Formulário Vida
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DADOS DO PROPONENTE
NOME DO PROPONENTE DATA DE NASCIMENTO
ESTADO CIVIL
CASADO(A) SOLTEIRO(A) SEPARADO(A) / DIVORCIADO(A) UNIÃO ESTÁVEL VIÚVO(A)
SEXO CPF R.G./ R.N.E. /DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO ÓRGÃO EMISSOR DATA DE EXPEDIÇÃO
M F
ESTRANGEIRO PAÍS DE ORIGEM RESIDENTE NO BRASIL Nº DO PASSAPORTE/PAIS DE EXPEDIÇÃO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE ¹
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO RELACIONAMENTO PRÓXIMO
REGIME DE TRABALHO PROFISSÃO ² ESPECIALIDADE/ RAMO DE ATIVIDADE, SE HOUVER RENDIMENTO ²
CLT PROFISSIONAL LIBERAL/AUTÔNOMO
ENDEREÇO RESIDENCIAL CEP CIDADE UF
(DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (DDD) TELEFONE COMERCIAL (DDD) TELEFONE CELULAR E-MAIL
¹Pessoa Politicamente Exposta (PEP): Pessoa que ocupa ou ocupou, nos últimos 5 anos, cargo político ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas,
no Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento proximo.
2
Profissão e Rendimento são informações determinantes para a aceitação e limitação do risco pela Seguradora. Caso sejam identificadas divergências, o Segurado perderá
o direito às garantias, além de ser responsável pelo pagamento das parcelas pendentes.
EM CASO DE ACIDENTE COMUNICAR
NOME (DDD) TELEFONE
BENEFICIÁRIOS
1 NOME
COBERTURAS ADICIONAIS
DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA* ASSISTÊNCIA FUNERAL DMH
COM FRANQUIA (10 DIAS PARA ACIDENTES E 10 DIAS PARA DOENÇA ) ASSISTÊNCIA FUNERAL INDIVIDUAL CAPITAL
COM FRANQUIA REDUZIDA (10 DIAS PARA DOENÇA E 7 DIAS PARA ACIDENTES) ASSISTÊNCIA FUNERAL FAMILIAR (LIMITADO A 10% DO CAPITAL DA COBERTURA
BÁSICA)
GRUPO A VALOR DA DIÁRIA R$ 15.000,00
R$ 5.000,00 R$ 10.000,00 PRÊMIO R$
GRUPO B * Cobertura básica Vida Individual – Morte
PRÊMIO R$ PRÊMIO R$ * Cobertura básica APPLUS – Morte
Acidental
MAJORAÇÃO (SOMENTE PARA MÉDICOS, DENTISTAS E VETERINÁRIOS) DOENÇAS GRAVES**
DOENÇAS GRAVES - 6 TIPOS
NÃO OPTANTE OPTANTE PRÊMIO R$:
DOENÇAS GRAVES MAIS - 10 TIPOS CAPITAL _____________________________ PRÊMIO R$ ____________________
CÓDIGO DE OPERAÇÃO CUSTO MENSAL (PRÊMIO VIDA + TOTAL DE PRÊMIOS DAS COBERTURAS ADICIONAIS ):
PRÊMIO R$:
* O limite máximo de diárias por evento é de 60 dias para eventos decorrentes de L.E.R. e D.O.R.T. e de 365 dias para demais eventos cobertos.
Para a análise e aceitação da proposta com valor de diária de DIT superior a R$ 700,00 é necessário o protocolo, junto com a proposta de contratação, o comprovante de renda (decore, holerite
declaração oficial de imposto de renda ou extrato bancário dos últimos 3 meses).
** Só poderá ser contratada uma das Coberturas de Doenças Graves.
A cobertura de Doenças Graves será automaticamente excluída da apólice quando o segurado completar 70 anos.
FORMA DE PAGAMENTO
QUEM IRÁ CUSTEAR O SEGURO? PROPONENTE OUTROS (ESPECIFIQUE QUEM E O MOTIVO)
TOTALDE BOLETO ADC (AUTORIZ. CARTÃO DE
VALOR (R$)
PARCELAS BANCÁRIO DÉBITO EM C/C) CRÉDITO*
1 2 À VISTA/1ª PARCELA
3 4 MELHOR DATA:__________________________
5* 6* DEMAIS PARCELAS
11** 12***
*AS OPÇÕES DE PARCELA 5 E 6 SOMENTE PODEM SER UTILIZADAS NA FORMA DE PAGAMENTO CARTÃO DE CRÉDITO. **SOMENTE PARA OPÇÃO DE PAGAMENTO CARTÃO PORTO SEGURO. ***SOMENTE PARA OPÇÃO
DE PAGAMENTO CARNÊ E ADC.
AUTORIZO O DÉBITO NA MINHA CONTA CORRENTE OU NO MEU CARTÃO DE CRÉDITO ABAIXO:
CARTÃO DE CRÉDITO VALIDADE DO CARTÃO TIPO CARTÃO DE CRÉDITO (BANDEIRA)
ASSINATURA DO CORRENTISTA
DESCRIÇÃO
1 IDADE _____ ANOS : PESO ______ KG ALTURA _______ M
Sofre ou sofreu de alguma doença que o(a) tenha obrigado a consultar médicos para realizar tratamento(s), hospitalizar-se, submeter-se à
4 intervenções clínicas ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de sua atividade profissional? Se Sim, mencionar abaixo a(s) doença(s) e o ano de sua(s)
ocorrência(s)
5 Sofre de hipertensão? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencioná-lo abaixo.
6 Sofre de diabetes? Em caso afirmativo, qual tipo? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencioná-lo abaixo.
Já realizou exames que tenham apresentado resultados alterados, tais como ressonância magnética, rx, tomografia, ultrassonografia, endoscopia,
7
exames de sangue ou qualquer outro? (Em caso afirmativo, anexar os resultados dos exames).
8 Possui ou possuiu algum tipo de câncer? Se sim, mencionar abaixo o órgão acometido e o tipo de tratamento realizado.
9 Já esteve internado, realizou tratamento ou tomou medicação pelo uso excessivo de álcool? Em caso afirmativo, esclareça o tratamento.
10 Pratica esporte de forma profissional ou semi-profissional (mais de 3 vezes por semana), ou ainda, esportes aéreos, subaquáticos e/ou participa
de competições automobilísticas? Se sim, especificar abaixo o tipo de prática esportiva.
11 É tripulante ou piloto (amador ou profissional) de algum tipo de aeronave? Se sim, especificar abaixo a atividade e o tipo de aeronave.
12 Possui seguro de vida em outra Seguradora? Se sim, especificar abaixo coberturas e capitais segurados.
As questões 13 a 24 somente devem ser respondidas se contratada uma das coberturas de Doenças Graves. Tem ou teve
alguma das doenças ou dos distúrbios abaixo relacionados. Em caso afirmativo, use o campo “Especificar Item” para fornecer
esclarecimentos.
13 Doenças respiratórias (asma, bronquite, enfisema etc)?
Doenças neurológicas ou psiquiátricas (esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, doença do neurônio motor, doença de Alzheimer, demência,
14
Parkinson, psicose, esquizofrenia, depressão, alcoolismo, tentativa de suicídio etc)?
15 Distúrbios gastrointestinais (úlcera, gastrite, esofagite, diverculite, Crohn, retocolite, hérnia de hiato, hemorragias digestivas, etc)?
Cegueira, miopia acima de 8 graus, astigmatismo acima de 3 graus, descolamento da retina, retinopatia, surdez, otite crônica ou outros problemas
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de visão e audição?
21 Tem ou teve outras doenças ou distúrbios não relacionados nas questões acima?
22 Já foi submetido à punção, biópsia ou cirurgia? Em caso afirmativo, especifique diagnósticos precisos e datas.
Seus pais, irmãos ou irmãs tiveram: câncer de mama, ovário ou intestino; infarto angina, doença coronariana, isquemia cerebral / derrame (acidente
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vascular cerebral), esclerose múltipla, diabetes ou doença renal policística ANTES dos 50 anos de idade?
24 Faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Em caso afirmativo, especifique nome, finalidade e dosagem.
Especificar Item (informe o número da questão e detalhes como datas, diagnósticos, tratamentos, resultados de exames etc com a maior precisão
possível)
IMPORTANTE: Em caso de Proponente não alfabetizado, além da assinatura a rogo, pede-se a assinatura de duas
testemunhas.
Para menores de 18 anos é necessária a assinatura do responsável legal e do próprio proponente.
DECLARAÇÃO DO CORRETOR
“Declaro que o proponente está ciente das Condições Gerais deste seguro e que segundo o meu conhecimento, todas as
informações, respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo omissões ou incorreções.”
AGENCIADOR NOME DA CORRETORA NÚMERO SUSEP
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
“O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na
SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF”.
Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem a devolução dos prêmios
pagos nos termos da apólice.
“A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.”
As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço
eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
Porto Seguro Cia. De Seguros Gerais S.A. - Al. Barão de Piracicaba, nº 618 - Torre B - 3º Andar - Campos Elíseos - São Paulo - CEP 01216-012 - CNPJ
61.198.164/0001-60. Chat Online: www.portoseguro.com.br/a-porto-seguro/fale-com-a-porto-seguro/chat-on-line - Central de Atendimento: (11) 3366-
3377 (Grande São Paulo) - 0800-727-9393 (demais localidades). Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h15 às 18h30. Atendimento
exclusivo para deficientes auditivos: 0800-727-8736. Ouvidoria: 0800-727-1184. SAC: 0800-727-2746 (24 horas). Acesse nosso site:
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PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS INDIVIDUAL
Processo Susep 15414.902186/2014-52
C.N.P.J.: 61.198.164/0001-60
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