Lombalgia

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
Edição Especial
Lombalgia
Lumbalgia
Satiko Tomikawa Imamura*, Helena Hideko Seguchi Kaziyama**, Marta Imamura***
Imamura, S.T., Kaziyama, H.H.S., Imamura, M. Lombalgia. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
RESUMO: A lombalgia é uma das queixas mais comuns no ser humano. Várias são as razões de sua ocorrência. Dentre elas
destacam-se as de origem músculo-esquelética, incluindo especialmente, as síndromes dolorosas miofasciais. Os dados de história
e de exame físico são a base do diagnóstico das etiologias e nosologias das lombalgias. A investigação diagnóstica com exames
laboratoriais, eletrofisiológicos e de imagens deve ter seus achados validados com base no exame clínico e na história. O tratamento
é fundamentado no controle dos sintomas e de suas repercussões físicas e psicossociais e na restauração da funcionalidade das
estruturas regionais.
DESCRITORES: Síndromes da dor miofascial/prevenção & controle. Dor lombar/etiologia. Dor lombar/diagnóstico. Dor/patolo-
gia. Dor/diagnóstico. Diagnóstico diferencial.
INTRODUÇÃO
A
dor lombar pode ser causada por várias idade, talvez em decorrência das conseqüências da
entidades nosológicas e modificada por osteoporose4. A dor lombar constitui a principal causa de
transtornos psicossociais. Estudos absenteísmo ao trabalho, ultrapassando o câncer, o
epidemiológicos demonstram que cerca de 50% a 90% acidente vascular encefálico e a síndrome de
dos indivíduos adultos apresenta lombalgia em algum imunodeficiência adquirida como causa de incapacidade
momento de suas vidas15. Em países industrializados, a nos indivíduos na faixa etária produtiva. É uma das causas
lombalgia é a principal causa de incapacidade em mais onerosas de afecções do aparelho locomotor15 e é a
indivíduos com menos de 45 anos4,5,15,74. A incidência segunda causa mais comum de procura por assistência
parece ser igual nos homens e nas mulheres, sendo que as médica em decorrência de doenças crônicas4,5,55. Custos
mulheres queixam mais de dor lombar após 60 anos de sociais decorrem de assistência médica, absenteísmo no
*
Médica Fisiatra, Divisão de Medicina Física e reabiliatação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**
Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Membro do Centro Multidisciplinar de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.
***
Médica fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Rua Cariris, 177. Pinheiros. 05422-020. São Paulo, SP.
375
Imamura, S.T. et. al. Lombalgia. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
Edição Especial
trabalho, redução da produtividade e de habilidade para prolongadamente99, isoladamente ou combinadamente.

realização de tarefas usuais, reposição das atividades por Fatores individuais como o ganho de peso, a obesidade, a
outros funcionários e afastamento temporário ou definitivo altura, a má postura, a fraqueza dos músculos abdominais
do trabalho1,17,31,116. Estima-se que 75-90% dos custos e espinais68,71,87 e a falta de condicionamento físico4 são
relacionam-se aos doentes com lombalgia crônica94,116. fatores de risco para o desenvolvimento da lombalgia.
Constitui, portanto, problema médico econômico e social15. Transtornos psicossociais como depressão,
hipocondríase, histeria, alcoolismo, fumo5,60, divórcio,
HISTÓRIA NATURAL descontentamento, desmotivação com as atividades
ocupacionais, entre outros são mais freqüentes nos
A lombalgia aguda é uma condição auto-limitada; indivíduos com lombalgia4,16,76,130,132.
90% dos doentes recupera-se espontaneamente em 4 a 7 História prévia de lombalgia representa forte
semanas5,15,110,136. Apesar da recuperação relativamente indicador de riscos futuros, especialmente quando os
rápida, há tendência de recorrência dos sintomas episódios prévios foram graves, freqüentes e houve
dolorosos129,136. Mais de 50% dos doentes com episódio necessidade de tratamento operatório5.
agudo de lombalgia pode apresentar novo episódio durante
o período de um ano5,12. No passado, acreditava-se que ANATOMIA FUNCIONAL
apenas 2% a 7% dos doentes desenvolvia lombalgia
crônica 31 . Estudos recentes, avaliando doentes Funcionalmente a coluna lombar pode ser dividida
acompanhados durante 6 meses a 2 anos demonstraram em compartimento anterior, médio e posterior; cada
que 40% a 44% dos doentes apresenta cronificação da compartimento constitui uma unidade mecânica funcional.
dor129. Estima-se que 1% a 3% dos doentes com lombalgia O compartimento anterior é constituído pelos corpos
requer tratamento operatório5,15,31. Cerca de 50% dos vertebrais e pelo disco intervertebral; é adaptado à
doentes com ciática devido à hérnia discal apresenta absorção de choques e a suportar peso. O compartimento
recuperação espontânea em 4 a 6 semanas5. Estudos de médio é formado pelo canal raquidiano e pelos pedículos.
imagens seqüenciais demonstram que a história natural O compartimento posterior protege posteriormente os
da hérnia discal é a resolução espontânea21,22,34,77. A elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento
regressão do material discal pode até ser visualizada já no das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior
primeiro mês77. e extensão, flexão lateral e rotação.
Persistência da dor lombar pode ser decorrente de A quantidade de força aplicada ao segmento lombar
anormalidades vasculares e da neuromodulação central depende do tipo de atividade e da postura do indivíduo.
da dor e de fatores psicossociais60. A lesão tecidual ou a Nachemson92,93 avaliou as pressões discais do terceiro
inflamação podem gerar estímulos nociceptivos contínuos disco lombar em diversas posições do indivíduo e concluiu
que alcançam a medula espinal, onde ativa os neurônios que o disco intervertebral sofre mais pressão na posição
do corno posterior da medula espinal gerando períodos sentada com flexão do tronco.
prolongados de atividade espontânea que persistem mesmo O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado
quando os estímulos nociceptivos cessam. Devido à por quatro grupos musculares: os extensores, os flexores
sensibilização neuronal central ou espinal segmentar23,24,41. anteriores, os flexores laterais e os rotatores. Em condições
Esta caracteriza-se pela redução do seu limiar de geração normais os músculos extensores e os rotatores são os
de atividade gerando alodínea e hiperalgesia, e expansão principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral10.
dos campos receptivos23,24, podem ser evidenciadas no Os músculos erectores da espinha, semiespinalis e
exame clínico41. Isto significa que os doentes podem interespinalis resistem à ação da gravidade na posição
manter a sensação dolorosa prolongadamente, mesmo após ereta.
a resolução da causa primária da dor60. A experiência Durante o movimento de flexão ocorre compressão
dolorosa pode ser desproporcional à lesão tecidual. da parte anterior e expansão da parte posterior do disco e
as facetas articulares das articulações posteriores separam-
FATORES DE RISCO se. Durante o movimento de extensão ocorrem
modificações opostas. O movimento de flexo-extensão
Fatores constitucionais, individuais, posturais e ocorre quase totalmente às expensas da coluna lombar e
ocupacionais, exercem influência na ocorrência das cervical. As flexões laterais determinam separação da
lombalgias. Dentre os ocupacionais, destacam-se as metade lateral do disco e das facetas das articulações
sobrecargas na coluna lombar gerada pelo levantamento posteriores no lado da convexidade e aproximação no lado
de peso, deslocar objetos pesados, permanecer sentado da concavidade. O movimento é limitado pelos ligamentos
prolongadamente, expor-se a estímulos vibratórios inter-transversos e pelas costelas. As rotações são possíveis
376
Edição Especial
graças à disposição das fibras do anel e estão limitadas e quinta vértebra lombar e quinta lombar e primeira sacral.
pela disposição do plano das articulações posteriores. A Estes discos sofrem enorme ação de forças por serem o
maior parte dos movimentos da coluna é limitada pelos principal sítio de movimento da coluna no sentido ântero-
ligamentos que unem as vértebras. O ligamento posterior e látero-lateral.
longitudinal anterior se estende do crânio até o sacro, ao
longo da face anterior da coluna. A face interna é aderida
CLASSIFICAÇÃO
ao corpo vertebral e não ao disco. O ligamento longitudinal
posterior situa-se na face posterior dos corpos vertebrais,
As lombalgias podem ser classificadas de acordo
no interior do canal raquidiano e, diferentemente do
com a duração como agudas que apresentam início súbito
ligamento anterior, insere-se nos discos. Os ligamentos
e duração inferior a 6 semanas28,95,127. As subagudas que
amarelos se inserem na superfície articular de uma lâmina
apresenta duração de 6 a 12 semanas28,127 e as crônicas
e na borda superior da lâmina imediatamente inferior. Os
que apresenta duração superior a 12 semanas 95,127.
ligamentos intertransversos constituem conexões fibrosas
Lombalgia recorrente é aquela que reaparece após períodos
entre as apófises transversas. Os ligamentos
da acalmia. As lombalgias também podem ser classificadas
interespinhosos unem a base das apófises espinhosas com
como específicas e inespecíficas. As lombalgias
o bordo superior da apófise correspondente à vértebra
inespecíficas são aquelas em que a causa anatômica ou
inferior. O ligamento supraespinhoso é uma estrutura
neurofisiológica não é identificável45,127,130 e as específicas
fibrosa contínua que se adere ao vértice dos processos
são as resultantes de hérnias discais, espondilolistese,
espinhosos. Os forames de conjugação são espaços
estenose do canal raquidiano, instabilidade definida (mais
limitados superiormente pela borda inferior, inferiormente,
de 4 a 5 mm no estudo radiológico dinâmico de flexão e
pela borda superior do pedículo de duas vértebras
extensão), fraturas vertebrais, tumores, infecções e doenças
contíguas, posteriormente, pela articulação interapofisária
inflamatórias da coluna lombar. Em menos de 15% dos
coberta por sua cápsula e reforçada pelo ligamento amarelo
indivíduos a lombalgia é tipo específica117.
e, anteriormente, pela face posterior da vértebra
supradjacente, pela borda superior da vértebra inferior e
pela face posterior do disco intervertebral recoberto pela AVALIAÇÃO CLÍNICA
expansão lateral do ligamento longitudinal posterior.
Contém nervos raquidianos, vasos e ramos nervosos Anamnese
destinados ao osso e outros elementos do canal vertebral.
As alterações discais ou das articulações posteriores podem A história do início e da evolução dos sintomas, o
comprometer estes elementos, sendo a sua expressão mais tipo e a localização da dor, a sua irradiação, os fatores
freqüente, a radiculopatia. predisponentes e desencadeantes e os de piora ou de
A estabilidade da coluna vertebral depende dos melhora devem ser investigados72. Uma vez que a dor
ligamentos e da ação muscular. Sob o ponto de vista lombar constitui um sintoma que pode ser causado por
biomecânico, a coluna vertebral pode ser considerada uma doenças de outros órgãos e sistemas, a anamnese e os dados
viga dinâmica, suportando cargas de compressão, tração, sobre os diversos aparelhos, a história familiar e os
cisalhamento longitudinal e transverso 107 . Para a antecedentes pessoais devem ser rotineiramente
manutenção desta viga dinâmica em posição de equilíbrio, pesquisados. Os hábitos do doente, incluindo o
um conjunto sinérgico e antagônico de atividade muscular tabagismo70,109, a posição de dormir, o tipo de colchão e
determina as curvas de adaptação no sentido ântero- de travesseiro, as principais posições assumidas durante
posterior, a lordose lombar, em relação às cargas oriundas o trabalho, estudo, lazer e atividades esportivas, e
dos membros inferiores107. Enquanto o corpo vertebral satisfação pessoal e no trabalho são elementos importantes
recebe as cargas de compressão, a lâmina recebe as cargas para elucidação diagnóstica e para prevenir a perpetuação
equilibrantes de tração, com o auxílio dos músculos e do quadro doloroso após o tratamento.
ligamentos situados nas goteiras paravertebrais107. O disco Dor intensa e início súbito lancinante, descrita
intervertebral exerce papel importante na absorção da como queimor, choque ou latejamento, que se inicia na
energia mecânica, sofrendo deformações elásticas frente coluna lombar e irradia-se para o membro inferior,
aos esforços. As sobrecargas são menores no canal atingindo a extremidade distal e que piora com a tosse e o
raquidiano e nos pedículos vertebrais107. Estas estruturas espirro, geralmente é de origem neurológica. A dor de
não sofrem forças de compressão nem de tração. As origem mecânica localiza-se na coluna lombar e pode
articulações interapofisárias são elementos primordiais na irradiar-se para os membros inferiores acompanhando ou
estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos não a distribuição nervosa; geralmente é agravada pelos
intervertebrais mais sobrecarregados estão entre a quarta movimentos da coluna lombar. A dor de origem vascular
377
Edição Especial
apresenta características próprias. Apresenta-se como anterior da coluna lombar para, a seguir medir-se a
claudicação intermitente sendo geralmente acompanhada distância entre as duas marcas. A distância normal é de
por anormalidades na temperatura e na coloração do 15 cm73.
tegumento e alterações tróficas. Queixas de parestesias,
alterações de sensibilidade, motricidade, neurovegetativas Palpação
cutâneas e esfincterianas também podem auxiliar na
identificação do diagnóstico etiológico. A palpação muscular sistemática da musculatura
Bigos et al.15 apresentam um guia para a avaliação evidencia pontos gatilhos miofasciais, pontos dolorosos
e tratamento das lombalgias agudas, baseadas na localizados e espasmos musculares. Deve ser seguido da
identificação de sinais de alerta da ocorrência de possíveis palpação dos pontos de reparos ósseos (apófises
quadros específicos. Doentes com idade superior a 50 anos, espinhosas e transversas), dos ligamentos (supra e inter-
apresentando queixa dolorosa durando mais de 1 mês, espinhosos) e articulações (articulação sacro-ilíaca). O
antecedentes pessoais de tumores malignos, redução ângulo inferior da escápula é o ponto de reparo ósseo para
inexplicável de peso corpóreo, dor noturna e ausência de a localização de T7 e a crista ilíaca para L473. A palpação
melhora após um mês de tratamento devem sofrer
e a percussão dolorosa na região dos corpos vertebrais,
investigação quanto à presença de tumores malignos29. Na
associada à redução na mobilidade da coluna lombar, febre
coluna lombar são freqüentes as metástases de neoplasias
e comprometimento do estado geral podem sugerir quadros
primárias da mama, próstata, tireóide, pulmão e rins.
infecciosos locais. A palpação abdominal pode
Infecções no tegumento, uso de drogas por via intravenosa
diagnosticar lesões expressivas incluindo tumores e
ou internação prévia em unidades de terapia intensiva
aneurismas da aorta.
alertam para o diagnóstico de osteomielite espinal133. As
O algiômetro de pressão é útil para mensurar a
fraturas-compressões devem ser suspeitadas em idosos
dor 38,39,41,43.
com história de traumatismos ou em doentes que usam
Fischer 40,43 desenvolveu técnica de palpação
corticosteróides 15 . Nos casos de estenose de canal
raquidiano, a idade geralmente é superior a 50 anos e a muscular para avaliação dos músculos superficiais e
queixa é de claudicação neurogênica128. O principal dado profundos que segue o acrônimo das iniciais das palavras
da anamnese de doentes com hérnias discais é a história da língua inglesa “POSTAIRE”. O primeiro par de letras
de ciática 31,115 . Anestesia em sela, anormalidades significa ação a ser realizada e o segundo o objetivo a ser
esfincterianas de instalação recente e déficit neurológico alcançado; colocar em posição (P) para expor músculo
progressivo, sugerem síndrome da cauda eqüina. Os open (O), alongar stretch (S) para induzir tensão (T), ativar
doentes com espondilite anquilosante geralmente (contrair) o músculo para identificá-lo (I) de acordo com
apresentam queixas quando têm idade inferior a 40 anos a sua função, relaxá-lo (R) para examinar (E)40,43.
e lombalgia acompanhada de rigidez matinal na região da A avaliação clínica inclui também a quantificação
coluna lombar, que não melhora na posição supina, com da força muscular, a pesquisa dos reflexos miotáticos
duração superior a 3 meses50. (patelar (L4), aquileu (S1) e isquiotibiais (L5)), o sinal de
elevação da perna estendida e a avaliação da sensibilidade
Inspeção superficial e profunda15,30. A pesquisa da força muscular
deve seguir a seqüência: flexão dorsal do tornozelo e do
O exame da constituição física do doente, hálux para a pesquisa da atividade da raiz L5, extensão do
ocorrência de deformidades, espasmos musculares, joelho para L4 e flexão plantar do tornozelo e do hálux
amiotrofias, crescimento anômalo de pêlos, marcas de para S1. O de sensibilidade para os dermatômeros de
nascimento, desnivelamento dos membros, aumento ou Keegan e Garrett 63 é adequado para avaliação das
redução das curvas fisiológicas, escoliose e proeminência alterações decorrentes de processos neurológicos e
abdominal. A inspeção dinâmica visa à visualização dos sensibilizatórios; a raiz L4 é responsável pela inervação
movimentos da coluna lombar, da marcha, da coordenação do hálux e da região medial do pé, a L5 pela região dorsal
e do equilíbrio. A marcha com o calcanhar e na ponta dos dos dedos centrais e a S1 pelo dedo mínimo e região lateral
dedos auxilia a avaliação da força dos músculos flexores do pé. O teste de Gaeslen e de Patrick e a compressão nas
dorsais (L5) e flexores plantares (S1) do tornozelo, espinhas ilíacas ântero-superiores sugerem comprome-
respectivamente. O teste de Schöeber avalia a elasticidade timento da articulação sacro-ilíaca58,73.
da coluna lombar; com o doente na posição ereta, demarca- Fischer41 descreveu sistemática para a pesquisa da
se a junção lombosacra com uma linha que une a espinha sensibilização espinal segmentar de influência do sistema
ilíaca póstero-superior e delinea-se uma marca situada nervoso neurovegetativo no tegumento, tecido celular sub-
10 cm rostralmente e solicita-se ao doente realizar a flexão cutâneo e músculos nos segmentos acometidos.
378
Edição Especial
AVALIAÇÃO FUNCIONAL de origem mecânica. Sugeriu que esta atrofia é de difícil

recuperação. O autor especulou a existência de um
Grande número de escalas foram utilizadas para mecanismo inibitório reflexo deste músculo durante a
avaliar as deficiências funcionais de doentes com disfunção mecânica na região lombossacra, semelhante à
lombalgia26,27,47,61,86,89,114. As escalas mais utilizadas são: observada no músculo quadríceps em decorrência de
“Roland Disability Scale”104, “Oswestry Low Back Pain anormalidades no joelho. O menor envolvimento dos
Disability Questionnaire”35, “Million Visual Analog músculos flexores do tronco em doentes com lombalgia
Scale”90, “Waddell Disability Index”131 e a “Sickness crônica pode ser explicado pela ausência do mecanismo
Impact Profile” (SIP)11,64. Apesar da reprodutibilidade e de inibição reflexa específica, número menor de
da aceitação pela maioria dos doentes64, algumas, como a articulações relacionadas a estes músculos e maior ativação
de Oswestry, necessitam validação no Brasil. Vários outros destes músculos em atividades diárias.
inventários para a lombalgia foram propostos nos últimos A avaliação da mobilidade da coluna lombar parece
anos 52,69,88,102,106,111 . O questionário SF-36 134 é um apresentar pouco valor diagnóstico75. Entretanto, apesar
mensurador genérico e multidimensional do estado de de ainda controverso, pode ser útil no planejamento e na
saúde que mede a qualidade de vida. Contém oito tópicos, monitorização terapêutica81.
incluindo escala da condição física com 10 ítens e foi
validado para várias condições clínicas64. Os melhores ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS
inventários para aferir alterações no decorrer do tempo
são a escala de Roland e Moris modificada97 e a dimensão Lombalgia de etiologia mecânica
física do SF-36 134 , são aplicáveis nas avaliações
prospectivas97. A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que
A avaliação da propriocepção também é importante descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e que
como instrumento de quantificar anormalidades funcionais é aliviada com o repouso no leito. É geralmente causada
em doentes com lombalgia. Gill e Callaghan48 identificam por anormalidades nos músculos posteriores, tendões e
déficit significante de propriocepção na coluna vertebral ligamentos e pode ser atribuída a atividades como o
em doentes com lombalgia, o que sugere que a integração levantar peso, permanecer na posição sentada ou em pé
do sistema neuro-músculo-esquelético seja importante durante tempo prolongado. A dor é crônica e descrita como
para estabilização e o funcionamento normal da coluna peso e dolorimento e geralmente piora ao final do dia em
lombar48. Para haver estabilidade dinâmica eficiente, a decorrência de atividades e esforços físicos. Não há
força muscular deve associar-se à coordenação adequada anormalidades neurológicas associadas; a tosse e o espirro
e ocorrer em pontos precisos de um movimento48. A não exacerbam os sintomas. O descondicionamento físico
propriocepção normal parece ser essencial para a pode causar dor lombar do tipo mecânica. O início é
coordenação muscular 96 . Além disso, o equilíbrio insidioso, o doente apresenta-se sedentário, obeso, com
fisiológico entre grupos musculares agonistas e fraqueza dos músculos abdominais, músculos posteriores
antagonistas deve estar preservado 48. Em indivíduos da coluna lombar e músculos glúteos e encurtamento dos
normais, a potência muscular dos extensores é maior do músculos isquiotibiais.
que a dos flexores112. Nos doentes com lombalgia, há
fraqueza dos extensores em relação aos flexo- Estenose do canal raquidiano
res2,68,71,84,85,87,101,108,122. O comprometimento equivalente de
ambos os grupos musculares14,98 e o desequilíbrio entre os Consiste no estreitamento do diâmetro ântero-
músculos da coluna lombar no plano frontal82 também posterior e do recesso lateral do canal raquidiano até atingir
podem estar relacionados com a lombalgia. A avaliação ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu
das deficiências musculares específicas pode ser realizada conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode
pelo teste de Kraus e Weber65,66,67. gerar sintomatologia de compressão radicular ou da cauda
A avaliação instrumentalizada fornece informações eqüina. A estenose do canal adquirida pode ser secundária
adicionais que enriquecem a avaliação clínica49. A redução à degeneração discal difusa com as suas alterações
da densidade dos músculos paravertebrais e psoas durante segmentares características (protrusão posterior difusa do
o período pós-operatório, avaliada pelos cortes transversais disco), proeminência anterior devido à hipertrofia do
da tomografia computadorizada de doentes com lombalgia ligamento amarelo, varizes epidurais, osteofitose das
crônica parece correlacionar-se com a redução no articulações posteriores, deslizamento anterior do corpo
desempenho isocinético85. Hides57 demonstrou que os vertebral (espondilolistese, pseudoespondilolistese),
músculos multifidus apresentam-se, na maioria das vezes, acondroplasia ou enfermidade de Paget. Pode ainda ser
atrofiados durante o primeiro episódio agudo de lombalgia iatrogênica, resultante do desenvolvimento excessivo de
379
Edição Especial
enxertos ou de pseudoartrose. A estenose do canal Às vezes, há superposição de ambos os extremos dos hemi-
vertebral lombar pode manifestar-se como uma simples arcos, estando um em posição mais elevada que o outro.
lombalgia ou como ciatalgia semelhante à causada pelas Em geral, localiza-se no segmento L5 e S172. A espina
hérnias discais, distingue-se desta pela história de bífida oculta, localizada no sacro não acarreta nenhum
claudicação neurogênica intermitente, condição em que a transtorno. O achado radiológico é casual, na maioria das
dor é desencadeada ou intensificada progressivamente com vezes.
a marcha o que obriga o doente a parar e sentar-se
intermitentemente durante 10 a 20 minutos. A extensão Espondilolistese
da coluna lombar aumenta os sintomas7. Difere da
claudicação de origem vascular periférica por apresentar Consiste do deslizamento anterior do corpo verte-
mais dor na raiz da coxa e por ser acompanhada de bral em relação à vértebra imediatamente inferior. Segundo
parestesias na perna e pé, associadas à sensação de à causa classificam-se como grupo I: espondilolistese con-
fraqueza e não ceder simplesmente com a posição gênita ou displásica devida a anomalia das facetas articu-
ortostática, o doente necessita permanecer agachado ou lares do sacro ou das apófises articulares inferiores de L5;
sentado. Após estes procedimentos o doente consegue grupo II ou espondilolistese ístmica, decorrente de
caminhar por alguma distância. Dor atípica nos membros espondilolise; grupo III ou traumática, conseqüente a fra-
inferiores e síndrome da cauda eqüina crônica também tura traumática do ístmo; grupo IV, degenerativa e resul-
podem ser manifestações clínicas de estenose do canal7. tante de artrose das articulações posteriores; grupo V ou
Os métodos de imagem evidenciam redução do diâmetro patológicas, devido a estreitamento ou ruptura do pedículo
do canal raquidiano; a comprovação é feita com a secundariamente a enfermidades ósseas, como
tomografia computadorizada ou ressonância magnética da osteogênese imperfecta, acondroplasia e neoplasias. A lise
coluna lombar. do ístmo parece não ser congênita, pois manifesta-se aos
5 e 7 anos de idade. O deslizamento ocorre habitualmente
Anomalias da transição lombossacral entre 10 a 18 anos e, raramente progride a partir dos 20
anos. A localização mais freqüente é entre L5-S1. Acre-
A vértebra lombar pode apresentar característica dita-se que a espondilolistese ístmica decorra de fratura
de vértebra sacral (sacralização) ou a vértebra sacral pode de fadiga semelhante às que ocorrem em outras regiões
apresentar características de vértebra lombar do esqueleto137.
(lombarização). Esta anormalidade pode ser uni ou bila- A espondilolistese e a espondilolise podem ser
teral, simétrica ou assimétrica. A apófise transversa de L5 assintomáticas. Quando ocorre dor lombar em um
pode ser aumentada de tamanho (megatransversa) e indivíduo com espondilolistese, esta nem sempre é
contatar a asa do sacro originando, às vezes, articulação causadora de dor. Sintomas dolorosos estão geralmente
verdadeira (neoartrose transverso-sacra) ou estar fundida relacionados a escorregamentos acima de 25% 137
com o sacro (sinostose uni ou bilateral). O último disco localizados na região lombar e às vezes nas nádegas e na
pode estar representado só por vestígios ou não existir face posterior da coxa, zonas habituais de dor referida de
(sinostose completa). A doença degenerativa do disco da origem lombar. A dor é do tipo mecânica que se inicia ou
transição lombo-sacra é rara, porém a do imediatamente se exacerba com a atividade e melhora com o repouso. A
superior é mais freqüente. O buraco de conjugação con- lombalgia sem padrão da “ciática” pode ter outras causas
serva a sua altura. As anomalias da transição lombossacral como degeneração discal de outros níveis, hiperlordose,
são causa de dor devido à degeneração discal superior à degeneração discal na transição tóraco-lombar, síndrome
vértebra de transição, à neoartrose transverso-sacra e, prin- dolorosa miofascial e síndrome íleolombar, dentre outras.
cipalmente, devido à síndrome dolorosa miofascial. A Todas estas possibilidades diagnósticas devem ser
maioria dos doentes com diagnóstico de anomalia da tran- lembradas para que os resultados do tratamento sejam
sição lombossacral apresenta ao exame físico, pontos-ga- satisfatórios. Retração dos músculos flexores da coxa de
tilho nos músculos quadrado lombar, glúteo médio, glúteo causa não esclarecida é uma manifestação freqüente da
mínimo e piriforme segundo vivência dos autores. espondilolistese; o doente adota atitude (postura)
caracterização por flexão dos joelhos e quadris, pelve
Espina Bífida inclinada para trás (pubes deslizada para frente e para
cima), retificação da lordose lombar e os passos tornam-
A espina bífida consiste da falta de união dos dois se encurtados e a pelve roda para um e outro lado,
hemiarcos posteriores ao nível das apófises espinhosas e suscessivamente durante a marcha. A magnitude destes
ocorre em 5% a 10% da população. A zona de separação sinais é relacionada com o grau de deslizamento. Pode
pode estar na linha média ou deslizada a um ou outro lado. haver inclinação lateral do tronco semelhante à atitude
380
Edição Especial
antiálgica. O diagnóstico é confirmado com o exame do segmento móvel levam as articulações posteriores ao
radiográfico de perfil que revela o deslizamento anterior limite de sua resistência; esta sobrecarga funcional parece
de L5 sobre S1. O deslizamento é classificado em 4 graus. causar artrose interfacetária, principalmente na fase
Quando o ângulo posterior e inferior de L5 não sobrepassa crônica das hérnias discais.
o 1/4 posterior da superfície superior do sacro, a listese é O quadro clínico das hérnias discais consiste de
denominada de grau 1, quando alcança o 1/4 anterior dor lombar e lombociatalgia. Há grau variado da
denomina-se grau 4. Raramente L5 sobrepassa totalmente intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor,
o sacro, é condição denominada de ptose de L5. A projeção alteração da sensibilidade, dificuldade para flexão do
radiológica para visualizar a lise é a oblíqua com incidência tronco, positivididade do teste de elevação da perna
do raio ligeiramente ascendente e centrado sobre o disco estendida e hiporreflexia ou arreflexia miotática. O sinal
lombossacral. O tratamento operatório, geralmente a de elevação da perna estendida, mais conhecido como de
artrodese sem descompressão 8 , está indicado na Lasègue, é considerado positivo quando gera dor radicular
dependência do grau da listese e dos sintomas, e do até 60 graus de elevação do membro acometido estando o
resultado do tratamento conservador que consiste no doente em decúbito dorsal62. Há casos em que ocorre sinal
repouso relativo, uso de órtese lombo-sacra e tratamento de Lasègue contra-lateral, o que indica hérnia extrusa ou
reabilitacional. seqüestrada. A hérnia discal lombar é tida como a mais
freqüente causa de lombociatalgia mecânica. O diagnóstico
Protrusão e hérnia discal é clínico em mais de 90% dos casos e pode ser confirmado
com a tomografia computadorizada (TC), ressonância
A protrusão discal consiste do abaulamento magnética (RM) e eletroneuromiografia. Estudos
localizado ou difuso do disco resultante de alteração comparativos demonstraram haver maior sensibilidade da
degenerativa do anel fibroso. A hérnia discal ocorre RM em relação à TC91. Outras causas de lombociatalgia
quando o material do núcleo pulposo desloca-se através em que os sinais neurológicos são discretos ou ausentes
da ruptura do anel fibroso devido à fissura radial do anel. incluem a estenose do canal medular, a espondilolistese,
De acordo com o grau de deslocamento do núcleo, as as anormalidades da articulação sacroilíaca, as síndromes
hérnias podem ser classificadas como prolapsadas, dolorosas miofasciais do músculo glúteo mínimo,
extrusas e seqüestradas. Em caso de hérnia prolapsada, paravertebrais, psoas, e piriforme, os abcessos epidurais,
há ruptura do anel fibroso mas há integridade do ligamento as anormalidades arteriais obstrutivas e a fibromialgia.
longitudinal posterior, de modo que só o núcleo insinua-
se no ligamento. Quando o ligamento rompe-se e o núcleo Lombalgia degenerativa
pulposo degenerado migra para o canal vertebral ocorre
hérnia extrusa. Quando o material do núcleo pulposo migra A lombalgia degenerativa quase sempre é
para o interior do canal rostral ou caudalmente ou no acompanhada de comprometimento discal e
interior do forâmen, ocorre hérnia seqüestrada 54. A interapofisário, dor na região lombar de instalação súbita
protrusão e a hérnia discal são devidas à alteração ou insidiosa que bloqueia os movimentos, determinando
degenerativa do anel, às exigências mecânicas externas atitude de rigidez da coluna lombar. O processo
as quais se submete e ao turgor do núcleo pulposo. A hérnia degenerativo das pequenas articulações posteriores pode
discal ocorre com maior freqüência no adulto jovem que causar irritação das raízes L3, L4, L5 e S1, provocando
no idoso, porque embora haja ruptura do anel fibroso dor no território comprometido72. Por outro lado, a acen-
devido à degeneração, o núcleo ainda conserva o seu tuação da lordose devido à acentuação do ângulo lombo-
turgor. O comprometimento póstero-lateral do disco é o sacro ou fraqueza dos músculos glúteos e abdominais
local mais frágil. As alterações puramente mecânicas que causam aumento do apoio nas articulações interapofisárias
constituem a hérnia de disco são possíveis causas de dor, e dor72. A assimetria das facetas articulares lombares
assim como a compressão da raiz nervosa. Existe uma também pode ser razão de manifestação dolorosa.
relação funcional entre o disco e as articulações
interfacetárias, ligamentos intervertebrais (ligamento Síndrome dolorosa miofascial
longitudinal anterior, posterior e amarelo) e ligamentos
inter-espinhosos. Qualquer alteração na morfologia ou na Cerca de 90% dos doentes, com dor de origem
função do disco repercute nas demais estruturas do vertebral de difícil diagnóstico e com exames de imagem
segmento móvel. A hipermobilidade discal associa-se à e laboratoriais normais, aparentemente apresentam
mobilidade anômala das articulações posteriores e a síndrome dolorosa miofascial. Esta condição está presente
redução da altura do disco pode provocar a sua na grande maioria dos doentes com lombalgia, seja
incongruência ou sub-luxação. Os movimentos extremos primariamente, seja como componente dos quadros
381
Edição Especial
resultantes de reações e anormalidades regionais. Apesar ependimoma do cone medular, o meningeoma, a

de os mecanismos etiopatogênicos ainda não estarem carcinomatose meníngea e os abscessos epidurais. Lesões
totalmente esclarecidos, acredita-se que a síndrome radiculares por fraturas vertebrais e luxação decorrente
dolorosa miofascial seja manifestação de sensibilização de processos tumorais ou traumáticos podem ser
espinal que acomete o miótomo do segmento envolvido e observados em alguns casos. As lombalgias podem
não uma entidade nosológica isolada44.O diagnóstico é também ser decorrentes de afecções viscerais de órgãos
realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho ginecológicos, urológicos, vasculares, gastrenterológicos
nos músculos comprometidos126. (estômago, duodeno e pâncreas). A semiologia, os exames
de imagem e de laboratório possibilitam os diagnósticos.
Lombalgia em gestantes
Cerca de 20% a 50% das gestantes apresenta dor EXAMES SUBSIDIÁRIOS

lombar durante algum período da gestação79,80,119. O
trabalho pesado, a paridade e a história prévia de lombalgia Nos doentes com 20 a 50 anos, o diagnóstico
são fatores de risco79. O aumento de peso corpóreo materno anatômico e patológico é realizado em 12% a 15% dos
ou fetal não parece ser fator de risco 36,79 . O casos; tornam-se assintomáticos após período de 30 dias.
comprometimento da articulação sacroilíaca durante a Em indivíduos com mais de 50 anos de idade e nas
gestação parece ser decorrente da produção de hormônios crianças, a pesquisa com exames laboratoriais e de imagem
que ocasionam frouxidão articular, inflamação, dor e devem ser mais rigorosas.
desconforto. A dor noturna, que, geralmente, manifesta-
se cerca de 2 a 3 horas após o deitar pode estar relacionada Diagnóstico por imagem
à estase sangüínea no plexo venoso vertebral ou à
compressão da veia cava pelo feto. A postura O estudo radiológico simples deve ser solicitado
hiperlordótica adotada pela gestante pode comprometer a quando houver sinais de alerta, durante 7 semanas após
função dos músculos paravertebrais e desequilibrar a instituição do tratamento conservador ou quando o exame
relação funcional entre os músculos abdominais e físico evidenciar deformidades inexplicáveis ou déficit
paravertebrais37. motor e sensitivo significante110. Em casos de lombalgia
recorrente, não é necessário repetir o estudo radiológico
Lombalgia em atletas simples da coluna lombar até o segundo ano após a
primeira investigação, a não ser que ocorra alteração
Foi relatada lombalgia em mais de 75% dos atletas significante no quadro clínico ou instalação de sinais de
jovens120. A coluna lombar é o principal sítio de lesões em alerta. A incidência de frente e perfil são as mais
ginastas, futebolistas americanos, levantadores de peso e importantes 9,110 , porque permitem a avaliação do
nos praticantes de canoagem, natação, golfe amador e alinhamento vertebral, o diagnóstico de fraturas, luxações,
ballet136; é comum nos jogadores de tênis, beisebol e anomalias congênitas, espondilolistese e alterações
basquetebol136. Nestes esportes há sobrecarga considerável degenerativas9. A incidência oblíqua está indicada nos
na coluna lombar com subseqüente risco de lesões e doentes com suspeita de espondilolise, espondilolistese,
lombalgia120. Anormalidades radiológicas decorrentes de fratura de estresse ou pseudoartrose110.
traumatismos diretos e de anormalidades do crescimento O trabalho realizado por Modic et al.91 demonstra
podem indicar vulnerabilidade da coluna durante o período a concordância de achados operatórios com os da
de crescimento120. Isto significa que a idade de início da mielografia em 71,8% das vezes, com os da tomografia
atividade esportiva e grau de sobrecarga mecânica são computadorizada em 83% e ressonância magnética em
fatores importantes para o desenvolvimento destas 82,6%. A concordância de achados de tomografia
anormalidades. computadorizada com mielografia coincide com o achado
operatório em 89,4% dos casos, e de tomografia com
Outras causas ressonância magnética em 92,5%. A mielografia não é
empregada rotineiramente, a mielografia computadorizada
Afecções infecciosas, tumorais, viscerais e é útil para avaliar as anormalidades intratecais. Embora o
traumáticas podem causar lombalgia. custo seja mais elevado, a ressonância magnética constitui
A medula espinal e as raízes da cauda eqüina, o exame de escolha para a avaliação da hérnia discal9 pois
podem ser comprometidas por abcessos, neoplasias, possibilita boa visualização de partes moles intra e
malformações vasculares e cistos medulares. As lesões extradurais, além do diagnóstico precoce de doenças
neoplásicas extramedulares e intradurais incluem o ósseas e discais. Permite ainda a avaliação do disco
382
Edição Especial
degenerado, edema, acúmulo de fluidos anormais, massas clínicas antes da cirurgia15. O estudo das condições
extradurais, discos seqüestrados, fibrose e estenose do metabólicas, hormonais e a investigação para descartar
canal9. É o exame de escolha para demonstrar hematoma infestações parasitárias permite avaliação de fatores
epidural, infecções e tumores intrarraquidianos e nas perpetuantes.
estruturas músculo-esqueléticas9. A ressonância magnética
com contraste paramagnético gadolíneo permite Avaliação psicocomportamental e social
diferenciar fibrose de recidiva de hérnia discal9. Apesar
da detecção de anormalidades com grande precisão à Como em casos de dor crônica, o estudo do perfil
ressonância magnética, elas não são freqüentemente psicossocial deve ser realizado rotineiramente, pois a dor,
relacionadas às queixas18,19,56. Evidenciou-se hérnia discal além dos seus componentes físicos apresenta aspectos
nos exames de ressonância magnética em até 76% de psíquicos, econômicos e espirituais. Não havendo indícios
indivíduos assintomáticos19, geralmente tal achado é de lesões tumorais, infecciosas ou traumáticas deve-se
evidenciado em 20% a 40% dos indivíduos, de acordo iniciar o tratamento conservador que consiste do controle
com a idade18. A ressonância magnética deve ser realizada dos sintomas e de restauração funcional durante um mês
quando há suspeita de infecção, neoplasia, disfunção antes do prosseguimento das investigações com estudos
neurológica progressiva e traumatismos agudos graves ou de imagem e de laboratório. Várias modalidades
quando os sintomas dolorosos não melhoram em 7 terapêuticas são rotineiramente utilizadas no tratamento
semanas56. das lombalgias agudas e crônicas. Isto justifica a avaliação
A cintilografia óssea deve ser considerada quando e o tratamento.
há suspeita de tumores, infecções ou fraturas ocultas sem Revisão sistemática sobre estudos randomizados
localização definida74. Este exame não deve ser indicado controlados revelou que nenhum tratamento,
em gestantes15. isoladamente, é eficaz para o controle da lombalgia crônica
inespecífica127.
Eletrodiagnóstico
TRATAMENTO
A eletroneuromiografia fornece informações sobre
o estado funcional da unidade motora e sensitiva. O principal objetivo do tratamento da lombalgia
Possibilita avaliar o comprometimento agudo ou crônico crônica é o retorno ao trabalho e às atividades usuais. As
do sistema nervoso periférico, raiz, plexo, tronco nervoso, diversas opções terapêuticas para promover o alívio
a junção mioneural, o axônio, a bainha de mielina e o sintomático da dor podem facilitar este processo.
músculo. Quantifica também o grau de disfunção nervosa, O tratamento na fase aguda visa ao alívio
fornece dados para o prognóstico da lesão e auxilia a sintomático da dor e da inflamação e a orientação para a
identificar o nível da anormalidade anatômica e funcional. proteção das estruturas acometidas136, evitando-se posturas
Detecta precocemente anormalidades quando outros ou atividades que exacerbem o quadro álgico devido à
exames ainda são normais, principalmente, em casos de sobrecarga mecânica sobre a coluna lombar. O repouso
radiculopatias. no leito é freqüentemente prescrito para os doentes com
O potencial evocado sômato-sensitivo possibilita lombalgia aguda. Esta medida pode aliviar os sintomas
a localização da lesão nervosa, o segmento comprometido devido à redução das pressões intra-discais e ou nas
e o grau da lesão. O exame é útil nos casos em que o estruturas nervosas; essas pressões são mínimas quando
exame clínico não localiza o local da lesão, ou quando os indivíduos assumem a posição de semi-Fowler ou seja
não há correlação entre os achados clínicos e os exames de decúbito dorsal, com os joelhos e quadris levemente
de imagem, ou quando a sintomatologia persiste mesmo fletidos 92,93. Devido ao fato de a posição sentada
após a normalização do exame neurológico ou quando há proporcionar maior sobrecarga na coluna lombar,
dúvidas quanto ao exame morfológico nos casos recomenda-se que o doente levante e caminhe no domicílio
previamente submetidos a procedimentos operatórios. ou no ambiente de trabalho, evitando posições que
aumentem as pressões intra-discais92,93, incluindo os
Exames laboratoriais movimentos torcionais e de flexão anterior28,113.
Apesar dos efeitos benéficos do repouso no leito
O hemograma, a velocidade de hemosedimentação, durante dois dias descritos por Spitzer117, estudos recentes
a glicemia, a eletroforese de proteínas e as dosagens séricas não evidenciaram tais vantagens e recomendam que seja
de cálcio e fósforo e o exame de urina72 são importantes realizado o retorno gradual às atividades normais15,28. Os
para o diagnóstico das lesões tumorais, infecciosas, autores deste capítulo sugeriram o retorno precoce às
metabólicas e inflamatórias e para avaliar as condições atividades respeitando-se a tolerância de cada indivíduo,
383
Edição Especial
desde que não cause dor ou agrave os sintomas. As faixas- da coluna lombar aliviam a dor devido à redução da
coletes lombares podem ser utilizadas durante breve sobrecarga nas fibras anulares posteriores e sobre a raiz
período de tempo para lembrar que o doente não deve nervosa, aumento da aferência sensitiva mecanoreceptora,
realizar movimentos abruptos e inadequados como a flexão além de outras136. Os exercícios de extensão devem ser
anterior e a rotação lombar. Deve ser encorajada a iniciados na posição em decúbito ventral colocando-se um
deambulação e o início de atividade física é recomendada travesseiro sob a região abdominal para manter a coluna
e a posição sentada ou de desconforto deve ser mantida lombar em posição neutra. Progressivamente, e de acordo
durante o mínimo de tempo possível. Exercícios aeróbicos com a tolerância à dor, solicita-se ao doente que retire o
como a deambulação, natação e pedalar de bicicleta travesseiro, assuma a posição de extensão da coluna
proporcionam mínima sobrecarga na coluna lombar lombar apoiando-se sobre os cotovelos fletidos e,
podendo ser iniciados durante as primeiras duas semanas15. ulteriormente, sobre a palma da mão com os cotovelos
Recomenda-se alternar deambulação durante 20 a 30 bem estendidos 118 . Os desvios laterais devem ser
minutos a cada três horas de repouso no leito em posição devidamente corrigidos antes do início dos exercícios de
adequada. O repouso prolongado no leito durante mais de extensão lombar. Os doentes devem ser orientados a
4 dias causa mais debilitação e deve ser evitado em casos assumir a posição de extensão da coluna lombar várias
de lombalgias agudas sem causa plausível. Os efeitos vezes ao dia durante o ortostatismo. Em alguns casos,
deletérios do repouso prolongado no leito incluem atrofia recomenda-se o uso de suporte lombar que mantém a
muscular, descondicionamento cárdio-pulmonar, redução extensão lombar durante o sono e na posição sentada. Os
do componente mineral ósseo, hipercalcemia e exercícios de extensão lombar estão contra-indicados em
hipercalciúria e eventualmente, tromboembolismo doentes com hérnias discais volumosas, evidências de
pulmonar15,28,136. Ocorre 1,0% a 1,5% de redução de massa déficits motores e sensitivos bilaterais e quando há piora
muscular ao dia, 15% de perda da capacidade aeróbica da sintomatologia dolorosa lombar ou radicular durante a
em 10 dias15,28 e mais de 70% de perda da força muscular sua realização136.
do tronco no plano sagital 6 meses após o início da dor O fundamento teórico para a eficácia dos clássicos
lombar84. Além disso, agrava os efeitos sociais e causa exercícios de flexão de Williams é a redução das forças
perdas econômicas devidas ao absenteísmo no trabalho20. de compressão nas articulações zigoapofisárias, o
Isto significa que a maioria dos doentes, nesta fase, não alongamento dos flexores do quadril e extensores
necessita de repouso no leito; deve ser realizado durante lombares, o fortalecimento dos músculos abdominais e
2 a 4 dias, nos doentes com sintomas iniciais graves e, glúteos reduz atitude que as forças compressivas na região
principalmente, quando há dor primariamente nos posterior do disco por induzir a abertura do forâmen
membros inferiores. Na fase aguda além dos cuidados intervertebral 136. Devem ser evitados nos casos de
agravamento dos sintomas durante a sua realização.
físicos é indicado o uso de analgésicos morfínicos ou
Exercícios de báscula da bacia também podem ser
antiinflamatórios não hormonais 3,28,121 e relaxantes
propostas com o intuito de reduzir a sobrecarga sobre as
musculares 13,25,28,105. Parece não haver diferenças na
articulações zigoapofisárias e auxiliar a percepção
eficácia entre estes agentes 6,15,59,105. A termoterapia
pélvica136.
superficial e as compressas de gelo podem ser realizadas
Em gestantes, recomenda-se calor superficial
em regime domiciliar. Apesar da ausência de evidencias
(infra-vermelho, forno de Bier, compressas quentes,
científicas quanto à eficácia dos exercícios terapêuticos
massagem do tecido conjuntivo ou da zona reflexa). A
na fase aguda da lombalgia15,117,127, seguimos Fischer40,41
acupuntura também é indicada, desde que se evitem pontos
que recomenda a realização de exercícios de relaxamento que estimulem contrações uterinas.
muscular seguidos do seu alongamento. Os principais Os doentes com suspeita de hérnia discal
músculos acometidos são o quadrado lombar, o glúteo acompanhada de sinais clínicos de síndrome da cauda
médio e mínimo, os paravertebrais lombares, o piriforme, eqüina e ou déficit motor rapidamente progressivo devem
o tensor da fáscia lata e os isquiotibiais. A realização de ser encaminhados para procedimento operatório de
protocolos padronizados de exercícios terapêuticos, sem urgência 15,136 . A cirurgia não deve ser indicada
considerar os déficits específicos e individuais pode ser a precocemente; a correlação entre os achados dos exames
principal responsável pelos achados inconclusivos da diagnósticos e o quadro clínico do doente é necessária.
literatura136. Quando a prescrição do exercício é baseada Nas fases aguda e subaguda, o procedimento operatório
nos sintomas, resultados mais animadores são acarreta resolução mais precoce do quadro radicular
obtidos33,118,136. Na fase aguda, o objetivo dos exercícios doloroso do que as outras modalidades terapêuticas.
terapêuticos é o controle da dor e não o fortalecimento Entretanto após o primeiro ano, os benefícios do
muscular, uma vez que este não é fisiologicamente obtido tratamento operatório e não operatório são similares no
de forma aguda. Teoricamente, os exercícios de extensão que diz respeito à avaliação funcional100,135.
384
Edição Especial
Na fase subaguda, a profilaxia da cronificação do injeção de lidocaína a 1% nos pontos gatilhos e de

quadro doloroso28 e das recorrências136 é recomendada. dolorimento 42,44 permite melhorar o desempenho
Consistem de restauração de amplitude dos movimentos funcional. Após a sua inativação dos pontos gatilhos,
sem dor, restauração da força, da resistência e da recomendam-se exercícios de relaxamento seguidos de
coordenação neuromuscular, assim como o retorno às alongamento muscular, respeitando a tolerância do doente.
atividades normais136. O condicionamento aeróbico pode Orientação postural no trabalho, esporte e lazer e evitar
ser realizado semelhantemente ao que ocorreu na fase os fatores agravantes e perpetuantes do quadro, é de
aguda. Exercícios específicos para deficiências da coluna fundamental importância. Apesar de resultados
lombar são apropriados e devem ser precedidos de contraditórios15, há fortes evidencias sobre o benefício dos
procedimentos que aliviem o quadro álgico. Monitorização exercícios terapêuticos no controle da lombalgia crônica127.
freqüente e cuidadosa deve ser enfatizada visando à Ao iniciar a atividade física destes indivíduos deve-se levar
melhora da aderência ao tratamento28. em conta o seu nível prévio de treinamento ou de atividade
Na fase crônica a recuperação progressiva da física, o nível da dor e da sua tolerância. A atividade ou
capacidade funcional e a elucidação diagnóstica para exercício terapêutico não deve causar desconforto ou dor,
reduzir o comprometimento das estruturas ósseas, exceto àquele produzido pelo alongamento ou estiramento
articulares, nervosas e ligamentares e controlar patologias muscular.
sistêmicas que comprometem o segmento lombar são Kraus65,66 desenvolveu metodologia simples para
recomendados. É fundamental que o médico não reforce avaliação clínica para detectar deficiências específicas dos
os sintomas de incapacidade e de sofrimento. Devido ao músculos envolvidos nas anormalidades posturais e
pior prognóstico cirúrgico nesta fase é sugerido tratamento descreveu uma sucessão sistemática de exercícios para
conservador mais agressivo 28 . Os medicamentos corrigir estas deficiências; os principais músculos
analgésicos de ação central melhoram o desempenho do acometidos são os abdominais superiores e inferiores, o
sistema supressor de dor. Os antidepressivos tricíclicos psoas, os glúteos e os paravertebrais. A deficiência dos
associados aos neurolépticos fenotiazínicos minimizam o músculos extensores do tronco deve ser considerada no
quadro álgico, auxiliam na normalização do ritmo do sono planejamento dos programas de reabilitação de doentes
e estabilizam o humor123. Modalidades de medicina física com lombalgia crônica; quando identificada, exercícios
visam a minimizar a dor incapacitante com termoterapia específicos para seu fortalecimento devem ser incluídos78.
de adição superficial e profunda, termoterapia de Os exercícios de extensão devem ser evitados quando
subtração, estimulação elétrica transcutânea, estimulação agravam os sintomas dolorosos em doentes com estenose
cutânea por piezeletricidade, eletroacupuntura Ryodoraku, do canal raquidiano, espondilolistese ou escoliose
biofeedback, iontoforese com histamina a 1/10000, moderada28.
massoterapia com variadas técnicas, manipulação e tração O exame ultrasonográfico descrito por Hides57,
vertebral. O uso abusivo de medicamentos, de pode evidenciar atrofia dos músculos multifidus,
procedimentos de medicina física e de operações não freqüentemente, encontrada durante o primeiro episódio
beneficiam os doentes se estes não participam ativamente agudo de lombalgia de origem mecânica. Este estudo ainda
da recuperação e se os fatores que acarretam sobrecarga revela melhora de atrofia nos doentes que realizam
da coluna lombar não forem minimizados. A restauração exercícios específicos e supervisionados para fortalecer
funcional deve ser iniciada o mais precocemente possível estes músculos, depois de 10 semanas. A persistência da
com o intuito de minimizar os efeitos deletérios da atrofia é observada no grupo tratado convencionalmente.
imobilização e proteger a coluna lombar contra problemas O autor conclui que a atrofia dos músculos multifidus
futuros. É importante determinar as possíveis causas para decorrente da lombalgia mecânica não apresenta remissão
o retardo da recuperação e do alívio dos sintomas. espontânea e pode ser responsável pela recidiva em grande
Problemas psicossociais, insatisfação no trabalho e porcentagem dos casos. Portanto, exercícios específicos
amplificação dos sintomas decorrentes da sensibilização para a recuperação destes músculos devem ser prescritos.
central devem ser avaliados, diagnosticados e controlados. Outros estudos também descrevem reversão da atrofia dos
Nos casos de sensibilização segmentar, Fischer et al.44 músculos paravertebrais em doentes com lombalgia
recomendam a dessensibilização do segmento afetado com mecânica depois de um treinamento específico57,103. O
o bloqueio paraespinhoso que consiste na difusão de suporte muscular posterior da coluna pode ser fortalecido
anestésico local no tecido conjuntivo frouxo ao longo dos através de exercícios isométricos breves. Outras
processos espinhosos. Esta técnica visa ao bloqueio do abordagens propostas na literatura incluem exercícios
ramo recorrente posterior responsável pela inervação dos isométricos em ângulos múltiplos de flexão do tronco com
músculos paravertebrais. O tratamento concomitante do o uso de equipamentos51 e treinamento isométrico com
componente miofascial nos miótomos acometidos com a eletromiografia de superfície. O treinamento isocinético
385
Edição Especial
descrito por Timm124,125 é bastante eficaz para recuperar PROGNÓSTICO

funcionalmente doentes com lombalgias crônicas quando
comparada com modalidades físicas, escolas de coluna e A grande maioria dos doentes afastados do trabalho
exercícios convencionais. Os doentes treinados em devido à lombalgia retorna ao trabalho em 3 meses após a
equipamentos isocinéticos apresentam menos recidiva e instalação do quadro. A grande maioria dos doentes com
melhora dos índices de retorno ao trabalho durante lombalgia crônica permanece trabalhando129, apesar de
acompanhamento de 5 anos. poderem apresentar quadros álgicos moderados e até
intensos12,129. Aqueles que não retornam em três meses
Escola de coluna apresentam alta probabilidade de manter-se incapacitados
para o trabalho117. As situações que favorecem a ausência
A prevenção da recorrência da dor lombar é do retorno incluem a não participação ativa no tratamento
importante em qualquer programa terapêutico. A escola de prevenção com atividades físicas, a falta de informações
de coluna é um programa educacional de orientação em quanto à doença, a insatisfação e pressão psicológica no
grupo de doentes e que tem a finalidade de melhorar o ambiente de trabalho e a preferência pela compensação
esclarecimento sobre a doença e a sua relação com o financeira e psicológica decorrente do afastamento do
aumento da sobrecarga mecânica na coluna vertebral46 com trabalho. O bom prognóstico da lombalgia crônica está
orientações sobre ergonomia, hábitos alimentares, fatores relacionado à avaliação e tratamento multifatorial com a
emocionais, exercícios domiciliares, esporte e lazer. combinação de fatores médicos, sócio-demográficos e
Conhecimentos básicos de anatomia, das principais psicológicos. Parece que fatores psicossociais são
patologias que podem acometer a coluna vertebral, fatores melhores preditores que os biomédicos76. A acurácia do
biomecânicos e psicológicos envolvidos na gênese da dor, prognóstico é de 70% a 80%53.
uso de técnicas de auto-aplicação para evitar o
desencadeamento e a perpetuação de crises dolorosas CONCLUSÃO
devem ser enfatizados. Informações sobre adoção de
posturas corretas e incorretas nas diversas atividades de A história e o exame físico são a base para o
vida diária e prática e sobre algumas medidas que diagnóstico das principais anormalidades que acometem
minimizam a sobrecarga sobre a coluna vertebral devem a região lombar. A investigação diagnóstica com exames
ser transmitidas. A simples orientação para a realização laboratoriais, eletrofisiológicos e de imagens deve ser
de exercícios no domicílio parece não beneficiar os realizada em função do exame clínico e do histórico. O
doentes, se não forem efetivamente realizados32; o que tratamento consiste no controle dos sintomas e na
demanda necessidade de avaliações e supervisões restauração funcional, visando ao retorno às atividades
periódicas. laborais e de lazer.
Imamura, S.T., Kaziyama, H.H.S., Imamura, M. Lumbalgia. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.
ABSTRACTS: Lumbalgia is one the of most common reasons of chronic pain, specially in adults. Many are the causes of lumbalgia;
the most frequent aetiology are the muscleskeletal conditions, mainly the myofascial pain syndromes. The data of the history and
clinical examination are more important for the diagnosis those that the complementary exams; the laboratorial, electrophysiological
and image exams should be vailidated with clinical basis. The treatment of lumbalgia is based on the aleviation of symptoms,
removal of the aetiological factors and on the restoration of the physiology of the elements of the lumbar region.
KEYWORDS: Myofascial pain syndromes/prevention & control. Low back pain/etiology. Low back pain/diagnosis.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abenhaim, L., Suissa, S. Importance and economic hospitalization for chronic low back disorders. Spine,
burden of occupational back pain: a study of 2,500 cases 5:539-44, 1980.
representative of Quebec. J. Occup. Med., 29:670-4, 3. Amlie, E., Weber, H., Holme, I. Treatment of acute low-
1987. back pain with piroxicam: results of a double-blind
2. Addison, R., Schultz, L. Trunk strengths in patients seeking placebo-controlled trial. Spine, 12:473-6, 1987.
386
Edição Especial
4. Andersson, G.B.J. Epidemiology of spinal disorders. In: 20. Bortz, W.M. The disuse syndrome. West. J. Med., 141:691-
Frymoyer, J.W. The adult spine: principles and practice. 4, 1984.
New York, Raven Press, 1991. p.107-46. 21. Bozzao, A., Gallucci, M., Masciocchi, C., Aprile, I., Barile,
5. Andersson, G.B.J. Epidemiology. In: Weinstein, J.N., A., Passariello, R. Lumbar disk herniation: MR imaging
Rydevik, B.L., Sonntag, V.K.H. Essentials of the spine. assessment of natural history in patients treated without
New York, Raven Press, 1995. p.1-10. surgery. Radiology, 185:135-41, 1992.
6. Bakshi, R., Thumb, N., Bröll, H. et al.Treatment of acute 22. Bush, K., Cowan, N., Katz, D.E., Gishen, P. The natural
lumbosacral back pain with diclofenac resinate: results of history of sciatica associated with disc pathology: a
a double blind comparative trial versus piroxicam. Drug prospective study with clinical and independent radiologic
Invest., 8:288-93, 1994. follow-up. Spine, 17:1205-12, 1992.
7. Basile Jr., R. Estenose lombar. In: Barros Filho, T.E.P., 23. Cavanaugh, J.M. Neural mechanisms of lumbar pain.
Basile Jr., R. ed. Coluna vertebral. Diagnóstico e trata- Spine, 20:1804-9, 1995.
mento. São Paulo, Sarvier, 1995a. p.115-27. 24. Coderre, T.J., Katz, J., Vaccarino, A.L., Melzack, R.
8. Basile Jr., R. Espondilolistese. In: Barros Filho, T.E.P., Contribution of central neuroplasticity to pathological pain:
Basile Jr., R. ed. Coluna vertebral. Diagnóstico e trata- review of clinical and experimental evidence. Pain, 52:259-
mento. São Paulo, Sarvier, 1995b. p.128-31. 85, 1993.
9. Basile Jr., R., Rosemberg, L.A., Barros Filho, T.E.P., 25. Dapas, F., Hartman, S.F., Martinez, L., Northrup, B.E.,
Bonetti, C.L., Fazzi, A. Diagnóstico por imagem nas Nussdorf, T., Silberman, H.M., Gross, H. Baclofen for
lombalgias. Rev. Bras. Ortop., 27:101-5, 1992. the treatment of acute low back syndrome: a double blind
10. Beimborn, D.S., Morrissey, M.C. A review of the literature comparison with placebo. Spine, 10:345-9, 1985.
related to trunk muscle performance. Spine, 13:655-60, 1988. 26. Deyo, R.A. Comparative validity of the sickness impact
11. Bergner, M., Bobbitt, R.A., Carter, W.B., Gilson, B.S. The profile and shorter scales for functional assessment in the
low back pain. Spine, 11:951-4, 1986.
sickness impact profile. Development and final revision
27. Deyo, R.A. Measuring the functional status of patients with
of a health status measure. Med. Care., 19:787-805, 1981.
low back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil., 69:1044-53,
12. Bergquist-Ullman, M., Larsson, V. Acute low back pain
1988.
in industry: a controlled prospective study with special
28. Deyo, R.A. Non-operative treatment of low back disorders.
reference to therapy and confounding factors. Acta Orthop.
Differentiating useful from useless therapy. In: Frymoyer,
Scand., 170:1-117, 1977.
J.W. ed. The adult spine: principles and practice. New
13. Berry, H., Hutchinson, D.R. Tizanidine and ibuprofen in
York, Raven Press, 1991. p.1567-80.
acute low-back pain: results of a double blind multicentre
29. Deyo, R.A., Diehl, A.K. Cancer as a cause of back pain:
study in general practice. J. Int. Med. Res., 16:83-91, 1988.
frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies.
14. Biering-Sorensen, F. Physical measurements as risk factors J. Gen. Intern. Med., 3:230-8, 1988.
for low back trouble over a one year period. Spine 9:106- 30. Deyo, R.A., Rainville, J., Kent, D.L. What can the history
19, 1984. and physical examination tell us about low back pain?
15. Bigos, S., Bowyer, O., Braen, G. et al. Acute low back JAMA, 268: 760-5, 1992.
problems in adults. Clinical practice guideline, quick 31. Deyo, R.A., Tsui-Wu, Y.J. Descriptive epidemiology of
reference guide number. 14. Rockville, MD, U.S. low-back pain and its related medical care in the United
Department of Health and Human Services, Public Health States. Spine, 12:264-8, 1987.
Service, Agency for Health Care Policy and Research, 32. Donchin, M., Woolf, O., Kaplan, L., Floman, Y. Secondary
1994. (AHCPR Pub. nº. 95-0643) prevention of low-back pain. A clinical trial. Spine,
16. Bigos, S.J., Battié, M., Spengler, D.M., Fisher, L.D., 15:1317-20, 1990.
Fordyce, W.E., Hansson, T.H., Nachemson, A.L., Wortley, 33. Donelson, R., Grant, W., Kamps, C., Medcalf, R. Pain
M.D. A prospective study of work perceptions and response to sagittal end-range spinal motion. A prospective,
psychosocial factors affecting the report of back injury. randomized, multicentered trial. Spine, 16:S206-S212,
Spine, 16:1-6, 1991. 1991.
17. Bigos, S.J., Battié, M., Spengler, D.M., Fisher, L.D., 34. Ellenberg, M.R., Ross, M.L., Honet, J.C., Schwartz, M.,
Fordyce, W.E., Hansson, T.H., Nachemson, A.L., Zeh, J. Chodoroff, G., Enochs, S. Prospective evaluation of the
A longitudinal prospective study of industrial back injury course of disc herniations in patients with proven
reporting. Clin. Orthop., 279:21-34, 1992. radiculopathy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 74:3-8, 1993.
18. Boden, S.D., Davis, D.O., Dina, T.S., Patronas, N.J., 35. Fairbank, J.C.T., Couper, J., Davies, J.B., O’Brian, J.P.
Wiesel, S.W. Abnormal magnetic-resonance scans of the The oswestry low back pain disability questionnaire.
lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective Physiotherapy, 66:271-3, 1980.
investigation. J. Bone Joint Surg., 72A:403-8, 1990. 36. Fast, A., Shapiro, D., Ducommun, J.D., Friedmann, L.W.,
19. Boos, N., Rieder, R., Schade, V., Spratt, K.F., Semmer, Bouklas, T., Floman, Y. Low back pain in pregnancy.
N., Aebi, M. The diagnostic accuracy of magnetic Spine, 12:368-71, 1987.
resonance imaging, work perception, and psychological 37. Fast, A., Weiss, L., Ducommun, E.J., Medina, E., Butler,
factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine, J.G. Low-back pain in pregnancy. Abdominal muscles,
20:2613-25, 1995. sit-up performance, and back pain. Spine, 15:28-30, 1990.
387
Edição Especial
38. Fischer, A.A. Documentation of myofascial trigger points. 58. Hoppenfeld, S. Propedêutica ortopédica: exame na colu-
Arch. Phys. Med. Rehabil., 69:286-91, 1988. na lombar. Rio de Janeiro, Atheneu, 1980. p.249-76.
39. Fischer, A.A. Pressure algometry (dolorimetry) in the 59. Hosie, G.A.C. The topical NSAID, felbinac, versus oral
differential diagnosis of muscle pain. In: Rachlin, E.S. ed. ibuprofen: a comparison of efficacy in the treatment of
Myofascial pain and fibromyalgia. Trigger point acute low-back injury. Br. J. Clin. Res., 4:5-17, 1993.
management. St. Louis, Mosby, 1994. p.121-41. 60. Jayson, M.I.V. Why does acute back pain become chronic?
40. Fischer, A.A. Local injections in pain management: trigger Spine, 22:1053-6, 1997.
point needling with infiltration and somatic blocks. Phys. 61. Jensen, M.P., Strom, S.E., Turner, J.Á., Romano, J.M.
Med. Rehabil. Clin. North Am., 6:851-70, 1995. Validity of the Sickness Impact Profile Roland scale as a
41. Fischer, A.A. New developments in diagnosis of measure of dysfunction in chronic pain patients. Pain,
myofascial pain and fibromyalgia. Phys. Med. Rehabil. 50:157-62, 1992.
Clin. North Am., 8:1-21, 1997. 62. Kapandji, I.A. Fisiologia articular: tronco e coluna ver-
42. Fischer, A.A. New approaches in treatment of myofascial tebral. São Paulo, Manole, 1980. p.73-127.
pain. Phys. Med. Rehabil. Clin. North Am., 8:153-69, 1997. 63. Keegan, J.J., Garrett, F.D. The segmental distribution of
43. Fischer, A.A. Algometry in diagnosis of musculoskeletal the cutaneous nerves in limbs of man. Anat. Rec., 102:409-
pain and evaluation of treatment outcome: an update. J. 37, 1948.
Musculoskelet. Pain, 6:5-32, 1998. 64. Kopec, J.Á., Esdaile, J.M. Functional disability scales for
44. Fischer, A.A., Imamura, S.T., Imamura, M. New injection back pain. Spine, 20:1943-9, 1995.
techniques and concepts for treatment of myofascial pain. 65. Kraus, H. Diagnosis and treatment of muscle pain. Chica-
J. Musculoskelet. Pain, 6 (suppl.2):51, 1998. go, Quintessence Publishing, 1988. 116p.
45. Fordyce, W.E. Back pain in the workplace. Management 66. Kraus, H. Muscle deficiency. In: Rachlin, E.S., ed.
of disability in nonspecific conditions: a report of the task Myofascial pain and fibromyalgia. St. Louis, Mosby, 1994.
force on pain in the workplace of the International p.385-414.
Association for the Study of Pain. Seattle, IASP Press, 67. Krauss, H., Fischer, A.A. Diagnosis and treatment of
1995. p.1-75.
myofascial pain. Mt. Sinai J. Med., 58:235-9, 1991.
46. Forssell, M.Z. Back school. Spine, 6:104-6, 1981.
68. Langrana, N., Lee, C.K., Alexander, H., Mayott, C.W.
47. Garratt, A.M., Ruta, D.A., Abdalla, M.I., Buckingham,
Quantitative assessment of back strength using isokinetic
J.K., Russell, I.T. The SF-36 health survey questionnaire:
testing. Spine, 9:287-90, 1984.
an outcome measure suitable for routine use in the NHS?
69. Lawlis, G.F., Cuencas, R., Selby, D., McCoy, C.E. The
BMJ - Br. Med. J., 306:1440-4, 1993.
development of the Dallas pain questionnaire. An
48. Gill, K.P., Callaghan, M.J. The measurement of lumbar
assessment of the impact of spinal pain on behavior.
proprioception in individuals with and without low back
Spine,14:511-6, 1989.
pain. Spine, 23:371-7, 1998.
70. Leboeuf-Yde, C., Kyvik, K.O., Bruun, N.H. Low back
49. Gracovetsky, S., Kary, M., Levy, S., Said, R.B., Pitchen,
pain and lifeslyle. Pt. I: smoking. Information from a
I., Hélie, J. Analysis of spinal and muscular activity during
population-based sample of 29,424 twins. Spine, 23:2207-
flexion/extension and free lifts. Spine, 15:1333-9, 1990.
14, 1998.
50. Gran, J.T. An epidemiological survey of the signs and
71. Lee, J.H., Hoshino, Y., Nakamura, K., Kariya, Y., Saita,
symptoms of ankylosing spondylitis. Clin. Rheumatol.,
K., Ito, K. Trunk muscle weakness as a risk factor for low
4:161-9, 1985.
back pain. Spine, 24:54-7, 1999.
51. Graves, J.E., Pollock, M.L., Foster, D., Leggett, S.H.,
72. Leitão, A., Leitão, V.A. Lombalgias. In: Leitão, A. Clíni-
Carpenter, D.M., Vuoso, R., Jones, A. Effect of training
ca de reabilitação. São Paulo, Atheneu, 1995. p.179-95.
frequency and specificity on isometric lumbar extension
strength. Spine, 15:504-9, 1990. 73. Liang, M.H., Katz, J.N. Clinical evaluation of patients with
52. Greenough, C.G., Fraser, R.D. Assessment of outcome in a suspected spine problem. In: Frymoyer, J.W., ed. The
patients with low back pain. Spine, 17:36-41, 1992. adult spine: principles and practice. New York, Raven
53. Haldorsen, E.M.H., Indahl, A., Ursin, H. Patients with Press, 1991. p. 223-39.
lowback pain not returning to work. A 12 – monts follow- 74. Loeser, J.D., Bigos, S.J., Fordyce, W.E., Volinn, E.P. In:
up study, Spine, 23:1202-7, 1998. Bonica, J.J. ed. The management of pain. Philadelphia,
54. Hennemann, S.A., Schumacher, W. Hérnia de disco lom- Lea & Febiger, 1990. p.1448-83.
bar: revisão de conceitos atuais. In: Barros Filho, T.E.P., 75. Lowery, W.D., Horn, T.J., Boden, S.D., Wiesel, S.W.
Basile Jr, R. ed. Coluna vertebral. Diagnóstico e trata- Impairment evaluation based on spinal range of motion in
mento. São Paulo, Sarvier, 1995. p.98-110. normal subjects. J. Spinal Disord., 5:398-402, 1992.
55. Hart, L.G., Deyo, R.A., Cherkin, D.C. Physician office 76. Magnusson, M., Granqvist, M., Jonson, R., Lindell, V.,
visits for low back pain. Spine, 20:11-9, 1995. Lundberg, U., Wallin, L., Hansson, T. The loads on the
56. Herzog, R.J., Guyer, R.D., Graham-Smith, A., Simmons lumbar spine at an assembly line. The risks for fatigue
Jr, E.D. Magnetic resonance imaging. Use in patients with injuries of vertebral bodies. Spine, 15:774-9, 1990.
low back or radicular pain. Spine, 20:1834-8, 1995. 77. Maigne, J.H., Rime, B., Deligne, B. Computed
57. Hides, J.Á., Richardson, C.A., Jull, G.A. Multifidus muscle tomographic follow-up study of forty-eight cases of
recovery is not automatic after resolution of acute, first nonoperatively treated lumbar intervertebral disc
episode low back pain. Spine, 21:2763-9, 1996. herniation. Spine, 17:1071-4, 1992.
388
Edição Especial
78. Manniche, C., Hesselsoe, G., Bentzen, L., Christensen, pathophysiology of spinal pain syndromes. In: Weinstein,
S., Lundberg, E. Clinical trial of intensive muscle training J.N., Rydevik, B.L., Sonntag, V.K.H., eds. Essentials of
for chronic low back pain. Lancet, 2:1473-6, 1988. the spine. New York, Raven Press, 1995. p.11-25.
79. Mantle, M.J., Greenwood, R.M., Currey, H.L.F. Backache 96. Parkhurst, T.M., Burnett, M.N. Injury and proprioception
in pregnancy. Rheumatol. Rehabil., 16:95-101, 1977. in the lower back. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 19:282-
80. Mantle, M.J., Holmers, J., Currey, H.L.F. Backache in 95, 1994.
pregnancy. II. Prophylactic influence of back care clas- 97. Patrick, D.L., Deyo, R.A., Atlas, S.J., Singer, D.E., Chapin,
ses. Rheumatol. Rehabil., 20:227-32, 1981. A., Keller, R.B. Assessing health related quality of life in
81. Marras, W.S., Parnianpour, M., Ferguson, A.S., Kim, J.Y., patients with sciatica. Spine, 20:1899-1909, 1995.
Crowell, R.R., Bose, S., Simon, S.R. The classification of 98. Pope, M.H., Bevins, T., Wilder, D.G., Frymoyer, J.W. The
anatomic and symptom-based low back disorders using relationship between anthropometric, postural, muscular,
motion measure models. Spine, 20:2531-46, 1995. and mobility characteristics of males ages 18-55. Spine,
82. Masset, D.F., Piette, A.G., Malchaire, J.B. Relation 10:644-8, 1985.
between functional characteristics of the trunk and the 99. Pope, M.H., Hansson, T.H. Vibration of the spine and low
occurrence of low back pain. Associated risk factors. Spine, back pain. Clin. Orthop, 279:49-59, 1992.
23:359-65, 1998. 100. Postacchini, F. Spine update: results of surgery compared
83. Mayer, T.G., Gatchel, R.J., Kishino, N., Keeley, J., Capra, with conservative management for lumbar disc herniations.
P., Mayer, H., Barnett, J., Mooney, V. Objective Spine, 21:1383-7, 1996.
assessment of spine function following industrial injury. 101. Reid, S., Hazard, R.Z., Fenwick, J.S. Isokinetic trunk-
A prospective study with comparison group and one-year strength deficits in people with and without low-back pain.
follow-up. Spine, 10: 482-93. 1985a. A comparative study with consideration of efforts. J. Spinal
84. Mayer, T.G., Smith, S.S., Keeley, J., Mooney, V. Disord., 4:68-72, 1991.
Quantification of lumbar function. Pt. 2: sagittal plane 102. Riley, J.F., Ahern, D.K., Follick, M.J. Chronic pain and
trunk strength in chronic low-back pain patients. Spine, functional impairment: assessing beliefs about their
10:765-72, 1985b. relationship. Arch. Phys. Med. Rehabil., 69:579-82, 1988.
85. Mayer, T.G., Vanharanta, H., Gatchel, R.J., Mooney, V., 103. Rissanen, A., Kalimo, H., Alaranta, H. Effect of intensive
Barnes, D., Judge, L., Smith, S., Terry, A. Comparison of training on the isokinetic strength and structure of lumbar
CT scan muscle measurements and isokinetic trunk muscles in patients with chronic low back pain. Spine,
strength in postoperative patients. Spine, 14:33-6, 1989. 20:333-40, 1995.
86. McHorney, C.A., Ware, J.E. Jr, Raczek, A.E. The MOS 104. Roland, M., Morris, R. A study of the natural history of
36-item Short-Form Health Survey (SF-36): II. back pain. Pt. I: development of a reliable and sensitive
psychometric and clinical tests of validity in measuring measure of disability in low-back pain. Spine, 8:141-4,
physical and mental health constructs. Med. Care, 31:247- 1983.
63, 1993. 105. Rollings, H.E., Glassman, J.M., Soyka, J.P. Management
87. McNeil, T., Warwick, D., Andersson, G., Schultz, A. of acute musculoskeletal conditions – thoracolumbar strain
Trunk strength in attempted flexion, extension, and late- or sprain: a double blind evaluation comparing the efficacy
ral bending in healthy subjects and patients with low-back and safety of carisoprodol with cyclobenzaprine
disorders. Spine, 5:529-38, 1980. hydrochloride. Curr. Ther. Res., 34:917-28, 1983.
88. Millard, R.W. The functional assessment screening 106. Romano, J.M., Turner, J.Á., Jensen, M.P. The chronic
questionnaire: application for evaluating pain-related illness problem inventory as a measure of dysfunction in
disability. Arch. Phys. Med. Rehabil., 70:303-7, 1989. chronic pain patients. Pain, 49:71-5, 1992.
89. Millard, R.W., Jones, R.H. Construct validity of practical 107. Rossi, J.D.M.B.A., Leivas, T.P. Estudo mecânico da co-
questionnaires for assessing disability in low-back pain. luna vertebral. In: Barros Filho, T.E.P., Basile Jr., R. ed.
Spine, 16:835-8, 1991. Coluna vertebral. Diagnóstico e tratamento. São Paulo,
90. Million, R., Hall, W., Nilsen, K.H., Baker, R.D., Jayson, Sarvier, 1995. p.1-6.
M.I.V. Assessment of the progress of the back pain patient. 108. Schmidt, G.L., Amundsen, L.R., Dostal, W.F. Muscle
Spine, 7:204-12, 1982. strength at the trunk. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 1:165-
91. Modic, M.T., Masaryk, T., Boumphrey, F., Goormastic, 70, 1980.
M., Bell, G. Lumbar herniated disk disease and canal 109. Simmons, E.D., Guntupalli, M., Kowalski, J.M., Braun,
stenosis: prospective evaluation by surface coil MR, CT, F., Siedel, T. Familial predisposition for degenerative
and myelography. AJR. Am. J. Roentgenol., 147:757-65, disc disease. A case- control study. Spine, 21:1527-9,
1986. 1996.
92. Nachemson, A.L. The lumbar spine: an orthopaedic 110. Simmons, E.D. Jr., Guyer, R.D., Graham-Smith, A.,
challenge. Spine, 1:59-71, 1976. Herzog, R. Radiographic assessment for patients with low
93. Nachemson, A.L. Disc pressure measurements. Spine, back pain. Spine, 20:1839-41, 1995.
6:93-7, 1981. 111. Slater, M.A., Hall, H.F., Atkinson, J.H., Garfin, S.R. Pain
94. Nachemson, A.L. Newest knowledge of low back pain. A and impairment beliefs in chronic low back pain: validation
critical look. Clin. Orthop., 279:8-20, 1992. of the pain and impairment relationship scale (PAIRS).
95. Olmarker, K., Hasue, M. Classification and Pain, 44:51-6, 1991.
389
Edição Especial
112. Smith, S.S., Mayer, T.G., Gatchel, R.J., Becker, T.J. 123. Teixeira, M.J. Dor – fisiopatologia e tratamento. In: Barros
Quantification of lumbar function. Part 1: isometric and Filho, T.E.P., Basile Jr, R., ed. Coluna vertebral.
multispeed isokinetic trunk strength measures in sagittal and Diagnóstico e tratamento. São Paulo, Sarvier, 1995. p.246-
axial planes in normal subjects. Spine, 10:757-64, 1985. 87.
113. Snook, S.H., Webster, B.S., McGorry, R.W., Fogleman, 124. Timm, K.E. Case studies: use of the Cybex® trunk
M.T., McCann, K.B. The reduction of chronic nonspecific extension flexion unit in the rehabilitation of back patients.
low back pain through the control of early morning lumbar J. Orthop. Sports Phys. Ther., 8:578-81, 1987.
flexion. A randomized controlled trial. Spine, 23:2601-7, 125. Timm, K.E. Management of the chronic low-back pain
1998. patient: a retrospective analysis of different treatment
114. Söderback, I., Schult, M.L., Nordemar, R. Assessment of approaches. Isokinetics Exerc. Sci., 1:44-8, 1991.
patients with chronic back pain using the “Functional 126. Travell, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain and
Status Questionnaire.” Scand. J. Rehabil. Med., 25:139- dysfunction. Baltimore, Williams &Wilkins, 1992.
43, 1993. 127. Tulder, M.W.V., Koes, B.W., Bouter, L.M. Conservative
115. Spangfort, E.V. The lumbar disc herniation. Acta Orthop. treatment of acute and chronic nonspecific low back pain.
Scand., (Suppl.)142:1-95, 1972. A systematic review of randomized controlled clinical trials
116. Spengler, D.M., Bigos, S.J., Martin, N.A., Zeh, J., Fisher, of the most common interventions. Spine, 22:2128-56, 1997.
L., Nachemson, A. Back injuries in industry: a 128. Turner, J.Á., Ersek, M., Herron, L., Deyo, R. Surgery for
retrospective study. I. Overview and cost analysis. Spine, lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the
11:241-5, 1986. literature. Spine, 17:1-8, 1992.
117. Spitzer, W.O., LeBlanc, F.E., Dupuis, M. Scientific 129. Von Korff, M. Studying the natural history of back pain.
approach to the assessment and management of activity- Spine, 19(suppl.):2041S-2046S, 1994.
related spinal disorders. A monograph for clinicians report 130. Waddell, G. A new clinical model for the treatment of low
of the Quebec task force on spinal disorders. Spine, back pain. Spine, 12:632-44, 1987.
12(Suppl.1):S1-S59, 1987. 131. Waddell, G., Main, C.J. Assessment of severity in low
118. Stankovic, R., Johnell, O. Conservative treatment of acute back disorders. Spine, 9:204-8, 1984.
low back-pain. A prospective, randomized trial: McKenzie 132. Waddell, G., Main, C.J., Morris, E.W., Paola, M.D., Gray,
method of treatment versus patient education in mini back I.C.M. Chronic low-back pain, psychologic distress, and
school. Spine, 15:120-3, 1990. illness behaviour. Spine, 9:209-13, 1984.
119. Svensson, H.O., Andersson, G.B.J., Hagstad, A., Jansson, 133. Waldvogel, F.A., Vasey, H. Osteomyelitis: the past decade.
P.O. The relationship of low-back pain to pregnancy and N. Engl. J. Med., 303:360-70, 1980.
gynecologic factors. Spine, 15:371-5, 1990. 134. Ware, J.E., Sherbourne, C.D. The MOS 36 item Short-
120. Swärd, L., Hellstrom, M., Jacobsson, B., Pëterson, L. Back Form Health Survey (SF-36). Med. Care, 30:473-83, 1992.
pain and radiologic changes in the thoraco-lumbar spine 135. Weber, H. Lumbar disc herniation: a controlled,
of athletes. Spine, 15:124-9, 1990. prospective study with ten years of observation. Spine,
121. Szpalski, M., Hayez, J.P. Objective functional assessment 8:131-40, 1983.
of the efficacy of tenoxicam in the treatment of acute low 136. Weinstein, S.M., Herring, A.S., Cole, A.J. Rehabilitation
back pain. A double-blind placebo-controlled study. Br. of the patient with spinal pain. In: DeLisa, J.A., Gans,
J. Rheumatol., 33:74-8, 1994. B.M. Rehabilitation medicine. principles and practice.
122. Takemasa, R., Yamamoto, H., Tani, T. Trunk muscle strength Philadelphia, J.B. Lippincott-Raven, 1988. p.1423-51.
in and effect of trunk muscle exercises for patients with chronic 137. Wiltse, L.L., Neuman, P.H., Macnab, I. Classification of
low back pain. The differences in patients with and without spondylolisis and spondylolisthesis. Clin. Orthop., 117:23-
organic lumbar lesions. Spine, 20:2522-30, 1995. 9, 1976.
390

Lombalgia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lombalgia

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lombalgia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):375-90, 2001.

Satiko Tomikawa Imamura, Helena Hideko Seguchi Kaziyama, Marta Imamura

trabalho, redução da produtividade e de habilidade para prolongadamente99, isoladamente ou combinadamente.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL de origem mecânica. Sugeriu que esta atrofia é de difícil

resultantes de reações e anormalidades regionais. Apesar ependimoma do cone medular, o meningeoma, a

Cerca de 20% a 50% das gestantes apresenta dor EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Na fase subaguda, a profilaxia da cronificação do injeção de lidocaína a 1% nos pontos gatilhos e de

descrito por Timm124,125 é bastante eficaz para recuperar PROGNÓSTICO

Você também pode gostar