FM 005

SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E Informe apenas se j
possuir SNQC
CERTIFICAO DE PESSOAS - SNQC
N SNQC
ATESTADO DE ACUIDADE VISUAL
Atesto para os devidos fins que o (a) Sr.(a):_____________________________________________
Apresentou os seguintes resultados nos exames oftalmolgicos assinalados abaixo:
A) Acuidade Visual comprovada pela capacidade ler as letra J-1 do padro Visto e Carimbo do mdico
com CRM
JAEGER para viso prxima a 30 cm de distncia.
APROVADO
PARA TODOS OS MTODOS
Com lente corretiva ( ) sim ( ) no
REPROVADO
B) Percepo de Cores comprovada pelo mtodo ISHIHARA utilizando-se no Visto e Carimbo do mdico
com CRM
mnimo 14 placas ou atravs de mtodo equivalente
Apresenta deficincia Leve
( ) sim ( ) no Moderada
Severa ou total
Visto e Carimbo do mdico

com CRM
C) Acuidade Visual para viso longnqua ou superior a 20/20 da escala
Para os mtodos NA-001 (Ensaio
Visual) NA-003, NA-008,NA-022
SNELLEN
(apenas para N2)
APROVADO
REPROVADO
D) Viso binocular comprovada atravs dos testes FRISBY ou TITMUS Visto e Carimbo do mdico
Ensaio Visual (NA-001 e NA-003) -
com CRM
Somente para qualificao em
APROVADO
obrigatrio
REPROVADO
DATA DO EXAME: ____/____/____
NOTA: (1) O exame tem validade 12 meses da data de assinatura do mdico

(2) Quaisquer mtodos de END ou Inspeo realizar itens A e B
(3) Tcnicas/Mtodos do Setor Subaqutico e Controle Dimensional realizar itens A, B e C
(4) Certificao em Ensaio Visual (NA-001) dever realizar exames correspondentes aos itens A, B, C e D
FM-005 Rev10 (Mar/2017)

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DATA DO EXAME: //

NOTA: (1) O exame tem validade 12 meses da data de assinatura do mdico

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