Hematologia Clinica Series Vermelhas PDF

Hematologia Clínica –
Séries Vermelhas
Brasília-DF.
Elaboração
Claudia Feriotti
Julio Cesar Pissuti Damalio
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação................................................................................................................................... 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5
Introdução...................................................................................................................................... 7
Unidade i
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
Índices Hematimétricos....................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
Reconhecimento das células da série Eritrocitária e da série Plaquetária................ 23
Unidade iI
ANEMIAS............................................................................................................................................ 52
CAPÍTULO 1
Classificação das anemias.............................................................................................. 52
CAPÍTULO 2
Anemias microcíticas ....................................................................................................... 57
CAPÍTULO 3
Anemias macrocíticas ..................................................................................................... 68
paRA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 74
Referências..................................................................................................................................... 75
ANEXO............................................................................................................................................... 78
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
A ciência da hematologia vem passando por um intenso avanço tecnológico, implicando em uma
necessidade constante de atualização, assim, o caderno de estudos e pesquisa “Hematologia Clínica
- Serie Vermelha” foi elaborado com o objetivo de proporcionar ao aluno um melhor entendimento
na área de hematologia clínica, possibilitando a identificação, a correlação clínica e a interpretação
dos resultados das principais patologias hematológicas.
O conhecimento e a utilização das ferramentas necessárias para a identificação das desordens

hematológicas, através da realização dos cálculos hematimétricos, os valores de referência, leitura
de lâminas, os quais permitirão identificar as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como
as alterações no tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose) e concentração de hemoglobina
(anisocromia), irão preparar os futuros profissionais para o mercado de trabalho, além de despertar
o poder crítico e criativo dos mesmos.
A automação dentro dos laboratórios é outro fator de fundamental importância, requerendo uma
dinâmica de atualização do profissional, através de constante reciclagem. Sob esta visão, fica
clara a necessidade de se desenvolver práticas laboratoriais modernas e atualizadas, para tanto, a
necessidade de um profissional embasado nos conceitos básicos em hematologia, é primordial para
o desempenho de técnicas mais sofisticadas.
Ao final do curso, o aluno será avaliado mediante aos exercícios propostos, levando em consideração
fatores técnicos, poder de decisão e análise do contexto individual para cada evento aprendido no
decorrer das aulas.
Objetivos
»» Definir os índices hematimétricos, a saber: VCM (Volume Corpuscular Médio),
HCM (Hemoglobina Corpuscular Média), CHCM (Concentração da Hemoglobina
Corpuscular Média).
»» Apresentar os valores normais e anormais, cálculos, valores de referência e

interpretação dos resultados do VCM, HCM e CHCM.
»» Reconhecer as células da série Eritrocitária e da série Plaquetária.
»» Apresentar a Eritrogênese e divisão do processo de maturação e sua relação com as

alterações encontradas (microcitose, hipocromia e macrocitose).
»» Discutir as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como alterações

de: tamanho (macrócito, micrócito), forma (eliptócito, esferócito, drepanócito,
leptócito, esquizócito, acantócito, estomatócito, hemácias em alvo), concentração
e distribuição de hemoglobina (hipo e hipercrômicas), propriedades tintoriais
7
(policromasia), distribuição dos eritrócitos (rouleaux, policitemia), inclusões
(núcleo, corpúsculos de Howell-Joly, anéis de cabot, granulações azurófilas,
ponteado basófilo, corpúsculos de pappenheimer, parasitas [malária], corpúsculos
de Heinz) e artefatos.
»» Ensinar sobre a Plaquetogênese e características de cada célula dessa série.
»» Discutir sobre a classificação hematimétrica das anemias: anemias macrocíticas,

microcíticas hipocrômicas, normocíticas e normocrômicas.
»» Apresentar a classificação laboratorial das anemias: conforme valores de referência

de VCM, HCM de cada laboratório.
»» Apresentar as causas das anemias, assim como sua classificação etiológica.
»» Discutir as patogenias das anemias relacionadas à deficiência de Ferro.
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HEMATOLOGIA
CLÍNICA: Unidade i
INTRODUÇÃO
Por definição, a hematologia é o estudo das células do sangue, incluindo as

características morfológicas, fisiológicas e biológicas das células do sangue, além dos
fatores da coagulação. Engloba também, o estudo dos seus precursores na medula
óssea; constituintes químicos do plasma ou soro intimamente ligados à estrutura e
função das células sanguíneas, e a função das plaquetas e proteínas envolvidas na
coagulação sanguínea.
CAPÍTULO 1
Índices Hematimétricos
Índices Hematimétricos
O hemograma constitui o meio mais direto e mais prático para estudar os elementos figurados
do sangue periférico - os glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas. A contagem
dos eritrócitos normalmente é feita pelo método eletrônico, o que diminui as fontes de erro nos
resultados obtidos. A faixa normal para o homem adulto é de 4,5 a 6,1 milhões por mm3, e de 4,0 a
5,4 milhões por mm3 para a mulher. Na criança, por ocasião do nascimento é de 5,2 milhões, e de 01
a 15 anos é de 4,1 a 5,1 milhões por mm3. (Tabela 1).
A hemoglobina (Hb) e o hematócrito (Ht), como os eritrócitos também variam conforme a idade,
sexo, altitude do local etc.
A hemoglobina é a medida em gramas por decilitro (g/dl) e representa a quantidade da proteína por
unidade de volume do sangue. O hematócrito representa a porção dos eritrócitos no total do sangue.
É medido em porcentagem (%).
Com o resultado obtido do número de eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito, pode-se calcular

outras medidas ou índices, chamados hematimétricos, como o volume corpuscular médio (VCM),
hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração da hemoglobina corpuscular média
(CHCM). Os índices hematimétricos apresentam grande importância no estudo hematológico das
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UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
anemias: fornecem dados úteis para o seu diagnóstico e tratamento, além de servirem de base para
a classificação morfológica das anemias. Os valores de referência do eritrograma para diferentes
idades (faixas etárias) e por sexo, em adultos, estão mostrados na tabela 1.
Tabela 1 – Valores de referência do eritrograma para diferentes idades (faixas

etárias) e por sexo, em adultos.
Eritrograma 15 dias 1 a 11 1a2 3 a 10 10 a 15 adulto adulto

meses anos anos anos masculino feminino
Eritrócitos 5.2 4.1-4.9 4.1-5.1 4.1-5.1 4.1-5.1 4.5-6.1 4.0-5.4
Hemoglobina 17.0 10.3-12.7 10.6-13.0 11.1-13.5 11.5-14.5 12.8-17.8 11.3-16.3
Hematócrito 52.0 33-41 33-41 34-42 34-42 40-54 36-48
HCM 27-31 25-29 25-29 25-29 26-29 27-29 27-29
VCM 80-100 75-90 75-90 77-90 77-90 77-92 77-92
CHCM 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br.>
Determinações absolutas
Conhecendo-se o número de eritrócitos por mililitro cúbico de sangue, a taxa de hemoglobina
em gramas por decilitro e a porcentagem do valor do hematócrito, podem-se obter certos valores
absolutos, em relação ao sangue do próprio paciente, sem referência aos padrões normais fixos
exigidos para o calculo dos índices. As determinações absolutas são as seguintes:
»» O Volume Corpuscular Médio é a relação que existe entre o volume globular

obtido (hematócrito) e o número de eritrócitos. O resultado é expresso em micra
cúbicos (µm3) ou fentolitros (fl):
Htc x 10 = valores em fl ou µm³

VCM =
Hem
Exemplo:
Valor hematócrito - 31%
Eritrócitos - 4.300.000 por mm3
31 x 10 = 72µm³
VCM =
4,3
10
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
»» A Hemoglobina Corpuscular Média é dada pela relação entre o valor da

hemoglobina obtida em gramas por 100 dl e a contagem dos eritrócitos. O resultado
é em picogramas (pg) ou microgramas (µg):
Hgb x 10 = valores em pg
HCM =
Hem
Exemplo:
Hb - 12 g/dl
Eritrócitos - 4.500.000 por mm3
12 x 10 = 26,6 pg
HCM =
4,5
»» A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média é calculada pela

relação entre a hemoglobina obtida em g/100 dl e o volume globular. O resultado
obtido é dado em porcentagem (%):
Hgb x 100 = valores em g/dl

CHCM =
VCM
Exemplo:
Hb - 12 g/dl
VCM - 72 µm3
12 x 100 = 16,6 em g/dl

CHCM =
72
Determinações relativas dos índices hematimétricos

(segundo Haden):
A fim de facilitar a interpretação clínica, os resultados devem ser fornecidos sempre na unidade
de percentagem do normal, no laboratório que é feito o exame. Deste modo, a porcentagem de um
sangue desconhecido é a mesma em todos os laboratórios, embora possam variar as cifras absolutas.
Conforme recomenda Haden, devem-se determinar, em todo laboratório, a taxa de hemoglobina em

g/dl e a porcentagem do valor do hematócrito a serem tomados como 100% do normal. Realizam-
se, satisfatoriamente tais determinações, executando-se com rigor, a contagem dos eritrócitos, a
dosagem da hemoglobina e a determinação do valor do hematócrito, em 10 ou mais adultos normais,
tirando-se a média. É conveniente determinar a média separadamente, segundo o sexo e a idade,
a fim de que sejam obtidos resultados comparáveis. Quanto maior o número das determinações,
menor o erro.
11
Calcula-se a media de acordo com os exemplos de Haden (Tabela 2).
Tabela 2. Determinação dos valores baseados na media de 10 adultos normais.

Eritrocitos Valor Hemoglobina
Adulto normal
por mm 2
Hematócrito em g/dl
1.............................. 5,02 45,0 15,5
2............................. 4,00 37,0 12,6
3............................. 4,65 42,5 14,9
4............................. 5,50 50,0 16,8
5.............................. 4,78 44,0 15,0
6............................. 4,57 43,5 14,2
7.............................. 4,25 38,5 13,5
8............................. 5,31 47,5 16,5
9............................. 5,80 53,0 16,9
10............................ 4,92 44,5 15,1
Média.................... 4,88 43,7 15,1

Fonte: Métodos de laboratório aplicados à clínica (OLIVEIRA LIMA, 2011).
Os índices hematimétricos são determinações relativas que se obtêm estabelecendo-se as relações

que guardam entre si o numero de eritrócitos, a taxa da hemoglobina e o valor do hematócrito. Os
índices mais importantes são os três seguintes: a) índice volumétrico; b) índice colorimétrico e, c)
índice de saturação, os quais revelam, respectivamente, o tamanho dos eritrócitos, o conteúdo e a
saturação hemoglobínica destes.
a. Índice Volumétrico (IV)
O índice volumétrico (IV) expressa o volume médio de um eritrócito em relação ao

volume médio normal. É obtido dividindo-se o valor do hematócrito pelo número dos
eritrócitos, ambos referidos em porcentagem do normal, segundo a fórmula seguinte:
Valor hematócrito encontrado x 10

IV = Valor hematócrito normal
Número de eritrócitos encontrados x 100
Número normal de eritrócitos
O IV normal é a unidade, com oscilações fisiológicas entre 0,9 e 1,1
12
Exemplos:
1. IV normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas) :
Eritrócitos - 5.000.000 por mm3 de sangue
45 x 100
45 =1
IV =
5.000.000 x 100
5.000.000
2. IV baixo (encontrado nas anemias microcíticas)
28 x 100
45 = 0,71
IV =
4.350.000 x 100
5.000.000
3. IV alto (encontrado nas anemias macrocíticas)
16 x 100
45 = 1,45
IV =
1.300.000 x 100
5.000.000
b. Índice Colorimétrico (IC)
O índice colorimétrico (IC), ou valor globular, expressa o conteúdo médio da

hemoglobina de um eritrócito em relação ao conteúdo médio normal. É obtido dividindo-
se a taxa da hemoglobina (em g/dl ou em percentagem) pelo número de eritrócitos,
ambos referidos em percentagem do normal, de acordo com a fórmula seguinte:
Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100

Número de g/dl ou percentagem de Hb normal
IC =
Número de eritrócitos encontrados x 100
Número normal de eritrócitos
O IC normal é a unidade, variando fisiologicamente entre 0,9 e 1,1.
13
Exemplos:
1. IC normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas):
Hemoglobina - 15,4 g/dl
15,4 x 100
15,4 =1
IC =
5.000.000 x 100
5.000.000
2. IC baixo (observado em anemias hipocrômicas):
Hemoglobina - 7 g/dl
7 x 100
15,4 = 0,58
IC =
3.880.000 x 100
5.000.000
3. IC alto (encontrado nas anemias hipercrômicas):
Hemoglobina - 10,5 g/dl
10,5 x 100
15,4 = 1,32
IC =
2.570.000 x 100
5.000.000
c. Índice de Saturação (IS)
O (IS) expressa a concentração média da hemoglobina dos eritrócitos por unidade

de volume, em relação à concentração média normal; estabelece, portanto, a relação
entre o conteúdo hemoglobínico e o tamanho dos eritrócitos. É obtido dividindo-se
o conteúdo hemoglobínico (em g/dl ou em percentagem) pelo valor hematócrito,
referidos em percentagem do normal, segundo a fórmula que se segue:
Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100

Número de g/dl ou percentagem de Hb normal
IS =
Valor hematócrito encontrado x 100
Valor hematócrito normal
14
O índice de saturação pode também ser obtido dividindo-se o índice colorimétrico

pelo índice volumétrico:
IC 0,8 = 0,8
IS = IS =
IV 1
Normalmente o IS é a unidade, variando entre 0,8 e 1,2.
Exemplos:
1. IS normal (encontrado normalmente e nas anemias normossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 15,4 g/dl
15,4 x 100
15,4 =1
IS =
45 x 100
45
2. IS baixo (encontrado nas anemias hipossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 6,5 g/dl
6,5 x 100
15,4 = 0,67
IS =
28 x 100
45
3. IS alto (não ocorre na prática, porque, normalmente os eritrócitos estão

saturados de hemoglobina, ao máximo)
Interpretação
1. O índice volumétrico (IV) revela o tamanho dos eritrócitos, superior aos métodos
de mensuração direta e diafratométricos.
O IV pode apresentar-se:
a. Normal - 0,9 a 1,1: normocitose. Ocorre normalmente ou nas anemias

secundárias (anemias normocíticas).
15
b. Baixo - menor que 0,9: microcitose. Encontrado nas anemias secundárias

(anemias microcíticas). Indicação de ferroterapia.
c. Alto - maior que 1,1: macrocitose. Observa-se principalmente na anemia de

Addison-Biermer (anemias macrocíticas). Indicação terapêutica: vitamina
B12 e ácido fólico.
Na anemia ou icterícia hemolítica constitucional (microesferocitose hereditária),

o IV é igual ou superior ao normal, enquanto a medida do diâmetro médio dos
eritrócitos acusa microcitose. Isso porque os eritrócitos desta anemia ou icterícia
hemolítica são biconvexos, em vez de bicôncavos; daí o nome microesferócitos.
2. O Índice Colorimétrico (IC) ou valor globular indica a riqueza dos eritrócitos

em hemoglobina.
O índice colorimétrico pode apresentar-se:
a. Normal - 0,9 a 1,1: normocromia. Ocorre normalmente ou nas anemias

secundárias (anemias normocrômicas).
b. Baixo - menor que 0,9: hipocromia. Nas anemias secundárias (anemias

hipocrômicas). Indicação de ferroterapia.
c. Alto - maior que 1,1: hipercromia. Encontrado principalmente na anemia de

Addison-Biermer (anemias hipercrômicas). Indicação de vitamina B12 e
ácido fólico.
As anemias hipercrômicas são sempre macrocíticas, ao passo que as hipocrômicas

podem ser normo-, micro-, ou macrocíticas.
3. O Índice de Saturação (IS) revela a concentração da hemoglobina nos eritrócitos

por unidade de volume.
O IS pode apresentar-se:
a. Normal - 0,8 a 1,2: normossaturação; normalmente ou nas anemias secundárias

(anemias saturadas).
b. Baixo - menor do que 0,8: hipossaturação. Ocorre principalmente na anemia

hipocrômica idiopática e nas anemias pós-hemorrágicas crônicas (anemias não
saturadas). Indicação de ferroterapia.
c. Alto - maior do que 1,2: hipersaturação: raro.
Nas anemias macrocíticas, o IS é, em geral, normal; quando se apresenta baixo,

demonstra a existência de fator anemizante, exigindo, portanto, a ferroterapia, ao
lado da vitamina B12 e ácido fólico.
16
Fossat C, David M, Harle JR et al. New parameters in erythrocyte counting: value

of histograms. Arch. Pathol. Lab. Med. 1987, 111:1.150-54.
Mohandas N, Chasis JA. Red blood cell deformability, membrane material

properties and shape: regulation by trans membrane, skeletal and cytosolic
proteins and lipids. Sem. Hematol. 1993, 30:171-92.
Willians W, Beutler E, Erlev AJ, Lichtman MA. Hematology. New York: McGraw-Hill,
1983:257-405.
http://www.youtube.com/user/academiadeciencia
http://www.slideshare.net/
http://hemo-blog.blogspot.com.br
Caso clínico 1:
Individuo do sexo feminino, com idade de 30 anos, apresentou-se apática em uma
consulta de rotina.
Resultado do hemograma:
GV: 4.6 milhões/mm3 - normal
GB = 9000/mm3 – normal
Hb = 11,5mg/dl - ↓
Ht = 30% - ↓
Ferro = 50mg/dL (VR=60-160mg/dl) - ↓
Plaquetas = 250.000/mm3 - normal
VCM = 65,21 fl ↓
HCM = 25 pg↓
CHCM= 38,33↑
Qual a provável patologia, mediante resultados apresentados?
Resposta na seção “Anexos”.
17
Avaliação Qualitativa - Esfregaço Sanguíneo

A avaliação hematológica do esfregaço sanguíneo auxilia na credibilidade da informação, e é
dependente do exame sistemático de esfregaços bem confeccionados e corados. Se possível,
os esfregaços sanguíneos devem ser preparados imediatamente. Pode-se afirmar que 90% das
conclusões que se tiram do exame citológico são fornecidas pelo estudo dos esfregaços corados.
Técnica (Figura 1)
O exame do sangue distendido ou esfregaço sanguíneo deve ser feito do material logo após a coleta
e, se possível, sem ação de qualquer anticoagulante. O material de vidro lamina e lamínulas devem
ser quimicamente limpos e desengordurados.
O esfregaço deve ser fino e regular para se ter boa distribuição das células. Pode-se usar lamínulas,
que permitem melhor distribuição celular, porém o seu uso requer mais habilidade.
Metodologia:
1. Com o auxilio de um capilar, coloque uma pequena gota de sangue na extremidade

da lâmina.
2. Coloca-se a lâmina a qual será feito o esfregaço em um ângulo de 45º sobre a lâmina
a ser estendido o sangue.
3. Assim que a lâmina encostar a gota de sangue, fazer um ligeiro movimento para
traz, permitindo que a gota se distribua uniformemente por capilaridade.
4. Deslizar a lâmina para frente, estendendo-se desta forma a gota de sangue sobre a
lâmina, formando uma camada delgada e uniforme.
5. Secar o esfregaço naturalmente ao ar, ou com auxilio de um ventilador.
Fig.1 Confecção do esfregaço sanguíneo.
Fonte: <http://pt.scribd.com>
18
Coloração:
A coloração citoquímica pode ser vista como o estudo dos constituintes químicos presentes nas
células por meio de produtos corados, que podem ser observados à luz da microscopia. São de grande
importância para a identificação de tipos celulares e estabelecimento de critérios diagnósticos de
algumas doenças hematológicas. Sob o aspecto prático para a hematologia, as provas citoquímicas
são especialmente importantes para a caracterização e identificação de granulócitos e monócitos,
bem como para as características morfológicas e o conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos.
Os corantes químicos apresentam determinados radicais ácidos ou básicos que apresentam afinidade
para certas estruturas ácidas ou básicas dos tecidos. Estes radicais possuem cor que permite a
identificação de determinadas estruturas celulares. Os corantes usados em hematologia são compostos
principalmente de: hematoxilina, corante básico que tem afinidade aos radicais ácidos presentes nos
tecidos, são também chamados de acidófilos; eosina, corante ácido que tem afinidade por radicais
básicos dos tecidos, são também chamados basófilos. O núcleo das células, os quais contêm DNA
(substâncias ácidas), são basofílicos, e, portanto, coram-se pela hematoxilina (de cor roxa); e o
citoplasma, onde as substâncias são básicas, é acidófilo, e cora-se pela eosina (de cor rosa).
As colorações mais usadas em hematologia são as colorações panóticas, ou colorações segundo

Romanowsky: Giemsa, Wright, May Grünwald, May Grünwald-Giensa, Wright-Giemsa, Leishman.
As colorações de Romanowsky basicamente contêm azul de metileno (ou produtos de oxidação,
como Azure B) e eosina B ou eosina Y. Eles são considerados corantes policromáticos, ou seja,
apresentam múltiplas cores quando aplicados aos elementos celulares.
Contagem global dos eritrócitos

As células sanguíneas podem ser contadas manualmente, em hemocitômetro, ou por instrumentos
automáticos. A contagem manual, consiste na determinação do número de eritrócitos por mm3 (ou
µL) de sangue, após diluição da amostra de sangue total com solução isotônica, que evite lise dos
eritrócitos. A contagem é feita nos cinco quadrados do quadrante central da câmara de Neubauer, e
o resultado em mm3 é dado após ajuste dos cálculos para o grau de diluição e local de contagem no
hemocitômetro.
Procedimento:
1. pipetar 4 ml de solução diluidora para um frasco tipo penicilina;
2. homogeneizar a amostra e aspirar 20 µl (0,02 ml) com auxilio de uma pipeta;
3. limpar cuidadosamente a parte externa da ponteira com papel absorvente, evitando,

porém, que esse procedimento retire qualquer quantidade de amostra aspirada;
4. transferir a amostra para o frasco com o liquido diluidor, tendo o cuidado de fazer
a lavagem do interior da ponteira (por sucessivas aspiração e expulsão da amostra)
ate que não fique nenhum resquício de amostra no seu interior;
19
5. agitar levemente;
6. desse modo, a diluição será de 1:200;
7. encher a câmara de Neubauer e proceder à contagem, em aumento de 400x (ocular

de 10x e objetiva 40x), com condensador baixo.
8. somar o número total de eritrócitos encontrados em cada um dos cinco quadrados

do quadrante central da câmara, ou seja, H1 + H2, + H3 + H4 + H5;
9. cada um dos nove quadrantes da câmara tem capacidade de conter o volume de 0,1
mm3 (1mm x 1mm x 0,1 mm); como todo quadrado central, contém um volume de
0,1 mm3 = 1/10 mm3; um quinto desse quadrado central = 1/10 x 1/5 = 1/50 mm3;
10. diluição = 1/200; como 1/50 x 1/200 = 1/ 10.000, o fator de correção para
transformar 1/ 10.000 do mm3 em 1 mm3 será o próprio 10.000. Desse modo,
número de eritrócitos / mm3 = somatório dos cinco quadrados do quadrante central
x 10.000.
Sistematizar a contagem segundo a Figura 2.
Fig. 2 Contagem global dos eritrócitos em câmara de Neubauer.
Fonte: <http://zunigamartinez.blogspot.com.br>
Para conhecer melhor as técnicas de colorações, consultar:
»» Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia. 7a ed. Belo Horizonte:

COOPMED, 1999.
20
»» Clinica e laboratório – intervenção clinica das provas laboratoriais 4a ed. São

Paulo: Sarvier, 1990.
»» Um Atlas colorido de citologia hematológica. Hayhoe e Flemans. São Paulo:

Artes Médicas.
»» Hemograma: como fazer e interpretar, Oliveira, R.A.G. 1a ed. São Paulo- LMP,
2007.
Dosagem de Hemoglobina (método manual)

É a determinação mais importante do eritrograma, constituindo um verdadeiro parâmetro para
o diagnóstico de uma anemia. A concentração de Hb é diretamente proporcional ao conteúdo e
coloração do eritrócito.
Método da cianometaemoglobina
Tem por principio básico a oxidação do íon ferroso (divalente), da hemoglobina, oxiemoglobina e
carboxiemoglobina a ferro férrico (trivalente), pelo ferricianeto, com formação de metemoglobina.
Esta combina-se com o cianeto de potássio para produzir cianometemoglobina (cor vermelho-
alaranjada), que é medida fotocolorimetricamente em 540 nm ou em filtro verde.
A solução diluidora padrão usada é o líquido de Drabkin:
Preparo do liquido de Drabkin:
Bicarbonato de Sódio ............................................ 1,0g
Cianeto de Potássio ................................................52,0mg
Ferrocianeto de Potássio .......................................198,0mg
Água destilada ...................................................... 1000,0ml
Pipetar 5,0 ml do reagente de cor para tubo de ensaio medio; pipetar colocar 20µl de sangue total
(homogenizado).
Aguardar pelo menos 5 minutos e determinar a absorbância em espectrofotômetro em 540 nm,

acertando o branco com a própria solução de Drabkin.
Cálculo:
Para cálculo da amostra: [Hb amostra] = DO amostra x Fator de correção. A DO (Densidade Ótica)
encontrada no padrão será o controle para comparação com as amostras testes, com mesmo reagente.
Portanto: F = [P] / [DO] P = 5,10 ou 15 mg/dl
21
Valores de referência:
Homens: de 14 a 18 g/dl
Mulheres: de 12 a 16 g/dl
Crianças até um ano:11 a 12 g/dl
Recém-Nascido: de 14 a 19 g/dl
22
CAPÍTULO 2
Reconhecimento das células da série
Eritrocitária e da série Plaquetária
Eritrogênese ou eritropoiese
O termo eritropoiese (eritro = RBC, e poiese = fazer) é usado para descrever o processo de formação
e produção dos eritrócitos. No humano adulto, os eritrócitos, grande número de leucócitos e as
plaquetas são formados na medula óssea. No feto, as células sanguíneas também são formadas no
fígado e no baço, e, nos adultos, pode ocorrer em doenças nas quais a medula óssea é destruída
ou sofre fibrose. Nas crianças, as células sanguíneas são ativamente produzidas nas cavidades
medulares de todos os ossos.
Em torno dos 20 anos de idade, a medula óssea das cavidades e dos ossos longos, à exceção da
porção superior do úmero e do fêmur, torna-se inativa. A medula celular ativa é denominada
medula vermelha, enquanto a medula inativa infiltrada por gordura é denominada medula amarela.
A medula óssea é na realidade, um dos maiores órgãos do corpo, e seu tamanho e peso aproximam-
se dos do fígado. Trata-se também de um dos órgãos mais ativos.
Em condições normais, 75% das células presentes na medula óssea pertencem à série mieloide de
células produtoras de leucócitos, e apenas 25% consistem em eritrócitos em processo de maturação,
apesar de existirem 500 vezes mais eritrócitos do que leucócitos na circulação. Essa diferença na
medula reflete o fato de que o tempo médio de vida dos leucócitos é curto, quando comparado à dos
eritrócitos, considerado longo.
O órgão responsável pela sobrevida dos eritrócitos é o rim. Os rins podem detectar baixas
quantidades de oxigênio no sangue. Quando isto ocorre, os rins respondem pela liberação de um
hormônio chamado eritropoietina, que atua na medula óssea vermelha para estimular a produção
de mais eritrócitos.
Os fatores estimulantes para a formação de colônias eritróides (a eritropoietina - EPO), é um dos

fatores nutrientes para a proliferação, diferenciação e amadurecimento dos precursores em eritrócitos
e formação de todos os seus constituintes, principalmente a hemoglobina. Portanto, a síntese da EPO
está condicionada a um mecanismo autoregulatório cuja causa principal é a hipóxia. Dessa forma,
juntamente com o estímulo da interleucina 3 (IL-3) e do GM-CSF, principalmente, haverá formação
das BFU-E (unidades formadoras de explosão eritroide), com capacidade mitótica (proliferação)
muito grande. Estas BFU-E, sob o estímulo da EPO, diferenciam-se em CFU-E (unidades formadoras
de colônias eritróides), também denominadas células comprometidas da linhagem eritroide, que se
diferenciarão em proeritroblastos (PE, primeiras células da linhagem eritroide).
Uma vez que a eritropoietina estimula a medula óssea para a produção dos eritrócitos, uma série de
eventos ocorre. Na medula óssea há muitas células-tronco (stem cells) capazes de produzir todos os
23
tipos de células sanguíneas. Diferenciam-se em células progenitoras, que por sua vez darão origem
aos vários tipos de células sanguíneas, incluindo os eritrócitos.
Quando as células que darão origem aos eritrócitos estão maduras, elas perdem seus núcleos e ficam
cheias de hemoglobina, se tornando em reticulócitos prontos para sair da medula óssea, atravessar
os capilares sanguíneos e caírem na circulação corpórea. Nas amostras de sangue, os reticulócitos
podem ser diferenciados dos eritrócitos porque eles ainda contêm resíduos de seus núcleos. Dentro
de poucos dias, os reticulócitos perdem completamente todo o seu material nuclear e se tornam
eritrócitos, prontos para transportar o oxigênio que o corpo necessita. Após três ou quatro meses,
os eritrócitos começam a se enfraquecer, as membranas começam a se fragilizar e podem sofrer
rupturas durante a passagem pelos pequenos canais durante a circulação.
Estas “células velhas” são sequestradas pelo baço e, em geral, perdem muitos de seus componentes,
em especial o ferro, que é o principal componente da hemoglobina, os mesmos serão reciclados e
formarão novos eritrócitos.
Todos os dias são produzidos novos eritrócitos para substituir os velhos, ou aqueles que tiverem
sofrido danos ou morrerem. O corpo também aumenta a produção de eritrócitos conforme a
demanda de oxigênio, por exemplo, quando uma pessoa está em altas altitudes, onde a quantidade
de oxigênio no ar está drasticamente diminuída, insuficiente quantidade de oxigênio é transportada
para os tecidos, e as células vermelhas são produzidas tão rapidamente que o número de eritrócitos
no sangue encontra-se aumentado.
Da mesma forma, se o suprimento de oxigênio é maior do que o corpo demanda, poucos eritrócitos
serão produzidos, funcionando, portanto como um mecanismo de feedback.
Para que a eritropoese ocorra, é essencial a aquisição de proteínas, carboidratos, sais minerais e
vitaminas. O ferro, o ácido fólico e a vitamina B12 são os elementos essenciais, além da piridoxina
e ácido ascórbico, considerados também essenciais. Para eficiente absorção do ferro, é necessário
também ácido hipoclorídrico e ácido ascórbico, e é dependente de uma proteína denominada
transferrina, que irá transportar o ferro da medula óssea para o fígado e outros órgãos responsáveis
pelo estoque do ferro.
Para a absorção da vitamina B12, é necessária a participação do fator intrínseco, uma substância
secretada pelas células parietais da mucosa gástrica. Para tanto, é necessário o funcionamento
normal da mucosa gástrica para estes elementos serem absorvidos.
Em situações de deficiência desses elementos no organismo, o ferro, o ácido fólico e a vitamina

B12, estocados no fígado, são requisitados para suprirem esta carência. A Figura 3 mostra o
desenvolvimento dos precursores celulares a partir da célula progenitora indiferenciada “stem cell”.
24
Fig. 3 Eritropoiese.
Fonte: <http://www.fcf.usp.br/>
Fases de desenvolvimento das células

eritrocitárias
As células sanguíneas são produzidas a partir de uma célula-tronco mieloide (stem cell), a qual é
transformada em proeritroblasto, que dará origem aos eritroblastos basofílicos os quais produzem
grandes quantidades de ribossomos. Durante estas primeiras duas fases, as células se dividem
muitas vezes. Desde a fase do eritroblasto precoce até a fase do eritroblasto tardio, já ocorre a síntese
de hemoglobina e o estoque de ferro. A cor do citoplasma celular muda de azul característico dos
ribossomos e se torna cor-de-rosa devido à hemoglobina. Neste estágio, e posteriormente quando a
célula se torna normoblasto, a concentração de hemoglobina na célula chega a cerca de 34%, muitas
de suas organelas são ejetadas bem como o núcleo. Isto fará com que a célula tome um formato
bicôncavo, tornando-se então um reticulócito, estes reticulócitos são considerados eritrócitos
jovens porque e contém ainda ribossomos. Então, os reticulócitos completos pela hemoglobina,
irão entrar na corrente sanguínea para o transporte de oxigênio. Normalmente os reticulócitos se
tornam eritrócitos maduros dentro de dois dias, período em que os ribossomos serão degradados
pelas enzimas intracelulares (Figura 4).
25
Fig. 4 Fases de desenvolvimento das células eritrocitárias.
Fonte: <http://doctorsgates.blogspot.com.br>
Precursores dos eritrócitos

Os precursores dos eritrócitos, assim como suas características principais, são:
a. Proeritroblasto: é o maior dos precursores eritróides, o núcleo apresenta um

padrão de cromatina fina e uniforme. A membrana nuclear é evidente, estão
presentes um ou mais nucléolos proeminentes. O citoplasma possui uma qualidade
heterogênea, ocorrendo em quantidade moderada e sendo normalmente basofílico;
não há grânulos presentes. O proeritroblasto sofre mitose e forma dois eritroblastos
basofílicos (Figura 5a).
b. Eritroblasto basofílico: possui uma cromatina ligeiramente mais grosseira, que

se cora com intensidade, a cromatina pode estar parcialmente aglutinada e o padrão
pode sugerir uma roda de carroça, de grossos aros. A paracromatina (a parte não
cromatínica do núcleo) está diferenciada, e se cora em rosa. Há nucléolos presentes,
mas nem sempre podem ser visualizados. A relação nuclear/citoplasmática (N/C)
é moderada; cerca de um quarto da área celular total parece ser constituída
de citoplasma. O citoplasma é intensamente basofílico, graças à abundância
de RNA; nos estudos de microscopia eletrônica, boa parte dessa molécula fica
evidenciada na forma de polirribossomos. As bordas celulares dos eritroblastos
primitivos frequentemente são irregulares graças à ocorrência de pseudópodos.
Depois da mitose o eritroblasto basofílico passa a dar origem aos eritroblastos
policromatofílicos (Figura 5b).
26
c. Eritroblasto policromatofílico: é ligeiramente menor que o eritroblasto

basofílico. O núcleo ocupa cerca da metade da área da célula, cora-se intensamente,
e apresenta uma cromatina moderadamente condensada, nitidamente distinta da
paracromatina cor-de-rosa. O eritroblasto policromatofílico passa por uma ou duas
divisões mitóticas. Depois da última mitose, o núcleo torna-se pequeno e denso
(picnótico), sendo então atingindo o estágio de eritroblasto ortocromático (Figura 5c).
d. Eritroblasto ortocromático: a célula é menor que o eritroblasto policromatofílico

e apresenta-se com menor relação N/C. O citoplasma contém hemoglobina mais
abundante e menor número de polirribossomos, permanecendo ligeiramente
policromatofílica. Não é mais possível a ocorrência da mitose. Acompanhado por
contrações e ondulações citoplasmáticas, o núcleo e uma pequena parte da porção
citoplasmática são ejetados do eritroblasto ortocromático, formando o reticulócito
(Figura 5d).
e. Reticulócito: o reticulócito é policromatofílico em decorrência da retenção do

RNA. Como o núcleo não está mais presente no reticulócito cessa a síntese do
RNA, ainda assim, o RNA presente permanece durante alguns dias, e a síntese de
proteínas e do grupo heme continuam no reticulócito até que a célula perca seu
RNA e mitocôndrias (Figura 5e).
f. Eritrócito: tem o tamanho de 6 a 8 µm, o citoplasma é rosa, os eritrócitos maduros

são anucleados, com formato bicôncavo. Este formato ocorre devido as interações
entre os elementos proteicos situados na membrana eritrocitária. As proteínas
denominadas banda 3 e glicoforina compõem a camada dupla lipoproteica da
membrana do eritrócito, e as proteínas espectrina, anquirina e proteína compõem
a região mais interna, junto ao citoplasma. A morfologia e a função dos eritrócitos
podem ficar comprometidas em casos de defeitos destas proteínas (Figura 5f).
Fig. 5 Precursores dos eritrócitos.
Fonte: <http://kobiljak.msu.edu>
27
Os elementos citológicos do sangue derivam de uma célula primitiva ou célula-

mãe (célula mesenquimal indiferenciada), na qual, por diferenciação, se originam
as células progenitoras das células adultas que se encontram no sangue. As células
progenitoras ou células “blastos” são o: eritroblasto, que origina os eritrócitos;
o mieloblasto, que dá origem aos granulócitos; o linfoblasto, aos linfócitos; o
normoblasto, aos monócitos; e o megacariócito, às plaquetas ou trombócitos. A célula
mesenquimal primitiva , segundo o setor hematopoiético em que se encontra, dá
origem sempre às mesmas células blastos. Assim, a célula mesenquimal do sistema
mieloide dá origem aos eritroblastos, aos mieloblastos e aos megacarioblastos; a do
sistema linfoide, aos linfoblastos; e a do sistema reticuloendotelial, aos monoblastos.
Teorias da Hematogênese
Há divergências quando se trata de estabelecer quais as células que se interpõem entre a célula
mesenquimal primitiva e as células diferenciadas, ou células blastos. Há, portanto duas teorias:
a teoria monofilética, admitindo que todos os elementos morfológicos do sangue provêm de
uma célula ancestral comum a todos; e a outra teoria polifilética, partidária de que cada célula
sanguínea tem seu precursor individual. Muitos autores tendem a adotar a teoria polifilética,
em que cada célula sanguínea tem seu precursor individual. De acordo com vários trabalhos, os
fatores hormonais participam nos mecanismos de formação das células precursoras, assim, a
formação dos eritrócitos acha-se subordinada a eritropoietina, um hormônio produzido pelo rim,
que tem a propriedade de estimular a maturação do hemocitoblasto mieloide, diferenciando-o e
transformando-o em proeritroblasto e, assim sucessivamente, ate o eritrócito maduro. A produção
das plaquetas por sua vez, é regulada pela trombopoetina, e a leucopoetina está envolvida na
regulação da formação dos leucócitos.
Alterações morfológicas dos eritrócitos

Os eritrócitos podem sofrer alterações morfológicas, as quais podem ser classificadas conforme as
variações no tamanho (anisocitose), na cor (anisocromia) e na forma (poiquilocitose).
Anisocitose
O diâmetro normal dos eritrócitos varia entre 6,5 e 8,5 µm (média 7,5 µm). Os eritrócitos de tamanho
normal são também chamados de normócitos.
Quando alterados em relação ao tamanho são denominados:
»» Macrócito: possui diâmetro maior, cerca de 8,5 - 10 µm, é originado de

macroeritroblastos. A macrocitose é decorrente da deficiência de vitamina B12 e de
ácido fólico (Figura 6a).
28
»» Micrócito: possui diâmetro menor do que o normal, inferior a 6 µm., é originado

de microeritroblastos. A microcitose ocorre nos casos de deficiências de ferro e nas
talassemias (Figura 6b).
»» Megalócito: possui diâmetro bem maior do que o normal, acima de 10 µm,

é originado de megaloblastos. A megalocitose ocorre nos casos de anemias
megaloblásticas (Figura 6c).
Anisocromia
O termo anisocromia é designado para denominar a variação do conteúdo de hemoglobina
dos eritrócitos. A anisocromia ocorre quando na presença de ambos, eritrócitos normocrômicos
e hipocrômicos no sangue. Na anemia sideroblástica, em que os eritrócitos normocrômicos e
hipocrômicos são encontrados, é indicada a produção destas células pela medula óssea. Em outros
casos, como nas transfusões sanguíneas de pacientes que possuem anemia hipocrômica e recebem
sangue com eritrócitos normais; ou ainda, as hemácias normais quando coradas com corante
panóptico, podem apresentar um halo central mais claro após a coloração, indicando uma análise
falso-positiva.
Quando às alterações de cor, as hemácias podem ser:
»» Hemácia Hipocrômica: possui um halo central maior, cerca de 1/3 do diâmetro

celular, contém maior concentração de hemoglobina devido à morfologia achatada
da célula. A hemácia hipocrômica, normalmente é também microcítica, e ocorre nos
casos de anemias ferroprivas, nas talassemias e outras causas (Figura 6d).
»» Hemácia Hipercrômica: quando a hemácia normal está saturada com

hemoglobina, a coloração apresenta-se mais intensa, como exemplo os esferócitos
que apresentam uma aparência densa ou “hipercrômica”. No entanto, os valores
de HCM não se alteram, exceto em condições em que a síntese de hemoglobina
está gravemente afetada. Assim, a contagem eletrônica do HCM serve apenas para
confirmar o VCM medido diretamente. Nos macrócitos e megalócitos, ocorre a
hipercromia, no entanto, o valor da HCM não ultrapassa ao normal, indicando que
a hemácia não transporta hemoglobina excedente, ou seja, além da sua capacidade
de saturação (Figura 6e).
»» Hemácia Policromática: apresenta basofilia em algumas colorações, como os

panópticos, em função da presença de RNA ribossômico, apresenta também acidofilia
em função da presença de hemoglobina, e mistas - uma coloração ligeiramente
azulada ou acinzentada. Pode ocorrer naquelas células que perderam seus núcleos,
antes de completar a hemoglobinização no citoplasma celular, mas que ainda não
perderam os ribossomas. As hemácias policromáticas podem aparecer nos casos de
anemias hemolíticas (Figura 6f).
29
Hemácias com inclusões:
»» Hemácia com Pontilhado Basófilo: apresenta granulações basofílicas nas

colorações vitais, os grânulos variam de tamanho e são geralmente puntiformes,
compostos de RNA ribossômico e mitocondrial. Podem ocorrer nas intoxicações por
chumbo, nas talassemias, secundariamente às leucemias, nas anemias ferroprivas
e outras (Figura 6g).
»» Hemácia com Corpúsculos de Howell-Jolly: fragmento cromossômico

pequeno, denso, basofílico, em formato arredondado, geralmente único, que se
desprendeu do restante da cromatina nuclear. Em geral, aparecem 1 a 2 corpúsculos
esféricos na hemácia, com diâmetro de cerca de 0,5 µm, compostos por DNA. Os
corpúsculos de Howell-Jolly podem ser ainda provenientes da cariorrexis, na fase
terminal da maturação, antes da expulsão completa do núcleo. Podem aparecer
em hemácias, reticulócitos e eritroblastos; após uma esplenectomia, nas anemias
hemolíticas, nas anemias megaloblásticas, secundariamente às Leucemias, e outras
(Figura 6h).
»» Hemácia com Anel de Cabot: a célula apresenta uma cor lilás-azulada em forma
de anel ou “em oito”, como remanescentes nucleares do final do fuso mitótico. Ocorre
nas anemias megaloblásticas, leucemias, mielodisplasias, talassemias, intoxicação
por chumbo etc. (Figura 6i).
»» Hemácia com Corpúsculos de Heinz: é caracterizada pela presença de

inclusões citoplasmáticas nas hemácias, apresentam formato ovalado, arredondado
ou angular (0,3 a 2µ de diâmetro); em geral, são únicas e pouco evidenciadas na
Coloração Panótica, mas sim na Vital. São formadas por hemoglobina desnaturada
dos tipos: Alfa 2, Beta 4, Gama 4 e Delta 4. São decorrentes da deficiência da Glicose-
6-fosfato-desifrogenase, e ainda aparecem também nas intoxicações pelo chumbo,
Fenil-hidrazina e outros (Figura 6j).
»» Hemácia com Corpúsculos de Pappenheimer: também denominado

siderócito, que significa depósito de ferro nos eritrócitos. Podem aparecer como um
único grânulo, ou múltiplos grânulos azuis, quando corados pelo corante Azul da
Prússia. Na medula óssea, os siderócitos podem aparecer como uma forma em anel
em volta do núcleo dos sideroblastos. Quando em casos patológicos, é possível ver
os grânulos pela coloração usual panóptica. Ocorrem nos casos de, esplenectomia,
talassemias etc. (Figura 6k).
»» Hemoglobina H – Hb H: a precipitação intraeritrocitária de corpúsculos de Hb

H ocorre devido à disfunção da síntese da globina alfa (que estão diminuídas) e de
globinas beta (que estão normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos
de globina b4, formando moléculas instáveis de hemoglobinas conhecidas por
Hb H. Portanto, a ocorrência de Hb H pode ser indicativo de talassemia alfa. A
precipitação de Hb H, se caracteriza por múltiplos corpúsculos homogeneamente
distribuídos nos eritrócitos. (Figura 6l).
30
Fig. 6 Alterações morfológicas dos eritrócitos: a-c) Anisocitose; d-f) Anisocromia;

g-l) Hemácias com inclusões citoplasmáticas.
Fonte: <http://www.cienciasnews.com.br/>
Poiquilocitose
A morfologia do eritrócito é bicôncava. Uma região central mais clara (halo) do que a da zona
periférica pode ser vista, quando de frente ao microscópio. Isto é decorrente da distribuição da
hemoglobina da parte bicôncava da hemácia.
Quanto às alterações de forma as hemácias podem ser:
»» Hemácia em Alvo (target cell), codócito ou leptócito: são eritrócitos que na

circulação se apresentam em forma de sino (codócitos). Possuem excesso de lípides
na membrana, região intermediária mais delgada (passagem de luz), e região central
densa, de onde se tem o aspecto de alvo. Exemplos: hemoglobinopatias C, S e E (em
homo ou heterozigose); talassemias; interações MbS- talassemias; hepatopatias,
pós-esplenectomia; deficiência de LCAT; anemia ferropriva etc. (Figura 7a) .
31
»» Hemácia Esferocítica: são eritrócitos pequenos e de formato esférico, ocorre uma

alteração na proteína da membrana, de forma que a célula perde a biconcavidade.
Pode haver diminuição de espectrinas, de anquirina, entre outras, na membrana
destas hemácias. A célula apresenta-se hipercorada (de hemoglobina). Exemplos:
anemias hemolíticas autoimunes, esferocíticas, hereditárias e adquiridas (Figura 7b).
»» Hemácia Ovalocítica e Eliptocítica: são eritrócitos alongados em forma oval

ou elíptica. São decorrentes de defeitos nas proteínas de membrana eritrocitária
(eliptocitose) ou como forma alongada, consequente à falta de conteúdo por defeito
maturativo de hemoglobinização. Exemplos: eliptocitose hereditária; anemia
ferropriva (eliptócitos hipocrômicos – células alongadas em forma de lápis ou
charuto); anemias megaloblásticas; mielofibrose com metaplasia mieloide. As
formas aparentemente elípticas da anemia falciforme, fase anterior à formação da
célula em foice desoxigenada, não são nem devem ser referenciadas como eliptócitos.
Pode ocorrer por diminuição de espectrina, glicoforina C etc. (Figura 7c).
»» Hemácia Falciforme: são eritrócitos em que 50% ou mais do total de

hemoglobina são MbS. Quando desoxigenadas na circulação, adquirindo forma
de foice e são denominados drepanócitos. Não esquecer que as formas não
totalmente desoxigenadas assemelham-se (apenas morfologicamente) aos
eliptócitos. Entretanto, não devem ser referidos como tais células, pois de forma
alguma trata-se de eritrócitos com defeitos nas proteínas de membrana (cauda da
eliptocitose), mas na verdade, o defeito está na molécula de hemoglobina. Exemplos:
doenças falciformes, como a anemia falciforme (SS); doença SC; interações MbS-
talassemias; MbS-persistência de Hb fetal; SD; SE; etc. (Figura 7d).
»» Hemácia Estomatocítica: são eritrócitos com halo central em forma de fenda,

semelhante a uma “boca”; há grande permeabilidade da membrana a cátions
monovalentes. Muitas vezes, esta forma de hemácia pode ser encontrada como
decorrência de artefato de técnica. Exemplos: doenças hepáticas; recém-nascidos;
tratamento com asparaginase; estomacitose hereditária (Figura 7e).
»» Esquizócitos ou hemácias fantasmas: são pedaços distorcidos, restos ou

fragmentos de eritrócitos sem forma definida. São decorrentes de várias etiologias,
geralmente por trauma mecânico, na vasculatura por filamentos de fibrina ou
por próteses cardíacas. Exemplos: anemias microangiopáticas (coagulação
intravascular disseminada - CIVD); púrpura trombocitopênica trombótica (PTT);
síndrome-hemolítico-urêmica SHU; lúpus eritematoso, glomerulonefrites agudas;
hipertensão maligna; eclâmpsia; hemangiomas; amiloidose, pacientes com válvulas
cardíacas; talassemia maior, anemia hemolítica por drogas; anemia hemolítica por
queimaduras; anemia por traumas mecânicos; na poiquilocitose hereditária etc.
(Figura 7f).
32
»» Hemácias em Roleaux: empilhamento dos eritrócitos por neutralização da

repulsão natural entre eles. É causado pela presença de macroglobulinas plasmáticas.
São frequentes nos casos de mieloma múltiplo e macroglobulinemia (Figura 7g).
»» Hemácia Acantocítica (akantha= espinho): apresenta forma geralmente

arredondada, com proeminências pontiagudas, em pequeno número e que se
dispõem de modo não simétrico na superfície celular. É caracterizada pela alteração
no metabolismo dos fosfolípides, resultante de beta-lipoproteínas. Exemplos:
hepatopatias graves; insuficiência renal; acantocitose hereditária; prematuros;
esplenectomizados; uremia; alcoolismo etc. (Figura 7h).
»» Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima ou gota. De tamanho variável,

os dacriócitos podem ser normocrômico ou hipocrômico. São observados nas
mieloproliferações, principalmente na mielofibrose com metaplasia mieloide;
talassemias; anemias megaloblásticas etc. (Figura 7i).
Fig. 7 Alterações de forma as hemácias.
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>
Enquanto se examina a morfologia das hemácias, se deve levantar as seguintes

questões:
1. Como a aparência das hemácias no esfregaço amplia a informação sobre

o seu tamanho obtido pelo VCM?
33
2. O que significa o achado de macrócitos policromatofílicos em um

esfregaço? Caso haja pequenos números de macrófagos policromatófilos
acompanhados por números proporcionalmente altos de hemácias
nucleadas, qual seria a hipótese diagnostica?
3. As alterações morfológicas são sugestivas de distúrbio na produção de

hemácias ou de uma hemoglobinopatia? Por exemplo:
a. Células ovais ou em forma de lágrima, que são vistas na anemia

megaloblástica e na mielofibrose com metaplasia mieloide
extramedular.
b. Siderócitos, que são células contendo ferro não ligado à hemoglobina

na forma de grânulos agrupados de ferritina e que podem indicar
síntese de hemoglobina prejudicada, não devido à deficiência de ferro.
c. Células em alvo, que são células cujas membranas são muitos grandes
para as células e que são encontradas em pacientes com doença
hepática, com hemoglobina C, E, ou S e nas síndromes talassêmicas.
d. Pontilhado basófilo, que resulta na precipitação de DNA dos

ribossomos. As quantidades de RNA aumentadas em macrócitos
policromatófilos ocasionalmente precipitam quando se cora o
esfregaço com corante de Wright. Isto leva à formação de um
pontilhado basófilo fino, um achado que não tem significado além
daquele do macrócito policromatófilo em si. No entanto, em certos
distúrbios da eritropoiese, como o envenenamento por chumbo e
talassemia, as hemácias podem conter agregados residuais anormais
de material ribossômico que precipitam quando se coram na forma de
um pontilhado basófilo grosseiro.
Caso clínico 2:
Individuo do sexo masculino, com idade de 33 anos, se apresentou queixando-se
de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. O hemograma revelou:
GV: 1.50 milhões/mm3 ↓
GB = 6500/mm3 ↓
Hb = 6mg/dl ↓
Ht = 11% ↓
Plaquetas = 450.000/mm3 ↑
34
VCM = 73,33 fl↓
HCM = 40 pg ↑
CHCM = 54,54 %↑
No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina

(Hb) encontrou-se 35% de Hb H. Qual a possível hipótese diagnóstica?
Descreva as alterações dos esfregaços. Em que situação patológica mais evidente

essas alterações acontecem?
1) 2)
3) 4)
Série Plaquetária
As plaquetas se originam de megacariócitos poliploides, as maiores dentre todas as células
hematopoiéticas, e que representam menos de 1% do total das células nucleadas da medula óssea.
Os megacariócitos originam-se da célula-tronco hematopoiética multipotencial, e em seguida de
uma célula progenitora comprometida. Com base em estudos in vitro e in vivo, é provável que a
proliferação dos megacariócitos seja regulada por pelo menos dois fatores humorais: um fator (Meg-
CSF) que induz a proliferação dos CFU-Megs, e um fator similar à trombopoetina, que promove
diferenciação e maturação dos megacariócitos.
O desenvolvimento dos megacariócitos está caracterizado por endomitose, a divisão nuclear sem
divisão citoplasmática, que resulta em ploidias que variam de 2N a 64N. A maioria é dos tipos 8N
e 16N, com números menores a cada lado. Os lobos nucleares não se correlacionam precisamente
com a ploidia.
35
O tempo de maturação para os megacariócitos na medula é de cerca de 5 dias nos seres humanos.
As plaquetas são liberadas nos seios medulares ao longo de um período de várias horas, e os núcleos
dos megacariócitos sofrem fagocitose pelos macrófagos. As plaquetas recém-liberadas parecem
maiores, de metabolismo mais ativo e mais efetivas na homeostasia.
As plaquetas circulam numa concentração estável, na média de 275x109/L. Em qualquer momento,

cerca de dois terços das plaquetas totais estão circulando, por outro lado, em pacientes com doenças
caracterizadas por esplenomegalia, 80% a 90% das plaquetas podem estar sequestradas no baço,
resultando numa diminuição da concentração das plaquetas circulantes (trombocitopenia), em
função dessa alteração da distribuição.
As plaquetas sobrevivem por 8 a 11 dias na circulação. Algumas plaquetas são provavelmente

utilizadas na manutenção da integridade vascular e no tamponamento de pequenas lesões vasculares
(perda aleatória), e outras provavelmente são removidas pelo sistema fagocitário mononuclear, ao
entrarem na senescência.
Normalmente as plaquetas mantém a integridade (estado de vedação) dos vasos sanguíneos, e

formam rolhas hemostáticas para a interrupção da perda do sangue por vasos lesionados e, no
processo, promovem a coagulação dos fatores plasmáticos.
Fases da maturação das plaquetas:
»» Megacarioblasto: mais primitivo identificável, apresenta lobos nucleares

superpostos e pequena quantidade de um citoplasma basofílico e sem granulações.
Este elemento pode ser encontrado no sangue circulante somente em pequenos
fragmentos nucleares, porque as porções maiores ficam retidas nos capilares
(Figuras 8 e 9 a).
»» Promegacariócito: os lobos nucleares aumentam e se expandem, e grânulos

vermelhos-róseos passam a ser visualizados, primeiramente no centro da célula
(Figuras 8 e 9 b).
»» Megacariócito granular: é caracterizado por um alastramento difuso dos

grânulos vermelho-róseos através da maior parte do citoplasma e por maior
crescimento e expansão dos lobos nucleares (Figuras 8 e 9 c).
»» Megacariócito maduro: o núcleo é mais compacto, a basofilia desapareceu, e

os grânulos estão reunidos em pequenos agregados. Estruturalmente, este aspecto
é produzido por membranas superficiais invaginadas que separam o citoplasma
em plaquetas individualizadas. Finalmente, as plaquetas são expelidas como
fragmentos citoplasmáticos pela fusão das membranas de demarcação. Na medula
óssea os megacariócitos situam-se adjacentes às paredes dos seios e as plaquetas
são liberadas no lúmen sinusal (Figuras 8 e 9 d).
»» Plaquetas: de tamanho variando de 2 a 5µm, são porções de citoplasma, contendo

granulações no seu interior. Não apresentam núcleo ou nucléolos (Figuras 8 e 9e).
36
Nos esfregaços corados pelo método panóptico, distinguem-se duas partes das plaquetas:
1. Uma é periférica, hialina, acromófila ou levemente basófila (coloração ligeiramente

azulada)- zona hialômera segundo Puchberger.
2. Outra é central, com finas granulações azurófilas, corando-se de violeta-púrpura -

zona cromômera, segundo o referido autor.
Nos esfregaços sem coloração, aparecem como corpúsculos de cor cinza, com tendência a formar
agregação amorfa, a que se aderem os primeiros filamentos de fibrina, quando se inicia a coagulação.
Nas preparações a fresco, distinguem-se, também uma zona periférica, hialina transparente, e outra
central, granulosa. A zona central, granulosa, cromófila tem sido considerada de origem nuclear, o
que é inteiramente errôneo, pois não dá as reações especificas da cromatina nuclear. São apenas
substâncias cromatófilas.
Em condições patológicas as plaquetas sofrem as seguintes alterações:
1. Alterações do tamanho ou anisocitose plaquetária: observam-se plaquetas

pequenas, médias ou grandes (plaquetas gigantes) (Figura 9f).
2. Alterações da forma ou pecilocitose trombocítica: as plaquetas podem assumir

diferentes aspectos.
3. Alterações da coloração ou anisocromia trombocítica: apresentam-se

patologicamente, com zona periférica basófila, anormalmente intensa, com
agrupamento das granulações em blocos, ou com repartição anormal das
granulações, com tamanho anormal das granulações, vacuolização patológica e falta
de agregação (trombastenia). Estas alterações são encontradas, principalmente,
nos casos de hiperatividade das células gigantes da medula óssea, como ocorre
na mielose e em certas anemias, ou na disfunção e destruição progressiva dos
megacariócitos na anemia perniciosa, na anemia aplástica, nas leucemias
nos estados hemorrágicos.
Fig. 8 Ilustração das fases de maturação das plaquetas.
Fonte: <http://griho2.udl.es/>
37
Fig. 9 Detalhes das fases de maturação das plaquetas: a) Megacarioblasto; b)

Promegacariócito; c) Megacariócito granular; d) Megacariócito maduro; e)
Plaquetas; f) Anisocitose plaquetária.
Fonte: <http://mcvcorpohumano.blogspot.com.br>
Contagem manual de plaquetas

É a determinação direta das plaquetas em hemocitômetro de Neubauer, após diluição do sangue
total em uma solução hipotônica lisante dos eritrócitos, de modo a obter o número de plaquetas por
mm3 de sangue.
Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker.
Método de Rees-Ecker:
Material
1. material para punção digital ou venosa;
2. micropipeta de 0,02 ml;
3. câmara de Neubauer;
38
4. papel de filtro ou algodão;
5. placa de Petri.
Solução diluidora:
Citrato de Sódio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
Água destilada....................................................................100,0 ml
Procedimento:
1. em um tubo de ensaio médio, pipete 4,0 ml da solução diluidora;
2. adicionar 0,02 ml (20 µl) de sangue em EDTA ao liquido diluidor; impar a ponteira
com gaze ou papel, lavando a ponteira dentro do líquido;
3. agitar por inversão 2 minutos no mínimo;
4. encher os retículos da câmara de Neubauer;
5. deixar a preparação em repouso por 15 minutos;
6. realizar a contagem em microscópio óptico em aumento de 400 x em 1/5 de mm2,

conforme indicado para as hemácias. É necessária experiência e atenção para
distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou
alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de diâmetro.
Cálculos:
Valores normais: 140.000 - 440.000/ mm3
Contar as plaquetas contidas nos 25 quadrados do retículo central da câmara de Neubauer,

o fator de diluição será de 2.000, e aplicar a formula geral para obter o número de plaquetas
(Pc) por mm3:
Número de plaquetas contadas (Pc) x 10 x 200, ou seja, o valor obtido das Pc contadas em
1/5 de mm2 x 10.000 será igual ao valor das Pc.
Metabolismo do eritrócito
A atividade enzimática deficiente no eritrócito pode resultar em anormalidades que levam a uma
destruição prematura e anemia hemolítica; estas desordens usualmente são herdadas. No entanto,
39
mesmo em indivíduos que tenham eritrócitos normais, a interferência com estresse oxidativo no
metabolismo do eritrócito, algumas vezes, pode resultar em hemólise.
Como a hemácia madura não possui mitocôndria, as vias de fosforilação oxidativa e do ciclo de
Krebs não ocorrem. A via glicolítica é responsável por 90% da produção de energia, e, é decorrente
da via Embden-Meyerhof (Figura 10); com glicólise sendo metabolizada a ácido lático com produção
final de dois moles de adenosina trifosfato (ATP). Este último, o ATP, é utilizado nas reações em
que ocorre gasto energético da célula, alterações na polarização de membrana (transporte ativo de
cátions), para manutenção da deformidade da membrana e para preservação do formato bicôncavo
da célula.
A maior parte da hemoglobina (metemoglobina) produzida na célula normal (cerca de 3% do total

por dia) é reduzida pelo dinucleotídeo nicotinamida adenina (NAD) ligado à redutase Met-Hb. A
via da pentose fosfato (shunt hexose monofosfato) gera dinucleotídeo nicotinamida adenina fosfato
(NADPH) nos primeiros dois passos, através das enzimas glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) e
6-fosfogluconato. A produção de NADPH é ligada à redução de glutationa e, através deste mecanismo,
à preservação das enzimas vitais e da hemoglobina contra a oxidação. Pequenas quantidades de
hemoglobina oxidada (metemoglobina) são reduzidas pela glutationa (GSH). A atividade da via da
pentose fosfato aumenta quando a célula é exposta a uma droga antioxidante, provavelmente como
resultado da produção aumentada de NADP. Se uma enzima nesta via não possuir atividade, a GSH
não pode ser produzida e a hemoglobina será oxidada pelo estresse oxidante.
O processo oxidativo nas hemácias requer o emprego de compostos de alta energia derivada do
oxigênio, designados coletivamente como oxigênio ativado. A Hb oxidada desnatura e se precipita
como corpúsculos de Heinz, os quais aderem à membrana, induzindo rigidez e tendência à lise.
Deficiências enzimáticas moderadas nesta via (por exemplo na G6PD) podem não estar associadas à
anemia em condições normais; no entanto, um episódio hemolítico agudo pode ocorrer se as células
forem submetidas a um estresse oxidativo (por exemplo uso de droga, infecção).
Deficiências na via Embden-Meyrhof resultam em uma produção prejudicada de ATP e em anemia

hemolítica crônica. Ainda não está bem esclarecido o processo de destruição das hemácias neste
caso. Os corpúsculos de Heinz não são formados. Parece que a falta da deformidade e deficiência na
bomba de cátions pode ser importante no processo hemolítico.
O shunt de Rapoport-Luebering é responsável pela conversão de 1,3-difisfoglicerato (1,3-DPG) para

2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) ao invés de diretamente a 3-fosfoglicerato (3-PG) (fig. 7). Se este shunt
estiver ativo, a geração de 2 moles de ATP (por mol de glicose) é ignorada; como resultado, não há
produção energética na glicólise. No entanto, a 2,3 DPG se combina com a cadeia da hemoglobina e
diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.
A uma dada pressão parcial de oxigênio, portanto, uma 2,3 DPG aumentada permite que mais
oxigênio deixe a hemoglobina e vá para os tecidos; a curva de dissociação do oxigênio é desviada
para a direita. A atividade aumentada deste shunt é aparentemente estimulada por hipóxia.
40
Fig. 10 Vias metabólicas do eritrócito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotídeo;

NADH: forma reduzida do NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato;
NADPH: forma reduzida do NADP; 2,3 DPG: 2,3-difosfoglicerato; GSH: glutationa
reduzida; GSSG: glutationa oxidada.
Fonte: <http://ciencianews.com.br>
A membrana eritrocitária
A membrana do eritrócito contém aproximadamente quantidades iguais de lipídeos e proteínas. Os
lipídeos são fosfolipídeos ou lipídeos neutros, e grande parte de colesterol não esterificado, os quais
desempenham função importante na manutenção da flexibilidade e da deformabilidade celular.
As proteínas que compõem a membrana eritrocitária podem ser divididas em duas porções: aquelas
que atravessam a bicamada lipídica, chamadas de proteínas transmembranas, e as proteínas situadas
na base da bicamada lipídica. As principais proteínas transmembranas são a glicoforina A e a
proteína banda 3. A primeira (glicoforina A) é composta por carboidratos situados na região externa
41
da molécula, estas proteínas irão gerar carga negativa aos eritrócitos, impedindo a aglutinação dos
mesmos. As glicoforinas (GP) estão relacionadas com os antígenos eritrocitários.
A proteína que exerce papel como canal transportador de ânions e água para a célula é a proteína
banda 3, localizada no interior da bicamada lipídica. A banda 3 se liga com as outras proteínas
ankirina e espectrina, localizadas na região periférica, que serve para fixar a membrana ao
citoesqueleto. As proteínas associadas ao citoesqueleto são denominadas de periféricas. Dentre elas
estão a espectrina, a actina, a ankirina, banda 3, glicoforinas (Figura 11).
Alterações nos componentes da membrana, lipídeos ou proteínas, podem resultar em mudanças

na forma com consequente diminuição da resistência aos insultos metabólicos e mecânicos que
estas células sofrem constantemente na circulação e aumento da destruição destas células (anemia
hemolítica).
Fig. 11 Diagrama de uma membrana eritrocitária com uma bicamada lipídica

transfixada por proteínas integrais e sustentada por uma malha de espectrinas.
Fonte: <http://pt.scribd.com>
Transporte de moléculas
Uma vez que a bicamada lipídica da membrana eritrocitária é impermeável a uma grande parte
de moléculas, consequentemente, vários sistemas de proteínas transportadoras de membrana são
utilizados nos processos transporte de moléculas para dentro ou fora da célula. A proteína banda
3 parece funcionar como um poro transportador, permitindo o transporte de ânions como água,
cloreto e bicarbonato, e também alguns cátions.
42
Cappellini M.D, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.

Lancet. 2008; 371(9606):64-74
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>
Turbendian HK, Perlman J.M. J Perinatol. Glucose-6-phosphate dehydrogenase

deficiency in triplets of African-American descent. J. Perinatol. 2006; 26(3):201-3.
Baskurt O.K, Meiselman H.J. Erythrocyte aggregation: Basic aspects and clinical
importance. Clin Hemorheol Microcirc. 2012 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>
Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína conjugada, e o componente de maior importância aos eritrócitos.
Serve de veículo para o transporte de oxigênio, e dióxido de carbono (CO2). Quando completamente
saturada, cada grama de hemoglobina contém cerca de 1,34ml de oxigênio. A massa sanguínea total
do adulto normal contém 600g de hemoglobina capazes de transportar 800ml de oxigênio. Seu peso
molecular é de 64,458kD, e contém ferro o qual reage com uma molécula de oxigênio por equivalente.
Cada molécula de hemoglobina compõe-se de quatro grupos heme, de estrutura porfirínica. Cada
uma contém um átomo de íon ferroso, ligado à parte proteica da molécula, a globina, constituída
de quatro cadeias polipeptídicas. As cadeias polipeptídicas são dispostas aos pares, consistindo-se
em ácidos aminados, ligados uns aos outros em sequência característica, formando longa cadeia.
A molécula tem a forma de elipse helicoide, localizando-se cada grupo heme em sua superfície, em
uma bolsa ou dobra de uma das cadeias polipeptídicas, onde funciona combinando reversivelmente
com o oxigênio e o dióxido de carbono (Figura 12).
A fração heme é a parte corada da molécula responsável pela cor vermelha do sangue; a fração
globínica é incolor.
A hemoglobina é a molécula primordial para transporte de oxigênio dos pulmões, onde sua tensão
é alta, e para os tecidos, onde a tensão é baixa. À tensão do oxigênio de 100 mmHg nos capilares
pulmonares, 95% a 98% da hemoglobina combinam-se com o oxigênio. Nos tecidos onde a tensão
de oxigênio pode reduzir-se a 20 mmHg, o oxigênio dissocia-se logo da hemoglobina, a qual se
transforma em hemoglobina reduzida, contendo menos de 30% de oxigênio. A hemoglobina está no
sangue circulante sob duas formas:
a. A oxiemoglobina, existente, sobretudo no sangue arterial, resulta da oxigenação da

hemoglobina; representa a combinação reversível do oxigênio com o íon ferroso,
bivalente, dos componentes heme. A oxiemoglobina é a base da função respiratória
da hemoglobina. É vermelho-brilhante e facilmente solúvel em água.
43
b. A hemoglobina reduzida, ou simplesmente não oxigenada, presente sobretudo no

sangue venoso, contém também íon ferroso bivalente. É vermelho-escura e um
pouco menos solúvel em água do que a oxiemoglobina.
Cumpre assinalar que a oxigenação da hemoglobina produz a oxiemoglobina. Deve ser diferenciada
da oxidação da hemoglobina, a qual transforma o ferro na forma bivalente ou íon ferroso,
para a forma trivalente (íon férrico), transformando a oxiemoglobina, vermelho-brilhante, na
metemoglobina, castanha.
Conforme já mencionado, a globina, que é parte a proteica da molécula hemoglobínica, compõe-se

de quatro cadeias polipeptídicas, constituídas de ácidos aminados.
Dependendo do número e sequência de ácidos aminados, as cadeias polipeptídicas são denominadas

alfa (α), beta (β), gama (ɣ) e delta (δ). As combinações de um par de cadeias alfa (α) com um par de
outras cadeias diferentes formam os três tipos de hemoglobinas normais.
No cromossomo 11, estão localizados os genes beta, gama e delta, e o gene da cadeia alfa situa-se no
cromossomo 16. O primeiro tipo de hemoglobina normal do sangue do adulto denomina-se HbA:
constitui 95% ou mais de hemoglobina total do adulto. A fração globínica de cada molécula compõe-se
de duas cadeias alfa (α), contendo 141 ácidos aminados cada uma, e duas cadeias beta (β), constituídas
de 146 ácidos aminados. Sua fórmula é α2A β2A, indicando que a molécula é constituída de duas
hemoglobinas normais A, de cadeias alfa (α), e duas hemoglobinas A, de cadeias beta (β).
O segundo tipo de hemoglobina normal é HbA2, corresponde a 1,5% - 3,0% da concentração de

hemoglobina total presente no sangue de um adulto normal. Consiste em duas cadeias alfa (α), e
duas cadeias delta (δ), compostas por 146 aminoácidos, diferindo das outras duas cadeias beta (β),
as quais estão substituídas por 10 aminoácidos. Sua fórmula é a seguinte: α2Aδ2A2.
O terceiro tipo de hemoglobina normal é a hemoglobina fetal (HbF) existente, em alta concentração,
durante a vida fetal. No recém-nascido sua concentração é de 50% a 75% da hemoglobina total
reduzindo-se progressiva e rapidamente a cerca de 5%, aos seis meses de idade, e atingindo a
concentração de apenas 2% ou menos aos dois anos de idade. Compõe-se de duas cadeias alfa (α), e em
lugar das cadeias beta (β), duas cadeias gama (ɣ) com 146 ácidos aminados. Sua fórmula é α2A ɣ2A.
No início da vida fetal, encontram-se dois outros tipos de hemoglobina: as hemoglobinas primitivas
ou embrionárias, que persistem somente durante cerca de três meses no embrião. Compõem-se de
cadeias épsilon (ɛ), diferentes das demais cadeias. São a Hb Gower 1, cuja fórmula é ɛ4Gower 1,e a
HH Gower 2, de fórmula α2Aɛ Gower2.
A sequência dos ácidos aminados de cada cadeia polipeptídica acha-se sob controle genético. Um
gene controla a composição de duas cadeias idênticas: por exemplo, um gene controlando as duas
cadeias alfa e outro gene controlando as duas cadeias beta. Cada molécula hemoglobínica é, pois,
controlada por dois genes. Cada cadeia tem o peso molecular de 16.460 kD.
A sequência dos ácidos aminados das cadeias polipeptídicas é que determina o comportamento
eletroforético e/ou outras propriedades físico-químicas de cada hemoglobina, permitindo sua
identificação. Baseando-se nestes métodos de identificação, as hemoglobinas classificam-se em
44
normais e anormais. As normais são as hemoglobinas que podem ser identificadas no hemolisado
do sangue de uma pessoa normal, em diferentes idades. As hemoglobinas anormais são resultantes
de alterações congênitas na composição das cadeias polipeptídicas. A presença de hemoglobinas
normais pode alterar sensivelmente as propriedades fisiológicas dos eritrócitos que as contém.
Fig. 12 Estrutura do tetrâmero da Hb A com identificação de suas subunidades a1,

a2, b1 e b2. Superfície externa: corresponde aos aminoácidos das regiões A, B e F
nas globinas alfa e beta. Superfície interna: D e C. Grupo heme: G e H.
Fonte: <http://www.hemoglobinopatias.com.br/>
Metemoglobina
Em condições normais, uma pequena quantidade de hemoglobina é constantemente oxidada,
formando-se a metemoglobina. A metemoglobina então é decorrente das mudanças nos processos
fisiológicos da molécula de hemoglobina, ou seja, a mudança de seu estado oxigenado para o
oxidado e vice-versa. Isso leva à mudança do Fe++ (ferroso) em Fe+++ (férrico). A célula tem
sistemas redutores que permitem a volta do Fe+++ ao Fe++, havendo o equilíbrio entre a oxidação
e a redução da hemoglobina.
A enzima meta-hemoglobina-redutase (NADH-diaforase ou NADH-desidrogenase) permite tal

redução, constituindo-se na principal via redutora da célula (Figura 13).
Por volta de 1 a 3% da oxiemoglobina total circulante convertem-se espontaneamente em

metemoglobina. Em pessoas normais, os níveis quantitativos de metemoglobina variam entre 0,3%
a 4% do total de hemoglobina.
45
Assim, a metemoglobinemia é a situação clínica em cerca de 4% ou mais de hemoglobina foram

oxidadas a Fe+++. A metemoglobina não tem valor como pigmento respiratório, pois é incapaz de
transportar o oxigênio. Há uma mudança de cor da hemoglobina em função da impossibilidade
de fixar e transportar o oxigênio, mudando a cor vermelha do sangue para a cor marrom ou
chocolate. Quando a concentração da metemoglobina excede a quantidade de 5% no sangue, a cor
da hemoglobina desoxigenada escura, passa à cianótica.
Fig. 13 Três situações específicas de geração de metemoglobina. O equilíbrio entre

a hemoglobina oxidada (oxi-Hb) e a metemoglobina (meta-Hb) ocorre em situações
normais. Em situações anormais, quando ocorre o desequilíbrio entre oxi-Hb e meta-
Hb, por exemplo, nos casos de deficiência enzimática. E nos casos de reações tóxicas,
ocorre a degradação da metemoglobina em hemicromos e corpúsculos de Heinz.
O grupo Heme
O heme é formado por quatro anéis pirrólicos ligados entre si por um átomo de ferro. Para fazerem a
síntese do heme, os eritroblastos utilizam os aminoácidos glicina e ácido succínico. Uma molécula
de glicina e uma de succinato se condensam para formar o ácido delta levulínico ou delta-ALA.
Depois disso, duas moléculas de ALA se condensam para formar um anel pirrólico, sob a ação da
enzima denominada ALA-desidratase. A seguir, quatro anéis pirrólicos reagem e formam um anel
tetrapirrólico . Esse anel tetrapirrólico permanece unido por pontes de meteno (=CH-), formando
o que se denomina protoporfirina. Nesse ponto, o ferro é incorporado à molécula formando o
heme (Figura 14).
A síntese do heme necessita da presença de oito enzimas : (1) ALA-sintetase; (2) ALA-desidratase; (3)
porfobilinogênio-desaminase; (4) urobilinogênio-sintetase; (5) uroporfirinogênio-decarboxilase;
(6) coproporfirinogênio-oxidase; (7) protoporfirinogênio-oxidase; (8) ferroquelase. A primeira e
as três ultimas enzimas se situam na mitocôndria dos eritroblastos, enquanto que as demais se
localizam no citoplasma.
46
A formação do porfobilinogênio a partir do delta-ALA se processa no citoplasma, assim como as

fases seguintes de urobilinogênio e do coproporfirinogênio. Este último produto é oxidado, pela
protoporfirinogênio-oxidase ao nível da mitocôndria, resultando na formação da protoporfirina.
Está se une ao ferro, por ação da ferroquelase, para formar o heme (Figura 15).
Até a fase de reticulócito, pode haver incorporação do ferro para a formação do heme. Mais de
300mg de heme são produzidos a cada 24 horas, primariamente para formar a hemoglobina e
também a formação da mioglobina, do citocromo e da catalase.
Quando há insuficiência de ferro, a protoporfirina do interior do eritroblasto aumenta. Isto é

observado na anemia por carência de ferro e quando há eritropoese ineficiente.
A produção do heme obedece a um mecanismo retrorregulável, isto é, a produção das enzimas,

em especial da ALA-sintetase, pode aumentar toda vez que há maior necessidade de formação dos
eritrócitos.
Algumas doenças como as porfirias, algumas hemoglobinopatias e talassemias são decorrentes da

síntese anormal do heme.
Fig. 14 Ilustração do grupo heme, composto pela molécula anelada de porfirina e o

ferro em sua região central.
47
Fig. 15 Síntese da molécula de porfirina e do grupo heme e as deficiências

enzimáticas que induzem às porfirias.
Metabolismo do ferro
O ferro é fornecido ao organismo pela dieta habitual na quantidade média de 14mg/dia, porém apenas
1-2mg, isto é, 5% a 10% dessa quantidade são absorvidos. O ferro da dieta se apresenta só na forma
inorgânica (Fe+++ ou Fe++) ou sob a forma do heme, ligada geralmente à mioglobina da carne.
Chegando ao estômago, o ferro se liga a várias substâncias (proteínas e polissacarídeos), mas o suco
gástrico ácido permite que certa porção fique sob a forma solúvel. O tipo da dieta ingerida modifica
a capacidade de absorção do ferro pela mucosa intestinal.
A absorção do ferro é processada na parte superior do intestino delgado, pelas células da mucosa.
O ferro inorgânico e o ferro ligado ao heme têm mecanismos diferentes de absorção. A absorção do
ferro inorgânico se faz pelas células da mucosa intestinal, as quais utilizam parte desse elemento para
si. Essa porção de ferro é incorporada pelas mitocôndrias das células, e o restante pode atravessar o
citoplasma, entrando na circulação sanguínea.
O ferro hêmico é absorvido como tal pelas células intestinais. Ai ele se separa do heme por ação da
enzima hemoxigenase e depois segue a mesma via do ferro inorgânico.
Quando o individuo tem necessidade de absorver maiores quantidades de ferro, as moléculas de

ferritina que estão presentes no citoplasma das células intestinais diminuem muito.
48
Desse modo, todo o ferro que atravessa a célula passa para a circulação. A regulação deste
mecanismo de absorção é complexa, incluindo algumas etapas importantes: o ferro que deve ser
absorvido da luz intestinal sofre a ação de uma enzima redutora, a ferrorredutase presente na
mucosa, que transforma o Fe+++ em Fe++; o Fe++ se liga a uma proteína que o transporta para
o interior das células intestinais (enterócitos), denominada DMT1 (divalent metal transporter 1);
uma vez no interior dos enterócitos, o ferro pode passar para o plasma ou ficar retido sob a forma de
ferritina; a passagem do ferro para o plasma também necessita da ação de proteínas, denominadas
IRP (iron regulatory proteins), localizadas na membrana basal dos enterócitos; o ferro que fica nos
enterócitos, ligado à ferritina, é eliminado nas fezes com a descamação da mucosa.
Estocagem de ferro
O ferro não tem via de excreção. Ele é absorvido no intestino, mas não é eliminado. Ao contrário, existe
um mecanismo específico para sua conservação e depósito no organismo. Mediante maior ou menor
quantidade de ferritina contida nas células intestinais, pode-se avaliar o grau de absorção do ferro. Por
sua vez, a variação de ferritina na célula intestinal é reflexo de maior ou menor demanda de ferro pela
medula óssea. Num homem normal, cerca de um quarto do ferro absorvido permanece nos locais de
depósito. Na mulher normal, os depósitos são menores devido às perdas menstruais periódicas.
O ferro se deposita ligado a duas proteínas: a ferritina e a hemossiderina. A ferritina é uma apoferritina
contendo um núcleo férrico, sendo esta a forma solúvel de armazenamento. A hemossiderina, é a
forma insolúvel de armazenamento, é a forma degradada da ferritina. A maior parte está ligada à
ferritina, que é mais facilmente liberada quando aumenta a necessidade de fornecimento de ferro
aos eritroblastos. A hemossiderina corresponde aos agregados grosseiros de ferritina, uma forma
mais estável e menos acessível desse ferro de depósito.
O nível de ferritina plasmática varia em função da quantidade de ferro dos depósitos, sendo sempre
inferior nas mulheres que menstruam em comparação com aquelas que estão na menopausa e com
o sexo masculino.
A quantidade total do ferro no corpo é da ordem de 40mg/kg a 50mg/kg de peso. Deste total, 30mg
estão contidos na hemoglobina, enquanto 10mg/kg a 12mg/kg constituem ferro de depósito, sob a
forma de ferritina e hemossiderina.
Ferro mitocondrial
O ferro livre é encontrado ainda nas mitocôndrias. As mitocôndrias exercem papel importante no
metabolismo do ferro, pois é o local onde ocorre a síntese do grupo heme e do cluster Fe-S. Ainda
não estão bem esclarecidos os mecanismos de entrada do ferro para o interior das mitocôndrias, no
entanto, sabe-se que, através de uma proteína intramitocondrial denominada frataxina, ocorre o
controle da utilização do ferro nas mitocôndrias destinado à síntese do grupo heme ou a gênese dos
clusters Fe-S.
Além disso, a frataxina forma um complexo com o ferro evitando a formação de radicais livres
na mitocôndria. Além do transporte de elétrons que ocorre nas mitocôndrias durante a cadeia
49
respiratória, há também o envolvimento da cadeia respiratória na conversão do ferro férrico em

ferroso. Esta é a única forma química possível para que haja a incorporação da ferroquelatase ao
anel pirrólico durante a síntese do grupo heme.
Ainda são pouco descritos os transportadores responsáveis pela saída do grupo heme. No entanto,
há uma molécula transportadora denominada ABCB7 localizada na porção interna da membrana
mitocondrial que exportam os clusters Fe-S para o citosol.
O organismo utiliza dois mecanismos para a manutenção da homeostasia do ferro: um intracelular

e outro sistêmico. O mecanismo intracelular é dependente do ferro disponível na célula, ou seja,
proteínas reguladoras controlam o excesso de ferro livre ou a falta do mesmo no interior das
células, através do controle genético pós-transcricional0, responsável pela modulação da captação
e estoque do ferro.
O mecanismo sistêmico é regulado pela absorção, consumo e estoque do ferro, sabendo-se, que
não há uma via de eliminação própria do ferro. Está descrito um hormônio denominado hepcidina,
responsável pela regulação da homeostase do ferro. A sobrecarga de ferro no organismo aumenta
a expressão deste hormônio, enquanto que na anemia e na hipóxia a expressão de hepcidina
encontra-se reduzida.
Foi também identificado um receptor para a hepcidina denominado ferroportina, formando um

complexo que controla a concentração de ferro nas células entéricas, nos hepatócitos do fígado e em
macrófagos. Este complexo pode ser internalizado pelos macrófagos onde ocorre a degradação da
ferroportina, nesta situação, há o bloqueamento da liberação do ferro pela célula, resultando num
acumulo de ferro nestas células.
A redução da passagem de ferro oriunda deste processo de internalização, acarreta à baixa saturação
da transferrina e, consequentemente, menos ferro é liberado para o desenvolvimento do eritroblasto
(Figura 16).
Fig. 16 Esquema ilustrativo sobre o metabolismo do ferro.
Fonte: <http//blogbionut.blogspot.com.br>
50
Andrews N. Molecular control of iron metabolism. Best Practice & Res. Clin.
Haematol. 2005; 18:159-69.
Finch, C. Regulateors of iron balance in humans. Blood 1994; 84:1.697-702.
Srai S. D. K. S.; Bomford, A. Iron transport across cell membranes: molecular

understanding of duodenal placental iron uptake. Best Practice & Res. Clin.
Haematol. 2002; 15:243-59.
51
ANEMIAS Unidade iI
CAPÍTULO 1
Classificação das anemias
Morfológica
A classificação morfológica das anemias está embasada nos valores obtidos pelos índices
hematimétricos, no entanto, não é possível caracterizar a causa da anemia, mas somente é possível
avaliar o aspecto morfológico das hemácias e correlacionar com os diversos tipos de anemias.
A partir disso, temos:
I. Anemia microcítica hipocrômica - VCM, HCM e CHCM diminuídos.
»» anemia por deficiência de ferro ou anemia por alterações no metabolismo do

ferro (anemia sideroblástica);
»» alterações na síntese de hemoglobina: talassemias;
»» anemia de doença crônica.
II. Anemia normocítica normocrômica - VCM, HCM e CHCM normais.
»» anemia por diminuição de produção: anemia aplástica;
»» anemia de doença crônica;
»» anemia secundária à insuficiência renal crônica;
»» anemias hemolíticas.
III. Anemia macrocítica normocrômica - VCM aumentado, HCM e CHCM

normais.
»» anemias megaloblásticas (deficiência de folato e/ou vitamina B12);
»» anemia secundária à doença hepática;
»» anemia secundária ao hipotireoidismo;
»» anemias hemolíticas.
52
Anemias │ UNIDADE II
A Tabela 3 indica os valores laboratoriais das anemias.
Tabela 3 Classificação laboratorial de anemias
Microcítica Macrocítica Normocítica

Hipocrômica Normocrômica Normocrômica
VCM* <77 fL >92 fL 77-92 fL
HCM** <27 pg 27-32 pg 27-32 pg
* Os valores de VCM variam entre os laboratórios. Há quem os consideram 80 fL como valor mínimo e 95 fL
como valor máximo.
** Os valores de HCM também variam entre os laboratórios. Há quem os consideram 28 pg como valor mínimo.
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>
A Tabela 4 relaciona as principais doenças e suas correlações com os aspectos morfológicos das
hemácias.
Tabela 4. Relação das principais doenças que causam as anemias microcíticas e

hipocrômicas, macrocíticas e normocrômicas e normocíticas e normocrômicas. (a)
Situações comuns; (b) Situações ocasionais.
Tipo de anemia Causas
a. deficiência de ferro
a. talassemias
Microcítica/Hipocrômica a. anemia sideroblástica hereditária
b. anemia de doença crônica
b. hemoglobinopatias (Hb SS, /tal.a etc.)
a. deficiência de ácido fólico
a. deficiência de vitamina B12
b. anemia hipoproliferativa
Macrocítica/Normocrômica b. anemia refratária
b. doenças hepáticas
b. anemia hemolítica
b. hemorragias
a. anemia hipoproliferativa
a. anemia mielotísica
a. anemia hemolítica
a. hemoglobinopatias (Hb SS, Hb SC, Hb instáveis etc.)
Normocítica/Normocrômica a. hemorragias
a. anemia de doenças crônicas
a. anemia sideroblástica adquirida
b. início da deficiência de ferro
b. anemia refratária
Fonte: www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias
53
UNIDADE II │ Anemias
As tabelas 5, 6, 7 e 8 mostram a Classificação Morfológica e Etiológica das Anemias:
Tabela 5 Classificação morfológica e etiológica das anemias
Tipo de anemia Microcítica/Hipocrômica

1. Por ingestão insuficiente de ferro
a. deficiência nutricional
2. Por falta de absorção de ferro
a. Acloridria
b. Ressecção gástrica
c. Diarréias crônicas (doença celiaca, espru, ressecção do intestno delgado)
d. Ausência ou supressão dos fatores necessários à absorção de ferro
Deficiência de ferro
3. Por aumento do consumo de ferro
a. Gravidez
b. Períodos de crescimento (infância e adolescência)
c. Regeneração sanguínea
4. Por perda escessiva de ferro
a. hemorragias agudas
b. hemorragias crônicas
1. Anemias sideroclásticas primárias e secundárias
a. Infecções
b. Síndromes talassêmicas
Por alterações na utilização do ferro
c. Deficiência de piridoxina (vitamina B6)
d. intoxicações pelo chumbo
2. Deficiência de trasferrina
Tipo de anemia Microcítica e normocrômicas

a. Infecções
b. Doenças renais
Doenças crônicas c. Doenças hepáticas
d. Doenças malignas
e. Artritereumatóide
a. Chumbo
Agentes tóxicos b. Irradiações
c. Substâncias químicas e medicamentosas
54
Tipo de anemia Microcítica e normocrômicas

1. Por deficiência dde vitamina B12:
a. de origem genética
»» Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer)
b. Por ingestão insufiente de vitamina B12
c. deficiência nutricional
2. Por falta de absorção de vitamina B12:
a. Ressecção gástrica
b. Carcinoma e outras neoplasias malignas do estômago
c. Doença celíaca
d. Espru
3. Por utilização excessiva de vitamina B12:
a. Infecção pelo Diphyllobothrium lotum
Com maturação eritróide megaloblástica
b. Flora intestinal patológica
c. Estreitamento do intestino delgado
d. Doença diverticular
e. Gravidez
4. Por deficiência de ácido fólico:
a. por falta de absorção do ácido fólico
b. doença celiaca
c. Espru
5. Por utilização excessida do ácido fólico:
a. Gravidez
b. Algumas leucemias agudas
c. Tratamento com antagonistas do ácdo fólico
1. Doenças hepáticas graves
2. Hipotireoidismo
3. Anemias aplásticas
Com maturação eritróide normoblástica 4. Anemias hemolíticas
5. Anemias com reticulocitose intensa
6. Administração de antimetabólicos e anticonvulsivatnes
7. Anemias acrésticas macrocíticas
55
Tipo de anemia Normocíticas e normocrômicas

1. Por alterações eritrocíticas intrinsecas:
a. alterações mofológicas dos eritrócitos:
»» esferocitose hereditária
»» eliptopitose hereditária
»» estomatocitose hereditária
»» picnocitose infantil
2. Deficiências enzimáticas dos eritrócitos:
a. Enzimas glicoliticas:
»» deficiência da desidrogenase glicose-6-fosfato
»» deficiência da piruvato-quinase
»» deficiência da isomerase triosefosfato
»» deficiência da transferese galactose-1-fosfato uridil
(galactosemia)
»» deficiência da mutase-2, 3-difosfoglicerato
»» deficiências da desidrogenase-6-fosfatoglucônica
b. Enzimas não-glicolíticas
»» ausência hereditária de glitationa
»» deficiência da redutase glutationa
»» deficiência da trifosfatase de adenosina
Anemias hemolíticas c. hemoglobinopatias
3. Por ação de fatores extrínsecos
a. Anticorpos:
»» anemias hemoliticas adquiridas i so imunes
»» anemais hemoliticas adquiridas auto-imunes
b. Infecções:
»» bacterianas
»» viróticas
»» parasitárias
c. Hiperesplenismo
d. Medicamentos e toxinas
»» anemias por corpúsculos de Heinz
e. Agentes físicos:
»» queimaduras
»» hemoglobinúria paroxistica noturna
a. Anemias puras:
»» tumores timicos
»» miastenia grave
»» anemia hipoplástica de DiamondeBlackfan
Anemias aplásticas (não-regenerativas)
b. anemias com pancitopenia:
»» congênitas: anemia de Fanconi
»» Adquiridas: por agentes químicos e medicamentosos, por
irradiações anemias mielotisicas
Fonte: <http//www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias>
Métodos de Laboratório aplicados a Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
56
CAPÍTULO 2
Anemias microcíticas
Anemia ferropriva
Na anemia ferropriva há um balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão deste elemento é menor que
a necessidade do organismo. Como foi discutido anteriormente, o ferro é armazenado na forma de
ferritina e de hemossiderina. Nos homens, existem 600mg -1.200mg de ferro estocado, enquanto que
nas mulheres, está reserva é inferior, de 100mg - 400mg. Daí a maior incidência de anemia ferropriva
no sexo feminino. A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos: aumento da necessidade,
excesso de perda (hemorragias), má-absorção do ferro na alimentação, dieta deficiente de ferro.
Nas situações em que a perda de ferro é maior que a ingesta por longos períodos, ocorre a insuficiente
produção de hemoglobina. Em estágios avançados, a deficiência de ferro pode ser caracterizada
por uma anemia hipocrômica e microcítica. Entre as causas citadas mais frequentes relacionadas
com o excesso de perda de ferro estão incluídos: perdas menstruais, menometrorragias (mioma,
fibroma uterino); perdas digestivas: úlceras, câncer gastrointestinal, varizes esofágicas, parasitas
(ancilostomíase), hemorroidas, divertículos; perdas cutâneas: doenças descamativas de evolução
crônica levam a perda de ferro pela pele; outras perdas: epistaxes, hematúrias, hemossiderinúria;
má-absorção do ferro da dieta: gastrectomia, transito intestinal rápido.
Características laboratoriais: em estágio inicial da anemia ferropriva, observa-se no esfregaço

sanguíneo eritrócitos normocíticos e normocrômicos. Em estágios mais tardios, o quadro é de
microcitose, anisocitose e poiquilocitose (incluindo células elípticas e alongadas) e graus variados
de hipocromia. Os reticulócitos estão usualmente diminuídos em números absolutos após a
terapia com ferro. O VCM é baixo, e a Hb e Hc estão relativamente mais baixos do que a contagem
eritrocitária. Pode também ocorrer diminuição da fragilidade osmótica, uma vez que os eritrócitos
estão mais delgados do que o normal.
Anemia sideroblástica
São anemias raras, classificadas em formas: congênita e adquirida ou secundária. Caracterizam-se
por apresentarem; (1) eritrócitos hipocrômicos no sangue periférico; (2) medula óssea rica em serie
vermelha e (3) ferro elevado no soro.
O quadro típico de eritroblastos medulares contendo grossos grânulos de ferro que se coram
pelo Azul-da-Prússia faz o diagnóstico morfológico. Outro achado frequente é a presença de ferro
acumulado ao redor dos núcleos, em especial dos eritroblastos ortocromáticos, daí o nome de
sideroblastos em anel.
57
A anemia sideroblástica congênita é mais rara do que a forma adquirida, e está relacionada com
alterações genéticas. As formas adquiridas são mais comuns, aparecem na idade adulta, e são
encontradas em ambos os sexos.
A anemia é dimórfica, apresenta tanto eritrócitos hipocrômicos e microcíticos como macrocíticos,

e o VCM é normalmente alto. Pelo menos 40% dos eritroblastos na medula óssea são sideroblastos
em anel. Além dos achados em medula óssea descritos previamente, podem ocorrer alterações
megaloblásticas em cerca de 50% dos casos. A anemia sideroblástica adquirida também pode
resultar de intoxicação medular por drogas ou agentes químicos, como cloranfenicol, os agentes
quimioterápicos e a intoxicação pelo chumbo (saturnismo).
Anemia das doenças crônicas

O termo anemia das doenças crônicas utiliza-se para definir a anemia que se acompanha de lesão
tecidual crônica, como a que ocorre na infecção crônica, nas doenças inflamatórias, traumatismos
ou neoplasias. A anemia é usualmente leve e encoberta pela doença de base. Habitualmente, a
anemia não progride em severidade e apresenta distúrbios morfológicos, bioquímicos e cinéticos
característicos.
Usualmente os eritrócitos apresentam-se normocíticos e normocrômicos, e ocasionalmente

microcíticos e hipocrômicos. Anisocitose e poiquilocitose são discretas.
A contagem de reticulócitos não é usualmente elevada. Não se observa alterações nos leucócitos
e plaquetas, exceto pela doença de base. É observada diminuição da concentração sérica do ferro
e diminuição da capacidade de ligação ao ferro, além do percentual de saturação apresentar-se
diminuído. A protoporfirina eritrocitária e a ferritina sérica estão elevadas.
O mecanismo patogênico mais importante inclui a inibição da eritropoese por citocinas e um

metabolismo alterado de ferro. O fator de necrose tumoral (TNF) tem um papel significante na
resposta inflamatória e imune. Os níveis de eritropoetina (EPO) estão diminuídos na anemia de
doença crônica. Uma produção aumentada de apoferritina tem um papel no metabolismo alterado
do ferro.
Hemoglobinopatias e síndromes Talassêmicas

As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças de natureza genética, em que existe a
alteração da parte globínica da hemoglobina. Podem ser divididas em dois grupos, a saber:
»» Aquelas que resultam de mutações dos genes que regulam a síntese dos aminoácidos
(sequência) da cadeia polipeptídica da globina, alterando sua estrutura. São
denominadas hemoglobinopatias estruturais.
»» Aquelas em que há redução da taxa de síntese de uma ou de varias cadeias de

globina. Denominam-se talassemias.
58
A gravidade da doença depende da herança. São moléstias transmitidas, como caráter dominante,
por um ou pelos dois progenitores do individuo. Portanto, existem formas heterozigóticas e
homozigóticas.
Clinicamente, as hemoglobinopatias mais importantes são aquelas que envolvem anomalias nos
genes das cadeias alfa (α) e beta (β) da hemoglobina. Alterações envolvendo as cadeias gama (ɣ),
épsilon (ɛ) e zeta (ʑ) são letais já nas fases iniciais da vida.
Hemoglobinopatia S - Anemia Falciforme ou

Drepanocítica - HbSS (homozigótica)
A hemoglobinopatia homozigota HbSS é a mais frequente dessas doenças, é causada pela
substituição do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 do segmento A da cadeia polipeptídica
β. A hemoglobina S (HbS) é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta – α2 β2 – cujos genes
α são normais (αα), mas os genes β são do tipo βS (βS βS). A modificação que dá origem à HbS
faz com que, as baixas tensões de O2, presentes nos pequenos vasos capilares, essa hemoglobina
se polimerize, formando estruturas filamentosas, os polímeros de desoxi-hemoglobina. As baixas
temperaturas, e a queda do pH aumentam a formação de desoxi-hemoglobina.
O enrolamento dos filamentos resultantes da polimerização da HbS (polímeros de desoxi-

hemoglobina), vão modificar a morfologia dos eritrócitos. Formam-se hemácias em foice ou
falciformes. Isso ocorre porque a HbS libera o O2 mais rapidamente do que a HbA, que também
existe nas células. A falcização é um fenômeno irreversível depois de algum tempo.
As hemácias em foice são rígidas e tendem a ficar estagnadas em órgãos que a circulação é lenta. Com
isso há anoxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcização de novas hemácias. Em consequência,
formam-se verdadeiros trombos, que levam a enfarte de tecido adjacente. Este enfarte é seguido de
fibrose e até calcificação. Tipicamente, isso ocorre no baço, onde a rede sinusoidal tem fluxo lento.
Em razão de oclusões vasculares, há fenômenos dolorosos muito intensos. Além das alterações
presentes na hemoglobina das células, ocorrem modificações na membrana: (1) fosforilação
anormal; (2) anomalia da bomba Na/K; (3) auto-oxidação aumentada, o que estimula a fagocitose
por parte dos macrófagos tissulares. Em ambiente pobre em oxigênio, os eritrócitos falcizados
apresentam lesões de membrana que são responsáveis pela perda de potássio e de água para o meio
extracelular, resultando em desidratação dos mesmos.
O quadro clínico resultante se manifesta com tromboses, crises musculares dolorosas, dores
abdominais, dores no peito, edema nos dedos das mãos e dos pés (dactilite); além de úlceras nas
pernas; crises de hemólise aguda (anemia e icterícia); crises de aplasia medular; crise de sequestração
– em crianças pequenas o baço armazena grande quantidade de hemácias, causando anemia profunda;
crises de insuficiência renal; insuficiência gonodal e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários; sintomatologia ligada à presença de calculose vesicular (cálculos de bilirrubina).
Os indivíduos portadores do gene da hemoglobina S, homozigóticos ou heterozigóticos (SS,

AS) parecem ser protegidos da infecção pelo P. falciparum. Outras patologias também estão
59
correlacionadas com está proteção, tais como: deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase; alfa e

beta talassemia; persistência da hemoglobina fetal (HbF).
Aspecto interessante da doença falciforme é a inter-relação entre as células falciforme com as células
endoteliais e os componentes do plasma sanguíneo. A vasoclusão é decorrente da presença física de
grande número de eritrócitos falcizados no interior dos pequenos vasos e também de outros fatores
como: aderência anormal dos eritrócitos ao endotélio; aderência, a este, de segmentados neutrófilos
anormalmente estimulados; alteração da superfície endotelial; presença de moléculas de adesão
(VCAM-1, ICAM-1, E e P-selectinas, que permitem a aderência dos eritrócitos e neutrófilos ao
endotélio; citocinas (IL-6) do plasma que também estimulam a aderência. As proteínas plasmáticas,
como o fator Von Willebrand, trombospondina liberada pelas plaquetas, fibrinogênio e fibronectina
também participam na aderência dos eritrócitos ao endotélio, atuando como intermediários com
as moléculas endoteliais como as integrinas, VCAM, receptor Fc (FC-R), laminina como podemos
observar na figura 17.
Características laboratoriais: sangue periférico, em geral, encontra-se uma anemia severa

cuja hemoglobina varia em torno de 9g/ml a 10g/ml. Hemácias falcizadas podem frequentemente
ser encontradas em esfregaços de rotina, aparecendo algumas vezes em grandes quantidades.
Eritroblastos policromáticos e ortocromáticos também são encontrados; a contagem de reticulócitos
é alta. Corpos de Howell-Jolly e siderócitos são encontrados e refletem a incapacidade do baço
atrófico, de remover estes corpos de inclusão das hemácias circulantes. A contagem de plaquetas
é elevada. A taxa de hemossedimentação é geralmente muito baixa. Hemoglobinas detectadas: a
eletroforese revela um único aglomerado de HB S, que varia de 85% a 100%. O restante é Hb F, que
não é distribuída uniformemente no glóbulo vermelho. As células com maior quantidade de Hb F
sobrevivem por mais tempo.
Forma heterozigótica da Anemia Falciforme - HbAS

ou Trait ou Estigma Falciforme:
Nesses casos, o sangue pode ser normal ou pouco alterado. Quando a HbA está presente em pelo
menos 50%, o risco de falcização diminui muito e só existe quando o individuo fica submetido a um
ambiente com tensão de oxigênio muito baixa, como na despressurização no interior de aviões. Os
pacientes com HbAS (βA βS) que têm microcitose (VCM baixo) e que não tem deficiência de ferro
muito provavelmente têm também estigma talassêmico.
Formas associadas de Hemoglobinopatia S - HbS +

Talassemia (HbS/Thal):
Essas formas podem ser homozigóticas, isto é, de tipo βS βS, ou heterozigóticas para a hemoglobina S
βA βS. Quanto aos genes talassêmicos, podem ser do tipo α ou β-talassemia. A seguir são enumeradas
algumas variantes dessa associação:
»» Hb βS βS / β thal β normal (homozigótico S).
»» Hb βA βS / α thal α normal (heterozigótico S e thal α).
60
»» Hb βS β thal ° / α α.
»» Hb βS β thal + / α α.
O quadro clínico da forma homozigótica HbS (Hb βS βS) é severo, mas as crises hemolíticas não são
muito frequentes. As formas heterozigóticas Hb βA βS / α normal / α normal, assim como a Hb βA βS
/ α thal / α normal, têm evolução praticamente assintomática, caracterizando-se pela presença de
hemácias falcizadas, hemácias em alvo, hipocromia e microcitose.
A associação com α-talassemia tende a reduzir a severidade das crises falcêmicas, pela redução da
concentração da hemoglobina nas células. Nos casos de heterozigotia, a herança pode revelar que
um dos progenitores tem estigma falciforme e o outro tem estigma talassêmico.
Fig. 17 Possíveis interações entre uma célula endotelial e a célula falciforme.

GPIb (glicoforina IB); Vwf (fator de von Willebrabd); VCAM (molécula de adesão
célula vascular); FcR (receptor Fc); LM (laminina); Ig (imunoglobulina); TSAP
(trombospondina). Os fatores plasmáticos de interação com a célula endotelial e a
falciforme estão representados em amarelo.
Fonte: <www.hemoglobinopatias.com.br>
Algumas hipóteses foram propostas por alguns autores, de que as hemácias falciformes possam
atuar como irritantes que levam à inflamação à medida que obstruem o fluxo. Os eventos repetitivos
de isquemia localizada e reperfusão podem gerar um estado crônico de lesão tecidual inflamatória.
Essa hipótese se baseia no fato que todos os indivíduos com AF possuem uma mutação idêntica no
gene da globina. Tendo em vista a contagem basal elevada de leucócitos e a baixa quantidade de
HbF, agravando a resposta inflamatória. (Figura 18).
61
Fig. 18 Visão esquemática da fisiopatologia da anemia falciforme
Fonte: <http://genetica.ufcspa.edu.br>
<http://www.ciencianews.com.br/filmes-cien/filmes-cien-index.htm>
<http://www.us.elsevierhealth.com>
Caso clínico 3:
Individuo do sexo masculino da raça negra, com idade de 12 anos, apresentou o
seguinte hemograma:
GV: 3.8 milhões/mm3 ↓

GB = 7600/mm3 - normal
Hb = 7mg/dL ↓
Ht =18% ↓
Plaquetas = 288.000/mm3 - normal
Reticulócitos = 18% ↑
VCM = 47,36↓
HCM = 18,42 pg↓
CHCM = 38,88 %↑
Teste de Falcização ou Teste do metabissulfito de sódio com 2h de incubação = 17%

de drepanócitos.
E na eletroforese de Hb, encontrou-se 4% de HbA2 e 96% de HbS.
Qual a possível hipótese diagnóstica?
Resposta seção “Anexos”.
62
Chernecky, Cynthia C., and Barbara J. Berger. Laboratory Tests and Diagnostic
Procedures, 3rd ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 2001.
Kee, Joyce LeFever. Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests, 4th ed. Upper
Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2001.
Kjeldsberg, Carl, et al. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. 3rd Ed.

Chicago: ASCP Press, 2000.
Hemoglobinas variantes S e C (Hb S + Hb C)

As mutações mais frequentes e clinicamente significantes são as hemoglobinas variantes S e C
(Hb S e Hb C). A doença HbS + HbC é herdada de um progenitor que tem o gene βS e do outro βC,
a hemoglobina C (HbC) corresponde à substituição, na posição 6 da cadeia β, do ácido glutâmico
pela lisina.
A HbC tem tendência a se cristalizar, induzindo a perda de potássio e de água pela célula, aumentando
desta forma, a concentração intracelular de hemoglobina e a probabilidade da HbS polimerizar.
O quadro clínico é a doença falciforme de intensidade não muito acentuada. As crises hemolíticas
são mais amenas, e há esplenomegalia em muitos casos. Como a função esplênica não está
totalmente comprometida, não há risco de infecções tão severas. As oclusões vasculares também
estão presentes, e podem ocorrer episódios dolorosos de necroses ósseas, como a necrose asséptica
da cabeça do fêmur.
O diagnóstico da hemoglobinopatia SC também se baseia na prova de falcização e na eletroforese

de hemoglobina em acetato de celulose. A HbC tem mobilidade lenta, semelhante à da HbA2; a HbS
migra na posição intermediaria entre A2 e A com redução da quantidade desta última. A tabela 8
mostra exemplos de hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatológicos (Tabela 8).
Outras hemoglobinopatias
Hemoglobinopatia C
Como foi mencionado, a HbC corresponde à substituição, na posição 6 da cadeia β, do ácido
glutâmico pela lisina. Essa alteração pode ter caráter homozigótico (HbCC) ou heterozigótico
(HbAC). Em ambos os casos as manifestações hemolíticas são discretas. Os exames hematológicos
nesses casos mostram anemia moderada, com reticulocitose discreta, microcitose, esferocitose e
hemácias em alvo.
Os pacientes costumam apresentar esplenomegalia e colelitíase (Tabela 8).
63
Hemoglobinopatia D
A hemoglobina D tem a mobilidade eletroforética semelhante à da hemoglobina S, mas não sofre
o fenômeno da falcização. Está ocorre quando se associa à HbS (forma heterozigótica HbSD). Há
numerosas variantes que recebem o nome do local onde foram descritas, como por exemplo, a HbD-
Punjab, da Índia. A forma HbDD causa anemia e esplenomegalia discretas (Tabela 8).
Hemoglobinopatia E
A hemoglobina E tem mobilidade eletroforética semelhante às HbA2 e C. Na hemoglobinopatia
E (HbEE) pode haver anemia discreta, porém quando há associação com HbS ou com o gene
talassêmico (HbSE e HbSE β thal), o quadro clínico é mais severo. A HbE foi descrita originalmente
no Sudeste Asiático e pode ser encontrada em países que receberam imigrantes daquelas regiões
(Tabela 8).
Síndromes Talassêmicas
Basicamente, nas síndromes talassêmicas ocorre diminuição da síntese das cadeias globínicas alfa e
beta que compõem a hemoglobina. Certas hemoglobinas anormais, que apresentam a substituição
de aminoácidos nas cadeias formadas, também se enquadram nesse grupo de hemoglobinopatias.
O termo talassemia é reservado àquelas situações em que há redução ou ausência de síntese de

cadeias peptídicas da molécula de hemoglobina, enquanto as alterações estruturais dessas cadeias
são denominadas hemoglobinopatias.
A hemoglobina normal do adulto, é controlada pelos genes alfa (α), beta (β), gama (ɣ) e delta (δ),
que comandam a formação independente de cadeias α, β, ɣ e δ, as quais se reúnem, formando
inicialmente dímeros (αβ, αɣ e αδ) e depois tetrâmeros, que correspondem às três hemoglobinas -
α2β2 ou HbA, α2ɣ2 ou HbF, e α2δ2 ou HbA2.
As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das cadeias globínicas, a saber:
»» α-talassemias (α Thal) - há redução (α+) ou ausência (α°) das cadeias alfa.
»» β-talassemias (β Thal) - há redução (β+) ou ausência (β°) das cadeias beta.
»» δβ-talassemias - são formas mais raras com gravidade clínica variável, em que
existe redução por ausência de síntese das cadeias β ou δ.
Existem outros tipos de talassemias: Thal δ, Thal ɣδβ e a chamada persistência hereditária da
hemoglobina fetal, incluídas nesse grupo vasto e complexo de doenças.
64
α-Talassemias (α Thal)
A síntese das cadeias α é controlada por um conjunto de genes (cluster α genes ou genes α, situados
no cromossomo 16). Há dois genes α no genoma haploide (α2 α1), portanto, quatro genes α nas células
diploides (α2 α1 / α2 α1). Nas talassemias α, um ou mais genes α podem estar ausentes (deleção)
resultando então formas diferentes da doença:
»» Todos os quatro genes α estão ausentes (- - / - -). Há ausência da síntese das cadeias
α (α°), não se formando a HbA normal. Quando isso ocorre, o excesso de cadeias
ɣ do feto leva à produção de tetrâmeros do tipo ɣ4 , denominado Hb Bart’s. Essa
condição não é compatível com a vida; há morte intraútero com hidropisia fetal.
Podem ser encontradas também pequenas quantidades de tetrâmeros tipo β4, ou
HbH no sangue.
»» Quando há ausência dos genes (- - / - α), a doença é reconhecida após o nascimento

por diminuição da formação de HbA, mas com excesso de cadeias β que dá origem
à HbH (β4). Pequena quantidade de Hb Bart’s (ɣ4) é encontrada.
»» Formas heterozigóticas – nesses casos, as cadeias α se formam, mas em quantidades

reduzidas. Denomina-se α+ Thal. A presença de Hb Bart’s ou HbH define de
modo preciso a presença de α Thal. Nos casos em que essas hemoglobinas não são
detectadas, o diagnóstico de α Thal pode não ser fácil.
A identificação de portadores de genes talassêmicos α heterozigóticos se baseia na pesquisa de

deleções ou mutações, pela análise do DNA celular.
A partir do emprego das técnicas de genética molecular, evidenciou-se grande incidência de

α-talassemia em indivíduos praticamente normais, especialmente em residentes em zonas tropicais
e subtropicais do globo.
Essas formas de doença são denominadas “silenciosas”, devido à ausência de sintomatologia de

anemia, porém com um quadro hematológico de microcitose e hipocromia perfeitamente confundível
com aquele de uma anemia ferropênica. A biologia molecular, nesses casos, tem demonstrado a
presença de varias alterações nos genes α da cadeia de globina. São alterações de tipo deleções
(exemplos: -α3,7, -α4,2) ou mutações, com substituição de bases nitrogenadas.
Há formas de α Thal em que a cadeia α apresenta também variação estrutural, formando uma
hemoglobina estruturalmente anômala. Entre estas está a HbCs ou Hb Constant Springer. Nesses
casos, a herança varia, podendo haver homo ou heterozigotia, como por exemplo, α°/αCS ou αCS/αCS.
Outras formas de α Thal apresentam associação com genes β Thal. A interação de genes α e β (β° ou
β+) talassêmicos resulta numa doença de curso clínico diferente, menos severo que aquele presente
em β-talassêmicos puros.
As denominações α-talassemia 1 e α-talassemia 2, usadas, foram substituídas por α° talassemia e α+

talassemia, respectivamente. Verificou-se, pela análise de genética molecular, que na α-talassemia
65
1 há completa ausência de produção de cadeias α, enquanto que na α-talassemia 2 a síntese dessas

cadeias está presente, embora reduzida.
β-Talassemias (β Thal)
Nesses casos, há falha na síntese de cadeias β, resultando em um excesso de cadeias α. Denomina-
se de β° talassemia quando há ausência total e β+ talassemia quando há diminuição da síntese de
cadeias beta. Os indivíduos homozigóticos podem ser de tipo β° β° ou β+ β+, uma vez que apenas
um gene β está presente no genoma das células haploides, ao contrário do que ocorre com genes que
comandam a síntese de cadeias α.
Uma vez que, aparentemente, a herança dos genes β Thal parece ser mais simples, poder-se-ia
esperar que a genética nesses casos fosse também menos complicada, fato que não é verdadeiro.
Nos indivíduos homozigóticos β° β° há ausência de cadeias β, mas a doença não se manifesta já no

período fetal como na α-Thal. Nessa fase, a hemoglobina presente é a HbF (α2 ɣ2). Apenas após o
nascimento, quando as cadeias ɣ devem desaparecer, dando lugar a síntese de cadeias β, é que o
defeito aparece. Não há formação de HbA (α2β2 ), mas continua a produção da cadeia ɣ e de HbF.
As crianças são acometidas após o nascimento. São muito pálidas, anêmicas e podem morrer logo
no primeiro ano de vida se não receberem transfusões de sangue. Essa situação é denominada
talassemia major ou doença de Cooley, descrita por Thomas Cooley em 1925.
As formas heterozigóticas (β/β+ ou β/β°) são denominadas talassemias minor.
Há produção de quantidade reduzida de HbA e aumento de HbF e de HbA2. Na β Thal há um excesso

relativo de cadeias α, que são insolúveis e se precipitam nos eritroblastos, provocando destruição
excessiva desses precursores. Como consequência há hiper-hemólise, esplenomegalia, e eritropoese
ineficiente.
A forma homozigótica (β+/ β+, ou Thal major), que incide na região do Mediterrâneo, apresenta
quadro clínico severo, enquanto que a mesma forma homozigótica que incide na raça negra tem
características de menor gravidade, recebendo a denominação Thal intermédia.
A deleção de um gene α melhora a evolução clinica de β-talassêmicos β+, enquanto a deleção de

dois genes α pode melhorar o curso clínico de β-talassêmicos homozigóticos. Há formas de β+
talassemias em que a quantidade de HbA2 (α2δ2) é normal. Essas formas recebem a denominação
HbA2 β talassemias e podem ser dos tipos: tipo 1 e tipo 2.
A primeira pode ter características de homozigoto ou de heterozigoto. A forma homozigótica

apresenta anemia discreta, semelhante à Thal intermédia. A forma heterozigótica é chamada β
talassemia silenciosa, pois evolui com quadro hematológico praticamente normal (hemoglobina em
níveis normais e discreta microcitose).
A HbA2 β Thal tipo 2 também pode ser homozigótica ou heterozigótica. As dúvidas diagnósticas
nesses casos são grandes, uma vez que as manifestações clínicas variam de discretas e severas.
66
As formas heterozigóticas de β° e β+ Thal são praticamente impossíveis de ser distintas condições

anteriores por meio de exames laboratoriais rotineiros. Convém ainda lembrar que há casos Fe
persistência hereditária da hemoglobina fetal, condição detectada na idade adulta.
A distinção entre todos esses quadros com evolução clínica e achados hematológicos muito próximos
só podem ser feitos, com segurança, pela análise molecular das cadeias globínicas.
Hemoglobinas Lepore
Trata-se de uma talassemia de tipo δβ em que as Hb Lepore se formam por fusão ou crossing-over
entre os genes δ e β, localizados nos dois cromossomos 11 (durante a meiose). A evolução clínica dos
casos de Hb Lepore, homozigóticas, assemelha-se à da β Thal homozigótica.
Nos casos de heterozigotia o curso clínico se aproxima ao da β-Thal minor. A porcentagem de

hemoglobina lepore encontrada nos pacientes homozigóticos é bem superior à dos heterozigóticos
(Tabela 9).
Tabela 9. Algumas hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos

fisiopatológicos. (1) Há vários tipos de hemoglobinas instáveis; (2) Há vários
tipos de hemoglobina com afinidade aumentada por O2; (3) Há poucos tipos de
hemoglobina com diminuição da afinidade por O2 (4) ocorrência de vários tipos de
variantes de Hb A2 por mutação na globina delta; (5) diversos tipos de variantes de
Hb fetal, somente detectáveis em sangue de recém nascidos.
Fonte: hemoglobinopatias.com.br.
Weatherall DL, Clegg JB. Inherited disorders of haemoglobin. The

hemoglobinopathies. In: Weatherall DJ, Clegg JB. The thalassaemia syndromes.
London: Blackwell Scientific Publications; 1981. p.85-132.
Ramalho, A.S. As hemoglobinopatias hereditárias: um problema de saúde

pública no Brasil. São Paulo: FCA, 1986.
67
CAPÍTULO 3
Anemias macrocíticas
Anemia aplástica, mielose aplástica ou

aplasia medular
Anemia aplástica e anemias refratárias são condições em que, habitualmente, o número de
precursores medulares dos eritrócitos (eritroblastos) está reduzido. Outras vezes há quantidade
normal de eritroblastos na medula óssea, mas não diferenciação celular. Na anemia aplástica há
formação deficiente de precursores eritroblásticos medulares a partir da célula pluripotente (stem
cell). A perturbação da diferenciação eritroblástica decorre de alterações do elemento primordial,
das células que dele se originam ou alterações do microambiente em que tais células se desenvolvem.
Portanto, quando há alterações das células pluripotentes ou mesmo do microambiente medular,

aparecem os sinais que caracterizam a falência medular. Nesses casos, ocorre a diminuição das
linhagens celulares que aí se formam: eritrócitos, granulócitos e plaquetas, dando origem à
oligocitemia, granulocitopenia, e plaquetopenia, de modo global (pancitopenia) ou seletivo
(citopenia seletiva).
Essas citopenias são responsáveis pela sintomatologia presente nesses casos: síndrome de anemia,
síndrome hemorrágica e síndrome infecciosa. São vários os agentes etiológicos dessas síndromes
de insuficiência funcional da medula óssea: medicamentos (anti-inflamatórios, antibióticos,
anticonvulsivantes); tóxicos (benzeno, inseticidas, solventes químicos); radiações (ionizantes);
infecções (bactérias, vírus (hepatite); metabólitos e imunológicos; tumores (timoma).
Ao lado das aplasias medulares, em que se pode reconhecer um agente causal, há outras em que
este não é determinado. Essas aplasias são ditas idiopáticas, enquanto as primeiras se denominam
secundárias ou adquiridas. Há ainda formas de aplasia medular de natureza constitucional. Nesses
casos, os indivíduos têm uma predisposição genética ou familial para manifestarem a aplasia medular.
O surgimento desta condição é, às vezes, facilitado pelo contato com drogas ou toxinas. Alguns
desses casos podem manifestar-se tardiamente na vida, recebendo então o rótulo de aplasia medular
adquirida, quando, na verdade pertencem ao grupo de doenças constitucionais.
A aplasia medular pode manifestar-se em relação a uma única linhagem hematopoietica, sem
haver grandes alterações das demais células. Identifica-se, então, a aplasia simples ou pura de uma
linhagem, seja ela a linhagem eritrocítica, granulocítica, neutrofílica ou plaquetária. Essas formas
de aplasia pura de uma só linhagem podem ter características de doença constitucional ou serem
adquiridas. Elas são menos frequentes do que as anemias aplásticas em que há comprometimento
de todas as linhagens e podem constituir ou não o prelúdio de uma aplasia medular global.
68
Anemias Refratárias
Essa denominação engloba anemias adquiridas ou congênitas., com causa conhecida ou ignorada,
decorrentes de dificuldade de amadurecimento normal das células medulares. O defeito reside quase
sempre na célula primordial ou totipotente, resultando em dificuldade maturativa dos precursores
eritroblásticos, granulocíticos e plaquetários.
Nessas anemias não ocorre aplasia medular verdadeira, visto que a celularidade se mantém normal
ou há somente discreta hipoplasia medular. Entretanto, não existe maturação normal, encontrando-
se pancitopenia no sangue periférico. Denominavam-se tais casos pancitopenia periférica com
medula óssea rica em células.
Atualmente recebem o nome genérico de displasia mieloide ou síndrome de mielodisplasia ou

síndrome mielodisplásica (SMD), mas a denominação anemia refratária é clássica, porque os
sintomas de anemia predominam no quadro clínico. O termo anemia refrataria indica que se trata
de anemia que não responde aos tratamentos habituais usados nas formas mais frequentes.
Os defeitos de maturação que ocorrem nas três linhagens medulares recebem as denominações
diseritropoese, disgranulocitopoese e dismegacariocitopoese.
As anemias refratárias congênitas têm curso clínico semelhante e se caracterizam por apresentar:
(1) eritropoese ineficiente na medula óssea e (2) teste de soro acidificado positivo.
São doenças raras e afetam exclusivamente as células eritroblásticas medulares. O exame da medula
óssea revela hiperplasia eritroblástica e modificação do aspecto morfológico dessa linhagem, em
grau maior ou menor. As anemias refratárias congênitas se classificam em três tipos (I,II e III). A
forma mais comum é o tipo II, denominada comumente Hereditary Erytroblastic Multiclearity
with Positive Acidified-Serum-Lysis-Test (HEMPAS).
O quadro clínico da anemia refratária do tipo I é caracterizado por palidez discreta, esplenomegalia
rara, gene autossômico recessivo. O esfregaço sanguíneo mostra anemia macrocítica discreta
poiquilocitose, pontuação basofílica, anisocitose, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta
hiperplasia eritroblástica, aumento de eritroblastos orto e policromáticos binucleados; pontes
internucleares; eritropoese ineficiente aumentada; eritrofagocitose; megaloblastose.
Na anemia refratária do tipo II, os pacientes apresentam um quadro clínico com palidez, icterícia,
esplenomegalia, colicistite calculosa, herança: gene autossômico recessivo. O esfregaço sanguíneo
mostra: anemia macrocítica, alterações morfológicas muito acentuadas das hemácias, lise de
eritrócitos pelo soro normal acidificado, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta: hiperplasia
eritroblástica; aumento de eritroblastos orto e policromáticos bi e multinucleados; eritrofagocitose;
macrófagos aumentados, (aspecto Gaucher-símile).
Na anemia refratária do tipo III, os pacientes apresentam um quadro clínico com palidez,
esplenomegalia, icterícia, herança: gene autossômico dominante (forma rara). O esfregaço sanguíneo
mostra: anemia macrocítica, alterações morfológicas das hemácias, ferro sérico elevado. A medula
69
óssea apresenta-se com hiperplasia eritroblástica; aumento de células gigantes (gigantoblastos); os

eritroblastos podem conter até 12 núcleos.
Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica aparece por defeito na síntese de DNA em células precursoras da medula
óssea. Quantidades normais de vitamina B12 e de folatos são necessárias para que esta síntese seja
normal. A Vitamina B12 e os folatos interferem na utilização da deoxiuridina (DUMP = deoxiuridina
monofosfato).
Partindo desta substância, forma-se uma timidina monofosfato (TMP), que, por sua vez, entra na
composição da timidina, uma das quatro bases nitrogenadas presentes no DNA. Há inter-relação
entre o metabolismo da vitamina B12 e o dos folatos. Na ausência de cobalamina, o tetraidrofolato
não pode ser liberado, havendo assim acumulo da forma metilada.
Na verdade, os níveis desse folato (metiltetrahidrofolato) no soro são elevados em pacientes com
deficiência de vitamina B12.
Há evidencias de que a vitamina B12 seja importante na passagem normal de compostos folatos
através das membranas celulares. Desse modo, a medula óssea, de um lado, e as células hepáticas,
de outro, têm um aporte deficiente de folatos na vigência da deficiência em B12.
Não se sabe ao certo a causa exata da aparência megaloblástica das células precursoras da medula
óssea (eritroblastos e granulócitos) nas deficiências de B12 e folatos, apenas se correlacionando a
aparência gigante e a cromatina reticulada e delicada dos núcleos ao defeito de síntese do DNA.
Anemias megaloblásticas por absorção

inadequada de folatos e vitamina B12
O ácido fólico é encontrado na alimentação normal em quantidade suficiente para manter a
eritropoese normal durante alguns meses, mesmo que a ingestão seja deficiente nesse período. Isso
resulta do fato de que existe um depósito de ácido fólico no fígado. Os folatos são absorvidos na parte
proximal do intestino delgado, que contém células de mucosa rica em enzimas que transformam
poliglutamatos em monoglutamatos. Estes são reduzidos e a seguir metilados, de forma que no
plasma, aparece o metiltetraidrofolato-monoglutamato (CH3 H4 PteGlu1).
Esse composto é armazenado no fígado, mas a maior parte vai para os tecidos, servindo de doador
de radical - CH3. O folato armazenado pelo fígado pode ser cedido ao intestino pela via biliar, o que
matem o nível de folato nesse ponto (ácido êntero-hepático).
Quando ocorrem lesões da mucosa intestinal (como no sprue), ou quando o folato armazenado
pelas células hepáticas fica bloqueado (como no alcoolismo), o ciclo êntero-hepático se altera. Tanto
num caso como no outro, há diminuição do folato absorvido pelo intestino.
70
De um modo geral, a deficiência de folatos é mais frequente e grave em indivíduos de baixo nível
socioeconômico, em especial nas idades avançadas e em alcoólatras. A deficiência de folatos é
frequente também naquelas condições em que o indivíduo consome em excesso, entrando num
balanço negativo destes. Isso ocorre na gestação e em doenças como anemia hemolítica, nas quais
há aumento de proliferação (reacional) da série eritrocitária.
Outros casos, como vimos, são de alcoólatras que ingerem poucos poliglutamatos e têm lesão
hepática.
A deficiência de ácido fólico é vista mais comumente do que a deficiência de vitamina B12 em
doenças levando à má absorção. A síndrome de Irmerslund-Gräsbeck é uma alteração de herança
autossômica recessiva, que provoca uma absorção deficiente de vitamina B12.
Em certos países, a infestação pela tênia do peixe (Diphyllobothrium latum) é tão comum que
a deficiência de vitamina B12 pode ocorrer na presença da verminose. O verme compete com o
hospedeiro pela cobalamina ingerida.
A doença celíaca é uma causa importante de má absorção em adultos ou crianças, relacionada

ao glúten da dieta. Entre os sinais de má absorção, pode estar a anemia megaloblástica devida à
deficiência de ácido fólico.
O sprue tropical, uma doença absortiva comum no Caribe, Índia e sudeste da Ásia, pode ser tratado
com ácido fólico, associada à terapia antimicrobiana. A ressecção do intestino delgado ou doença
inflamatória do mesmo podem estar associadas a múltiplos defeitos de absorção, incluindo outras
vitaminas.
Anemia secundária à doença hepática

Várias são as anemias secundárias à da doença hepática: anemia pós-hemorrágica crônica; anemia
hipoplásica secundária a supressão medular induzida por vírus; anemia megaloblástica por
deficiência de folato devido à má nutrição na cirrose alcoólica; anemias hemolíticas adquiridas,
esplenomegalia congestiva ou distúrbios lipídicos podem ocorrer na doença hepática.
Existe ainda uma anemia associada com a doença hepática caracterizada pela diminuição da
sobrevida eritrocitária e produção inadequada de eritrócitos. Pode ser evidenciada por volume
sanguíneo aumentado que parece estar relacionado ao grau de hipertensão portal.
Os eritrócitos são normo ou macrocíticos, frequentemente estão presentes células em alvo,

especialmente na icterícia obstrutiva; estas células apresentam membrana de superfície aumentada
com conteúdo de colesterol e lecitina aumentado. No entanto, a proporção de fosfolípides colesterol
é normal.
Os reticulócitos podem estar aumentados e as plaquetas diminuídas. A medula óssea pode estar
hipercelular e a eritropoiese é macro normoblástica, mais do que a megaloblástica. Este tipo de
anemia não responde à cobalamina (vitamina B12) ou ácido fólico.
71
Anemia secundária ao hipotireoidismo

A anemia não complicada ao hipotireoidismo é de discreta a moderada; é normocrômica e
normocítica sem reticulocitose e com sobrevida normal dos eritrócitos. Ocorre a produção
diminuída de eritropoetina (EPO) pela medula óssea. Há também um requerimento tecidual de
oxigênio diminuído.
Como o volume plasmático está diminuído no hipotireoidismo, o grau aparente da anemia pode não
ser proporcional à diminuição da massa de hemácias. O hipotireoidismo pode evidentemente ser
complicado por deficiência de ferro ou de ácido fólico e vitamina B12.
Na deficiência do hormônio adrenal cortical aparece uma anemia discreta, normocrômica e

normocítica. A secreção deficiente de testosterona em homens resulta em uma produção diminuída
de hemácias de 1g a 2g Hb/dl (um valor comparável ao das mulheres; isto parece ser devido ao efeito
dos androgênios na secreção de EPO).
Pode ocorrer uma depressão da concentração de hemoglobina decorrente da deficiência da pituitária

que ocorre no hipotireoidismo e também de outras glândulas endócrinas, além de possivelmente
levar à perda do hormônio do crescimento.
Anemia secundária a insuficiência renal

Existe uma correlação positiva entre a severidade de anemia e o aumento da concentração de ureia
no sangue, contudo não é estritamente linear. Quando a ureia sanguínea (BUN) excede 100mg/dL
o hematócrito está usualmente abaixo de 0,30. A produção diminuída de EPO pelo rim danificado
é provavelmente o fator importante na maioria dos casos nos quais o nitrogênio ureico excede
100mg/dL.
Em alguns casos de insuficiência renal a hemólise é uma característica significante. Parece haver
um fator extra corpuscular no plasma urêmico que prejudica o metabolismo dos eritrócitos, o que
resulta em células morfologicamente deformadas (equinócios espiculados). Pode ser observado
elevado número de eritrócitos irregulares, contraídos e fragmentados na síndrome hemolítica-
urêmica e na hipertensão maligna como resultado do dano traumático sofrido pelos eritrócitos ao
atravessarem os pequenos vasos sanguíneos lesados.
Alterações na ATP base de membrana dos eritrócitos e na transquetolase podem tornar tais eritrócitos
mais sensíveis às drogas ou produtos químicos oxidantes. Em decorrência à trombocitopenia ou
defeitos funcionais das plaquetas, podem ocorrer sangramentos na doença renal crônica.
Eritrocitoses
Caracterizadas pelo aumento de eritrócitos no eritrograma, aumento da massa eritrocítica,
diminuição do volume plasmático (pseudoeritrose). Dados clínicos: desidratação pelo uso de
72
diuréticos. Este distúrbio pode ocorrer em determinadas condições patológicas, fisiológicas ou até
mesmo regionais.
A saber:
1. Moradores de grandes altitudes.
2. Fumantes > 20 cigarros/ dia.
3. Obesidade e estresse (pseudoeritrose): síndrome de PICKWICK.
4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): apesar da eritrocitose ser benéfica

por permitir maior transporte de oxigênio, porém com Ht de 55% a viscosidade
sanguínea aumenta e é prejudicial.
5. Síndrome da Apneia noturna.
6. Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comum é hipernefroma (rim) – inicio

com eritrocitose + emagrecimento, depois aparece tumor no abdômen.
7. Cardiopatias congênitas: ocorre na infância, com sinais de pletora, cianose,

hipocratismo digital.
8. Hemoglobinopatias de alta afinidade pelo O2, herança familiar tipo dominante: a

eletroforese da hemoglobina poderá levar ao diagnóstico. A presença de eritrocitose
+ cianose sugere presença de metemoglobina (Hb M), a molécula defeituosa
causando oxidação do ferro; herança dominante; diagnóstico pela eletroforese de
Hb.
9. Défice de Metemoglobina redutase: recessivo, melhora com uso de Ac. Ascórbico.

Nestes casos, a cor do sangue é marrom-achocolatado.
10. Policitemia Vera: doença mieloproliferativa crônica, clonal, acometendo também

a grânulo-plaquetopoiese. Ocorre especialmente em idosos com idade entre 60-65
anos. As características patológicas são: esplenomegalia, tromboses cerebrais e de
veias supra-hepáticas, úlcera péptica hemorrágica. Hemograma com eritrocitose,
leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evolução, devido ao
tratamento com sangrias; eritroblastos, mielócitos, basofilia, plaquetas anormais.
73
paRA (NÃO) FINALIZAR
O estudo da disciplina Hematologia Clínica apresentado neste caderno é de grande importância não
só para o aluno, mas também para os professores que estiveram empenhados neste trabalho. Todo o
educador tem a curiosidade pela busca do novo, quer aprimorar e enriquecer seus conhecimentos, e
desta forma, ambos, professor e aluno são beneficiados. Neste momento de formação, a capacidade
autônoma é de grande relevância, considerando as habilidades crítica e criativa, desenvolvidas
durante este período de aprendizado.
O exame hematológico mais solicitado é o hemograma, pois através da morfologia dos elementos
figurados do sangue é possível diagnosticar muitas doenças infecciosas e crônicas, e, desta
forma, auxiliar no controle evolutivo das mesmas. O exame hematológico também é essencial
nas emergências médicas, cirúrgicas e traumatológicas. O hemograma baseia-se na observação
morfológica e quantificação das células sanguíneas. Portanto, o estudo da morfologia das células
sanguíneas, através da leitura do esfregaço sanguíneo, retrata todos os aspectos laboratoriais
e clínicos na hematologia clínica e representam uma ferramenta poderosa, que pode ajudar nos
exames de rotina laboratorial, bem como na correlação com outros exames laboratoriais.
As doenças hematológicas constituem um grande problema de saúde pública. As hemoglobinopatias,

mais conhecidas como anemias hereditárias, como a anemia falciforme e as síndromes talassêmicas,
oriundas de movimentos migratórios que ocorreram durante a ocupação dos europeus em diversos
estados do Brasil no início do século XX. As anemias carenciais, decorrentes da falta de nutrientes
pela alimentação inadequada, presente principalmente nas classes menos favorecidas. Todos estes
fatores enfatizam a importância de profissionais qualificados que possam atuar efetivamente na
identificação laboratorial das desordens hematológicas.
Portanto, fica claro o objetivo deste caderno de estudos no sentido de aprimorar e consolidar
os conhecimentos em hematologia e auxiliar também nas boas práticas de rotina laboratorial
hematológica.
74
Referências
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2004.
Sites de pesquisa:
<http://www.us.elsevierhealth.com>
<http://www.elsevier.com/journals/>
77
ANEXO
Respostas
Casos clínicos
1. Anemia ferropriva – hipocromia, microcitose. Crioglobulina - em decorrência do
CHCM alto (agregação de Hb – poiquilocitose?)
2. α-Talassemia. O quadro clinico do paciente revela hepatoesplenomegalia e

icterícia , direcionando para um quadro de talassemia. No esfregaço sanguíneo foi
observada a presença de Corpúsculo de heinz, resultante da formação de tetrâmeros
e precipitado das hemoglobinas β normais, dando origem a uma hemoglobina
instável determinada HbH. Os dados da eletroforese de Hb revelaram a presençade
HbH elevada indicando uma α-talassemia.
3. Anemia falciforme. Uma vez o paciente sendo da raça negra, e o teste de falcização
foi positivo, também foi encontrado elevado índice de HbS e reticulocitose, podemos
identificar como um quadro de anemia falciforme.
Slides
1. Presença de eritrócitos em “roleaux” e discreta hipocromia em eritrócitos isolados.
No mieloma múltiplo é comum o aparecimento de hemácias empilhadas (em
roleaux). Podem também ocorrer nos casos de viroses em que haja excesso de
imunoglobulinas, ou também a presença de artefatos (técnico).
Alterações:
a. Anel de Cabot
b. Anel de Cabot e Corpos de Howell-Jolly
c. Pontilhado basófilo
Ocorrências:
Esgotamento da medula óssea em doenças hematológicas, ex.: diséritropoiese e anemia

megaloblástica grave
78
Anexo
2. Eliptocitose hereditária
Sua prevalência é de um caso para 500 pessoas. É decorrente de um defeito na

membrana da hemácia pela ausência das proteínas de membrana denominadas
anquirinas e espectrinas.
Geralmente o teste de fragilidade osmótica está aumentado. É comum o CHCM

estar acima de 34 g/dL neste caso.
3. Principal suposição: Talassemia beta menor. Por que?: o esfregaço mostra a

presença de esquizócitos (ver as setas). A leitura do esfregaço revela discreta
anisopoiquilocitose caracterizado pela presença de microcitose, hemácias em alvo,
esquizócitos e hipocromia.
79

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Hematologia Clínica –

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5

paRA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 74

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

O conhecimento e a utilização das ferramentas necessárias para a identificação das desordens

»» Apresentar os valores normais e anormais, cálculos, valores de referência e

»» Reconhecer as células da série Eritrocitária e da série Plaquetária.

»» Apresentar a Eritrogênese e divisão do processo de maturação e sua relação com as

»» Discutir as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como alterações

»» Ensinar sobre a Plaquetogênese e características de cada célula dessa série.

»» Discutir sobre a classificação hematimétrica das anemias: anemias macrocíticas,

»» Apresentar a classificação laboratorial das anemias: conforme valores de referência

»» Apresentar as causas das anemias, assim como sua classificação etiológica.

»» Discutir as patogenias das anemias relacionadas à deficiência de Ferro.

Por definição, a hematologia é o estudo das células do sangue, incluindo as

Com o resultado obtido do número de eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito, pode-se calcular

Tabela 1 – Valores de referência do eritrograma para diferentes idades (faixas

Eritrograma 15 dias 1 a 11 1a2 3 a 10 10 a 15 adulto adulto

Eritrócitos 5.2 4.1-4.9 4.1-5.1 4.1-5.1 4.1-5.1 4.5-6.1 4.0-5.4

Hemoglobina 17.0 10.3-12.7 10.6-13.0 11.1-13.5 11.5-14.5 12.8-17.8 11.3-16.3

Hematócrito 52.0 33-41 33-41 34-42 34-42 40-54 36-48

HCM 27-31 25-29 25-29 25-29 26-29 27-29 27-29

VCM 80-100 75-90 75-90 77-90 77-90 77-92 77-92

CHCM 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35

»» O Volume Corpuscular Médio é a relação que existe entre o volume globular

Htc x 10 = valores em fl ou µm³

Valor hematócrito - 31%

Eritrócitos - 4.300.000 por mm3

»» A Hemoglobina Corpuscular Média é dada pela relação entre o valor da

Eritrócitos - 4.500.000 por mm3

»» A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média é calculada pela

Hgb x 100 = valores em g/dl

12 x 100 = 16,6 em g/dl

Determinações relativas dos índices hematimétricos

Conforme recomenda Haden, devem-se determinar, em todo laboratório, a taxa de hemoglobina em

Calcula-se a media de acordo com os exemplos de Haden (Tabela 2).

Tabela 2. Determinação dos valores baseados na media de 10 adultos normais.

2............................. 4,00 37,0 12,6

3............................. 4,65 42,5 14,9

4............................. 5,50 50,0 16,8

5.............................. 4,78 44,0 15,0

6............................. 4,57 43,5 14,2

7.............................. 4,25 38,5 13,5

8............................. 5,31 47,5 16,5

9............................. 5,80 53,0 16,9

10............................ 4,92 44,5 15,1

Média.................... 4,88 43,7 15,1

Os índices hematimétricos são determinações relativas que se obtêm estabelecendo-se as relações

a. Índice Volumétrico (IV)

O índice volumétrico (IV) expressa o volume médio de um eritrócito em relação ao