Diretriz de Infecoes Intra-Abdominais

DIRETRIZ DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS COMPLICADAS
Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults

and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 133-64.
(Disponível online em: http://www.idsociety.org/content.aspx?id=4430#ia)
Conceito: Infecções que se originam em vísceras ocas e estendem-se ao

peritônio, levando à formação de abscessos ou peritonite. É a segunda causa
de sepse nas UTIs e, consequentemente, de morte por causas infecciosas.
Etiologia:
1. Gram-negativos: E. coli (71%), Klebsiella (14%), Pseudomonas (14%),

Proteus (5%), Entrobacter (5%)
2. Anaeróbios: Bacteroides fragilis (35%), outros Bacteroides (71%),

Clostridium (29%), Prevotella (12%), Peptostreptococcus (17%),
Fusobacterium (9%), Eubacterium (17%)
3. Cocos gram-positivos: Streptococcus (38%), Enterococcus faecalis

(12%), Enterococcus faecium (3%), outros Enterococcus (8%),
Staphylococcus aureus (4%)
Fatores de risco para falha de controle de foco infeccioso abdominal:
- Atraso na intervenção inicial (>24h)
- Doença grave (APACHE II>15)
- Idade avançada
- Comorbidade e grau de disfunção orgânica
- Hipoalbuminemia
- Desnutrição
- Grau de comprometimento peritoneal/peritonite difusa
- Neoplasia maligna
- Debridamento/drenagem inadequados
RECOMENDAÇÕES
1. Avaliação Clínica
• História, exame físico e exames laboratoriais identificam a maioria
dos pacientes com suspeita de infecção intra-abdominal;
• Deve-se sempre considerar o diagnóstico de infecção intra-

abdominal em pacientes imunossuprimidos, com alteração do
estado mental ou lesão de medula espinhal que apresentem
sinais de infecção de sítio indeterminado;
• Em pacientes com sinais de peritonite difusa, exames de imagem

são desnecessários uma vez que a conduta correta é a
laparotomia de emergência;
• Em pacientes estáveis, o melhor exame para o diagnóstico de

infecções intra-abdominais é a TC de abdome.
2. Tratamento clínico inicial
• Pacientes com diagnóstico de sepse grave/choque séptico devem

receber antibioticoterapia imediatamente, bem como iniciar
expansão volêmica;
3. Tratamento Cirúrgico
• Praticamente todos os pacientes necessitarão de controle

cirúrgico (debridamento, drenagem, ressecção) do foco;
• Quando possível, a drenagem percutânea de abscessos/coleções

localizadas é preferível à abordagem cirúrgica;
Em pacientes que apresentam poucas coleções, localizadas e de

fácil acesso, a drenagem percutânea guiada por USG ou TC
apresenta menor morbidade que a intervenção cirúrgica.
• Em pacientes estáveis, a intervenção cirúrgica pode ocorrer em

até 24h desde que estejam recebendo antibioticoterapia e
monitorização adequada;
• Em pacientes com peritonite difusa, relaparotomias programadas

não são indicadas na ausência de descontinuação do trânsito
intestinal (“estomias”), parede abdominal que permanece aberta
(“Bogotá”) ou hipertensão intra-abdominal;
• Pacientes muito selecionados com foco bem circunscrito podem
ser tratados somente com antibióticos desde que se mantenha
um acompanhamento bastante próximo.
Esta conduta é possível apenas em casos de apendicite e

diverticulite sem coleções e/ou perfurações, desde que o cirurgião
esteja acompanhando de perto o caso.
4. Microbiologia
• Hemoculturas acrescentam pouco ao diagnóstico de infecções

comunitárias e não são recomendadas de rotina;
A taxa de positividade de hemoculturas em infecções abdominais

é bastante baixa (0-5%), porém podem guiar a antibioticoterapia
em casos selecionados.
• Em infecções comunitárias, não se deve valorizar o Gram de

secreções;
• Em infecções hospitalares, o Gram auxilia na identificação de

leveduras, que devem ser sempre tratadas;
• Culturas de secreção/líquido peritoneal de pacientes com

infecção comunitária ajudam na identificação do perfil de
resistência dos agentes e como guia para antibioticoterapia oral
posterior à estabilização clínica
• Em infecções comunitárias, o esquema de antibiótico deve cobrir

bacilos gram-negativos entéricos, anaeróbicos e streptococcus
entéricos
• A cobertura de anaeróbios só é indicada em infecções de delgado

distais, cólon e apêndice. Em infecções do TGI mais proximais,
sua cobertura deve ocorrer somente em situações de obstrução e
íleo metabólico.
5. Antibioticoterapia
• Esquemas recomendados em Infecções Comunitárias
Gravidade da Agente único Agentes combinados

Infecção
Leve/moderada Cefoxitina Cefazolina

Ertapenem
Moxifloxacina Cefuroxima
Tigeciclina Ceftriaxone +
Ticarcilina- Cefotaxima Metronidazol

Clavulanato
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Grave Imipenem Cefepime
Meropenem Ceftazidima +
Piperacilina- Ciprofloxacina Metronidazol

tazobactam
Levofloxacina
Embora estes sejam os esquemas recomendados pelas diretrizes

americanas, deve-se evitar a todo custo o uso de carbapenêmicos,
cefalosporinas de 4ª geração, tigeciclina, ticarcilina-clavulanato no
tratamento de pacientes com infecção comunitária, preservando estes
antibióticos para infecções hospitalares ou em que se tenha alta
suspeita de bactérias resistentes. O uso de quinolonas deve ser evitado
na medida do possível ,pois estes agentes são grandes indutores de
resistência. Assim prefere-se o uso de cefoxitina ou da combinação de
uma cefalosporina com o metronidazol em infecções leves/moderadas e
a combinação de ceftriaxone ou ciprofloxacina com o metronidazol em
infecções graves.
Em infecções hospitalares ou em pacientes com dispositivo invasivo,

diálise ou cirurgia prévia há menos de 12 meses, um esquema com
piperacilina-tazobactam associada à vancomicina (pelo risco de
Enterococcus – veja abaixo) é o recomendado. Deve-se tentar poupar
os carbapenêmicos como terapêutica empírica inicial.
As doses classicamente recomendadas para o tratamento de

infecções intra-abdominais vêm de estudos clínicos em infecções leves
e moderadas. Assim, seu uso em pacientes graves não é baseado em
fortes evidências.
A farmacologia dos ß-lactâmicos mostra que estes antibióticos têm

uma atividade bactericida dependente de tempo e um efeito pós-
antibiótico mínimo, exceto pelos carbapenêmicos anti-pseudomonas.
Assim, em pacientes graves, doses maiores e administração mais
freqüente (incluindo tempos de infusão mais longos ou contínuos)
devem ser usadas (p. ex, piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h com
tempo de infusão de 1-2h).
Ao contrário, quinolonas, aminoglicosídeos e metronidazol têm uma

atividade bactericida dependente de sua concentração no sítio de ação e
um efeito pós-antibiótico prolongado, o que permite administrações a
intervalos maiores.
Vancomicina e aminoglicosídeos devem sempre ter duas doses

baseadas no peso total e ajustado, respectivamente, em pacientes
obesos. Ainda, sua administração deve ser sempre guiada pelo nível
sérico das drogas medidos no vale.
• Não se deve usar ampicilina-sulbactam devido às altas taxas de

resistência de E. coli em infecções comunitárias;
• O uso de clindamicina para cobertura de anaeróbios não é

recomendado devido à alta taxa de resistência de Bacteroides
fragilis;
• A cobertura empírica de Enterococcus em infecções comunitárias

leves e moderadas não é necessária. No entanto, em casos
graves este agente deve ser coberto;
Embora a importância do Enterococcus na patogênese de

infecções intra-abdominais seja incerta, pacientes graves que
apresentem culturas positivas para Enterococcus têm maior
mortalidade. Obviamente, uma relação de causalidade não foi
estabelecida, mas recomenda-se associar ampicilina aos
esquemas antibióticos descritos acima em casos graves.
Vancomicina só é recomendada em infecções hospitalares ou em
pacientes com dispositivos invasivos, dialíticos ou com cirurgias
prévias nos últimos 12 meses. A maioria dos casos o agente é o
Enterococcus faecalis, assim linezolida só deve ser usada em
casos em que o Enterococcus faecium resistente à vancomicina é
isolado ou quando o paciente é sabidamente colonizado ou
apresenta fatores de risco como PO de transplante hepático com
infecção originária na árvore biliar e não apresenta melhora após
48h do esquema inicial de antibioticoterapia.
• Quinolonas só devem ser usadas se a taxa de sensibilidade da

E.coli na região for maior que 90%;
• Em casos leves/moderados em que o paciente apresente melhora

com o tratamento inicial, ou seja, permaneça afebril, com melhora
dos marcadores inflamatórios e tolerância à dieta oral/enteral não
há necessidade de trocar-se o esquema antibiótico, mesmo que
uma bactéria resistente ao esquema seja isolada;
• Em pacientes graves, a antibioticoterapia inicial deve ser ajustada

posteriormente de acordo com os resultados das culturas;
• Em infecções hospitalares, a antibioticoterapia deve ser guiada

pela flora local;
• Terapia antifúngica é recomendada em pacientes com infecções

comunitárias graves ou infecções hospitalares em cujas culturas
sejam isoladas uma espécie de Candida;
Infecção por Candida deve ser considerada em

imunossuprimidos, perfurações gástricas/duodenais em pacientes
em uso de antiácido e em infecções pós-operatórias e
recorrentes.
• Fluconazol é a escolha adequada no tratamento se Candida

albicans é isolada;
• Para Candida resistente a fluconazol, o uso de equinocandinas

(caspofungina, anidulafungina) é recomendado
• Para o paciente gravemente enfermo, terapia inicial com

equinocandina é recomendada ao invés de um azólico;
Esta recomendação baseia-se em dados epidemiológicos que

mostram a redução da incidência de Candida albicans e o
aumento da de outras espécies em infecções intra-abdominais.
• Anfotericina B não é recomendada como terapia inicial devido à

sua toxicidade;
• Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina devem ser

cobertos em infecção hospitalar em pacientes colonizados ou em
risco por falha de tratamento prévia ou exposição significativa a
antibiótico;
Os fatores de riscos principais são infecção pós-operatória,

infecção pancreática e peritonite terciária. O antibiótico de
escolha é a vancomicina.
• A duração da antibioticoterapia deve ser de até 7 dias a menos

que haja dificuldade de controle de foco;
Paciente apresenta ainda sinais de infecção persistente é aquele
que mantêm sinais de irritação peritoneal, intolerância à dieta
oral/enteral, febre persistente ou manutenção de marcadores
inflamatórios (leucócitos, PCR) em níveis elevados.
• Perfurações gástricas e de jejuno proximal em pacientes sem

neoplasia maligna ou uso de antiácidos devem receber antibiótico
profilático contra gram positivos por 24h;
• A cobertura para anaeróbios em infecções de via biliar só é

necessária se há anastomose bilioentérica;
• Em casos de colecistite aguda não-complicada, o antibiótico deve

ser suspendo 24h após colecistectomia;
• Lesões intestinais por trauma aberto ou fechado, se tratadas em

até 12h, devem receber antibioticoterapia por menos de 24h;
• Apendicite sem perfuração, abscesso ou peritonite local deve

receber antibioticoterapia por 24h;
• Não se devem usar antibióticos para pancreatite necrotizante

antes do diagnóstico de infecção;
Esta é uma recomendação de diversas diretrizes internacionais

sobre pancreatite aguda. Em pacientes com pancreatite
necrotizante, deve-se realizar a punção com agulha e,
posteriormente, iniciar a antibioticoterapia. Caso a cultura seja
negativa, não há necessidade de manutenção de antibióticos.
Recomendações sobre uso de antibióticos empiricamente vêm de
estudos pequenos e metodologicamente fracos.

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Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults

Conceito: Infecções que se originam em vísceras ocas e estendem-se ao

1. Gram-negativos: E. coli (71%), Klebsiella (14%), Pseudomonas (14%),

2. Anaeróbios: Bacteroides fragilis (35%), outros Bacteroides (71%),

3. Cocos gram-positivos: Streptococcus (38%), Enterococcus faecalis

Fatores de risco para falha de controle de foco infeccioso abdominal:

- Atraso na intervenção inicial (>24h)

- Doença grave (APACHE II>15)

- Comorbidade e grau de disfunção orgânica

- Grau de comprometimento peritoneal/peritonite difusa

• Deve-se sempre considerar o diagnóstico de infecção intra-

• Em pacientes com sinais de peritonite difusa, exames de imagem

• Em pacientes estáveis, o melhor exame para o diagnóstico de

2. Tratamento clínico inicial

• Pacientes com diagnóstico de sepse grave/choque séptico devem

• Praticamente todos os pacientes necessitarão de controle

• Quando possível, a drenagem percutânea de abscessos/coleções

Em pacientes que apresentam poucas coleções, localizadas e de

• Em pacientes estáveis, a intervenção cirúrgica pode ocorrer em

• Em pacientes com peritonite difusa, relaparotomias programadas

Esta conduta é possível apenas em casos de apendicite e

• Hemoculturas acrescentam pouco ao diagnóstico de infecções

A taxa de positividade de hemoculturas em infecções abdominais

• Em infecções comunitárias, não se deve valorizar o Gram de

• Em infecções hospitalares, o Gram auxilia na identificação de

• Culturas de secreção/líquido peritoneal de pacientes com

• Em infecções comunitárias, o esquema de antibiótico deve cobrir

• A cobertura de anaeróbios só é indicada em infecções de delgado

• Esquemas recomendados em Infecções Comunitárias

Gravidade da Agente único Agentes combinados

Leve/moderada Cefoxitina Cefazolina

Ticarcilina- Cefotaxima Metronidazol

Grave Imipenem Cefepime

Piperacilina- Ciprofloxacina Metronidazol

Embora estes sejam os esquemas recomendados pelas diretrizes

Em infecções hospitalares ou em pacientes com dispositivo invasivo,

As doses classicamente recomendadas para o tratamento de

A farmacologia dos ß-lactâmicos mostra que estes antibióticos têm

Ao contrário, quinolonas, aminoglicosídeos e metronidazol têm uma

Vancomicina e aminoglicosídeos devem sempre ter duas doses

• Não se deve usar ampicilina-sulbactam devido às altas taxas de

• O uso de clindamicina para cobertura de anaeróbios não é

• A cobertura empírica de Enterococcus em infecções comunitárias

Embora a importância do Enterococcus na patogênese de

• Quinolonas só devem ser usadas se a taxa de sensibilidade da

• Em casos leves/moderados em que o paciente apresente melhora

• Em pacientes graves, a antibioticoterapia inicial deve ser ajustada

• Em infecções hospitalares, a antibioticoterapia deve ser guiada

• Terapia antifúngica é recomendada em pacientes com infecções

Infecção por Candida deve ser considerada em

• Fluconazol é a escolha adequada no tratamento se Candida

• Para Candida resistente a fluconazol, o uso de equinocandinas

• Para o paciente gravemente enfermo, terapia inicial com

Esta recomendação baseia-se em dados epidemiológicos que

• Anfotericina B não é recomendada como terapia inicial devido à

• Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina devem ser

Os fatores de riscos principais são infecção pós-operatória,

• A duração da antibioticoterapia deve ser de até 7 dias a menos

• Perfurações gástricas e de jejuno proximal em pacientes sem