01 - CONCEITOS IMPORTANTES SOBRE DENSITOMETRIA SSEA

A MASSA SSEA E A OSTEOPOROSE

Nos ltimos 20 anos progressos marcantes vm sendo feitos no desenvolvimento de tcnicas capazes de medir a massa s Com o desenvolvimento da Densitometria ssea, muitas informaes acerca do desenvolvimento e comportamento da tornado possveis grandes avanos em termos de preveno e tratamento da Osteoporose.

DEFINIO DE OSTEOPOROSE

Ao termo OSTEOPOROSE significa uma doena caracterizada por uma diminuio absoluta e global da quantidade abaixo daquela requerida para o suporte mecnico de sua atividade normal e pela ocorrncia de fraturas no traumticas

ETIOLOGIA DA OSTEOPOROSE
Multifatorial: Envelhecimento Menopausa Estilo de vida Fatores reguladores locais do metabolismo sseo Fatores genticos Vrios outros fatores que contribuem para a perda da massa ssea

DESENVOLVIMENTO DA MASSA SSEA

Na infncia e adolescncia 70% da massa ssea total formada Na fase de adulto jovem, entre 20 e 35 anos, forma-se os 30 % restantes. Ao atingirmos 35 anos teremos acumulado o que denominamos "pico de massa ssea" (peak bone mass) O ritmo de acmulo desta massa ssea difere entre os sexos. No sexo feminino sofre uma acelerao mais acentuada na puberdade e atinge nveis finais mais baixos que nos ho O redor dos 45 anos as mulheres sofrem um declnio das funo ovariana de produo de estrgenos. Neste mo ocorrer uma perda da massa ssea.

Diminuio global da massa ssea com compromentimento da microarquitetura trabecular e consequen susceptibilidade Conferncia Mundial de Consenso, Homg Komg 1993 e Amsterd 1996

CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE

Queixa bsica dos pacientes com osteoporose: Dor nas costas, aguda ou intermitente Dificuldade na realizao de atividades dirias Fraturas e microfraturas Diminuio da estatura Deformidade vertebral Fraturas dos quadris, vertebras e punhos Hipercifose ou "Corcova de Viva"

IMPACTO NA SADE PBLICA

A OSTEOPOROSE uma importante preocupao de sade pblica em todos os pases do mundo O aumento da expectativa de vida o fator determinante No Brasil no incio do sculo a expectativa de vida era de 40 anos. Atualmente esta em torno de 64 anos e para o ano de 2020 espera-se ultrapassar os 70 anos. A osteoporose a maior causa de fraturas em mulheres menopausa e na populao idosa. Nos EUA 24 milhes de mulheres so afetadas, e gastam 14 bilhes de dlares apenas com os cuidados diret

osteoporose. No Brasil o SUS gasta com as fraturas atribudas a Osteoporose dois bilhes de dlares.

FATORES DE RISCO PARA A OSTEOPOROSE

Mulheres da raa branca Pequena envergadura fsica Antecedentes familiares de OSTEOPOROSE Menopausa precoce Vida sedentria Dieta com pouco leite Consumo excessivo de caf Tabagismo Etilismo

CONCEITOS EM DENSITOMETRIA SSEA

Os principais mtodos de medida da massa ssea, ou simplesmente densitometria ssea disponveis so: SPA (QUANTITATIVE PHOTON ABSORPTIOMETRY) SXA (SINGLE ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY) QCT (QUANTITATIVE COMPUTERIZED TOMOGRAPHY) DPA (DUAL PHOTON ABSORPTIOMETRY) DXA (DUAL X-RAY ABSORPTIMOETRY)

CARACTERSTICAS PARTICULARES DOS PRINCIPAIS MTODOS

OS EQUIPAMENTOS DXA CONSTITUEM HOJE O PADRO OURO PARA A DENSITOMETRIA SSEA

INDICAES CLNICAS DA DENSITOMETRIA SSEA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Mulheres ps-menopausas Mulher acima dos 50 anos ou homem acima dos 60 anos Presena de fatores de risco Amenorria em mulheres jovens Osteopenia radiografia ou deformidade vertebral Uso prolongado de corticides

7. Hiperpatireoidismo primrio 8. Histrico familiar para osteoporose 9. Para controle da eficcia e acompanhamento do tratamento

INTERPRETAO CLNICA DA DENSITOMETRIA SSEA

REGIES DE ANLISE DISPONVEIS
1. Corpo total 2. Coluna lombar em ap 3. Coluna lombar em perfil 4. Fmur proximal 5. Colo 6. Grande Trocanter 7. Tringulo de Ward 8. Total 9. Intertrocantrica/difise 10.Ante-brao 11.Mo 12.Peri-prtese de quadril 13.Calcneo 14.Peditrico
Corpo Total Coluna Lombar

INTERPRETAO CLNICA
Padres referenciais de normalidade considerados pelos equipamentos: Curvas de normalidade para americanos, brasileiros, asiticos e hispnicos Raas (branca, negra e asitica) Sexo Peso Idade Curvas e critrios distintos para crianas e adultos

Procedimentos tcnicos para realizao do exame de densitometria ssea QC (QUALITY CONTROL)

QC PLOTTING PARAMETERS SELECTION

EXAME DA COLUNA LOMBAR

NOTA: PARA TODAS AS PACIENTES DO SEXO FEMININO EM MENACME NECESSRIO ANTES DE COMEAR O EXAME QUESTIONA POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ. Paciente em posio para o scan da coluna lombar

Anatomia do paciente para o Scan de Coluna

Paciente em posio para o scan do femur

Posio do p para o scan do femur

Anatomia do paciente para o Scan do Fmur

EXEMPLOS PRTICOS PARA INTERPRETAO DE EXAMES

Protocolo de aquisio da Coluna Lombar

1. 2. 3. 4. 5.

Centralizada Retificada (sem desvios laterais) O topo da crista ilaca deve acontecer com algumas linhas do incio do Scan. Visualizar as ltimas costelas e t12. Sem artefatos

Protocolo de aquisio da FMUR PROXIMAL

1. 2. 3. 4. 5.

O eixo tem que estar alinhado O squio deve surgir na tela vrias linhas do incio do scan O pequeno trocanter escondido pela rotao interna O ngulo entre o fmur e o squio deve permitir o encaixe do roi S terminar o exame aps vrias linhas, uma vez passado o grande torcanter.

Interpretao dos resultados

O Densitmetro fornece: VALOR ABSOLUTO: BMD ( g/cm2) = Densidade Mineral ssea VALORES RELATIVOS (%): T-Score ou Young Adults = percentagem em relao curva de adultos jovens (20-40 anos) Z-Score ou Age Matched = percentagem relao curva ajustada para a idade, sexo, peso e raa

BMD(g/cm2) = Densidade Mineral ssea por rea

Z-SCORE OU % AGE MATCHED = valor relativo ajustado s prprias caractersticas do indivduo (idade, peso e raa T-SCORE OU % YOUNG ADULT = valor relativo uma curva de adultos jovens saudveis entre 20 e 35 anos BMD (g/Cm2) = BONE MINERAL DENSITY (Densidade Mineral ssea) Valor Absoluto da Densidade ssea que estabelece o "Status Esqueltico" do indivduo. Z-SCORE OU AGE MATCHED (curva de comparao com indivduos da mesma idade) A curva padro ajustada para a idade e sexo importante alerta para causas secundrias de osteoporose. O Z-Score fornece o resultado do paciente como um desvio em relao mdia dos controles ajustados para idade , sexo,

T-SCORE OU YOUNG ADULTS (curva de comparao dos adultos jovens) Segundo a OMS, considerando-se os referenciais para adultos jovens (pico de Massa ssea) pode-se classificar e distingu normais do patolgico baseando-se no nmero de desvios padro (T-SCORE) Critrios da organizao mundial de sade

Baseados nestes desvios padro, a Organizao Mundial de Sade criou uma padronizao, aceita atualmente pela SBDEN comunidade cientfica, para emisso de resultados: ENTRE 0 E -1 S.D. = NORMAL ENTRE -1 E 2,5 S.D. = OSTEOPENIA ABAIXO DE 2,5 S.D. = OSTEOPOROSE (DENSITOMTRICA) ABAIXO DE 2,5 S.D. ASSOCIADO FRATURA = OSTOPOROSE ESTABELECIDA

Resultado de exames
Coluna Lombar Normal

Fmur Normal

Coluna Lombar com Osteopenia

Fmur com Osteopenia

Coluna Lombar com Osteoporose

Fmur com Osteoporose

PROTOCOLOS DE ANLISE EM DENSITOMETRIA SSEA

Artefatos e Limites do Mtodo
Situaes prticas do dia-a-dia do tcnico em densitometria que podem com maior ou menor importncia, produzir erros, imprecises ou diminuio da acurcia do mtodo.

Protocolos de Anlise
A. Consideraes gerais: 1. Ajuste do brilho e contraste Posicionamento do monitor do computador em relao origem da luz do ambiente Viso frontal do monitor

B. Coluna Lombar em AP 1. Situaes especficas, artefatos. Obesidade / Ascite A rea atravs da qual os ftons sofrem atenuao ( volume corporal) exerce um importante papel na leitura obtida Tanto a bmc quanto a rea sofrem interferncias diretas podendo ocorrer falsa elevao da bmd Exames em obesos superior 120 kg devem ser encarados de preciso e acurcia reduzidos Ascticos de grande porte devem ter o exame adiado para um momento posterior puno e drenagem. Posicionamentos Mau Posicionamento Posicionamento inadequado , freqentemente, uma das maiores causas de erro de preciso e acurcia da densitometria

 Posicionamento adequado Importante verificar 4% de diferena entre os dois resultados os diferentes resultados:

Mal Posicionamento ou Escoliose ? Na tentativa de se obter um posicionamento ideal, deve-se observar com cuidado quando este posicionamento possvel ou no. Freqentemente escoliticos so sacrificados na mesa de exame tentativa de se obter um exmio alinhamento. Duas coisas ento podem ocorrer: 1 - conseguirmos um falso alinhamento que no ser reproduzido numa futura oportunidade 2 - esgotarmos a pacincia do paciente, sem que o objetivo seja alcanado Escolioses estruturadas exibem padro rotacional dos corpos vertebrais, o que permite facilmente distinguir entre mal posicionamento e escoliose

 Distribuio desordenada da Massa ssea Um profissional atento que existem situaes, que uma ou mais vrtebras apresentam um padro de distribuio densitomtrica diferente do segmento como um todo. Nestes casos no devemos incluir a vrtebra comprometida na avaliao conclusiva do exame. Chamar a ateno do mdico deste fato A concluso etilogia da alterao no teremos, mas alertaremos e seremos uma elo importante de sua descoberta Alteraes na distribuio da imagem Densitomtrica

 Limites bem definidos e incluso adequada de todo o segmento Uma aquisio densitomtrica insuficiente pode determinar uma dificuldade no momento de determinarmos que segmentos vertebrais estamos vendo. Em geral a visualizao clara dos rebordos superiores dos ilacos, boa poro ou mesmo toda l5 e do ltimo par de costelas e t12 nos permitir determinarmos com clareza todas as regies de interesse sem erros. A preciso, acurcia e reprodutibilidade do mtodo dependem destas determinaes. Limites bem definidos e incluso adequada de todo o segmento

 Quantidade simtrica de tecido mole bilateralmente ao segmento vertebral importante a obteno de quantidade simtricas de tecidos moles em ambos os lados do segmento vertebral Quando obtemos diferenas entre as quantidades de tecido mole entre dos dois lados da coluna podemos introduzir um erro neste clculo e, portanto, a deteco de contornos poder ser prejudicada. Assimtria de tecido mole bilateralmente ao segmento vertebral

 Presena de contraste e artefatos A presena de elementos de densidade elevada includos em reas de tecido mole, utilizadas pelo mtodo para calcular o "BASELINE" pode determinar imprecises e inacuracidades. Deve-se recomendar um intervalo de 3 5 dias aps exames contrastados.