WGO Practice Guidelines: Acidentes comAgulhas e Exposio Acidental a Sangue

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Acidentes com Agulhas e Exposio
Acidental a Sangue



Sees:
1. Definies
2. Riscos
3. Evitando acidentes com agulhas e infeces
4. Ao imediata aps acidentes
5. Estratgias de tratamento
6. Implementao e registro
7. Referncias de literatura
8. Links para websites teis
9. Questes e sugestes
Traduo:
S.G. J orge
1. Definies
Acidente com agulhas: puno acidental da pele por uma agulha durante interveno
mdica.
Exposio acidental a sangue: contato no intencional com sangue e/ou fluidos corporais
contendo sangue durante interveno mdica.
2. Riscos
A exposio acidental a sangue causada por picadas de agulhas, cortes, mordidas, ou
respingos traz o risco de infeco por vrus de transmisso parenteral como os das hepatites
B (HBV), C (HCV) e da imunodeficincia humana (HIV).
Risco HBV= 5 - 40%
Risco HCV= 3 - 10%
Risco HIV = 0.2 - 0.5%
A prevalncia do HBV maior que a mdia em usurios de drogas endovenosas, homens
homossexuais e na populao de pases em desenvolvimento.
A prevalncia do HCV maior em politransfundidos, pacientes de dilise e usurios de
drogas endovenosas.
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A prevalncia do HIV tambm maior em homens homossexuais, usurios de drogas
injetveis e na populao de reas aonde essa condio endmica.
O contato acidental com sangue ocorre especialmente nas seguintes situaes:
1. Durante reencapamento das agulhas
2. Durante cirurgias, especialmente na sutura
3. Durante bipsias
4. Quando uma agulha desencapada deixada nas roupas de cama, roupas
cirrgicas, etc
5. Ao levar a agulha desencapada ao coletor
6. Durante a limpeza e transporte do material contaminado
7. Quando em uso de tcnicas mais complexas de puno e coleta
8. Em departamentos de urgncias e emergncias
9. Em intervenes de grande stress ( endoscopia diagnstica ou teraputica em
pacientes com hemorragia digestiva )
Apesar da incidncia ser menor, outros microorganismos podem ser transmitidos por esse
tipo de exposio:
Outras hepatites virais Citomegalovrus (CMV) Vrus Epstein-Barr (EBV)
Parvovirus Treponema pallidum ( sfilis ) Yersinia Plasmodium ( malria )
A exposio acidental a sangue por picada de agulha provavelmente um dos mais comuns
acidentes de trabalho na rea de sade.
3. Avoiding needlestick injury and avoiding infection
3.1. Geral
A medida isolada mais importante para prevenir acidentes com agulhas no colocar a
agulha usada em sua capa original. Ao invs de reencapar, recomendado utilizar
recipientes adequados ( rgidos e resistentes a perfuraes ) para descartar agulhas usadas.
importante que esses recipientes estejam sempre mo para evitar a tentao de
reencapar. E igualmente importante o uso de material de proteo adequado, como luvas,
mscaras e culos, que so apropriados durante a realizao de endoscopia.
3.2. Preveno
A regra mais importante para prevenir o acidente com agulha no reencap-la, mas
descart-la em recipiente rgido, resistente a perfurao e que esteja sempre mo.
3.2.1. Vacinao
Todo funcionrio de hospital ou trabalhador da rea da Sade com risco de exposio
acidental a sangue deve ser vacinado contra o HBV. No h vacina preventiva contra o HCV
e o HIV.
3.2.2. Preveno do contato acidental com sangue
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Equipamento de proteo individual ( EPI ) muito importante. Utilize mscaras, luvas e
aventais. O uso de duas luvas sobrepostas superior luva nica. Cada camada de
proteo ( como uma ou duas luvas ) reduz significativamente o risco de qualquer agente
infeccioso alm da agulha. Estudo mostra um risco reduzido ou ausente com o uso das
tcnicas descritas ou o uso de mecanismos sem agulhas, como as pistolas de ar
comprimido. O tipo da agulha tambm importante. Por exemplo, agulhas com mecanismos
de segurana ou de ponta romba podem reduzir a freqncia de acidentes.
O treinamento adequado em medidas de segurana e o engajamento em comportamento
seguro em sala cirrgica podem reduzir significativamente as leses e o risco de infeco. A
manuteno de um ambiente cirrgico seguro totalmente dependente da definida pelo
responsvel pelo servio.
3.2.3. Desinfeco de material contaminado
Aps respingos de material contaminado, a rea afetada deve ser limpa imediatamente (
usando luvas ! ) e ento desinfetada. Equipamentos e material de enfermagem, ferramentas
e superfcies pequenas devem ser limpas com lcool a 70%. Superfcies maiores como o
piso so desinfetadas com soluo de cloro 1000 ppm.
4. Ao imediata aps acidentes
Tomando cuidado com o ferimento imediatamente aps o acidente
Deixe o ferimento sangrar por um momento e ento limpe com gua ou soluo salina.
Desinfete a leso usando uma boa quantidade de gua e sabo seguidos por lcool a 70%.
Em caso de contato com mucosas importante lavar imediatamente com grande quantidade
de gua ou uma soluo salina, no lcool.
Reportando o acidente
importante reportar o incidente imediatamente ao departamento responsvel por acidentes
ocupacionais. Isso permitir o registro e o gerenciamento adequados do evento.
Ao imediata ( pessoa acidentada )
Uma amostra de sangue deve ser colhida assim que possvel aps o acidente e guardada
por pelo menos um ano. Ela pode servir como linha de base no caso de infeces e se torna
necessria para determinar se a infeco por um dos trs vrus ocorreu nesse acidente. A
amostra pode ser analisada apenas para esse propsito particular. Outras amostras de
sangue para pesquisa de HBV, HCV e HIV so coletadas aps 1, 3, 6 e 12 meses.
Ao imediata ( lidando com a fonte potencial )
Se a fonte do sangue conhecida deve ser solicitada ao paciente permisso para coleta de
sangue para pesquisa de HCV e HIV. Se o paciente se recusar, deve-se assumir que o
paciente portador do vrus. Se a origem do sangue desconhecida, ento qualquer
sangue presente na agulha pode ser utilizada para exame sorolgico.
Tabela Um: Exposio Acidental a Sangue - Fluxograma

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Nota: PEP = Profilaxia Ps Exposio ( veja 5.4.2)
5. Estratgias de Tratamento
5.1. Profilaxia Geral
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O gerenciamento baseado em esclarecer se h risco de HBV, HCV ou HIV. Dependendo
da anlise sorolgica da amostra, os passos devem ser tomados para limitar o risco de
infeco pelo vrus identificado.
5.2. O que fazer aps uma infeco potencial pelo HBV
O gerenciamento da situao baseada na condio do acidentado ser imune ao HBV ( por
vacinao ou infeco prvia ). H duas possibilidades:
1. Indivduo tem imunidade completa, se:
a. a pessoa recebeu pelo menos trs doses da vacina e foi checada
posteriormente para anticorpos
b. a resposta aps vacinao foi superior a 10 IU/l
c. a pessoa teve hepatite B no passado.
2. Indivduo tem imunidade parcial ou negativa, se:
o a vacinao no foi feita ou foi incompleta. Se for o caso, ento 5 ml de
imunoglobulina para hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular at
48 horas aps o acidente.
Tabela Dois: Preveno da Infeco pelo HBV aps exposio acidental a sangue



5.3. O que fazer aps uma potencial infeco pelo HCV
No h medicao profiltica efetiva para o HCV. H algumas opes de tratamento
experimentais se a infeco for diagnosticada em estgio inicial. O indivduo deve ser
seguido de perto por 12 meses e o exame sorolgico deve ser realizado aps 3, 6, 9 e 12
meses. Se uma dessas anlises detecta anticorpos contra o VHC, ento a comparao com
a amostra colhida imediatamente aps o acidente comprovar se a infeco foi causada por
ele. No caso de infeco pelo HCV, o tratamento combinado de interferon e ribavirina o de
escolha. Um hepatologista deve ser consultado.
5.4. Riscos e o que fazer aps uma potencial infeco pelo HIV
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5.4.1. Risco de infeco pelo HIV
O risco de infeco pelo HIV aps exposio a sangue contaminado muito pequena ( 0,1-
0,5% ). O risco real depende do tipo de contato e da quantidade de vrus no material.
Tabela Trs: risco de infeco pelo HIV aps contato acidental com sangue Recomendao
para Profilaxia Ps Exposio (PEP)

Tipo de contato Risco de Infeco PEP?

Leso percutnea
- Profunda >0.3% Recomendada
- Superficial <0.3% Recomendada
Membrana mucosa / pele no ntegra
- Grande superfcie 0.1% Recomendada
- Pequena superfcie Oferecer a opo
Pele ntegra <0.1% Aconselhe contra

A chance de uma infeco por HIV pode ser reduzida consideravelmente se a PEP for iniciada precocemente -
dentro de 2-8 horas - com inibidores do HIV.
H alguns fatores que esto associdados a um risco maior
1. Ferimentos profundos
2. Sangue visvel no instrumento
3. Picada de agulhas ocas contendo sangue
4. Injeo endovenosa ou intramuscular de sangue contaminado
5. Sangue de paciente com alta carga viral (como pacientes no tratados ou terminais
com SIDA)
Ao imediata aps acidentes com agulhas
Aps reviso do acidente com o mdico responsvel pela sade e segurana ocupacional,
uma recomendao dada se ser necessria ou no a profilaxia ps-exposio (PEP). Em
caso de dvidas, melhor contactar um especialista em SIDA. Se a PEP for recomendada,
importante discutir:
1. as vantagens e desvantagens da PEP
2. o seguimento laboratorial necessrio ( heptico e renal ) aps 2 semanas, 1, 3 e 6
meses
3. o seguimento sorolgico para o HIV ( aps 1, 3 e 6 meses )
4. a importncia de evitar transmisso para parceiros sexuais ( uso de preservativos )
Iniciar PEP to logo quanto possvel aps isso.
Tabela Quatro: PEP ou no/div>

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Tipo de exposio ao material
infectado pelo HIV
Fonte do material Profilaxia
antiviral
Tratamento

Percutnea Sangue

Risco aumentado Recomendada IDV+3TC+ZDV
Sem risco aumentado Considerar IDV+3TC+ZDV
Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou
tecidos possivelmente infectados
Considerar IDV+3TC+ZDV
Outros fluidos corporais ( ex.: urina ) Sem profilaxia IDV+3TC+ZDV
Membranas mucosas Sangue Considerar IDV+3TC+ZDV
Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou
tecidos possivelmente infectados
Considerar IDV+3TC+ZDV
Outros fluidos corporais ( ex.: urina ) Sem profilaxia
Pele com risco aumentado Sangue Considerar IDV+3TC+ZDV
Fluido com sangue visvel; outros fluidos ou
tecidos possivelmente infectados
Considerar IDV+3TC+ZDV
Outros fluidos corporais ( ex.: urina ) Sem profilaxia

5.4.2. Profilaxia Ps Exposio (PEP) para casos de alto risco
Geral
PEP o tratamento de escolha. Recomenda-se uma combinao de trs drogas, sendo dois
inibidores da transcriptase reversa (RT) e um inibidor da protease. Se o paciente fonte
estiver infectado por um vrus resistente, aconselhvel discutir a possibilidade de um
regime modificado com um especialista em HIV.
A PEP padro consiste de:
Indinavir (IDV)
Lamivudine (3TC)
Zidovudine (ZDV)
A monoterapia precoce com zidovudina reduz a chance de infeco pelo HIV em at 80%.
As principais desvantagens da PEP so os potencialmente danosos efeitos colaterais e o
fato de que a toxicidade e longo prazo desconhecida.
Inicie o tratamento precocemente
Considerando-se a velocidade com que o vrus se multiplica e os resultados de estudos
animais experimentais, recomenda-se iniciar a PEP dentro de 6 horas aps a exposio
inicial. No espere por resultados de laboratrio, inicie PEP. Na maioria dos casos,
possvel interromper a PEP imediatamente aps resultados laboratoriais negativos, evitando
assim possveis efeitos adversos.
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Que drogas utilizar
A PEP padro pode ser usada. A profilaxia completa deve durar 4 semanas ( 28 dias ). Veja
as tabelas 5 e 6 pasa informaes sobre dosagem.
Possveis efeitos colaterais
Indinavir
clculos renais e do trato urinrio se no ingerir gua suficiente
Lamivudina
efeitos colaterais so raros
Zidovudina
cefalia e nuseas ( temporrias )
anemia
disfuno heptica
Seguimento
Exames de seguimento so importantes. A privacidade deve sempre ser respeitada e
exames laboratoriais devem ser annimos. Amostras de sangue relacionadas a possveis
efeitos colaterais ( hematolgicos, hepticos, renais, etc. ) so colhidos no incio e aps 2 e
4 semanas de tratamento. Amostras de sangue para HIV so colhidos no incio do
tratamento e aps 1, 3, 6 e 12 meses. Se os resultados permanecem negativos aps 6
meses, muito raro que haja infeco, mas mesmo assim deve-se colher amostra aos 12
meses para descartar rara soroconverso tardia. Mais de 95% das soroconverses bem
documentadas ocorrem nas primeiras 3 a 12 semanas.
Tabela Cinco: Dosagem da PEP em Adultos

Genrico Nome
comercial
Dose
em mg
Dose em
cpsulas/comprimidos
Quando Observaes

Indinavir Crixivan 800 mg
3x/d
2 capsulas 3x/d 07-08.00
15-16.00
23-24.00
J ejum por 1/2 hora antes de
refeio leve ou 2 horas aps
refeio normal
Lamivudine Epivir 150 mg
2x/d
1 tablet 2x/d 07-08.00
19-20.00
No necessrio jejum
Zidovudine Retrovir 300 mg
2x/d
1 caps 2x/d 07-08.00
19-20.00
No necessrio jejum

Tabela Seis: Dosagem da PEP em Crianas




Genrico Nome
comercial
Dose em mg Dose em
cpsulas/comprimidos
Quando Observaes
Indinavir Crixivan Capsulas 200 or
400 mg
100mg/kg/dia em 3-4 doses J ejum por 1/2 hora
antes de refeio
leve ou 2 horas

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aps refeio
normal
Lamivudine Epivir Cmprimido 150
mg ou
10mg/mlde fracso
de 240 ml
4mg/kg 2x/d (se <30kg)
150mg 2x/d (se >30kg)
No necessrio
jejum

Zidovudine Retrovir Capsulas 100,
250 mg ou
10mg/ml de
frasco de 200 ml
120 mg/ml 3x/dd No necessrio
jejum


Tabela Sete: Dosagens do Indinavir - Crianas


Peso (kg) Quando
0708.00 1213.00 2122.00


<10 Consultar especialista em SIDA peditrica
1015 200 mg 200 mg 200 mg
1520 200 mg
1
200 mg
1
200 mg
1
200 mg
1

2025 200mg 400mg 400mg
25-40 400mg 400mg 400mg
4050 400mg
1
400mg
1
400mg
1
400mg
1

5060 400mg 400mg 400mg
>60 800mg 800mg 800mg

1
Divida as administraes ao longo do dia com um mnimo de 4 e mximo de 6 horas entre cada dose.
6. Implementao e registro
Questes de Aderncia e Treinamento
H uma relao clara na literatura entre risco, aderncia e treinamento. Bom treinamento
melhorar a aderncia a comportamentos de segurana e reduzir o risco de acidentes com
agulhas.
Toda a equipe de sade deve ser vacinada contra hepatite B. Todos os acidentes com
agulhas devem ser registrados e cuidadosamente documentados.
7. Referncias de Literatura
Uma lista compreensvel de referncias literrias mais uma cpia de estratgias de busca
online usadas est disponvel para pedidos, clicando na caixa de feedback abaixo.
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Para literatura publicada sobre evitar acidentes com agulhas, comece no website do
CDC em: http://www.cdc.gov/
Para literatura publicada a respeito de HBV e HCV, comece no website da HEPNET
em: http://hepnet.com
Para literatura sobre HIV e PEP v para o excelente website da Universidade Johns
Hopkins com sua grande reviso com mais de 100 referncias:
http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html.
8. Links para websites teis
Diretrizes Prticas
WGO a nica organizao com uma Diretriz Prtica sobre Acidentes com
Agulhas em: http://www.omge.org
Evitando Acidentes com Agulhas
O website mais compreensvel sobre "Como evitar acidentes com agulhas" est
publicado no website do CDC: http://www.cdc.gov/
use a ferramenta de busca digitando "needlestick"
O website da Universidade Johns Hopkins University, Department of Infectious
Control, tem recursos excelentes sobre esse tpico: http://www.hopkins-
id.edu/infcontrol/index_inf.html
HBV, HCV
Para HBV e HCV a melhor fonte para comear o HEPNET: http://hepnet.com
Recomendamos especialmente o HepUpdate Issue nmero 19 ( maro 2000 ):
"Clinical Application of the Canadian Consensus Conference Guidelines for HCV"
em: http://www.hepnet.com/update19.html
HIV
V para o website da Universidade Johns Hopkins em: http://hopkins-
aids.edu/index_search.html e digite "PEP" para encontrar o excelente artigo sobre
gerenciamento de risco em HIV e PEP em:
http://www.hopkins-aids.edu/guidelines/pep/gl_may99.html
Esse provavelmente uma das melhores fontes de informao em todos os
aspectos da PEP disponveis at o momento.
Outra tima referncia para aconselhamento ps exposio e protocolos o
National Clinicial Post-Exposure Prophylaxis Hotline, fornecido pelo San Francisco
General Hospital ( telefone 888 448 4911 e website:
http://www.epi-center.ucsf.edu
9. Questes e sugestes
Convite para Comentrios
O Comit de Diretrizes Prticas agradece quaisquer comentrios, dvidas e sugestes.
Voc acha que negligenciamos algum aspecto ? Acha que alguns procedimentos
apresentam rsicos extras ? Compartilhe conosco sua experincia. Clique no boto abaixo e
divida conosco suas opinies. Juntos, podemos fazer melhor !
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