Glomerulopatias

Luiz Fernando Kunii

Docente do Departamento de
Clínica Médica
Disciplina de Nefrologia
 Caso Clínico
Um rapaz de 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83 Kg,
previamente hígido, é encaminhado ao nefrologista porque
num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26
mg/dL (repetição: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes
mórbidos relevantes e o exame físico do paciente, exceto
pela pressão arterial de 142/94 mmHg era normal. A
investigação diagnóstica mostrou urina I com densidade de
1020, hematúria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de
proteinúria. Proteinúria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina
de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL),
Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, frações do Complemento normais,
Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com
afilamento do parênquima e diferenciação cortico-medular
prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.
 Caso Clínico
Uma garota de 21 anos reclama que vem edemaciando
muito nos últimos 3-4 meses (edema facial matutino; de
mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa.
Além disto, na semana passada foi visto na Unidade Básica
de Saúde (UBS) que a sua Pressão Arterial, que sempre fora
baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasião feito
exame de urina, que documentou 95.000 hemácia/mL e +++
de proteína, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL.
Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste
mesmo período vinha tendo febre baixa quase todos os dias
e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por
aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Além disto, seus
cabelos estavam caindo muito e as juntas das mãos e seus
cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.
Hipócrates – 460 a 370 a.C.
“Pai da Nefrologia”

Aforismos :

“Urina incolor é ruim”

“Bolhas na superfície da urina indicam

doenças dos rins e sofrimento
prolongado”

“Doenças dos rins e da bexiga são de

difícil cura em idosos”
• História
– Aristóteles (384 – 322 a.C) rins eram
“adjuvantes” na formação de urina
– Galeno (121 – 201 d.C.) Rins formavam urina
através da “coagem”
– Arataeus descreveu a litíase renal, as cólicas, e
as “Glomerulonefrites” (urina contendo sangue,
periodicamente, em indivíduos pálidos, sem
apetite com olhar lento e edemaciado, alguns
afetados por melancolia e paralisia”)
 • Marco histórico – invenção do
microscópico por Galileu Galilei
• 1666 Malpighi descreveu o
Glomérulo

“o rim é formado por pequenos corpúsculos

arredondados como ninhos de pequenos
vermes, ligados aos túbulos proximais.
Esses corpúsculos são unidos como maçãs
aos vasos sanguíneos, formando uma
estrutura semelhante à de uma árvore”
• 1937 – Original Papers of Richard Bright on
Renal Disease, Londres primeira descrição
de associação entre albuminuria, edema e
doença renal.
•Glomerulopatia

Doença decorrente de dano

glomerular, que acarreta
perdas/alterações variáveis na
seletividade da filtração e também, no
ritmo de filtração glomerular
• Em condições normais:
URINA I
• ≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL
• ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL
• ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL

• PROTEÍNA AUSENTE
• HEMOGLOBINA AUSENTE
• CILINDROS AUSENTES
• Barreiras à filtração
• Classificação
Primárias
– Etiológica Lesões mínimas
GESF
– Forma de Apresentação Membranosa
MembranoProliferativa
– Complemento Nefropatia por IgA

– Histopatológica Secundárias
Doenças metabólicas
Doenças auto-imunes
Infecçoes
Vasculites
Doenças neoplásicas
Drogas
• Classificação
– Etiológica
– Forma de Apresentação
– Complemento
– Histopatológica

•ANORMALIDADE URINÁRIA ASSINTOMÁTICA:

•PROTEINÚRIA NÃO NEFRÓTICA E/OU
HEMATÚRIA MICROSCÓPICA
•SÍNDROME NEFRÍTICA
•SÍNDROME NEFRÓTICA
•SÍNDROME NEFRÍTICA/NEFRÓTICA
•GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
•GLOMERULONEFRITE CRÔNICA
• Classificação
– Etiológica • Normal
• PAN
– Forma de Apresentação • WEGENER
• PÚRPURA HS
– Complemento • GOODPASTURE
– Histopatológica • BERGER
• GNRP PAUCI-IMUNE
• GNRP ANTI-GBM
• Baixo
• LES
• CRIOGLOBULINEMIA
• NEFRITE DO SHUNT
• GNDAPS
• GNMP
• ENDOCARDITES BACTERIANA
• GLOMERULONEFRITE
DOENÇA CARACTERIZADA POR
INFLAMAÇÃO INTRA-GLOMERULAR E
PROLIFERAÇÃO CELULAR ASSOCIADAS
À HEMATÚRIA
Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com
síndrome nefrítica
• Síndrome nefrítico
– PÓS-INFECCIOSA
– GLOMERULONEFRITE POR
IGA • Síndrome
– VASCULITE RENAL nefrítico/nefrótico
• Síndrome Nefrótico •GLOMERULOESCLEROSE FOCAL
– NEFROPATIA DIABÉTICA •MEMBRANOPROLIFERATIVA
– LESÕES MÍNIMAS •GLOMERULONEFRITE POR IGA
– GLOMERULOSCLEROSE
FOCAL
– NEFROPATIA MEMBRANOSA
Distribuição de GN Primárias na FMUSP
(1979 – 1999; n = 943 pacientes)

Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT,

Romão-Júnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004
Síndrome Nefrítico
 Síndrome Nefrítico
• Definição
– Hematúria
– Hipertensão arterial

Nefrologia Janeiro/10
– Oligúria
– Déficit de função renal
– Edema

• Etiologia
– Primária
– Secundária
 Síndrome Nefrítico

HIPOCOMPLEMENTÊMICAS NORMOCOMPLEMENTÊMICAS

Nefrologia Janeiro/10
GN pós estreptocócica GN’s das vasculites sistemicas(PAM, Wegener)

GN Lúpica Nefropatia por IGA (Doença de Berger)

GN da crioglobulinemia mista essencial GN da púpura de Henock-Schonlein

GN membranoproliferativa GN’s por anticorpos anti-MBG

GN da endocardite e do “shunt”
SÍNDROME NEFRÍTICO
• GNDA pós streptocóccica
– Causa mais comum de Nefrite Aguda
– Ocorre mais em crianças
• Pico – entre 5 e 12 anos
• Raramente ocorre em menores 3 anos

Nefrologia Janeiro/10
– Adultos < 10% dos casos
– Após infecçoes por Streptococcus Beta Hemoliticos do grupo A
– Doença clinicamente detectável
• I.V.A.S – 5 a 10% dos casos
• Infecções cutâneas – 25% dos casos
– História Natural da doença
• Tempo entre infecção e início dos sintomas
Síndrome Nefrítico
Estreptococos B-Hemolítico ( Grupos A e C)
Staphylococcus aureus
Staphyloccus epidermidis
Streptococcus viridans
Streptococcus fecalis
Streptococcus mutans

Nefrologia Janeiro/10
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aureuginosa
Escherichia coli
Salmonella typhi
Mycobacterium leprae
Treponema pallidum
Yersinia enterocolitica
Legionella pneumophila
Propionibacteriu acnes
 Síndrome Nefrítico
– Cepas nefritogênicas:
• Proteína M da parede celular
– Mais de 80 s
– Sorotipos: 12, 4, 1, 3, 25, 49. - IVAS.

Nefrologia Janeiro/10
– Sorotipos: 57, 60. - Impetigo.
 Nefrologia Janeiro/10
Síndrome Nefrítico
 Síndrome Nefrítico
• Laboratório
– Hematúria
– Complementos
• C3 e CH 50 diminuídos com retorno ao normal em 4 a 8
semanas

Nefrologia Janeiro/10
• C4 pode estar normal
– Sorologias
• Anti-streptolysin (ASO)
• Anti-hyaluronidase (AHase) **
• Anti-streptokinase (ASKase)
• Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase (anti-NAD)
• Anti-DNAse B antibodies **
 Nefrologia Janeiro/10
Síndrome Nefrítico
 Nefrologia Janeiro/10
Síndrome Nefrítico
Hemácias no
espaço urinário
 Nefrologia Janeiro/10
Síndrome Nefrítico
 Síndrome Nefrítico
• Tratamento
– Controle do edema
– Controle de Pressão Arterial

Nefrologia Janeiro/10
– Antibióticoterapia
– Corticóides ???
 Síndrome Nefrítico
• Diagnóstico Diferencial

HIPOCOMPLEMENTÊMICAS NORMOCOMPLEMENTÊMICAS

Nefrologia Janeiro/10
GN pós estreptocócica GN’s das vasculites sistemicas(PAM, Wegener)

GN Lúpica Nefropatia por IGA (Doença de Berger)

GN da crioglobulinemia mista essencial GN da púpura de Henock-Schonlein

GN membranoproliferativa GN’s por anticorpos anti-MBG

GN da endocardite e do “shunt”
Nefrologia Janeiro/10
 Síndrome Nefrítico
• Lupus
– Entre 16 e 39% dos pacientes tem nefropatia
– Fisiopatologia
• Deposição de imunocomplexo

Nefrologia Janeiro/10
• AntiDNAds x DNA
• Outros fatores
– Classificação – Classes:
• I – Mesangial mínima
• II – Mesangial proliferativa
• III – Focal
• IV – Difusa
 Síndrome Nefrítico
• Lupus
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais

Nefrologia Janeiro/10
• Sorologias
• Histopatologia

• GN Anticorpo Anti-MBG
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais
 Síndrome Nefrítico
• Nefropatia por IgA
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais

Nefrologia Janeiro/10
• Sorologias
• Histopatologia

• GN MembranoProliferativa
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais
 Síndrome Nefrítico
• GN associada a Endocardite
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais

Nefrologia Janeiro/10
• Sorologias
• Histopatologia

• GN associada a vasculites
– Diagnóstico Diferencial
• História
• Exames Laboratoriais
 Nefrologia Janeiro/10
Síndrome Nefrítico
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico

• Definição
– Proteinuria > 3,0 g /24h (albuminuria)
– Hipoalbuminemia < 3,0g/dl
– Edema Periférico

• Tipos de proteinuria
– Glomerular albumina
– Tubular proteinas de baixo peso (Bence Jones, p.ex)
– Overflow proteinas baixo peso ( MM, rabdomiolise,
...)
Sindrome Nefrótico

Como medir a proteinuria ?

Sindrome Nefrótico
Métodos
⚫ Dipstick
Vantagens
Desvantagens
Correlação
• Negative
• Trace — between 15 and 30 mg/dL
• 1+ — between 30 and 100 mg/dL
• 2+ — between 100 and 300 mg/dL
• 3+ — between 300 and 1000 mg/dL
• 4+ — >1000 mg/dL
⚫ Urina de 24h

⚫ Amostra isolada de proteina/creatinina urinaria

Sindrome Nefrótico
• Etiologia
– Em crianças
90% nos menores que 10 anos é por Doença
de Lesões Mínimas,
50% nos maiores que 10 anos.

– Adultos
30% são secundários a doenças como DM, amiloidose,
LES.
70% são devido a glomerulopatias :
- 33% GESF (em pacientes negros > 50%)
- 33% Membranosa
- 15% Lesões mínimas
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria

• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia
– IRA
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
–Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria

• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia
– IRA
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
–Hipoalbuminemia
–Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia
– IRA
Sindrome Nefrótico
• Hipoalbuminemia

– Perdas - > 3g /24h

– Produção hepática ???
– Porque não fica equilibrado o valor da albumina
sérica??

• Edema
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
–Hiperlipidemia
–Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia
– IRA
Sindrome Nefrótico
• Hiperlipidemia e Lipiduria

– Aumento da produção em resposta a perdas

proteicas
– Aumento da excreção de lipides
Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia
– IRA
– Tromboembolismo
Sindrome Nefrótico

O que fazer??
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
Sindrome Nefrótico
• Tratamento

– Proteinuria
– Edema
– Hiperlipidemia
– Hipercoagulabilidade
– Tratamentos específicos para doença
• Lesões mínimas
– Muito comum na infância
– Principal causa de síndrome nefrótico em crianças
– Poucas vezes se realiza biópsia
– Adultos etiologia < 25%
– Crianças (1 a 6a) 80 a 95% dos casos
• Lesões Mínimas (cont.)
– Etiologia

Secundária Primária
Drogas (penicilamina, Sem Atopia
ampicilina, mercurio, AINES...)
Alergênicos Com atopia + HLA B12
Doenças neoplásicas
Infecções
Virais
Esquistossomose
• Lesões Mínimas (cont.)
– Quadro Clínico
• Síndrome nefrótico
• Raramente HEMATURIA
Resposta terapêutica Ausência de proteinuria por 3 dias

Recidiva Retorno da proteinuria 1 semana após

remissão
Recidivas frequentes 2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses

Córtico-sensibilidade Resposta terapêutica com prednisona em

até 8 semanas após início do tto
Córtico-resistência Ausência de Remissão após 4 semanas
de Prednisona (cças) 16 semanas (adult.)
Córtico-dependência 2 recidivas consecutivas durante a
retirada do corticóide (até 2 semanas
após)
• Lesões Mínimas (cont.)
– Exames Laboratoriais
• Urina I
• Proteinúria de 24h
• Relação proteina/creatinina urinária
• Albumina plasmática
• Lipidograma
• Creatinina e TFG
• Complementos
• Eletrólitos
• Lesões Mínimas (cont.)
– Tratamento
• Inespecíficos
– Restrição de sal
– Controle da ingesta protéica 1g/kg/dia
– Inibidores da ECA ou BRA
– Controle da dislipidemia
• Específicos
– CORTICÓIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia)
– Ciclofosfamida (2mg/kg/dia)
– Clorambucil (0,15mg/kg/dia)
• GESF (Glomerulosclerose Segmentar e Focal)
– Lesão glomerular caracterizada por colapso
vascular e esclerose mesangial sem envolver o
glomérulo como um todo (Segmentar), e apenas
uma parte dos glomérulos existentes (Focal)
– Principal causa em Adultos
– Entre 32 a 40% dos casos biopsiados são GESF
(Registro Paulista de Glomerulopatias)
– Homens > mulheres, negros
– Idade 25 a 35 anos
• GESF (cont.)
– Etiologia

Primária ou Idiopática
Secundária Pré-eclâmpsia
Formas Familiares ou genéticas HAS
Drogas Obesidade Mórbida
Infecções virais (HIV, Parvovirus B19) Neoplasias
Adaptação funcional Glomerulopatias
Nefropatia refluxo Henoch-Schonlein
Agenesia renal unilateral Berger
Doença policistica do adulto Síndrome de Alport
Pielonefrite crônica GNDA pós streptocóccica
Nefrectomias parciais
Hipoplasia segmentar
Anemia Falciforme Doenças neoplásicas
• GESF (cont.)
– Quadro clínico e alterações laboratoriais
• Proteinúria (nefrótica ou não )
• Hematúria
• Alteração de TFG
• Hipertensão arterial
• Complementos

Criancas(%) Adultos (%)

Síndrome nefrótica 90 70
Hipertensão arterial 30 45
Hematuria Microscóp. 55 45
Insuficiência Renal 20 30
• GESF (cont.)
– Tratamento
• CORTICÓIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas
• Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – 8 a 12 semanas
• Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) – 6 meses
• Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) – 6 a 12 meses
• Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???
• Glomerulonefrite Membranosa
– Causa importante de Snd Nefrótico em Adultos
– Doença caracterizada pelo espessamento difuso
da Membrana Basal Glomerular por depósitos de
imunocomplexos
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Etiologia

Primária ou Idiopatica
Secundária
Lupus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide
Doenças Tireóide (Graves/Hashimoto) Doenças mistas do tecido conjuntivo
Espondilite Anquilosante Síndrome de Sjogren
Infeções Neoplasias
Hepatite B
Hepatite C Trombose de veia renal
Sífilis
Hanseniase Drogas
Endocardites por enterococo
Brucelose
Malária
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Quadro Clínico e alterações laboratoriais
• Proteinúria
• Síndrome nefrótico ( 70 a 80% dos pacientes)
• Hematuria Microscópica
• Hipertensão arterial
• Alteração TFG

Indicadores de Prognóstico
Idade
Hipertensão arterial
Intensidade da proteinúria
Creatinina plasmática inicial
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Tratamento
• CORTICÓIDES
• Ciclofosfamida
• Clorambucil
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Glomerulopatia Membranoproliferativa
– “mesangiocapilar”
– Associada a doenças infecciosas com grande
frequência
– Adultos jovens e crianças
 • Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Etiologia
Doenças sistêmicas Doenças Infecciosas
Lupus Eritematoso Sistêmico Endocardites
Sindrome de Sjogren Virus
Crioglobulinemia Hepatite B
Púrpura de Henoch-Schonlein Hepatite C
Imunodeficiências primarias HIV
Infecção por Mycoplasma
Neoplasias Doenças hepaticas crônicas
Deficiencia de alfa1 antitripsina Anemia falciforme
Drogas Síndrome hemolítico-urêmica
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Quadro Clínico e Laboratorial
• Síndrome nefrótico / Nefrítico
• Hematuria microscópica
• Complementos
Tipo I ativação da via clássica do complemento
Tipo II ativação da via alternativa
• Sorologias para vírus

• Fatores de Prognóstico Pior

– Proteinuria
– Creatinina
– Crescentes
– Fibroses intersticiais
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Tratamento
• CORTICÓIDES
• Ciclofosfamida
• Clorambucil
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Anticoagulantes e antitrombóticos
• Plasmaférese
• Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Tratamento
• CORTICÓIDES
• Ciclofosfamida
• Clorambucil
• Azatioprina
• Ciclosporina