ANTIARRTMICOS

Profa.. Christianne Brtas Vieira Scaramello

Profa

Arritmias cardacas
Distrbios na formao e/ou
conduo do impulso cardaco.

Objetivos do tratamento
Trmino da arritmia

Preveno da arritmia
3

Principais causas das arritmias cardacas

(mecanismos conhecidos ou inferidos)
Distrbios eletrolticos
Isquemia aguda, cardiomiopatias
Estimulao simptica
Hipxia
Frmacos
Hipertireoidismo
Alcalose / acidose metablica

Estratgia geral de ao de
frmacos antiarrtmicos

Bloqueio do fluxo atravs de canais inicos

especficos

Alterao da funo autonmica

Critrios para utilizao

Diagnstico

- Anamnese, auscutao, ECG

Origem da arritmia - automatismo ou conduo

anormal / supraventricular ou ventricular
Riscos x benefcios - posologia, efeitos indesejados,
interaes medicamentosas, resposta do paciente
6

ELETROFISIOLOGIA CARDACA
NSA
Atrio
NAV

Purkinje

Msculo
ventricular
Ritmo normal:
Resultado do comportamento altamente
integrado de mltiplos produtos genticos nas
clulas cardacas

QRS

T
7

POTENCIAL DE REPOUSO
ZERO
Automatismo
clulas de resposta lenta: nodos

Conduo
clulas de resposta rpida:

mV

trios, ventrculos e feixes de conduo

8

CLULAS DE RESPOSTA RPIDA

Ca+2

Na+

Na+

140mM

10mM

2mM

K+

K+
4mM
Receptores:
Adrenrgicos

Ca+2

135mM
Gs

AMPc
iCa2+
iK+

AMPc
iCa2+

Gi

Receptores:
Muscarnicos
Adenosina
OBS: trios somente

ATP

2K+
3Na+

Na+

-90 mV
0 mV

ADP + Pi

Ca+2

Perodo refratrio : efetivo (PRE) x relativo (PRR)

0 mV

3
0

Correntes de
canais diastlicas
4

-85 mV

Na+

Ca2+

Na+ Na+

Na+ Ca2+

Externo
ATP

membrana
Interno

K+

Ca2+

K+

K+
Correntes de canais

Bomba

Trocador

10

CLULAS DE RESPOSTA LENTA

Ca+2

Na+

Na+

140mM

10mM

2mM

K+

K+
4mM
Receptores:
Adrenrgicos

Ca+2

135mM
Gs

AMPc
iCa2+

AMPc
iCa2+
iK+

Gi

Receptores:
Muscarnicos
Adenosina

ATP

2K+
3Na+

Na+

-70 mV
0 mV

ADP + Pi

Ca+2

11

0 mV

3
0
Correntes de
canais diastlicas
-65 mV
4

Ca2+

Na+ Na+

Na+ Ca2+

Externo
ATP

membrana
Interno

K+

Ca2+

K+

K+
Correntes de canais

Bomba

Trocador

12

Mecanismos de
arritmogenicidade
13

Distrbios no automatismo: Alterao na freqncia do marcapasso sinusal

normal

20

Vagal

0
simptico

mV

- 20
- 40

- 60

- 80

Segundos
14

Distrbios na formao dos impulsos

Atividade anormal: ps despolarizao precoce (PRR)

Estabilizao prolongada

Ex: taquicardia ventricular polimrfica

Ps-despolarizao precoce
(origina-se da estabilizao)

15

Distrbios na formao dos impulsos

Atividade anormal: ps despolarizao retardada

Ps-despolarizao
retardada (origina-se do
potencial de repouso)
Sobrecarga
de clcio

16

Distrbios na conduo dos impulsos

Ramificao

Conduo normal
17

Distrbios na conduo dos impulsos

Impulso para diante
obstrudo
e extinto

Regio deprimida

Conduo decrescente e bloqueio do impulso antergrado

18

Distrbios na conduo dos impulsos

Impulso retrgrado

Regio deprimida

Impulso retrgrado conduzido atravs da regio deprimida

19

Distrbios na conduo dos impulsos

Circuito de reentrada
estabelecido

Regio deprimida

Ex: taquicardia supraventricular paroximal (atrio e NAV)

20

CLASSIFICAO DOS
ANTIARRTMICOS
Segundo Vaughan
Vaughan-Williams
(1985)
21

Classes

Mecanismo de Ao

I
A

Bloqueador Na+
Vc / PRE

Vc / PRE

Vc / PRE

Frmacos

Quinidina (Quinidex), Procainamida

(Pronestyl), Disopiramida (Norpace)
Lidocana (Xylocaine), mexiletina
(Mexitil)
Propafenona (Rythmol)

II

Antagonista de
receptores 1
adrenrgicos

Propranolol (Inderal)
Esmolol (Brevibloc)

III

Bloqueador canal K+

Amiodarona (Cordarone)
Sotalol (Betapace)

IV

Bloqueador canal Ca2+

Verapamil (Isoptin)
Diltiazem (Cardizem)

22

Outros agentes antiarrtmicos

Glicosdeos cardacos (Digoxina - Lanoxin)
Adenosina (Adenocard)
Sulfato de magnsio
23

Classe I
Bloqueadores de canais de

+
Na

Classes IA, IB e IC
Fibras de Purkinje e feixe de His; Ventrculos
24

Grupo IA
Taxa de associao intermediria
Grupo IA

Sem frmaco

Taxa mxima de
despolarizao

0 mV

Durao do potencial
de ao

Fase 0

Fase 3

Perodo
refratrio
efetivo

INa

IK

Perodo refratrio
efetivo

- 85 mV
Conduo AV

extracelular

intracelular

Na+

Ca2+

Na+ Ca2+

K+

Contratilidade

K+
25

Quinidina
Ao anticolinrgica, efeito dependente de K+, prolonga PR, QRS e QT
Indicaes teraputicas
Restaurao do ritmo sinusal no flutter atrial e fibrilao atrial aps digitlicos
Aps converso eltrica de arritmias atriais
Taquicardia ventricular
Complexos prematuros de origem atrial, AV ou ventricular
Desfibrilao eltrica
Taquicardia repetitiva associada a Sndrome de Wolff-Parkinson-White

26

Efeitos indesejados
GI: Diarria, naseas, cefalia, tonteira
Vasodilatao (efeito direto + bloqueio 1) e depresso do miocrdio
Hipersensibilidade: febre, rash cutneo, trombocitopenia, agranulocitose
Pr-arritmias: bloqueio AV e intraventricular, taquicardia ventricular (Sncope da
Quinidina), Torsades de Pointes
Cinchonismo: tinido, perda audio,distrbios visuais, confuso, delrio, psicose.

Precaues
Idosos ;QRS (>50%); QT (>500 ms)

Contra indicaes
Administrao parenteral
Bloqueio AV, indivduos com QT longo, hiperpotassemia, trombocitopenia
Uso concomitante com fmacos QT, intoxicao digitlica
ICC; hipotenso, insuficincia renal; miastenia

27

Farmacocintica
Faixa teraputica = 2 4 g/ml
Biodisponibilidade = 80 %
t1/2 = 7 - 9 h
Eliminao renal (10 50 % inalterada)
Metabolismo heptico (metablito ativo)

28

Grupo IB
Taxa de associao rpida
Sem
frmaco

Grupo IB

0 mV

Fase 3
INa

Durao do potencial
de ao

IK

Fase 0
Perodo
refratrio
efetivo

INa
- 85 mV

Taxa mxima
de despolarizao

Perodo
refratrio efetivo
Conduo AV

extracelular

intracelular

Na+

Ca2+

Na+ Ca2+

K+

Contratilidade

K+
29

Lidocana
Age preferencialmente em tecido isqumico
No altera PR, QRS ou QT (encurtado em alguns pacientes)

Indicaes teraputicas
Taquicardia ventricular (cirurgia cardaca, anestesia geral, IAM)

Intoxicao digitlica

30

Efeitos indesejados
Sonolncia, tontura, dislalia
Parestesia, confuso mental, contraturas musculares
Convulso, depresso respiratria, psicoses
Bradicardia, hipotenso
Febre, rash cutneo, choque anafiltico

Contra indicaes
Idosos
Insuficincia heptica ou renal grave
Hipersensibilidade
Bloqueio AV severo
Profilaticamente ou em caso de bradicardia associadas a taquiarritmia
ventricular (atropina ou marcapasso)

31

Farmacocintica
Faixa teraputica = 1,5 - 5g/ml (> 9 g/ml txico)

Biodisponibilidade = 30 40 %

Ligao a protenas plasmticas = 60 %

t1/2 = 1 - 2 h
Eliminao renal (10 % inalterada)

Metabolismo heptico

32

Grupo IC
Taxa de associao lenta
Grupo IC

Sem
frmaco

Taxa mxima de
despolarizao

0 mV

Fase 0

Fase 3

INa

IK

Perodo
refratrio
efetivo

- 85 mV
extracelular

intracelular

Na+

Perodo refratrio
efetivo
Conduo AV

Ca2+

K+

Durao do
potencial de ao

Na+

K+

Ca2+

Contratilidade

33

Propafenona

Bloqueio canal de K+ e receptor adrenrgico

Efeito inibitrio sobre conduo His - Purkinje, com alargamento de PR e
QRS deixando inalterada aquela do miocardio circunvezino
Os efeitos pr-arrtmicos limitam o uso

Indicaes teraputicas
Taquicardia ventricular e supraventricular (Sndrome Wolf-Parkinson-White e
fibrilao atrial) com risco de vida na ausncia de cardiopatia estrutural
34

Efeitos indesejados
Tonteira, delrio, gosto metlico
Nuseas e vmitos
Bradicardia sinusal, broncoespasmo (derivado de bloqueio de receptor )
Aumento da frequncia/intensidade de TV reentrante
Agravamento da arritmia ventricular em pacientes com flutter atrial

Contra indicaes
TV ou TSV sem risco de vida
ICC grave ou no controlada, choque cardiognico
Transtorno de conduo SA, AV e intraventricular
Sndrome de doena sinusal
Bradicardia grave, hipotenso, DPOC
Insuficincia renal e heptica

35

Farmacocintica
Faixa teraputica = < 1g/ml
Biodisponibilidade = quase completa
t1/2 = 2 - 10 h
Metabolismo heptico (CYP2D6) metabolismo rpido x lento
Eliminao pp renal (18 38 % inalterada)
36

Classe II

Bloqueadores adrenrgicos
Principalmente nodo AV
37

20

normal

Bloqueio simptico
Taxa mxima
de despolarizao

0
Durao do
potencial de ao

-20
-40

Perodo
refratrio efetivo

-60

Conduo trio,
AV

Marcapasso sinusal

-80

Contratilidade

Segundos
Atividade estabilizadora de membrana (bloqueio canal de

Na+)

38

responsvel pela efetividade antiarrtmica?

Antagonistas adrenrgicos
Prolongam PR, no alteram QRS, podem encurtar QT

Indicaes teraputicas
Taquicardias sinusais por ansiedade, feocromocitoma ou tireotoxicose
Controle da frequncia ventricular em taquiarritmias atriais
Arritmias ventriculares induzidas pelo exerccio
Sndrome congnita de QT longo
39

Efeitos indesejados
Inotropismo negatico, cronotropismo negativo, bradicardia sinusal,
bloqueio AV
Broncoespasmo
Fadiga, depresso, sonolncia, pesadelos, alucinaes
Pode precipitar angina, IAM, hipertenso (retirada gradual x supraregulao)

Contra indicaes
ICC
Asma
Bradicardia sinusal severa, bloqueio AV
Diabetes, hipoglicemia, insuficincia renal ou heptica
40

Farmacocintica
Propranolol
Faixa teraputica = 0,02 - 1g/ml
Biodisponibilidade = 30 - 40 %
t1/2 = 3 - 5 h
Metabolismo heptico
Eliminao pp renal
41

Classe III
Bloqueadores de canais de K+
Todos os tecidos cardacos
42

Sem
frmaco

Grupo III
Taxa mxima de
despolarizao

0 mV

Fase 3

Durao do
potencial de ao

IK

Perodo
refratrio efetivo

Fase 0
INa

Perodo
refratrio
efetivo

Conduo AV

- 85 mV
extracelular

intracelular

Na+

Ca2+

Na+ Ca2+

K+

/ Contratilidade
Amiodarona / Sotalol

K+
43

Amiodarona
Bloqueio de canais de Na+, Ca2+ e de receptor adrenrgico (NC).
Prolonga PR e QT

Indicaes teraputicas
Tratamento e profilaxia de

fibrilao ventricular recorrente em pacientes

refratrios (IV)
Taquicardia ventricular hemodinamicamente instvel em pacientes refratrios
(IV)
Arritmias ventriculares com risco de vida em pacientes refratrios ou quando
intervenes alternativas no puderam ser toleradas (VO)
Manuteno de ritmo sinusal em pacientes com fibrilao atrial paroxstica ou
persistente
Taquicardia ectpica juncional ps-operatria
Preveno de taquiarritmias atriais e reentrada nodal AV (inclusive SWPW)

44

Efeitos indesejados
Hepatite, exacerbao da arritmia, piora ICC, disfuno tireoidiana,
fibrose pulmonar
Microdepsitos corneanos (10 % halos / viso turva)
Fotossensibilizao (cor azul-acinzentada)
Sintomas neurolgicos: tremores, distrbios do sono, ataxia, abalos,
neuropatia
Baixo risco de Torsade de Pointes

Contra indicaes
Sndrome da doena sinusal
45

Farmacocintica
Faixa teraputica = 0,5 - 2g/ml

Biodisponibilidade = 30 - 40 %

t1/2 = 2 10 dias
Metabolismo heptico (CYP3A4 - metablito ativo)

Eliminao pp biliar

46

Classe IV

Bloqueadores de canais de Ca2+

Principalmente nodos SA e AV
47

Sem frmaco

Grupo IV

Taxa mxima de
despolarizao
Durao do
potencial de ao
Perodo refratrio
efetivo
Conduo AV
Contratilidade

48

Bloqueadores de canais de clcio

Prolongam intervalo PR

Indicaes teraputicas
Mais eficazes em arritmiais atriais do que ventriculares
Taquicardia supraventricular reentrante
Reduo da frequncia ventricular nas taquiarritmiais atriais (flutter /
fibrilao, no na SWPW)
Taquicardia ectpica
Taquicardia ventricular esquerda idioptica
49

Efeitos indesejados
Cefalia, constipao (Verapamil)
Hipotenso, bloqueio AV, edema, reduo do inotropismo

Contra indicaes
Disfuno ventricular esquerda
Hipotenso
Falncia cardaca
Bloqueio AV severo
50

Farmacocintica
Verapamil
Faixa teraputica = 0,125 0,4 g/ml
Biodisponibilidade = 20 - 35 %
t1/2 = 2,8 7,4 h
Metabolismo heptico (metablito ativo)
Eliminao renal (30 % inalterado)
51

Outros antiarrtmicos

Adenosina

Digitlicos
52

Adenosina
Inibe nodos SA e, pp, AV
potencial de repouso (fase 4)
durao do PA
automatismo normal

20

Adenosina

normal

Indicaes teraputicas
Taquicardia
supraventricular:

- 20

taquicardia reentrante nodal AV

taquicardias AV na SWPW

- 40

Efeitos indesejados
Baixa toxicidade
Rubor, dor no peito, dispnia

- 60

Hipotenso
Broncoespasmo
Assstole transiente
Fibrilao atrial (rara)

Contra indicaes
Bloqueio AV
Asmticos

- 80

Segundos

Farmacocintica
Administrao em bolus rpida
Faixa teraputica = no aplicvel
Biodisponibilidade = no medida
t 1/2 < 10 s
Metabolismo pelas hemcias
53
Eliminao renal (metablitos inativos)

Glicosdeos digitlicos

20
normal

vagal

potencial de repouso (fase 4) nodos

- 20

durao do PA nodos
automatismo normal nodos
refratariedade do nodo AV
potencial de repouso dos ventrculos
marcapasso ectpico

- 40
- 60
- 80

Clulas de resposta lenta

Clulas de resposta rpida

PR
Ps-despolarizao
Retardada

Efeitos limitados com alto tnus

Sobrecarga
de clcio

simptico (IC avanada)

Clulas de resposta rpida

Indicaes teraputicas
Arritmias de reentrada envolvendo nodo AV
Controle de resposta ventricular em pacientes com fibrilao atrial

Efeitos indesejados
Distrbios visuais
Arritmias (bradicardia sinusal, bloqueio AV, arritmias ventriculares)
Nuseas
Distrbios da funo cognitiva

Contra indicaes
Bloqueio AV

Farmacocintica
Digoxina
Biodisponibilidade = 75 % tabletes; 90 % cpsulas
Faixa teraputica = 0,5 2 ng/ml / t1/2 = 36 h / Eliminao renal< 80 % (inalterada)

55