Capítulo 1: Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental

A TCC se baseia em um conjunto de teorias bem-desenvolvidas usadas para formular

planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta.

Origens

A TCC se baseia em dois princípios centrais:

 As cognições têm influência sobre nossas emoções e comportamentos;

 O modo como agimos/comportamos pode afetar nossos padrões de pensamentos
e emoções.

Como já dizia o grego Epíteto: “os homens não se perturbam pelas coisas que
acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as coisas”. Dalai lama afirma que “se pudermos
reorientar nossos pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então
poderemos não só aprender a lidar com o sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em
primeiro lugar, evitar que muito dele surja”.

Zorastro, antigo filósofo persa, baseou seus ensinamentos em três pilares: pensar bem,
agir bem e falar bem. Kant, Heidegger, Jaspers, Frankl e outros filósofos europeus continuaram
desenvolvendo a ideia de que os processos cognitivos conscientes têm um papel fundamental
na existência humana.

Como observado, diversos filósofos já se basearam na ideia exposta nos dois princípios
centrais citados acima. Contudo, somente Aaron T. Beck que desenvolveu, completamente,
teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos
emocionais. Embora tenha partido de conceitos psicanalistas, Beck observou que suas teorias
cognitivas eram influenciadas pelo trabalho de vários analistas pós-freudianos como Adler,
Horney e Sullivan. A teoria dos construtos pessoais de Kelly e a terapia racional-emotiva de
Ellis contribuíram para o desenvolvimento das teorias cognitivo-comportamentais.

As primeiras formulações de Beck baseavam-se em transtornos de depressão e de

ansiedade. Ele descreveu uma conceitualização cognitiva da depressão onde os sintomas
estavam relacionados a padrões de pensamentos negativos em três domínios: si mesmo, mundo
e futuro (tríade cognitiva negativa). As teorias de Beck estenderam-se a uma grande variedade
de quadros clínicos, incluindo a depressão, os transtornos de ansiedade, transtornos alimentares,
a esquizofrenia, dor crônica etc. Foram mais de 300 estudos controlados da TCC para diversos
transtornos psiquiátricos.

Os componentes comportamentais da TCC tiveram seu início de 1950 e 1960, quando

os pesquisadores aplicaram as ideias de Pavlov, Skinner e outros behavioristas experimentais.
Joseph Wolpe e Hans Eysenck foram os pioneiros da dessensibilização e treinamento de
relaxamento. Muitas abordagens iniciais prestavam pouca atenção aos processos cognitivos
envolvidos nos transtornos psiquiátrico. O foco era moldar o comportamento mensurável e
eliminar as respostas de medo através de exposição.

À medida que a terapia comportamental se expandia, investigadores como

Meichenbaum e Lewinsohn começaram a incorporar as teorias e estratégias cognitivas a seus
tratamentos. Eles observaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundidade
e entendimento às intervenções comportamentais. Beck defendeu a inclusão de métodos
comportamentais, reconhecendo-o como ferramentas eficazes para reduzir sintomas, e
conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento. Desde 1960,
houve uma unificação das reformulações cognitivas e comportamentais na psicoterapia.

D.M Clark e Barlow observaram que os pacientes com transtorno de pânico

normalmente apresentam diversos sintomas cognitivos (p. ex., medos catastróficos de
calamidades físicas ou de perda de controle) e sintomas comportamentais (p. ex., fuga ou
evitação). Pesquisas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que utiliza
técnicas cognitivas (modificar cognições) juntamente com métodos comportamentais,
incluindo respiração, relaxamento e terapia de exposição.

O Modelo Cognitivo-Comportamental

O processamento cognitivo recebe um papel principal porque o humano continuamente

avalia a relevância dos acontecimentos internamente no ambiente que o circunda, e as cognições
estão frequentemente associadas às reações emocionais. Por exemplo: Richard tem transtorno
de ansiedade social e possui os seguintes pensamentos enquanto se preparava para uma festa:
“Não vou saber o que dizer... todo mundo verá que estou nervoso... etc. As emoções estimuladas
por essas cognições eram previsíveis: ansiedade severa, tensão física e excitação autonômica.
Ele começou a suar, sentia frio na barriga, boca seca. Em vez de enfrentar a situação, ele
telefonou para a pessoa e disse que estava gripado.
 A evitação da situação reforçou o pensamento negativo de Richard e tornou-se parte de
um ciclo vicioso de pensamentos, emoções e comportamento. Cada vez que fugia para da
situação social, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerável se fortaleciam. Essas cognições de
medo amplificaram seu desconforto emocional e tornaram menos provável que se envolvesse
em atividades sociais.

Ao tratar problemas como os de Richard, os terapeutas cognitivos-comportamentais

utilizariam métodos voltados para três áreas de funcionamento patológico identificados no
modelo básico de TCC: cognições, emoções e comportamentos. Por exemplo: Richard pode ser
ensinado a reconhecer e mudar seus pensamentos ansiosos, utilizar relaxamento ou gerações de
imagens mentais para reduzir as emoções ansiosas ou implementar uma hierarquia gradual para
romper o padrão de evitação e desenvolver habilidades sociais.

O modelo básico da TCC é usado para ajudar os terapeutas a conceitualizarem

problemas clínicos. Como um modelo de trabalho, ele é simplificado para voltar a atenção do
terapeuta para as relações entre pensamento, emoções e comportamentos, orientando as
intervenções de tratamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais reconhecerem que há
interações complexas entre processos biológicos, influencias ambientais e interpessoais e
elementos cognitivo-comportamentais na gênese e no tratamento de transtornos psiquiátricos.

O modelo da TCC pressupõe que mudanças cognitivas e comportamentais são

moduladas por meio de processos biológicos e que as medicações psicotrópicas e outros
biológicos influenciam as cognições. Em um estudo, a tomografia por emissão de pósitrons
(PET) revelou achados semelhantes em pacientes que responderam ao citalopram ou à TCC
para fobia social. Esses achados sugerem que as intervenções biológicas e cognitivas podem
interagir no tratamento de transtornos psiquiátricos.

Pesquisas sobre farmacoterapia e psicoterapia combinadas corroboraram as ideias sobre

influencias biológicas do modelo da TCC. O tratamento combinado de TCC e medicação pode
melhorar a eficácia especialmente para quadro mais graves, como depressão crônica ou
resistente ao tratamento, esquizofrenia e transtorno bipolar. No entanto, benzodiazepínicos de
alta potência, como alprazolam, podem comprometer a eficácia da TCC.

Para direcionar o tratamento, recomenta-se uma formulação minuciosamente integrada

e detalhada, que inclua considerações cognitivo-comportamentais, biológicas, sociais e
interpessoais.
 Conceitos Básicos

Níveis de processamento cognitivo

Há três níveis básicos de processamento cognitivo, segundo Beck e seus colaboradores.

O nível mais alto é a consciência, um estado de atenção no qual decisões podem ser tomadas
racionalmente. A atenção consciente permite:

1. Monitorar e avaliar as interações com o meio;

2. Ligar memórias passadas às experiências presentes;
3. Controlar e planejar ações futuras;

Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicação de processos

conscientes adaptativos de pensamento (pensamento racional e a solução de problemas). Os
terapeutas ajudam o paciente a reconhecer e mudar o pensamento patológico em dois níveis de
processamento de informações proporcionalmente autônomo: pensamentos automáticos e
esquemas. Os primeiros são as cognições que passam rapidamente na mente em meio a
situações, eles normalmente não estão sujeitos à análise racional cuidadosa. Os esquemas são
crenças nucleares que agem ou regras subjacentes para o processamento de informações. Eles
servem a uma função crucial no ser humano, que lhes permite selecionar, filtrar, codificar, e
atribuir significado às informações vindas do meio.

A TCC enfatiza técnicas usadas para ajudar os pacientes a detectar e modificar seus
pensamentos profundos especialmente os associados com sintomas emocionais, como
depressão, ansiedade ou raiva. A TCC ensina a “pensar sobre o pensamento”, trazendo as
cognições autônomas à atenção e ao controle consciente.

Pensamentos automáticos

Os pensamentos automáticos normalmente são privativos ou não-declarados. D. A.

Clark e colaboradores usam o termo pré-consciente ao descrever os pensamentos automáticos,
uma vez que eles podem ser reconhecidos e entendidos se nossa atenção se volta para eles.
Pessoas com transtornos psiquiátricos frequentemente vivenciam inundações de pensamentos
automáticos desadaptativos ou distorcidos, podendo gerar reações emocionais dolorosas e
comportamento disfuncional.

Um dos indícios importantes de que pensamentos automáticos podem estar acontecendo

é a presença de emoções fortes. Inúmeras pesquisas demonstraram que pessoas com depressão,
transtornos de ansiedade e outros quadros psiquiátricos têm uma alta frequência de pensamentos
automáticos distorcidos. Na depressão, os pensamentos automáticos centram-se em temas de
desesperança, baixa autoestima e fracasso. Pessoas com transtornos de ansiedade costumam ter
pensamentos automáticos que incluem previsão de perigo, prejuízo, falta de controle, etc.

Todas as pessoas têm pensamentos automáticos, não ocorrendo apenas em pessoas com
depressão, ansiedade ou qualquer outro transtorno emocional. Ao reconhecer os pensamentos
automáticos e empregar outros processos cognitivo-comportamentais, os terapeutas podem
aprimorar seu entendimento de conceitos básicos, aumentando a empatia com os pacientes e
aprofundando a consciência de seus padrões cognitivos e comportamentais que poderiam
influenciar a relação terapêutica.

Às vezes os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros, sendo uma

percepção adequada da realidade. A TCC não quer encobrir problemas reais. Se uma pessoa
estiver passando por dificuldades substanciais, métodos cognitivos e comportamentais são
usados para ajuda-la a enfrentar a situação. Contudo, em pessoas com transtornos, há uma maior
oportunidade de apontar erros de raciocínio e outras distorções cognitivas que podem ser
modificadas com as intervenções.

Erros cognitivos

Beck inicialmente descreve que há equívocos característicos na lógica dos pensamentos

automáticos e outras cognições de pessoas com transtornos emocionais. Ele e seus
colaboradores descreveram 6 categorias principais de erros cognitivos: abstração seletiva,
inferência arbitrária, supergeneralização, maximização e minimização, personalização e
pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo ou nada). Pode haver grande superposição
entre os erros cognitivos. Uma pessoa que está utilizando pensamentos absolutista, também
pode estar ignorando as evidencias de seus próprios pontos fortes e minimizando os problemas
ao seu redor.

Ao implementar métodos da TCC, os terapeutas ensinam os pacientes que o objetivo

mais importante é simplesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos- e não
identificar todo e qualquer erro de lógica.

Esquemas

Na TCC, os esquemas são matrizes ou regras fundamentais para o processamento de

informações que estão abaixo da camada mais superficial dos pensamentos automáticos. São
princípios duradouros de pensamentos que se formam no início da infância, sendo influenciados
por uma infinidade de experiências da vida.

Bowlby e outros observaram que os seres humanos precisam desenvolver esquemas para
lidar com as informações diárias e para tomar decisões oportunas e apropriadas. Por exemplo,
se uma pessoa tem uma regra básica de sempre planejar com antecedência, é improvável que
ela passe muito tempo debatendo os méritos para entrar em uma nova situação, sem previa
preparação. Ela automaticamente preparará o terreno para lidar com a situação.

D. A. Clark afirma que há três grupos principais de esquemas:

1. Esquemas simples: Regras sobre natureza física do ambiente, gerenciamento

prático das atividades cotidianas ou leis da natureza, podendo ter pouco ou
nenhum efeito sobre a psicopatologia
2. Crenças e pressupostos intermediários: Regras condicionais do tipo “se-então”,
que influenciam a autoestima e regulação emocional.
3. Crenças nucleares sobre si mesmo: Regras globais e absolutas para interpretar
informações do ambiente relativas à autoestima.

Na prática clínica, o terapeuta não costuma explicar os diferentes níveis de esquemas

aos pacientes. A maioria dos pacientes obtém maior benefício reconhecendo o conceito geral
de que esquemas (ou crenças nucleares) têm influência na autoestima e no comportamento.
Também é ensinado ao paciente que todas as pessoas têm uma mistura de esquemas adaptativos
e ou crenças nucleares desadaptativos. O objetivo é identificar e desenvolver os esquemas
adaptativos, modificando ou reduzindo a influência dos desadaptativos.

Beck e outros sugeriram que na depressão, esquemas desadaptativos podem permanecer

adormecidos até que um evento estressante da vida ocorra e ative a crença nuclear. O esquema
desadaptativos é então fortalecido, estimulando o fluxo de pensamentos automáticos negativos.
Por exemplo: um homem fica deprimido depois de ser demitido de seu emprego. Ele não estava
deprimido no início, contudo aconteceram tantas dúvidas sobre si mesmo pela dificuldade de
encontrar outro trabalho. Ao olhar a lista de anúncios de empregos do jornal, sente-se invadido
por pensamentos do tipo: “não vão me escolher”, “Nunca vou conseguir um emprego tão bom
quanto o último”, etc. Ao ir para um terapeuta, observa-se esquemas profundamente arraigados,
um deles era “nunca sou suficientemente bom”. Uma crença que esteve inerte em tempos
melhores, mas que agora estimulava uma cascata de pensamentos automáticos negativos.
 Processamento de informações na depressão e em transtornos de ansiedade

Além das teorias e métodos de pensamentos automáticos, dos esquemas e dos

erroscognitivos, várias outras contribuições influenciaram o desenvolvimento de intervenções
de tratamento cognitivamente orientadas. As principais características do processamento de
informações patológicos na depressão e em transtornos de ansiedade abaixo.

Predominante na depressão Predominante nos Comum à depressão e aos

transtornos de ansiedade transtornos de ansiedade
Desesperança Medo de ferir-se ou de perigo Processamento automático de
informações aumentado
Baixa autoestima Maior atenção a informações Esquemas desadaptativos
sobre ameaças em potencial
Visão negativa do ambiente e Superestimação de risco nas Maior frequência de erros
pensamentos automáticos com situações cognitivos
temas negativos
Atribuições errôneas Pensamentos automáticos Capacidade cognitiva reduzida
associados a perigo, risco, falta para solução de problemas
de controle, etc.
Superestimações de feedback Subestimação da capacidade de Maior atenção a si mesmo,
negativo enfrentar as situações temidas especialmente déficits ou
problemas
Desempenho comprometido nas Interpretações errôneas dos
tarefas cognitivas que estímulos corporais
requeiram esforço ou
pensamento abstrato
Tabela – 1

A ligação entre desesperança e suicídio

Achados clínicos relevantes associaram desesperança e suicídio. Estudos demonstraram

que pessoas deprimidas têm probabilidade de ter altos graus de desesperança, e essa falta
aumenta o risco de suicídio. Desesperança é o fator preditivo mais importante de suicídio em
pacientes deprimidos. Achados semelhantes foram descritos em um estudo relacionado com
pacientes ambulatoriais. Brown e colaboradores demonstraram uma intervenção cognitivo
comportamental, incluindo a tarefa de escrever um plano de ação anti-suicídio, reduz o risco de
suicídio.

Estilo atributivo na depressão

Abramson e colaboradores propuseram que as pessoas deprimidas colocam significados

aos eventos da vida que são negativamente distorcidos em três domínios:
 1. Interno vs Externo: A depressão é associada à tendência de fazer atribuições aos
eventos da vida que são enviesadas em sua própria direção interna, ou seja,
indivíduos deprimidos assumem culpas excessivas por eventos negativos.
Pessoas não-deprimidas têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos
como resultados de ações externas como má sorte, destino etc.
2. Global vs Específico: Em vez de ver eventos negativos com relevância
isolada/limitada, pessoas com depressão concluem que essas ocorrências têm
implicâncias de longo alcance, globais ou totalmente abrangentes.
3. Fixo vs Mutável: Na depressão, situações negativas são vistas como imutáveis e
improváveis de melhorar no futuro.

As atribuições podem ser distorcidas na depressão e a TCC pode ser útil para reverter
esse tipo de processamento cognitivo tendencioso.

Distorções na resposta ao feedback

Indivíduos deprimidos subestimam a quantidade de feedback positivo recebido e

despendem menor esforço às tarefas depois de lhe dizerem que seu desempenho é ruim.
Indivíduos não-deprimidos apresentam padrões que podem indicar um viés positivo que serve
a si mesmo – eles podem ouvir feedback mais positivo que o realmente dado ou minimizar a
relevância de feedback negativo.

O objetivo da TCC é ajudar pacientes a desenvolverem um estilo racional de

processamento de informações. Para isso, o terapeuta precisa reconhecer e abordar as possíveis
distorções de feedback.

Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade

Pessoas com transtornos de ansiedade demonstraram características no processamento

de informações. Há um nível elevado de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em
potencial. Uma pessoa com fobia de elevador, pode ouvir um rangido ou outros sons em um
elevador que a deixam excessivamente preocupada com sua segurança. Uma pessoa sem essa
fobia normalmente prestará menos ou nenhuma atenção a esses estímulos.

Estudos de processamento de informações demonstraram que pacientes com transtornos

de ansiedade fazem uma estimativa reduzida de sua capacidade de enfrentar ou lidar com as
situações carregadas de medo, têm sensação de falta de controle e alta frequência de
autoafirmações negativas, interpretações errôneas dos estímulos corporais e estimativas
exageradas de risco. Ter consciência dos numerosos tipos de processamento tendencioso de
informações pode ajudar o terapeuta a planejar e implementar o tratamento para transtornos de
ansiedade.

Aprendizagem, memória e capacidade cognitiva

A depressão geralmente é associada a comprometimentos na capacidade de

concentração e no desempenho das funções de aprendizagem e memória que exigem esforço
ou abstração. Na TCC, esses déficits de desempenho cognitivo são abordados com intervenções
específicas, destinadas a melhorar a aprendizagem e auxiliar pacientes a aprimorar suas
habilidades de solução de problemas.

Visão Geral dos métodos de terapia

Quando começam a aprender a TCC, os terapeutas podem cometer o erro de ver essa
abordagem como um conjunto de técnicas/intervenções. Dessa forma, passam diretamente para
a implementação das técnicas, como registro de pensamentos, programação de atividades ou
dessensibilização. É fácil cair nessa armadilha, pois a TCC é bastante conhecida por suas
intervenções eficazes, e pelo fato de os pacientes geralmente gostarem de se envolver com
exercícios específicos. Contudo, se você se focar prematuramente na implementação das
técnicas, perderá a essência da TCC.

Antes de escolher e aplicar técnicas, é preciso desenvolver uma conceitualização

individualizada que conecte as TCCs à estrutura psicológica única do paciente e seus
problemas. Outras características centrais da TCC incluem relacionamento terapêutico
altamente colaborativo, aplicação hábil de métodos de questionamento socrático e estruturação
e psicoeducação eficazes.

Duração e foco da terapia

A Tcc é uma terapia aplicada em um formato de curto prazo. O tratamento para

depressão costuma durar de 5 a 20 sessões. Entretanto, cursos mais longos da TCC podem ser
necessários, principalmente se o paciente possuir sintomas crônicos ou resistentes a tratamento.
Dessa forma, a TCC para bipolaridade, transtornos de personalidade ou psicoses podem durar
para além de 20 sessões.

A TCC normalmente é aplicada em sessões de 45 a 50 minutos. Sessões com menos de

50 minutos são normalmente recomendadas para pacientes internados, pessoas com psicose e
outros sintomas graves que interferem na concentração. Além disso, sessões de 25 minutos
provaram ser eficazes para o tratamento de depressão se combinadas com programas auxiliares
via computador.

A TCC concentra-se primordialmente no aqui-e-agora, tendo uma perspectiva

longitudinal, incluindo o desenvolvimento da primeira infância, histórico familiar, traumas,
experiências evolutivas positivas e negativas, influências sociais, etc. para entender
completamente o paciente e planejar o tratamento. É enfatizada pois volta-se para o problema,
estimulando o desenvolvimento de planos de ação para combater os sintomas. Além disso, a
resposta cognitivo-comportamentais a eventos recentes são mais acessíveis e verificáveis do
que as do passado distante. Um benefício adicional é a redução da dependência e da regressão
no relacionamento terapêutico.

Conceitualização de caso

Quando em sessões de TCC, sentimos que a conceitualização de caso norteia

diretamente cada aspecto da intervenção. É essa formulação que permite avaliar
estrategicamente as informações como avaliação diagnóstica, histórico específico do paciente,
plano de tratamento detalhado.

Relação terapêutica

Várias características são compartilhadas entre as terapias, incluindo gentileza e

empatia.