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Felipe Canellas Storino >> Fisioterapeuta Contato - Email: [email protected]

OS DIFERENTES TIPOS DE TRAO COMO FORMA DE TRATAMENTO PARA A CERVICOBRAQUIALGIA CAUSADA POR PROCESSO DEGENERATIVO INTERVERTEBRAL ENTRE C5 E C6 RESUMO Este estudo teve como objetivo demonstrar os diferentes tipos de trao como forma de tratamento para a cervicobraquialgia causada por processos degenerativos intervertebral entre C5 e C6, assim como uma apresentao da Anatomia, Biomecnica e Semiologia da coluna Cervical e tambm elucidar alguns aspectos referentes doena ento citada. A cervicobraquialgia causada por processo degenerativo intervertebral, consiste num desgaste do disco intervertebral onde acarretar numa diminuio do espao entre as vrtebras e desgaste facetrio que conseqentemente poder comprimir estruturas presentes nessa regio, neste caso razes nervosas do plexo braquial caracterizando dores na cervical, ombros e membros superiores, assim como alteraes sensitivas e ou motoras nos dermtomos correspondentes (radiculopatias). Sendo assim, a trao o ato de esticar ou puxar, ou uma fora de distenso, usada para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes tendo como um dos principais efeitos o aumento temporrio do espao intervertebral atravs de uma fora produzida longitudinalmente na regio cervical aliviando com isso os sintomas associados a cervicobraquialgia. Devendo ser devidamente avaliada a sua aplicao atravs de testes, assim como o conhecimento para realizar a trao, o tipo, a dosagem e a durao mais adequada para cada situao, tendo em vista que uma m avaliao para eleio de tal tcnica poder acarretar danos ao paciente. Palavras Chaves: Cervicobraquialgia, Cervical, Intervertebral, Radiculopatias, Trao ABSTRACT This study it had as objective to demonstrate the different types of traction as form of treatment for the Cervicobrachial caused for degenerative processes

intervertebral between C5 and C6, as well as a presentation of the Anatomy, Biomecanic and Semiology of the Cervical column and also to elucidate some referring aspects the cited illness then. The Cervicobrachial caused for intervertebral degenerative process, consists of one wearing of the intervertebral and facets consumes, record where it will cause a reduction of the space it enters the vertebrae that consequently will be able to compress structures gifts in this region, in this in case that roots nervous of plexus brachial characterizing superior pains in the cervical one, shoulders and members, as well as sensitive alterations and or motor in the corresponding dermtoms (radiculopaty). Being thus, the traction is the act to strain or to pull, or a force of distension, usually used to prolongate one definitive part or to separate two or more parts having as the one of the main effect temporary increase of the intervertebral space through a force produced longitudinally in the cervical region alliviating with this the symptoms associates to the Cervicobrachial. Having duly to be evaluated its application through tests, as well as the knowledge to carry through the traction, the type, a dosage, and adjusted duration more for each situation, in view of that an bad evaluation for election of such technique will be able to cause damages to the patient.

Key Words: Cervicobrachial, Cervical, Intervertebral, Radiculopaty, Traction

1 INTRODUO A regio cervical apresenta intensa mobilidade o que condiciona fadiga e degenerao de estruturas regionais ricamente inervadas. Essas disfunes da degenerao do disco intervertebral, fenmeno decorrente do avano da idade ou de traumatismos que reduzem a capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral e facetas articulares. Como conseqncia, instalam-se ostefitos reacionais ou hrnias discais. Estas anormalidades podem resultar em compresso da medula espinhal ou das razes nervosas, caracterizando dores na cervical, ombros e membros superiores, assim como alteraes sensitivas e ou motoras nos dermtomos correspondentes, caracterizando assim a cervicobraquialgia. Nesta reviso de literatura iremos abordar como tema principal os diferentes tipos de trao como forma de tratamento fisioteraputico para cervicobraquialgia causada por processos degenerativos intervertebral entre C5 e C6, uma vez que, de acordo com Knoplich (2003) apoiado por Edmond (2000) e Delisa (2001) verificaram que o movimento maior das vrtebras est ao nvel de C4 e C5, nas crianas e entre C5 e C6 nos adultos. Nessa parte mais mvel que encontrado os discos mais finos, sendo portanto o local mais acometido por processos degenerativos. Tendo como objetivos descrever as conseqncias, diagnstico diferencial, aspectos radiolgicos, principais testes e o tratamento com diferentes tipos de trao e orientaes sobre a doena em estudo, assim como ressaltar o papel da Fisioterapia e capacitar fisioterapeutas no sentido inclusive, de

habilit-los na orientao aos pacientes e familiares. Desta forma, podemos justificar a importncia deste estudo, j que a clnica tem revelado que muitas vezes o paciente com cervicobraquialgia era tratado apenas com recursos eletrotermofototerpico, tratando com isso apenas os sintomas e no a causa, com recorrncia da leso. Sendo assim que o estudo traz como problematizao se o uso da trao eficiente, com que intensidade deve ser aplicada assim como o tempo necessrio para obter o efeito desejado, tendo em vista que o objetivo do tratamento a recuperao dos espaos fisiolgicos acometidos pelos processos degenerativos.

2 REVISO DE LITERATURA O presente estudo sobre as diferentes formas de trao como tratamento para a cervicobraquialgia causada por processo degenerativo intervertebral entre C5-C6 se apia na metodologia de reviso de literatura, sites, artigos especializados. Iremos revisar a anatomia da coluna cervical e a sua biomecnica para melhor entendermos como funciona o mecanismo de ao tanto da patologia como dos princpios da trao na coluna cervical. Assim como a semiologia da coluna cervical desde de testes especficos, aspectos radiolgicos e diagnstico diferencial at o tratamento baseado na trao, que pode ser manual, motorizada, mecnica ou ainda gravitacional. Segundo Schmorl e col (1956) apud Knoplich (2003) foi constatado que, no exame das espcies cadavricas, 90% dos homens aos 50 anos de idade e 90% das mulheres a partir dos 60 anos, j tm alteraes em quase todas as estruturas da coluna vertebral. Knoplich (2003) examinando com radiografias simples 200 pessoas de 60 a 65 anos, encontraram 90% dos homens e 70% das mulheres pelo menos um espao discal alterado e com a alterao da curva lordtica na regio cervical.

2.1 - ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL INFERIOR (C3 a C7) A coluna cervical um agregado de unidades funcionais superpostas, cada uma compreendendo dois corpos vertebrais adjacentes. Abaixo da segunda vrtebra, C2, o xis, cada unidade tem vrtebras adjacentes separadas por discos intervertebrais. De C3 a C7 so similares e agrupam-se no que pode ser chamado de unidades funcionais tpicas. (CAILLET,2003) 2.1.1 Anatomia ssea O corpo da vrtebra com o seu plat superior tem duas proeminncias planas transversalmente de cada lado, os processos unciformes, ou ncus, entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao plat inferior da vrtebra superior. Tambm se pode observar a superfcie da

borda anterior do plat superior. Em conjunto, o plat superior cncavo transversalmente e convexo de diante para trs e, atravs do disco intervertebral, se articula com o plat inferior da vrtebra suprajacente. Este conjunto articular em forma de uma sela de montar a cavalo permite, principalmente, movimentos de flexo-extenso; os movimentos laterais esto limitados pela presena dos processos unciformes que conduzem os deslocamentos ntero-posteriores; na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado, os pedculos vertebrais, ponto de origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apfise transversa. As apfises transversas cervicais se caracterizam pela sua forma e orientao: escavadas como se fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para frente e para fora, num plano que forma um ngulo de 60 com o plano sagital; alm do mais, elas so levemente oblquas para baixo, formando uma inclinao de 15. A extremidade pstero-interna do sulco comea no forame intervertebral; a sua extremidade antero-lateral flanqueada por dois tubrculos, o anterior e o posterior, nos quais se inserem os msculos escalenos. Quanto ao seu fundo, ele perfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende artria vertebral. O nervo cervical, aps sair do canal vertebral pelo forame intervertebral, passa pelo sulco da apfise transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artria vertebral para desembocar entre os dois tubrculos da apfise transversa (KAPANDJI, 2000). As vrtebras cervicais podem girar aproximadamente 90 graus, fletir lateralmente 47 graus para cada lado, fletir 40 graus e estender-se 24 graus. (HAMILL e KNUTZEN, 1999) As apfises articulares esto situadas para trs e para fora do corpo da vrtebra ao qual esto unidas pelos pedculos; elas suportam as faces articulares, que se articulam com as faces inferiores da vrtebra suprajacente. O arco posterior completa-se com as lminas ; deste modo, o arco posterior est constitudo sucessivamente pelos pedculos, as apfises articulares, as lminas e a apfise espinhosa; O forame intervertebral limitado abaixo pelo pedculo, para dentro pelo corpo vertebral e o processo unciforme e, por fora, pela apfise articular (KAPANDJI, 2000). Cada vrtebra cervical tpica (C3 a C7) tem caractersticas especficas. A largura anterior maior que a posterior. Entre essas duas vrtebras adjacentes, caudalmente a partir de C2, so encontrados discos intervertebrais. Esses discos, so mais largos anteriormente do que posteriormente. Cada disco composto de um nulo e de um ncleo. Cada disco apresenta uma estrutura interna, o ncleo pulposo, agora simplesmente chamado de ncleo. (CAILLET,2003). 2.1.2 Disco Intervertebral Entre duas vrtebras adjacentes, caudalmente a partir de C2 so encontrados discos intervertebrais. (CAILLET, 2003) O disco intervertebral consiste de um anel fibroso e o ncleo pulposo: o anel

fibroso feito de camadas densas de fibras de colgenos e fibrocartilagem, onde a orientao das fibras prov fora tensil ao anel quando a coluna comprimida, torcida ou inclinada e ajuda a restringir os vrios movimentos da coluna. J o ncleo pulposo uma massa gelatinosa que normalmente fica contida mas cujas fibras frouxamente alinhadas emergem na camada interna do anel fibroso. localizado centralmente ao disco. (KISNER e COLBY, 2004) Segundo Caillet (2003) os discos intervertebrais dispem de suprimento vascular desde o nascimento at aproximadamente a segunda dcada de vida, quando os vasos sanguneos obliteram-se por calcificao das placas vertebrais. Pela terceira dcada, o disco est avascular. Com o aparecimento da avascularidade, a nutrio do disco dar-se a por difuso dos dialisados por meio das placas e da inibio dos gradientes osmticos dos ons dissolvidos dentro da substncia do disco .O ncleo um gel altamente hidratado (80% de gua) de proteoglicanos, contendo algumas fibras de colgeno finamente dispersas (menos de 5%). Para Hall (2000) as leses e o envelhecimento reduzem irreversivelmente a capacidade dos discos absorverem gua, havendo uma diminuio concomitante na capacidade de absoro dos choques, que uma de suas principais funes e diminuio da altura dos discos intervertebrais (Fig.1). O movimento de uma unidade estrutural em qualquer direo causa alguma distoro do disco intervertebral. Tal distoro gera algum alongamento das fibras anulares quando a totalidade do disco se deforma, seja em flexo, em extenso, em movimento lateral ou em rotao. (HOPPENFELD, 2001).

Figura 1 - Disco Degenerado (CAILLET, 2003)

2.1.3 Anatomia Ligamentar De acordo com Kapandji, (2000), pela frente dos corpos vertebrais se estende o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior), por trs o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior).

Na coluna cervical, so de extrema importncia os forames intervertebrais, pequenos orifcios, dirigidos anterior, inferior e lateralmente e constitudos pelos arcos, corpos e processos articulares vertebrais adjacentes. Com exceo da 1 e 2 , todas as razes cervicais transitam pelos forames intervertebrais, que contm ainda tecido areolar, vnulas, pequenas artrias ramificadas das artrias vertebrais e nervos (HOPPENFELD, 2001). As articulaes interapfisrias pem em contato as faces articulares, unidas por uma cpsula; entre as lminas vertebrais se estendem, de cada lado, os ligamentos amarelos (KAPANDJI, 2000). Idem, as apfises espinhosas esto unidas entre si pelos ligamentos interespinhais, prolongados para trs por um ligamento supra-espinhal, muito bem individualizado na coluna cervical num ligamento cervical posterior; nas suas duas faces se inserem o trapzio e o esplnio. Ibdem, as apfises transversas, com os seus tubrculos anterior e posterior, esto unidas entre si pelos ligamentos intertransversos . 2.1.4 Anatomia Muscular Caillet (2003), os msculos do pescoo podem ser funcionalmente divididos em dois grandes grupos: aqueles que flexionam e que estendem a cabea sobre a coluna e os que flexionam e estendem a coluna cervical remanescente. Os primeiros so chamados de mobilizadores capitais e os ltimos, de mobilizadores cervicais . Os flexores capitais so principalmente os retos e os longos da cabea. Os extensores capitais so os quatro msculos retos que se estendem a partir da base do crnio para se prender ao Atlas ( C1 e xis C2). Esses msculos incluem os retos posteriores maior e menor da cabea e os oblquos superior e inferior da cabea. (CAILLET, 2003) Os msculos maiores, o esplnio da cabea e o esplnio cervical, so primariamente rotadores da cabea, mas so tambm extensores quando se contraem bilateralmente. H outros msculos longos da coluna torcica superior e da escpula que se estendem coluna cervical, rodam-na, e a flexionam lateralmente, dentre eles o trapzio, levantador da escpula, ECOM. (HALL, 2000). A maior massa de msculos flexores est localizada na regio cervical mdia (C4 a C6), onde C5 e C6 a regio do segmento cervical inferior, que tem o maior grau de movimento sendo a rea de maior desgaste mecnico e de exposio a traumas e esforos (KNOPLICH, 2003). Dentre os msculos da regio cervical existe um que assim com os outros de extrema importncia so os Escalenos (ant, mdio e post.), pois so acessrios da respirao e uma vez que entre os escalenos anterior e mdio passam os nveis de origem do plexo braquial e a artria subclvia

(KAPANDJI, 2000).

2.2 BIOMECNICA DOS MOVIMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR (Correspondente ao nvel da Vrtebra C3 a C7) 2.2.1 - Flexo-Extenso Na Coluna Cervical Inferior Durante o movimento de extenso, o corpo da vrtebra suprajacente se inclina e desliza para trs; o espao entre os plats vertebrais se estreita mais para trs que para diante, o ncleo pulposo se desloca levemente para diante e, deste modo, as fibras anteriores do anel fibroso entram em tenso. Este movimento de deslizamento para trs do corpo vertebral no realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares e, conseqentemente, aparece uma abertura na articulao interapofisria. O movimento de extenso limitado pela tenso de ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) e, principalmente, pelos ressaltos sseos: o choque da apfise articular superior da vrtebra inferior sobre a apfise transversa da vrtebra superior e, principalmente, o contato dos arcos posteriores atravs dos ligamentos (KAPANDJI, 2000). Com a flexo (inclinada para frente) de um segmento vertebral, poro anterior do disco comprimida e a posterior liberada. O ncleo pulposo deslocado posteriormente, potencialmente para redistribuir a carga atravs do disco. Cargas assimtricas em flexo resultam em distores do ncleo em direo ao canto contralateral pstero-lateral onde as fibras do anel esto mais alongadas (KISNER e COLBY, 2004). O movimento de flexo no limitado pelos ressaltos sseos, mas somente pelas tenses ligamentares: tenso do ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior), da cpsula da articulao interapofisria, dos ligamentos amarelos, dos ligamentos interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical posterior (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

2.2.2 - OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAES UNCOVERTEBRAIS Em corte frontal, se pode observar, entre os dois plats vertebrais, o disco com o ncleo e o anel fibroso, mas o disco no chega at a margem da vrtebra. De fato, no plat superior sobressaem dois processos situados no plano sagital, os processos unciformes, cuja face articular interna, orientada para cima e para dentro, recoberta de cartilagem e corresponde na margem nfero-lateral do corpo vertebral suprajacente a uma face articular semilunar, orientada para baixo e para fora recoberta de cartilagem. Esta pequena articulao se encontra no interior de uma cpsula articular que se confunde por dentro com o disco intervertebral. (KAPANDJI, 2000). Nos movimentos de flexo-extenso, quando o corpo vertebral suprajacente se desliza para frente ou para trs, se produz um deslizamento concomitante

entre as faces das articulaes uncovertebrais. Os processos unciformes conduzem o corpo vertebral neste movimento (CAILLET, 2003). Alm de canalizarem o movimento do segmento mvel, as articulaes uncovertebrais ajudam nas sustentaes das cargas. As articulaes uncovertebrais e os discos proporcionam cerca de 80% da capacidade da coluna de toro rotacional e ao cisalhamento.(HALL, 2000) Durante os movimentos de inclinao, nestas articulaes uncovertebrais se produzem movimentos de abertura. Tambm neste esquema se podem constatar o deslocamento do ncleo pulposo em direo convexidade da curvatura e a tenso da cpsula da articulao uncovertebral do mesmo lado (KAPANDJI, 2000). 2.2.3 - A ORIENTAO DAS FACES ARTICULARES O EIXO MISTO DE ROTAO-INCLINAO Os movimentos de inclinao e de rotao na coluna cervical inferior esto determinados pela orientao das faces das apfises articulares, que no permitem nem movimentos de rotao pura, nem movimentos de inclinao pura (KNOPLICH, 2003). De acordo com Kapandji (2000), se considerarmos uma vrtebra, como por exemplo, a quinta cervical, podemos comprovar que as suas faces articulares superiores so planas e esto includas num mesmo plano oblquo para baixo e para trs. Por conseguinte, qualquer deslizamento da quarta cervical que a ultrapassem s pode ser de dois tipos: - seja um deslizamento global para cima, se trata ento de uma flexo ou deslizamento global para baixo no caso da extenso; - seja um deslizamento desigual: uma das faces articulares de C4, por exemplo esquerda, se eleva para cima e para diante, enquanto a face articular direita vai para baixo e para trs. deste modo, este deslizamento desigual neste plano uma rotao em torno de um eixo perpendicular a este plano , eixo situado no plano sagital e por isso, na mediana da linha que une o centro das faces articulares de C5. A rotao de C4 ao redor deste eixo , oblquo para baixo e para diante, faz com que se realiza sobre C5, ao mesmo tempo, um movimento de inclinao e de rotao, ambos para a direita. Trata-se neste caso de um movimento misto de rotao-inclinao que depende da obliqidade do eixo.

2.2.4 - OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAO-ROTAO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR Segundo Kapandji (2000), cada segmento, a rotao ao redor do eixo oblquo realizava um movimento misto de inclinao e de rotao. Se agora se considerar toda a coluna cervical inferior C2 e T1. pode-se comprovar que se acrescenta um componente de extenso. De fato, partindo de uma

vrtebra T1, situada exatamente no eixo, o movimento entre C7 e T1 vai terminar numa rotao-inclinao de C7 e o movimento entre C6 e C7, que parte de uma posio de inclinao-rotao ocasiona desta vez, alm de uma rotao e uma inclinao, tambm uma extenso e este mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima, de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna cervical inferior em conjunto sobre os trs planos de referncia, ou realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente impossvel realizar radiografias transversais), se pode apreciar como aparecem os seguintes componentes: - no plano frontal, o componente de inclinao; - no plano sagital, o componente de extenso; - e no plano transversal ou horizontal, o componente de rotao. 2.2.4.1 Primeira Lei de Fryette Quando uma vrtebra ou um grupo de vrtebras, est em posio neutra das facetas, para realizar uma rotao de um lado, a vrtebra ou grupo de vrtebras obrigada primeiro a realizar uma ltero flexo do lado oposto.(RICARD, 2001)

2.2.4.2 Segunda Lei de Fryette Quando uma vrtebra ou um grupo de vrtebras encontra-se em estado de flexo ou extenso para formar uma ltero-flexo de um lado, esta vrtebra ou este grupo vertebral obrigado a realizar primeiro uma rotao do mesmo lado. (RICARD, 2001)

2.3 SEMIOLOGIA DA COLUNA CERVICAL EM C5 E C6 RELAO ENTRE AS RAZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL De acordo com Caillet (2003), para cada nvel da coluna cervical saem as razes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Estas razes podem estar afetadas por processos patolgicos. Contudo, o processo de compresso mais freqente na coluna cervical devido artrose das articulaes uncovertebrais. A raiz do nervo ocupa 25-33% do espao do forame, que limitado anteriormente pelas junes uncovertebral, posteriormente por junes da faceta, superior pelo pedculo da vrtebra acima, e inferiormente pelo pedculo da vrtebra mais abaixo. Medialmente, o forame limitado pelos discos intervertebral. (GERARD, 2004) Uma vista de perfil mostra as relaes estreitas das razes cervicais saindo dos forames intervertebrais com as articulaes interapofisrias por trs e

com as articulaes uncovertebrais pela frente. Quando o processo da artrose cervical se inicia, podem aparecer osteftos na parte anterior dos plats vertebrais e principalmente nas projees radiolgicas oblquas, esses osteftos que partem das articulaes uncovertebrais e formam uma proeminncia na rea do forame intervertebral. Assim, os osteftos avanam por trs a partir da articulao interapofisria e a raiz cervical pode ser comprimida entre os ostefitos anteriores que tm o ponto de partida uncovertebral e os ostefitos posteriores de ponto de partida articular. Deste modo se pode explicar a sintomatologia radicular das artroses cervicais (KAPANDJI, 2000).

2.3.1 - Dermtomos Denomina-se dermtomo o territrio cutneo inervado por fibras de uma nica raiz dorsal (Fig. 2). O dermtomo recebe o nome da raiz que o inerva. (MACHADO, 2000) Se uma leso nervosa for suspeitada, voc tem de avaliar trs aspectos clnicos importantes no exame neurolgico: disfuno sensitiva, motora e reflexa. Esta testagem procura delinear a inervao cutnea segmentar da pele. (CIPRIANO, 1999) Embora haja oito nervos que tm suas origens na coluna cervical, s h sete vrtebras cervicais. Os sete primeiros nervos se originam acima da vrtebra de nmero correspondente, enquanto que o oitavo nervo nasce no espao compreendido entre a stima cervical e a primeira torcica. Assim sendo, o primeiro nervo torcico nasce abaixo da primeira vrtebra torcica. (KAPANDJI, 2000)

Figura 2 Mapa dos Dermtomos (NETTER, 1999)

O plexo braquial se compe dos nervos que provm dos seguintes nveis: da

primeira torcica e das ltimas quatro cervicais (C5 a T1). Aps deixarem os corpos vertebrais e passarem por entre os msculos escalenos anterior, mdio e posterior, as razes nervosas de C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior. As razes nervosas de C8 e T1 fundem-se para formar o tronco inferior. C7 no se liga a nenhuma outra raiz nervosa e sozinho forma o tronco mdio. Os troncos passam por trs da clavcula, a se dividem para formar nervos. O tronco superior (C5 e C6) e o tronco inferior (C8 e T1) contribuem com o tronco mdio para formar o nervo posterior. O tronco mdio, por seu lado, contribui para formar com C5 e C6 o nervo lateral. O restante de C8 e T1 forma o nervo medial. Estes nervos so denominados posterior, lateral e medial tendo como referncia suas relaes com a segunda parte da artria axilar. (KNOPLICH, 2003) Os ramos (ou nervos perifricos) se originam destes nervos. Um dos ramos emitidos pelo nervo lateral o nervo msculo-cutneo. O outro ramo do nervo lateral se une a um ramo do nervo medial para formar o nervo mediano. O segundo ramo do nervo medial se transforma no nervo ulnar e o nervo posterior se divide em dois ramos: o nervo axilar e o nervo radial. (HOPPENFELD, 2001). Segundo Cipriano (1999) apoiado por Hoppenfeld (2001) e por Caillet (2003) os nveis neurolgicos so os seguintes: NVEL NEUROLGICO DE C5 - Testes Motores Os msculos deltide e bceps, inervados por C5, so facilmente testados. Enquanto que o deltide quase que exclusivamente inervado por C5, o bceps possui dupla inervao, tanto de C5 como de C6. Desta forma, o exame do bceps avaliando-se somente o nvel de C5 no todo satisfatrio. (HOPPENFELD, 2001) Deltide: C5 Nervo Axilar O deltide um msculo capacitado a exercer trs funes: (1) o deltide mdio abduz; (2) o deltide anterior flexor; e (3) o deltide posterior estende o ombro. Testar a fora muscular do deltide, bem como sua capacidade de flexo. (CIPRIANO, 1999) Bceps: C5 C6 Nervo Msculo-cutneo O bceps atua como flexor do ombro e do cotovelo e tambm como supinador do antebrao. Examine a fora muscular do bceps no que concerne flexo do cotovelo, determinado desta forma sua integridade neurolgica. Como o msculo branquial (outro importante flexor do cotovelo) tambm inervado pelo msculo-cutneo, o teste de flexo do cotovelo determinar adequadamente a integridade de C5. (HOPPENFELD, 2001) Para testar a flexo do cotovelo, pea ao paciente para fleti-lo lentamente ,

mantendo o cotovelo supinado, enquanto voc ope resistncia ao movimento. ( HOPPENFELD, 2001) - Exame de Reflexos Reflexo Bicipital O reflexo bicipital avalia primeiramente a integridade do nvel neurolgico de C5. No entanto, este reflexo possui tambm um componente de C6. (CAILLET, 2003) Como o bceps possui dois principais nveis de inervao, mesmo uma discreta diminuio do reflexo (comparativamente ao lado oposto) indica patologia. (HOPPENFELD, 2001) - Teste de Sensibilidade Face Lateral do Brao: Nervo Axilar A sensibilidade da face lateral do brao conferida pelo nvel neurolgico de C5 (Fig. 3). A pele que recobre a face lateral do deltide o nico stio em que a sensibilidade puramente suprida pelo nervo axilar. Esta rea localizada til no diagnstico de leses do nervo axilar, bem como para avaliar comprometendo da raiz nervosa de C5. (CIPRIANO, 1999)

Figura 3 Nvel neurolgico de C5 (HOPPENFELD, 2001)

NVEL NEUROLGICO DE C6 - Testes Motores Nenhum msculo inervado unicamente por C6. O grupo muscular dos

extensores do punho inervado em parte por C6 e por C7, enquanto que o bceps recebe tanto de C6 quanto de C5. (HOPPENFELD, 2001) Reflexo Bicipital Como o bceps inervado tanto por C5 como por C6, qualquer alterao de reflexos, comparativamente ao lado oposto, indica leso neurolgica. (CAILLET, 2003) - Teste de Sensibilidade Face Lateral do Antebrao: Nervo Msculo-cutneo O suprimento sensitivo da face lateral do antebrao, polegar, indicador e metade do dedo mdio dado por C6 (Fig. 4). Para recordar a distribuio sensitiva de C6, forme um seis com dedos polegar, indicador e mdio, encostando a ponta do polegar na do dedo indicador e estendendo o dedo mdio. (HOPPENFELD, 2001)

Figura 4 Nvel neurolgico de C6 (HOPPENFELD, 2001)

2.3.2 TESTES FUNCIONAIS TESTE DE MAIGNE: com o paciente sentado, instru-lo para estender e rodar a cabea e manter essa posio durante 15 40 segundos, repetir este teste para o outro lado. Esta rotao e extenso da cabea impe uma compresso, induzida pelo movimento artria vertebral no lado oposto a rotao. Vertigem, nuseas, sensao de desmaio e nistagmo so sinais positivos do teste. (CIPRIANO, 1999) TESTES DE TRAO: Este teste demonstra o efeito que a trao do pescoo possa ter no alvio da dor. A trao alivia a dor causada por estreitamento do forame neural (o que resulta em compresso nervosa), por

ser capaz de ampliar o forame. A trao tambm alivia a dor da coluna cervical, por conseguir diminuir a presso sobre as cpsulas articulares em torno das superfcies articulares; alm do que, poder aliviar o espasmo muscular j que obtm relaxamento da musculatura contrada. Para perfazer o teste da trao cervical, coloque a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada na regio occiptal . Em seguida eleve (tracione) cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo. (GRIEVE, 1994) TESTE DE COMPRESSO E IRRITAO NERVOSAS CERVICAIS: com o paciente na posio sentada e a cabea na posio neutra, exercer uma presso forte para baixo sobre a cabea, repetir o teste com a cabea rodada bilateralmente. Quando a presso para baixo aplicada cabea, ocorrem as seguintes alteraes biomecnicas: estreitamento do forame intervertebral, compresso das articulaes apofisrias e compresso dos discos intervertebrais. Sendo assim uma dor localizada pode indicar invaso foraminal sem presso sobre as razes nervosas ou capsulite apofisria, dor radicular pode indicar presso sobre uma raiz nervosa por uma diminuio do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999) TESTE DE VALSALVA: Este teste aumenta a presso intratecal. Se o canal cervical estiver tomado por alguma leso que ocupe espao, como os tumores e hrnia de disco cervical, o aumento da presso far com que o paciente se queixe de dor. A dor poder se irradiar pela distribuio do dermtomo correspondente ao nvel neurolgico da patologia da coluna cervical. Pea ao paciente para prender a respirao e fazer fora como se quisesse evacuar. Em seguida, pergunte se houve agravamento da dor, e em caso afirmativo, pea-lhe para descrever a localizao. Lembre-se de que o teste de Valsalva um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas. (HOPPENFELD, 2001) TESTE DE DEGLUTIO: Com o paciente sentado, instru-lo a deglutir. Essa dor com a deglutio usualmente indicadora de leso, disfuno ou patologia esofagiana ou farngea. Em virtude da proximidade estreita do esfago ao ligamento longitudinal anterior, na coluna cervical, patologia anterior da coluna cervical, tal como defeito discal anterior, ostefito massa ou espasmo muscular, pode comprimir, ou irritar o esfago e causar dor com a deglutio. (CIPRIANO, 1999) TESTE DE ADSON: Este teste serve para determinar a permeabilidade da artria subclvia, que pode estar comprimida por costela ou por contratura dos msculos escalenos anterior e mdio, que podem comprimi-la quando a artria passa por entre os msculos ou durante o trajeto do vaso em direo ao membro superior. Palpe o pulso radial do paciente. Continue palpando-o e abduza, estenda e gire externamente o brao do paciente. Em seguida, pea-lhe para prender a respirao e girar a cabea em direo ao brao que est sendo examinado. No caso de haver compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir

de intensidade, podendo at no ser mais percebido. (HOPPENFELD, 2001) TESTE DE DEPRESSO DO OMBRO: com o paciente sentado, colocar presso para baixo sobre o ombro enquanto flexiona lateralmente a cabea para o lado oposto. quando essa presso aplicada ao ombro e a cabea e ligeiramente flexionada para o lado oposto, msculos, ligamentos e razes nervosas, cobertura das razes nervosas e plexo braquial so estirados e a clavcula deprimida, aproximando-se da primeira costela. Dor local no lado que est sendo testado indica encurtamento dos msculos, aderncias musculares, espasmo muscular ou leso ligamentar. Dor radicular pode indicar compresso do feixe neural, aderncia da manga dural ou sndrome da sada torcica. No lado oposto ao que est sendo testado o intervalo foraminal esta diminudo, as articulaes apofisrias so comprimidas e o disco intervertebral comprimido. Se for provocada dor neste lado, pode indicar uma diminuio patolgica no intervalo foraminal, doena facetaria ou defeito discal. (CIPRIANO, 1999) TESTES DOS NERVOS PERIFRICOS PRINCIPAIS Aps examinar a inervao do membro superior por nveis neurolgicos, os nervos perifricos devero ser avaliados individualmente. Para Grieve (1994) no que se refere a dor radicular, os testes incluem alguma forma de compresso dos elementos sseos espinhais, ou compresso e posio combinada da coluna cervical, tal como extenso, rotao, inclinao lateral. A finalidade desses testes de reduzir o lmen dos canais radiculares intervertebrais, testando assim a integridade ou a sensibilidade dos complexos radiculares nervosos cervicais supostamente por compresso. Porm esses testes podem estar limitados por dois aspectos: o complexo articular nervoso tem que estar extremamente sensvel e provavelmente inflamado ou edematoso ou deve estar presente uma alterao estentica do canal intervertebral para a reproduo dos sintomas com a compresso cervical. Ou ento o paciente com uma radiculopatia sensvel involuntariamente resistir com tanta fora aos exames da coluna cervical com tcnicas de extenso/inclinao lateral que os resultados podem ser ocultados. De acordo com Elvey (1979) apoiado por Grieve (1994) e Marinzeck (2001) a posio combinada que impe tenso mxima ao complexo radicular nervoso cervical inclui a abduo da articulao gleno-umeral e a rotao externa com o membro superior atrs do plano coronal, extenso do cotovelo e do punho, supinao do cotovelo, depresso do cngulo do membro superior e inclinao lateral da coluna cervical contralateralmente. Essa posio pe em tenso mxima os tecidos neurais (incluindo razes nervosas cervicais, o plexo braquial e os nervos perifricos na face flexora do membro superior) que atravessa todas as articulaes desde a coluna at a mo. Conclui-se, que o plexo braquial pode ser posto sob tenso a fim de se testar a integridade dos complexos radiculares nervosos cervicais, dispondo-se assim de um teste de tenso direto como meio adicional de examinar uma

condio dolorosa do membro superior ou do ombro, ou do quarto superior de um modo geral. (GRIEVE, 1994) 2.3.3 ASPECTOS RADIOLGICOS O exame radiolgico rotineiro de investigao da coluna cervical inclui incidncias em Antero posterior, perfil e oblquas. (TEIXEIRA, 2001 apoiado por KNOPLICH 2003) Os sinais radiolgicos mais comumente encontrados na doena degenerativa discal so: a) diminuio do espao intervertebral; b) presena de osteofitose; c) diminuio do lmen do orifcio de conjugao; d) alteraes artrsicas das articulaes interapofisrias; e) retificao da lordose cervical (postura protetora). (KNOPLICH 2003) A tomografia e a ressonncia magntica costumam apresentar riquezas de alteraes nos pacientes com cervicobraquialgia por processo degenerativo da coluna conforme a idade. Por outro lado, quando h compresses neurolgicas, o exame clnico apurado costuma estereotip-las, tornando o exame de imagem um simples dado confirmatrio. (FILHO 1995, CAILLET, 2002) Outras tcnicas radiolgicas (injeo intradiscal de solues radiopacas, flebografia, cinerradiografia, eletromiografia) podem ser empregadas, mas no fazem parte da rotina diagnstica das patologias de coluna cervical. (KNOPLICH, 2003) 2.3.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL RADICULOPATIA COMPRESSIVA Chama-se radiculopatia compressiva a diversas patologias que agridem as terminaes nervosas; diretamente, em 30% das vezes por alteraes sseas, como ossos supranumerrios, costela cervical, calo sseo de fratura de clavcula, canais estreitos (degenerao); 70% so problemas ligados aos tecidos moles, com aderncias fascial-musculares etc. (HOPPENFELD, 2001)

SINDROME DO DESFILADIERO TORCICO atribudo a compresso do feixe neurovascular pela clavcula e a primeira costela. So considerados fatores responsveis por essa sndrome a m postura, a ansiedade e a depresso, sendo esta ltima pela postura cada. Os sintomas sero dormncia, formigamento e fraqueza dos braos e mos, notados principalmente pela manh. (CAILLET, 2003) Como o feixe neuromuscular entra para o brao por uma rea limitada posteriormente pela 1 costela e anteriormente pela clavcula, seus

elementos vascular e nervoso podem ser distorcidos ou comprimidos pelos msculos escalenos, pelo tendo de insero do pequeno peitoral, um prolongamento da apfise transversa da 7 vrtebra cervical (costela cervical), ou por uma anormalidade da 1 costela. (ROCHA, 2002) O diagnstico sugerido pela obliterao do pulso e pela reproduo dos sintomas da extremidade superior, levando-se os ombros para baixo e para trs e os segurando brevemente assim. (CAILLET, 2003)

COSTELA CERVICAL A costela cervical tem uma ocorrncia freqente na populao, segundo Knoplich (2003), mas apresenta raramente sintomatologia clnica. uma anomalia ssea que se liga costela e s apfises transversas da 7 vrtebra cervical. A costela cervical est presente em 2% da populao, porm somente 10% so sintomtica. Bailey (1983) in Knoplich (2003) afirma que a costela cervical pode causar distrbios de sensibilidade (cutnea e parestesias) e de motilidade (fadiga e diminuio da fora prnsil da mo atrofias musculares). Os sintomas vasculares, reconhecidos pela manobra de Adson, mostram o pulso radial diminudo. Os sintomas simpticos quase sempre esto presentes: cianose, hiperidrose e mos frias. (KNOPLICH , 2003)

A SNDROME DOS ESCALENOS bem mais rara, e tambm pode causar, de modo variado, a presso sobre o feixe vsculo-nervoso; (CAILLET, 2003) Os ramos do plexo braquial emergem entre os msculos escalenos anteriores para formar os troncos superior, mdio e inferior o que teoricamente poderia causar uma alterao por compresso do plexo braquial. (KNOPLICH, 2003)

SNDROME DO TNEL DO CARPO Corresponde compresso do nervo mediano na altura do carpo, dando como sinais clnicos a dor, a parestesia do polegar, indicador e dedo mediano e a perda da sensibilidade na superfcie palmar do territrio do mediano (associada com fraqueza e atrofia da eminncia tenar). Como essa srie de sintomas pioram a noite, confunde-se com a cervicobraquialgia. O eletromiograma dever ser o elemento decisivo no diagnstico diferencial. Tem havido confuso de tratamento e diagnstico quando coexistem os problemas da cervical e alguns sintomas da sndrome do tnel do carpo onde esta ltima pode ter vrias etiologias: locais, artrite reumatide, edema gravdico etc. (CAILLET, 2003)

SNDROME DO ULNAR Bailey (1983) apoiado por Knoplich (2003) cita a sndrome de compresso do ulnar, no cotovelo, com sintomas semelhantes sndrome anterior, porm em relao ao dedo mnimo e ao anular; os nervos comprimidos mais freqentes so o mediano, o cubital e o radial, sendo a sndrome do tnel do carpo a patologia mais freqente.

SNDROME OMBRO-MO (Distrofia Reflexo-Simptica ou Sndrome De Sudeck Lerishe) Segundo Knoplich (2003) essa sndrome caracterizada por uma distrofia reflexa dolorosa do membro superior, devido aos vasosespasmos pstraumticos, acompanhados por uma intensa hiperidrose no membro afetado. Alguns portadores de artrose da cervical podem ter essa sndrome, que deve ser tratada com bloqueio do gnglio estrelado, por via paratraqueal. Um dos eventos que se seguem a essa infiltrao, segundo os autores, o aparecimento da sndrome Claude Bemard Horne (miose, ptose da plpebra superior, anoftalmia e cefalia). Essa ltima sndrome tambm pode ocorrer por compresso direta da artria vertebral. A distrofia simptica reflexa pode originar-se de um trauma direto no ombro ou no membro superior ou depois do infarto ou de um acidente vascular cerebral. Por apresentar dor crnica no brao, ombro, predomnio em mulheres, parestesias, instabilidade vasomotora, resposta ao bloqueio simptico e um componente de ansiedade e depresso, acredita-se que essa sndrome pode ser uma espcie de fibromialgia. (KNOPLICH, 2003)

SNDROME DO PEITORAL MENOR O msculo peitoral menor origina-se da terceira a quinta costela, inserindose no processo coracide da escpula. A diviso do fascculo do plexo braquial passa sobre o gradil costal na axila acompanhada pela artria e veias axilares, onde coberta pelo msculo peitoral menor. Qualquer compresso neurovascular considerada como existente entre o gradil costal e o msculo peitoral subjacente. (CAILLET, 2003) Nessa sndrome, os sintomas so dormncia, formigamento e fraqueza dos braos e mos, mas a manobra diagnstica deve trazer os braos acima da cabea, abduzi-los e levant-los levemente para trs, ao adquirir esta posio, o msculo peitoral menor alonga (teoricamente) comprime de forma mecnica o feixe neurovascular contra o arcabouo costal . esse movimento e a posio provocam os sintomas, bem como obliteram a pulsao do punho. (CAILLET, 2003)

TUMORES Tumores sseos (tumor de clulas gigantes, condrossarcoma, osteossarcoma, sarcoma de Ewing, cistos sseos, osteoblastoma), tumores extra-durais (metstase de cncer de prstata, pulmo, mama, tireide) intradurais extra-medulares (neurinomas, meningeomas) ou intramedulares (ependimomas, gliomas) causam cervicalgia insidiosa, s vezes mal localizada, que se acentua durante a noite ou ao amanhecer ou durante a execuo de atividades fsicas. Associadamente ocorrem fraturas patolgicas e anormalidades neurolgicas motoras (hiperreflexia nos membros inferiores, paresia dos membros superiores), sensitivos (hipoestesia segmentar, radicular ou distal) e ou neurovegetativos (TEIXEIRA, 2001)

DOENAS INFECCIOSAS Infeces das estruturas msculo-esquelticas cervicais geralmente cursam com dor. Osteomielites costumam originar dor com intensidade, trajeto e caractersticas diversas, dependendo da regio da coluna vertebral e dos msculos acometidos. Tuberculose e osteomielite causada por agentes no especficos podem causar dor cervical e ou occipital discreta ou intensa irradiada para os ombros e membros superiores freqentemente associadas a disfagia, limitao da mobilidade e aos espasmos musculares cervicais. Instala-se radiculopatia ou mielopatia quando a infeco progride. (TEIXEIRA, 2001) 2.4 TRAO 2.4.1 - Definio Trao o ato de esticar ou puxar, ou uma fora de distenso. Geralmente para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes. Na fisioterapia, a trao geralmente usada na coluna cervical ou lombar, com a esperana de aliviar a dor nessas reas ou que tenha origem ali. (DELISA, 2001) Trao (afastar, separao) um movimento translatrico de folga articular perpendicular ao e em afastamento do plano de tratamento. (KALTENBORN, 2001) 2.4.2 Fatores que Influenciam a Quantidade de Separao das Vrtebras Os movimentos da coluna cervical normal tm sido exaustivamente estudados. Os movimentos relativos espaos intervertebrais na flexo e extenso so de interesse particular aqui. Edmond, 2000, Delisa, 2001 e Colachis e Strohm (1965) in Knoplich, 2003, observaram que o espao C5 C6 passam pelo maior movimento, seguidos pelos espaos entre C4 C5 e

C6C7. O resultado mais reproduzvel da trao na coluna cervical o alongamento. Cyriax (1982) relatou que uma aplicao de fora de 300 libras manualmente, resultaria num aumento de 1 cm na distncia intervertebral cumulativa. Jodovich (1952) in Grieve (1994) , usando pesos variveis, concluiu que o peso mnimo para qualquer separao vertebral efetiva de 25 libras. Foras maiores, e em alguns casos muito maiores, tm sido usadas, mas a maioria dos estudos concluiu que alongamentos de 2 mm a 20 mm da coluna cervical podem ser conseguidos com uma fora de trao de 25 libras ou mais. Vinte e cinco libras (11,3 kg) uma quantidade razovel, sendo que cerca de 10 libras so necessrias para contrabalanar o peso da cabea. (DELISA, 2001) J para Ellemberg (1994) recomenda-se uma fora mnima de pelo menos 9 kg de fora de distrao. Postulou-se, mas no se provou, que a trao prolongada da coluna cervical, com fora adequada leva fadiga dos msculos paravertebrais (DELISA, 2001) Para Crue (1965) apud Delisa (2001), que sugeriu a importncia da posio do pescoo na trao cervical. Ele incorporou 20 a 30 de flexo do pescoo no protocolo de trao de 20 pacientes com dor cervical que anteriormente tinham passado por tentativas falhas de trao cervical em decbito dorsal. Dezenove dos vinte melhoraram. Agora isto parece claramente relacionado ao alargamento dos forames intervertebrais com a flexo, com o efeito mximo ocorrendo entre 20 e 30 , para alvio de sintomas radiculares, a trao rotineiramente prescrita nessa amplitude. Se a trao cervical est sendo usada para condies no relacionadas com a presso de razes nervosas, pode ser prescrita menor flexo ou at posio neutra. A extenso da coluna cervical durante a trao deve ser evitada independente da condio que est sendo tratada. Posio da coluna: Quanto maior o ngulo de flexo em que a coluna colocada antes de iniciar a trao, maior a separao vertebral, especialmente a face posterior do corpo vertebral.(CAILLET, 2003) De acordo com Colachis et al, (1969) apud Kisner e Colby (2004) na Coluna Cervical, o ngulo de trao que cria o maior alongamento posterior de 35. J para Caillet (2003) este maior alongamento conseguido com 20 a 30 de flexo. Para Deets et al (1977) apud Kisner e Colby (2004) na coluna cervical, sob circunstncias livres de frico, uma fora de aproximadamente 7% do peso corporal total ir separar as vrtebras. necessria uma fora mnima de 11,25 a 13,25 Kg para erguer o peso da cabea e contrabalanar a resistncia da tenso muscular. Ocorre maior separao durante os primeiros minutos de tratamento para uma fora determinada. (HARRIS, 1977 in KISNER e COLBY, 2004). Conforto e relaxamento, so necessrios

para obter o mximo benefcio da separao vertebral. 2.4.3 Mobilizao da Articulao Facetaria A partir das posies e foras sobre a coluna poder ocorrer deslizamento ou translao, separao ou compresso (aproximao) das superfcies facetrias. (KNOPLICH, 2003) 2.4.3.1 Fatores que Influenciam na Direo que as Superfcies Facetarias se Movem. - Flexo da coluna O posicionamento da pessoa em flexo provoca um deslizamento das superfcies articulares entre as articulaes facetarias. Uma fora de trao longitudinal refora o efeito de deslizamento e aumenta a quantidade de alongamento que pode ser conseguido. (CAILLET,2003) - Inclinao Lateral da Coluna O posicionamento de uma pessoa em inclinao lateral provoca uma fora de deslizamento entre as facetas articulares no lado convexo da curva. O acrscimo de uma fora longitudinal aumenta a quantidade de alongamento que pode ser conseguido no lado convexo. Neste caso a trao dever ser feita com a cabea do paciente fletida lateralmente para o lado no dolorido. (MAITLAND et al, 2003) - Rotao da Coluna O posicionamento da pessoa em rotao faz uma separao das facetas no lado em que o corpo da vrtebra superior est rodando e compresso do lado oposto. (SAUNDERS, 1993)

2.4.4 - Formas Aplicao da Trao 2.4.4.1 Manual Cyriax (1982) apud Delisa (2001) tem escrito mais extensamente sobre a aplicao manual da trao espinhal, principalmente com um adjunto ou precursor da manipulao da coluna. Os mdicos e terapeutas geralmente usam a trao manual da coluna cervical como tentativa para ajudar a decidir se um tratamento completo seria oportuno. Os profissionais que desejem adotar este mtodo devem ter treinamento suficiente do procedimento e estar atento s contra-indicaes. Posio do Terapeuta: O profissional est sentado ou em p perto da cabea do paciente, de frente para ele. (EDMOND,2000)

Posio do Paciente: Segundo Edmond (2000) o paciente estar em decbito dorsal, a articulao dever ser colocada na metade entre a flexo e a extenso. Para Kisner e Colby (2004) o ngulo de trao e a posio da cabea podem ser controlados pelo terapeuta, dependendo do efeito desejado. J para Caillet (2003) a cabea do paciente deve estar em um ngulo aproximadamente de 20 a 30 de flexo. Posio das mos do Terapeuta: As duas mos so colocadas com as pontas dos dedos imediatamente caudais base do occipital e as mos na superfcie dorsal do crnio. (EDMOND, 2000). Ou pode ser colocada uma mo sobre a regio frontal e a outra mo sob o occipital (KISNER e COLBY, 2004) Todos os dedos deslizam o occipital cranialmente, elevando o crnio para fora da palma das mos do profissional, permitindo que o peso da cabea separe o occipital da coluna cervical. Essa posio pode ser mantida por vrios minutos at alongar o mximo o tecido. (EDMOND, 2000) O terapeuta aplica a fora fixando seus braos isometricamente, assumindo um equilbrio estvel e inclinando-se para trs de um modo controlado (Fig. 5). (KISNER e COLBY, 2004)

Figura 5 Trao em Decbito Dorsal (KISNER e COLBY, 2004)

2.4.4.2 Mecnica A trao geralmente transmitida coluna atravs de um peso livre e um sistema de polias (Fig. 6). Atravs de equipamentos prprios (hospitalar, clnico, ou domiciliar), promovem aplicao de fora constante e mantida por longos perodos. (DELISA, 2001) A trao mecnica pode ser de trs formas distintas: - Sentado: Segundo Colachis e col (1969) apud Knoplich (2003) conclui que dependendo dos casos, na tcnica de aplicao sentada obtm-se 60 a 70% de acentuadas melhoras dos pacientes estudados. O peso variou de 13,5 a 45 Kilos, aplicados durante 1 a 3 minutos, 2 vezes ao dia. Caillet (1995) apud Knoplich (2003) afirma que deve haver um ngulo de 20 na trao sentada para permitir o emprego da fora adequada. Para Deets (1977) in Kisner e Colby (2004) esta posio requer mais fora para vencer a tenso muscular e conseguir separao das vrtebras do que em decbito dorsal. Para Colachis e col (1965) apoiado por Deets (1977) e Harris (1977) in Saunders (1993) a posio supina melhor do que a posio sentada pelos seguintes motivos: o relaxamento na posio sentada mais difcil, assim como prescrever a quantidade correta de fora quando a trao aplicada na posio sentada. Por exemplo, o peso mdio da cabea de 4 a 6 kg. J que a posio sentada ir requerer que a fora de trao supere o peso da cabea A cadeira deve ser confortvel com apoio para as costas, os braos e a altura da cadeira deve suportar as coxas e permitir que os ps apiem confortavelmente no solo ou uma banqueta e pedir ao paciente que escorregue suas ndegas ligeiramente para frente do assento para produzir um encurvamento leve de suas costas, e desta maneira, produzir um melhor relaxamento. (MAITLAND et al, 2003) Para Knoplich (2003) a trao cervical sentada, provavelmente melhor que a horizontal em termos biomecnicos das vrtebras e discos, porm levando em conta os msculos e fatores emocionais, esse tipo de tratamento o menos adequado. - Decbito Dorsal: De acordo com Caillet (2003) esta posio a mais efetiva e mais bem tolerada. Essa posio tende a reduzir a curvatura lordtica da devido a fora da gravidade sobre as vrtebras. (DEETS, 1977 in KISNER e COLBY, 2004)

Dependendo do ngulo de trao, precisa ser considerada a frico da cabea na superfcie da mesa de tratamento. (KISNER e COLBY, 2004)

Figura 6 Trao dorsal de 20 a 30 de flexo (CAILLET, 2003)

- Semi Reclinada: usada uma cadeira reclinvel (Fig. 7) ou mesa ortosttica para dar posies alternativas. A gravidade pode ou no ter influncia, dependendo do ngulo de trao. (CAILLET, 2003)

Figura 7 Trao Semi- Reclinada (CAILLET, 2003)

2.4.4.3 Motorizada A trao motorizada, particularmente da coluna cervical, prov aplicao contnua ou intermitente de uma fora reprodutvel. A maioria dos pacientes tolera foras de trao se aplicadas intermitentemente. (DELISA, 2001) 2.4.4.4 Gravitacional H poucos anos, os fabricantes defenderam insistentemente dispositivos para terapia invertidos para uso em casa. Teoricamente o peso corporal

invertido prov trao suficiente para destracionar s vrtebras. Algumas contra-indicaes vm imediatamente, como, hipertenso, distrbios hemorrgicos e glaucoma. (DELISA, 2001) Na trao cervical, a escolha entre a posio sentada e deitada deve basearse no conforto do paciente e habilidade de relaxamento. (KISNER e COLBY, 2004) 2.4.5 Tipos de Aplicaes da Trao 2.4.5.1 Esttica ou Constante Uma fora constante aplicada e mantida por um perodo extenso de tempo. Pode ser: - Contnua ou prolongada na qual a fora mantida por diversas horas e diversos dias, geralmente aplicada no leito e com pequenas quantidades de peso, no intuito primariamente de imobilizao e no de separao das vrtebras. (KISNER e COLBY, 2004) - Mantida: uma trao esttica na qual a fora mantida de poucos minutos at meia hora. (DELISA, 2004) 2.4.5.2 Intermitente A fora alternadamente aplicada e liberada em intervalos freqentes, geralmente em um padro rtmico. (KISNER e COLBY, 2004) Podem ser toleradas foras maiores que as usadas na trao mantida e freqentemente mais aceitas. (DELISA, 2001; CAILLET, 2003) Trao Contnua e Intermitente A deciso para administrar trao em um nvel constante por todo o tempo, ou intermitentemente, de modo pulstil, depende principalmente do conforto do paciente e da preferncia do terapeuta, mais do que dados objetivos. De acordo com Cyriax (1982), a trao s transmitida aos ossos e articulaes quando os msculos fadigam, necessitando trao contnua. A maioria dos autores, contudo, sente que mais peso pode ser administrado intermitentemente, j que alguns pacientes sentem desconforto, mesmo com pequenos pesos tracionados continuamente. (DELISA, 2001) 2.4.5.3 Dosagem e Durao A dose escolhida para o tratamento inicial deve ser menor que quela que poderia causar separao das vrtebras. A progresso da carga deve ser determinada pela resposta do paciente e o problema a ser tratado, assim como a durao que ir depender do tipo de trao (intermitente ou

mantida), a carga usada, a condio clnica do paciente, e as metas do tratamento. (KISNER e COLBY, 2004) Colachis e Strohm (1965) apud Delisa (2001), tendo realizado estudos mais extensos e elegantes sobre os efeitos fisiolgicos da trao, tambm relataram sobre a durao ideal de cada sesso. Com uma trao de 30 libras (13,6 kg), ciclando com 7 segundos de trao e 5 segundos de relaxamento, em colunas cervicais fletidas (24) , a separao vertebral mxima ocorreu aps 25 minutos.

2.4.6 - Indicaes A Trao tem sido usada para um amplo espectro de condies dolorosas, baseando-se em seus efeitos fisiolgicos de separao vertebral, alargamento do forame intervertebral e possvel relaxamento muscular. Geralmente caso se perceba que os fatores seriam pelos menos em parte resultantes radiculopatias ou hrnias de disco, ento, a trao cervical pode ser considerada. A compresso da raiz nervosa, devido a protuso de disco ou alguma outra causa, pode ser melhorada atravs de trao, com alargamento do forame intervertebral. (GRIEVE, 1994) Para Kisner e Colby (2004) a trao pode ser usada para ocasies onde haja estenose da coluna ou forames provocada por invaso ligamentar, herniao do ncleo pulposo, espondilose, edema, espondilolistese ou espasmo muscular. Assim como em casos de hipomobilidade das articulaes devido a disfunes ou alteraes degenerativas, ou seja sempre que exista limitao na amplitude de movimento, a trao poder ser usada para mobilizar as articulaes, desde que a fora longitudinal provoque um deslizamento das superfcies facetarias.

2.4.7 - Contra-Indicaes e Precaues A falta de habilidade para aplicao de trao constitui a maior contraindicao para seu uso, pois a mais comumente desprezada. (GRIEVE, 1994 apoiado por EDMOND, 2000 e DELISA, 2001) A instabilidade ligamentar cervical, que pode ser vista em artrite reumatide ou outras condies, uma contra-indicao absoluta para trao cervical, evitando assim subluxao atlantoaxial e comprometimento medular. Existindo uma doena do sistema arterial ventro-basilar, em combinao com trao feita com a cabea impropriamente estendida ao invs de fletida., pode ocorrer comprometimento da circulao. (DELISA, 2001) Qualquer condio ou processo de doena da coluna no qual o movimento est contra-indicado. ( KISNER e COLBY 2004) Um tumor documentado ou suspeitado na regio da coluna uma contraindicao absoluta para o uso de trao. Assim como na presena de

processo infeccioso da coluna ou tecidos de sustentao, como discite ou tuberculose. (DELISA, 2001 e GRIEVE, 1994) Tores, distenses e inflamao aguda agravadas por tratamentos iniciais com trao, assim como foras de alongamento para reas de hipermobilidade espinhal. (KNOPLICH, 2003) A dor na articulao temporomandibular (ATM) pode ser causada com o uso de presilhas cervicais, quando o apoio do queixo coloca muita fora sobre a mandbula. (ELLEMBERG, 1994) Podem ser usados rolinhos de algodo entre os dentes de trs em caso de dor, e em pacientes que usam dentaduras no devem remov-las, porque a ATM forada numa posio de repouso anormal que pode ser traumatizada com a presso. (KISNER e COLBY, 2004)

2.4.8 - Alguns Efeitos da Trao: Alongamento mecnico da coluna: causa a separao mecnica das vrtebras que alonga os msculos espinhais, tensiona os ligamentos e cpsulas das facetas articulares, alarga o forame intervertebral, retifica as curvaturas espinhais, causa um deslizamento das facetas articulares. (GRIEVE, 1994). Relaxamento muscular: com o relaxamento muscular ocorre a diminuio da dor devido a proteo ou espasmo muscular e maior separao vertebral. Alguns fatores influenciam na quantidade do relaxamento como: posio do paciente, posio da coluna, durao da aplicao e fora. (KISNER e COLBY, 2004) A trao ajuda aliviar a reao inflamatria de razes do nervo, melhorando a circulao aos tecidos e reduzindo o inchao dos tecidos. A alterao delicada de esticar e de relaxar as estruturas musculares do tecido da coluna cervical impede a formao das adeses musculares. (CONSTANTOYANNIS, 2002) Reduo da dor: a reduo da dor pode ocorrer devido a efeitos mecnicos como a melhora da circulao; diminuio da compresso sobre a raiz nervosa; diminuio da compresso das superfcies facetrias; alongamento mecnico do tecido retrado; e tambm devido a efeitos neurofisiolgicos como: a estimulao dos mecanoceptores e a inibio da proteo reflexa que diminui desconforto dos msculos em contrao. Alguns fatores influem na quantidade de reduo da dor como: posio do paciente, posio da coluna e fora e durao da trao. (KISNER e COLBY, 2004)

2.4.9 - TRAO COM CINTURES A principal funo do cinturo auxiliar na aplicao da trao manual.

(TORRIERI e MARQUES, 2004 apoiado por MULLIGAN, 2004) Equipamento: Um cinturo de comprimento ajustvel til (Fig. 8). Ele deve ter pelo menos 2,5 m de comprimento por 5 cm de largura, feito do material dos cintos de segurana dos automveis e ligado uma fivela que possibilita um fcil ajuste e rpida abertura. Todas as tcnicas so aplicadas sobre uma mesa de tratamento, de preferncia ajustveis para diferentes alturas. Para facilitar a trao manual, a mesa de tratamento deve ser revestida com um material que no escorregue, apesar de a pele aderir suficientemente em uma superfcie de vinil, permitindo a eficcia da trao. O piso tambm deve ser levado em conta. Em um piso liso, a mesa de tratamento, quando no fixa, pode escorregar. (GRIEVE, 1994) A trao manual com um cinturo muito eficaz para os nveis cervicais 5/6 e 6/7 que so, naturalmente, os nveis mais comumente afetados pelas alteraes espondilticas.. Segue-se uma descrio da tcnica: o paciente deita-se em decbito dorsal e o terapeuta posiciona-se na cabeceira da mesa. O cinturo envolve as costas do terapeuta, exatamente abaixo das articulaes dos ombros, com o comprimento ajustado de forma que ele possa desenvolver total extenso de qualquer um dos seus membros superiores se colocar a presilha entre o polegar e o indicador. Em seguida, coloca as suas mo dentro da presilha do cinturo. O polegar e os indicadores no se encontram no cinturo, estando estes ltimos livres para a palpao. Curvando-se sobre o paciente, as mos do terapeuta so posicionadas sob o pescoo de forma que o processo espinhoso da vrtebra, acima do nvel do tratamento desejado, fique entre as pontas dos seus dedos mdios. importante manter a tenso do cinturo ao us-lo, mantendo os ombros ligeiramente abduzidos e o cotovelo em extenso a fim de que ele no escorregue de seus ombros, enquanto coloca a mo sob o pescoo do paciente. Se isto acontecer, o processo dever ser recomeado. Enquanto o terapeuta estende suavemente sua coluna vertebral, os dedos no cinturo so aplicados firmemente coluna vertebral abaixo do nvel a ser tratado. O terapeuta agora se afasta do paciente, na posio desejada, e aplica a trao com um mnimo de esforo. Precaues devem ser tomadas devido ineficcia de fortes traes com o uso do cinturo, no devendo este mtodo ser usado em crianas ou indivduos frgeis. A trao com o cinturo possibilita o estiramento de uma articulao tridimensional atravs da alterao da posio do corpo do paciente. Desta forma, pode-se introduzir uma variao de graus de flexo, inclinao lateral e rotao. A trao pode ser mantida por diversos segundos, ou ser rtmica. O tratamento deve sempre ser indolor e, para isto, uma ligeira alterao na posio dos dedos, dentro do cinturo, pode assegurar um maior conforto ao paciente. Assegure-se para que os seus dedos mdios permaneam posicionados o mais prximo possvel da borda do cinturo. (GRIEVE, 1994)

Figura 8 Trao com Cintos (KISNER e COLBY, 2004)

2.4.10 O Uso de Colar Cervical O objetivo do colar cervical seria especialmente destinado a aplicar umas traes simtricas ou assimtricas poderosa, cervicais, diretamente controladas. Em um estudo Grober e col (2000) submeteu cada paciente de 8 a 12 sesses de 10 a 15 minutos por dia. Em alguns pacientes, especialmente aqueles com severo espasmo muscular, foram aplicados calor, TENS e massagem antes da trao para aliviar a dor e diminuir os espasmos, e tambm facilitar um melhor desempenho da trao. O paciente que tinha um histrico crnico era aconselhado a continuar o tratamento em casa por 6 a 12 semanas, duas vezes ao dia, de acordo com suas necessidades clnicas. Pacientes que tiveram melhora na amplitude de movimento e alvio da dor aps completar todo o tratamento foram aconselhados a continuar com um tratamento preventivo, duas vezes por semana, por 6 a 12 semanas. Aps o tratamento inicial de 8 a 12 sesses, foi vista uma acentuada melhora em 69,3% dos pacientes. Seis semanas aps o acompanhamento, estes foram capazes de levar uma vida cotidiana normal e voltar ao trabalho. 74,6% apresentaram melhora acentuada doze semanas aps o acompanhamento, e tambm foram capazes de retomar sua rotina e retornar ao trabalho sem maiores dificuldades. Oito pacientes no fizeram o acompanhamento. Quatro pacientes tiveram reaes adversas trao, que incluiu tontura e dor na articulao temporomandibular (ATM).

Figura 9 Efeito da Trao com o Colar (GROBER e col)

Antes

Durante

Antes - O resultado do paciente n 23, um estudante de 24 anos que tinha dor no pescoo e acentuada diminuio de amplitude de movimento Durante - V-se um alargamento no espao intervertebral aps 10 minutos de trao. Descompresso da raiz do nervo. (GROBER e col, 2000) 2.4.11 ORIENTAES O paciente deve rever quais os fatores que causam a piora da cervicobraquialgia no seu trabalho e na atividade diria. Algumas recomendaes teis: (KNOPLICH 2003) >> Posio sentada: deve-se levantar a mesa, a fim de no forar a cabea para baixo. >> Ao fazer tric, croch, use cadeira com braos para apoio, posio deitada: dormir de lado, com travesseiro pequeno de tamanho, da distncia do ombro at a cabea. >> No ler nem assistir televiso na cama. >> Posio de p: evitar trabalhar com os braos estendidos (como ao colocar roupas sobre o varal ou como a professora que escreve no quadro negro). >> Andar com porte altivo, marcial, pois corresponde a um alongamento cervical. >> Evitar balizar na direo do carro. Se o paciente tem costume de virar muito a cabea quando dirige, deve parar de dirigir. >> Quando assistir televiso, evitar ficar cochilando, pois os sucessivos sobressaltos correspondem a pequenas sndromes de chicote``.

>> Evitar tores do pescoo ao usar vassouras, ao preparar a comida e ao fazer a cama. >> No carregar malas, bolsas pesadas e embrulhos. >> Evitar carregar crianas no colo. >> Usar carrinhos tipo supermercado para levar peso de um lugar para outro.

3 DISCUSSO DE RESULTADOS As traes vertebrais tm sido aplicadas a vrias dcadas, independentemente de se comprovar o seu efetivo valor no tratamento. White e col (1980) in Grieve (1994) admitem que a trao, alm de alargar o orifcio de conjugao, abrir o espao discal, separar as articulaes intervertebrais e liberar algumas aderncias musculares, tambm estira os msculos, membranas sinoviais e nervos. Por Colachis e col (1969) in Knoplich (2003) tem-se a comprovao de que o grau de separao de vrtebras que pode ser comprovado na radiografia, de curta durao, pois vinte minutos depois o efeito desapareceu. Para Delisa (2001) a trao de grande valia, pois, muitos pacientes tiveram melhora com o uso da tcnica, mas preciso lembrar que existem contraindicaes especficas para a trao e que nenhum tratamento serve para tudo. Sobretudo, a razo principal para o no uso da trao a falta de capacidade por parte das pessoas que a prescrevem ou aplicam. Nachemson (1975) apud Knoplich (2003) conclui que 60 a 70 % dos pacientes tm a coluna em condies de ser alongada por trao, apesar da curta durao desse efeito, porm no restante o procedimento ineficiente e s vezes doloroso. De acordo com Grober e col (2000), usando um dispositivo (colar) nico de trao cervical, que proporciona alvio vertical e ascendente lordose cervical, que age igualmente em todas as partes dos discos, aumentando assim a altura do disco intervertebral e restaurando o espao intervertebral normal. O uso deste dispositivo foi considerado pelos pacientes o mais confortvel, freqentemente provendo melhora imediata dor discognica, especialmente no nvel C5 e C6. Para Knoplich (2003) a brevidade do tratamento (1 a 5 minutos) e a grande sobrecarga (em certos pacientes chegam a 50 a 60 quilos) para a coluna cervical deve ter um efeito evidente na separao das vrtebras, mas que ele dever ser danoso sob o ponto de vista muscular, pois o msculo estar sempre contrado e tenso nesses pacientes. Para Maitland (2003), embora a trao cervical possa ser realizada com as

mos, ela ser mais eficiente, se for por meio de um aparelho, permitindo assim perodos mais longos de trao, mantidos com menos esforo. Quanto ao tipo de trao mais indicado para Delisa (2001), a deciso para administrar trao em um nvel constante por todo o tempo, ou intermitentemente, de modo pulstil, depende principalmente do conforto do paciente e da preferncia do terapeuta assim como o tipo de trao.

4 CONCLUSO Vrios mtodos de trao para tratamento da dor na cervical existem h anos, ou mesmo sculos. Muitas doenas esto envolvidas em sndromes de dor cervical e algumas delas so: degenerativas, protruso do disco intervertebral, ostefitos, osteoartrite e outros. A dor experimentada por estes pacientes o resultado da compresso, inflamao das razes dos nervos, e interferncia local com a irrigao sangunea destas razes. Sintomas clnicos nestes pacientes podem incluir dor no pescoo irradiando para os membros superiores, dor de cabea e vertigem. Clinicamente, uma diminuio na amplitude de movimentos, enrijecimento muscular e sinais de possvel dficit neurolgico podem estar envolvidos. Sendo assim o presente estudo, teve como finalidade abordar os diferentes tipos de trao como forma de tratamento da cervicobraquialgia devido a processos degenerativos intervertebrais entre C5 e C6 ressaltando com isso o papel do fisioterapeuta que atravs de um recurso fisioteraputico, a trao, pode levar a uma melhora marcante dos sintomas da doena ou alvio completo da dor, se associado a outras tcnicas. Portanto apenas o uso da trao como forma de tratamento para a cervicobraquialgia causada por processos degenerativos no o suficiente para eliminar de vez a dor originada por tal doena.Uma vez que o efeito da separao vertebral que ocorre durante a trao temporrio, embora o alvio temporrio possa ser suficiente para interromper um ciclo reflexo de dor. Alm das dores na cervical e dores irradiadas para membros superiores, freqentemente estar associada a cervicobraquialgia espasmos musculares e posturas protetoras e por se tratar de um processo degenerativo do disco intervertebral, um trabalho muscular tambm dever ser realizado para um rearranjo muscular e sustentao do espao intervertebral ganho. No h um protocolo consistente para o uso do mtodo de trao, a experincia profissional e a resposta do paciente ditam o mtodo, fora, durao e freqncia do tratamento. Porm uma tcnica com uma resposta imediata e satisfatria se feita corretamente, desde da sua avaliao at a sua execuo, levando em considerao todas as suas indicaes, contra indicaes, precaues,

limitaes, efeitos e o principal, habilidade do terapeuta em realizar tal tcnica.

5 - REFERNCIAS: BAILEY, R.W. The cervical spine. Philadelphia, J. B.Lippincott, 1983. CAILLET, R Neck and arm Pain. Philadelphia, Davis. 5th edition, 1995 CAILLIET, Rene Dor Cervical e no Brao , 1 ED, Artmed, 2003. CIPRIANO, Joseph. J ; Manual Fotogrfico de Testes Ortopdicos e Neurolgicos; 3 ed., Editora Manole, 1999. CYRIAX, J. Text book of Orthopedic medicine, 8 th edn. Bailliere Tindall, London p 78 (1982). CONSTANTOYANNIS, Constantine, KONSTANTINOU Demetres, KOURTOPOULOS, HarryIntermittent cervical traction for cervical radiculopathy caused by large-volume herniated disks. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics ; 25(3): 188-92; Mar-Apr 2002 COLACHIS SC; STROHM BR; A study of tractive forces and angle of pull on vertebral interspace in the cervical spine. arch phys med rehabil 46: 811-814, 1955. COLACHIS SC and STROHM BR: Cervical Traction. Arch Phys Med 46 : 815-819, 1965 COLACHIS SC and STROHM BR Effects of intermittent traction on separation of lumbar vertebrae. Arch Phys Med Rahabil, may;50(5):251-8, 1969 CRUE BL; Importance of flexion in cervicalhalter traction. Bull Los Angeles Neurol Soc 30: 95-98, 1965. DEETS, D, HANDS, K, and HOOP,S; Cervical Traction: A comparisom of siting and supine positions. Phys Ther 57: 255, 1977 DELISA, Joel - Medicina de Reabilitao: Princpio e Prtica, Editora Manole, 2001. EDMOND, Susan.L Manipulao e Mobilizao Tcnicas para Membro e Coluna. 1 Ed , Editora Manole 2000. ELLEMBERG MR, et. alli. Cervical Radiculopathy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 75 : 342-352, 1994. FILHO, Tarcisio E. P. de Barros; JNIOR, Roberto Basile; Coluna Vertebral

 Diagnstico e Tratamento das Principais Patologias, Santier, 1995. GERARD A, MD, - Cervical Radiculopathy; Department of Physical Medicine and Rehabilitation, July , 2004 http://www.emedicine.com , acessado em 14 de Novembro, 2004 GRIEVE, Gregory P. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral Editora Mdica Panamericana, 1 Edio, 1994. GROBER, Arieh; MIROVSKY, Yigal; STABHOLZ, Ludivik - O Efeito de um Novo Tipo de Trao Cervical para Tratamento de Sintomas de disco Cervical. 2000 HALL, Susan j. Biomecnica Bsica editora Guanabara Koogan, 3 edio, 2000. HARRIS P: Cervical Traction : Review of Literature and Treatment Guidelines, Phys Ther 57 : 910, 1977. HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M; Bases Biomecnicas do Movimento Humano editora Manole, 1999. HOPPENFELD, Stanley: Propedutica Ortopdica Coluna e extremidade, Atheneu, 2001. JUDOVICH B D; Herniated cervical disc: a new form of traction therapy; American Journal of Sugery 84: 646-656, 1952 KALTENBORN, Freddy, M. et al. Mobilizao Manual das Articulaes Mtodo Kaltenborn de Exames e Tratamento das Articulaes, volume I, 5 edio, editora Manole, 2001 KAPANDJI, A. I; Fisiologia Articular Tronco e Coluna Vertebral, 5 edio, Editorial Mdica Panamericana, 2000. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen, Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas, 4 Ed Manole, 2004. KNOPLICH, Jos: Enfermidades da Coluna Vertebral, uma viso clnica e fisioterpica, Robe Editorial, 3 Edio, 2003. MACHADO, Anglo; Neuroanatomia Funcional; 2 edio; Editora Atheneu; 2000. MAITLAND, G. D. ACUTE locking of the cervical spine, Australian Journal of physiotherapy 25: 103109 (1978). MAITLAND, Geoff et al. Manipulao Vertebral de Maitland. 6 ed. MEDSI editora, 2003.

MARINZECK, Sergio, Ft; PHTY, M - Peripheral Sympathetic nervous System Effects Following Manipulation and Mobilization of the Cervical Spine MPAA, Departamento de Fisiotarapia, Universidade de Queensland, Australia, 2001. NACHEMSON, A - A critical look at the treatment of low back pain. The resesrch status of spine manipulative therapy Mincos Monography 15 US. Dep. Health, Washington, 1975. NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia , MD . Editora Artmed, 1999. RICARD, Franois; Tratamento Osteoptico; editora Atlntica, Rio de Janeiro, 2001. ROCHA, Q. N. V. In: Pitta GBB; CASTRO AA; BURITHAN E, Diagnstico Diferencial das Dores nos membros Editores Angiologia e Cirurgia Vascular guia Ilustrado. Macei : Uncisal / ECMAL & LAVA, 2003, Disponvel em URL: <http://www.lava.med.vr/livro>. Acesso em 25 de agosto 2004. SAUNDERS HD and SAUNDERS RL. Evaluation, Treatment and Prevention of Musculoskeletal Disorders. Part I The Spine. The Saunders Group. 1993 SCHMORL, G; JUNGHANS, H; Clinique et radiology de la colonne vertebrale normal et pathologique, Paris, Doin, 1956 TORRIERI, Palmiro e MARQUES, Edelberto Gimenes - Apostila do Curso de Mulligan, 2004 TEIXEIRA, Manoel Jacobsen; FILHO Tarcisio de Barros - Cervicalgias Ver. Md. (So Paulo) 80: 307 16 (ed. Especial pt 2 - 2001). WHITE AH, DERBY R , WYNNE G; Epidural injections for the diagosis and treatment of low back pain. Spine. Jan-fev;5(1):78-86, 1980 Obs.: - Todo crdito e responsabilidade do contedo de seu autor. - Publicado em 06/08/05

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