ORIGEM N.

PROPOSTA COMPANHIA
7 - 40214839
PROPOSTA DE SEGURO EMISSAO: TIPO DE SEGURO:
11/03/2024 NOVO
VIGÊNCIA DAS 24H DO DIA DATA DO CÁLCULO:
11/03/2024 11/03/2024
ATÉ AS 24H DO DIA IMPRESSAO:
07/09/2024 11/03/2024 - 15:24:45
C.N.P.J. ACIDENTES PESSOAIS INDIVIDUAL PRAZO CURTO SUSEP Nº 005-00306/01
61.198.164/0001-60

DADOS DO PROPONENTE

NOME TIPO DE PESSOA CPF

TALYTTA KAUANY SABINO BENTO FÍSICA 717385354-01
DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL SEXO E-MAIL
15/03/2004 SOLTEIRO FEMININO [email protected]
TIPO DO DOCUMENTO NACIONALIDADE* RESIDE NO BRASIL? Nº DO DOCUMENTO ORGÃO EMISSOR DATA EXPEDIÇÃO
R.G. BRASILEIRA SIM 454128 SSP 20/10/2010
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*
NÃO
PROFISSÃO *** GRUPO RENDA MENSAL ***
ESTUDANTE - 2.000,00
ENVIAR APÓLICE PARA TIPO DE ENVIO
SEGURADO DIGITAL (E-MAIL)
EM CASO DE ACIDENTE COMUNICAR TELEFONE

TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE CELULAR TELEFONE COMERCIAL

(12)981986894 (12)981986894
ENDEREÇO RESIDENCIAL

CEP CIDADE ESTADO ENDEREÇO

11663-020 CARAGUATATUBA SP R. MANOEL VICENTE DOS SANTOS
NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO
120 JARDIM CASA BRANCA
INFORMAÇÕES CADASTRAIS DO CORRETOR

SUSEP NOME DA CORRETORA TELEFONE % PART. SUSEP LÍDER?

6UPU7J UNIVALLI CORRETORA DE SEGUROS E PLANO DE (12)981179760 100,00 SIM
BENEFICIÁRIOS

Quando não informado o(s) beneficiário(s), será considerado conforme artigo 792 do Código Civil.
DESEJA A IMPRESSÃO DOS BENEFICIÁRIOS NO CERTIFICADO DO SEGURO?
NÃO
CAPITAIS SEGURADOS

MORTE ACIDENTAL R$ INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE R$

20.000,00 20.000,00
CÓD. OPERAÇÃO QUANTIDADE DE DIAS DE VIGÊNCIA
40 180
PRÊMIOS (VALORES EM REAIS)

PRÊMIO COBERTURAS BÁSICAS CUSTO APÓLICE IOF PRÊMIO TOTAL À VISTA

40,04 0,00 0,15 40,19
Atenção
*** Profissão e Renda são informações determinantes para a aceitação e limitação do risco pela Seguradora. Caso sejam identificadas
divergências, o Segurado perderá o direito às garantias, além de ser responsável pelo pagamento dos prêmios pendentes.
INFORMAÇÃO DE COBRANÇA

FORMA DE PAGAMENTO PAGAMENTO DA PRIMEIRA PARCELA EM

11 - 1X - A Vista BOLETO
VALOR DAS PARCELAS(VALORES EM REAIS)

1º PARCELA(R$) DEMAIS PARCELAS(R$)

40,19 0,00

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 assinaturaDigitalVidaPrevidencia
___________________________________________ ___________________________________________
LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE E OU RESPONSÁVEL LEGAL

___________________________________________
ASSINATURA DO CORRETOR

Porto Seguro Cia. De Seguros Gerais S.A. - Al. Barão de Piracicaba, nº 618 - Torre B - Campos Elíseos
- São Paulo - CEP 01216-012 - CNPJ 61.198.164/0001-60.
Chat Online: www.portoseguro.com.br/a-porto-seguro/fale-com-a-porto-seguro/chat-on-line
Central de Atendimento: (11) 3366-3377 (Grande São Paulo) - 0800-727-9393 (demais localidades). Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira
das 8h15 às 18h30. Atendimento exclusivo para deficientes auditivos: 0800-727-8736. Ouvidoria: 0800-727-1184.
SAC: 0800-727-2746 (24 horas). Acesse nosso site: www.portoseguro.com.br/vida

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 EMISSAO:
PROPOSTA DE ADESÃO 11/03/2024
VIGÊNCIA DAS 24H DO DIA ORIGEM N. PROPOSTA COMPANHIA
11/03/2024 7 - 40214839
ATÉ AS 24H DO DIA IMPRESSAO:
07/09/2024 11/03/2024 - 15:24:45
C.N.P.J. ACIDENTES PESSOAIS INDIVIDUAL PRAZO CURTO SUSEP Nº 005-00306/01
61.198.164/0001-60

É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS DADOS CADASTRAIS

NOME CPF RG
TALYTTA KAUANY SABINO BENTO 717385354-01 454128
NOME DO CORRETOR SUSEP
UNIVALLI CORRETORA DE SEGUROS E PLANO DE 6UPU7J
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADE

1. Não sou tripulante, ou piloto em qualquer tipo de aeronave; 2. Não pratico esportes aéreos ou subaquáticos; 3. Não sou piloto em
competições automobilísticas ou motociclísticas. Caso haja situações que contrariem as declarações acima, especificar item seguido da
informação sobre sua atual situação.
PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

1. A PORTO SEGURO (aqui compreendida por todas as empresas pertencentes ao seu grupo econômico), tem o compromisso de respeitar e garantir a privacidade e a
proteção dos dados pessoais dos titulares e por isso, declara que o tratamento de dados pessoais se dá para o desempenho de suas atividades legais, observando a legislação
aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema.
2. A coleta de dados pessoais pode ocorrer de diversas formas, como por exemplo: na cotação e/ou contratação de seus diversos produtos e serviços, utilizações do site e
aplicativos, bem como nas interações com os diversos canais de comunicação, mas sempre respeitando os princípios finalidade, adequação, necessidade, transparência, livre
acesso, segurança, prevenção e não discriminação e obrigações legais.
3. A PORTO SEGURO implementará as medidas técnicas e organizacionais apropriadas para proteger os dados pessoais, levando em conta técnicas avançadas disponíveis, o
contexto e as finalidades do tratamento. As medidas de segurança atenderão as (i) exigências das leis de proteção de dados; e (ii) medidas de segurança correspondentes com
as boas práticas de mercado.
4. Os dados pessoais serão, em regra, armazenados pelo tempo que perdurará a relação entre as partes. Entretanto, há situações em que esses dados deverão ser
armazenados além do período de relacionamento e essas situações advêm de exigências legais e/ou regulatórias, ou quando for necessário para exercer direitos em processos
judiciais ou administrativos.
5. A PORTO SEGURO possui uma Política de Privacidade, a qual encontra-se disponível no seguinte endereço www.portoseguro.com.br

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE

Declaro que: (1) Não omiti informações no preenchimento dessa proposta, principalmente no que concerne ao meu estado de saúde e atividade profissional (2) Estou ciente
que perderei direito à indenização do presente seguro, caso haja omissões de informações que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio,
conforme previsto no artigo 766 do Código Civil Brasileiro (3) Tive prévio conhecimento das Condições Gerais e Especiais deste seguro, cujo conteúdo li, compreendi e
estou de acordo, especialmente quanto a não cobertura para eventos e doenças preexistentes à sua contratação. (4) Autorizo a verificação de documentos médicos referentes
a meu(s) tratamento(s) em hospitais, clinicas, ambulatórios e/ou quaisquer outras entidades médicas.
É necessário o preenchimento dos campos "Local e Data" pelo proponente ou por seu representante legal, ou, ainda, por expressa solicitação de qualquer um
destes, pelo corretor de seguros. Caso essas informações não sejam preenchidas, será considerado como "Local" a cidade de residência do cliente e como
"Data" a data de protocolo desta proposta na Seguradora.

Tenho pleno conhecimento de que a Cobertura de Morte por doença, terá carência de 90 (noventa) dias para óbito que possua relação direta ou indireta com o
Covid-19. A carência será iniciada na data do início de vigência da apólice ou na data do início de vigência do endosso, no caso de aumento de capital.

IMPORTANTE: Em caso de Proponente não alfabetizado, além da assinatura a rogo, pede-se a assinatura de duas testemunhas. Para menores de 18 anos é necessária a
assinatura do responsável legal e do próprio proponente.

assinaturaDigitalVidaPrevidencia
___________________________________________ ___________________________________________
LOCAL E DATA DE PREENCHIMENTO ASSINATURA DO PROPONENTE

___________________________________________ ___________________________________________
ASSINATURA DA TESTEMUNHA (1) ASSINATURA DA TESTEMUNHA (2)
DECLARAÇÃO DO CORRETOR

Declaro, como Corretor responsável por esta intermediação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às disposições
contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações previstas no art. 4º, §
1º, da referida Resolução.
"Declaro que o proponente está ciente das Condições Gerais deste seguro e que, segundo meu conhecimento, todas as informações,
respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo omissões ou incorreções."

___________________________________________ ___________________________________________
LOCAL E DATA DE PREENCHIMENTO ASSINATURA DO CORRETOR

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 AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO

Constituirão motivos para cancelamento do seguro e perda de cobertura

- Encerramento da conta corrente;
- Encerramento da agência detentora da conta corrente, sem transferência para outra agência;
- A não efetivação de um dos débitos programados por insuficiência de fundos na conta corrente, para cobertura do valor a se debitado.
Autorizo o débito em minha conta corrente, mencionada na proposta, para pagamento do seguro:

___________________________________________
ASSINATURA DO CORRENTISTA

O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. O Segurado
poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número do seu registro na
SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice
na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
Em atendimento à Lei 12.741/12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/PASEP e de 4% de COFINS, deduzidos do
estabelecido em legislação específica.
A PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS terá o prazo de 15 dias corridos - a contar da data de protocolo da proposta - para aceitar ou recusar o seguro, ou
para aceitar a modificação do risco. No caso de solicitação de documentos complementares para a análise e aceitação do risco ou da alteração da proposta, o
prazo de 15 dias ficará suspenso, voltando a vigorar a partir da data da entrega da documentação. Em caso de recusa, os valores eventualmente pagos serão
devolvidos no prazo de 10 ( dez) dias a partir da data de formalização da recusa. A cobertura poderá ser encerrada imediatamente em caso de recusa da
proposta. Em caso de ausência de manifestação por parte da seguradora fica caracterizada aceitação do seguro.

As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico
www.susep.gov.br, de acordo com o número do processo constante de apólice, proposta, bilhete, certificado ou no título de capitalização.
Telefone SUSEP: 0800 021 8484

Porto Seguro Cia. De Seguros Gerais S.A. - Al. Barão de Piracicaba, nº 618 - Torre B - Campos Elíseos
- São Paulo - CEP 01216-012 - CNPJ 61.198.164/0001-60.
Chat Online: www.portoseguro.com.br/a-porto-seguro/fale-com-a-porto-seguro/chat-on-line
Central de Atendimento: (11) 3366-3377 (Grande São Paulo) - 0800-727-9393 (demais localidades). Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira
das 8h15 às 18h30. Atendimento exclusivo para deficientes auditivos: 0800-727-8736. Ouvidoria: 0800-727-1184.
SAC: 0800-727-2746 (24 horas). Acesse nosso site: www.portoseguro.com.br/vida

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Certificado de Conclusão
Identificação de envelope: F9A2DD3E67F94FCBB75414889E6C0AC5 Status: Entregue
Assunto: Complete com a DocuSign: 7-40214839.pdf
Numero da Proposta: 7-40214839
Cod. Pêndencia:
Envelope fonte:
Documentar páginas: 4 Assinaturas: 0 Remetente do envelope:
Certificar páginas: 5 Rubrica: 0 Propostas Vida Individual
Assinatura guiada: Ativado Av Rio Branco 1489
Selo com EnvelopeId (ID do envelope): Desativado SP, sao paulo 05727-250
Fuso horário: (UTC-03:00) Brasília [email protected]
Endereço IP: 131.161.97.228

Rastreamento de registros
Status: Original Portador: Propostas Vida Individual Local: DocuSign
19/03/2024 17:06:09
[email protected]

Eventos do signatário Assinatura Registro de hora e data

TALYTTA KAUANY SABINO BENTO Enviado: 19/03/2024 17:06:49
[email protected] Visualizado: 19/03/2024 17:09:01
Nível de segurança: E-mail, Autenticação da conta
(Nenhuma)
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico:
Aceito: 19/03/2024 17:09:01
ID: 975641d7-a4b0-4e3b-96cd-6eb584a1848c

Eventos do signatário presencial Assinatura Registro de hora e data

Eventos de entrega do editor Status Registro de hora e data

Evento de entrega do agente Status Registro de hora e data

Eventos de entrega intermediários Status Registro de hora e data

Eventos de entrega certificados Status Registro de hora e data

Eventos de cópia Status Registro de hora e data

Eventos com testemunhas Assinatura Registro de hora e data

Eventos do tabelião Assinatura Registro de hora e data

Eventos de resumo do envelope Status Carimbo de data/hora

Envelope enviado Com hash/criptografado 19/03/2024 17:06:49
Entrega certificada Segurança verificada 19/03/2024 17:09:01

Eventos de pagamento Status Carimbo de data/hora

Termos de Assinatura e Registro Eletrônico
Termos de Assinatura e Registro Eletrônico criado em: 31/07/2020 17:54:28
Partes concordam em: TALYTTA KAUANY SABINO BENTO

CONSENTIMENTO PARA RECEBIMENTO ELETRÔNICO DE REGISTROS

ELETRÔNICOS E DIVULGAÇÕES DE ASSINATURA

Registro Eletrônicos e Divulgação de Assinatura

Periodicamente, a VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO poderá estar legalmente obrigada a

fornecer a você determinados avisos ou divulgações por escrito. Estão descritos abaixo os termos
e condições para fornecer-lhe tais avisos e divulgações eletronicamente através do sistema de
assinatura eletrônica da DocuSign, Inc. (DocuSign). Por favor, leia cuidadosa e minuciosamente
as informações abaixo, e se você puder acessar essas informações eletronicamente de forma
satisfatória e concordar com estes termos e condições, por favor, confirme seu aceite clicando
sobre o botão “Eu concordo” na parte inferior deste documento.

Obtenção de cópias impressas

A qualquer momento, você poderá solicitar de nós uma cópia impressa de qualquer registro
fornecido ou disponibilizado eletronicamente por nós a você. Você poderá baixar e imprimir os
documentos que lhe enviamos por meio do sistema DocuSign durante e imediatamente após a
sessão de assinatura, e se você optar por criar uma conta de usuário DocuSign, você poderá
acessá-los por um período de tempo limitado (geralmente 30 dias) após a data do primeiro envio
a você. Após esse período, se desejar que enviemos cópias impressas de quaisquer desses
documentos do nosso escritório para você, cobraremos de você uma taxa de R$ 0.00 por página.
Você pode solicitar a entrega de tais cópias impressas por nós seguindo o procedimento descrito
abaixo.

Revogação de seu consentimento

Se você decidir receber de nós avisos e divulgações eletronicamente, você poderá, a qualquer
momento, mudar de ideia e nos informar, posteriormente, que você deseja receber avisos e
divulgações apenas em formato impresso. A forma pela qual você deve nos informar da sua
decisão de receber futuros avisos e divulgações em formato impresso e revogar seu
consentimento para receber avisos e divulgações está descrita abaixo.

Consequências da revogação de consentimento

Se você optar por receber os avisos e divulgações requeridos apenas em formato impresso, isto
retardará a velocidade na qual conseguimos completar certos passos em transações que te
envolvam e a entrega de serviços a você, pois precisaremos, primeiro, enviar os avisos e
divulgações requeridos em formato impresso, e então esperar até recebermos de volta a
confirmação de que você recebeu tais avisos e divulgações impressos. Para indicar a nós que
você mudou de ideia, você deverá revogar o seu consentimento através do preenchimento do
formulário “Revogação de Consentimento” da DocuSign na página de assinatura de um envelope
DocuSign, ao invés de assiná-lo. Isto indicará que você revogou seu consentimento para receber
avisos e divulgações eletronicamente e você não poderá mais usar o sistema DocuSign para
receber de nós, eletronicamente, as notificações e consentimentos necessários ou para assinar
eletronicamente documentos enviados por nós.
Todos os avisos e divulgações serão enviados a você eletronicamente

A menos que você nos informe o contrário, de acordo com os procedimentos aqui descritos,
forneceremos eletronicamente a você, através da sua conta de usuário da DocuSign, todos os
avisos, divulgações, autorizações, confirmações e outros documentos necessários que devam ser
fornecidos ou disponibilizados a você durante o nosso relacionamento Para mitigar o risco de
você inadvertidamente deixar de receber qualquer aviso ou divulgação, nós preferimos fornecer
todos os avisos e divulgações pelo mesmo método e para o mesmo endereço que você nos
forneceu. Assim, você poderá receber todas as divulgações e avisos eletronicamente ou em
formato impresso, através do correio. Se você não concorda com este processo, informe-nos
conforme descrito abaixo. Por favor, veja também o parágrafo imediatamente acima, que
descreve as consequências da sua escolha de não receber de nós os avisos e divulgações
eletronicamente.

Como contatar a VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO:

Você pode nos contatar para informar sobre suas mudanças de como podemos contatá-lo
eletronicamente, solicitar cópias impressas de determinadas informações e revogar seu
consentimento prévio para receber avisos e divulgações em formato eletrônico, conforme abaixo:

Para nos contatar por e-mail, envie mensagens para: VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO

Para informar seu novo endereço de e-mail a VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO:

Para nos informar sobre uma mudança em seu endereço de e-mail, para o qual nós devemos
enviar eletronicamente avisos e divulgações, você deverá nos enviar uma mensagem por e-mail
para o endereço e informar, no corpo da mensagem: seu endereço de e-mail anterior, seu novo
endereço de e-mail. Nós não solicitamos quaisquer outras informações para mudar seu endereço
de e-mail.

Adicionalmente, você deverá notificar a DocuSign, Inc para providenciar que o seu novo
endereço de e-mail seja refletido em sua conta DocuSign, seguindo o processo para mudança de
e-mail no sistema DocuSign.

Para solicitar cópias impressas a VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO:

Para solicitar a entrega de cópias impressas de avisos e divulgações previamente fornecidos por
nós eletronicamente, você deverá enviar uma mensagem de e-mail para e informar, no corpo da
mensagem: seu endereço de e-mail, nome completo, endereço postal no Brasil e número de
telefone. Nós cobraremos de você o valor referente às cópias neste momento, se for o caso.

Para revogar o seu consentimento perante a VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO:

Para nos informar que não deseja mais receber futuros avisos e divulgações em formato
eletrônico, você poderá:
(i) recusar-se a assinar um documento da sua sessão DocuSign, e na página seguinte, assinalar o
item indicando a sua intenção de revogar seu consentimento; ou

(ii) enviar uma mensagem de e-mail para e informar, no corpo da mensagem, seu endereço de e-
mail, nome completo, endereço postal no Brasil e número de telefone. Nós não precisamos de
quaisquer outras informações de você para revogar seu consentimento. Como consequência da
revogação de seu consentimento para documentos online, as transações levarão um tempo maior
para serem processadas.

Hardware e software necessários**:

(i) Sistemas Operacionais: Windows® 2000, Windows® XP, Windows Vista®; Mac OS®

(ii) Navegadores: Versões finais do Internet Explorer® 6.0 ou superior (Windows apenas);
Mozilla Firefox 2.0 ou superior (Windows e Mac); Safari™ 3.0 ou superior (Mac apenas)

(iii) Leitores de PDF: Acrobat® ou software similar pode ser exigido para visualizar e imprimir
arquivos em PDF.

(iv) Resolução de Tela: Mínimo 800 x 600

(v) Ajustes de Segurança habilitados: Permitir cookies por sessão

** Estes requisitos mínimos estão sujeitos a alterações. No caso de alteração, será solicitado que
você aceite novamente a divulgação. Versões experimentais (por ex.: beta) de sistemas
operacionais e navegadores não são suportadas.

Confirmação de seu acesso e consentimento para recebimento de materiais

eletronicamente:

Para confirmar que você pode acessar essa informação eletronicamente, a qual será similar a
outros avisos e divulgações eletrônicos que enviaremos futuramente a você, por favor, verifique
se foi possível ler esta divulgação eletrônica e que também foi possível imprimir ou salvar
eletronicamente esta página para futura referência e acesso; ou que foi possível enviar a presente
divulgação e consentimento, via e-mail, para um endereço através do qual seja possível que você
o imprima ou salve para futura referência e acesso. Além disso, caso concorde em receber avisos
e divulgações exclusivamente em formato eletrônico nos termos e condições descritos acima, por
favor, informe-nos clicando sobre o botão “Eu concordo” abaixo.

Ao selecionar o campo “Eu concordo”, eu confirmo que:

(i) Eu posso acessar e ler este documento eletrônico, denominado CONSENTIMENTO PARA
RECEBIMENTO ELETRÔNICO DE REGISTRO ELETRÔNICO E DIVULGAÇÃO DE
ASSINATURA; e
(ii) Eu posso imprimir ou salvar ou enviar por e-mail esta divulgação para onde posso imprimi-la
para futura referência e acesso; e (iii) Até ou a menos que eu notifique a VIDA E
PREVIDÊNCIA - NOVO conforme descrito acima, eu consinto em receber exclusivamente em
formato eletrônico, todos os avisos, divulgações, autorizações, aceites e outros documentos que
devam ser fornecidos ou disponibilizados para mim por VIDA E PREVIDÊNCIA - NOVO
durante o curso do meu relacionamento com você. Luiz Fernandes da Silva Gerência TI
Institucional & Corporativa Coord TI Gestão Recursos Humanos e Materiais Corporação Porto
Seguro http://www.portoseguro.com.br Propósito Gerência TI Institucional & Corporativa
"Juntos viabilizamos resultados. Seu desafio, nossa parceria." Por favor, fique à vontade para
responder a esta mensagem no horário comercial. As informações contidas nesta mensagem e
no(s) arquivo(s) anexo(s) são endereçadas exclusivamente à(s) pessoa(s) e/ou instituição(ões)
acima indicada(s) e podem conter informações confidenciais e/ou privilegiadas. Se você não for
o destinatário ou a pessoa autorizada a recebê-la, queira, por favor, retorná-la ao remetente e em
seguida apagá-la definitivamente. Qualquer uso, cópia ou divulgação das informações nela
contidas, na íntegra ou parcialmente, são proibidas e serão tratadas conforme legislação vigente.