Assistncia de Enfermagem na

Monitorizao Hemodinmica
Waldimir Coelho

Captulo

Os temas agrupados em CTI envolvem aqueles que geralmente levam o paciente internao nesta unidade e conseqente necessidade de monitorizao.
Assuntos como monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso arterial mdia),
toda parte neurolgica, incluindo exame fsico neurolgico, hipertenso intracraniana, acidente vascular
cerebral, doenas neurolgicas mais comuns, infarto agudo do miocrdio, arritmias cardacas, insuficincia
respiratria aguda e ventilao mecnica so abordados buscando auxiliar ao leitor no seu preparo.
Se a pretenso for fazer concurso para bancas militares, devem ser lidos todos os captulos com ateno,
pois estas dividem bem suas provas, passando, muitas vezes, por todos os temas.
importante ampliar sempre a leitura, estudando tambm pelas principais bibliografias. Em terapia intensiva, o principal livro o Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica, de Bare e Smeltzer (Brunner e Suddarth),
base de praticamente todo o texto terico deste captulo, livro este que utilizado pela maioria das bancas de
concurso, complementados por aqueles citados na bibliografia ao trmino do captulo.
Para melhor compreenso do contedo, os textos foram extrados das fontes bibliogrficas citadas ao fim
de cada tema, e tais fontes geralmente so as utilizadas pelos organizadores de concurso para realizarem as
questes. Nas discusses das questes, importante prestar ateno nas justificativas apresentadas.
Em cada tema, observe o nmero de questes discutidas, pois isto indicar a frequncia de ocorrncia
destes temas nos concursos. Isso, entretanto, no quer dizer que s se devem estudar as de maior ocorrncia.
Todos os temas so importantes e devem ser estudados igualmente.
Disciplina e foco so necessrios para quem deseja ser aprovado nos concursos e para quem quer ampliar
sua base de conhecimentos cientficos e profissionais. Esta obra no esgota todos os temas; por isso, dividir o
tempo de estudo fundamental, principalmente quando o tema terapia intensiva, cujas questes podem
ser diferenciadoras. Bom estudo!

1 - MONITORIZAO HEMODINMICA NO-INVASIVA

Os sinais vitais indicam a condio hemodinmica de uma pessoa. A observao rigorosa destes parmetros fornece excelentes parmetros para intervenes rpidas e eficientes, no intuito de se conseguir o
retorno condio basal do cliente.
Em terapia intensiva, a avaliao hemodinmica no-invasiva um objetivo a ser alcanado, pois, pelas
condies que levam a internao nesta unidade, geralmente instabilidade hemodinmica grave, os parmetros vitais so importantes indicadores da resposta orgnica teraputica oferecida. Desta forma, geralmente,
a monitorao feita de modo invasivo, fornecendo parmetros vitais mais precisos, mas com um risco maior
ao cliente, como, por exemplo, infeco.
Pelo risco alto de infeco e possveis complicaes graves, a monitorizao hemodinmica no-invasiva
deve ser alcanada o mais breve que o estado do cliente permitir.
So parmetros importantes: temperatura, pulso, presso arterial, respirao, eletrocardiograma, oximetria de pulso e monitorizao cardaca.

a. Temperatura corporal
O corpo produz calor continuamente em consequncia do metabolismo do alimento, o qual produz energia. Esse calor dissipado principalmente atravs da pele. Trs processos fsicos principais so envolvidos na
perda de calor a partir do corpo para o ambiente, segundo Brunner (2011): a radiao, que definida como
a transferncia de calor para outro objeto de temperatura inferior situado distncia; a conduo, definida
pela transferncia de calor do corpo para um objeto mais frio em contato com ele; e a conveco, definida
como o movimento de molculas de ar quente para longe do corpo, ou seja, a transferncia por conduo

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para o ar adjacente ao corpo.

A evaporao a partir da pele ajuda a perda de calor por conduo. O calor conduzido atravs da pele
para as molculas de gua na sua superfcie, fazendo com que a gua evapore. Sob condies normais, a
produo metablica de calor balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do corpo mantida
constante em aproximadamente 37C.
So fatores que alteram a temperatura corporal: Idade: A temperatura corporal de recm-nascido varia de
35,5 a 37,5C. Pacientes idosos em clima frio podem apresentar temperatura de 35C. Exerccios, influncias
hormonais Mulheres apresentam de modo geral variao de temperatura corporal mais frequente do que
homens. Variaes diurnas: De acordo com o ritmo circadiano, a temperatura corporal sofre variaes durante o perodo de 24h. Estresse e ambiente e ingesto de lquidos frios ou quentes, podem produzir, segundo
Potter (2002) variaes de temperatura entre 0,1 a 0,8 C. Fumo: Pode alterar a temperatura corporal entre
0,1 a + 0,1C.
A febre definida como a elevao da temperatura corporal acima do valor normal, desde que no ocasionada por fatores naturais ou ambientais. Potter (2004) classifica a febre de trs tipos:
Febre intermitente: Temperatura corporal aumenta em algum perodo do dia, mas retorna ao normal em
24 horas. Exemplo: malria.
Febre remitente: A febre permanece elevada por um dia ou mais. Exemplo: sepse.
Febre recorrente: Caracteriza-se por perodos de febre durante alguns dias, alternando-se com vrios dias
de temperatura normal. Exemplo: doena de Hodgkin.
Alguns autores referem ainda outro tipo de febre, a contnua, onde o cliente apresenta temperatura corporal elevada durante todo o dia, sem voltar ao normal. A diferena entre febre contnua e remitente est na
variao da temperatura. Na febre contnua, a temperatura corporal varia at 1 C (exemplo: febre de 38 C
que varia at 39 C, no extrapolando este limite). J a febre remitente a temperatura extrapola 1 C (exemplo:
febre de 38 C que chega a 40 C).
A verificao da temperatura corporal pode ser feita em trs locais: boca, reto e axila. A boca o local mais
confortvel para o paciente, porm apresenta diversas situaes que a contraindicam, como por exemplo:
crianas, idosos com dficit neurolgico e muscular, ps-operatrio de cirurgia oral, histrico de convulses,
dentre outras. O local mais confivel para verificar a temperatura o reto, pois poucos fatores so capazes
de alterar a temperatura no local. A posio escolhida para a verificao a de SIMS. Porm, pacientes que
tenham problema ou se submetido cirurgia na regio devem ter a temperatura medida em outro local. Em
recm-nascidos, tambm contraindicada. Em crianas, uma excelente via de escolha.
b. Pulso
Os fatores a serem avaliados no exame do pulso so a frequncia, ritmo, qualidade, configurao da onda
do pulso e qualidade do vaso arterial. O pulso radial o mais acessvel para a avaliao. O pulso apical pode
ser avaliado pela ausculta cardaca. So fatores que influenciam a frequncia de pulso: exerccio, febre, calor,
dor aguda, ansiedade, dor intensa no aliviada, drogas, hemorragia e alteraes posturais.
A frequncia normal do adulto de 60 a 100 bpm. A taquicardia a elevao da frequncia cardaca
acima de 100 bpm. A bradicardia a diminuio da frequncia cardaca abaixo de 60 bpm. Estas avaliaes
podem ser feitas no pulso apical. Existem dois termos que so utilizados para definir apenas a pulsao perifrica aferida nas artrias radiais: taquisfigmia (aumento da frequncia de pulso) e bradisfigmia (Diminuio da frequncia de pulso). Existe o conceito errneo de que frequncia cardaca e frequncia de pulso so
sinnimos, porm isto no verdade. Algumas arritmias (fibrilao atrial com uma resposta ventricular no
controlada) podem gerar frequncia cardaca diferente da frequncia de pulso.
Em relao ao ritmo do pulso, podemos classificar como regular ou irregular, sendo que, quando o ritmo
for irregular, necessrio verificar a frequncia cardaca em 1 minuto inteiro, enquanto se palpa simultaneamente o pulso radial e realiza ausculta do pulso apical. Quanto Intensidade o pulso poder ser classificado
como forte ou fraco. A qualidade do pulso poder ser descrita como ausente, diminuda, normal ou em rebote. Quanto configurao (contorno) do pulso ele pode parecer fraco (filiforme) ou forte (cheio).
c. Respirao
A respirao envolve dois processos distintos: respirao interna e respirao externa. A respirao externa
envolve quatro processos: ventilao, conduo, difuso e perfuso.
So fatores que influenciam a respirao: doenas, estresse, idade, sexo, posio corporal, drogas e exerccios. No adulto, a frequncia varia entre 12 a 20 irm. Em relao respirao, Brunner (2011) assim define os
ritmos respiratrios quanto frequncia e profundidade:

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TIPO DE RESPIRAO
Eupnia

DESCRIO
Ritmo normal, variando a frequncia de 12 a 18 irm.

Bradipnia

Frequncia respiratria mais lenta que o normal (<12irm), com profundidade normal e ritmo
regular.

Taquipnia

Respirao rpida e superficial (>20 irm). Associada pneumonia, edema pulmonar, acidose
metablica, septicemia, dor intensa e fratura de costelas.

Hipoventilao
Hiperpnia

Respirao superficial e irregular.

Aumento de profundidade das respiraes.

Hiperventilao

Frequncia e profundidade aumentadas na respirao, resultando em nvel diminudo de

PaCO. A inspirao e a expirao tm durao quase igual. Denominada respirao de Kussmaul quando associada cetoacidose diabtica ou de origem renal.

Apnia

Perodo de cessao da respirao; a durao varia, a apnia pode ocorrer brevemente durante outros distrbios respiratrios, como na apnia do sono; potencialmente fatal quando
sustentada.

Cheyne-Stokes

Ciclo regular, em que a frequncia e a profundidade (ritmo de hiperventilao) da respirao

aumentam; a seguir, diminuem at ocorrer apnia (habitualmente cerca de 20s). Associada
insuficincia cardaca e leso do centro respiratrio (drogas, tumor ou traumatismos, por
exemplo).

Respirao de Biot

Perodos de respirao normal (3 a 4 ciclos) seguidos por um perodo varivel de apnia (habitualmente 10 a 60 s). Tambm denominada respirao atxica. Associada a alguns distrbios
do sistema nervoso.

d. Presso arterial
A PA normal segundo Ministrio da Sade (2013) a PA sistlica menor que 130 mmHg e a diastlica
menor que 85 mmHg. Em relao tcnica de verificao da presso arterial (Ministrio da Sade), devem ser
observados os seguintes pontos para concurso:
1. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
2. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.
Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6
mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.
3. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff ),
seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff ). Auscultar cerca de
20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso
diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff ).
Situaes especiais para a medida da presso arterial:
Em crianas:
A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua avaliao
clnica. Critrios a serem observados:
A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao;
O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do
brao;
A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
Em idosos:
No idoso, h dois aspectos importantes:
Maior frequncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff.
Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica;
Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do
enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste
na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps
esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo.

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Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.
e. Avaliao cardaca
Aspectos da semiologia e semiotcnica cardaca:
Dbito Cardaco (DC): Refere-se ao volume de sangue bombeado por cada ventrculo durante um determinado perodo. O DC calculado multiplicando-se o volume sistlico pela frequncia cardaca. O dbito
normal mdio de um adulto em repouso de aproximadamente 5 litros por minuto, porm varia de acordo
com a demanda do organismo. O Volume sistlico refere-se ao volume de sangue ejetado a cada batimento
cardaco, sendo determinado por trs fatores: pr-carga, ps-carga e contratilidade. A pr-carga refere-se
ao grau de estiramento das fibras musculares cardacas no final da distole. O final da distole o perodo
em que o volume de enchimento dos ventrculos mximo e o grau de estiramento das fibras musculares
mximo tambm. A ps-carga a quantidade de resistncia ejeo do sangue a partir do ventrculo, sendo
o segundo determinante do volume sistlico. A resistncia da PA sistmica ejeo do ventrculo esquerdo
chamada de resistncia vascular sistmica. A contratilidade a fora gerada pelo miocrdio em contrao
sob determinada situao.
Presso de pulso: Diferena entre as presses sistlica e diastlica. A presso de pulso, que normalmente
de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco. Presso de pulso abaixo de 30
mmHg indica baixo volume circulante. Acima de 40 mmHg, indica sobrecarga de volume. H de se levar em
considerao, na avaliao do paciente, dos mecanismos compensatrios, que podem encobrir casos de dficit de volume, j que estes mecanismos corrigem a presso por determinado perodo.
Inspeo e palpao do corao
reas do precrdio a serem avaliadas:
rea artica: Segundo espao intercostal direita do esterno.
rea pulmonar: Segundo espao intercostal esquerda do esterno.
Ponto de ERB: Terceiro espao intercostal esquerda do esterno.
rea ventricular direita ou tricspide: Quarto e quinto espao intercostal esquerda do esterno.
rea ventricular esquerda ou apical: Ponto de impulso mximo (PIM), localizao no trax onde podem
ser palpadas as contraes cardacas (impulso apical). Quinto espao intercostal esquerda do esterno, linha
hemiclavicular.
rea epigstrica: Abaixo do processo xifoide.
Ausculta cardaca: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das vlvulas atrioventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. A intensidade
de B1 aumenta na vigncia de taquicardias ou estenose mitral. O desdobramento de B1 ocorre quando o
fechamento da valva tricspide demorado e mais bem ouvido na borda esternal esquerda inferior. Resulta
de bloqueio de ramo, estenose tricspide e defeito do septo atrial. Ajuda ainda a diagnosticar taquicardias
supraventriculares das ventriculares. B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem
ouvida na rea artica e pulmonar. Em alguns indivduos, possvel distinguir entre o fechamento das valvas
artica e pulmonar. Quando essa situao ocorre temos um B2 desdobrado. O desdobramento normal fisiolgico de B2 acentuado inspirao e desaparece na expirao. O desdobramento de B2 que permanece
constante na inspirao e expirao um achado anormal e pode ocorrer em valvopatias cardacas, defeitos
septais, bloqueio de ramo. B3 ocorre no incio da distole durante o enchimento ventricular rpido. Ele ouvido imediatamente aps B2. normal em crianas e adultos at 40 anos, quando desaparece, sendo, nesses
casos, chamado de B3 fisiolgico. Em idosos sinal de fisiopatologia significativa, normalmente associadas
sobrecarga de ventrculos. B4 ouvido na fase final da distole. Ocorre imediatamente antes de B1 e produzido durante a contrao atrial medida que o sangue fora a entrada em um ventrculo no complacente.
f. Oximetria de pulso
A oximetria de pulso, segundo Brunner (2011), um mtodo no invasivo de monitorizao contnua
da saturao de oxignio arterial da hemoglobina (SaO). Quando a saturao de oxignio medida como
oximetria de pulso designada como SpO. Um sensor preso ponta do dedo da mo, testa, lobo da orelha
ou ponte do nariz. O valor normal de SpO de 95 a 100%. Valores abaixo de 85% indicam que os tecidos
no esto recebendo oxignio suficiente. Os valores de SpO obtidos no so confiveis na parada cardaca,
choque ou em outros estados de baixa perfuso (sepse, doena vascular perifrica e hipotermia) pois, em
tais situaes, ocorre vasoconstrico, interferindo na leitura da saturao. Uso de drogas vasoconstrictoras
tambm interfere na leitura do mtodo, bem como anemia, nveis anormais de hemoglobina, nvel elevado

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de monxido de carbono, uso de corantes, esmalte na unha.

g. Monitorizao cardaca
Deve ser realizada continuamente em todos os pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Ela
nos fornece dados contnuos de frequncia cardaca e presena de arritmias cardacas. Devemos atentar para
o rodzio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia. O rodzio dos eletrodos previne leses da pele. Quanto ao
procedimento para monitorizao cardaca: Realizar a tricotomia, caso necessrio; limpar os locais da pele
para a colocao dos eletrodos com lcool a 70% (a pele deve estar isenta de gordura, descamao e umidade, para que no haja alterao nos impulsos eltricos que chegam at os eletrodos); coloque os eletrodos no
trax do paciente, pressionando as bordas para melhor fix-los pele; so necessrios, no mnimo, 3 eletrodos
para a monitorizao cardaca. Se utilizado trs eletrodos, o eletrodo de aterramento pode ser posicionado
em qualquer parte do trax.

2 - MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA

Quando a estabilidade hemodinmica do cliente fica comprometida, h a necessidade de se ter acesso
aos parmetros vitais com procedimentos invasivos, como a presso arterial mdia, presso venosa central e
o cateter de Swan-Ganz.
Aspectos gerais da monitorizao hemodinmica que valem para PVC, PAM e SWAN-GANZ, segundo Brunner (2011):
1. O sistema pressurizado e para que se mantenha prveo deve ser estabelecida a presso de 300
mmHg a um fluxo de 3 a 5ml/h.
2. Posicionar o zero ao nvel da linha axilar mdia (eixo flebosttico), com o paciente em decbito dorsal
horizontal ou num ngulo mximo de 60.
3. O eixo e o nvel flebosttico medido a partir do encontro de duas linhas: 4 espao intercostal e linha
mdia axilar.
a. Presso Arterial Mdia (PAM)
A PAM considerada um dos parmetros essenciais ao cuidado do paciente crtico. uma monitorao
da presso arterial que proporciona contnua mensurao das presses arteriais sistlica, mdia e diastlica,
facilitando a coleta de sangue arterial para exames laboratoriais, sem gerar desconforto ao paciente.
O procedimento est indicado em pacientes com nveis pressricos instveis, em uso de drogas vasoativas,
suporte ventilatrio, ps-operatrio de cirurgias de grande porte, grandes queimados com acesso vascular
limitado para coleta de sangue arterial, estados de choque onde a vasoconstrico muito intensa dificultando a mensurao no invasiva da PA. A artria escolhida geralmente a radial pelo seu fcil acesso, mas
as artrias femoral, braquial ou pediosa tambm podem ser utilizadas. Caso a escolha seja pela artria radial
deve-se optar sempre que possvel do lado corporal no dominante e a puno realizada aps a realizao
do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mo pela artria ulnar deve ser entre 5 a 7 segundos
KNOBEL. O tempo normal de enchimento segundo Dopico de 10 a 15 segundos, e para Brunner (2011) de
6 segundos).
A presso arterial mdia (PAM) o valor mdio da presso durante todo um ciclo do pulso de presso. A
PAM que determina a intensidade mdia com que o sangue vai fluir pelos vasos sistmicos. A frmula de
clculo da PAM pode ser apresentada de vrias formas:
1. PAM = 2xPD + PS/ 3
2. PAM = PD + (PS-PD) / 3
3. PAM = PD + 1/3 Presso de Pulso
A PAM monitora a perfuso dos tecidos e seu valor normal flutua entre 70 a 100 mmHg. A PAM permite
monitorao contnua direta da presso arterial; retirada frequente de sangue para exames e medio de
gases sanguneos arteriais, evitando-se desconforto e leso arterial provocados pela puno frequente; remoo rpida do volume sanguneo, em situaes de sobrecarga volmica; mensurao acurada, frequente e
contnua da presso arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, nitroprussiato
de sdio, adrenalina etc.).
Os cuidados de enfermagem ao paciente em uso de monitorizao da PAM incluem:
Manter curativos secos, estreis e compressivos no local;
Imobilizar punho e observar perfuso e saturao perifrica;
Manter membro aquecido e em posio funcional;
Computar no balano hidroeletroltico, o volume do lquido utilizado para a lavagem do sistema;

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Utilizar tcnica assptica para a manipulao do sistema;

As complicaes da PAM incluem: Trombose, embolia gasosa, hemorragia, equimose macia, espasmo
arterial e infeco (mais comum).
b. Presso Venosa Central (PVC)
A presso venosa central, tambm chamada de presso do trio direito, a avaliao da funo ventricular
direita e a presso de retorno do sangue ao lado direito do corao. um mtodo indireto para se determinar
a pr-carga do ventrculo direito.
A indicao da PVC para toda situao em que ocorra alterao do volume de lquido circulante como
nas hemorragias, ps-operatrio de grandes cirurgias, doenas cardacas, dentre outras.
Um cateter posicionado na veia cava, na altura do trio direito, e consegue perceber a variao de presso do sangue de retorno ao corao. Com isso, a PVC torna-se um excelente mtodo de avaliao do estado
hdrico do cliente. No momento da sstole atrial, com a vlvula tricspide aberta, o cateter de PVC consegue
tambm avaliar a presso diastlica final do ventrculo direito.
A PVC diminuda indica uma queda do volume sanguneo circulante hipovolemia - e a PVC aumentada indica um estado de sobrecarga volmica. O cateter de PVC posicionado atravs da puno da veia
subclvia, jugular externa, antecubital ou femoral. A confirmao do posicionamento do cateter feita por
radiografia.
O cateter de PVC pode ser empregado para infundir lquidos IV, administrar medicamentos IV e coletar
amostras de sangue. Para medir a PVC deve-se antes aferir o eixo flebosttico e o transdutor ser colocado ao
nvel flebosttico. OBS.: Em pacientes em ventilao mecnica, o valor da PVC estar aumentado.
As complicaes mais comuns da PVC so: embolia gasosa, infeco e pneumotrax.
O sistema aberto de PVC medido em cm/HO e o sistema fechado medido em mmHg. O valor de normalidade da PVC controverso entre os autores. O leitor deve, ao estudar para realizar um concurso, observar a
bibliografia e verificar qual o valor da PVC.
AUTOR

VALOR

Brunner 11 ed., Knobel

0 - 8 mmHg (3-8 cmH2O)

Brunner 12 ed., WOODS

2 6 mmHg

CINTRA, NETTINA

2 8 mmhg (3-11 cmH2O)

Dopico

3 a 6 mmHg ou 5 a 12 cm H2O

Morton

Inferior a 8 mmHg

c. Cateter da artria pulmonar Swan Ganz

Este procedimento consiste na obteno de um acesso venoso profundo, via puno venosa central subclvia, jugular interna ou externa, veia femoral ou disseco venosa em veia antecubital. O cateter introduzido beira do leito, guiado atravs de curvas de presso obtidas pelo monitor que orienta a sua posio
durante o procedimento. Geralmente, o acesso venoso preferido para insero a veia jugular interna direita.
A presena de um balonete inflvel na ponta facilita seu posicionamento na artria pulmonar, uma vez
que o prprio fluxo sanguneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso de fluoroscopia. A radiografia de
trax, realizada posteriormente, mostra a posio correta do cateter.
O cateter de Swan Ganz tem como objetivo primrio dar informaes quanto s caractersticas hemodinmicas dos estados de choque, bem como guiar a teraputica. Sendo assim, as indicaes devem ser bem selecionadas, pois se trata de um procedimento invasivo, que naturalmente trar riscos aos pacientes, e, portanto
deve ser utilizada quando corretamente indicada e com o intuito de fornecer dados adicionais que podero
alterar condutas.
J com o balonete insuflado em um ramo da artria pulmonar, obtm-se a presso capilar pulmonar (PCP)
ou, mais apropriadamente, presso de artria pulmonar ocluda (PAPO). A PAPO traduz, de maneira confivel,
a presso de enchimento do ventrculo esquerdo (VE) ou a pr-carga do VE, que equivale, numericamente,
presso diastlica final do VE, na ausncia de leso valvar mitral. Com o cateter posicionado em um ramo da
artria pulmonar e ao insuflar o balonete, obtm-se a presso em cunha da artria pulmonar.
O cateter de Swan Ganz serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artria pulmonar, para anlise oximtrica e para medida do dbito cardaco pelo mtodo de termodiluio, onde se provoca a diferena
de temperatura na corrente sangunea.
Resumindo: Com o cateter posicionado, obtm-se os seguintes parmetros:
Presso venosa central: Atravs da via proximal.

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Presso de artria pulmonar ocluda: Atravs da via distal (balonete inflado).

Complicaes da monitorizao por Swan-Ganz: Infeces, ruptura da artria pulmonar, tromboembolia pulmonar, infarto pulmonar, dobra do cateter, disritmias e embolia gasosa.
d. Presso intra-abdominal
A presso intra-abdominal (PIA) est indicada em pacientes com risco de desenvolvimento de hipertenso
intra-abdominal ou sndrome compartimental aguda, que ocorre quando o contedo do abdome se expande
alm da cavidade abdominal.
Possveis causas de hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda incluem: sangramento
intraperitoneal, peritonite, ascite, distenso gasosa intestinal, uso de vesturio pneumtico antichoque, insuflao do peritnio durante procedimentos de vdeolaparoscopia e fechamento da parede abdominal na presena
de edema visceral. Podem ocorrer hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda as seguintes
situaes: trauma, fraturas plvicas, transplante renal, ruptura de aneurisma, cirrose/ascite, obstruo intestinal,
pancreatite hemorrgica, neoplasias, pr-eclmpsia, gravidez com coagulao intravascular disseminada.
Na avaliao do paciente, os sinais que indicam mudanas fisiopatolgicas nos rgos e sistemas, associados com incio ou presena de hipertenso intra-abdominal e sndrome compartimental aguda, so: bradicardia, hipotenso arterial, oligria / anria, aumento da presso inspiratria, hipercapnia e hipxia, aumento da
presso intracraniana, rigidez da parede abdominal.
A elevao da presso do compartimento intra-abdominal pode resultar em diminuio do fluxo sanguneo aos rgos da cavidade intra-abdominal, e, consequentemente, afetar o funcionamento de mltiplos rgos e sistemas. A bexiga age como um reservatrio passivo e reflete precisamente a presso intra-abdominal
quando o volume intravesical for igual ou superior a 100 ml.
Muitos mtodos podem ser utilizados para medir a PIA (intraperitoneal, intragstrico, retal), a medio da
presso vai bexiga o mais aceito para uso clnico e pode ser feito com sonda vesical (trs vias).
Normalmente, a PIA zero ou levemente subatmosfrica (negativa) em ventilao espontnea e levemente positiva nos pacientes em ventilao mecnica (valor normal 0 a 5 mmHg), porm, aps cirurgia
abdominal, a PIA normalmente pode estar entre 0 a 15 mmHg. Acima de 15 mmHg indicam incio de hipertenso intra-abdominal.
As complicaes do procedimento de monitorizao da PIA envolvem infeco urinria, desconforto abdominal.
A verificao da PIA exige alguns cuidados: verificar a PIA a cada 4 a 8 h; importante que todas as aferies sejam realizadas com o paciente na mesma posio (0 a 30), porm a posio ideal zero grau, devido
a menor presso exercida na parede abdominal. A bexiga deve ser esvaziada antes do procedimento; a PIA
verificada na expirao.

QUESTES
01

CONSULPLAN 2013

Analise os tipos de monitorizao de presses a seguir.

I. Presso arterial sistlica.
II. Presso arterial diastlica.
III. Presso da artria pulmonar.
IV. Presso capilar pulmonar.
V. Presso venosa central.
A presso de pulso determinada pela diferena entre as medidas das presses citadas apenas nas alternativas:
I e II.
II e V.
III e IV.
II e IV.
I e V.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: A presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e a diastlica. A presso de pulso,

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que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco. Esta questo
de raciocnio direto. Das presses apresentadas pelo enunciado da questo, a presso sistlica (I) e a diastlica (II) entram no raciocnio.
Resposta:

02

AOCP 2014

Bradisfigmia, pirexia, hemianopsia so termos utilizados respectivamente para descrever:

frequncia cardaca abaixo do normal, sensao de ardor, ruptura prematura da membrana amnitica.
frequncia cardaca abaixo do normal, febre, ruptura prematura da membrana amnitica.
frequncia cardaca abaixo do normal, febre, perda da viso em uma das metades do campo visual.
pulso lento e filiforme, febre, ruptura prematura da membrana amnitica.
pulso lento e filiforme, febre, perda da viso em uma das metades do campo visual.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: A questo aborda trs termos tcnicos: bradisfigmia (pulso lento e filiforme), pirexia (febre) e
hemianopsia (perda da metade do campo visual).
Alternativa A: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, a sensao de ardor depender
de qual regio referida (pirose estmago, p.ex.), amniorrexe prematura.
Alternativa B: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, pirexia e amniorrexe.
Alternativa C: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradicardia, pirexia e hemianopsia.
Alternativa D: ERRADA - Os termos que definem esta alternativa so bradisfigmia, pirexia e amniorrexe.
Alternativa E: CERTA.

03

AOCP 2014

Para medida de presso venosa central (PVC), prefervel a monitorizao eletrnica contnua com o uso de
transdutores de presso. Desse modo, para garantir a medida adequada da PVC em decbito lateral 90
direita, recomenda-se como ponto de referncia para nivelamento do transdutor:
Linha hemiaxilar com o 5 espao intercostal.
Linha hemiaxilar com o 4 espao intercostal.
Esterno mdio com o 4 espao intercostal.
Esterno mdio com o 5 espao intercostal.
Borda paraesternal direita com o 5 espao intercostal.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: O eixo e o nvel flebosttico medido a partir do encontro de duas linhas: 4 espao intercostal e linha mdia axilar. Questo de raciocnio direto. Sabendo que a linha mdia axilar pode ser chamada
tambm de linha hemiaxilar.
Resposta:

04

RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL UNIRIO RJ 2014

O enfermeiro, ao avaliar o pulso da artria radial do cliente, identifica 140 pulsaes por minuto. Esta avaliao
mostra um pulso:
taquisfgmico.
taquicrdico.
arrtmico.
dicrtico.
filiforme.

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Waldimir Coelho
ANLISE DAS ALTERNATIVAS

DICA DO AUTOR: A questo aborda uma situao de aumento da frequncia de pulso e solicita o termo tcnico
referente.
Alternativa A: CERTA.
Alternativa B: ERRADA - O termo refere-se ao aumento da frequncia cardaca (apical).
Alternativa C: ERRADA - O termo refere-se alterao do ritmo cardaco.
Alternativa D: ERRADA - Pulso com duas ondas, sendo uma mais intensa e outra logo aps de menor intensidade.

05

RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL UNIRIO 2014

Uma forma no-invasiva de verificao da saturao de oxignio pela hemoglobina, SaO2, a oximetria capilar. Nela, os valores normais esto entre:
80 e 90%.
abaixo de 85%.
95 e 100%.
entre 50 e 70%.
70 e 94%.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: A oximetria uma medida da saturao de O2 pela hemoglobina arterial. Seu valor normal
ideal est entre 95 a 100%.
Resposta:

06

ESFCEX EXRCITO 2007

No exame fsico do sistema cardiovascular, podemos observar as seguintes alteraes e suas principais causas:
estase de jugular decorrente do aumento do dbito cardaco.
extremidades frias e pulso diminudo ou ausente devido insuficincia venosa.
presena de rudos adventcios em bases pulmonares decorrente do aumento da presso venosa pulmonar.
presena de varizes decorrente da insuficincia arterial.
edema de membros inferiores e ascite decorrente da insuficincia cardaca esquerda.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Para responder a esta questo, deve-se correlacionar a fisiopatologia com as alteraes detectadas no exame fsico cardiovascular.
Alternativa A: ERRADA - A estase jugular decorrente da diminuio do dbito cardaco.
Alternativa B: ERRADA - A insuficincia arterial que causa este quadro.
Alternativa C: CERTA.
Alternativa D: ERRADA - Varizes so sinais de insuficincia venosa.
Alternativa E: ERRADA -A insuficincia cardaca direita que causa edema e ascite.

07

ESFCEX EXRCITO 2007

A medida da presso venosa central um dado importante para enfermagem, pois fornece informao para:
controlar a frequncia cardaca.
fornecer subsdios sobre o volume adequado para diluio de medicaes.
monitorizar a presso arterial.
avaliar o padro respiratrio.
subsidiar a necessidade de uso de anti-hipertensivos.

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Assistncia da Enfermagem na Monitorizao Hermodinmica

ANLISE DAS ALTERNATIVAS

DICA DO AUTOR: A PVC instalada quando se pretende avaliar a volemia (volume de lquido circulante no sistema
venoso) do paciente. Permite ainda avaliar a funo diastlica do ventrculo direito. Esta uma questo de raciocnio direto. Na anlise das alternativas, devemos perceber a alternativa que fornece informaes sobre volemia.
Resposta:

08

ESFCEX EXRCITO 2009

Durante o exame fsico do trax, o enfermeiro, na avaliao do sistema cardiovascular, utiliza tcnicas bsicas,
como:
I. Palpao
II. Inspeo
III. Investigao
IV. Ausculta
V. Histrico
Somente I, II e IV esto corretas.
Somente I e IV esto corretas.
Somente II, III e IV esto corretas.
Somente III e IV esto corretas.
Somente III, IV e V esto corretas.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Questo de raciocnio direto. O exame fsico do trax envolve as seguintes tcnicas: inspeo,
palpao, percusso e ausculta. Observando as opes, vemos que os nmeros I (palpao), II (inspeo) e IV
(ausculta) so tcnicas de ausculta.
Resposta:

09

ESFCEX EXRCITO 2012

A presso arterial mdia (PAM) representa a mdia da presso no sistema vascular e calculada da seguinte
forma:
PAM = Presso diastlica + 1/3 Presso de pulso.
PAM = Presso sistlica + 1/3 Presso de pulso.
PAM = Presso sistlica + 2/3 Presso de pulso.
PAM = 2 x Presso diastlica + 1/3 Presso de pulso.
PAM = 2 x Presso sistlica + 1/3 Presso de pulso.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Existem vrias formas de se escrever a frmula de clculo da PAM. Alguns autores escrevem
como sendo PD+ (PS-PD)/3, outros escrevem PD + 1/3 Presso de pulso (que, na verdade, presso sistlica
menos presso diastlica).
Resposta:

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ESFCEX EXRCITO 2012

A cada respirao o ar entra nos pulmes. Os alvolos devem ser constantemente reabastecidos com ar fresco, que contenha quantidade adequada de oxignio. Essa renovao de ar, conhecida como ventilao,
essencial para eliminao do dixido de carbono. A ventilao mensurvel. O volume de cada ventilao
chamado de:
volume corrente.
volume minuto.

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Waldimir Coelho
frao de oxignio inspirado.
volume residual.
volume de fluxo.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS

DICA DO AUTOR: Para responder a questo, o candidato deve conhecer os termos tcnicos referentes fisiologia respiratria.
Alternativa A: CERTA - Em cada movimento respiratrio normal, movimenta-se um volume de ar que se conhece
com o nome de volume corrente (VC), ou seja, o volume de ar inspirado ou expirado em cada respirao
normal, perfazendo cerca de 500 mL no homem adulto jovem normal.
Alternativa B: ERRADA - o volume de ar renovado por minuto.
Alternativa C: ERRADA - A FiO2 um parmetro de ventilao mecnica freqentemente utilizado para otimizar
a oxigenao tecidual
Alternativa D: ERRADA - o volume de ar que permanece no pulmo aps uma expirao forada, em mdia
de 1.200 mL.
Alternativa E: ERRADA - o volume de fluido que passa por uma superfcie dada em um tempo determinado.

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ESFCEX EXRCITO 2012

Presso de pulso a:
presso arterial sistlica, medida pela palpao.
diferena entre a presso sistlica e a diastlica.
presso sistlica e a diastlica, medida sentindo o pulso com os dedos.
adio da presso sistlica diastlica.
mdia aritmtica da presso sistlica e a diastlica.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: A presso de pulso a diferena entre a presso sistlica e a diastlica. A presso de pulso, que
normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com preciso a manuteno do dbito cardaco.
Resposta:

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ESFCEX EXRCITO 2013

Os batimentos cardacos normais incluem o primeiro e segundo batimentos cardacos (B1 e B2 respectivamente), assim:
a sstole (contrao ventricular) o perodo desde o fim de B1 at o meio de B2.
a distole (relaxamento ventricular) o perodo desde o fim de B2 at o fim da prxima contrao.
o B1 coincide com o incio da sstole, quando as vlvulas mitral e tricspide se fecham.
o B2 coincide com incio da sstole, quando as vlvulas artica e pulmonar se fecham.
a sstole mais longa que a distole.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das
vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem ouvida na rea artica e pulmonar.
Alternativa A: ERRADA - B1 refere-se ao fechamento das vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) coincidindo com o incio da sstole ventricular.
Alternativas B e D: ERRADAS - B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar aps a sstole ventricular.
Alternativa C: CERTA.
Alternativa E: ERRADA - A distole mais longa.

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13

Assistncia da Enfermagem na Monitorizao Hermodinmica

ESFCEX EXRCITO 2013

A presso arterial a fora que o sangue exerce contra as paredes dos vasos sanguneos. Sobre a presso
arterial, analise as afirmativas abaixo e, a seguir, assinale a alternativa correta.
I. As contraes do corao resultam em um fluxo pulstil de sangue dentro das artrias. A presso
mxima quando os ventrculos do corao se contraem e ejetam o sangue para dentro da aorta e das
artrias pulmonares.
II. Os aumentos exagerados na presso arterial sistlica com a inspirao (chamadas de pulso paradoxal
ou presso arterial paradoxal) ocorrem em doenas como tamponamento cardaco, pericardite constritiva, enfisema, choque hipovolmico e embolia pulmonar.
III. O incio dos sons de Korotkoff da fase I a presso diastlica registrada.
IV. A fase IV dos sons de Korotkoff caracterizada por sons abafados e em sopro.
Somente I e II esto corretas.
Somente I, II e IV esto corretas.
Somente II e III esto corretas.
Somente II, III e IV esto corretas.
Somente I e IV esto corretas.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Para responder a esta questo, deve-se ter ateno sobre os detalhes da tcnica de verificao
da presso arterial.
Assertivas I e IV: CERTAS.
Assertiva II: ERRADA - Na presso arterial paradoxal, ou pulso paradoxal, ocorre queda superior a 10 mmHg da
presso arterial sistlica.
Assertiva III: ERRADA - A fase I dos sons de Korotkoff registra a presso sistlica.
Resposta:

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MARINHA DO BRASIL 2008 CSM

O dbito cardaco definido pela equao:

Volume sistlico X frequncia cardaca.
Volume sistlico X Presso sistlica.
Volume diastlico X frequncia cardaca.
Volume sistlico X presso diastlica.
Volume diastlico X presso arterial mdia.
DICA DO AUTOR: Esta questo de raciocnio direto. O dbito cardaco calculado multiplicando o volume
sistlico pela frequncia cardaca.
Resposta:

15

MARINHA DO BRASIL 2010 CSM

Segundo Woods (2005), a medida da saturao de oxignio venoso misto:

Reflete o balano entre o suprimento e o consumo de oxignio pelo corpo.
a saturao do sangue que sai do corao.
Normalmente varia entre 40-60%, com mdia de 55%.
No est indicada para pacientes obsttricas de alto risco.
afetada apenas pelo dbito cardaco
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: O sangue venoso misto coletado na artria pulmonar e reflete o balano entre o suprimento
e consumo de oxignio do corpo. O sangue venoso misto apresenta normalmente uma PaO2 de 40 mmHg e

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Waldimir Coelho

PaCO2 de 45 mmHg.
Alternativa A: CERTA.
Alternativa B: ERRADA - O sangue venoso misto aquele que chega ao corao, pelo trio direito.
Alternativa C: ERRADA - O sangue venoso misto apresenta normalmente uma PaO2 de 40 mmHg e PaCO2 de
45 mmHg.
Alternativa D: ERRADA - Est indicado para qualquer paciente que se necessite avaliar o consumo de O2 pelo corpo.
Alternativa E: ERRADA - afetada por fatores como doenas, drogas infundidas (Vasoativas) dentre outras.

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MARINHA DO BRASIL 2014 CSM

A ausculta cardaca faz parte do exame fsico do paciente realizado pelo enfermeiro. De acordo com Porto
(2012), no que se refere s bulhas cardacas, correto afirmar:
na segunda bulha o som audvel originado das valvas mitral e tricspide.
a quarta bulha um rudo dbil que ocorre no fim da distole que, em condies normais, pode ser ouvida
em idosos e origina-se pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo mobilizado pela contrao atrial.
a terceira bulha um rudo protodiastlico que se origina das vibraes da parede ventricular subitamente
distendida pela corrente sangunea, que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido.
na segunda bulha, em 50% das pessoas saudveis, percebem-se separadamente os componentes mitral e
tricspide, sem significado patolgico.
na primeira bulha, durante a inspirao, o componente pulmonar se retarda por tempo suficiente para se
perceberem de modo ntido os dois componentes. Este fato se chama desdobramento inspiratrio ou fisiolgico da primeira bulha.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: Os batimentos cardacos normais so referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das
vlvulas trio-ventriculares (tricspide e mitral) e mais bem ouvida na rea apical. B2 refere-se ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. Mais bem ouvida na rea artica e pulmonar.
Alternativa A: ERRADA - A primeira bulha cardaca originada das valvas mitral e tricspide.
Alternativa B: ERRADA - A quarta bulha cardaca um som de baixa frequncia, pr-sistlico, correspondente
sstole atrial frente a um ventrculo com alterao no relaxamento.
Alternativa C: CERTA.
Alternativa D: ERRADA - A segunda bulha cardaca representa o fechamento das valvas pulmonar e artica.
Alternativa E: ERRADA - O desdobramento de B1 pode ocasionado por bloqueio de ramo direito.

17

CETRO 2013

O ritmo respiratrio caracterizado por frequncia e profundidade da respirao aumentada, causada pela
cetoacidose diabtica, denominado:
Biot.
hipoventilao.
Kussmaul.
Cheyne-Stokes.
Taquipneia.
ANLISE DAS ALTERNATIVAS
DICA DO AUTOR: A questo aborda os padres respiratrios e suas causas, em especial a hiperventilao.
Alternativa A: ERRADA - A respirao de Biot caracterizada por um ritmo anormalmente lento por 3 a 4 ciclos,
seguido por perodo de apnia.
Alternativa B: ERRADA - Ritmo de hipoventilao.
Alternativa C: CERTA - Ritmo que caracteriza a cetoacidose diabtica.
Alternativa D: ERRADA - Ritmo de hiperventilao entrecortado por perodo varivel de apnia (10 a 20s). Ocorre
na ICC esquerda e nos traumas cranianos.
Alternativa E: ERRADA - Aumento da frequncia respiratria.

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Assistncia da Enfermagem na Monitorizao Hermodinmica

REFERNCIAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 37).
2. CINTRA, Eliane Arajo. Assistncia de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So
Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
3. DOPICO, Lolita Silva; et.al. Procedimentos de Enfermagem: semiotcnica para o cuidado. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
4. HUDAK, Carolyn M.; GALLO, Barbara M. Cuidados Intensivos de Enfermagem: Uma Abordagem Holstica. 7 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
5. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 2006.
6. MORTON, Patricia Gonce et al. Cuidados Crticos de Enfermagem: uma abordagem holstica. 9ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
7. NETTINA, S.M. Prtica de Enfermagem. 8. Ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2007.
8. POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004.
9. SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 12 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
10. SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 11 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
11. WOODS, S. L.; FROELICHER, E. S.; MOTZER, S. U. Enfermagem em Cardiologia. 4. ed. So Paulo: Manole,
2005.