018
UCF HP-ACES Baixo Mondego e Pinhal Interior Norte
Mónica Jerónimo
Serviço de Oncologia Pediátrica, HPC
Adenopatias
¨  Queixa frequente em idade pediátrica
¨  Gânglios linfáticos podem ser palpáveis em 45 - 57% crianças

saudáveis
King D et al. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? Arch Dis Child Pract Ed. 2014;99:101-110
¨  > Auto-limitados (resposta apropriada a infecção)
¨  Ansiedade pais e médicos

¨  Sistema linfático
¨  Definições
¨  Abordagem da criança/adolescente com adenopatias
¨  Etiologias mais frequentes
¨  Diagnósticos diferenciais
¨  Investigação – Quando? Como?
¨  Sinais de alarme – quando referenciar?
Sistema linfático
¨  Vasos linfáticos
¨  Órgãos linfóides
¤  Primários Timo
Medula óssea
Gânglios linfáticos
¤  Secundários Baço
MALT
Evolução do sistema linfático
Aumento fisiológico durante a infância

Adenopatias – patogénese
¨  Proliferação das células ganglionares
em resposta a um estímulo antigénico ou
transformação maligna
¨  Entrada de células exógenas no gânglio
¨  Depósito de material estranho nas células histiocitárias
¨  Engurgitamento vascular e edema secundário à libertação de

citocinas
¨  Supuração secundária a necrose tecidular

Definições
¨  Adenopatia: aumento do tamanho dos gânglios
linfáticos
¤  Localizada: 1 grupo regional
¤  Generalizada: envolvimento de ≥ 2 grupos não

contíguos
¤  Aguda: < 2 semanas
¤  Subaguda/Crónica: > 2 semanas
¨  Linfadenite: gânglio inflamado (+ causa infecciosa)

Etiologia
Causas Exemplos
Infecciosas (+ comum)
Bacterianas Localizadas Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Bartonella h., ...
Generalizadas Brucelose, leptospirose, Sifilís, Dça de Lyme
Micobactérias Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas
Viricas EBV, CMV, HSV, HIV, …
Fungos Histoplasmose, criptococose
Protozoários Toxoplasmose, Leishmaniase
Neoplasias Linfoma, Leucemia, Metástases
Imunes Doença soro, Dça granulomatosa crónica, LES
Endocrinológicas Doença Addison, hipertiroidismo
Fármacos Fenitoina, Carbamazepina, Alopurinol, sulfonamidas, …
Miscelânea ALPS, HLH, Dça Rosai-Dorfman, Sarcoidose, Dça deposição
lipidica, Dça Kawasaki, Dça Kikuchi-Fujimoto, ...
Adenopatias
História Exame
clínica objectivo
Investigação? Tratamento?
História clínica
¨  Idade
¨  Localização
¨  Duração
¨  Sinais e sintomas associados
¤  Infecção recente? (Sintomas respiratórios, alterações
cutâneas, …)
¤  Sintomas constitucionais (febre, astenia, anorexia, perda
ponderal, sudorese)
¨  Contacto com animais
História clínica
¨  Ingestão de leite não pasteurizado ou carnes mal
cozinhadas
¨  Comportamentos de risco (HIV, IST)
¨  Contactos com pessoas doentes (CMV, EBV, TB…)
¨  Medicação
¨  História vacinal
¨  Viagens recentes
¨  Antecedentes: infecções recorrentes, doenças auto-imunes
Exame objectivo
¨  Estado geral
¨  Sinais vitais
¨  Peso
¨  Pele (lesões, exantemas, picadas, arranhadelas, …)
¨  Cabeça (couro cabeludo, hiperémia da conjuntiva, …)
¨  ORL (cáries e abcessos dentários, lesões aftosas/vesiculares,
hiperémia amigdalina, obstrução nasal, …)
¨  Tórax (auscultação cardio-pulmonar)
¨  Abdómen (hepatoesplenomegália, massa abdominal, ...)
Exame objectivo
Tamanho
Localização Número
Adenopatias
Sinais
Consistência Mobilidade inflamatórios
Exame objectivo
Localização
Exame objectivo
Tamanho
¨  2-10 anos: gânglios > que em todas as outras idades
¨  Diâmetro < 1 cm, excepto:

¤  Epitrocleares (0,5 cm)
¤  Inguinais (1,5 cm)

Exame objectivo
Número
¨  Isolada
¨  Conglomerado
¨  Generalizada
Exame objectivo
Consistência
¨  Mole
¤  Consistência habitual dos gânglios
¤  Adenopatias com características “inocentes”
¨  Dura / pétrea
¤  Gânglios de características suspeitas
¤  Sugere malignidade (fibrose)
¨  Com flutuação
¤  Adenopatias infectadas (adenofleimão)
Exame objectivo
Mobilidade
¨  Móvel
¤  Gânglio normal é móvel no espaço sub-cutâneo
¨  Fixa:
¤  Gânglios com características suspeitas (aderentes aos
planos superficiais e profundos)
¤  Sugere malignidade
¤  Podem fixar-se entre si (conglomerado)
Exame objectivo
Sinais inflamatórios
¨  Dor / Eritema / Calor:

¤  + adenopatias infectadas
¤  Pode existir flutuação associada
Gânglio linfático normal
¨  Diâmetro < 1 cm, excepto:
¤  Epitrocleares (< 0,5 cm)
¤  Inguinais (<1,5 cm)
¨  Forma alongada (feijão)
¨  Consistência mole
¨  Não aderente aos planos superficiais/profundos
¨  Ausência de sinais inflamatórios
Adenopatias cervicais
¨  + frequentes
¨  Aguda bilateral (+ frequente)
Etiologia vírica (influenza, rinovirus, EBV, CMV, adenovirus)
é a mais comum
¤  Reactivas(moles, móveis, sinais inflamatórios ligeiros)

¤  Se episódios próximos pode não haver
redução
¤  Tratamento de suporte
¨  Aguda unilateral
Etiologia bacteriana é a mais comum
(S. aureus ou SGA)
¤  Submandibular (50 – 60%)

¤  Sinais inflamatórios +
¤  Pode ter flutuação e supuração
¤  70-80% crianças < 5 anos
¤  História recente de IVAS ou impetigo

¤  Anaeróbios (cáries, patologia periodontal)
¤  Criança mais velha
¨  Tratamento:
¤  Amoxicilina + ácido clavulânico 50 mg/Kg/dia, 10-14 dias
Clindamicina (MRSA)
¤  Pode haver necessidade de punção e drenagem para
resolução dos sintomas (cultura com TSA)
¨  Subaguda/Crónica bilateral
Etiologia vírica (EBV, CMV)
¤  Tratamento de suporte
MNI
¨  Subaguda/Crónica unilateral
Doença da arranhadela do gato (Bartonella henselae)

¤  Adenopatia~6-70 dias após arranhadela
¤  + axilares, cervicais
¤  Febre e sintomas sistémicos ~30%
¤  Tratamento: azitromicina 5 dias
Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas

¨  Etiologia não infecciosa
Neoplasias Fármacos
Linfomas Fenitoína, Carbamazepina, Atenol,
Leucemia Alopurinol, Cefalosporinas…
Metastáticas
Neuroblastoma Várias
Rabdomiossarcoma
Dça Kawasaki
PFAPA
Carcinoma da Nasofarínge, Tiroide Pós-vacinação
Doenças do Tecido Conjuntivo Dça Kikuchi-Fujimoto
Histiocitoses
Artrite Idiopática Juvenil Dça Castleman
Lúpus Eritematoso Sistémico Sarcoidose
Diagnósticos diferenciais
¨  Anomalias congénitas: higroma quistico, quisto das fendas
branquiais, quisto do tiroglosso
Diagnósticos diferenciais
¨  Nódulo do esternocleidomastoideu
¨  Nódulo tiroideu
¨  Quisto epidermoide
¨  Hemangioma, linfangioma, lipoma
¨  Litíase das glândulas salivares

Adenopatias supraclaviculares
¨  Suspeita de doença neoplásica
Avaliação analítica
Investigar!
Rx tórax
Adenopatias axilares
¨  Doença da arranhadela do gato
¨  Infecções membro superior
¨  BCGite
Adenopatias epitrocleares
¨  Palpação da região proximal e ligeiramente anterior ao
epicôndilo medial.
¨  Índice de suspeição de malignidade elevado

¨  Procurar lesões nas áreas de drenagem associadas para
despiste de outras causas
Adenopatias inguinais
¨  Frequentemente bilaterais e em contexto de linfadenopatia
generalizada (infecções)
¨  Quando volumosas, + unilaterais investigar
Adenopatias generalizadas
Vírus EBV, CMV, HSV, VZV, Neoplásicas Linfomas, Leucemias,

Adenovírus, VHB, VIH Neuroblastoma
Rabdomiossarcoma
Bactérias SGA, Tuberculose,
Brucelose, Tularémia, Imunológicas LES, AIJ, Doença do Soro,
Leptospirose, Sífilis Dça anemias auto-imunes, DGC
Lyme Metabólicas Gaucher e Niemann-Pick
Fungos Coccidioidomicose, Fármacos Fenitoína, fenobarbital,
Histoplasmose, carbamazepina, …
Blastomicose
Outras Sarcoidose, Linfohistiocitose
Parasitas Toxoplasmose, Hemofagocítica, Dça
Leishmaníase, Malária Castleman, HLH, Dça Rosai-
Dorfman
Quando investigar?
¨  A maioria das adenopatias em idade pediátrica é reactiva
Investigação não é necessária
¨  Investigação: orientada em função da história clínica e do

exame físico (contexto clínico de cada doente)
¨  Pode haver necessidade de investigar por etapas

Sinais de alarme
¨  Localizações suspeitas (supraclavicular, inguinal volumosa)
¨  Massas de consistência dura, aderentes, volumosas
¨  Sintomas constitucionais
¨  Persistência ou progressão após antibioterapia adequada (até
14 dias de ATB)
¨  Persistência ou progressão após periodo de vigilância (até 4
semanas)
¨  Gânglios > 1 cm no RN
Investigação
¨  Hemograma com esfregaço de sangue periférico
¨  VS, PCR
¨  LDH e ácido úrico
¨  Enzimas hepáticas
¨  Serologias: EBV, CMV, HSV, HIV, bartonella henselae,
Toxoplasma Gondii, ...
¨  Radiografia do tórax (frente e perfil)
¨  Culturas
¨  Auto-imunidade
¨  Prova tuberculínica
¨  Ecografia (não pedida por rotina)
¤  Características (!, morfologia, contornos, ecotextura, abcesso, fístulas, calcificações)
¤  Número de adenopatias envolvidas
¤  DD com situações que “mimetizem” adenopatias
Suspeita de doença oncológica
v  Supraclaviculares v  Sintomas ou sinais de doença
v  Inguinais volumosas sistémica associados:
v  Febre, perda ponderal, astenia
v  Se após antibioterapia persistem:
v  Dores ósseas, sudorese nocturna
v  Adenopatias volumosas
v  Adenopatias generalizadas
v  Conglomerados adenopáticos v  Hepatomegália, esplenomegália
v  Duras / pétreas v  Alterações nas linhas celulares
v  Fixas / aderentes aos planos (hemograma)
profundos v  VS elevada
v  Se após antibioterapia aumentam v  Ácido úrico e LDH aumentados
v  Adenopatias hilares e/ou massas
mediastínicas (RxTórax)
Adenopatias e doença oncológica
¨  Leucemias
¤  1/3 total (+LLA; +2-5 anos)
¤  Adenopatias generalizadas; clínica associada reflecte as
citopenias
¨  Linfomas Hodgkin e não-Hodgkin (+ localizadas)
¤  3ª neoplasia + comum
¤  Hodgkin: adolescente
¨  Tumores sólidos
¤  Neuroblastoma; Rabdomiossarcoma; Carcinoma da tiróide;
Carcinoma nasofaríngeo
Resumo
¨  Crianças saudáveis têm frequentemente gânglios palpáveis.
¨  HC e EO completos ajudam a esclarecer na maioria dos casos
a causa das adenopatias.
¨  Causa infecciosa é a mais frequente à hiperplasia reactiva;
linfadenite (antibioterapia).
¨  Adenopatias generalizadas podem surgir em infecções (+
MNI) à vigilância clínica se estado geral conservado, Ø sinais
alarme
¨  Fundamental saber reconhecer sinais de alarme
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3º Curso de Actualização de Conhecimentos 2018

UCF HP-ACES Baixo Mondego e Pinhal Interior Norte

¨ Gânglios linfáticos podem ser palpáveis em 45 - 57% crianças

¨ > Auto-limitados (resposta apropriada a infecção)

¨ Ansiedade pais e médicos

Aumento fisiológico durante a infância

¨ Entrada de células exógenas no gânglio

¨ Depósito de material estranho nas células histiocitárias

¨ Engurgitamento vascular e edema secundário à libertação de

¨ Supuração secundária a necrose tecidular

¤ Generalizada: envolvimento de ≥ 2 grupos não

¨ Linfadenite: gânglio inflamado (+ causa infecciosa)

¨ Diâmetro < 1 cm, excepto:

¤ Inguinais (1,5 cm)

¤ Adenopatias com características “inocentes”

¤ Sugere malignidade (fibrose)

¨ Dor / Eritema / Calor:

¤ Reactivas(moles, móveis, sinais inflamatórios ligeiros)

¤ Submandibular (50 – 60%)

¤ Pode ter flutuação e supuração

¤ 70-80% crianças < 5 anos

¤ História recente de IVAS ou impetigo

Doença da arranhadela do gato (Bartonella henselae)

¤ Febre e sintomas sistémicos ~30%

¤ Tratamento: azitromicina 5 dias

Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas

¨ Hemangioma, linfangioma, lipoma

¨ Litíase das glândulas salivares

¨ Infecções membro superior

¨ Índice de suspeição de malignidade elevado

Vírus EBV, CMV, HSV, VZV, Neoplásicas Linfomas, Leucemias,

¨ Investigação: orientada em função da história clínica e do

¨ Pode haver necessidade de investigar por etapas

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¨  Depósito de material estranho nas células histiocitárias

¨  Engurgitamento vascular e edema secundário à libertação de

¨  Supuração secundária a necrose tecidular

¤  Generalizada: envolvimento de ≥ 2 grupos não

¨  Linfadenite: gânglio inflamado (+ causa infecciosa)

¨  Diâmetro < 1 cm, excepto:

¤  Inguinais (1,5 cm)

¤  Adenopatias com características “inocentes”

¤  Sugere malignidade (fibrose)

¨  Dor / Eritema / Calor:

¤  Reactivas(moles, móveis, sinais inflamatórios ligeiros)

¤  Submandibular (50 – 60%)

¤  Pode ter flutuação e supuração

¤  70-80% crianças < 5 anos

¤  História recente de IVAS ou impetigo

¤  Febre e sintomas sistémicos ~30%

¤  Tratamento: azitromicina 5 dias

¨  Hemangioma, linfangioma, lipoma

¨  Litíase das glândulas salivares

¨  Infecções membro superior

¨  Índice de suspeição de malignidade elevado

¨  Investigação: orientada em função da história clínica e do

¨  Pode haver necessidade de investigar por etapas