Formulário Autorização Débito Direto

Formulrio de Autorizao
de Dbito Direto
Autorizao de Dbito Direto SEPA
SEPA Direct Debit Mandate
Referncia da autorizao (ADD) a completar pelo Credor.

Mandate reference to be completed by the creditor.
Ao subscrever esta autorizao, est a autorizar o CREDOR a enviar instrues ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de
acordo com as instrues do CREDOR.
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condies acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado
at um prazo de oito semanas, a contar da data do dbito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *.
By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with
the instructions from CREDITOR.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting
from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.
Identificao do Devedor
Debtor identification
Nome do(s) Devedor(es) /
Name of the debtor(s)*
Nome de rua e nmero /
Street name and number*
Cdigo Postal / Postal code*
Cidade / City*
Pas / Country*
Nmero de conta - IBAN /
Account number - IBAN*
BIC SWIFT /
SWIFT BIC
Identificao do Credor
Creditor identification
Nome do Credor /
Creditor name
COMPANHIA
Identificao do Credor /
Creditor identifier
PT18100002
Nome de rua e nmero /

Street name and number
A V.
1250
Cdigo Postal / Postal code

Pas / Country
Tipos de pagamento
Type of payments
DA
DE
SEGUROS
L I B E R D A D E,
-
149
T R A N Q U I L I D A D E,
S. A.
242
Cidade / City
LISBOA
PORTUGAL
Pagamento recorrente / Recurrent payment
Local onde est a assinar

Location in which you are signing
Localidade / Location
Assinar aqui por favor:

Please sign here
Assinatura(s) / Signature(s)*
X
Data / Date
Os seus direitos, referentes autorizao acima referida, so explicados em declarao que pode obter no seu Banco.
Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Pessoa em
representao da qual o
pagamento efetuado
(Tomador do Seguro)
Person on whose behalf
payment is made (Policy
Holder)
Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no mbito de um acordo entre o CREDOR e outra pessoa (p.e. quando est a liquidar uma
fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa. Se est a pagar diretamente por sua conta, no preencha este campo.
Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between CREDITOR and another person (e.g. where you
are paying the other persons bill) please write the other persons name here. If you are paying on your own behalf, leave blank.
Cdigo de identificao do Devedor representado.

Identification code of the Debtor Reference Party.
Relativamente ao Contrato:
In respect of the contract:
Nmero de Identificao do contrato subjacente.

Identification number of the underlying contract.
Descrio do Contrato.
Description of contract.
Observaes
Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A.

SEDE Av. da Liberdade, 242
1250-149 LISBOA
Linha Clientes:
707 240 707 / 218 525 432
Apoio Comercial 8h45/21h - dias teis
Assistncia 24h - 7 dias/semana
Capital Social 42 000 000 (realizado 12 600 000 )

N. nico de Matrcula CRC Lisboa NIPC 500 940 231
5500-187-201505-02
www.tranquilidade.pt
[email protected]
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Nmero de Identificao do contrato subjacente.

Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A.

Capital Social 42 000 000 (realizado 12 600 000 )

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