Manual Vigilancia Leishmaniose Tegumentar PDF

MINISTÉRIO DA SAÚDE
MANUAL DE VIGILÂNCIA DA
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
Brasília – DF
2017
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
MANUAL DE VIGILÂNCIA DA
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
Brasília – DF
2017
2017 Ministério da Saúde.
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Tiragem: 1ª edição – 2017 – versão eletrônica
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Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
189 p. : il.
Edição eletrônica da 2ª edição do livro: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana, atualizado.
Modo de Acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_
tegumentar.pdf>
ISBN 978-85-334-2474-6
1. Leishmaniose cutânea. 2. Leishmaniose. 3. Doenças infecciosas. I. Título.
CDU 616.993.161(035)
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2017/0093
Título para indexação:

Manual for Surveillance of cutaneous leishmaniasis
Sumário
Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 Vigilância Epidemiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Situação epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Objetivo geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3 Vigilância e controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.1 Classificação epidemiológica da LT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 Definição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5 Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.6 Vetor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.7 Hospedeiros e reservatórios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.8 Modo de transmissão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.9 Período de incubação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.10 Padrões epidemiológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.11 Ciclos de transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.11.1 Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 26
2.11.2 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis. . . . . . . . . . . . . . . 27
2.11.3 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis. . . . . . . . . . . . . . . 29
2.11.4 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.11.5 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.11.6 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) naiffi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.11.7 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4 Diagnóstico Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.1 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1.1 Infecção inaparente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1.2 Leishmaniose cutânea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1.2.1 Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.1.3 Leishmaniose mucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.1.3.1 Diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.2 Coinfecção Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5 Diagnóstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.1 Exames imunológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5.2 Exames parasitológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.3 Exames histopatológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6 Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.1 Medicamentos disponíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.1.1 Antimonial pentavalente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.1.2 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.1.3 Pentamidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.1.4 Pentoxifilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2 Protocolo terapêutico de acordo com a forma clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.2.1 Leishmaniose cutânea localizada (LCL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.2.2 Leishmaniose recidiva cútis (LRC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6.2.3 Leishmaniose cutânea disseminada (LD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6.2.4 Leishmaniose cutânea difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
6.2.5 Leishmaniose mucosa (LM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
6.3 Situações especiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
6.3.1 Esquemas terapêuticos para indivíduos com LT coinfectados pelo HIV . . 103
6.4 Esquemas alternativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6.5 Seguimento pós-tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.5.1 Critérios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.5.2 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
6.5.3 Situações que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
6.5.4 Situações que podem ser observadas durante o acompanhamento clínico. . . . 108
6.5.5 Complicações por intercorrência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7 Vigilância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.1 Vigilância de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.1.1 Definição de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.1.2 Conduta frente a um caso suspeito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.1.3 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação . . . . . . . . . . . 115
7.1.4 Análise e divulgação dos dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
7.2 Vigilância entomológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.2.1 Objetivos específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.2.2 Metodologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.2.3 Indicadores entomológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7.3 Vigilância de reservatórios e hospedeiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.3.1 Reservatórios silvestres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.3.2 Animais domésticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8 Medidas Preventivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
9 Medidas de Controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.1 Orientações dirigidas para o diagnóstico oportuno e o
tratamento adequado dos casos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2 Orientações dirigidas para o controle de vetores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.3 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios. . . . . . . . . 132
9.3.1 Reservatórios silvestres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
9.3.2 Animais domésticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.4 Atividades de educação em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.5 Recomendações específicas para cada uma das classificações dos
muncípios para a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar. . . . . . . . 134
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Anexo A – Casos novos de leishmaniose tegumentar,
segundo unidades federadas – Brasil, 1995-2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Anexo B – Coeficiente de detecção de leishmaniose tegumentar
por 100 mil habitantes – Brasil, 1995-2014. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Anexo C – Taxonomia da leishmania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Anexo D – Distribuição das leishmanias responsáveis pela
transmissão da LT, segundo unidade federada – Brasil, 2005. . . . . . . . . 159
Anexo E – Distribuição das espécies de flebotomíneos prováveis ou
potenciais vetores de LT, segundo unidade federada – Brasil, 2015 . . . . 160
Anexo F – Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos. . . . . . . 161
Anexo G – Critérios para definir uma espécie animal
como reservatório de um agente patogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Anexo H – Leishmaniose tegumentar no Brasil, classificação
clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi . . . . . . . . . . 163
Anexo I – Técnicas diagnósticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Anexo J – Ficha de investigação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Anexo K – Ficha de investigação de óbitos por leishmaniose tegumentar . . . . . . . . 173
Anexo L – Centros de referência para diagnóstico e tratamento da LT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Equipe Técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Apresentação
MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis

da Secretaria de Vigilância em Saúde, é fruto da contribuição de profissionais das áreas de
pesquisa, ensino, vigilância e controle da doença, e destina-se especialmente aos técnicos
que lidam com a identificação, o diagnóstico, o tratamento, a vigilância e o controle da
leishmaniose tegumentar (LT).
Esta edição sofreu alterações em seu conteúdo técnico, tendo sido incorporados aspec-
tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informações já contidas nas
edições anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilância e monitoramento da LT em
unidades territoriais.
Espera-se que este manual seja um instrumento de orientação da prática individual

e coletiva, bem como para a sustentação dos processos de capacitação na busca do
aperfeiçoamento das ações, visando à redução das formas graves e da incidência desta doença
no País.
7
1
Introdução
As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de

saúde pública e representam um complexo de doenças com importante espectro clínico
e diversidade epidemiológica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350
milhões de pessoas estejam expostas ao risco, com registro aproximado de dois milhões
de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar (LT) tem ampla distribuição mundial e no Continente

Americano há registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da
Argentina, com exceção do Chile e do Uruguai.
No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico
dos países quentes, chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”. A confirmação
de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de
1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas
de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Splendore (1911)
diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de
Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Aragão, pela primeira vez, demonstrou o papel
do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou
roedores silvestres parasitados em áreas florestais do estado de São Paulo.
Desde então, a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios

de todas as unidades federadas (UFs). Nas últimas décadas, as análises epidemiológicas
da LT têm sugerido mudanças no padrão de transmissão da doença, inicialmente
considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com as florestas. Posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais,
já praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas. Observa-se a existência de três
perfis epidemiológicos: a) Silvestre – em que ocorre a transmissão em áreas de vegetação
primária (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer – em que a transmissão
está associada à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção
de estradas, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias, ecoturismo
(antropozoonose); e c) Rural ou periurbana – em áreas de colonização (zoonose de matas
residuais) ou periurbana, em que houve adaptação do vetor ao peridomicílio (zoonose de
matas residuais e/ou antropozoonose).
No Brasil, a LT é uma doença com diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores

que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre
alguns aspectos, o que a torna de difícil controle. Propõe-se a vigilância e o monitoramento
em unidades territoriais, definidas como áreas de maior produção da doença, bem como
suas características ambientais, sociais e econômicas, buscando um conhecimento amplo
e intersetorial. Propõe-se, ainda, que as ações estejam voltadas para o diagnóstico oportuno
e o tratamento adequado dos casos detectados, além de estratégias de controle flexíveis,
distintas e adequadas a cada padrão de transmissão.
9
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnóstico

clínico e laboratorial, do tratamento e da vigilância e controle. Espera-se que a metodologia
de vigilância de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e os profissionais de
saúde, no planejamento das ações, na definição de prioridades, na racionalização de recursos,
na avaliação e na tomada de decisão, visando à adoção ou à adequação de medidas para o
controle da doença.
10
2
Vigilância
Epidemiológica
2.1 Situação epidemiológica
A leishmaniose tegumentar (LT) constitui um problema de saúde pública em 85 países,

distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual
de 0,7 a 1,3 milhão de casos novos. É considerada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente
de detecção e a capacidade de produzir deformidades.
No Brasil, a LT é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua
magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser
humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico,
uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta
ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras.
A partir da década de 1980, verifica-se aumento no número de casos registrados,

variando de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmissão a cada
cinco anos, apresentando tendência de aumento do número de casos, a partir do ano de
1985, quando se solidifica a implantação das ações de vigilância e controle da LT no País
(Figura 1). No período de 1995 a 2014, verifica-se uma média anual de 25.763 casos novos
registrados e coeficiente de detecção médio de 14,7 casos/100 mil habitantes, verificando-se
coeficiente mais elevado no ano de 1995, quando atingiu 22,94 casos por 100 mil habitantes
(anexos A e B).
Figura 1 – Casos confirmados de leishmaniose tegumentar, Brasil – 1980 a 2014
Fonte: SVS/MS.
12
Na década de 1980, registraram-se casos de LT em 19 UFs; em 2003, havia casos

autóctones registrados em todos os estados brasileiros, o que evidencia a expansão da
doença. Observa-se uma ampla dispersão dos casos e, em algumas áreas, uma intensa
concentração. (figuras 2 e 3).
Figura 2 – Casos de leishmaniose tegumentar por município, Brasil – 2015
1 PONTO = 1 CASO
Fonte: SVS/MS
Figura 3 – Densidade de casos de leishmaniose tegumentar por município, Brasil – 2015
Fonte: SINAN – SVS/MS.
13
A LT ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, entretanto, na média do

País, predominam os maiores de 10 anos (92,5% do total de casos) e o sexo masculino
(74% no ano de 2014).
2.2 Objetivo geral
Reduzir a morbidade da LT, as deformidades e os óbitos em pacientes com a doença.
Objetivos específicos:
–– Realizar o diagnóstico e o tratamento adequados e oportunos dos casos
humanos de LT.
–– Manter um sistema de vigilância epidemiológica efetivo.
–– Reduzir o contato dos hospedeiros suscetíveis com o vetor.
–– Promover as ações de educação em saúde e mobilização social.
Para atingir os objetivos propostos, as atividades do Programa de Vigilância da LT

(PV-LT) compreendem:
Assistência à saúde de casos humanos.
Vigilância de casos humanos e óbitos.
Vigilância de eventos adversos a medicamentos.
Vigilância entomológica e controle vetorial.
Promoção de ações de educação em saúde.
2.3 Vigilância e controle
As ações de vigilância no âmbito da LT compreendem a coleta e a análise de dados dos

casos humanos, dos vetores e dos fatores de risco. Essas análises subsidiam a tomada de
decisão referente às recomendações de prevenção, vigilância e controle da LT, de forma a
otimizar os recursos disponíveis e aumentar a sua efetividade.
Nesse contexto, para operacionalização e otimização das ações de vigilância e

controle da LT, considerou-se estratégico classificar os municípios segundo a situação
epidemiológica da doença.
14
2.3.1 Classificação epidemiológica da LT
A classificação epidemiológica dos municípios para LT tem como objetivo conhecer

qualitativamente a magnitude e a incidência da doenca, a fim de priorizar e orientar as
ações de vigilância e o controle do PV-LT. Para tanto, devem ser consideradas as seguintes
definições:
– Municípios sem transmissão ou silencioso: municípios sem registro de ocorrência de

casos humanos autóctones de LT nos últimos três anos. Esses municípios são classificados
de acordo com a vulnerabilidade e a receptividade.
– Municípios vulneráveis: municípios sem transmissão ou silencioso com biomas

favoráveis à presença do vetor: a) que são contíguos às áreas com transmissão; b)
que sofreram modificações ambientais (desmatamento, assentamentos, planos de
desenvolvimento etc.).
– Municípios não vulneráveis: municípios sem transmissão ou silenciosos que não

preenchem os critérios de vulnerabilidade.
– Municípios receptivos: municípios vulneráveis ou não vulneráveis com registro da

presença do vetor.
– Municípios não receptivos: municípios vulneráveis ou não vulneráveis sem o registro

da presença do vetor. Para caracterizar um município como não receptivo, é necessário
que tenha sido realizado o levantamento entomológico recente.
– Municípios com transmissão: municípios com histórico de registro de casos

humanos autóctones de LT, contínuos ou não, nos últimos três anos.
– Ocorrência de surtos: presença de casos de LT em uma área sem transmissão/

silenciosa ou aumento de casos em relação ao número esperado em áreas com transmissão.
– Ambiente silvestre não modificado: território com vegetação densa, sem intervenção
humana prévia significativa do ambiente.
– Ambiente silvestre modificado: território com vegetação densa, que tenha sofrido
intervenção humana prévia significativa do ambiente.
– Ambiente rural: território com vegetação de densidade média a baixa e baixa

densidade populacional, usada para atividades agropecuárias, agroindustriais, extrativistas,
entre outras.
15
– Ambiente periurbano: território com densidade populacional baixa a média,

localizada geralmente na periferia das cidades, porém sem alta densidade populacional,
utilizado somente para atividades rurais de escala familiar.
Para a classificação epidemiológica dos municípios com transmissão, o PV-LT baseou-

-se na classificação adotada pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). Para tanto,
criou-se um indicador composto de leishmaniose tegumentar (ICLT), formado pelos seguintes
indicadores: número de casos novos, taxa de incidência de casos e densidade de casos.
Com base no ICLT, os municípios com transmissão foram classificados em cinco

estratos, utilizando o método Natural Breaks (quebras naturais): transmissão esporádica,
moderada, intensa baixa, intensa média e intensa alta. Os indicadores estão detalhados no
Quadro 1.
Quadro 1 – Indicadores para classificação epidemiológica da leishmaniose tegumentar
Indicadores Cálculo Uso

Número total de casos novos de Conhecer a ocorrência de casos
Casos de leishmaniose
leishmaniose tegumentar, por de leishmaniose tegumentar, a
tegumentar
ano, por município de infecção. distribuição e a tendência.
(Número total de casos novos
de leishmaniose tegumentar,
Identificar e monitorar o risco
Taxa de incidência de por ano, por município de
de ocorrência de casos de
leishmaniose tegumentar infecção/total da população
leishmaniose tegumentar.
residente no município) x
100 mil.
(Número total de casos novos
de leishmaniose tegumentar, Quantificar a ocorrência
Densidade de casos de
por ano, por município de de casos de leishmaniose
leishmaniose tegumentar
infecção/área do município em tegumentar.
Km2) x 1000.
continua
16
conclusão
Indicadores Cálculo Uso

Uma vez calculados os
indicadores anuais de casos,
a incidência e a densidade
para os municípios, para cada
indicador se calcula a média
e o desvio padrão e se faz a
normalização segudo o cálculo:
Índice normalizado de casos =

(nº de casos - média de casos)/
desvio-padrão.
Índice normalizado de Conhecer as áreas de

incidência = (taxa de incidência ocorrência de leishmaniose
- taxa de incidência média)/ tegumentar, integrando as
desvio-padrão. informações contidas nos casos,
Índice Composto
a incidência e os indicadores
de Leishmaniose Índice normalizado de de densidade. As categorias
Tegumentar (ICLT) densidade = (densidade de do indicador são usadas para
casos - média da densidade de direcionar e priorizar as ações
casos)/desvio-padrão. de vigilância, prevenção e
controle.
ICLT= ∑ índice normalizado
de casos + índice normalizado
de incidência + índice
normalizado de densidade.
O ICLT para cada município

analizado se categoriza por
meio do cálculo dos pontos de
cortes naturais (natural break
points), que permitem gerar
os cinco estratos de risco de
transmissão.
Fonte: SVS/MS.
Com base em informações entomológicas, ambientais, geográficas, bem como no

indicador ICLT, definiu-se um algoritmo para classificação epidemiológica da LT nos
municípios (Figura 4).
17
Figura 4 – Classificação epidemiológica para a vigilância e o controle da leishmaniose

tegumentar
Fonte: SVS/MS.
2.4 Definição
A LT é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de

protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma
infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser
envolvido secundariamente.
2.5 Agente etiológico
A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae (Anexo C),

parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas
formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados
(figuras 5 e 6).
18
Figura 5 – Leishmania – Forma flagelada

ou promastigota.
Figura 6 – Leishmania – Forma aflagelada

ou amastigota
Nas Américas, são atualmente reconhecidas 12 espécies dermotrópicas de Leishmania

causadoras de doença humana e oito espécies descritas somente em animais. No entanto,
no Brasil, já foram identificadas sete espécies, sendo seis do subgênero Viannia e uma do
subgênero Leishmania. As três principais espécies são: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis
e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espécies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.)
lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste.
A distribuição das principais espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da

LT no Brasil está escrita no Anexo D e na Figura 7.
19
Figura 7 – Distribuição de espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da leishmaniose

tegumentar – Brasil, 2005
Fonte: SVS/MS.
20
2.6 Vetor
Os vetores da LT são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à Ordem

Díptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae, Gênero Lutzomyia, conhecidos
popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito-palha, tatuquira,
birigui, entre outros (Figura 8).
Figura 8 – Fêmea de flebotomíneo

ingurgitada (foto ampliada)
No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LT são: Lutzomyia

flaviscutellata, Lu. whitmani, Lu. umbratilis, Lu. intermedia, Lu. wellcomei e Lu. migonei
(Anexo E, Figura 9). Essas espécies de flebotomíneos foram definidas como vetoras por
atenderem aos critérios que atribuem a uma espécie a competência vetorial (Anexo F).
Embora ainda não tenha sido comprovado o papel da Lu. neivai e Lu. fischeri como vetores
da LT, estas espécies têm sido encontradas com frequência em ambientes domiciliares em
áreas de transmissão da doença.
21
Figura 9 – Distribuição das principais espécies de flebotomíneos vetoras da leishmaniose

tegumentar no Brasil, 2015
Lutzomyia migonei
Lutzomyia whitmani
Lutzomyia flaviscutellata
Lutzomyia wellcomei
Lutzomyiaumbratilis
Lutzomyia intermedia
Fonte: SVS/MS.
2.7 Hospedeiros e reservatórios
A interação reservatório-parasito é considerada um sistema complexo, na medida em

que é multifatorial, imprevisível e dinâmica, formando uma unidade biológica que pode
estar em constante mudança em função das alterações do meio ambiente. São considerados
reservatórios da LT as espécies de animais que garantem a circulação de leishmânias na
natureza dentro de um recorte de tempo e espaço. Os critérios para definir uma espécie de
animal como reservatório de um agente patogênico encontram-se no Anexo G.
Infecções por leishmânias que causam a LT foram descritas em várias espécies de

animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). Com relação
a este último, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi
definitivamente esclarecido.
22
Reservatórios Silvestres
Já foram registrados como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais algumas espécies

de roedores (figuras 10 a 12), marsupiais, edentados, quirópteros, e canídeos silvestres.
Figura 10 – Roedor Figura 11 – Roedor Figura 12 – Roedor

Bolomys lasiurus Rattus rattus Nectomys squamipes
Animais Domésticos
São numerosos os registros de infecção em animais domésticos (figuras 13 e 14).

Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel destes animais como
reservatórios das espécies de leishmânias, sendo considerados hospedeiros acidentais
da doença.
A LT nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica com manifestações
semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas
das vias aerodigestivas superiores.
Figura 13 – LT – Cão com Figura 14 – LT – Gato com

lesão de focinho e lábios lesão no focinho
23
2.8 Modo de transmissão
O modo de transmissão é por meio da picada de insetos transmissores infectados. Não há

transmissão de pessoa a pessoa.
2.9 Período de incubação
O período de incubação da doença no ser humano é, em média, de dois a três meses,

podendo variar de duas semanas a dois anos.
2.10 Padrões epidemiológicos
Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LT apresenta três padrões epidemiológicos

característicos:
a) Silvestre – Neste padrão, a transmissão ocorre em área de vegetação primária

e é fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o
ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja
ocorrendo a enzootia.
b) Ocupacional e lazer – Este padrão de transmissão está associado à exploração

desordenada da floresta e à derrubada de matas para construção de estradas, usinas
hidrelétricas, instalação de povoados, extração de madeira, desenvolvimento de
atividades agropecuárias e de treinamentos militares e ecoturismo (figuras 15 e 16).
Figura 15 – Área em desmatamento na Região Amazônica
24
Figura 16 – Casa construída em área da floresta amazônica para extrativismo de borracha
c) Rural e periurbano em áreas de colonização – Este padrão está relacionado ao

processo migratório, à ocupação de encostas e aos aglomerados em centros urbanos
associados a matas secundárias ou residuais (figuras 17 e 18).
Figura 17 – Assentamento Rio Piorini, na Região Norte do Brasil
25
Figura 18 – Ocupação de encosta da Serra do Mar
2.11 Ciclos de transmissão
Os ciclos de transmissão da LT variam de acordo com a região geográfica e envolvem

uma diversidade de espécies de parasito, vetores, reservatórios e hospedeiros. A seguir, são
apresentados os ciclos de transmissão para cada espécie de Leishmania.
2.11.1 Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania) amazonensis
Este ciclo ocorre em áreas de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal

(Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão), e também é verificado nos estados
das regiões Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-Oeste (Goiás)
e Sul (Paraná).
O parasito foi isolado de roedores silvestres do gênero Proechymis e o Oryzomys.

Embora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmissão ainda
não tenha sido bem definido, as evidências encontradas indicam estes roedores como
reservatórios desta espécie de Leishmania.
Os flebotomíneos vetores são Lu. flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva
(Amazonas e Rondônia). Estas espécies são pouco antropofílicas, o que justifica uma
menor frequência de infecção humana por esta Leishmania.
26
Seu principal vetor, Lu. flaviscutellata, apresenta ampla distribuição geográfica, sendo
encontrado em diferentes habitats de países fronteiriços ao Brasil e nos estados do
Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Bahia, Ceará, Maranhão,
Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Minas Gerais,
São Paulo e Rio de Janeiro, ocorrendo em matas úmidas, que apresentam densidade
elevada (Figura 19).
A L. amazonensis causa úlceras cutâneas localizadas e, ocasionalmente, alguns

indivíduos podem desenvolver o quadro clássico da leishmaniose cutânea difusa (LCD).
Figura 19 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Leishmania) amazonensis na Amazônia brasileira
2.11.2 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis
Este ciclo, no Brasil, aparentemente está limitado à Região Norte (Acre, Amapá, Roraima,
Amazonas e Pará), estendendo-se para Guianas. É encontrado principalmente em florestas
de terra firme – áreas que não se alagam no período de chuvas.
O parasito foi isolado de mamíferos silvestres, tais como a preguiça (Choloepus

didactylus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), roedores (Prochimys) e o gambá
(Didelphis albiventris), tendo sido encontrado em pele e vísceras. Embora o papel
desempenhado por estes animais ainda não tenha sido bem definido, as evidências
encontradas indicam ser reservatórios desta Leishmania.
27
Os vetores conhecidos são Lu. umbratilis (principal vetor) e Lu. anduzei. A espécie Lu.
umbratilis apresenta alta densidade tanto na copa das árvores, onde predomina o ciclo
silvestre, como no solo, sobre o tronco das árvores de grande porte, onde é encontrado em
estado de repouso nas primeiras horas da manhã, picando o ser humano quando este
adentra no ambiente silvestre.
Esta espécie de flebotomíneo está distribuída nos países fronteiriços ao Brasil e

também nos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Roraima
e Rondônia.
A L. (V.) guyanensis causa predominantemente lesões ulceradas cutâneas únicas

ou múltiplas, sendo que as lesões múltiplas são consequências de picadas simultâneas
de vários flebótomos infectados ou metástases linfáticas secundárias. É muito raro o
comprometimento mucoso por esta espécie.
A doença atinge principalmente indivíduos do sexo masculino, jovens e adultos,

em fase produtiva, o que caracteriza a ocorrência ocupacional nas frentes de trabalho
associada ao desflorestamento, à penetração em áreas de florestas virgens e aos exercícios
militares. Em áreas endêmicas, pode haver percentuais expressivos de crianças acometidas
pela doença (Figura 20).
Figura 20 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amazônia brasileira
28
2.11.3 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis
A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incriminada

como agente etiológico da LT. É a mais importante, não só no Brasil, mas em toda a
América Latina. Tem ampla distribuição, desde a América Central até o norte da Argentina.
Esta espécie está amplamente distribuída em todo País.
O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes)

e sinantrópicos (Rattus rattus) em Pernambuco; felídeos (Felis catus) no Rio de Janeiro;
Marmosa (Gracilinanus agilis) em São Paulo; canídeos (Canis familiaris) no Ceará,
na Bahia, no Espírito Santo, no Rio de Janeiro e em São Paulo; e equídeos (Equus
caballus, Equus asinus) nos estados do Ceará, da Bahia e do Rio de Janeiro. Embora o
papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmissão ainda não tenha sido
bem definido, as evidências indicam apenas os roedores silvestres como prováveis
reservatórios primários desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LT associada à L. (V.)
braziliensis vem assumindo características distintas no decorrer do tempo nos diferentes
biomas do País.
No Pará, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores Lu. complexa e Lu. wellcomei,
destacando que este último tem como hábito picar o indivíduo mesmo durante o dia (Figura
21). Lutzomyia wellcomei, embora não tenha sido encontrada infectada, é o principal
vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas áreas de transmissão no ambiente florestal no
estado do Ceará. Nos estados da Bahia, do Ceará, do Mato Grosso do Sul e do Paraná, o
parasito foi isolado e caracterizado do vetor Lu. whitmani, e nos estados do Ceará, de
Pernambuco e do Rio de Janeiro, da espécie Lu. migonei. No sul do Brasil, Lu. neivai é
sugerido como vetor. No Rio de Janeiro, em São Paulo e Minas Gerais, Lu. intermedia é
a espécie incriminada como vetora, e tem sido encontrada nos domicílios e anexos, em
plantações, principalmente as de subsistência e em áreas de floresta.
29
Figura 21 – Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Lutzomyia wellcomei e

roedores silvestres na Amazônia brasileira
Nas áreas de ambiente modificado, a transmissão ocorre no ambiente domiciliar,

atingindo indivíduos de ambos os sexos e de todos os grupos etários, com tendências à
concentração dos casos em um mesmo foco. As lesões podem ocorrer em pálpebras ou
em áreas normalmente cobertas pelo vestuário, sugerindo que a transmissão, com grande
frequência, ocorra no interior das habitações.
A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea, única ou múltipla, cuja principal
complicação é a metástase, por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe, com
destruição desses tecidos, forma mucosa da doença. A frequência desta complicação tem
sido em torno de 5% dos casos no País (5,55 % em 2014); no entanto, pode superar a 25%
dos casos em alguns municípios endêmicos.
2.11.4 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) shawi
A L. (Viannia) shawi está distribuída nas regiões nordeste e sudeste do estado do Pará e
na região oeste do Maranhão. O parasito foi isolado de amostras de vísceras e pele de alguns
mamíferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua
nasua) e preguiça (Choloepus didactylus). Como estes animais são predominantemente
arbóreos, considera-se que o ciclo enzoótico ocorre neste ambiente, porém a transmissão
30
para o homem ocorre no nível do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em
Lu. whitmani.
2.11.5 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lainsoni
O ciclo de transmissão desta espécie de Leishmania foi identificado nos estados

do Pará, de Rondônia e do Acre, tendo sido isolada e caracterizada de Lu. ubiquitalis,
considerado flebotomíneo de baixa antropofilia, fato este que poderia explicar o número
reduzido de pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vísceras e pele do roedor
silvestre Agouti paca (paca), ao qual é atribuído o possível papel de reservatório.
2.11.6 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) naiffi
O ciclo desta espécie de Leishmania ocorre nos estados do Pará e do Amazonas. Três
espécies de flebotomíneos são responsáveis pela transmissão vetorial: Lu. ayrozai, Lu.
paraensis e Lu. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus
novemcinctus) e provavelmente apresenta uma distribuição geográfica bem mais ampla, se
esta for concomitante com a desse hospedeiro.
2.11.7 Ciclo de transmissão da Leishmania (Viannia) lindenberg
Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infecções em soldados em treinamento

em uma área de reserva florestal no estado do Pará. Não existem relatos de infecções em
animais ou flebotomíneos. A espécie provável como vetora é Lu. antunesi.
31
3
Fisiopatogenia
A abordagem da fisiopatologia da LT tem como ponto central o mecanismo da relação

parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune específica. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclogênese,
que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e se tornam infectantes
(promastigotas metacíclicas). As formas reprodutivas, não infectantes (procíclicas),
prendem-se à parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclogênese, as
promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, perdendo assim sua
capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo. Como resultado, as
promastigotas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e a cavidade bucal, de
onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo.
Após a inoculação, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa

do hospedeiro. As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogênese conferem
às promastigotas uma resistência aumentada à lise pelo complemento. Substâncias
presentes na saliva dos flebotomíneos também favorecem a infecção.
Quando as promastigotas são introduzidas na pele, encontram neste local algumas

células do sistema imune (linfócitos T e B, macrófagos residentes, células de Langerhans,
mastócitos), que formam um compartimento bastante específico denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda não totalmente esclarecido, envolvendo receptores
e ligantes em ambas as superfícies, o parasito adere-se à superfície dos macrófagos e células
de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose
mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, característica do
parasitismo nos mamíferos.
Aqueles que se localizam dentro das células de Langerhans são levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificações que possibilitam sua migração.
No interior das células de drenagem, as partículas antigênicas do parasito serão apresentadas
às células do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, dirigem-se ao sítio da infecção,
auxiliando na formação do processo inflamatório.
Nos macrófagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacúolo parasitóforo

(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fusão
do fagossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contêm
substâncias responsáveis pela destruição de microrganismos. Embora os macrófagos
sejam células fagocitárias especializadas no combate a agentes infecciosos, as Leishmanias
desenvolvem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida,
conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente tóxico, e multiplicam-se até a
ruptura da célula, quando são liberadas para infectar outros macrófagos, propagando a
infecção. Este processo leva à liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao
sistema imune, gerando a resposta específica. Aquelas formas promastigotas que não forem
internalizadas serão destruídas no meio extracelular pela resposta inata, e as partículas
antigênicas produzidas neste processo também poderão ser utilizadas pelas células
33
apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento antigênico. É provavelmente

neste momento que características como intensidade e qualidade da resposta imune
são definidas, influenciando assim a evolução da doença para cura espontânea, formas
autolimitadas ou formas progressivas.
A localização das amastigotas no interior de macrófagos faz com que o controle da

infecção seja dependente da resposta imune mediada por células. A principal célula efetora
da eliminação das amastigotas é o próprio macrófago, após sua ativação por linfócitos T
auxiliadores (helper). As células do sistema imune comunicam-se por meio da secreção
de mediadores solúveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por linfócitos
recebem o nome de linfocinas. Linfócitos T ativam macrófagos, tornando-os capazes
de destruir amastigotas, por meio da secreção da linfocina denominada interferon-
-gama (IFN-γ). Os mecanismos de eliminação das amastigotas pelos macrófagos
ativados envolvem a síntese de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio, como o
óxido nítrico. Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrófagos são ao mesmo tempo
células hospedeiras, apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a
destruição do parasito.
As células T helper CD4+ têm uma função central no sistema imune, promovendo
respostas adaptativas adequadas a patógenos específicos. De acordo com as linfocinas
que produzem após estimulação antigênica, estas células podem ser separadas em duas
sub-populações: T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). As células Th1 produzem IFN-γ e são
associadas à proteção contra os patógenos intracelulares, como as Leishmanias, enquanto
que as células Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos
processos alérgicos e na proteção contra agentes extracelulares. No caso das infecções por
microrganismos intracelulares, a ativação das células Th2 leva ao agravamento. Os inúmeros
estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major,
espécie causadora de leishmaniose cutânea no Velho Mundo e que não ocorre no Brasil,
foram fundamentais para o estabelecimento do chamado “paradigma Th1/Th2”, que tem
servido como base para a compreensão da relação parasito-hospedeiro em diversas doenças
infecciosas e parasitárias. Neste modelo, foram definidos papéis protetores e nocivos
para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas não todos, foram confirmados em
estudos das leishmanioses humanas. O que já está bem estabelecido é que, para o controle
da infecção, é necessária a predominância da resposta imune celular com características de
tipo 1, envolvendo linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-γ, fator de necrose
tumoral-alfa (TNF-α), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos. Esta
resposta tem como resultado a ativação de macrófagos, tornando-os capazes de eliminar
o parasito, controlando a infecção. Dentro desta perspectiva, a diminuição do número
de parasitos leva a uma redução do estímulo da resposta imune pelo menor aporte de
antígenos. Com isto, a cicatrização inicia-se por meio do controle do processo inflamatório
(morte de células efetoras não estimuladas), aumento da função de fibroblastos, com
produção de fibrose e tecido de cicatrização.
34
Mesmo com a diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LT, a manifestação

clínica da doença depende não apenas da espécie envolvida, mas também do estado
imunológico do indivíduo infectado. Um espectro de formas clínicas pode se desenvolver
na dependência das características da resposta imune mediada por células.
No meio do espectro, a leishmaniose cutânea (LC) representa a manifestação clínica

mais frequente. Nela, as lesões são exclusivamente cutâneas e tendem à cicatrização. Mais
frequentemente, são únicas ou em pequeno número. Em casos mais raros, as lesões podem
ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutânea disseminada. As
lesões apresentam aspectos variados e a infecção secundária bacteriana altera este aspecto
tornando-as mais inflamadas, dolorosas e purulentas.
Alguns indivíduos curam precocemente a lesão, às vezes sem procurar atendimento

médico. Outros permanecem meses com a lesão em atividade e o processo de cicatrização
mostra-se lento. Este fenômeno pode ser explicado pelo estabelecimento rápido ou tardio
de uma resposta imune específica eficiente na eliminação do parasito. O processo de cura
das lesões de LT é hoje objeto de estudo de vários grupos de pesquisa.
Na LC, a imunidade celular está preservada, o que pode ser verificado pela positividade
ao teste cutâneo com Leishmania, Intradermorreação de Montenegro (IDRM) e de outros
testes in vitro, tais como a proliferação celular e a produção de IFN-γ em culturas de
células mononucleares de sangue periférico estimuladas com antígenos de Leishmania.
Esta resposta celular específica bem modulada, mas com predominância de citocinas do
tipo 1, reflete-se em tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento, que se
observa inclusive na leishmaniose cutânea disseminada. A LC é uma doença benigna e, na
maioria dos casos, resolve-se após alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se
que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doença, pois em áreas endêmicas
podem ser encontrados indivíduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem história
de LT e sem cicatrizes compatíveis. A LC pode ser causada por todas as espécies
dermotrópicas de Leishmania, mas algumas características particulares têm sido atribuídas
às diferentes espécies. Assim, as lesões causadas por L. (L.) amazonensis têm bordas
mais infiltradas. Histologicamente, estas lesões se caracterizam por um denso infiltrado
dérmico de macrófagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas lesões causadas
por espécies do subgênero Viannia, o infiltrado é mais discreto, com predominância de
linfócitos e plasmócitos e escassez de macrófagos e parasitos. A partir da forma cutânea,
quando a infecção não é controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune
celular, a doença pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o
polo anérgico-multiparasitário ou o polo hiperérgico-pauciparasitário.
Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz está
associada à evolução clínica e à resposta terapêutica menos favoráveis. Em pacientes com
a síndrome de imunodeficiência adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clínicos
atípicos, tendência à disseminação e má resposta aos esquemas quimioterápicos usuais.
35
Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficiência, a LC pode evoluir para

uma ausência de resposta celular específica (anergia) para antígenos de Leishmania, que
caracteriza a rara leishmaniose cutânea difusa (LCD), o polo anérgico-multiparasitário
do espectro, no qual a anergia celular está associada à acentuada proliferação dos
parasitos e à disseminação da infecção. No Brasil, está associada exclusivamente à
infecção causada por L. (L.) amazonensis. Há evidências de que L. amazonensis tem uma
capacidade particular de interferir negativamente em vários mecanismos imunológicos
necessários para a geração de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD
origina-se de infecção adquirida na infância, o que sugere um papel para a imaturidade
do sistema imune no desenvolvimento desta forma clínica. Na ausência de uma resposta
imune celular efetiva contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o
número de lesões e expandindo sua distribuição na superfície corporal. O teste cutâneo de
Montenegro é caracteristicamente negativo, assim como os testes de proliferação celular e
produção de IFN-γ em culturas de células mononucleares de sangue periférico estimuladas
com antígenos de Leishmania. Apesar da ausência de respostas celulares específicas, os
níveis de anticorpos antileishmania circulantes são altos. Ocorre uma predominância da
resposta do tipo secretório (produção de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O
perfil de citocinas da resposta imune nestes casos é predominantemente do tipo 2, com
baixa produção de IFN-γ e níveis altos de IL-10. Macrófagos não ativados não entram
em estado parasiticida e não eliminam a infecção. A resposta ao tratamento é ruim e isto
provavelmente se deve à imunodeficiência específica. O parasito passa a ser encontrado
em grande quantidade nas lesões e o processo inflamatório mostra-se desorganizado, não
sendo capaz de controlar a infecção. Embora os pacientes apresentem redução significativa
das lesões durante a quimioterapia, as recidivas são praticamente inevitáveis. A LCD não
deve ser confundida com a LC disseminada, pois esta ocorre em indivíduos capazes de
montar uma resposta imune celular contra Leishmania e apresenta boa resposta terapêutica.
O polo oposto, hiperérgico-pauciparasitário, é representado pela leishmaniose mucosa

(LM), que tem como agente etiológico principal a L. (V.) braziliensis e caracteriza-se
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares antileishmania e pela escassez
de parasitos. Do ponto de vista imunológico, a IDRM é fortemente positiva, com áreas de
enduração cutânea significativamente superiores às observadas na LC, ocasionalmente
com flictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produção de IFN-γ e TNF-α
estimuladas por antígenos de Leishmania em culturas de células mononucleares de sangue
periférico também são significativamente maiores do que as observadas na LC. Esta
resposta exacerbada do tipo 1 promove então destruição de tecido onde houver depósito de
partículas antigênicas. Isto é o que ocorre na chamada forma mucosa clássica. No entanto,
vale ressaltar que, em alguns casos, o surgimento de lesões mucosas não se acompanha de
exacerbação da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.
Na LM, este exagero na produção das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produção
relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativação de
macrófagos. Verificou-se que as células de pacientes com LM apresentam baixa capacidade de
36
resposta a citocinas inibidoras da secreção de IFN-γ. Foi sugerido então que a incapacidade
de promover uma modulação adequada da resposta do tipo 1 nos casos de LM possa estar
envolvida na patogênese desta grave manifestação clínica. A resposta terapêutica da LM não é
boa. Ainda que as lesões regridam ou mesmo desapareçam com os tratamentos convencionais,
as recidivas são frequentes. Embora a resposta imune que se desenvolve na LM não seja capaz
de controlar a doença e muito provavelmente seja responsável pelas manifestações clínicas, ela
é capaz de conter a multiplicação parasitária, e os parasitos são escassos nas lesões mucosas. A
patogênese da LM continua sendo um mistério, embora alguns estudos tenham associado um
risco aumentado a determinadas características genéticas.
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficiência na eliminação do parasito.

Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrário, maior será a sobrevivência do
protozoário. Esta dinâmica pode explicar porque o isolamento de parasitos é mais difícil
em lesões antigas, já com substituição de tecido por fibrose (mesmo que ainda não vista na
macroscopia) e em lesões com alto grau de destruição como nas formas mucosas. Nas
lesões mais recentes, o parasito é mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa
de multiplicação maior que a de destruição. Por outro lado, nas formas da doença em que
ocorre um predomínio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento é mais facilmente obtido,
devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato de a eficiência de
isolamento ser também influenciada pelas condições de coleta e manipulação do material
e pelas condições de cultivo.
A cura da leishmaniose não é estéril, tem sido possível isolar parasitos viáveis de cicatrizes
de LT em indivíduos curados há vários anos, fato este comprovado em estudos experimentais
usando modelo animal. Este fenômeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas
tardias como também o surgimento da doença em pacientes imunocomprometidos, como
no caso da aids. A perda da eficiência da resposta imune levaria a uma quebra do equilíbrio
entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicação do protozoário e produzindo as
lesões. É provável que a manutenção da resposta imune celular específica por longos períodos
após a cura se deva à permanência destes parasitos latentes, no organismo do hospedeiro, um
fenômeno referido como imunidade concomitante.
Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma
espontânea, seja após tratamento específico, é necessário que a infecção tenha estimulado o
sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prática clínica, a
ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliação da imunidade celular antileishmania
é a IDRM. Apesar da sua grande importância diagnóstica, deve ser lembrado que sua
positividade não significa doença em atividade. Significa apenas que o indivíduo já se expôs
a antígenos do parasito. Geralmente, esta exposição se deve à infecção por Leishmania;
porém, sabe-se que repetidas aplicações do próprio IDRM também podem induzir uma
imunossensibilização capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celular que
se desenvolve com a infecção é duradoura. Assim, o teste permanece positivo, vários anos
após a cura clínica. O teste de Montenegro é positivo na grande maioria dos pacientes
37
com LT. Entretanto, em estágios iniciais da LC, é possível encontrar-se negativo, tornando-
-se positivo com a evolução da doença. É importante frisar o risco do estabelecimento
de diagnóstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reação positiva não pode ser
considerada como elemento suficiente para o diagnóstico em indivíduos moradores
de área endêmica, já que pode não significar leishmaniose em atividade ou representar
hipersensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).
A localização intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamífero determina

que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infecção. Além de não terem influência
no destino da infecção, os níveis de anticorpos circulantes são diretamente proporcionais à
gravidade da doença e à atividade da infecção. Os títulos de anticorpos específicos são mais
altos nas formas graves, multiparasitárias, como a LCD e a leishmaniose visceral. Embora
os níveis de anticorpos específicos na LM sejam mais baixos do que os encontrados na
LCD, eles são superiores aos observados na LC. Os níveis de anticorpos tendem a ser
baixos ou indetectáveis na LC não complicada. Considerando-se exclusivamente esta
forma clínica, os níveis de anticorpos antileishmania são mais altos nos casos com lesões
múltiplas que nos com lesão única. Após a cura clínica, os títulos dos testes sorológicos
tendem a cair rapidamente (em poucos meses).
38
Leishmaniose tegumentar
Leishmaniose Leishmaniose Leishmaniose

mucosa cutânea cutânea difusa
L. braziliensis*
L. braziliensis* L. amazonensis L. amazonensis
L. guyanensis
Parasitos: + Parasitos: ++ Parasitos: ++++

Macrófagos: + Macrófagos: ++ Macrófagos: ++++
Imun. celular: ++++ Imun. celular: ++
Imun. celular: -
Ac: +++ Ac: +
Ac: ++++
IFN- IFN-
IFN- : -
:..+++++ :..+++
IL-10:++++
IL-10: ++ IL-10: ++
Legenda: * Principal espécie causadora de leishmaniose cutânea no Brasil.

Ac: Anticorpos
IFN-γ: Interferon gama
IL-10: Interleucina 10
- ausência
+ Presença : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa
Para finalizar, devemos considerar o caso de LT como um todo, composto do parasito,

das condições particulares de cada indivíduo e do estado de seu sistema imune. A
resultante desta associação é que determinará a evolução da doença. Pacientes com
dificuldade terapêutica devem ser investigados do ponto de vista imunológico, com base
nos conhecimentos atualmente existentes.
39
4
Diagnóstico
Clínico
O cenário atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta características

peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmissão para o ser humano.
Esta diversidade estaria relacionada com as espécies do parasito, dos vetores, dos
reservatórios e dos ecossistemas. A apresentação clínica exibe polimorfismo e o espectro
de gravidade dos sinais e sintomas também é variável, embora exista certa correspondência
entre as distintas apresentações clínicas e as diferentes espécies do parasito.
4.1 Classificação
Alguns autores propõem uma classificação clínica baseada em critérios como

fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localização das lesões, incluindo
a infecção inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente, a doença manifesta-se sob
duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, que podem apresentar diferentes
manifestações clínicas (Anexo H).
4.1.1 Infecção inaparente
O reconhecimento da infecção sem manifestação clínica baseia-se em resultados

positivos de IDRM em indivíduos sem sinais de lesão atual ou pregressa de LT e
geralmente são encontrados em inquéritos e investigações realizados em residentes de
áreas com transmissão de LT.
O uso de testes sorológicos é controverso e não está indicado, pois eles não foram
validados para a detecção de infecções assintomáticas e a sua interpretação nesse contexto
pode ser problemática pela presença de reações cruzadas, principalmente quando os
títulos dos testes baseados em imunofluorescência ou índices de reatividade dos testes
imunoenzimáticos apresentam-se próximos ao ponto de corte. Cabe salientar que
nenhum teste sorológico atualmente disponível foi registrado para a detecção da infecção
assintomática. A infecção assintomática não constitui indicação para o tratamento específico.
4.1.2 Leishmaniose cutânea
O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses. A lesão
ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada
infectante. A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente
produzindo, geralmente, uma úlcera. A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer antes,
durante ou após o aparecimento da lesão.
A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar-

-se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns
milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme;
apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações
grosseiras. A infecção bacteriana, quando associada, pode causar dor local e produzir
41
exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o

fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem
causar eczema na pele ao redor da úlcera, modificando seu aspecto (lesão ectimoide).
Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes podem ser encontrados. As lesões
iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas
pápulas, semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e
profundidade (lesões pápulo-tuberosas) e ulcerando no vértice. As lesões vegetantes
caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole. As lesões
verrucosas caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas
e de descamação. Estes dois tipos de lesões podem ser primários ou evoluir a partir de
úlceras. Ao redor da lesão principal, poderão surgir induração subcutânea e pápulas
satélites que podem coalescer e formar placas. Novas lesões de LC podem surgir em
áreas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional (Figura
22), quando presente, costuma estar recoberta por pele íntegra ou eritematosa (forma
esporotricoide). Eventualmente, pode haver formação de úlceras no trajeto, porém não é
comum observar a formação de gomas, com supuração e fistulização das lesões.
Caso não tratadas, as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de
alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e
coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior.
As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas,

deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas.
Algumas vezes podem tornar-se hipertróficas, ou podem passar despercebidas por sua
coloração, tamanho, forma ou localização.
Pode-se classificar a leishmaniose cutânea de acordo com as seguintes apresentações

clínicas:
a) Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele. A lesão

é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa
resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo
segmento corporal). Na Região Norte (calha norte do Rio Amazonas), as lesões
múltiplas são frequentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem relacionar-
-se às múltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de
linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva
(figuras 23 a 32).
42
Figura 22 – Linfoadenomegalia satélite

Fonte: <http://pt.slideshare.net/dapab/
esplenomegalia-linfadenomegalia>.
Figura 23 – LT – Lesão cutânea localizada

em estágio inicial, com característica de
placa infiltrativa (observar a ausência de
ulceração nesta fase)
Figura 24 – LT – Lesão cutânea localizada,

ulcerada franca com bordas elevadas,
infiltradas com hiperemia ao seu redor –
Estágio inicial da ulceração
43
Figura 25 – LT – Lesão ulcerada franca,

única, pequena, com bordas elevadas,
infiltradas com hiperemia ao seu redor e
fundo granuloso
Figura 26 – LT – Lesão ulcerada franca,

única, arredondada, com bordas elevadas,
infiltradas e fundo granuloso
Figura 27 – LT – Lesão em placa infiltrativa

com borda crostosa e áreas satélites de
aspecto de nódulo infiltrativo
44
Figura 28 – LT – Lesão em placa infiltrativa,

com descamação central e hipercromia ao
redor, lembrando lúpus discoide
Figura 29 – LT – Lesões cutâneas

múltiplas, ulceradas, pequenas,
com bordas elevadas, infiltradas e
fundo granuloso
Figura 30 – LT – Lesões cutâneas

múltiplas, ulceradas, com bordas elevadas,
infiltradas e fundo granuloso com crosta a
nível central
45
Figura 31 – LT – Lesão com aspecto

esporotricoide, localizada nas pernas
Figura 32 – LT – Lesão cutânea com

aspecto ectimoide, localizada no punho.
Notar hiperemia e infiltração nas bordas
b) Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LT é uma expressão

incomum que pode ser observada em até 2% dos casos. As duas espécies
reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania (V.) braziliensis e a
Leishmania (L.) amazonensis, embora a maioria dos casos relatados na literatura seja
infecção por L. (V.) braziliensis.
Essa forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões

papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais,
envolvendo com frequência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as
centenas. A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões
localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas.
A adenomegalia satélite, observada em mais da metade dos casos da forma localizada
da doença, raramente é detectada nos pacientes com a forma disseminada e, quando se
apresenta, é de forma discreta. O fenômeno de disseminação ocorre posteriormente ao
desenvolvimento das lesões primárias, provavelmente por disseminação do parasito por
46
via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias,
às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. A disseminação pode
ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada.
Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado em até 30% dos pacientes, e as manifestações
sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre
outros, que podem ocorrer em alguns casos, sugerindo que há parasitemia (figuras 33 a 36).
O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma

difusa, forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações.
Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania, resposta
variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou
negativas, quando investigadas, geralmente em serviços de pesquisa. Outro aspecto
relevante no exame histopatológico é a presença de acometimento folicular que se
correlaciona com a expressão clínica acneiforme.
Em relação à resposta ao tratamento específico, pode-se afirmar que apresenta

resultados variáveis com o uso de antimoniato de meglumina. A maioria dos pacientes
necessita de tratamentos adicionais para alcançar a cura clínica, mas podem existir
diferenças regionais.
Figura 33 B – LT – Forma cutânea

Figura 33 A – LT – Forma cutânea disseminada – Mesmo paciente
disseminada: Lesões primárias das figuras 37 e 38, apresentando
ulceradas, com bordas elevadas e múltiplas lesões papulares, algumas
fundo granuloso com ulceração superficial
47
Figura 34 A – LT – Forma cutânea Figura 34 B – LT – Forma cutânea

disseminada – Mesmo paciente das disseminada – Paciente com
figuras 33 A e B, com acometimento acometimento mucoso, envolvendo
facial, apresentando múltiplas lesões nariz e mucosa oral. Observar lesão na
ulceradas com envolvimento língua, que raramente é acometida na
de pálpebra forma clínica da leishmaniose mucosa
Figura 35 A – LT – Forma cutânea

disseminada – Lesões cutâneas com Figura 35 B – LT – Forma cutânea
aspecto verrucoide, bordas infiltradas, com disseminada – Lesão na face posterior do
pequenas lesões nódulo-crostosas satélites tronco, de aspecto nódulo verrucoide, com
e em outras áreas da face infiltração local e descamação
48
Figura 36 A – LT – Forma cutânea Figura 36 B – LT – Forma cutânea

disseminada – Lesão em placa infiltrada disseminada – Polimorfismo lesional
extensa com crostas no local, algumas (lesões nódulo infiltrativa, impetigoide e
áreas com aspectos impetigoide e ulceradas pequenas) distribuídas na face
nódulo infiltrativo posterior do tronco
c) Forma recidiva cútis: caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após
cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. A resposta
terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária (figuras 37 a 39).
Figura 37 – LT – Forma recidiva cútis – Figura 38 – LT – Forma recidiva cútis –

Lesão apresentando cicatrização Lesão com cicatriz central, bordas
central com bordas infiltradas em infiltradas, lesões satélites com algumas
algumas áreas e lesões satélites ao redor crostas localizadas
49
Figuras 39 A e B – LT – Forma recidiva cútis – Lesões com cicatrizes centrais, bordas infiltradas,
lesões satélites com algumas crostas localizadas
d) Forma cutânea difusa: no Brasil, a doença é causada pela L. (L.) amazonensis.

Constitui uma forma clínica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e
deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia
de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma
lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo
grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM
apresenta-se negativa (figuras 40 a 44).
Figura 41 – LT – Forma cutânea

difusa – Polimorfismo lesional
Figura 40 – LT – Forma cutânea (lesões em placa infiltrada, com
difusa – Lesão infiltrada com áreas exulceração, tubérculos em face,
descamativas na orelha ( Tempo de orelha e membro superior. Tempo
doença: 12 anos) de doença: três anos)
50
Figura 42 – LT – Forma cutânea difusa

Polimorfismo lesional (lesões em placa Figura 43 – LT – Forma cutânea difusa
infiltrada, exulceração, tubérculos, nódulos – Lesões infiltradas com exulcerações em
deformidades nas extremidades. Tempo de bordas (orelhas, nariz e lábio superior. Tempo
doença: 11 anos) de doença: 12 anos)
Figura 44 – LT – Forma cutânea difusa Lesão

vegetante extensa no nariz e nódulo infiltrativo
na face. (Tempo de doença: oito anos)
4.1.2.1 Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea
O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser considerado, de acordo
com a forma clínica e as características da lesão. Seguem os principais diagnósticos
diferenciais de acordo com a forma clínica (figuras 45 a 54).
• Forma cutânea localizada: tuberculose (Figura 49), micobacterioses

atípicas (Figura 45), paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase
venosa, úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos,
granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular,
carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose,
cromoblastomicose (Figura 54), piodermites, trauma local.
51
• Forma cutânea disseminada: histoplasmose, criptococose cutânea, mi-

cobacteriose disseminada.
• Forma cutânea difusa: hanseníase virchowiana (Figura 51).
Figura 45 – Granuloma de piscina causado Figura 46 – Carbunculose – Lesão tuberosa

por micobactérias atípicas
Figura 47 – Lesões ectmatoides causadas por Figura 48 – Úlcera traumática. Notar os

bactérias (estafilococos, estreptococos) bordos rentes à pele normal
52
Figura 49 – Tuberculose cutânea –

Presença de lesões ulceradas com Figura 50 – Cromomicose – Lesão
crostas e secreção purulenta verruco-vegetante em membro inferior
Figura 51 – Hanseníase virchowiana.

Lesões pápulo-túbero-nodulares Figura 52 – Edema com características
infiltrativas em toda a face e orelhas, inflamatórias no pavilhão auricular
associadas à madarose (Pseudomonas aeruginosas)
53
Figura 53 – Cromomicose – Lesões verruco- Figura 54 – Cromoblastomicose – Lesões em

-vegetantes no membro inferior (perna e pé). aspecto verruco-vegetante disseminadas no
Notar edema gigante no membro inferior membro inferior – com infiltração e edema local
4.1.3 Leishmaniose mucosa
Clinicamente, a LM expressa-se por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das

vias aéreas superiores. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. Dos casos
notificados de LT no Brasil, 3% a 6% são casos de LM; no entanto, em alguns municípios
endêmicos, essa proporção pode ser superior a 25%.
Com frequência, pacientes com LM referem história de LC de evolução crônica e

curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com lesões cutâneas
múltiplas, lesões extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura,
são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa. Acomete com
mais frequência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que a LC,
o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária. É comum que
pacientes com LM apresentem cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam
concomitantemente lesões cutânea e mucosa. Alguns indivíduos com LM não apresentam
cicatriz sugestiva de LC. Supõe-se, nestes casos, que a lesão inicial tenha sido fugaz.
Em alguns, a lesão mucosa ocorre por extensão de lesão cutânea adjacente (contígua)
e há também aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta, como o lábio. O
início dos sintomas é insidioso com pouca sintomatologia. Geralmente, a lesão é indolor
e inicia-se no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao introito nasal, sendo,
portanto, de fácil visualização. A mucosa nasal é a mais acometida, mas podem haver
lesões em orofaringe, palato, lábios, língua, laringe e, excepcionalmente, traqueia e árvore
respiratória superior.
Mais raramente, pode haver comprometimento de conjuntivas oculares e mucosas de

órgãos genitais e ânus. As lesões de pele, próximas aos orifícios naturais, também podem,
54
por contiguidade, invadir as mucosas. Pode haver, também, lesão de mucosa sem lesão
primária detectável na pele (15% dos casos).
A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquidão, dispneia e tosse. Raramente há queixa de prurido nasal
e dor. Entretanto, na ocorrência de infecção secundária e sinusite, pode haver dor local e
cefaleia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea,
porque as lesões mucosas iniciais podem ser assintomáticas.
Ao exame da mucosa, podem ser observados eritema, infiltração, crostas, pontos

sangrantes, erosão e ulceração com fundo granuloso. Caso haja infecção secundária,
as lesões podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na
mucosa do nariz, pode haver perfuração ou até destruição do septo cartilaginoso. Na
boca, pode haver perfuração do palato mole. Nas lesões crônicas e avançadas, pode haver
mutilações com perda parcial ou total do nariz, lábios, pálpebras, causando deformidades
e consequente estigma social.
As evidências sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90%
ocorrem dentro de dez anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos após a
cicatrização das lesões cutâneas. A principal espécie causadora de LM em nosso país é a L.
(V.) braziliensis, porém L (V.) guyanensis pode também causar lesão mucosa.
Esta forma da doença se caracteriza por apresentar IDRM fortemente positiva, mas
com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária, e por apresentar
difícil resposta terapêutica. O tratamento exige doses maiores de drogas e recidivam
com mais frequência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%). É também mais susceptível às
complicações, principalmente as infecciosas, podendo evoluir para o óbito em 1% dos
casos.
Pode-se classificar a leishmaniose mucosa de acordo com as seguintes apresentações

clínicas:
a) Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Pode surgir até vários anos
após a cicatrização da forma cutânea. Classicamente está associada às lesões
cutâneas múltiplas ou de longa duração, às curas espontâneas ou aos tratamentos
insuficientes da LC (figuras 55 a 58). Esta forma clínica é causada principalmente
pela L. braziliensis, porém na região da calha norte do Rio Amazonas, L.
guyanensis também pode causar esta forma clínica.
55
Figura 55 – LT – Forma mucosa tardia –

Edema nasal com infiltração em asa e
base do nariz
Figura 56 – LT – Forma mucosa tardia –

Edema nasal com ulceração na parte anterior
do septo, apresentando bordas infiltradas e
hiperemia local
Figura 57 – LT – Forma mucosa tardia – Figura 58 – LT – Forma mucosa tardia –

Lesão ulcerada do palato mole, com bordas Edema nasal com áreas de ulceração – crostas
infiltradas recoberta por exsudato no local e edema no lábio superior
56
b) Forma mucosa sem lesão cutânea prévia: quando a LM apresenta-se clinicamente

isolada, não sendo possível detectar nenhuma outra evidência de LC prévia. Tais
formas estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões
cutâneas pequenas, não ulceradas, de evolução rápida e que teriam passado
despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis (Figura 59 e 60). Esta forma clínica
é causada principalmente pela L. braziliensis.
Figura 59 – LT – Forma mucosa Figura 60 – LT – Forma mucosa

indeterminada – Lesões ulceradas em palato indeterminada – Edema nasal com
mole e lábio superior com áreas de infiltração desabamento do mesmo. Destruição do
local (hiperemia nas bordas) septo nasal
c) Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre à distância, porém

ao mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais).
Frequentemente, esta forma clínica é causada pela L. braziliensis. Por ser uma
apresentação incomum, nesta forma clínica deve-se investigar imunodeficiência
(infecção pelo HIV), figuras 61 e 62.
Figura 61 – LT – Forma mucosa Figura 62 – LT – Forma mucosa – Lesão de

– Lesões ulceradas em palato, mucosa nasal com ulceração das asas do nariz
infiltração do lábio e lesão e diversas lesões nódulo infiltrativas, algumas
ulcerada em asa do nariz com crostas na face
57
d) Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea localizada
próxima a orifícios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A lesão cutânea
poderá encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico Esta
forma clínica pode ser causada pelas diferentes espécies de Leishmania que causam
lesão cutânea no Brasil (figuras 63 e 64).
Figura 63 – LT – Forma mucosa contígua –

Lesão em placa infiltrativa na face
acometendo o nariz
Figura 64 – LT – Forma mucosa contígua –

Apresenta lesões úlcero-crostosa, com áreas
de infiltração e edema inflamatório gigante
no nariz e lábio
e) Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa

ou semimucosa de lábios genitais. Pode ser causada pelas diferentes espécies de
Leishmania que causam lesão cutânea no Brasil (figuras 65 e 66).
58
Figura 65 – LT – Forma mucosa primária –

Lesão úlcero-crostosa no lábio inferior, com
infiltração local
Figura 66 – LT – Forma mucosa primária

– Lesões ulceradas francas, com bordas
elevadas, infiltradas fundo granuloso,
localizadas no pênis
Apesar da diversidade de formas clínicas de LM, não existem estudos prognósticos

que embasem recomendações terapêuticas específicas para cada uma delas.
4.1.3.1 Diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa
O diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide,

carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase
Virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite
alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegener, entre outras (figuras 67 a 74).
O quadro clínico da paracoccidioidomicose é caracterizado por erosão ou exulceração

na mucosa bucal, com fundo granuloso e presença de pontilhado hemorrágico (estomatite
moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e frequente comprometimento pulmonar.
59
Os carcinomas epidermoide e basocelular geralmente apresentam-se como lesões

ulceradas, de evolução lenta, em áreas expostas, com base infiltrada e endurecida;
necessita de confirmação pelo exame histopatológico. Quanto aos linfomas, o exame
histopatológico e a imuno-histoquímica ajudarão a concluir o diagnóstico.
No caso do rinofima, geralmente há história de rosácea (lesões tipo acne e

telangectasias, de longa evolução). No diagnóstico diferencial com a rinosporidiose, é
importante: a procedência (Piauí, Maranhão), a história de possível exposição ao fungo em
águas estagnadas e de açudes, a presença de pólipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias
respiratórias superiores. O exame histopatológico evidencia o microrganismo (esporângios
de 6-300 µm).
As lesões da entomoftoromicose apresentam consistência endurecida ou lenhosa à

palpação, são mais invasivas, acometendo locais posteriores ao septo nasal anterior, e os
exames histopatológico e micológico demonstram a presença de hifas e isolamento do
fungo em meio de cultura.
No diagnóstico diferencial com hanseníase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa

de bacilos na linfa do pavilhão auricular ou lesões, e o exame histopatólogico ajudarão a
confirmar o diagnóstico. A sífilis terciária pode ser confirmada pelo exame histopatológico
mostrando lesões vasculares e riqueza plasmocitária, e as reações VDRL e FTAbs serão
positivas.
A história clínica é fundamental na busca de informações sobre atopia pessoal ou

familiar (rinite alérgica, bronquite, enxaqueca), na perfuração traumática e no uso de
drogas.
A granulomatose de Wegener e a sarcoidose são doenças mais raras e, às vezes, de difícil

confirmação, podendo o diagnóstico ser auxiliado pela constatação do envolvimento de
outros órgãos, como pulmões e rins, destacando que o exame histopatológico contribuirá
para confirmação diagnóstica.
60
Figura 67 – Paracoccidioidomicose – Placa

infiltrada úlcero-crostosa abrangendo região Figura 68 – Paracoccidioidomicose – Lesão
geniana, lábio superior, inferior e mento ulcerada com infiltração em nariz e lábios
Figura 70 – Entomoftoromicose rinofacial –

Lesão tumoral com infiltração acometendo
nariz lado direito, seios da face e lábios
Figura 69 – Paracoccidioidomicose – Lesão superior. Nota-se aumento do volume
de palato com ulceração e granulações prejudicando a respiração do paciente
61
Figura 71 – Entomoftoromicose – Lesão

infiltrada com edema de características
inflamatórias nos seios da face, nariz e lábios
Figura 72 – Rinosporidiose – Lesão infiltrada

no septo nasal (lado esquerdo)
Figura 73 – Sarcoidose – Lesões de pele

com infiltração e comprometimento do nariz
e dos lábios
62
Figura 74 – Rinofima – Lesão infiltrativa e

hiperemia com edema no nariz
4.2 Coinfecção Leishmania-HIV
Nos pacientes com coinfecção Leishmania-HIV, o espectro de lesão tegumentar é

variado. As lesões cutâneas variam de pápulas a úlceras, sendo únicas ou múltiplas, lesões
atípicas caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas podem ser encontradas, mas
as úlceras são mais comuns. Em pacientes coinfectados com imunossupressão grave, as
lesões podem ser encontradas não só em áreas expostas, mas também em outras áreas
não expostas, tal como a região genital. Pode haver também manifestação de leishmaniose
tegumentar como síndrome inflamatória de reconstituição imune em paciente com HIV/
aids, em uso de antirretrovirais; neste caso, as manifestações clínicas são caracterizadas
por aparecimento de lesões novas ou então piora de lesões preexistentes ao início do
tratamento antirretroviral (TARV).
O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem da

leishmaniose quanto à indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, à
resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia
para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as
recomendações do Ministério da Saúde (MS). Ressalta-se a importância de se obter o
resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possível. As crianças cujas mães
apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez poderão ser consideradas
como potenciais exceções, desde que se exclua o risco de aquisição de HIV após o
nascimento. Em crianças maiores de 18 meses, deverá ser seguido o algoritmo de
diagnóstico específico para essa faixa etária.
63
Quadro 2 – Condições que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose tegumentar e

podem sugerir coinfecção com HIV
• Qualquer forma cutânea, sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de
transmissão de leishmaniose.
• Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante.
• Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal.
• Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitos em vísceras.
• Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa.
• Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas.
• Isolamento em material de pele ou mucosas de espécie de leishmanias viscerotrópicas:
Leishmania (Leishmania) chagasi (syn Leishmania infantum) ou não descritas como
causadoras de lesões tegumentares.
• Falha terapêutica, como definida neste Manual.
• Recidiva ou reinfecção, como definidas neste Manual, em especial quando ocorrer um ano
ou mais após a cura clínica.
• Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade.
Fonte: SVS/MS.
Quadro 3 – Condições que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar em pessoas

vivendo com HIV ou aids
• Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com mais de duas semanas de evolução em
pacientes expostos à área de transmissão de LT em qualquer época da vida.1
Fonte: SVS/MS.1
1
Deve ser considerada como área de transmissão, para fins de avaliação da exposição de risco, qualquer município do País que tenha noti-
ficado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar durante o período em que o paciente esteve exposto.
64
5
Diagnóstico
Laboratorial
Na ocorrência de lesões sugestivas de leishmaniose, o diagnóstico presuntivo pode

ser baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. Entretanto, o diagnóstico clínico-
-epidemiológico deve ser complementado por pesquisa direta ou IDRM e, eventualmente,
pela prova terapêutica. Tendo em vista o número de doenças que faz diagnóstico
diferencial com a LT, nos casos em que o diagnóstico não for conclusivo pelos métodos
anteriores, o paciente deverá ser investigado por outros métodos de diagnósticos.
A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação

dos achados clínicos, mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas, como
a identificação da espécie de Leishmania circulante, para orientar quanto às medidas a
serem adotadas para o controle do agravo.
O diagnóstico de certeza de um processo infeccioso é feito pelo encontro do parasito,

ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros. Portanto,
recomenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico antes do início do
tratamento, especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual e/ou má
resposta ao tratamento anterior. Nesses casos, também está indicado investigar coinfecção
pelo HIV.
A sensibilidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a

experiência de cada serviço, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados,
o tempo de evolução das lesões, as formas clínicas e as diferentes espécies de
Leishmania envolvidas.
O diagnóstico laboratorial da leishmaniose tegumentar deve seguir os fluxogramas 1 e

2 e constitui-se fundamentalmente de quatro grupos de exames:
5.1 Exames imunológicos
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
Fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser

negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea.
Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes. Uma
IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a
necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial.
Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vários centímetros

de induração e presença de vesiculação no centro da reação, podendo ocorrer ulceração e
necrose local. Na leishmaniose cutânea difusa, a IDRM costuma ser negativa. A repetição
da IDRM com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnóstico ou inquéritos
epidemiológicos, pode induzir um “efeito reforço”. Nessas situações, os resultados devem
ser interpretados com cuidado.
66
Após a cura clínica (espontânea ou por tratamento), a IDRM pode permanecer positiva
durante vários anos, sendo de limitado valor para o diagnóstico de eventual reativação
da LT nesses pacientes. Alternativamente, a IDRM pode negativar, principalmente, nos
indivíduos fraco-reatores e nos oportunamente tratados.
Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose

anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM, exposição ao parasito sem
doença (infecção), alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças
(doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose,
entre outras). Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a
positividade varia entre 20% e 30%.
5.2 Exames parasitológicos
A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto.
a) Demonstração direta do parasito
É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil
execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo
de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribui para
diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo

da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção
aspirativa cujas metodologias estão descritas no Anexo I. A sensibilidade desta técnica poderá
ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas.
b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior

identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa
obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue
modificado – Neal, Novy e Nicolle (NNN) e Liver Infusion Triptose (LIT), entre 24ºC e
26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser
encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até
um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.
Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção
com tubo selado a vácuo (vacutainer®) contendo meio de cultura.
67
c) Isolamento in vivo (inoculações animais)
O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril
e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus);
as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses
animais devem ser acompanhados por três a seis meses.
Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de
apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.
d) Reação em cadeia da polimerase (PCR)
A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na

amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele
e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza
diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos.
Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA
do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. As desvantagens das técnicas
moleculares são relacionadas ao seu custo elevado, à necessidade de infraestrutura
laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames.
As técnicas estão disponíveis atualmente em laboratórios de instituições de pesquisa e, se
houver indicação para a sua realização, o laboratório de referência mais próximo deve ser
consultado.
5.3 Exames histopatológicos
O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada.

Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com
infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e, ocasionalmente, necrose. Entretanto,
granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos
ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos.
Quando há representação da borda da úlcera, nota-se hiperplasia de epitélio escamoso da
epiderme ou de anexos cutâneos. Do mesmo modo que o quadro clínico, os achados do
exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade, supostamente relacionada a
fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico (clínico) da lesão, a amostra
tecidual e o status imunológico do paciente, entre outros. Assim, podem-se observar, por
vezes, reações menos características, como granulomas de outros tipos (como “supurativos”,
“sarcoides” e “em paliçada”) e dermatites inespecíficas. Entretanto, o diagnóstico de certeza
da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com
núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido.
Outras doenças não infecciosas que podem se assemelhar clinicamente à LT,

como neoplasias, doenças inflamatórias e doenças vasculares, apresentam achados
68
histopatológicos distintos. Nesses casos, o aspecto histopatológico pode ser suficiente

para descartar LT e para estabelecer o diagnóstico definitivo. No caso de outras doenças
infecciosas, cujo aspecto histopatológico também seja de dermatite granulomatosa difusa,
como micoses, tuberculose e outras micobacterioses, a visualização do agente etiológico
no próprio exame histopatológico (com o emprego de técnicas histoquímicas especiais de
demonstração de microrganismos), por imuno-histoquímica, por cultura ou outro método
microbiológico, permite alcançar o diagnóstico de certeza. Embora as leveduras sejam
desprovidas de cinetoplasto, pode haver o confundimento entre as formas amastigotas de
Leishmania e formas em levedura de Sporothrix sp. e de Histoplasma capsulatum.
O diagnóstico da LT deve ser orientado pelos fluxogramas descritos a seguir:
Fluxograma 1 – Diagnóstico da leishmaniose tegumentar cutânea
Casos suspeito de LC1
Encaminhar para
realização de exame
direto e/ou IDRM
Exame direto IDRM
Positivo
(Diagnóstico Negativo Negativo Positivo
confirmado)
Encaminhar para os centros de Considerar prova

Tratamento referência para continuar a terapêutica
investigação para LT e
diagnósticos diferenciais
Não Sim
Houve cura?
Não Sim (Diagnóstico

confirmado)
Fonte: SVS/MS
1
Caso suspeito de LT cutânea: indivíduo com presença de lesões de pele ulceradas ou não com 3 semanas ou
mais de evolução em paciente residente ou exposto à área de transmissão.
69
Fluxograma 2 – Diagnóstico da leishmaniose tegumentar mucosa
Caso suspeito de LT
mucosa2
Encaminhar para investigação em

centro de referência
Cultura
IDRM
PCR
Histopatologia
Positivo Negativo Rinoscopia
Orofaringoscopia
Considerar
prova
terapêutica Negativo
Sim Não Continuar a investigação Tratamento

para LT e realizar
Houve cura? diagnósticos diferenciais
Sim Não
(Diagnóstico
confirmado)
Fonte: SVS/MS
2
Caso suspeito de LT mucosa: indivíduo com presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores,
principalmente nasal, em paciente residente ou exposto à área de transmissão.
70
6
Tratamento
6.1 Medicamentos disponíveis
6.1.1 Antimonial pentavalente
Atualmente, existem duas formulações de antimoniais pentavalentes disponíveis no

mercado internacional: o antimoniato de meglumina e o estibogluconato de sódio, sendo
este último não comercializado no Brasil. Com o objetivo de padronizar o esquema
terapêutico, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose desse
antimonial seja calculada em miligramas de antimônio pentavalente (Sb+5) por quilograma
de peso corporal por dia (mg Sb+5/kg/dia).
O antimoniato de meglumina apresenta-se comercialmente em frascos de 5 ml, que

contêm 1,5 g do antimoniato bruto, correspondendo a 405 mg de Sb+5. Portanto, uma
ampola com 5 ml corresponde a 405 mg de Sb+5e cada ml contém 81 mg de Sb+5. O
antimonial pentavalente pode ser utilizado para o tratamento de todas as formas clínicas
da LT.
6.1.1.1 Modo de aplicação
No tratamento sistêmico, as injeções devem ser feitas por via IM ou EV, com repouso
após a aplicação. A via IM pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, então,
alternância dos locais, preferindo-se a região glútea. Em casos de pacientes desnutridos,
com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se fazer a medicação
preferencialmente por via EV.
A via EV é melhor, pois permite a aplicação de grandes volumes sem o inconveniente

da dor local. A aplicação deve ser lenta, por no mínimo cinco minutos, com agulha calibre
25x7 mm ou 25x8 mm. A bula do medicamento indica que não existe a necessidade
de diluição, no entanto, a experiência em alguns centros de referência para tratamento
das leishmanioses indica a possibilidade de diluição em 100 ml de soro glicosado 5% e
administração lenta em 30 minutos. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV
e IM no que diz respeito à eficácia e à segurança do medicamento.
No caso de uso intralesional de antimonial meglumina, devem-se seguir as orientações

descritas neste manual (item 6.2.1.1).
6.1.1.2 Efeitos adversos
Podem ocorrer um ou mais dos seguintes efeitos adversos durante o tratamento

sistêmico (Quadro 4): artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica,
epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura,
palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda
(IRA). Os eventos adversos são geralmente leves ou moderados e raramente exigem
72
a suspensão do tratamento. Porém, particularmente na dose de 20 mg Sb+5/kg/dia, o

antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alterações cardíacas, hepáticas,
pancreáticas ou renais que indiquem modificação ou interrupção do tratamento.
O efeito adverso mais grave do uso dos antimoniais pentavalentes é decorrente de sua
ação sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito é dose e tempo-dependente, traduzindo-se
por distúrbio de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo
QTc). Para monitorização desse efeito adverso, recomenda-se realizar eletrocardiograma
semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, com o objetivo de detectar arritmias.
Caso isso ocorra, o paciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessário, o
medicamento deverá ser suspenso e indicado um medicamento de segunda escolha.
Em algumas ocasiões, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico

com o aumento da infiltração, do eritema e, no caso de acometimento mucoso, das secreções
nasal e faríngea. Presume-se que isso decorra de uma resposta aos antígenos liberados
com a morte do parasito. Sugere-se que, em caso de lesão em laringe e adjacências, nos
primeiros três dias de tratamento, o paciente deverá ser mantido em ambiente hospitalar,
em regime de internação. Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico.
No tratamento intralesional pode ocorrer dor no local da lesão e os mesmos efeitos

adversos do tratamento sistêmico, porém de grau leve a moderado e reversível após o
término do tratamento.
6.1.1.3 Contraindicações
Considerando que o antimonial atravessa a barreira transplacentária e que existem

evidências experimentais de teratogenicidade e embriotoxicidade em ratos, o tratamento
não deve ser administrado em gestantes.
Não se recomenda o uso dos antimoniais pentavalentes como primeira escolha

em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias, hipersensibilidade aos componentes da medicação, e deve-se evitar o uso
concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc.
6.1.1.4 Recomendações
É recomendável o repouso físico relativo, bem como abstinência de bebidas alcoólicas

durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas.
Em todos os pacientes, deverá ser feita avaliação clínica antes e durante o tratamento,
com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue
para avaliação das funções renal (ureia e creatinina), pancreática (amilase e lipase) e
hepática (transaminases, bilirrubinas, glutamil gama GT e fosfatasealcalina). Tais exames
73
deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou a suspensão

do medicamento, bem como para indicar uma terapia alternativa.
Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER

NOTIFICADAS às autoridades sanitárias, conforme descrição a seguir:
• Arritmias cardíacas.
• Insuficiência renal aguda.
• Insuficiência hepática aguda.
• Icterícia e/ou elevação de transaminases maior que cinco vezes o li-
mite superior da normalidade.
• Pancreatite aguda e/ou elevação de amilase e lipase maior que cinco
vezes o limite superior da normalidade.
• Óbitos.
Reações não usuais também podem ser notificadas no site: < no link da
farmacovigilância.
NA DÚVIDA, NOTIFIQUE!
6.1.1.5 Tratamento para crianças
O esquema terapêutico para a leishmaniose cutânea em crianças é semelhante ao

utilizado para adultos.
Segue o Quadro 4, que resume os itens descritos anteriormente a respeito do uso do

medicamento antimoniato de meglumina.
Quadro 4 – Quadro resumo do uso de antimoniato de meglumina – via de administração sistêmica

e intralesional
Antimoniato de meglumina
Ampolas de 5 ml contendo 1.500 mg do sal bruto de antimoniato de

meglumina, o que equivale a uma concentração do sal bruto de 300 mg/
Apresentação
ml. Uma ampola corresponde a 405 mg de Sb+5, ou seja, cada ml contém 81
mg de Sb+5.
Sistêmica: 10 mg a 20 mg Sb+5/kg/dia. Administrar, preferencialmente,

por via endovenosa (EV) lenta por, no mínimo, cinco minutos. Infundir no
Dose e via de aplicação máximo três ampolas por dia.
Intralesional: de uma a três aplicações, por via subcutânea (SC) de,
aproximadamente, 5 ml por sessão, com intervalo de 15 em 15 dias.
continua
74
continuação
Não necessita de reconstituição.

Reconstituição/ Sistêmica: A dose poderá ser diluída em solução glicosada a 5% (100 ml)
Diluição para facilitar a infusão endovenosa.
Intralesional: Não há necessidade de diluição.
Sistêmica:
Intramuscular: infusão lenta.
Endovenosa:
Tempo de infusão • Sem diluição: lenta, por aproximadamente cinco a seis minutos.
• Diluída em 100 ml de soro glicosado a 5%: lenta, por aproximadamente
30 minutos.
Intralesional: Não se aplica.
Sistêmica: Efeitos adversos mais comuns são mialgias, artralgias, cefaleia,

anorexia, náuseas e febre.
Alterações laboratoriais: Aumento de ALT/AST, fosfatase alcalina, amilase,
lipase, ureia e creatinina, diminuição da hemoglobina e de leucócitos.
Eletrocardiograma (ECG) – aumento na amplitude da onda P, inversão
da onda T (ou diminuição da sua altura), alargamento do segmento ST,
Efeitos adversos
ou prolongamento do intervalo QTc, que é o efeito adverso mais sério e
associado à morte. Esses efeitos adversos são dose e tempo-dependentes
e normalmente reversíveis com a suspensão do medicamento.
Intralesional: Reação local. Podem ocorrer os mesmos efeitos adversos do
tratamento sistêmico, porém de grau leve a moderado e reversível após o
término do tratamento.
Absoluta: Gravidez e hipersensibilidade aos componentes da droga.

Contraindicações Relativa: Uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo
QTc, disfunção renal, disfunção cardíaca e disfunção hepática.
Recomenda-se repouso físico relativo e abstinência de bebidas alcoólicas

durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas.
Realizar semanalmente exame eletrocardiográfico, hemograma e exame
bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (ureia e creatinina),
pancreática (amilase e lipase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e
Precauções/ fosfatase alcalina). Realizar uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, com o
Recomendações objetivo de detectar arritmias.
Não se recomenda o uso do medicamento por via sistêmica em
pacientes com idade acima de 50 anos, com doenças cardíacas, renais,
hepáticas e com o uso concomitante de medicamentos que prolongam o
intervalo QTc. Quando utilizado, esses pacientes devem realizar o exame
eletrocardiográfico duas vezes por semana.
continua
75
conclusão
Considerar:
Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg.
Frasco com 5 ml, contendo 81 mg/Sb+5 por ml.
Cálculo da dose 10 mg Sb+5/kg/dia:

10 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 600 mg de Sb+5/dia
Exemplo para cálculo 600 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 7,4 ml ≈ 1,5 ampola/dia
da dose para uso
sistêmico Cálculo da dose 15 mg Sb+5/kg/dia:
15 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 900 mg de Sb+5/dia
900 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 11,1 ml ≈ 2 ampolas/dia
Cálculo da dose 20 mg Sb+5/kg/dia:

20 mg/kg de Sb+5/dia x 60 kg = 1.200 mg de Sb+5/dia
1.200 mg ÷ 81 mg/Sb+5 = 14,8 ml ≈ 3 ampolas/dia
Fonte: SVS/MS.
Obs.: o cálculo da dose e a técnica para o tratamento intralesional estão descritos no item 6.2.1.1.
6.1.2 Anfotericina B
A anfotericina B é um antibiótico poliênico com excelente atividade in vitro na

destruição de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados com
L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente.
No Brasil, estão disponíveis o desoxicolato de anfotericina B e as formulações lipídicas
de anfotericina B. O Ministério da Saúde dispensa para o tratamento da leishmaniose
tegumentar o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal.
6.1.2.1 Desoxicolato de anfotericina B
É formulada em suspensão coloidal e comercializada em frascos-ampola com 50 mg.
6.1.2.1.1 Modo de aplicação
A infusão deverá ocorrer por intravenosa lenta, aplicando durante um período

de aproximadamente quatro a seis horas, observando-se as precauções usuais para a
terapêutica intravenosa.
6.1.2.1.2 Efeitos adversos
Os efeitos adversos mais frequentes são febre, cefaleia, tremores, cianose,

hipotensão, hipomagnesemia, distúrbio de comportamento, calafrios, náuseas, vômitos,
hipopotassemia e flebite no local da infusão, que podem ser atenuados ou evitados usando-
76
-se, respectivamente, antitérmicos, antieméticos, reposição de potássio e hidrocortisona 50

mg a 100 mg acrescentados ao soro. A presença dos sintomas descritos não contraindica o
uso da droga, mas indica um correto manejo na administração do medicamento. Outros
efeitos adversos importantes são anorexia, comprometimento da função renal, anemia,
leucopenia e alterações cardíacas.
6.1.2.1.3 Contraindicações
Este medicamento é contraindicado em pacientes com insuficiência renal e em

pacientes que tenham demonstrado hipersensibilidade à anfotericina B ou a algum outro
componente da formulação, a menos que, na opinião do médico, a condição que requer o
tratamento envolva risco de vida e seja sensível somente à terapia com anfotericina B.
A anfotericina B atravessa a barreira placentária. Estudos de reprodução em animais

não evidenciaram danos para o feto atribuídos à infusão intravenosa de anfotericina B.
Observam-se bons resultados na utilização da anfotericina B em gestantes, não sendo
observados efeitos indesejáveis sobre os fetos; entretanto, o número de casos relatados
é pequeno. Baseado nos estudos de reprodução em animais e pelo fato de não terem
sido conduzidos estudos adequados e bem controlados com mulheres grávidas, este
medicamento deverá ser empregado durante a gravidez com cuidado e somente se os
prováveis benefícios a serem obtidos com a medicação prevalecerem sobre os potenciais
riscos envolvidos ao feto. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas
e lactantes sem orientação médica.
6.1.2.1.4 Recomendações
Quando houver necessidade de uso sequencial do desoxicolato de anfotericina B

após antimoniato de meglumina, recomenda-se que o desoxicolato de anfotericina B seja
iniciado somente após 14 dias do término do tratamento com o antimoniato, para evitar
toxicidade cardíaca grave.
Durante a terapia com anfotericina B, recomenda-se a monitorização da função

renal, do fígado, eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos. Os pacientes devem
ser monitorizados quanto à concentração de nitrogênio ureico no sangue (Blood Urea
Nitrogen – BUN) e à concentração sérica de creatinina; caso o BUN e a creatinina
aumentem a concentrações clinicamente significativas, poderá ser necessário suspender a
medicação até que a função renal melhore.
Segue o Quadro 5, que resume os itens descritos anteriormente a respeito do

medicamento desoxicolato de anfotericina B.
77
Quadro 5 – Quadro-resumo desoxicolato de anfotericina B

Desoxicolato de anfotericina B
Apresentação Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico liofilizado de anfotericina B.
0,7 a 1,0 mg/kg/dia, com dose total de 25 a 40 mg/kg. Dose máxima diária
Dose e via de aplicação de 50 mg.
Administrar por via endovenosa.
Antes da reconstituição, o pó liofilizado da anfotericina B deve ser mantido sob

refrigeração (temperatura 2ºC a 8ºC) e protegido contra a exposição à luz.
Reconstituir o pó em 10 ml de água destilada para injeção. Agitar o frasco
imediatamente até que a solução se torne límpida. Esta solução inicial tem
5 mg de desoxicolato de anfotericina B por ml (1 mg/0,2 ml) e pode ser
conservada a temperatura de 2ºC a 8ºC e protegida da exposição luminosa
por no máximo uma semana, com perda mínima de potência e limpidez.
Para preparar a solução para infusão, diluir cada 1 ml da solução anterior
em 50 ml de soro glicosado a 5%.
Exemplo:
Reconstituição/
Diluição Paciente com peso de 60 kg.
Dose: 0,7 mg/kg/dia.
Cálculo para dose diária: 0,7 mg/kg/dia x 60 kg = 42 mg/dia.
Se cada 1 ml = 5 mg, então 0,2 ml = 1 mg.
Logo, 42 mg/dia x 0,2 ml/mg = 8,4 ml/dia da solução inicial (reconstituída).
Diluição:
Para cada 1 ml da solução inicial (reconstituída), deve-se adicionar 50
ml de soro glicosado a 5%; logo, 8,4 ml/dia x 50 ml/mg = 420 ml/dia da
solução glicosada a 5% devem ser adicionadas a 8,4 ml da solução inicial
(reconstituída).
Tempo de infusão De quatro a seis horas.
Febre, cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, tremores, calafrios,

flebite, cianose, hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia,
Efeitos adversos
comprometimento da função renal, anemia e distúrbios do
comportamento.
Insuficiência renal, hipersensibilidade à anfotericina B ou outro

Contraindicação
componente da formulação.
continua
78
conclusão
O uso sequencial de desoxicolato de anfotericina B após antimoniato pode

causar toxicidade cardíaca grave.
A utilização de desoxicolato de anfotericina B deve ser feita em ambiente
hospitalar, em regime de hospital-dia ou internação, com acesso a exames
para monitorar a toxicidade do medicamento.
A aplicação pode ser diária ou em dias alternados e o monitoramento
dos eletrólitos séricos, componentes sanguíneos, função renal e hepática
minimamente a cada três doses infundidas. Os pacientes deverão ser
monitorados minimamente quanto à concentração de nitrogênio ureico
no sangue (BUN) e à concentração sérica de creatinina, e o aumento
significativo pode sugerir suspensão do tratamento até a melhora desses
Precaução/ níveis.
Recomendações Repor o potássio e o magnésio quando indicado.
Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do
medicamento, tratar com antitérmicos e, como prevenção de nova reação,
administrar antitérmico uma hora antes da próxima infusão.
Em caso de disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes
o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a
cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina
reduzirem.
No caso de uso sequencial de desoxicolato de anfotericina B após
antimoniato, recomenda-se que o desoxicolato de anfotericina B
seja iniciado somente após 14 dias do término do tratamento com o
antimoniato para evitar toxicidade renal e cardíaca graves.
Exemplo:
Paciente com peso de 60 kg.
Dose diária: 0,7 mg/kg/dia.
Dose acumulada: 30 mg/kg.
Cálculo da dose total:

30 mg/kg x 60 kg = 1.800 mg (36 ampolas).
(1 ampola = 50 mg)
Exemplo para cálculo
da dose Cálculo da dose diária:
0,7 mg/kg/dia x 60 kg = 42mg/dia.
N° de ampolas: 42 mg/dia ÷ 50 mg/ampola = 0,84 ampola/dia ou, se
cada ampola tem 10 ml, a dose será de 8,4 ml/dia da solução inicial
(reconstituída).
Dessa forma, o tratamento será realizado com 0,84 ampola/dia (8,4 ml/dia
da solução reconstituída) durante 42 a 43 dias consecutivos ou alternados
(total de 36 ampolas).
Obs.: a solução deve ser diluída conforme subitem “Reconstituição/
Diluição” deste quadro.
Fonte: SVS/MS.
Obs.: caso seja necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa,
acompanhada de ECG e provas laboratoriais (ureia, creatinina e potássio) que permitam avaliar a função renal e cardíaca.
79
6.1.2.2 Anfotericina B lipossomal
A anfotericina B lipossomal apresenta-se comercialmente como produto liofilizado

estéril para infusão intravenosa, fornecido na forma de pó estéril amarelo-vivo em
frascos-ampola de vidro. Cada frasco-ampola contém como ingrediente ativo 50 mg de
anfotericina B encapsulada em lipossomas.
6.1.2.2.1 Modo de aplicação
Uma dose teste (1 mg) deve ser administrada por infusão lenta durante até dez
minutos. Em seguida, o paciente deve ser cuidadosamente observado por 30 minutos.
A administração é feita por meio de uma infusão intravenosa com 30 a 60 minutos de
duração. Para doses acima de 5 mg/kg/dia, recomenda-se infundir durante duas horas.
6.1.2.2.2 Efeitos adversos
Febre e tremores ou calafrios são as reações mais comuns associadas à infusão e são
esperadas durante a administração do fármaco. Mais raramente, as reações infusionais
podem causar um ou mais dos seguintes sintomas: aperto ou dor no peito, dispneia, bronco
espasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias. Essas reações se resolvem
rapidamente ao se interromper a infusão e podem não ocorrer em doses subsequentes ou
quando são utilizadas taxas de infusão mais lentas (duas horas).
Em dois estudos duplos-cegos, a incidência de nefrotoxicidade em pacientes tratados

com anfotericina B lipossomal (definida como aumento da creatinina sérica maior do que
2,0 vezes a medida basal) foi aproximadamente a metade da relatada para os tratados com
anfotericina B convencional ou com complexos lipídicos de anfotericina B.
6.1.2.2.3 Contraindicações
É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer

um dos excipientes, a menos que, na opinião do médico, a condição que requer tratamento
traga risco de morte e não haja outra opção terapêutica.
Ainda não foi estabelecido se o medicamento é seguro quando usado durante a

gravidez e a lactação. Nenhum estudo de toxicidade reprodutiva foi conduzido com o
uso da anfotericina B lipossomal. Dessa forma, esse fármaco deverá somente ser utilizado
durante a gravidez se os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos
envolvidos. A amamentação deverá ser interrompida durante o tratamento.
80
6.1.2.2.4 Recomendações
A recomendação para uso da anfotericina B lipossomal no tratamento da LT é baseada

na prática clínica com a leishmaniose visceral, que tem utilizado até 40 mg/kg de dose
total e em alguns estudos, principalmente de séries de casos que utilizaram a anfotericina
B lipossomal no tratamento da leishmaniose mucosa, com dose variável de 18 a 40 mg/kg

medicamento anfotericina B lipossomal.
Quadro 6 – Quadro-resumo anfotericina B lipossomal

Anfotericina B lipossomal
Apresentação Frasco – ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal liofilizada.
2 a 5 mg/kg/dia, a depender da forma clínica, sem limite de dose máxima diária

Dose e via de aplicação até atingir a dose total de 25 a 40 mg/kg, dependendo da resposta clínica.
Administrar por via EV.
Antes de reconstituição, o pó liofilizado da anfotericina B lipossomal deve

ser mantido sob refrigeração (temperatura 2ºC a 8ºC) e protegido contra a
exposição à luz.
Reconstituir o pó em 12 ml de água destilada para injeção, agitando
vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente
a anfotericina B lipossomal. Esta solução contém 4 mg/ml de anfotericina B
Reconstituição/ lipossomal e pode ser guardada por até 24 horas entre 2ºC e 8ºC.
Diluição A concentração para infusão é de 0,2 mg a 2 mg/ml. Para isso, cada ml da
primeira diluição deve ser diluída em 1 ml a 19 ml de solução glicosada 5%.
Preparo da solução para infusão: cada 1 ml do frasco reconstituído (4 mg)
pode ser diluído em 1 ml a 19 mL de solução glicosada a 5%. Portanto, o
volume final variaria de 96 ml a 960 ml.
A infusão deverá ser iniciada em no máximo seis horas após a diluição em
solução glicosada 5%.
A escolha do volume final de infusão depende da tolerância do paciente

Tempo de infusão para receber a medicação no tempo recomendado de 30 a 60 minutos. Para
doses acima de 5 mg/kg/dia, recomenda-se infundir durante duas horas.
Semelhantes aos observados com a desoxicolato de anfotericina B, mas

com menor frequência e intensidade. Raramente as reações infusionais
podem causar um ou mais dos seguintes sintomas: dispneia, bronco
espasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias. Essas reações
se resolvem rapidamente ao se interromper a infusão e podem não ocorrer
em doses subsequentes ou quando são utilizadas taxas de infusão mais
lentas (duas horas).
Efeitos adversos
Além desses eventos, o paciente pode desenvolver dores na região lombar
inferior, alguns minutos após o início da infusão, que revertem com a
interrupção da infusão. A dor lombar não ocorre em todas as aplicações e
pode ser evitada com a redução da velocidade de infusão.
Alguns casos de dor lombar podem vir acompanhados de dor e sensação de
aperto no peito durante a infusão. Em raras ocasiões, isto foi grave.
continua
81
conclusão
Hipersensibilidade à anfotericina B ou aos componentes da formulação.

Esse medicamento deverá somente ser utilizado durante a gravidez se os
Contraindicação
possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos envolvidos. A
amamentação deverá ser interrompida durante o tratamento.
O uso sequencial de anfotericina B após antimoniato pode causar toxicidade

cardíaca grave.
Monitorar diariamente a função renal, potássio e magnésio sérico.
Repor o potássio e o magnésio quando indicado.
Precaução/ Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do medicamento,
Recomendações tratar com antitérmicos e, como prevenção de nova reação, administrar
antitérmico uma hora antes da próxima infusão.
Na disfunção renal com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior
valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias
e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
Exemplo:
Paciente com peso de 60 kg.
Dose diária: 3 mg/kg/dia.
Dose acumulada: 30 mg/kg.
Cálculo da dose total:

30 mg/kg x 60 kg = 1.800 mg (36 ampolas).
Exemplo para cálculo (1 ampola = 50 mg).
da dose
Cálculo da dose diária:
3 mg/kg/dia x 60 kg = 180 mg/dia.
N° de ampolas: 180 mg/dia ÷ 50 mg/ampola = 3,6 ampolas/dia.
Neste caso, como a dose diária pode variar de 3 mg a 5mg/kg/dia, recomenda-
se arredondar para 200 mg/dia (4 ampolas/dia), o que corresponde a 3,3
mg/kg/dia. A dose total deverá ser mantida (1.800 mg).
Dessa forma, o tratamento será realizado com 4 ampolas/dia durante nove
dias consecutivos (total de 36 ampolas).
Fonte: SVS/MS.
6.1.3 Pentamidina
As pentamidinas são pertencentes às diamidinas aromáticas, que podem ser usadas no

tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano,
asiático e africano. O fármaco é apresentado como isetionato (Di-B-Hidroxietano
Sulfonato) de pentamidina em frasco ampola contendo 300 mg do sal.
82
A substância seca de isetionato de pentamidina 300 mg deve ser dissolvida em

aproximadamente 5 ml de água para solução injetável antes da administração. A aplicação
poderá ser feita por via IM ou EV. Para a perfusão EV, a dose necessária deve ser aspirada
e depois misturada com 50 ml a 200 ml de solução de glucose ou de solução salina a
0,9% para perfusão. O isetionato de pentamidina não deve ser misturado com qualquer
outra solução de perfusão. A dose recomendada deve ser administrada de preferência por
perfusão intravenosa lenta durante 60 minutos.
As reações adversas mais frequentes são dor, induração e abscessos estéreis, se aplicação
IM, além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaleia, hipotensão, lipotímias,
síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da
administração da dose total de 2 g. O efeito diabetogênico é dose dependente. Devido
ao medicamento ter ação tóxica aguda sobre as células beta-pancreática, pode haver
hipoglicemia durante o tratamento e diabetes mellitus tardio.
Podem ocorrer reações adversas graves, como pancreatite, arritmias cardíacas,

leucopenia, trombocitopenia, insuficiência renal aguda, hipocalcemia e taquicardia
ventricular e choque anafilático.
As reações locais que podem ocorrer variam de desconforto e dor à induração,

formação de abcessos e necrose muscular. Foram também observadas elevações dos níveis
da creatinina fosfoquinase (CPK) e da desidrogenase láctica (LDH) séricas.
O medicamento é contraindicado no caso de gestação, aleitamento, crianças menores

de 1 ano, diabetes mellitus, intolerância à glicose, insuficiência renal, insuficiência hepática,
doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do medicamento.
A pentamidina deve ser utilizada com precaução em pacientes com disglicemia,

cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, hipertensão, hipotensão, hiperglicemia, hipoglicemia,
hipocalcemia, leucopenia, trombocitopenia e pacientes com uso concomitante de
medicações que alteram o intervalo QT. Deve efetuar-se a monitorização frequente dos
valores laborateriais relevantes. O paciente deverá estar alimentado antes de receber o
medicamento. Após a infusão, deverá permanecer em repouso por no mínimo 15 minutos.
83
Monitorar função renal, pancreática e realizar eletrocardiograma e glicemia antes,

durante e no final do tratamento.
A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses,

quando a dose total do medicamento ultrapassar 2 g.

medicamento isetionato de pentamidina.
Quadro 7 – Quadro-resumo isetionato de pentamidina

Isetionato de Pentamidina
Apresentação Frasco – ampola com 300 mg do sal.
3 – 4 mg/kg/dia, em dias alternados, de três a dez doses dependendo

Dose/Via de da região e da forma clínica.
aplicação
Endovenosa lenta ou intramuscular.
Reconstituir o pó liofilizado em 3 ml a 5 ml de água destilada (300 mg).

Para uso intramuscular, usar essa solução reconstituída.
Reconstituição/ Para infusão endovenosa, a dose necessária deve ser aspirada e
Diluição reconstituída em um volume de 50 ml a 250 ml de solução glicosada a
5% ou solução salina a 0,9% para perfusão.
A dose recomendada deve ser administrada de preferência por perfusão

Tempo de infusão intravenosa lenta com duração de 60 a 120 minutos. Nunca inferior a
60 minutos.
Dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação intramuscular.

Além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaleia,
hipotensão, lipotímias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. Devido
ao medicamento ter ação tóxica aguda sobre as células beta-
-pancreáticas, pode haver hipoglicemia durante o tratamento e
Efeitos adversos diabetes mellitus tardio.
Também foram observadas elevações dos níveis da creatinina
fosfoquinase (CPK) e da desidrogenase láctica (LDH) séricas.
Podem ocorrer reações adversas graves, como pancreatite, arritmias
cardíacas, leucopenia, trombocitopenia, insuficiência renal aguda,
hipocalcemia e taquicardia ventricular e choque anafilático.
Gestação, aleitamento, crianças menores de 1 ano, diabetes mellitus,

intolerância à glicose, insuficiência renal, insuficiência hepática,
Contraindicação
doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do
medicamento.
continua
84
conclusão
Isetionato de Pentamidina
Recomenda-se cautela em pacientes com disglicemia, cardiopatas,

nefropatas, hepatopatas, hipertensão, hipotensão, hiperglicemia,
leucopenia, trombocitopenia ou pacientes em uso concomitante de
medicamentos que prolongam o intervalo QT.
O paciente deverá estar alimentado antes de receber o medicamento.
Precauções/ Após a infusão, deverá permanecer em repouso por no mínimo 15
Recomendações minutos.
Monitorar função renal, pancreática e realizar eletrocardiograma e
glicemia antes, durante e no final do tratamento.
A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período
de seis meses, quando a dose total do medicamento ultrapassar 2 g.
Considerar:
Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg.
Frasco com 300 mg do sal.
Cálculo da dose total: 3 mg/kg/dia por sete dias:

3 mg/kg/dia x 60 kg x 7 dias = 1.260mg do sal.
Se em 1 frasco-ampola = 300 mg do sal,
Exemplo para 1.260 mg do sal = 4,2 ampolas.
cálculo da dose
Cálculo da dose diária:
3 mg/kg/dia x 60 kg = 180 mg do sal/dia.
180 mg do sal/dia ÷ 300 mg do sal/ ampola = 0,6 ampola/dia.
Caso a ampola seja reconstituída em 5 ml de água destilada, a dose
diária será de 3 ml da solução reconstituída/dia.
Obs.: em caso de administração por via endovenosa, a solução
reconstituída deverá ser diluída conforme subitem “Reconstituição/
Diluição” deste quadro.
Fonte: SVS/MS.
6.1.4 Pentoxifilina
A pentoxifilina é um fármaco da classe de vasodilatadores periféricos com propriedades

hemorreológicas. É apresentado como comprimido revestido, de liberação prolongada,
contendo 400 mg de pentoxifilina.
Algumas pesquisas têm demonstrado sucesso no emprego da pentoxifilina como

coadjuvante (imunomodulador) no tratamento da leishmaniose tegumentar, com desfecho
de cura em menor tempo quando comparado ao tratamento convencional. O seu papel é
atuar como um adjuvante, não tem indicação como medicamento isolado, mas sim em
associação ao antimoniato de meglumina.
85
A Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da

Saúde recomendam o uso da pentoxifilina como coadjuvante no tratamento da
Os estudos científicos publicados sobre o assunto são escassos e envolvem número

reduzido de pacientes; no entanto, são robustos na sua execução, por se tratar de ensaios
randomizados, duplo-cegos e placebo-controlados. Nos referidos estudos, demonstrou-
-se que o uso da pentoxifilina diminui a toxicidade do tratamento com o antimoniato,
pois contribui para a melhora da taxa de cura e proporciona cura mais rápida, o que
evitaria a exposição a um segundo ciclo de tratamento com antimoniato de meglumina,
especialmente lesivo em pacientes mais vulneráveis como idosos e aqueles que apresentam
progressão da doença com lesões agressivas e desfigurantes.
A dose usual é de um comprimido revestido de liberação prolongada de pentoxifilina

400 mg, duas ou três vezes ao dia, ingerido inteiro, após as refeições, com um pouco de
líquido (aproximadamente 1/2 copo de água).
Em pacientes com comprometimento importante da função renal (clearance de

creatinina abaixo de 30 ml/min), pode ser necessário reduzir a dose diária em 30% a
50%. A redução a ser implementada irá variar de acordo com a tolerância do paciente
ao medicamento.
Especialmente quando a pentoxifilina é administrada em altas doses, podem ocorrer

frequentemente as seguintes reações: flush (rubor facial com sensação de calor) e distúrbios
gastrintestinais como sensação de pressão gástrica, plenitude, náusea, vômito ou diarreia.
Pode ocorrer, ocasionalmente, arritmia cardíaca (ex.: taquicardia), vertigem, dores de

cabeça, agitação e distúrbios do sono. Ocasionalmente, podem ocorrer também prurido,
eritema e urticária.
Em casos isolados, podem ocorrer colestase intra-hepática, elevação das transaminases,

meningite asséptica e reação anafilática/anafilactoide acompanhada, por exemplo, de edema
angioneurótico, broncospasmo e, às vezes, até mesmo insuficiência circulatória (choque).
Raramente, pode ocorrer angina pectoris, queda da pressão sanguínea e, principalmente

em pacientes com tendência à hemorragia, sangramentos (por exemplo: na pele e/ou
mucosa, no estômago e/ou intestino) e, em casos isolados, trombocitopenia.
86
A bula do medicamento contraindica o uso da pentoxifilina na faixa etária pediátrica

(menor de 12 anos de idade). Além disso, na análise de incorporação da pentoxifilina
como indicação para tratamento adjuvante ao tratamento padrão da LM, consideraram-
-se como critérios de exclusão para uso do medicamento as seguintes variáveis: gestação,
lactação, histórico de hemorragia recente, hipersensibilidade à pentoxifilina (e a outras
metil-xantinas ou a algum de seus excipientes), coinfecção pelo HIV, imunossuprimidos,
transplantados e portadores de insuficiência renal, hepática ou cardíaca.
O tratamento deve ser iniciado com baixas doses em pacientes com hipotensão ou
em pacientes cuja circulação é instável, assim como em pacientes que apresentam risco
especial decorrente de uma redução da pressão arterial (ex.: pacientes com doença
coronariana grave ou estenose relevante dos vasos sanguíneos que nutrem o cérebro); em
tais casos, a dose deve ser aumentada somente de forma gradual. O medicamento não deve
ser utilizado em crianças.
Em pacientes com comprometimento severo da função hepática, é necessária uma

redução da dose, de acordo com a tolerância individual.
Na ocorrência de passagem acelerada pelo intestino e estômago (exemplo: diarreia, uso

de laxativos ou diminuição cirúrgica do intestino), pode haver excreção de fragmentos
residuais do comprimido.

medicamento pentoxifilina.
Quadro 8 – Quadro-resumo pentoxifilina

Pentoxifilina
Apresentação Comprimidos revestidos – 400 mg de pentoxifilina.
Um comprimido de 400 mg, três vezes ao dia, durante 30 dias.

Via oral.
Dose/Via de Em pacientes com comprometimento importante da função renal
aplicação (clearance de creatinina abaixo de 30 ml/min), pode ser necessário
reduzir a dose diária em 30% a 50%. A redução a ser implementada irá
variar de acordo com a tolerância do paciente ao medicamento.
Reconstituição/
Não se aplica.
Diluição
Tempo de infusão Não se aplica.

continua
87
conclusão
Pentoxifilina
Flush (rubor facial com sensação de calor) e distúrbios gastrintestinais,

Efeitos adversos como sensação de pressão gástrica, plenitude, náusea, vômito ou
diarreia.
Alergia à pentoxifilina e a outras metilxantinas ou a algum de seus

excipientes; hemorragias maciças (risco de aumento da hemorragia);
Contraindicação
hemorragia retiniana extensa (risco de aumento da hemorragia) e
durante a gravidez. O uso do fármaco é contraindicado a crianças.
Recomenda-se uma cuidadosa monitoração médica em pacientes

com: arritmia cardíaca severa; infarto agudo do miocárdio; pressão
sanguínea baixa (hipotensão), iniciando o tratamento com
Precauções/ baixas doses e fazendo o aumento gradual; comprometimento
Recomendações da função renal (“clearance” de creatinina abaixo de 30 ml/min);
comprometimento severo da função hepática e tendência aumentada
a hemorragias devido, por exemplo, ao uso de medicamento
anticoagulantes ou distúrbios na coagulação.
Exemplo para A dose será um comprimido de 400 mg, três vezes ao dia, durante 30
cálculo da dose dias, independentemente do peso do paciente.
Fonte: SVS/MS.
6.2 Protocolo terapêutico de acordo com a forma clínica
O Programa de Vigilância da LT tem como principal objetivo diagnosticar e tratar

oportunamente e adequadamente os pacientes detectados, visando reduzir os defechos
desfavoráveis, tais como as deformidades e os óbitos. Nesse sentido, as recomendações sobre
o manejo dos pacientes necessitam estar atualizadas e embasadas em evidências científicas, e,
quando estas não existirem, deve-se buscar o consenso de especialistas na área.
Durante décadas, a OMS recomendou o uso de antimoniais pentavalentes por via

sistêmica para o tratamento da LC. Entretanto, em 2010, o Comitê de Especialistas em
Leishmanioses da OMS atualizou e modificou as recomendações para as leishmanioses,
em nível global, publicadas em 1990. Nas últimas décadas, o tratamento utilizado
caracterizou-se pela escassez de opções terapêuticas e pelo uso de medicamentos que
causam grande toxicidade.
Em 2013, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) atualizou e adaptou as

recomendações da OMS para a realidade das Américas. Essa atualização foi realizada com
base nas melhores evidências disponíveis, na forma de revisão sistemática, e publicada no
guia Leishmaniasis en las Américas: recomendaciones para el tratamiento.
Com base nas evidências sobre eficácia e segurança constantes no referido guia e
em outros estudos do Brasil publicados depois de 2013, nas experiências clínicas de
especialistas do País, nas diferenças regionais (levando-se em consideração as espécies de
88
Leishmania circulantes e a resposta ao tratamento) e na disponibilidade do medicamento

a ser utilizado nos diferentes níveis de atenção à saúde; o Ministério da Saúde decidiu
atualizar, em conjunto com um grupo de especialistas, as recomendações sobre o manejo
dos pacientes com LT para a realidade brasileira. Tais discussões resultaram na elaboração
dos protocolos que serão descritos neste manual.
O tratamento da LT deve ser indicado de acordo com a forma clínica, com o apoio do
diagnóstico laboratorial e obedecendo aos critérios estabelecidos para cada situação.
Para o início do tratamento, é necessária a confirmação do diagnóstico por critérios

clinicolaboratoriais ou, quando este não for possível, por critérios clinicoepidemiológicos.
O tratamento deve ser conduzido sob a responsabilidade do médico, com participação
efetiva dos demais profissionais da equipe de saúde, após avaliação de possíveis
contraindicações, desde que assegurada a monitorização de efeitos adversos do tratamento.
O tratamento pode ser realizado em centros de nível de atendimento primário,

secundário ou terciário, dependendo da condição clínica do paciente, do tratamento
indicado e da gravidade do quadro da leishmaniose tegumentar.
Ressalta-se que as recomendações descritas neste manual são diretrizes gerais que
podem ser adaptadas pelos centros de referência para sua realidade local, de acordo com
a avaliação de risco-benefício realizada pelo médico responsável por cada paciente.
6.2.1 Leishmaniose cutânea localizada (LCL)
Antes de iniciar o tratamento do paciente com leishmaniose cutânea localizada,

as lesões devem ser medidas, pois isso auxiliará no acompanhamento do paciente, na
evolução clínica das lesões, bem como na escolha da via de administração do medicamento.
A recomendação da droga para os pacientes dessa forma clínica deve considerar

a espécie da Leishmania infectante. Como na rotina dos serviços não costuma haver
disponibilidade de exames laboratoriais capazes de identificar espécies de Leishmania,
as recomendações deverão se basear nas evidências preexistentes sobre a circulação do
parasito no local provável de infecção.
A distribuição geográfica das diferentes espécies de Leishmania está diretamente

relacionada à adaptação aos vetores e aos hospedeiros presentes no local. Por isso, a
ocorrência de espécies de Leishmanias deve ser tratada como dinâmica. Dessa forma, o
médico responsável deve discenir o tratamento a ser utilizado, considerando a situação
epidemiológica do local de infecção e a forma clínica do paciente. Atualmente, o que se
sabe sobre a distribuição das espécies da Leishmania no Brasil está apresentado na Figura
7 e Anexo D deste manual.
89
Os quadros 9 e 10 a seguir descrevem os protocolos de tratamento da LCL

recomendados de acordo com a espécie infectante, Leishmania braziliensis e outras
espécies, exceto L. guyanensis; e L. guyanensis, respectivamente.
Quadro 9 – Opções de tratamento para a forma cutânea localizada de leishmaniose tegumentar

causada pela Leishmania braziliensis e por outras espécies de Leishmania, exceto L. guyanensis
Leishmaniose Cutânea Localizada – Pacientes infectados por
Leishmania braziliensis e outras espécies, exceto L. guyanensis.
Forma clínica Terapêutica
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina EV ou IM: para pacientes de todas
as regiões brasileiras, exceto aqueles com comorbidade renal,
hepática ou cardíaca, gestantes e com idade maior ou igual a 50
anos.
Lesão única ou • Anfotericina B lipossomal: para pacientes com idade a partir de
múltipla de qualquer 50 anos; com insuficiência renal, cardíaca ou hepática de qualquer
tamanho e localização idade; transplantados renais, cardíacos ou hepáticos; gestantes de
qualquer idade.
Segunda escolha
• Desoxicolato de anfotericina B.
• Isetionato de pentamidina, exceto em gestantes e lactantes.
Lesão única com Primeira escolha
até 3 cm no seu
maior diâmetro, • Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para
em qualquer lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização.
localização, exceto • Outra opção: antimoniato de meglumina intralesional.
cabeça e regiões
periarticulares, Segunda escolha
incluindo recidiva
cútis e sem • Todas as indicações de segunda escolha recomendadas para
imunossupressão. lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização.
Fonte: SVS/MS.
90
Quadro 10 – Opções de tratamento para a forma cutânea localizada de leishmaniose tegumentar

causada pora Leishmania guyanensis
Leishmaniose Cutânea Localizada – Pacientes oriundos de
áreas onde há predomínio de Leishmania guyanensis
Forma clínica Terapêutica
Primeira escolha
• Isetionato de pentamidina: para todos os pacientes, exceto
os com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, diabéticos,
gestantes, lactantes.
Lesão única ou • Anfotericina B lipossomal: insuficiência renal, cardíaca e hepática;
múltipla de qualquer transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes, e para
tamanho e localização pacientes com idade a partir de 50 anos.
Segunda escolha
• Antimoniato de meglumina.
Lesão única com Primeira escolha
até 3 cm no seu
maior diâmetro, • Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para
em qualquer lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização.
localização, exceto Outra opção: Antimoniato de meglumina intralesional.
cabeça e regiões
periarticulares, Segunda escolha
incluindo recidiva
cútis e sem • Todas as indicações de segunda escolha recomendadas para
imunossupressão. lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização.
Fonte: SVS/MS.
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser
prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão e, se possível, compressa com
KMnO4 (permanganato de potássio). Para evitar queimadura química, deve ser utilizada
a diluição de 1/5.000 do permanganato de potássio, obtendo-se uma solução de coloração
rosa clara.
No tratamento sistêmico da forma cutânea, recomenda-se como primeira escolha o

antimoniato de meglumina (EV ou IM). A dose pode variar entre 10 mg e 20 mg Sb+5/
kg/dia, sugerindo-se 15 mg Sb+5/kg/dia durante 20 dias seguidos. Não deve ser utilizada dose
superior a três ampolas/dia ou 15 ml/dia. Caso não haja cicatrização completa em até três
meses (12 semanas), após o término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado, sendo
necessário observar os critérios de cura referidos no item 6.5.1. Caso haja necessidade, o
esquema terapêutico deverá ser repetido, prologando-se, desta vez, a duração para 30 dias.
Para as áreas onde há predomínio de Leishmania guyanensis, recomenda-se

preferencialmente o uso de isetionato de pentamidina como medicamento de primeira
91
escolha (EV lenta ou IM profunda), em 3 doses de 4 mg/kg/dia, com o intervalo de 72h

(dose diária máxima: 300 mg).
Para pacientes com idade a partir de 50 anos, insuficiência renal, cardíaca e hepática,
transplantados renais, recomenda-se, como primeira escolha, a anfotericina B lipossomal,
na dose de 2 mg a 3 mg/kg/dia, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total
de 20 mg a 40 mg/kg, dependendo da resposta clínica.
Para pacientes gestantes, quando não for possível adiar o tratamento para após o parto,
recomenda-se como opção de primeira escolha a anfotericina B lipossomal. A outra opção
terapêutica é o desoxicolato de anfotericina B, como droga de segunda escolha nos casos
em que não houver resposta satisfatória com o tratamento.
Os esquemas para o tratamento da LCL são os seguintes:
Quadro 11 – Protocolos terapêuticos para o tratamento da leishmaniose cutânea localizada

Medicamento Forma de administração Esquema terapêutico
Endovenosa:
• Endovenosa sem diluição: 15 mg Sb+5/kg/dia (10 mg a 20
Antimoniato de meglumina infusão lenta (mínimo de
mg Sb+5/kg/dia) em dose única
(observar informações cinco minutos).
diária, durante 20 dias.
constantes no Quadro 4, • Endovenosa diluída em Dose máxima diária: 1.215 mg
pág. 74) 100 ml de soro glicosado:
Sb+5 (três ampolas).
infusão em 30 minutos.
Intramuscular.
Uma a três aplicações de

aproximadamente 5 ml por
(intralesional)1 (observar
Subcutânea. sessão.
informações constantes no
Intervalo entre as aplicações:
Quadro 4, pág. 74)
15 dias.
4 mg/kg/dia em três doses,

Isetionato de pentamidina
com intervalo de 72 horas
(observar informações Endovenosa lenta ou
(quando IM) ou de 48 horas
constantes no Quadro 7, intramuscular profunda.
(quando EV).
pág. 84)
Dose máxima diária: 300 mg.
Anfotericina B lipossomal 2 mg a 3 mg/kg/dia, sem limite

(observar informações Endovenosa, seguir orientação de dose máxima diária até
constantes no Quadro 6, de diluição (Quadro 6). atingir a dose total de 20 mg a
pág. 81) 40 mg/kg.
0,7 mg a 1 mg/kg/dia por dia

Desoxicolato de anfotericina
ou em dias alternados.
B (observar informações Endovenosa, seguir orientação
Dose total de 25 mg a 40 mg/
constantes no Quadro 5, de diluição (Quadro 5).
kg. Dose máxima diária: 50 mg
pág. 78)
(uma ampola).
Fonte: SVS/MS.
1
O tratamento intralesional deve ser realizado exclusivamente por profissionais capacitados.
92
6.2.1.1 Outra opção para tratamento: antimoniato de meglumina intralesional
A recomendação para uso intralesional (via subcutânea) é restrita para a forma clínica da
leishmaniose cutânea localizada (Figura 75) e leishmaniose recidiva cútis, de acordo com os
critérios de indicação de tratamento local descritos nos quadros 9 e 10, págs. 90 e 91.
As atuais evidências não respaldam o uso generalizado dos tratamentos locais; por isso,
devem ser realizados somente por profissionais capacitados.
TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE

MEGLUMINA:
Considerando os critérios citados anteriormente, o Ministério da Saúde utilizará como

padrão o esquema a seguir, de acordo com a experiência da Fiocruz/RJ:
1) Realizar antissepsia na pele ao redor da lesão.
2) Ao iniciar a infiltração com antimoniato de meglumina, se o paciente referir dor,

pode ser feita a aplicação de lidocaína 1% injetável.
3) Utilizar agulha relativamente comprida e calibrosa (por exemplo 30 x 0,8 mm) para
facilitar a infiltração.
4) Utilizar seringa com conexão de rosca para agulha, porque a resistência encontrada
para infiltrar a lesão pode ser grande, levando ao desencaixe abrupto da agulha com
extravasamento do medicamento. Eventualmente, há necessidade de utilizar a força
da palma da mão para pressionar o êmbolo.
5) Inserir a agulha na pele, em um ângulo de 45°, distante 0,5 cm a 1 cm da borda

da lesão, e aprofundar no tecido subcutâneo, por baixo de cada quadrante, em
direção ao centro da lesão, aspirando antes de iniciar aplicação para evitar injeção
intravascular (Figura 76).
6) Injetar o volume necessário para infiltrar a base da lesão, elevando-a e deixando-a

intumescida (geralmente injetar 5 ml do medicamento). É possível infiltrar lesões
pequenas a partir de um ou dois pontos (Figura 77).
7) Durante a infiltração, pode ocorrer extravasamento em jato do medicamento pela

superfície da lesão. Portanto, recomenda-se o uso de óculos, máscara, luvas e avental.
Lesões sobre proeminências ósseas, como a região pré-tibial, geralmente necessitam de

um volume menor que o habitual. Lesões do mesmo tamanho, mas localizadas em regiões
93
como o abdome, necessitam de um volume maior. Na prática, pode-se injetar o volume

necessário de antimoniato de meglumina até que a área infiltrada fique intumescida.
Espera-se observar resposta terapêutica favorável após uma a três aplicações. Caso
a epitelização total não seja evidente por volta do 15º dia após a primeira aplicação, é
indicada uma segunda aplicação. Se não ocorrer epitelização total das lesões por volta do
30° dia, é indicada uma terceira e última aplicação, após a qual o paciente será reavaliado
a cada 15 dias, observando-se a progressão para a epitelização por até 120 dias. Nos meses
seguintes à epitelização, observa-se o sucessivo desaparecimento de crostas, descamação,
infiltração e, finalmente, do eritema, quando a lesão é considerada cicatrizada. Caso não
ocorra progressão contínua para a cicatrização total até o terceiro mês do término do
tratamento, este poderá ser reiniciado com o mesmo esquema terapêutico.
Podem ser observados efeitos adversos clínicos, laboratoriais e eletrocardiográficos

leves ou eventualmente moderados, sem necessidade de interromper o tratamento.
Figura 75 – LCL antes da realização

do tratamento intralesional com antimoniato
de meglumina
Figura 76 – LCL durante a realização do

tratamento intralesional com antimniato
de meglumina
94
Figura 77 – LCL ao fim do tratamento

intralesional com antimonitao de meglumina
6.2.2 Leishmaniose recidiva cútis (LRC)
Os pacientes que evoluírem para LRC de forma espontânea ou após o primeiro

esquema de tratamento deverão ser tratados ou retratados, respectivamente, conforme
preconizado para LCL. Após completar os dois esquemas preconizados para LCL, sem
resultado favorável, o paciente deverá ser encaminhado para o centro de referência.
6.2.3 Leishmaniose cutânea disseminada (LD)
O tratamento da LD deve ser realizado preferencialmente em centro de referência. A

resposta ao tratamento com os medicamentos disponíveis varia de acordo com a região de
ocorrência. Como medicamentos de primeira escolha podem ser usados:
• Antimoniato de meglumina na dose de 20 mg Sb+5/kg/dia por 30 dias.
• A anfotericina B lipossomal será indicada como primeira escolha para os pa-

cientes com idade acima de 50 anos, insuficiência renal, cardíaca e hepática,
transplantados renais, gestantes e nos casos graves ou com grande número de
lesões (acima de 20 lesões). O protocolo recomendado é 2 mg a 3 mg/kg/dia
por infusão venosa, em dose única diária, sem limite de dose máxima diária até
atingir a dose total de 35 mg a 40 mg/kg.
Quando houver comprometimento mucoso, devem-se seguir as recomendações para

tratamento da LM. Não se recomenda a associação de antimoniato de meglumina com
a pentoxifilina para o tratamento de pacientes de LD que tenham comprometimento
mucoso, por falta de evidências de benefício nestes casos.
No caso da impossibilidade de encaminhar o paciente ao centro de referência,

poderá ser realizado um primeiro tratamento com antimoniato de meglumina na dose
95
anteriormente preconizada. Em caso de não resposta ao tratamento, o paciente deverá ser

encaminhado ao centro de referência para reavaliação e nova indicação terapêutica.
As opções para o tratamento da leishmaniose cutânea disseminada estão descritas no

quadro a seguir:
Quadro 12 – Indicação terapêutica para leishmaniose cutânea disseminada
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina EV ou IM: para pacientes de todas as regiões brasileiras,
exceto aqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, gestantes e com idade maior
ou igual a 50 anos.
• Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e hepática;

transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes de qualquer idade.
Segunda escolha
Fonte: SVS/MS.
Quadro 13 – Protocolo terapêutico para a forma cutânea disseminada de leishmaniose tegumentar

Leishmaniose Cutânea Disseminada
Via e forma de Esquema

Medicamento Indicação
administração terapêutico
Intramuscular
Endovenosa:
Antimoniato de
• Sem diluição: 20 mg Sb+5/kg/
infusão lenta dia em dose única
meglumina Primeira escolha,
(cinco a seis diária durante 30
(observar exceto situações
minutos). dias.
informações especiais descritas
constantes no
• Diluída em Dose máxima
no item 6.3.
100 ml de soro diária: 1.215 mg
Quadro 4, pág. 74)
glicosado 5%: Sb+5 (três ampolas).
infusão lenta
(30 minutos).
continua
96
conclusão
Leishmaniose Cutânea Disseminada
Via e forma de Esquema

Medicamento Indicação
administração terapêutico
Primeira escolha
para pacientes com
idade a partir de 50
anos, insuficiência
renal, cardíaca
e hepática,
transplantados
renais, gestantes
Anfotericina B 2 mg a 3 mg/kg/ e casos graves
lipossomal dia, sem limite de ou com grande
Endovenosa, seguir
(observar dose máxima diária número de lesões
orientação de
informações até atingir a dose (acima de 20
diluição.
constantes no total de 35 mg a 40 lesões).
Quadro 6, pág. 81) mg/kg. Segunda escolha
nos casos em
que todas as
demais opções
terapêuticas
tenham sido
utilizadas sem
sucesso ou
contraindicadas.
0,7 mg a 1 mg/
Desoxicolato de
kg/dia ou em dias
anfotericina B
Endovenosa, seguir alternados na dose
(observar
orientação de total de 25 mg a 40 Segunda escolha
informações
diluição. mg/kg.
constantes no
Dose máxima
Quadro 5, pág. 78)
diária: 50 mg.
Fonte: SVS/MS.
6.2.4 Leishmaniose cutânea difusa (LCD)
Considerando que a LCD é uma forma clínica rara e grave, com difícil resposta
terapêutica e cura clínica, o tratamento deve ser realizado nos centros de referência.
O medicamento de primeira escolha para esses casos é o isetionato de pentamidina na
dose de 4 mg/kg/dia, em dias alternados, por dez doses. Outros medicamentos podem ser
utilizados; no entanto, a melhor resposta terapêutica tem sido observada com isetionato
de pentamidina.
Para o tratamento com antimoniato de meglumina, a dose recomendada é 20 mg Sb+5/

kg/dia, durante 30 dias seguidos. Inicialmente, pode haver uma resposta ao antimonial,
porém são frequentes as recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços
especializados.
97
As opções para o tratamento da leishmaniose cutânea difusa estão descritas no quadro

a seguir:
Quadro 14 – Indicação terapêutica para leishmaniose cutânea difusa
Primeira escolha
• Isetionato de pentamidina: para todos os pacientes, exceto os com comorbidade renal,
hepática ou cardíaca, diabéticos, gestantes, lactantes.
Segunda escolha
• Anfotericina B lipossomal.
Quadro 15 – Protocolo terapêutico para a forma cutânea difusa de leishmaniose tegumentar

Via e forma de
Medicamento Esquema terapêutico
administração
Endovenosa lenta ou 4 mg/kg/dia em dias alternados
(observar informações constantes no
intramuscular profunda. por dez doses.
Quadro 7, pág. 84)
2 mg a 3 mg/kg/dia, sem limite

Endovenosa, seguir de dose máxima diária até
orientação de diluição. atingir a dose total de 35 mg a
Quadro 6, pág. 81)
40 mg/kg.
Intramuscular
Endovenosa:
• Sem diluição:
infusão lenta 20 mg Sb+5/kg/dia em dose única
(cinco a seis durante 30 dias.
minutos). Dose máxima diária: 1.215 mg
Quadro 4, pág. 74)
• Diluída em 100 ml Sb+5 (três ampolas).
de soro glicosado
5%: infusão lenta
(30 minutos).
0,7 mg a 1 mg/kg/dia ou em dias

Endovenosa, seguir alternados na dose total de 25
orientação de diluição. mg a 40 mg/kg.
Quadro 5, pág. 78)
Dose máxima diária: 50 mg.
Fonte: SVS/MS.
98
6.2.5 Leishmaniose mucosa (LM)
O tratamento da LM deve ser realizado preferencialmente nos centros de referência

com avaliação otorrinolaringológica, segundo os esquemas preconizados a seguir:
Recomenda-se como primeira escolha o antimoniato de meglumina (EV ou IM), na

dose de 20 mg Sb+5/kg/dia, dose máxima diária 1.215 mg Sb+5 (3 ampolas), durante 30 dias
consecutivos, preferencialmente associado à pentoxifilina na dose de 400 mg, três vezes ao
dia durante 30 dias. A bula do medicamento contraindica o uso da pentoxifilina na faixa
etária pediátrica (menor de 12 anos de idade); portanto, nesses pacientes a pentoxifilina
não deve ser utilizada. Recomenda-se a dose máxima diária 1.215 mg Sb+5 (3 ampolas),
durante 30 dias consecutivos.
A anfotericina B lipossomal será indicada como primeira escolha para os pacientes

com idade acima de 50 anos, insuficiência renal, cardíaca e hepática, transplantados renais
e gestantes. O protocolo recomendado é 2 mg a 3 mg/kg/dia por infusão venosa, em dose
única diária, sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 mg a 40 mg/kg.
Caso não haja cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término
do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta,
utilizar um dos medicamentos de segunda escolha.
Os medicamentos de segunda escolha são os seguintes:
• Desoxicolato de anfotericina B: 0,7 mg a 1 mg/kg/dia diariamente ou

em dias alternados. A dose máxima diária é de 50 mg. Recomenda-se
dose total acumulada de 25 mg a 40 mg/kg.
• Anfotericina B lipossomal: 3 mg a 5 mg/kg/dia por infusão venosa, em

dose única diária, sem limite de dose máxima diária, até atingir a dose
total de 25 mg a 40 mg/kg.
• Isetionato de pentamidina: 3 mg a 4 mg/kg/dia, em dias alternados, de

sete a dez doses.
Em caso de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória

aguda nas primeiras doses do tratamento. Por isso, é aconselhável que a medicação seja
administrada em regime de internação em hospital com disponibilidade para realizar
traqueostomia de urgência. Nessas situações, com intuito de evitar o edema decorrente do
tratamento específico, pode ser administrado corticoide por via sistêmica. Por exemplo,
hidrocortisona na dose de 100 mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primeira dose do
medicamento para LT e mantendo-se durante 48 a 72 horas.
99
As opções para o tratamento da leishmaniose mucosa estão descritas no quadro a seguir:
Quadro 16 – Indicação terapêutica para leishmaniose mucosa
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina (EV ou IM) associado à pentoxifilina: para pacientes de todas
as regiões brasileiras com idade maiores que 12 anos, exceto aqueles com comorbidade renal,
hepática ou cardíaca, com história de hemorragia recente, hipersensibilidade à pentoxifilina
ou outras xantinas, coinfectados pelo HIV, imunosuprimidos, gestantes, nutrizes e com idade
maior ou igual a 50 anos.
• Antimoniato de meglumina (EV ou IM): para pacientes de todas as regiões brasileiras com
idade menor que 12 anos, exceto aqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca,
gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos.

transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes.
Segunda escolha
• Isetionato de pentamidina.
Fonte: SVS/MS.
Quadro 17 – Esquema terapêutico para a forma mucosa de leishmaniose tegumentar

20 mg Sb+5/kg/dia em dose
Antimoniato de meglumina Antimoniato de meglumina: única diária durante 30 dias.
associado à pentoxifilina endovenosa. Dose máxima diária: 1.215 mg
(observar informações Sb+5 (três ampolas).
constantes nos quadros
4 e 8, pág. 74 e 87) 400 mg, três vezes ao dia,
Pentoxifilina: oral.
durante 30 dias.
Intramuscular.
Endovenosa:
Antimoniato de meglumina 20 mg Sb+5/kg/dia em dose
(observar informações
• Sem diluição: infusão lenta única diária durante 30 dias.
(cinco a seis minutos).
constantes no Quadro 4, Dose máxima diária: 1.215 mg
pág. 74)
• Diluída em 100 ml de soro Sb+5 (três ampolas).
glicosado 5%: infusão lenta
(30 minutos).
Anfotericina B lipossomal 3 mg a 5 mg/kg/dia, sem limite

(observar informações Endovenosa, seguir orientação de dose máxima diária até
constantes no Quadro 6, de diluição. atingir a dose total de 30 mg a
pág. 81) 40 mg/kg.
continua
100
conclusão
(observar informações Endovenosa lenta ou 3 mg a 4 mg/kg/dia em dias
constantes no Quadro 7, intramuscular profunda. alternados por sete a dez doses.
pág. 84)
Desoxicolato de anfotericina 0,7 mg a 1 mg/kg/dia ou em

B (observar informações Endovenosa, seguir orientação dias alternados na dose total de
constantes no Quadro 5, de diluição. 25 mg a 40 mg/kg.
pág. 78) Dose máxima diária: 50 mg.
Fonte: SVS/MS.
6.3 Situações especiais
Em determinadas situações, o esquema terapêutico indicado deve levar em

consideração o estado clínico do paciente e comorbidades existentes, com o intuito
de reduzir ao máximo a toxicidade dos medicamentos utilizados no tratamento da
Os pacientes que se enquadrem em uma das situações especiais a seguir deverão ser
encaminhados para tratamento no centro de referência.
• Gestantes:
No caso de pacientes gestantes, deve-se avaliar a possibilidade de adiar o início do

tratamento para o período pós-parto. Caso exista necessidade de tratamento imediato,
este deve ser realizado em centro de referência e o medicamento de escolha é anfotericina
B lipossomal, conforme recomendações para cada forma clínica.
Obs.: o antimoniato de meglumina pode ser usado no tratamento de lactantes com

leishmaniose tegumentar (forma cutânea e/ou mucosa), pois a concentração de Sb+5
no leite materno é pequena (3,5 µg Sb/mL), fato que não implicaria na absorção pelo
recém-nascido.
• Idade a partir de 50 anos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, in-

suficiência hepática e transplantados renais:
Para esses pacientes, recomenda-se como primeira escolha anfotericina B lipossomal

na dose preconizada para cada forma clínica.
• Leishmaniose tegumentar e outros patógenos:
Pode ocorrer associação de leishmaniose tegumentar com outras doenças, tais como:
esquistossomose mansônica, hanseníase, tuberculose pulmonar ou extrapulmonar,
paracoccidiodomicose, malária, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em
101
doenças que o tratamento for com dose única, ou poucas doses, como esquistossomose
mansônica e malária, pode-se tratar inicialmente estas doenças com os medicamentos
indicados e posteriormente começar o tratamento para LT com esquema terapêutico
padronizado, conforme forma clínica descrita neste manual. No que se refere à tuberculose,
recomenda-se ter um cuidado especial no monitoramento dos eventos adversos causados
pela interação entre medicamentos, principalmente quando se decida utilizá-los de forma
concomitante.
• Coinfecção pelo HIV e outras imunossupressões:
Para pacientes com leishmaniose tegumentar coinfectados com o vírus HIV ou

com outras imunossupressões, recomenda-se a desoxicolato de anfotericina B como
medicamento de primeira escolha, conforme preconizado no Manual de Recomendações
para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção
Leishmania-HIV. O ideal é que esses pacientes sejam acompanhados em serviços de
referência ou especializados.
Durante o uso do desoxicolato de anfotericina B, deve haver o monitoramento

cuidadoso da função renal, considerando as interações com outros medicamentos
nefrotóxicos, especialmente o antirretroviral Tenofovir, atualmente recomendado como
medicamento de primeira escolha para o início da terapia antirretroviral (TARV).
Os protocolos de tratamento e outras considerações mais detalhadas sobre a coinfecção

Leishmania-HIV estão descritos no Manual de Recomendações para Diagnóstico,
Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção Leishmania-HIV, que está
disponível no sítio eletrônico do Ministério da Saúde.
Quadro 18 – Indicação terapêutica para pacientes com LT coinfectados pelo HIV
Primeira escolha
• Desoxicolato de anfotericina B: para todos os pacientes, exceto os com comorbidade renal,
hepática ou cardíaca, gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos.

transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes.
Segunda escolha
• Isetionato de pentamidina.
Fonte: SVS/MS.
102
6.3.1 Esquemas terapêuticos para indivíduos com LT coinfectados pelo HIV
Quadro 19 – Tratamento e acompanhamento da forma cutânea localizada ou disseminada da

leishmaniose cutânea em coinfectados pelo HIV
Leishmaniose Cutânea Localizada ou Disseminada em Coinfectados pelo HIV

Monitoramento
Medicamento Dose Via Duração durante o
tratamento
Desoxicolato de 0,7 mg a 1 Dose total de 25 mg a 40
EV Diário
anfotericina B mg/kg/dia. mg/kg.
2 mg a 3 mg/ Dose total de 20 mg
Anfotericina B kg/dia sem a 40 mg/kg (cutânea
EV Diário
lipossomal limite de dose localizada) e 35 mg a 40
diária. mg/kg (disseminada).
Três doses de
4 mg/kg/dia. IM
Isetionato de Três a dez doses em dias
Dose diária Semanal
pentamidina ou EV alternados.
máxima 300
mg.
15 mg Sb+5/
kg/dia.
Antimoniato de Sugerido 15 EV
20 dias Semanal
meglumina2 mg Sb+5/kg/ ou IM
dia por 20
dias.
Fonte: SVS/MS.
1
– Isetionato de pentamidina: três aplicações para pacientes infectados por L.(V.) guyanensis e dez aplicações para pacientes
infectados por L. (V.) braziliensis.
2
– Antimoniato de meglumina em pacientes com LT coinfectados pelo HIV: quando utilizar antimonial, recomenda-se uma
dose menor (de 15 mg Sb+5/kg/dia), pois o tratamento pode causar aumento da toxicidade pancreática.
103
Quadro 20 – Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LT em coinfectados pelo HIV
Leishmaniose Mucosa em Coinfectados pelo HIV
Monitoramento
Medicamento Dose Via Duração durante
tratamento
0,7 mg a 1 mg/kg/dia. Dose total de 30 mg a 40

Desoxicolato de
Dose máxima EV mg/kg, a depender da Diário
anfotericina B
diária 50 mg. tolerância do paciente.
EV
Isetionato de Sete a dez doses
3 mg a 4 mg/kg/dia. ou Semanal
pentamidina1 (em dias alternados).
IM
2 mg a 3 mg/kg/
dia dose única
Anfotericina B Dose total 30 mg a
diária, sem limite EV Diário
lipossomal 40 mg/kg.
de dose máxima
diária.
20 mg Sb+5/kg/
dia; dose máxima EV
Antimoniato de
diária 607,5 mg ou 30 dias consecutivos Semanal
meglumina 2 Sb+5 (uma ampola IM
e meia).
Fonte: SVS/MS.
1
– Isetionato de Pentamidina: dez aplicações para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.
O paciente com LT coinfectado pelo HIV deve ser acompanhado por tempo
indeterminado, com avaliação otorrinolaringológica semestral, no primeiro ano após a
detecção da cicatrização das lesões e, a seguir, anualmente, conforme descrito no Manual
de Recomendações para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a
Coinfecção Leishmania-HIV.
6.4 Esquemas alternativos
De acordo com pesquisas desenvolvidas na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz-RJ),

esquemas terapêuticos constituídos de doses baixas de antimoniato de meglumina podem
ser seguros e eficazes no tratamento da leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa em
pacientes do estado do Rio de Janeiro. Os seguintes esquemas terapêuticos foram avaliados:
a) leishmaniose cutânea – doses de 5 mg Sb+5/kg/dia por 30 dias, de forma contínua ou
em séries de dez dias, com dez dias de intervalo entre as séries; b) esquema de uso de uma
ampola do medicamento por via intramuscular em dias alternados independentemente do
peso corporal, até a cura clínica; c) leishmaniose mucosa – doses de 5 mg Sb+5/kg/dia, de
forma contínua ou em séries de dez dias, com 10 dias de intervalo entre as séries, até a total
epitelização das lesões e desinfiltração da mucosa (tolerando-se a persistência de um grau
leve de infiltração da mucosa).
104
Não houve diferença significativa na resposta clínica terapêutica entre os pacientes

com LC ou LM tratados com esquemas terapêuticos de doses baixas de antimoniato e os
tratados com as doses regularmente recomendadas pelo Ministério da Saúde, bem como
em relação a recidivas e evolução para leishmaniose mucosa durante longo tempo de
acompanhamento após o tratamento (entre 5 e 25 anos).
É importante ressaltar que essa não é uma recomendação nacional e que se deve
ponderar na sua adoção, pois o estudo foi desenvolvido com pacientes infectados com
os genótipos de Leishmania sp. circulantes em uma região específica (o estado do Rio de
Janeiro). No entanto, quando o uso de doses regularmente recomendadas seja um risco
para os pacientes devido a suas condições clínicas, doses mais baixas podem ser ensaiadas.
6.5 Seguimento pós-tratamento
Após o término da terapêutica, os pacientes devem ser submetidos ao

acompanhamento clínico para avaliação da resposta e também para a detecção de
possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida. Recomenda-se o acompanhamento,
até a normalização, dos exames laboratoriais que alteraram durante o tratamento para
avaliação de efeitos adversos.
6.5.1 Critérios de cura
O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses

para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva
após terapia inicial bem-sucedida. Entretanto, para fins de encerramento do caso no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o
término do acompanhamento.
6.5.1.1 Forma cutânea
O critério de cura é definido pela epitelização completa de todas as lesões e o

desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se melhora
progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após a conclusão do
primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e
eritema desapareçam até o 180º dia (figuras 78 a 85).
As lesões completamente epitelizadas no 90º dia de acompanhamento, mas que

apresentem crosta, descamação, infiltração ou eritema, devem ser observadas sem nova
intervenção terapêutica até o 180º dia de acompanhamento, desde que haja evolução
progressiva para a cura.
Caso haja falta de epitelização completa até o 90º dia após o tratamento ou piora das
lesões ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento, depois do primeiro esquema,
recomenda-se a aplicação do segundo esquema de tratamento.
105
Figuras 78 e 79 – LT – Lesões ulcerosas no braço direito e

cicatrizes atróficas seis meses após o tratamento
Figuras 80 e 81 – LT- Lesão ulcerada na orelha direita e

cicatriz três meses após o tratamento
Figuras 82 e 83 – LT – Lesão ulcerada no cotovelo e parte do antebraço esquerdo,

com dez anos de evolução. Após tratamento, observar cicatrização
106
Figura 84 – Esporotricose – Cicatriz Figura 85 – LT – Cicatriz atrófica sete

atrófica pós-tratamento com itraconazol, meses após tratamento com
assemelhando a cicatriz de LT antimoniato de meglumina
6.5.1.2 Forma mucosa
O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e é comprovado pelo

exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na
ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia.
6.5.2 Acompanhamento regular
O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos

após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica, com exceção
dos pacientes coinfectados com o vírus HIV, que deverão ser acompanhados por seis
meses. Uma vez curado, o paciente deverá ser acompanhado de dois em dois meses até
completar 12 meses após o tratamento.
6.5.3 Situações que podem ser observadas
a) Tratamento regular
É definido como aquele caso que utilizou corretamente um dos esquemas de tratamento
preconizados para a forma clínica.
b) Tratamento irregular
É definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular.
107
c) Falha terapêutica
É definido como aquele caso que recebeu dois esquemas terapêuticos regulares sem
apresentar cura clínica.
d) Recidiva e reinfecção
São definidas pelo reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do corpo

após a cura clínica. Embora de difícil confirmação, a possibilidade de reinfecção pode
ser pensada considerando-se a história da doença atual e a realidade epidemiológica de
transmissão do agravo, bem como os possíveis deslocamentos do paciente.
e) Abandono
Caso de LT em que não houve constatação da cura clínica e não compareceu até 30 dias
após o terceiro agendamento para avaliação. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro
mês após o término do esquema terapêutico.
6.5.4 Situações que podem ser observadas durante o acompanhamento clínico
a) Tratamento regular
Paciente que comparece mensalmente à consulta de avaliação, durante três meses após o
término do esquema terapêutico. Poderá receber alta por cura clínica no transcorrer deste
período ou ser iniciado o retratamento, caso a lesão tenha reativado.
b) Tratamento irregular
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observam-se as
seguintes condutas:
1. Cura clínica (observar critérios no item 6.5.1).
2. Melhora clínica – após três meses de observação, reavaliar para alta ou reiniciar o
esquema terapêutico completo.
3. Sem melhora clínica – reiniciar, de imediato, o esquema terapêutico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato,
o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.
c) Falha terapêutica: recomenda-se adotar o esquema de segunda escolha preconizado

para cada forma clínica.
108
d) Recidiva e reinfecção: recomenda-se reiniciar o esquema terapêutico de primeira

escolha indicado para cada forma clínica.
e) Abandono: recomenda-se iniciar novamente o esquema terapêutico de primeira

escolha indicado para cada forma clínica, a não ser que o paciente se apresente
clinicamente curado.
6.5.5 Complicações por intercorrência
Na evolução da doença, podem surgir intercorrências que exijam cuidados:
a) Infecção secundária das úlceras:
• Lesão em mucosa nasal pode levar à rinite purulenta e a complicações

como sinusite até broncopneumonia causada pela secreção aspirada da fa-
ringe. A complicação com broncopneumonia é a principal responsável por
óbitos nos casos de forma mucosa.
• Lesão extensa no centro da face pode levar à trombose de seio cavernoso.
b) Eczema de contato ao redor da lesão devido à aplicação de tópicos pode ser tratado
com corticoides tópicos associados ou não a antibióticos tópicos ou sistêmicos, em
caso de infecção secundária.
c) Lesões nasais, orais e faringe podem causar sialorreia e dificuldade na deglutição,

levando à desnutrição, em especial as lesões orais são associadas a um pior
prognóstico da LM, com maior frequência de recidiva e menor frequência
de término de tratamento e cura das lesões mucosas; desnutrição associada à
hipoalbuminemia é associada, por sua vez, a uma diminuição da cicatrização das
lesões cutâneas e a um aumento de tempo de cicatrização nas lesões mucosas,
sugerindo que uma intervenção nutricional nestes casos pode aumentar a
efetividade do tratamento da LT.
d) Em lesões avançadas da laringe, pode haver perda da voz e obstrução da passagem

do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil, obrigando a realização de
traqueostomia de urgência.
e) Pacientes com LM, mesmo na ausência de lesão laríngea, podem apresentar

alterações vocais que persistem após a cura clínica, necessitando de reabilitação
vocal fonoaudiológica.
f) O antimoniato de meglumina é um agente químico ototóxico, levando a perda

auditiva sensorioneural bilateral de início precoce, na maioria das vezes irreversível
109
e, a princípio, não dose dependente, principalmente em mulheres, idosos e em

indivíduos com perda auditiva prévia ao início da sua utilização. Portanto, pelo
menos nesses indivíduos, recomenda-se monitoramento auditivo com audiometria
tonal e de altas frequências e/ou otoemissões acústicas; ou na sua ausência,
por busca ativa na anamnese durante a monitorização dos efeitos adversos do
antimoniato de meglumina, do surgimento ou da piora da queixa de perda auditiva,
evitando assim o dano auditivo permanente nestas frequências, com consequente
prejuízo da comunicação do indivíduo. Já a toxicidade vestibular evidenciada pelo
aparecimento ou pela piora de tontura durante o tratamento com antimoniato de
meglumina também é um sintoma com início precoce, nos dez primeiros dias de
tratamento, sendo na maioria das vezes reversível, com risco aumentado com a
utilização da dose de 20 mg Sb+5/kg/dia, em comparação à dose de 5 mg Sb+5/kg/
dia, e em indivíduos com sintomas auditivos prévios. Portanto, recomenda-se em
pacientes com história prévia de perda auditiva e tontura optar, sempre que possível,
pela dose de 5 mg Sb+5/kg/dia.
g) Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, à perda

do olho.
h) Miíase pode surgir como complicação de úlceras.
i) Meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera

da face para a base do crânio.
A infecção secundária das úlceras leishmanióticas é relativamente comum, sendo a

responsável pelas queixas de dor no local das lesões. Alguns estudos foram realizados no
sentido de isolar os agentes responsáveis por tais infecções. Os principais foram: bactérias
(estreptococos, estafilococcos, pseudomonas e micobactérias – Avium celulare). Alguns
fungos também foram isolados em meios de culturas apropriados.
Conduta: se possível, fazer o exame bacterioscópico e a cultura. Após, estabelecer

tratamento à base de antibióticos indicados para tais agentes.
Nas lesões da mucosa, estabelecer os mesmos critérios adotados para as lesões de pele.
110
7
Vigilância
7.1 Vigilância de casos humanos
7.1.1 Definição de casos
Suspeito
• Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de lesões de pele ul-

ceradas ou não com três semanas ou mais de evolução em paciente
residente ou exposto à área de transmissão.
• Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de lesão de mucosa

de vias aéreas superiores, principalmente nasal, em paciente residente
ou exposto à área de transmissão.
Confirmado
• Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa: a
confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mí-
nimo um dos seguintes critérios:
»» Residência, procedência ou deslocamento em/de/para área com

confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames
parasitológicos diretos e/ou indireto.

confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro
(IDRM) positiva.

confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico
positivo.
• Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mu-

cosa – todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diag-
nóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento
em/de/para área com confirmação de transmissão. Nas formas mucosas,
considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar
para confirmação do diagnóstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico
confirmado de outra doença.
112
7.1.2 Conduta frente a um caso suspeito
O caso suspeito deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica e aos

métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigação
epidemiológica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para
avaliação da cura clínica, durante três meses após conclusão do esquema terapêutico no
caso de pacientes não coinfectados pelo vírus HIV e por seis meses no caso de pacientes
coinfectados. Cabe ressaltar a importância da continuidade do acompanhamento
do paciente durante 6 a 12 meses, após o término do tratamento, visando avaliar a
possibilidade de ocorrência de recidiva.
7.1.2.1 Notificação e investigação de casos
A LT é uma doença de notificação compulsória, em que todo caso confirmado deve

ser notificado e investigado pelos serviços de saúde, por meio da ficha de investigação
padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) – Anexo J. O seu
registro é importante para o conhecimento, a investigação, bem como para a classificação
epidemiológica (caso autóctone ou importado) e seus acompanhamentos.
Uma vez detectado um caso importado, após sua investigação, este deverá ser notificado
no Sinan e ao serviço de saúde estadual ou municipal do local provável de infecção.
O instrumento de coleta de dados é a ficha epidemiológica do Sinan, que contém

os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os
campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação
for negativa ou ignorada. Outros itens e observações devem ser incluídos, conforme as
necessidades e as peculiaridades de cada situação.
A detecção de casos de LT pode ocorrer por meio de:
• Demanda espontânea às unidades de saúde.
• Busca ativa de casos em áreas de transmissão.
• Visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comu-

nitários de Saúde (Pacs) e Estratégia Saúde da Família (ESF).
• Encaminhamentos de suspeitos pela Rede Básica de Saúde.
• Após a detecção do caso de LT, a investigação epidemiológica faz-se

necessária, de modo geral, para:
• Conhecer as características epidemiológicas do caso (forma clínica, ida-

de e sexo) e atividade econômica relacionada à transmissão.
113
• Identificar se o paciente é proveniente de área endêmica ou se é um

novo foco de transmissão.
• Realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laborato-

rialmente.
• Realizar, se necessário, a pesquisa entomológica, para a definição das es-

pécies de flebotomíneos envolvidos na transmissão.
• Avaliar o local provável de infecção (LPI), para verificar a necessidade de

adoção de medidas de controle químico.
7.1.2.2 Roteiro de investigação epidemiológica
Identificação do paciente: preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação

epidemiológica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, à notificação individual e
aos dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: preencher os campos dos itens da FIE-Sinan,

relativos aos antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterização do local provável de infecção: estabelecer o LPI, a partir da história

clínica e epidemiológica e dos dados entomológicos, destacando a importância da sua
caracterização para:
• Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável

transmissão da leishmaniose.
• Investigar se houve deslocamento do paciente, para áreas endêmicas, no

período de seis meses anterior ao início dos sintomas.
• Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas mani-

festações clínicas no local onde reside, no trabalho e outros.
• Proceder investigação entomológica, caso esta ainda não tenha sido rea-
lizada, a fim de definir a possibilidade da transmissão domiciliar.
Lembrar que a identificação do LPI é de fundamental importância para o processo

de investigação e adoção das medidas de controle, quando indicadas.
Conceitos básicos para investigação
• Caso autóctone: é o caso confirmado de LT com provável infecção no

local de residência.
114
• Caso alóctone: é o caso confirmado de LT importado de outra locali-

dade, município, estado ou país.
• Endemia: é a ocorrência usual de uma doença, dentro da frequência

esperada, em uma determinada área geográfica.
• Município endêmico: é o município com a ocorrência de casos autócto-

nes de LT frequentes nos últimos dez anos.
• Surto: é a ocorrência epidêmica, em que os casos estão relacionados

entre si, em uma área geográfica pequena e delimitada, como bairros, dis-
tritos ou em uma população institucionalizada ou restrita.
• Local provável de infecção: local onde estão presentes as condições

necessárias para a transmissão.
• Área de risco: corresponde à área com a notificação de um ou mais

casos de LT nos últimos dez anos e que mantém uma periodicidade na
produção de casos.
7.1.3 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação
O fluxo das informações na unidade federada deve seguir as diretrizes do

Sinan. O acompanhamento e a avaliação do sistema de informação devem ficar sob a
responsabilidade da área técnica, responsável pela vigilância da LT nos três níveis de gestão.
7.1.4 Análise e divulgação dos dados
Os dados referentes ao registro e à investigação dos casos de LT devem ser consolidados,

agregando-se as informações por município, região administrativa e unidade federada.
Esses dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise
epidemiológica da doença e ao acompanhamento e à avaliação operacional do PV-LT em
cada nível de gestão e ampla divulgação.
115
Indicadores epidemiológicos
Os indicadores epidemiológicos devem ser calculados com base nos casos autóctones.
Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de detecção, o denominador é a
população exposta ao risco, e para os demais, se utilizam os casos detectados em uma
determinada área (UF, município, região administrativa (RA) ou localidade).
O uso do coeficiente de detecção avalia melhor o risco de contrair a doença na

localidade, por considerar no denominador a população mais exposta, permitindo
também a comparação entre áreas.
a) Número de casos novos de LT por UF (município, região administrativa ou

localidade) fonte de infecção no ano.
b) Coeficiente geral de detecção de casos de LT na unidade federada (município, RA ou

localidade) por 100 mil habitantes.
Nº de casos novos confirmados de LT por local provável de infecção

(UF, município, RA ou localidade) x 100.000
População total da UF, município, RA ou localidade no ano
c) Proporção anual de casos de LT na faixa etária menor de 10 anos entre o total de

casos notificados no ano.
Nº de casos novos na faixa etária < 10 anos, segundo UF,

município, RA ou localidade fonte de infecção no ano
x 100
Nº total de casos novos segundo UF, município,
RA ou localidade fonte de infecção no ano
d) Proporção anual de casos de LT na faixa etária de 10 anos ou mais entre o total de

casos notificados no ano.
Nº de casos novos na faixa etária ≥ 10 anos, segundo UF,

x 100
116
e) Proporção anual de casos de LT no sexo feminino entre o total de casos

notificados no ano.
Nº de casos novos no sexo feminino, segundo UF,

x 100
f) Proporção anual de casos de LT no sexo masculino entre o total de casos

notificados no ano.
Nº de casos novos no sexo masculino, segundo UF, município,

x 100
g) Proporção de casos de LT da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados

no ano.
Nº de casos novos na forma mucosa, segundo UF,

x 100
h) Densidade de casos de LT.
Nº de casos novos segundo UF, município, RA ou

localidade fonte de infecção no ano x 1.000
Área em Km² da UF, município, RA ou localidade
Outros indicadores
Os indicadores sociais, agropecuários e ambientais devem ser utilizados, pois

irão auxiliar na avaliação das unidades territoriais. Entre eles, destacam-se: densidade
populacional, percentual de população por sexo, percentual de minifúndio e latifúndio,
volume de extração de madeira, área de plantação de banana, ecossistema predominante,
vetor predominante, entre outros.
117
7.2 Vigilância entomológica
Considerando as peculiaridades das áreas com e sem transmissão de LT e, ainda, a

diversidade das espécies de flebotomíneos vetores, acredita-se que a implementação de
estudos bioecológicos das espécies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas
trará informações úteis para subsidiar a elaboração de indicadores que venham contribuir
com a avaliação de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de prevenção e controle
mais eficazes.
No PV-LT, a vigilância entomológica terá como objetivo geral levantar as informações

de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos em áreas de transmissão, bem
como naquelas sem transmissão, de forma a obter novos conhecimentos da bioecologia das
espécies de flebotomíneos de importância médico-sanitária.
7.2.1 Objetivos específicos
a) Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas novas de transmissão de LT no

ambiente antrópico.
b) Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas endêmicas para LT no ambiente

antrópico, desde que não se tenha o conhecimento prévio.
c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espécies de flebotomíneos de importância

médico-sanitária.
d) Monitorar as alterações de comportamento das principais espécies de

flebotomíneos em relação aos seus ecótopos naturais.
7.2.2 Metodologia
Para atender a esses objetivos, estão propostas duas metodologias: a pesquisa

entomológica em foco e o monitoramento entomológico.
7.2.2.1 Pesquisa entomológica em foco
A pesquisa entomológica em foco deverá ser realizada em áreas novas de transmissão

de LT, a fim de verificar a presença e identificar as possíveis espécies de flebotomíneos
vetores e, com isso, auxiliar na investigação epidemiológica, isto é, na definição da
autoctonia e da ocorrência de transmissão no ambiente domiciliar, em que as medidas de
controle químico poderão ser empregadas.
Considerando-se que a transmissão da LT pode envolver uma ou mais espécies de vetores,

a pesquisa entomológica em foco deverá utilizar o maior número de métodos disponíveis
118
(armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possíveis de

criação e repouso do flebotomíneo, entre outras).
As capturas entomológicas deverão ser realizadas nos locais prováveis de infecção

do caso, desde que a investigação epidemiológica indique que a transmissão ocorra
em ambiente domiciliar. As capturas deverão ser realizadas, em pelo menos três pontos
de coleta:
• No intradomicílio.
• No peridomícilio (principalmente nos anexos).
• Na margem da mata, se esta estiver localizada, no máximo, até 500 me-

tros do domicílio (local provável de infecção).
Para a pesquisa entomológica, são recomendadas a utilização de armadilha luminosa,

armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.
1 – Armadilhas luminosas: deverão ser utilizadas no mínimo três armadilhas, uma em

cada ponto de coleta. Estas deverão ser expostas por 12 horas, a partir do crepúsculo
vespertino, por no mínimo uma noite (Figura 86).
2 – Armadilha de Shannon com isca luminosa: deverá ser utilizada concomitante à

noite da exposição da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do
crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas (no caso de horário de verão),
preferencialmente no peridomicílio (Figura 87).
Figura 86 – Armadilha luminosa

(modelo CDC ) Figura 87 – Armadilha de Shannon
119
Figura 88 – Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B)
3 – Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de sucção tipo

Castro (Figura 88 A e B): poderão ser realizadas nos mesmos pontos de coleta,
por no mínimo uma noite, no período do crepúsculo vespertino até as 22 horas ou
as 23 horas (no caso de horário de verão).
Caso a pesquisa entomológica em foco tenha resultado negativo, esta deverá ser
repetida mensalmente, até três meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa
entomológica em foco será considerada NEGATIVA. Será considerada pesquisa
entomológica em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espécie
de importância médico-sanitária em um ou mais método de coleta (L. intermedia, L.
wellcomei, L. migonei, L. whitmani, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta,
L. olmeca nociva), quer seja para a confirmação da autoctonia como para confirmação de
transmissão no ambiente domiciliar.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias poderão ser empregadas para a

coleta de flebotomíneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais
ou com feromônios, que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores.
Recomenda-se, como técnica opcional, o emprego de armadilhas adesivas, que poderão

ser utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas
devem ser expostas nos prováveis locais de repouso dos flebotomíneos durante pelo
menos uma noite.
7.2.2.2 Monitoramento entomológico
O monitoramento entomológico consistirá em capturas entomológicas sistemáticas em

estações de monitoramento (EM).
Considerando-se que a distribuição das espécies de flebotomíneos acompanha um

padrão de distribuição em relação à cobertura vegetal natural e à região geomorfológica, a
120
definição das EM deverá considerar esses parâmetros, de modo a obter áreas homogêneas,
em que pelo menos uma EM deverá ser implantada. Portanto, cada município deverá
ser classificado quanto à sua cobertura vegetal natural predominante e agrupado
segundo características semelhantes, considerando a sua localização topográfica,
independentemente da região administrativa. Para cada conjunto de municípios, deverá
ser selecionada, no mínimo, uma localidade que representará a EM. De preferência a
localidade deverá ser aquela que tiver concentrado o maior número de casos humanos
autóctones de LT nos dois últimos anos.
Para cada EM deverão ser selecionados, no mínimo, três pontos de coletas:
• 1º ponto: intradomicílio.
• 2º ponto: peridomicílio (abrigos de animais ou local modificado por

cultura de subsistência).
• 3o ponto: mata ou margem da mata.
Para o monitoramento, é recomendada a utilização de armadilha luminosa e armadilha de

Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de flebotomíneos.
1) Armadilhas luminosas: deverão ser utilizadas, no mínimo, três armadilhas por EM,
uma em cada ponto de coleta. Estas deverão ser expostas por 12 horas, a partir
do crepúsculo vespertino, durante no mínimo três noites consecutivas para o
monitoramento (Figura 86).
2) Armadilha de Shannon com isca luminosa: deverá ser utilizada por no mínimo
uma noite, concomitantemente a uma noite da exposição da armadilha luminosa. A
coleta deve ser realizada a partir do crepúsculo vespertino até as 22 horas ou as 23
horas (no caso de horário de verão), preferencialmente no peridomicílio (Figura 87).
O monitoramento deverá ser realizado mensalmente por no mínimo dois anos e as

coletas de flebotomíneos deverão ser preferencialmente no mesmo período de cada mês.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias poderão ser empregadas para a

coleta de flebotomíneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 88 A);
capturas manuais com tubo de sucção tipo Castro (Figura 88 B); armadilhas adesivas e as
armadilhas com iscas animais ou com feromônios, que nada mais são que uma otimização
das metodologias anteriores.
121
Para esta atividade, recomendam-se como técnicas opcionais:
1) Armadilhas adesivas: poderão ser utilizadas nos pontos de coletas, definidos

anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos prováveis locais de repouso
dos flebotomíneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir
do crepúsculo vespertino por, no mínimo, três noites consecutivas.
2) Coletas manuais: poderão ser realizadas no intra e peridomicílio simultaneamente,

utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas deverão ser realizadas por
no mínimo três noites, mensalmente, a partir do crepúsculo vespertino até as 22
horas ou as 23 horas (no caso de horário de verão).
Ressalta-se que em áreas de transmissão de Leishmania amazonensis é importante

a utilização de armadilhas Disney. Estas deverão ser expostas por 12 horas, a partir do
crepúsculo vespertino, durante no mínimo três noites consecutivas.
7.2.3 Indicadores entomológicos
a) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:
Média mensal
∑ N° de exemplares capturados de
Média mensal determinada espécie no intradomicílio
=
Intra
N° de dias trabalhados
Média mensal determinada espécie no peridomicílio
=
Peri
N° de dias trabalhados
Média mensal ∑ N° de exemplares capturados de

Mata/ determinada espécie no mata/margem da mata
=
margem da
mata N° de dias trabalhados
b) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:
Média mensal determinada espécie na armadilha
=
Peri
N° de capturadores/por dia de captura
122
c) Média mensal por espécie e por ponto de coleta para coleta manual:
Média mensal determinada espécie no intradomicílio
=
Intra
N° de capturadores
∑ = Somatório
7.3 Vigilância de reservatórios e hospedeiros
7.3.1 Reservatórios silvestres
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais silvestres. Entretanto,

é importante a realização de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito.
Para isso, a Secretaria de Estado da Saúde deverá ser acionada e, com o Ministério da Saúde,
avaliar a necessidade dessa investigação. Uma vez verificada sua importância, o MS acionará
o Centro de Referência Nacional, para a execução das atividades de investigação e pesquisa
em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde (SES) e o município.
7.3.2 Animais domésticos
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais domésticos

para a LT. No entanto, em áreas de transição ou de ocorrência concomitante de LT e
leishmaniose visceral, faz-se necessária a identificação da espécie do parasito. Para isso, a
SES deverá avaliar a necessidade dessa identificação. Uma vez verificada sua importância,
a SES demandará ao MS, que acionará o Centro de Referência Nacional para a execução
da atividade.
7.3.2.1 Diagnóstico clínico em cães
Nos cães, a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única, eventualmente múltipla,
localizada nas orelhas, focinho (Figura 89) ou bolsa escrotal (Figura 90). No entanto, deve-
se estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, piodermites
e micoses. Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Entre as micoses, a
esporotricose, especialmente, deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e
apresentar lesões muito semelhantes às da LT, ocorrendo atualmente de forma epidêmica em
cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro (figuras 91 e 92).
123
Figura 89 – LT – Cão com lesão de focinho Figura 90 – LT – Cão com lesão de bolsa escrotal
Figura 91 e 92 – Cães com lesão no focinho causada por esporotricose
7.3.2.2 Diagnóstico laboratorial em cães
O diagnóstico laboratorial da LTC consiste basicamente na utilização de técnicas

parasitológicas que possibilitam a demonstração do parasito nas lesões cutâneas. Essas
técnicas podem ser realizadas por meio de exames citológicos e histopatológicos ou por
meio do isolamento em meio de cultura, permitindo posteriormente a identificação da
amostra isolada. Métodos moleculares, como a PCR (Reação da Cadeia em Polimerase)
,também são amplamente empregados com fins diagnósticos; porém, carecem de uma
validação da técnica para que seja possível de fato definir resultados precisos.
No entanto, cabe destacar que estas técnicas só deverão ser realizadas em situações
especiais, conforme descrito no item 9.3.
124
8
Medidas
Preventivas
Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas preventivas de ambientes

individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
• Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores

habitualmente possam ser encontrados.
• Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo

e noite), em áreas de ocorrência de L. umbratilis, e evitar a exposição
durante o dia e a noite.
• Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier

40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas.
• Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim

de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de
criadouros para formas imaturas do vetor.
• Poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, a fim de diminuir o

sombreamento do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e
umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomíneos.
• Destino adequado do lixo orgânico, a fim de impedir a aproximação de

mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de
infecção para os flebotomíneos.
• Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos.
• Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a

noite, de modo a reduzir a atração dos flebotomíneos para este ambiente.
• Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança

de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma
faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros
problemas ambientais.
126
9
Medidas de
Controle
Em virtude das características epidemiológicas da LT, as estratégias de controle devem

ser flexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores e a situação epidemiológica da LT,

aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos, evidencia a complexidade
do controle desta endemia.
Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LT
a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos, bem como seus
determinantes. Para tanto, é necessário:
• A descrição dos casos de LT segundo idade, sexo, forma clínica, local

de transmissão (domiciliar ou extradomiciliar).
• A distribuição espacial dos casos.
• A investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabele-

cer determinantes, tais como:
»» Presença de animais, a fim de verificar possíveis fontes alimentares e

ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor.
»» Presença de lixo, que poderá atrair animais sinantrópicos para as

proximidades do domicílio.
»» Condições de moradia, que facilitam o acesso do vetor.
• Delimitação e caracterização da área de transmissão.
Essa investigação indicará a necessidade da adoção de medidas de controle da LT,

destacando que o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situações.
9.1 Orientações dirigidas para o diagnóstico oportuno e o tratamento

adequado dos casos humanos
As ações voltadas para o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos de

LT são de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), com o apoio das
SES e MS. Para tanto, faz-se necessário organizar a Rede Básica de Saúde para suspeitar,
assistir, acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LT
para as unidades de referência ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, devem-se oferecer
as condições para a realização do diagnóstico e do tratamento oportuno, bem como
estabelecer o fluxo de referência e contrarreferência.
128
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontânea nas
unidades de saúde, busca ativa de casos em áreas de transmissão, quando indicado pela
vigilância epidemiológica ou pela equipe de saúde da família ou ainda nas áreas de risco
onde é difícil o acesso da população às unidades de saúde.
Para estruturação e organização dos serviços de diagnóstico e tratamento, bem como

para garantir a qualidade da assistência aos pacientes com LT, é necessário:
• Identificar as unidades de saúde e os profissionais que estarão assistindo

os pacientes. Recomenda-se a indicação de pelo menos um médico, um
enfermeiro e um auxiliar de enfermagem em cada equipe.
• Definir o laboratório e o profissional da mesma unidade de saúde ou

de referência que irá realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame
parasitológico.
• Capacitar os profissionais que irão compor a equipe multiprofissional

das unidades básicas e laboratoriais de saúde ou das referências no diag-
nóstico laboratorial, clínico e tratamento.
• Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clínica, envolven-

do todas as equipes de saúde da família.
• Suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para

diagnóstico e tratamento.
• Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as con-

dições necessárias para o acompanhamento deles, visando à redução
do abandono e às complicações causadas, principalmente, devido aos
efeitos adversos aos medicamentos.
• Estabelecer o fluxo de referência e contrarreferência para o diagnósti-

co clínico e laboratorial e o tratamento.
• Implantar ou aprimorar o fluxo de informação de interesse à vigilância e

à assistência.
• Avaliar e divulgar regularmente as ações realizadas pelos serviços, bem

como a situação epidemiológica da LT.
• Proceder à investigação de todos de pacientes com LT que evoluíram

para óbitos, preenchendo a ficha de investigação apropriada (Anexo K), a
fim de apontar as causas prováveis do óbito.
129
9.2 Orientações dirigidas para o controle de vetores
Controle químico
O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida

de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva. Esta medida é dirigida
apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto
transmissor e a população humana no domicílio, consequentemente, diminuindo o risco
de transmissão da doença.
O controle químico está recomendado somente para áreas com:
a) Ocorrência de mais de um caso humano de LT, num período máximo de seis meses
do início dos sintomas, em áreas novas ou em surto, associado a evidências de que
a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto é, que haja a adaptação
das espécies Lu. intermedia, Lu. pessoai, Lu. whitmani, Lu. migonei, Lu. fischeri ao
ambiente domiciliar. Ou.
b) Ocorrência de casos humanos de LT na faixa etária inferior a 10 anos, num período

máximo de seis meses do início dos sintomas, entre a ocorrência de um caso e
outro, associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente
domiciliar; isto é, que haja a adaptação das espécies Lu. intermedia, Lu. pessoai, Lu.
whitmani, Lu. migonei, Lu. fischeri, Lu. neivai ao ambiente domiciliar.
Atenção:
1) A indicação do controle químico deverá ser determinada pelas análises conjuntas

dos dados epidemiológicos e entomológicos.
2) Não há indicação do controle químico para ambiente silvestre.
A área a ser borrifada deverá compreender um raio inicial de 500 metros em torno
dos domicílios onde ocorreram os casos humanos. Em áreas rurais em que os domicílios
estejam muito dispersos, esta distância deverá ser ampliada para um quilômetro. Quando
estes domicílios estiverem próximos à mata, o raio de 1 km deverá ser obedecido, excluindo-
-se as áreas da mata.
A aplicação de inseticida deverá ser restrita às unidades domiciliares e deverá ser

realizada nas paredes internas e externas do domicílio e dos anexos como: abrigos de
animais, paiol, barracões e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem
superfícies laterais de proteção, até uma altura máxima de três metros.
130
Os produtos mais empregados para o controle químico são os inseticidas do grupo dos
piretroides (Quadro 21).
Quadro 21 – Inseticidas indicados para o controle químico de vetores

Dose de ingrediente Formulação/
Produto 2 Peso da carga
ativo p/ m concentração
Deltametrina 25 mg CS/FW 5 125 ml
Lambdacyalotrina 30 mg PM/10 75 g
Alfacypermetrina 40 mg SC/FW 20 50 ml
Cypermetrina 125 mg PM/20 156 g
Cypermetrina 125 mg PM/31,25 100 g
Cyflutrina 50 mg PM/10 60 g
Betacyflutrina 15 mg SC/FW 12,5 24 ml
Fonte: SVS/MS.
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padrão com 10 litros de capacidade.
Em áreas de surto de LT, é recomendado que o controle químico tenha aplicação

imediata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LT é caracterizado pela
ocorrência de mais de um caso em uma mesma área delimitada num período de seis
meses, ou quando o número de casos for superior ao número que anualmente é esperado
em uma determinada localidade.
O ciclo deverá ocorrer no período que antecede às chuvas ou imediatamente após,

período este favorável ao aumento da densidade vetorial. A aplicação de um novo ciclo
dependerá da ocorrência de novos casos na mesma área e a presença de qualquer espécie
suspeita ou incriminada como vetora no intradomicílio.
Para aplicação do inseticida, são indicados equipamentos de compressão constante

(25-55 lbs). O bico indicado para uso em saúde pública é o Tee Jet 8002E, que proporciona
uma vazão de 757 ml e deposição uniforme nas laterais do leque de aplicação. Em
decorrência da erosão, os bicos que apresentarem uma vazão maior que 900 ml/minuto
deverão ser descartados.
131
Os agentes deverão usar equipamentos de proteção individual (EPI), indicados para

aplicação de inseticida, tais como:
• Máscara facial completa com filtros combinados (Mecânico P2 + Químico

Classe 1).
• Luvas nitrílicas.
• Capacete de aba total.
• Camisa de manga comprida.
• Calça de brim.
• Sapatos de segurança (botina que proteja pé e tornozelo).
A avaliação das ações de controle químico é de fundamental importância para verificar o

impacto delas, devendo ser avaliada a persistência do inseticida nas superfícies tratadas e
a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor.
No que refere às ações de vigilância e controle vetorial, caberá ao MS garantir o

fornecimento de inseticidas para os estados e os municípios, às SES a aquisição e
distribuição de EPIs quando indicado, e aos municípios os pulverizadores, conforme
determina a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013.
Caberá às SES, por meio do núcleo de entomologia ou setor afim, a execução da

atividade de vigilância entomológica, tendo o município como colaborador e, a depender
da sua capacidade operacional, como executor da atividade com o estado. Nesse sentido,
tanto o estado como os municípios se responsabilizarão pela capacitação dos recursos
humanos, assessoria técnica para definição de estratégias e de áreas a serem trabalhadas
e o acompanhamento da execução das ações de controle químico. Também será de
responsabilidade dos estados e dos municípios a realização das provas de persistência do
inseticida nas superfícies tratadas, quando da borrifação e a efetividade do produto em
relação à mortalidade do vetor.
9.3 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios
9.3.1 Reservatórios silvestres
Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres, conforme

item 7.3.1 deste manual.
132
9.3.2 Animais domésticos
Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LT,
conforme item 7.3.2 deste manual.
A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para

o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções
secundárias que poderão conduzir o animal ao sofrimento.
O tratamento de animais doentes não é uma medida aceita para o controle da LT,
pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para
o tratamento de casos humanos.
9.4 Atividades de educação em saúde
As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que

desenvolvam as ações de vigilância e controle da LT, requerendo o envolvimento efetivo
das equipes multiprofissionais e multi-institucionais com vistas ao trabalho articulado nas
diferentes unidades de prestação de serviços. Estas atividades deverão ser:
• Divulgação à população sobre a ocorrência da LT na região, no municí-

pio, na localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e
a procura dos serviços para o diagnóstico e o tratamento, quando houver
caso suspeito.
• Capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de

saúde (Pacs), saúde da família (ESF), vigilâncias ambiental e epidemio-
lógica e outros profissionais de áreas afins para diagnóstico oportuno e
tratamento adequado.
• Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando à implementa-

ção das ações de interesse sanitário, principalmente, a limpeza pública e
o destino adequado de lixo orgânico.
• Implantação de programa de educação em saúde, desenvolvendo ativi-

dades de informação, educação e comunicação no nível local, regional
e municipal.
133
9.5 Recomendações específicas para cada uma das classificações dos

muncípios para a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar
Ações de vigilância e controle para áreas sem transmisão de LT frente ao registro de

um caso da doença:
Procedimentos frente ao registro de um caso suspeito
• Confirmar o caso humano de LT por critério de laboratório.
• Garantir o tratamento oportuno e seguimento do caso.
• Investigar o caso e avaliar a autoctonia por meio do levantamento dos

antecedentes epidemiológicos e entomologia.
• Se confirmada a autoctonia, desencadear as ações de busca ativa, o diag-

nóstico e o tratamento de casos e demais ações recomendadas para si-
tuações de surto (por primeiro caso).
• Caso não seja confirmada a autoctonia, informar o local provável de

infecção do caso ao serviço de vigilância correspondente.
Procedimentos para áreas vulneráveis
• Realizar estudos entomológicos a cada cinco anos, ou quando ocorrer

uma modificação ambiental ou evento que possa aumentar o risco de
transmissão para a população.
Os municípios classificados como vulnerável e receptivo devem implementar a

vigilância epidemiológica. Frente a uma modificação ambiental ou evento que possa
aumentar o risco para a população (fenômenos meteorológicos extraordinários, migração
intensa oriunda de áreas endêmicas ou em surto), deve-se intensificar a vigilância
mediante busca ativa de casos.
Procedimentos para áreas não vulneráveis
Em princípio, nenhuma ação de vigilância está recomendada para as áreas não

vulneráveis; no entanto, diante a qualquer modificação ambiental ou evento asociado a um
aumento potencial do risco para a população, devem-se adotar as medidas recomendadas
para áreas vulneráveis.
134
Ações de vigilância e controle para áreas com transmissão de LT baixa:
• Manter as ações de vigilância de casos humanos.
• Garantir o acesso ao diagnóstico e ao tratamento oportunos.
• Notificar e monitorar os casos.
• Orientar as ações de promoção e prevenção individual e coletiva.
• Investigar novos focos de transmissão.
Ações de vigilância e controle para áreas com transmissão de LT moderada, intensa

baixa, intensa média ou intensa alta:
• Para as áreas com transmissão moderada ou superior, as ações de vigi-

lância e controle são as mesmas; no entanto, as categorias são orienta-
tivas para o direcionamento e priorização dos recursos. As atividades a
serem implementadas são:
• Identificação dos focos de transmissão de LC em áreas de transmissão

moderada, intensa baixa, intensa média e intensa alta.
• Identificação dos diferentes cenários de transmissão para as áreas com

transmissão moderada, intensa baixa, intensa média e intensa alta: am-
biente silvestre primário, modificado, rural ou periurbano.
Atividades a serem realizadas em ambiente silvestre primário:
• Garantir o acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento oportuno das

pessoas afetadas.
• Caracterizar a situação epidemiológica e identificar os grupos de risco

(ex.: idade, sexo, ocupação, tempo e lugar provável de exposição, entre
outros).
• Orientar as ações de promoção e prevenção individual e coletiva, de

acordo com os grupos de risco.
• Implementar e manter as ações de vigilância de casos humanos.
Neste cenário, não são recomendadas ações de vigilância entomológica e de

controle vetorial.
135
Atividades a serem realizadas em ambientes silvestres modificado, rural ou periurbano:
• Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno

das pessoas afetadas.
• Verificar se o padrão epidemiológico é de surto ou endêmico.
Em situação de surto:
• Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno.
• Investigar o surto para estabelecer se os sítios mais prováveis de trans-

missão são no ambiente doméstico (intra e/ou peridomicílio) ou extra-
doméstico (silvestre modificado).
• Orientar as ações de promoção e prevenção individuais e coletivas de

acordo com os grupos de risco com participação intersetorial.
• Nos casos em que se defina o surto com transmissão doméstica-intra-

domiciliar, deve-se avaliar a factibilidade e a pertinência do controle
químico. Caso seja considerado pertinente, deve-se implementar ações
de controle químico.
• Implementar e manter as ações de vigilância de casos humanos.
Em situação endêmica:
• Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno.
• Realizar estudos epidemiológicos e entomológicos para estabelecer se as

áreas mais prováveis de transmissão são no ambiente doméstico (intra e
peridomiciliar) ou extradoméstico (silvestre modificado).
• Nos casos em que se defina a transmissão no ambiente doméstico, deve-

-se promover ações de manejo ambiental e orientar e implementar as
ações de proteção individual e coletiva.
• Nos casos em que se defina a transmissão como extradoméstica, deve-se

promover e implementar ações de proteção individual e coletiva.
• Manter as ações de vigilância epidemiológica.
136
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154
Anexos
156
Anexo A – Casos novos de leishmaniose tegumentar, segundo unidades federadas – Brasil, 1995-2014
ANO
UF
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
BRASIL 35.748 30.030 31.303 21.801 30.367 33.720 26.636 28.361 30.814 28.737 26.685 22.397 21.407 19.992 21.824 21.981 21.395 23.547 18.226 20.296
NO 13.117 9.987 11.058 6.078 9.129 11.140 8.107 10.207 13.508 13.125 10.679 8.833 9.890 8.680 8.272 7.108 8.615 10.196 8.407 10.387
RO 2.499 1.738 1.465 1.317 1.737 1.421 1.563 1.812 1.980 2.181 1.668 1.204 971 941 1.035 922 697 1.136 1.203 1.148
AC 365 490 413 280 490 903 717 1.076 1.385 1.532 1.356 1.124 913 972 906 1.026 878 1.134 923 1.030
AM 1.557 988 2.290 715 1.744 2.153 2.130 3.816 2.212 1.957 1.554 2.219 1.778 1.439 1.130 2.282 2.246 1.429 1.801
RR 251 303 308 244 146 352 454 451 303 160 280 285 340 350 441 641 222 444 524 463
PA 7.064 5.042 5.038 2.177 5.051 5.565 2.521 3.741 4.862 5.324 4.345 3.554 4.305 3.623 3.347 2.331 3.595 4.076 3.058 4.356
AP 645 563 902 892 884 592 52 377 555 1.162 580 595 667 629 513 462 534 693 761 958
TO 736 863 642 453 821 563 647 620 607 554 493 517 475 387 591 596 407 467 509 631
NE 13.887 11.303 11.868 8.455 9.112 13.078 11.149 9.373 7.985 7.863 8.112 6.169 5.925 6.003 6.910 8.911 7.952 8.279 5.355 4.969
MA 4.725 3.794 4.634 2.355 3.005 4.488 5.658 4.364 3.777 3.072 3.395 2.174 2.335 1.661 1.624 2.455 2.746 2.517 1.732 2.105
PI 40 96 102 96 106 95 164 151 126 117 257 152 108 73 104 146 173 120 69 85
CE 4.262 2.793 2.787 1.490 1.372 3.043 2.543 2.123 1.329 2.064 1.977 1.006 935 700 993 1.014 806 940 514 525
RN 15 42 49 26 13 11 8 5 8 13 10 7 6 6 56 82 7 6 6 8
PB 196 173 233 113 128 177 50 68 56 74 68 46 60 53 109 83 26 67 35 28
PE 891 714 667 643 979 1.149 518 556 558 719 337 413 446 388 501 419 431 314 228 198
AL 114 81 144 72 156 258 88 80 97 65 57 33 111 89 77 32 35 62 51 18
SE 52 19 47 34 30 58 93 61 16 7 11 6 4 10 11 7 7 9 3 4
BA 3.592 3.591 3.205 3.626 3.323 3.799 2.027 1.965 2.018 1.732 2.000 2.332 1.920 3.023 3.435 4.673 3.721 4.244 2.717 1.998
SE 2.605 2.369 2.294 2.945 3.983 2.938 2.112 2.894 3.252 2.540 2.809 2.868 1.898 1.592 1.605 2.428 2.179 1.388 1.150 1.460
MG 1.574 1.504 1.445 1.973 2.701 1.874 1.116 1.610 1.767 1.507 1.802 1.855 1.322 1.123 1.021 1.887 1.745 978 781 1.033
ES 307 244 404 646 884 548 351 209 234 146 193 241 109 76 100 124 122 107 73 89
RJ 241 282 302 186 269 250 169 289 226 209 317 283 119 55 92 86 65 41 25 19
SP 483 339 143 140 129 266 476 786 1.025 678 497 489 348 338 392 331 247 262 271 319
SUL 796 617 430 455 460 853 568 943 932 607 541 573 514 630 464 253 317 439 296 373
PR 794 616 428 453 457 850 553 909 886 579 444 409 438 533 409 228 309 419 273 350
SC 0 1 2 2 3 1 10 14 28 17 84 158 67 87 45 21 7 13 14 15
RS 2 0 0 0 0 2 5 20 18 11 13 6 9 10 10 4 1 7 9 8
CO 5.343 4.721 4.640 2.981 6.384 4.605 4.629 4.839 4.980 4.460 4.388 3.852 3.095 3.005 4.492 3.163 2.274 3.118 2.922 3.038
MS 568 178 433 256 338 158 372 301 235 192 139 116 99 118 105 89 93 135 128 141
MT 4.492 4.195 3.779 2.283 5.504 3.921 3.816 4.067 4.189 3.752 3.639 3.181 2.715 2.521 3.900 2.466 1.832 2.639 2.419 2.326
GO 281 348 414 440 532 525 411 441 500 458 578 505 246 351 460 553 314 310 355 535
DF 2 0 14 2 10 1 30 30 56 58 32 50 35 15 27 55 35 34 20 36
UF
... 1.033 1.013 887 1.299 1.106 71 105 157 142 156 102 85 82 81 118 58 127 96 69
Ignorada
Fonte: SVS/MS.
157
Anexo B – Coeficiente de detecção de leishmaniose tegumentar por 100 mil habitantes – Brasil, 1995-2014
ANO
UF
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
BRASIL 22,94 19,02 19,61 13,47 19,78 20,29 15,45 16,24 17,42 16,04 14,49 11,99 11,31 10,54 11,40 11,52 11,12 12,14 9,07 10,01
NORTE 117,55 88,46 97,94 51,21 92,31 89,84 61,21 75,58 97,99 93,32 72,65 58,80 64,46 57,32 53,86 44,80 53,53 62,37 49,50 60,28
RO 186,56 141,19 119 103,19 134,35 107,84 111,02 126,56 136,00 147,37 108,69 77,06 61,07 63,00 68,82 59,01 44,21 71,45 69,61 65,66
AC 80,18 101,30 85,37 54,46 93,07 166,64 124,83 183,32 230,60 249,43 202,47 163,69 129,79 142,93 131,08 139,87 117,64 149,45 118,87 130,36
AM 67,11 41,35 95,84 28,36 80,83 66,02 74,24 71,92 125,90 71,35 60,54 46,93 65,48 53,22 42,41 32,43 64,49 62,55 37,53 46,49
RR 95,73 122,61 124,63 93,59 55,08 128,86 134,62 130,02 84,80 43,51 71,55 70,66 81,87 84,79 104,63 142,29 48,24 94,56 107,36 93,17
PA 129,65 91,49 91,41 37,73 86,16 92,67 39,75 57,97 73,95 79,51 62,33 49,98 59,39 49,48 45,04 30,75 46,76 52,11 38,37 53,95
AP 197,74 148,37 237,7 211,96 201,83 129,03 10,43 72,99 103,77 210,09 97,55 96,63 104,77 102,58 81,87 69,00 78,04 99,20 103,54 127,58
TO 73,09 82,30 61,22 40,89 72,34 48,44 54,61 51,37 49,34 44,20 37,76 38,80 34,95 30,22 45,74 43,08 29,05 32,94 34,43 42,15
NORDESTE 30,88 25,25 26,17 18,45 19,04 27,96 23,07 19,19 16,18 15,77 15,90 11,95 11,35 11,31 12,89 16,79 14,86 15,36 9,60 8,84
MA 90,32 72,65 88,72 43,96 55,72 81,89 98,74 75,20 64,30 51,68 55,63 35,15 37,27 26,34 25,51 37,34 41,32 37,49 25,49 30,73
PI 1,47 3,59 3,81 3,53 3,81 3,45 5,71 5,21 4,31 3,97 8,55 5,01 3,52 2,34 3,31 4,68 5,51 3,80 2,17 2,66
CE 63,48 41,01 40,92 21,24 17,6 42,26 33,69 27,74 17,13 26,25 24,42 12,24 11,22 8,28 11,62 12,00 9,45 10,92 5,86 5,94
RN 0,58 1,64 1,89 0,99 0,48 0,4 0,28 0,18 0,28 0,44 0,33 0,23 0,19 0,19 1,78 2,59 0,22 0,19 0,18 0,23
PB 5,87 5,23 7,04 3,36 1,21 5,2 1,44 1,95 1,59 2,09 1,89 1,27 1,64 1,42 2,89 2,20 0,69 1,76 0,89 0,71
PE 11,97 9,65 9,01 8,54 11,62 15,04 6,47 6,88 6,84 8,73 4,01 4,86 5,19 4,44 5,69 4,76 4,86 3,52 2,48 2,13
AL 4,24 3,08 5,46 2,67 5,76 9,42 3,08 2,77 3,32 2,21 1,89 1,08 3,60 2,85 2,44 1,03 1,11 1,96 1,55 0,54
SE 3,24 1,17 2,89 2,01 1,75 3,33 5,12 3,30 0,85 0,37 0,56 0,30 0,20 0,50 0,54 0,34 0,33 0,43 0,14 0,18
BA 28,40 28,63 25,21 28,21 25,72 28,92 15,34 14,75 15,01 12,78 14,48 16,72 13,63 20,84 23,47 33,34 26,40 29,94 18,06 13,21
SUDESTE 3,93 3,54 3,37 4,27 4,83 4,15 2,87 3,89 4,31 3,33 3,58 3,60 2,35 1,99 1,98 3,02 2,69 1,70 1,36 1,72
MG 9,54 9,02 8,54 11,53 12,06 10,71 6,16 8,78 9,52 8,03 9,37 9,52 6,70 5,66 5,10 9,63 8,85 4,93 3,79 4,98
ES 11,02 8,71 14,16 22,31 30,11 18,38 11,13 6,53 7,20 4,43 5,66 6,96 3,10 2,20 2,87 3,53 3,44 2,99 1,90 2,29
RJ 1,81 2,10 2,25 1,35 2,04 1,79 1,16 1,96 1,52 1,39 2,06 1,82 0,76 0,35 0,57 0,54 0,40 0,25 0,15 0,12
SP 1,43 0,99 0,41 0,39 0,36 0,73 1,26 2,06 2,65 1,73 1,23 1,19 0,84 0,82 0,95 0,80 0,59 0,63 0,62 0,72
SUL 3,44 2,62 1,8 1,88 1,88 3,44 2,23 3,66 3,58 2,31 2,01 2,10 1,86 2,29 1,67 0,92 1,15 1,58 1,03 1,29
PR 9,11 6,84 4,75 4,95 4,88 8,95 5,70 9,28 8,94 5,78 4,33 3,94 4,17 5,03 3,83 2,18 2,94 3,96 2,48 3,16
SC - 0,02 0,04 0,03 0,05 0,01 0,18 0,25 0,50 0,30 1,43 2,65 1,11 1,44 0,74 0,34 0,11 0,20 0,21 0,22
RS 0,02 - - - 0,01 0,05 0,19 0,17 0,10 0,12 0,05 0,08 0,09 0,09 0,04 0,01 0,06 0,08 0,07
C. OESTE 52,01 45,10 44,18 27,11 50,45 40,22 38,95 39,99 40,43 35,59 33,70 29,03 22,90 21,94 32,33 22,50 15,96 21,62 19,49 19,96
MS 29,69 9,23 22,46 12,82 11,08 7,67 17,62 14,06 10,83 8,73 6,14 5,05 4,25 5,05 4,45 3,63 3,75 5,39 4,95 5,38
MT 194,15 187,63 169,01 97,91 206,05 162,05 149,03 156,14 158,00 139,08 129,81 111,34 93,29 85,23 129,93 81,25 59,56 84,71 76,02 72,14
GO 6,52 7,71 9,16 9,27 10,98 10,59 8,03 8,46 9,42 8,48 10,28 8,81 4,21 6,01 7,76 9,21 5,16 5,04 5,52 8,20
DF 0,12 - 0,76 0,1 0,5 0,04 1,43 1,40 2,56 2,60 1,37 2,10 1,44 0,59 1,04 2,14 1,34 1,28 0,72 1,26
Fonte: SVS/MS.
158
Anexo C – Taxonomia da leishmania
Anexo C – Taxonomia da leishmania
TRYPANOSOMATIDAE
Família
Gênero Crithidia Leptomonas Herpetomonas Blastocrithidia Leishmania Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum
Seções Euleishmania Paraleishmania*
Subgênero Leishmania Viannia
Complexo L. donovani L. tropica L. major L. aethiopica L.mexicana L. brazi liensis L. guyanensis
Espécie archibaldi b L. killicki L. major L. aethiopica L. L. guyanensis

Não patogênicas ao homem L. brailiensis
amazonensis
L. chagasi L. tropica L. garnhami Velho Mundo: L. arabica L. panamemsis
L. gerbilli peruviana
L. donovani L. mexicana
L. infantun L. pifanoi Novo Mundo: L. aristidesi
L. venezuelensis L. enriettii
L. deanei
L. hertigi
159
Anexo D – Distribuição das leishmanias responsáveis pela transmissão da LT, segundo unidade federada –
Brasil, 2005
Espécies de Unidades Federadas
Leishmanias AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
L. (V.)
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
braziliensis
L. (V.) lainsoni X X X
L. (V.) naiﬃ X X
L. (V.) shawi X X X
L. (V.)
X X X X X
guyanensis
L. (l.)
X X X X X X X X X X X X X
amazonensis
L. (V.) utingensis X
L. (V.)
X
lindenberg
Leishmania (L.)
X X
forattinii
Leishmania (L.)
X X
enriettii
L. (L.) deanei X
160
Anexo E – Distribuição das espécies de flebotomíneos prováveis ou potenciais vetores de LT, segundo unidade
federada – Brasil, 2015
Espécies de UF
flebotomíneos AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
L. intermedia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
L. whitmani X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
L. neivai X X X X X X X X
L. um bratilis X X X X X X x X X X
L. migonei X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
L. X X X X X X X X X X X X X X X X X
flaviscutellata
L. wellcomei X X X X X X X X
L. complexa X X X X X X
L. fischeri X X X X X X X X X X X X X X
L. ayrozai X X X X X X X X X X X X X
L. paraensis X X X X X X
L. ubiquitalis X X X X X X X X
L. antunesi X X X X X X X X X
L. X X X X X
squamiventris
L. anduzei X X X X X X X X X
L. olmeca nociva X X X X X
L. davisi X X X X X X X X X X X X X
L. hirsuta X X X X X X X X X X X X X
hirsuta
L. pessoai X X X X X X X X X
Anexo F – Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos
Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critérios

foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espécie de flebotomíneo
como vetora de leishmaniose, sendo estes classificados em critérios essenciais (E) e
complementares (C):
1) Antropofilia (E).
2) Distribuição espacial em concordância com a ocorrência dos casos de infecção

humana (E).
3) Infecção natural por parasitos, identificados como pertencentes à mesma espécie de

leishmania que infecta o homem (E).
4) Atração por mamíferos reservatórios de leishmania (E).
5) Os exemplares experimentalmente infectados com leishmania devem manter, em

laboratório, todas as etapas do desenvolvimento parasitário (C).
6) A prova conclusiva de incriminação vetorial seria a capacidade desses flebotomíneos

de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, através da picada, de
hamster para hamster (C).
Anexo G – Critérios para definir uma espécie animal como reservatório

de um agente patogênico
Considera-se “RESERVATÓRIO” a espécie ou o conjunto de espécies que garantem a

circulação de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço.
Uma interação reservatório-parasito pode ser considerada um sistema complexo

na medida em que é multifatorial, imprevisível e dinâmico: inclui o homem e/ou animal
doméstico, o parasito, o vetor e o animal reservatório dentro de um determinado
ambiente, este conjunto formando uma unidade biológica, um sistema único, peculiar.
Mais ainda, esta unidade biológica estará em constante mudança em função das
alterações do meio ambiente e das interações que ligam suas histórias de vida e modelam
seu processo evolutivo.
Embora estes conceitos já tenham sido formulados desde a década de 1970, ainda o
estudo ou a definição de reservatórios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral
verticais, pontuais. Assim sendo, dificilmente refletem as condições epidemiológicas.
161
Consequentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poderá resultar em

informações consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle.
Para se definir determinada espécie como reservatório, é necessário estabelecer os

seguintes parâmetros:
1) Status taxonômico correto do animal.
2) Distribuição geográfica do hospedeiro e do parasito dentro da área de distribuição

do hospedeiro.
3) Distribuição microrregional do parasito e reservatórios em distintos ecossistemas

dentro de um mesmo bioma.
4) Prevalência da infecção entre as distintas subpopulações de hospedeiros, a saber:

machos e fêmeas, adultos e jovens.
5) Dinâmica das populações de hospedeiros no tempo – estudos longitudinais para:
a) Identificar os efeitos de um determinado parasito na população e/ou indivíduo.
b) Flutuação sazonal.
c) Estabilidade da infecção.
d) Transmissibilidade.
A “transmissibilidade” é importante na medida em que existe um consenso de que

particularidades regionais associadas à ecologia da área endêmica, utilização da paisagem
pelo homem, diferentes padrões de virulência das subpopulações de parasitos e diferentes
populações de hospedeiros e vetores estariam influenciando o caráter infectivo das espécies
de reservatórios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado
diz respeito às espécies de mamíferos silvestres sinantrópicos. Deste modo, em áreas
endêmicas, casos em humanos podem se originar de um foco zoonótico residual cujos
hospedeiros reservatórios ainda são desconhecidos. Finalizando, cada área de transmissão
deve ser considerada como uma singularidade biológica e assim deve ser estudada.
162
Anexo H – Leishmaniose tegumentar no Brasil, classificação clínica e

respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi
Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose Leishmaniose
Cutânea Mucosa
(1) Forma Cutânea (5) Forma Mucosa Tardia

Localizada: única e (6) Forma Mucosa sem lesão
múltipla cutânea prévia
(2) Forma Cutânea (7) Forma Mucosa
Disseminada Concomitante
(3) Forma Recidiva Cútis (8) Forma Mucosa Contígua
(4) Forma Cutânea Difusa (9) Forma Mucosa Primária
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3) Leishmania braziliensis
Leishmania amazonensis (5, 6, 7, 8 e 9)
(1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis
Leishmania guyanensis (8)
(1 e 2)
163
Anexo I – Técnicas diagnósticas
1) Coleta de material para demonstração direta do parasito
Visando obter uma amostra viável para um diagnóstico confiável, alguns cuidados são
necessários: o primeiro deles é o preparo do local de onde será coletado o material (úlceras
recentes são mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da lesão
com água e sabão, retirando-se resíduos de medicamentos ou outras substâncias, seguida
de antissepsia com álcool a 70%. Quando necessário, pode-se fazer um pequeno botão
anestésico com lidocaína 1% ou 2%.
Detalhamento da técnica
a) O esfregaço é realizado por escarificação da borda interna da úlcera ou da superfície

de lesão fechada, utilizando-se lâminas de bisturi estéreis ou estilete (Figura 93).
b) A punção aspirativa pode ser realizada após injeção de 3 ml de solução salina estéril
na borda da lesão ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha 25x8 mm.
c) Após a excisão cirúrgica, a técnica de aposição em lâmina (também denominada

imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compressão
de fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina de vidro. Uma boa
execução da técnica requer que o fragmento seja previamente banhado em solução
salina estéril e o excesso de sangue e líquidos absorvidos em gaze ou papel de
filtro. Recomenda-se que seja coletado material de diferentes pontos da lesão, mesmo que
o material seja aposicionado em uma única lâmina.
d) O material obtido por qualquer das técnicas deve ser distendido em 1 a 3 lâminas
previamente limpas, desengorduradas e secas. Caso seja possível, empregar lâminas de
borda fosca para melhor identificação do material (Figura 94). O material coletado
deverá ser fixado em até 12 horas a partir da coleta. A fixação deverá ser realizada
em álcool metílico (metanol), a temperatura ambiente.
e) Após a confecção do esfregaço, as lâminas serão coradas com derivados do

Romanowsky – Giemsa, Leishman ou corantes rápidos (este último ainda visto com
algumas restrições por alguns cientistas) – e observadas no microscópio ótico para
pesquisa de formas amastigotas. É importante registrar qual corante foi utilizado
para cada lâmina.
164
Figuras 93 e 94 – LT – Escarificação da borda de lesão cutânea, localizada no membro

superior, com lâmina de bisturi e confecção do esfregaço em lâmina de vidro
Técnicas de Coloração
Solução Tampão: Esta solução é comum a ambas as colorações (Giemsa e Leishman) e

deve ter pH 7,2, sendo constituída a partir das soluções A e B, conforme descrito a seguir:
Solução Estoque A: dissolver 11,866 g de fosfato de sódio secundário (dissódico) em

1.000 ml de água destilada.
Solução Estoque B: dissolver 9,073 g de fosfato de potássio primário (monopotássico)

em 1.000 ml de água destilada.
Essas soluções devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar

72,5 ml da solução A com 27,4 ml da solução B.
a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratório.
Preparação do corante:
Pesar 1 g do corante Giemsa
Aquecer 55 mL de glicerina a 60°C e misturar o corante em pó com o auxílio de

um bastão de vidro procurando dissolver todos os grânulos do corante. Misturar até o
esfriamento total da mistura.
Após o esfriamento, acrescentar a solução, 45 mL de metanol, agitando levemente.
Filtrar em papel filtro.
Guardar em frasco escuro e protegido da luz.
165
Antes de empregar na rotina o novo lote do corante, validar o tempo de coloração

a partir de um teste utilizando uma lâmina de esfregaço sanguíneo, observando a
tonalidade dos componentes celulares.
b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma:
• Cobrir o esfregaço ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol.
• Deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregaço.
• Após o período de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da solução tampão

(solução a + b), homogeneizando com sopros leves feitos com auxílio de
pipeta, deixando em repouso por 20 minutos.
• Após esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em água corrente.
• Deixar secar e examinar sob aumento de 40 x ou 100 x (imersão em óleo),

fazendo movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a
lâmina, procurando evidenciar formas amastigotas.
2) Coleta de material para demonstração indireta do parasito e histopatologia
A biópsia cutânea poderá ser em cunha, com o uso de lâmina de bisturi, ou ser
realizada com o auxílio de punch de 4 mm a 8 mm de diâmetro. Devem-se preferir as
lesões mais recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de lesão ulcerada, o
procedimento deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. A limpeza do local
deve ser feita com água e sabão, a antissepsia com álcool etílico a 70% e a anestesia local
com lidocaína 1% ou 2%. (figuras 95 e 96). Nos casos de LM, o procedimento pode ser
realizado com pinça de biópsia do tipo “saca-bocado”.
Esse material pode ser utilizado para confecção de esfregaço em lâmina (por aposição),
cortes histológicos, inoculações em animais ou em meios de cultura.
166
Figura 95 – LT – Anestesia local na borda

da lesão cutânea, com lidocaína a 2% para
realização de biópsia
Figura 96 – LT – Biópsia na borda da lesão

cutânea, com auxílio de punch descartável
Diagnóstico parasitológico por método indireto – Isolamento em cultura
Detalhamento da técnica:
a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em solução salina estéril contendo 50

µg de 5’fluorocytocine; 1.000 UI de penicilina e 200 µg de estreptomicina por ml.
b) Ao chegar ao laboratório, troca-se a salina em ambiente estéril e deixa-se nessa

condição por 24 horas a 4ºC.
c) Após esse período, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Petri
e dividida em pequenos fragmentos que serão inoculados em tubos separados
contendo meio de cultura bifásico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com
167
10% de soro fetal bovino – SFB), e mantidos à temperatura de 26°C a 28ºC em

estufa biológica.
d) Após o quinto dia, pequenas amostras da fase líquida são coletadas para exame
a fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame é realizado em
intervalos de sete dias durante 30 dias.
Obs.: normalmente a positividade é dada até o 20º dia; no entanto, realizamos mais um
exame por volta do 30º dia antes de desprezar a cultura.
Diagnóstico histopatológico
O fragmento tecidual é fixado em formol neutro a 10%, embebido em parafina e com

o auxílio de micrótomo rotativo são obtidos cortes semifinos. Os cortes teciduais são
corados pela técnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras técnicas podem ser utilizadas
para o diagnóstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (ácido
periódico de Schiff e impregnação pela prata de Grocott).
3) Aplicação de Intradermorreação de Montenegro (IDRM)
A IDRM deverá ser realizada utilizando-se o antígeno distribuído pelo Ministério

da Saúde. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter
resultados comparáveis. As causas comuns de variação na execução e na interpretação de
testes cutâneos são: a quantidade de antígeno injetada, o sítio e a profundidade da injeção,
o estado fisiológico do paciente, o antígeno utilizado e o observador que realizou a leitura.
Detalhamento da técnica:
a) Fazer assepsia do local da aplicação (preferencialmente face anterior do antebraço)

com álcool 70 %.
b) Injetar 0,1 ml de antígeno por via intradérmica na face anterior do antebraço

(Figura 97).
c) Após 48 horas, medir o grau de resposta cutânea; a enduração é delimitada com

caneta esferográfica, medida em milímetros, decalcada em papel umedecido e
arquivada no prontuário do paciente (figuras 98 a 101).
d) Para marcar os limites da enduração, utilizar a caneta esferográfica com inclinação

aproximada de 45° com a pele, deslizando a ponta no sentido centrípeto, a partir de
um ponto localizado cerca de 3 cm do limite determinado pela palpação.
e) Uma enduração de 5 mm ou mais em seu maior diâmetro é considerada positiva.
168
Figura 97 – IDRM – Aplicação por via

intradérmica: observar formação de
pápula após injeção de 0,1 ml do
antígeno de Montenegro
Figura 98 – IRDM – Observar marcação

dos limites da enduração com caneta
esferográfica. A leitura deverá ser realizada
com régua milimetrada no maior diâmetro
da enduração
169
Figura 100 – IRDM – A posição de papel

umedecido com álcool sobre a marcação
dos limites realizados com caneta
esferográfica
Figura 101 – IRDM – Impressão da

aposição da IDRM em papel, para
arquivamento
170
Anexo J – Ficha de investigação
República Federativa do Brasil SINAN

Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº
FICHA DE INVESTIGAÇÃO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
CASO CONFIRMADO:
Leishmainiose cutânea: todo indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com confirmação
por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.
Leishmaniose mucosa: todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir
lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.
1 Tipo de Notificação
2 - Individual
2 Agravo/doença Código (CID10) 3 Data da Notificação

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR B 5 5. 1 | | | | | | |
4 UF 5 Município de Notificação Código (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 Data do Diagnóstico
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raça/Cor
F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre
3 - Mês 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo
(antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
15 Número do Cartão SUS 16 Nome da mãe
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Município de Residência Código (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Código
| | | | |
22 Número 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
25 Geo campo 2
26 Ponto de Referência 27 CEP
30 País (se residente fora do Brasil)

| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigação 32 Ocupação
| | | | | | |
33 Presença de Lesão 1 - 34 Em Caso de Presença de Lesão Mucosa, 35 Co-infecção HIV Há
Cutânea Presença de Cicatrizes Cutâneas

Sim 2 - Não
Mucosa 1 - Sim 2 - Não 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Parasitológico Direto 37 IRM 38 Histopatologia

Labor.
1 - Encontro do Parasita 2 - Compatível

1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Não Realizado 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Não Realizado 3 - Não Compatível 4 - Não Realizado
39 Tipo de Entrada 40 Forma Clínica

Clas.
Caso
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3-Transferência 9- Ignorado 1 - Cutânea 2 - Mucosa 9- Ignorado
41 Data do Início do Tratamento 42 Droga Inicial Administrada

| | | | | | | 1 - Antimonial Pentavalente 2 - Anfotericina b 3 - Pentamidina 4 - Outras 5 - Não Utilizada
43 Peso 44 Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5
| | Kg 1 - Menor que 10 2 - Maior ou igual a 10 e menor que 15
4 -Maior que 15 e menor que 20 5 - Maior ou igual a 20
3 - igual a 15
45 Nº Total de Ampolas Prescritas 46 Outra Droga Utilizada, na Falência do Tratamento Inicial

1 - Anfotericina b 2 - Pentamidina 3 - Outros 4 - Não Se Aplica
| | Ampolas
Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27/09/2005
171
47 Criterio de Confirmação 48 Classificação Epidemiológica
1 - Laboratorial 2 -Clinico-Epidemiologico 1 - Autóctone 2 - Importado 3 - Indeterminado
Local Provável de Fonte de Infecção

49 O caso é autóctone do município de residência? 50 UF 51 País
1-Sim 2-Não 3-Indeterminado
|
52 Município Código (IBGE ) 53 Distrito 54 Bairro
| | | | |
56 Evolução do Caso
55 Doença Relacionada ao Trabalho 1 -
1-Cura 2-Abandono 3-Óbito por LT
Sim 2 - Não 9 - Ignorado 4-Óbito por outras causas 5-Transferência 6-Mudança de diagnóstico
57 Data do Óbito Data do Encerramento
| | | | | | | | | | | | |
|
Informações complementares e observações
Deslocamento (datas e locais frequentados no período de seis meses anterior ao início dos sinais e sintomas)
Data UF MUNICÍPIO País
Anotar todas as informações consideradas importantes e que não estão na ficha (ex.: outros dados clínicos, dados laboratoriais,
laudos de outros exames e necrópsia etc.)
Município/Unidade de Saúde Código da Unid. de Saúde
| | | | | |
Nome Função Assinatura
Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27/09/2005
172
Anexo K – Ficha de investigação de óbitos por leishmaniose tegumentar
1. Identificação
Registro:
Nome:
Nome da mãe:
Data de nascimento: / / Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereço:
Zona: Urbana ( ) Rural ( )
Município de residência: UF:
Unidade de notificação:
Município de
notificação: UF:
Ocupação:
Peso:
2. Dados clínicos
História de doenças anteriores Sim Não
Se sim, quais?
Forma clínica LT: cutânea mucosa

Data do início dos sintomas: / /
Data do diagnóstico: / /
LT:
Tempo de doença até o diagnóstico:
Tempo de doença após o início do tratamento:
LT prévia: Sim Não
Diagnóstico laboratorial:
ID Montenegro:
Parasitológico:
Sorologia:
173
Exames realizados: Sim Não

Hemograma:
VHS:
Creatinina:
Transaminases:
Proteinograma:
Bilirrubinas
ECG:
Amilase:
Lipase
3.Dados sobre a medicação
Nome comercial:
Fabricante:
Data do início do tratamento: / /
Número do lote:
Dose diária:
Dose total:
Via de administração:
Tempo de tratamento até o óbito:
4.Dados sobre efeitos adversos
Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato
Data do início dos efeitos adversos: / /

Data da interrupção do tratamento: / /
Nódulo: Sim
Induração: Sim
Abscesso: Sim
Erupções cutâneas: Sim
Erupções mucosas: Sim
Febre: Sim
Recrudescência da febre durante o tratamento: Sim
174
Mialgia: Sim
Artralgia: Sim
Dor abdominal: Sim
Náuseas: Sim
Vômitos: Sim
Tosse: Sim
Palpitações: Sim
Desconforto respiratório: Sim
Dor precordial: Sim
Convulsões: Sim
Lipotímia: Sim
Herpes zoster: Sim
Icterícia: Sim
Outros: Especificar.
Observação:
5.Dados sobre a internação
O paciente foi internado? ( ) Sim ( ) Não

Data da internação: / /
Nº do prontuário:
Nome do hospital:
Município:
Condições do paciente na internação:
175
Fase inicial (momento da internação)

Temperatura:
Pressão arterial: X
Respiração: ( ) eupneico ( ) dispneico ( )taquidispnéico
Peso: kg
Cefaleia: ( )Sim ( )Não Astenia ( )Sim ( )Não
Dor abdominal: ( )Sim ( )Não Icterícia ( )Sim ( )Não
Náusea: ( )Sim ( )Não Outros
Vômito: ( )Sim ( )Não
Prostração: ( )Sim ( )Não
Condições desenvolvidas durante a internação

Temperatura registrada mais elevada: ºC
Pressão arterial registrada mais elevada: X
Insuficiência respiratória: ( )Sim ( )Não
Alterações cardiológicas: ( )Sim ( )Não
Insuficiência renal aguda: ( )Sim ( )Não
Presença de coinfecção: ( )Sim ( )Não Se sim, qual?
Tratamento
Antimoniato: ml/dia mg Sb+5/kg/dia. Número de doses dia
Total de dias de tratamento realizado: dias séries
Via de administração: ( ) muscular ( )venosa
Se venoso, ( ) catéter heparinizado ( ) soro contínuo ( ) diluído em soro
Se soro contínuo ou diluído, qual?
Outros medicamentos
Medidas de suporte realizadas

Diálise ( ) Sim ( ) Não
Hemodiálise ( ) Sim ( ) Não
Nebulização ( ) Sim ( ) Não
Entubação ( ) Sim ( ) Não
6.Exames realizados durante a internação

Exames / / / / / / / / / /
Hemácias
Hematócrito
Hemoglobina
Leucócitos
Plaquetas
176
Exames / / / / / / / / / /
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uréia
Creatinina
Proteínas totais
Albumina
Globulina
ECG
7.Dados referentes ao óbito

Data do óbito: / / Nº da DO:
Local de ocorrência do óbito: Hospitalar ( ) Domiciliar ( )
Este paciente foi notificado no Sinan? Sim ( ) Nº Não ( )
Qual foi a causa básica estabelecida no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)?
Quais foram as quatro causas básica subsequentes estabelecidas no SIM?
Como o serviço de saúde tomou conhecimento do óbito?
177
Observações:
Após avaliação final da investigação, deverá ser feita uma discussão do caso com
os profissionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigação e, se
necessário, adotar as medidas necessárias.
Atenção: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados à Anvisa:

www.anvisa.gov.br
Nome do responsável pela investigação:
Local: Data: / /
178
Anexo L – Centros de referência para diagnóstico e tratamento da LT
Acre Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor

Estadual Vieira Dourado – FMT-HVD
Serviço de Assistência Especializada (SAE) Av. Pedro Teixeira, n° 25, Dom Pedro
BR 364, km 2, Estrada Dias Martins. CEP: 69040-000
Distrito Industrial – Rio Branco/AC Tels: (92) 2127-3555 / 2127-3459
CEP: 69908-650 Horário de Atendimento: 7h às 17h
Tels.: (68) 3223-8571 /3223-8353 (segunda-feira a sexta-feira).
Horário de atendimento: 8h às 17h
Amapá
Municipal
Urap* – Augusto Hidalgo de Lima Centro de Referência de Doenças Tropicais –
Rua: Tião Natureza, 271, Bairro Palheiral CRDT/Sesa
Rio Branco/AC Av. Professor Tostes, nº 2.200
CEP: 69900-000 Santa Rita – Macapá/AP
Tels: (68) 3225-6495/ 3242-0490 CEP: 68900-430
* Urap: Unidade de Referência da Tels.: (96) 3212-6173/3212-1994
Atenção Primária. Horário de atendimento: 8h às 18h
Alagoas Bahia
Hospital Escola Hélvio Auto Tropicais Hospital Universitário Dr. Edgar Santos
(HEHA) Rua João Dias das Botas, s/nº
Rua Comendador Lira, s/n° Trapiche da Canela – Salvador/BA
Barra – Maceió/AL CEP: 41000-000
CEP: 57035-550 Tels.: (71) 3339-6290 / 6000 / 6290
Tels: (82) 3315-0100 / 221-4486 Horário de atendimento: 8h às 18h
Horário de atendimento: 8h às 11h / 13h
às 17h Centro de Referência em Doenças
Endêmicas (PIEJ)
Amazonas Rua 3, s/nº – Casas Populares – Urbis 1
Jequié/BA
Fundação de Dermatologia Tropical e CEP: 41000-000
Venereologia Alfredo da Mata Tel.: (73) 3525-2635
Rua Codajás, 24 Horário de atendimento: 8h às 18h
Cachoeirinha – Manaus/AM
CEP: 69065-130 Hospital Central Roberto Santos
Tels: (92) 3632-5800 / 3632-5801 / 3632-5802 Entrada Velha do Saboeiro, s/nº
Horário de atendimento: 7h às 17h Salvador/BA
(segunda-feira a sexta-feira) CEP: 41000-000
Tels.: (71) 3387-3424 / 3423 / 3422
179
Hospital Couto Maia Hospital Santo Antônio

Rua São Francisco, s/nº Av. Bonfim, 161, Largo de Roma
Mont Serrat – Salvador/BA Salvador/BA
CEP: 41000-000 CEP: 40420-415
Tels.: (71) 3316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / Tels.: (71) 3310-1100 / 0800 284 5284
3748 / 3834 Horário de atendimento: 8h às 18h
Ceará
Hospital Geral Camaçari
Av. Leste, Via Parafuso, s/nº Centro de Referência de Leishmaniose
Camaçari/BA Tegumentar Americana
CEP: 41000-000 Rua Pedro I, 1.033
Tels.: (71) 3621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / Centro – Fortaleza/CE
2277 / 2434 / 2587 / 7375 CEP: 60000-000
Horário de atendimento: 8h às 18h Tel.: (85) 3488-2284
Hospital Geral Eurico Dutra/Hospital de
Barreiras Distrito Federal
Rua Boa Vista, s/n º
Barreiras/BA Hospital Universitário de Brasília
CEP: 41000- 000 L2 Norte, quadra 605
Tels.: (77) 3611-3137 / 4384 / 4904 / 4972 Asa Norte – Brasília/DF
Horário de atendimento: 8h às 18h CEP: 71000-000
Tels.: (61) 3307-2561 / 3448-5000 / 3448-5427
Hospital Regional Cleriston Andrade Horário de atendimento: 14h às 18h
Av. Fróes da Mota, 35
Feira de Santana/BA Espírito Santo
CEP: 41000-000
Tels.: (75) 3221-6046 / 6077 / 6200 / 6220 / Hospital Estadual Infantil Nossa Senhora
6268 / 6288 da Glória – HEINSG
Horário de atendimento: 8h às 18h Alameda Mary Ubirajara, n° 205, Santa Lúcia
Vitória/ES
Hospital/Unidade Mista de Juazeiro CEP: 29055-120
Travessa do Hospital, s/nº Tel.: (27) 3636-7505 (Apoio da Direção)
Santo Antônio – Juazeiro/BA (27) 3636-7516 (Infectologia/Isolamento)
CEP: 41000-000 (27) 3636-7558 (Vigilância Epidemiológica
Tels.: (74) 3611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / Hospitalar – VEH).
6757 Horário de atendimento: Enfermaria:
Horário de atendimento: 8h às 18h de segunda-feira a sexta-feira, das 7h
às 16h; Ambulatório de Infectologia: de
segunda-feira a sexta-feira, das 7h às 16h
180
Santa Casa de Misericórdia de Vitória Hospital Universitário/HU-UFMA

Rua Dr. João Santos Neves, nº 143, Centro Rua Barão de Itapary, nº 227, Centro
Vitória/ES São Luís/MA
CEP: 29018-180 Tel.: (98) 2109-1116
Tels.: Ambulatório de Clínica Médica –
Infectologia: (27) 3212-7256; Enfermaria Centro de Referência em Doenças
São José: (27) 3212-7224 Infecciosas e Parasitárias – Credip/UFMA
Horário de atendimento: de segunda-feira Endereço: Pça Madre Deus, n° 2, Térreo –
a sexta-feira, das 8h às 15h Bairro Madre Deus
São Luís/MA
Hospital das Clínicas – Hospital CEP: 65025-560
Universitário Cassiano Antônio de Moraes Tel.: (98) 3221-0320
(Hucam) Fone/fax: (98) 322- 0270
Av. Maruípe, nº 1468, 3° andar – Setor de
Parasitologia, Bairro Maruípe Minas Gerais
Vitória/ES
CEP: 29040-090 Centro de Pesquisas René Rachou –
Tel.: (27)3335-7188 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/MG
Horário de atendimento: de segunda-feira Centro de Referência e Treinamento em
a sexta-feira, das 8h às 12h Leishmanioses – Laboratório de Pesquisas
Clínicas
Núcleo de Doenças Infecciosas Avenida Augusto de Lima, nº 1.715, Barro Preto
Av. Marechal Campos, nº 1.468, Bairro Belo Horizonte/MG
Maruípe CEP: 30190-002
Vitória/ES Tel.: (31) 3349-7712
CEP: 29040-091 Atendimento: 8h às 17h
Tel.: (27) 3335-7124
Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Goiás Av. Doutor Cristiano Resende, 2.213, Bom
Sucesso
Hospital de Doenças Tropicais Belo Horizonte/MG
Av. Contorno, 3.556 CEP: 30622-020
Jardim Bela Vista – Goiânia/GO Tels.: (31) 3328-5000 (Central) ou 5055
CEP: 74043-000 (Infectologia) – (Paciente Regulado no
Tel.: (62) 3249-9122 SUS Fácil)
Horário de atendimento: 8h às 18h Horário de atendimento: 8h às 18h
Maranhão Hospital Universitário Clemente de Faria

Universidade Estadual de Montes Claros
Hospital Presidente Vargas Av. Cula Mangabeira, 562, Bairro Santo Expedito
Avenida 5 de Janeiro, nº 166, Bairro Jordoa Montes Claros/MG
São Luís/MA CEP: 39401-002
CEP: 65000-000 Tel: (38) 3224-8227 (Paciente Regulado no
Tel.: (98) 243-9809 SUS Fácil)
181
Mato Grosso do Sul Paraíba
Hospital Universitário Hospital Universitário Alcides Carneiro

Rua Filinto Müller, s/nº Rua Carlos Chagas, s/n°
Universitário – Campo Grande/MS São José – Campina Grande/PB
CEP: 79080-190 CEP: 58107-670
Tel.: (67) 3345-3000 Tel.: (83) 2101-5526
Horário de atendimento: 8h às 12h / 14h às 18h Horário de atendimento: 7h às 11h
Mato Grosso Hospital Universitário Lauro Wanderley

Campus Universitário I
Hospital Universitário Júlio Müller João Pessoa/PB
Rua Luiz Philippe Pereira Leite, s/n°, CEP: 58000-000
Ambulatório 3 Tel.: (83) 3216-7051
Alvorada – Cuiabá/MT Horário de atendimento: 8h às 18h
CEP: 78048-902
Tels.: (65) 3615-7281/3615-7253 Complexo de Pediatria Arlinda Marques
Horário de atendimento: 14h às 17h Avenida Alberto de Brito s/n° Jaguaribe –
(segunda-feira e quarta-feira) João Pessoa/PB
CEP: 58015-320
Pará Tels.: (83) 3218-5758 / 3218-5778
Instituto Evandro Chagas Complexo Hospitalar Clementino Fraga

Rodovia BR 316, km 7 Rua Ester Borges Bastos
Levilândia Ananindeua/PA Jaguaribe – João Pessoa/PB
CEP: 66090-000 CEP: 58015-270
Tel: (91) 3214-2000 Tel.: (83) 3218-5413
Horário de atendimento: 7h30 às 17h30
Pernambuco
Hospital Universitário João de Barros Barreto
Rua dos Mundurucus, nº 4.487 Hospital Oswaldo Cruz
Guamá – Belém/PA Rua Arnóbio Marques, 310
CEP: 66073-000 Santo Amaro – Recife/PE
Tel.: (91) 3201-6600 CEP: 50100-130
Tel.: (81) 9973-7861
Ambulatório da Universidade Estadual do Horário de atendimento: 8h às 18h
Pará (Uepa)
Tv. Perebebuí, nº 2.623 – Marco (Uepa, Hospital das Clínicas
Campus II) Praça Oswaldo Cruz, s/nº
CEP: 66087-670 Boa Vista – Recife/PE
Tel.: 3276-5910 CEP: 50050-210
Fax: 3276-8052 Tel.: (81) 9972-9570
182
Piauí Rua Sacadura Cabral, n° 178

Rio de Janeiro/RJ
Instituto de doenças tropicais natan portela - CEP: 20221-903
idtnp. Tel.: (21) 2291-3131
Endereço: Rua Governador Raimundo Fax: (21) 2516-1539
Artur de Vasconcelos 151 - sul. Estado:
piaui. Cidade: Teresina. CEP: 64001450 Rio Grande do Norte
Paraná Hospital Giselda Trigueiro

Rua Cônego Monte, nº 110
Serviço de Infectologia do Hospital de Quintas – Natal/RN
Clínicas da Universidade Federal do Paraná CEP: 59037-170
Ambulatório SAM 3 Tel.: (84) 3232-7900
Rua General Carneiro, 181 Horário de atendimento: 8h às 17h
Curitiba/PR
CEP: 80000-000 Rondônia
Tel.: (41) 3360-1869
Horário de atendimento: 8h às 12h (terça-feira) Centro de Medicina Tropical de Rondônia
Av. Guaporé, 215
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Porto Velho/RO
Clínicas – Universidade Estadual de Maringá CEP: 78900-000
Bloco J – 90, sala 3 Tel.: (69) 3222-2679
Av. Colombo, 5.790 Horário de atendimento: 8h às 14h
Jardim Universitário – Maringá/PR
CEP: 87020-900 Roraima
Tel.: (44) 3261-4495
Horário de atendimento: 7h45 às 17h30 Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n°
Rio de Janeiro Novo Planalto – Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Instituto Nacional de Infectologia (INI/ Tels.: (95) 623-2062/2024
Fiocruz/RJ) Horário de atendimento: 8h às 18h
Campus Sede: Av. Brasil n° 4.365
Manguinhos – Rio de Janeiro/RJ Posto de Saúde Silvio Botelho
CEP: 21040-360 Av. Minas Gerais, 102
Responsável: Dr. Armando Schubach Paraviana – Boa Vista/RR
Tel.: (21) 3865-9595 CEP: 69305-660
Horário de atendimento: segundas, quartas Tel: (95) 3623-2687
e sextas-feiras, das 8h às 12h Horário de atendimento: 8h às 18h
Instituto Estadual de Infectologia São Policlínica Cosme e Silva

Sebastião (IEISS/SES/RJ) Rua Delman Veras, s/n°
Hospital Federal dos Servidores do Silvio Botelho – Boa Vista/RR
Estado – HFSE Tel.: (95) 3627-7053
183
Centro Saúde Municipal da Caranã Hospital Infantil Joana de Gusmão

Rua Deco Fonteles, n° 264 Rui Barbosa, 152
Boa Vista/RR Agronômica – Florianópolis/SC
CEP: 69310-073 CEP: 88025-301
Horário de atendimento: 8h às 17h30
Hospital da Criança
Av. das Guianas, n° 1.675 Calungá – Boa Policlínica de Blumenau
Vista/RR Rua Dois de Setembro, 1.234 Itoupava
CEP: 69308-160 Norte
Tel.: (95) 3624-1684 CEP: 89052-003
Horário de atendimento: 8h às 18h Tel.:(47) 3381-7607
Horário de atendimento: 8h às 12h e
Laboratório Central de Roraima 13h30 às 18h00
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n°
Novo Planalto – Boa Vista/RR Sergipe
CEP: 69304-650
Tels: (95) 3623-2407 / 3623-2407 Hospital Universitário
Rua Cláudio Batista, s/n º
Rio Grande do Sul Aracaju/SE
CEP: 49060-100
Ambulatório de Doenças Infecciosas e Tel.: (79) 243-6450
Parasitárias – Universidade Federal de Horário de atendimento: 14h às 18h
Ciências Médicas (quinta-feira e sexta-feira)
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Rua Professor Anne Dias, 295 Centro São Paulo
Histórico – Porto Alegre /RS
CEP: 90650-090 Hospital das Clínicas – Faculdade de
Tel.: (51) 3214-8035 Medicina da Universidade de São Paulo
Horário de atendimento: 13h às 18h Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira César – São Paulo/SP
Santa Catarina CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6000
Hospital Nereu Ramos Horário de atendimento: 8h às 12h (sexta-feira)
Rua Rui Barbosa, 800, Agronômica
Florianópolis/SC Hospital das Clínicas – Faculdade de
CEP: 88025-301 Medicina da Universidade de São Paulo
Horário de atendimento: 7h às 19h Ambulatório de Leishmanioses da Divisão de
Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias
Ambulatório Univali Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 – 5°
Rua Uruguai, 458 andar, bloco 2 A
Centro – Itajaí/SC Cerqueira César – São Paulo/SP
CEP: 88302-202 CEP: 05403-010
Tels.: (47) 3341-7788/ (47) 3341-7959 Tel.: (11) 3069-6397
Horário de atendimento: 7h30 às 17h30 Horário de atendimento: 8h às 12h (sexta-feira)
184
Instituto de Infectologia Emílio Ribas Hospital das Clínicas/ Unidade

Av. Dr. Arnaldo, 165 Clínico-Cirúrgica
Cerqueira César – São Paulo/SP Rua Aziz Atalah, s/nº
CEP: 01246-900 Marília/SP
Tel.: (11) 3896-1200 CEP: 17.519-040
Centro de Referência para Tratamento de
Coinfecção HIV/Aids-LT Hospital Universitário de Taubaté
Rua Santa Cruz, 81 Av. Granadeiro Guimarães, 270 Centro –
Vila Mariana – São Paulo/SP Taubaté/SP
CEP: 04121-000 CEP: 01246-902
Tel.: (11) 5087-9911 Tel.: (12) 3625-7500
Hospital das Clínicas – Unicamp Centro de Saúde I de Araçatuba

Av. Vital Brasil, 251 Rua Afonso Pena, 1.537
Cidade Universitária – “Zeferino Vaz” – Vila Mendonça– Araçatuba/SP
Barão Geraldo Campinas/SP CEP: 16015-000
Tel.: (19) 3788-7916 Tel.: (18) 3624-5749
Hospital de Clínicas (Unesp) Centro de Saúde de Andradina

Distrito de Rubião Júnior, s/nº Rua Guararapes, 282
Botucatu/SP Centro– Andradina/SP
CEP: 18618-970 CEP: 16900-000
Tel.: (14) 6802-6000 Tel.: (18) 3722-9292
Hospital das Clínicas – Faculdade de Tocantins

Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3.900 Av. José de Brito, 1.015
Ribeirão Preto/SP CEP: 01246-902 Setor Anhanguera – Araguaína/TO
Tel.: (16) 3602-3000 CEP: 77818-530
Hospital de Base
Av. Brigadeiro Faria Lima , 5416 Hospital Geral de Palmas Dr. Francisco Aires
São José do Rio Preto/SP 201 Sul, Av. NS1, conj. 2, lote 1
CEP: 15090-000 Plano Diretor Sul – Palmas/TO
Tel.: (17) 3210-5700 CEP: 77130-330
185
Equipe Técnica
Organização
Ana Maria Jansen – Instituto Oswaldo Cruz Marcia Hueb – Universidade Federal de
(Fiocruz/RJ) Mato Grosso (UFMT)
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury – Marcia Leite de Sousa Gomes – Secretaria
Organização Pan-Americana da Saúde de Vigilância em Saúde (SVS/MS)
(Opas/OMS)
Maria Valdrinez Campana Lonardoni –
Armando Schubach – Instituto de Pesquisa Universidade Estadual de Maringá (UEM)
Clínica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ)
Maurício Vilela – Instituto Oswaldo Cruz –
Fátima Conceição Silva – Fundação (Fiocruz/RJ)
Oswaldo Cruz – (Fiocruz/RJ)
Paulo Chagastelles Sabroza – Escola
Sergio Mendonça – Instituto Oswaldo Cruz Nacional de Saúde Pública (Fiocruz/RJ)
(Fiocruz/RJ)
Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio –
Edelberto Santos Dias – Centro de Pesquisa Universidade de Brasília (UnB)
René Rachou (Fiocruz/MG)
Sinval Pinto Brandão Filho – Centro de
Elizabeth Rangel – Instituto Oswaldo Cruz Pesquisa Ageu Magalhães (Fiocruz/PE)
(Fiocruz/RJ)
Tania Maria Pacheco Schubach – Instituto
Geane Maria de Oliveira – Secretaria de de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
Vigilância em Saúde (SVS/MS) (Fiocruz/RJ)
Gustavo Adolfo Sierra Romero – Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves –

Universidade de Brasília (UnB) Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo
(SES/Sucen–SP)
Jackson Maurício Lopes Costa – Centro de
Pesquisa Gonçalo Moniz (Fiocruz/BA) Wagner Alexandre Costa – Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS/MS)
José Angelo Lauletta Lindoso (IIER e
HC/Fmusp) Waneska Alexandra Alves – Secretaria de
Jeffrey Shaw – Universidade de São Paulo
(USP)
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans –

Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba
(SES/PB)
Luiz Henrique Santos Guimarães (UFSB)
187
Colaboração
Agenor Barboza de Oliveira – Secretaria João César Nascimento – Secretaria de

Estadual de Saúde do Espírito Santo (SES/ Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul
ES) Alessandra Gutierrez de Oliveira – (SES/MS)
Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul (UFMS) Allan Martins da Silva – Joao Bosco Baggio – Secretaria Estadual de
Secretaria Estadual de Saúde do Paraná Saúde do Amazonas (SES/AM)
(SES/PR)
José Assunção Alves Machado – Secretaria
Arnaldo da Silva Fayal – Secretaria Estadual de Saúde do Piauí (SES/PI)
Estadual de Saúde do Pará (SES/PA) Lindemberg Caranha de Souza – Secretaria
Estadual de Saúde do Ceará (SES/CE)
Catarina Zita Dantas de Araújo – Lourdes Amélia de Oliveira Martins (SVS/
Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe MS)
(SES/SE)
Lucas Edel Donato (SVS/MS)
Cláudio Rodrigues de Souza – Secretaria
Estadual de Saúde do Acre (SES/AC) Luciano Alves do Nascimento – Secretaria
Ducinéia Barros de Aguiar – Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/
Estadual de Saúde de Roraima (SES/ PE) Marcos Nunes do Nascimento –
RR) Edson Duarte Pacheco – Secretaria Secretaria Estadual de Saúde do Rio de
Estadual de Saúde de Alagoas (SES/ Janeiro (SES/RJ)
AL) Elenice de Souza Borges Martins –
Secretaria Estadual de Saúde Paraíba (SES/ Maria Carmelinda Gonçalves Pinto –
PB) Secretaria Estadual de Saúde do Acre
(SES/AC) Maria da Graça Teixeira Portes
Francisco Edilson Ferreira de Lima Júnior – Secretaria Estadual de Saúde de Santa
(SVS/MS) Catarina (SES/SC)
Getúlio Dornelles Souza – Secretaria Maria Elizabeth Durval – Universidade

Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
(SES/RS) Humberto – Secretaria de Estado
da Saúde de Tocantins (SES/TO) Maria do Socorro Laurentino de Carvalho
– Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Iraci Duarte de Lima – Secretaria Estadual Mauro Lúcio Nascimento Lima – Secretaria
de Saúde do Rio Grande do Norte (SES/ Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES/
RN) Isaías Correa Pereira – Secretaria MG)
Estadual de Saúde do Amapá (SES/AP)
Nanci Akemi Missawa – Secretaria Estadual
Joana Martins de Sena – Secretaria de Saúde do Mato Grosso (SES/MT)
Estadual de Saúde do Tocantins (SES/TO)
188
Paulo Silva de Almeida – Secretaria Roseno Viana da Rocha – Secretaria

Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul Estadual de Saúde do Maranhão (SES/MA)
(SES/MS)
Silvia Helena Tormen – Secretaria
Paulo Roberto Lima Machado – Estadual de Saúde de Santa Catarina (SES/
Universidade Federal da Bahia (UFBA) SC) Valdenir Bandeira Soares – Escola
Nacional de Saúde Pública (Fiocruz/RJ)
Rafaella Albuquerque e Silva (SVS/MS)
Apoio administrativo
Renato Freitas de Araújo – Secretaria
Estadual de Saúde da Bahia (SES/BA) Roozevelt Bonfim – Secretaria de
Fotografias
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Figuras: 16 e 18.
Figuras: 32, 7 5 , 7 6 , 7 7 , 78, 79, 84, 85, 93,
Armando Schubach
94, 95, 96.
Aline Fagundes Figuras: 97, 98, 99, 100 e 101.
Bidiah Mariano da Costa Neto Figuras: 19, 20 e 21.
Gustavo Adolfo Sierra Romero Figuras: 33 A, 33B, 34A e 34B.
Figuras: 5, 6, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,
35A, 35B, 36A, 36B, 37, 38, 39A, 39B, 40, 41,
Jackson Maurício Lopes Costa 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57, 58, 59,60, 61, 62, 63, 64, 65, 67, 68,
69, 70, 71, 72, 73, 74.
Jorge Guerra Figuras: 15 e 17.
José Dilermando Andrade Filho Figura: 8.
Fabiano Borges Figueredo Figuras: 13 e 90.
Márcia Hueb Figuras: 31, 66, 80, 81, 82 e 83.
Maurício Luiz Vilela Figura: 87.
Sinval Pinto Brandão Filho Figuras: 10, 11 e 12.
Tania Maria Valente Pacheco Figuras: 14, 91 e 92.
Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 86 e 88.
Waneska Alexandra Alves Figura: 89.
189
ISBN 978-85-334-2474-6
9 788533 424746
Espera-se que
este Manual seja
um instrumento
de orientação da
prática individual e
coletiva, bem como
para a sustentação
dos processos de
capacitação na busca
do aperfeiçoamento
das ações, visando à
redução das formas

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs
graves e da incidência
desta doença no País.
MINISTÉRIO DA
SAÚDE
190

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Tiragem: 1ª edição – 2017 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:

1. Leishmaniose cutânea. 2. Leishmaniose. 3. Doenças infecciosas. I. Título.

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2017/0093

Título para indexação:

Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis

Espera-se que este manual seja um instrumento de orientação da prática individual

Secretaria de Vigilância em Saúde

As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de

A leishmaniose tegumentar (LT) tem ampla distribuição mundial e no Continente

Desde então, a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios

No Brasil, a LT é uma doença com diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores

Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnóstico

2.1 Situação epidemiológica

A leishmaniose tegumentar (LT) constitui um problema de saúde pública em 85 países,

A partir da década de 1980, verifica-se aumento no número de casos registrados,

Figura 1 – Casos confirmados de leishmaniose tegumentar, Brasil – 1980 a 2014

Na década de 1980, registraram-se casos de LT em 19 UFs; em 2003, havia casos

Figura 2 – Casos de leishmaniose tegumentar por município, Brasil – 2015

Figura 3 – Densidade de casos de leishmaniose tegumentar por município, Brasil – 2015

Fonte: SINAN – SVS/MS.

A LT ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, entretanto, na média do

2.2 Objetivo geral

Reduzir a morbidade da LT, as deformidades e os óbitos em pacientes com a doença.

–– Manter um sistema de vigilância epidemiológica efetivo.

–– Reduzir o contato dos hospedeiros suscetíveis com o vetor.

–– Promover as ações de educação em saúde e mobilização social.

Para atingir os objetivos propostos, as atividades do Programa de Vigilância da LT

Assistência à saúde de casos humanos.

Vigilância de casos humanos e óbitos.

Vigilância de eventos adversos a medicamentos.

Vigilância entomológica e controle vetorial.

Promoção de ações de educação em saúde.

2.3 Vigilância e controle

As ações de vigilância no âmbito da LT compreendem a coleta e a análise de dados dos

Nesse contexto, para operacionalização e otimização das ações de vigilância e

2.3.1 Classificação epidemiológica da LT

A classificação epidemiológica dos municípios para LT tem como objetivo conhecer

– Municípios sem transmissão ou silencioso: municípios sem registro de ocorrência de

– Municípios vulneráveis: municípios sem transmissão ou silencioso com biomas

– Municípios não vulneráveis: municípios sem transmissão ou silenciosos que não

– Municípios receptivos: municípios vulneráveis ou não vulneráveis com registro da

– Municípios não receptivos: municípios vulneráveis ou não vulneráveis sem o registro

– Municípios com transmissão: municípios com histórico de registro de casos

– Ocorrência de surtos: presença de casos de LT em uma área sem transmissão/

– Ambiente rural: território com vegetação de densidade média a baixa e baixa

– Ambiente periurbano: território com densidade populacional baixa a média,

Para a classificação epidemiológica dos municípios com transmissão, o PV-LT baseou-

Com base no ICLT, os municípios com transmissão foram classificados em cinco

Quadro 1 – Indicadores para classificação epidemiológica da leishmaniose tegumentar

Indicadores Cálculo Uso

Indicadores Cálculo Uso

Índice normalizado de casos =

Índice normalizado de Conhecer as áreas de

O ICLT para cada município

Com base em informações entomológicas, ambientais, geográficas, bem como no

Figura 4 – Classificação epidemiológica para a vigilância e o controle da leishmaniose

A LT é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de