As 76 DGSS

REQUERIMENTO
Apoio Financeiro - Fundo de Socorro Social

Instituição particular de solidariedade social ou equiparada
Entidade de reconhecido interesse público (1)
1 Identificação da instituição/entidade requerente
N.º de Identificação de Segurança Social
N.º de Identificação Fiscal Código do Serviço Finanças
Nome
Denominação
Morada
Código postal -
Localidade Telefone
Distrito Concelho Freguesia
Telemóvel Fax e-mail
2 Identificação do apoio pretendido (assinale com um X a quadrícula correspondente)

Obras em infraestruturas afetas às respostas sociais Desenvolvimento da ação social
Aquisição de equipamento móvel Equilíbrio financeiro
Aquisição de viaturas
Valor do apoio EUR

(por extenso)
2.1. A preencher se assinalou obras em infraestruturas afetas às respostas sociais

Designação do equipamento social
Estimativa total dos custos da obra prevista EUR

(por extenso)
Preencha o quadro 3 e seguintes
2.2. A preencher se assinalou aquisição de equipamento móvel
Designação do equipamento social
Preencha o quadro 3 e seguintes

(continua na pág. seguinte)
(1) Sem fins lucrativos e que prossiga objetivos de solidariedade social.
As falsas declarações são punidas nos termos da lei
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2 Identificação do apoio pretendido (continuação)
2.3. A preencher se assinalou aquisição de viaturas
N.º de Adaptação
Tipo de viatura solicitada lugares C/ plataforma Finalidade Respostas sociais a afetar
S/ plataforma
3 A preencher se assinalou obras em infraestruturas afetas às respostas sociais ou aquisição de

equipamento móvel
Caracterização Número de lugares
Resposta social RE(1) NR(2) S/intervenção Remodelar Criar Total
(1) Resposta Social Existente (2) Nova Resposta Social
4 Fundamentação do pedido
5 Identificação de outros apoios

Requereu
apoios de outras entidades públicas ou privadas para o mesmo objeto e finalidade? Sim Não
Foram concedidos
Se assinalou Sim, indique:
Nome da entidade
Programa ou medida Montante EUR
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6 Certificação da instituição/entidade requerente
As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
Tomei conhecimento do Regulamento do Fundo de Socorro Social.
ano mês dia

Assinatura (1) e carimbo
(1) de quem tenha poderes para o ato nos termos da lei e/ou dos estatutos.
7 Documentos a apresentar
Obras em infraestruturas afetas às respostas sociais
Memória descritiva e justificativa e elementos gráficos do projeto técnico
Informação da autarquia sobre a viabilidade da obra, quando aplicável
Estimativa orçamental do custo e Calendarização da obra
Documentos comprovativos da titularidade da infraestrutura a intervencionar
Aquisição de equipamento móvel
Três orçamentos para o equipamento móvel a adquirir, com discriminação do preço base e do IVA
Descrição e justificação do equipamento móvel a adquirir e os fins a que se destina
Aquisição de viaturas
Três orçamentos para o segmento do veículo em causa, com discriminação do preço base, do IVA, do imposto automóvel e dos
acessórios opcionais incluídos
Descrição do parque automóvel da instituição e respetiva utilização
Desenvolvimento da ação social

Descrição do projeto ou iniciativa a implementar, incluindo recursos humanos, físicos e financeiros a afetar
Equilíbrio financeiro (1)
Descrição detalhada da totalidade dos débitos e créditos existentes na instituição à data da apresentação do pedido de apoio
Plano de execução de equilíbrio financeiro com a previsão do período temporal necessário à recuperação da situação financeira da
instituição e de medidas específicas necessárias para atingir uma situação financeira equilibrada, nomeadamente no que respeita à
contenção da despesa e captação de receita
Parecer das entidades representativas das IPSS ou equiparadas ou justificação fundamentada da não apresentação do referido parecer
(1)
O plano de execução de equilíbrio financeiro deve considerar um modelo de gestão financeira adequado e sustentável e conter, ainda, os seguintes elementos:
 Principais alterações estruturais planeadas pela instituição com o objetivo de inverter a situação de desequilíbrio financeiro em que se encontra;
 Identificação das principais rubricas impulsionadoras do reequilíbrio económico-financeiro que vão permitir que as receitas correntes passem a cobrir a
totalidade das respetivas despesas, garantindo assim que o apoio concedido não será recorrente;
 Calendarização da implementação das principais alterações estruturais planeadas pela instituição.
Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt
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1 Identificação da instituição/entidade requerente

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N.º de Identificação Fiscal Código do Serviço Finanças

Distrito Concelho Freguesia

Telemóvel Fax e-mail

2 Identificação do apoio pretendido (assinale com um X a quadrícula correspondente)

Aquisição de equipamento móvel Equilíbrio financeiro

Valor do apoio EUR

2.1. A preencher se assinalou obras em infraestruturas afetas às respostas sociais

Distrito Concelho Freguesia

Estimativa total dos custos da obra prevista EUR

2.2. A preencher se assinalou aquisição de equipamento móvel

Designação do equipamento social

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3 A preencher se assinalou obras em infraestruturas afetas às respostas sociais ou aquisição de

Caracterização Número de lugares

Resposta social RE(1) NR(2) S/intervenção Remodelar Criar Total

(1) Resposta Social Existente (2) Nova Resposta Social

5 Identificação de outros apoios

Se assinalou Sim, indique:

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ano mês dia

Memória descritiva e justificativa e elementos gráficos do projeto técnico

Informação da autarquia sobre a viabilidade da obra, quando aplicável

Estimativa orçamental do custo e Calendarização da obra

Documentos comprovativos da titularidade da infraestrutura a intervencionar

Aquisição de equipamento móvel

Descrição e justificação do equipamento móvel a adquirir e os fins a que se destina

Desenvolvimento da ação social

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