DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICAS

Dr. Gustavo Cardoso Guimares Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundao Antnio Prudente

Padronizao de condutas e rotinas teraputicas Hospital A.C.Camargo, Departamento de Cirurgia Plvica. 2 ed.- So Paulo: 156p. Vrios colaboradores Descritores: 1. Cncer - diagnstico. 2. Cncer - tratamento. 3. Oncologia - diagnstico. 4. Fundao Antnio Prudente ISBN (ON-LINE) 978-85-88433-08-3 ISBN (impresso) 978-85-88433-07-6 .NLM QZ 200

Capa, projeto grfico e diagramao: Leoart Design

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICAS

Dr. Gustavo Cardoso Guimares Dr. Fabio de Oliveira Ferreira Dr. Ademar Lopes

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

PADRONIZAO DE CONDUTAS E ROTINAS TERAPUTICAS TUMORES DE CLON, RETO E NUS TUMORES COLORRETAIS HEREDITRIOS TUMORES UROLGICOS SARCOMAS DE PARTES MOLES TUMORES SSEOS DISSEMINAO PERITONEAL DAS NEOPLASIAS - CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTRMICA

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PLVICA

Padronizao de Condutas e Rotinas Teraputicas COORDENAO Dr. Ademar Lopes - CRM 21092 ORGANIZAO Dr. Gustavo Cardoso Guimares - CRM 80506 Dr. Fbio de Oliveira Ferreira - CRM 72794 REVISO Departamento de Cirurgia Plvica Dr. Ademar Lopes - CRM 21092 Dr. Adriano Carneiro da Costa - CRM 126790 Dr. Alexsander Koroiwa Bressan - CRM 109915 Dr. Carlos Alberto Ricetto Sacomani - CRM 72398 Dr. Fbio de Oliveira Ferreira - CRM 72794 Dr. Francisco Paulo da Fonseca - CRM 44006 Dr. Gustavo Cardoso Guimares - CRM 80506 Dra. Luciola Assuno Alves - CRM 80668 Dr. Rodrigo Souza Madeira Campos - CRM 84397 Dr. Samuel Aguiar Jr. - CRM 84495 Dr. Stnio de Cssio Zequi - CRM 69358 Dra. Sueli Akiko Nakagawa - CRM 82918 Dr. Wilson Bachega Jr. - CRM 53560 Dr. Wilson Toshihiko Nakagawa - CRM 59519 Dr. Wu Tu Chung - CRM 53732 Departamento de Oncologia Clnica Dr. Celso Abdon Lopes de Mello - CRM 100667 Dr. Jose Augusto Rinck Junior - CRM 94128 Departamento de Radioterapia Dra. Maria Leticia Gobo Silva - CRM 107075

NDICE

Prefcio........................................................................................................... 11 Deveres dos mdicos residentes...................................................................... 12 Direitos dos mdicos residentes....................................................................... 13 Critrios de avaliao dos mdicos residentes................................................. 15 Preparo intestinal............................................................................................ 17 Uso de antibiticos......................................................................................... 19 Cuidados com pacientes cirrgicos.................................................................. 22 Avaliao pr-anestsica................................................................................. 23 Plipos e cncer colorretal: rastreamento e vigilncia ..................................... 24 Adenocarcinoma do clon.............................................................................. 28 Adenocarcinoma do reto ................................................................................ 36 Tumores colorretais hereditrios...................................................................... 48 Carcinoma do canal anal................................................................................. 58 Sarcomas de Partes Moles............................................................................... 65 Cirurgia citorredutora e Quimioterapia intraperitone hipertrmica.................. 72 Osteosarcoma ................................................................................................. 79 Condrossarcoma............................................................................................. 85 Tumor de ewing.............................................................................................. 87 Metstases sseas......................................................................................... 92 Carcinoma espinocelular do Pnis................................................................... 96 Carcinoma de clulas Transicionais de Bexiga................................................. 107 Adenocarcinoma da Prstata .......................................................................... 118 Tumores do Testculo....................................................................................... 135 Tumores Renais............................................................................................... 146

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PREFCIO

Centro de Tratamento e Pesquisa HOSPITAL DO CNCER A. C. Camargo tem como finalidades bsicas a assistncia mdica, o ensino e a pesquisa. Pela natureza da prpria oncologia, melhores resultados so obtidos com o tratamento integrado e multidisciplinar, diferenciando um hospital especializado de um hospital geral que trata cncer. A padronizao de procedimentos para diagnstico, estadiamento e seguimento de pacientes com cncer a nica forma de se acumular experincia, apresentar resultados e propor mudanas com a finalidade de beneficiar os pacientes, mesmo se considerando as rpidas mudanas que podem ocorrer em funo dos avanos cientficos. A padronizao teraputica seguramente o mtodo mais apropriado para o oncologista (cirurgio, clnico, radioteraputa) cumprir a sua responsabilidade nas reas de ensino e pesquisa, contribuindo para uma melhor assistncia. O oncologista deve ainda estar preparado para participar e/ou utilizar-se das descobertas do laboratrio de pesquisa bsica na prtica clnica diria. Com esses conhecimentos biolgicos e clnicos, padronizao de procedimentos e pronturios bem elaborados, somados aos compromissos dos profissionais da rea e de um Hospital que se prope a ensinar, pesquisar e dar assistncia mdica de boa qualidade, a produo cientfica se torna uma conseqncia natural. Dentro dessas premissas, o Departamento de Cirurgia Plvica edita periodicamente as padronizaes teraputicas relativas aos tumores de clon, reto, nus, colorretais hereditrios, urolgicos, sseos, sarcomas de partes moles e, a partir dessa edio, uma proposta para o tratamento da disseminao peritoneal das neoplasias atravs de cirurgia citorredutora associada quimioterapia intraperitoneal hipertrmica. Alm disso, informaes relativas organizao estrutural e funcional do departamento, critrios de avaliao dos residentes, cuidados com pacientes cirrgicos, uso de antibiticos e preparo intestinal, segundo as normas do departamento, fazem parte da edio. Agradacemos aos Departamentos do nosso Hospital que conosco participaram para a elaborao deste manual, com a certeza de que o beneficirio final ser o paciente com cncer. Dr. Ademar Lopes Diretor do Departamento de Cirurgia Plvica

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DEVERES DOS MDICOS RESIDENTES

Estar sempre de posse do BIP/telefone para atendimento das intercorrncias com pacientes internados e emergncias. Os pacientes devero ser vistos pelo residente do departamento e no pelo plantonista do hospital; Responder prontamente aos chamados; Medicar os pacientes internados antes do incio das atividades (cirurgias, atividades didticas, ambulatrio) durante a semana e antes das 9:00 horas aos sbados, domingos e feriados; Avaliar os pacientes que so internados em at 30 minutos aps a internao, exceo feita s urgncias, que devero ser atendidas de imediato; Visitar os pacientes internados pelo menos duas vezes ao dia (uma pela manh e outra ao final do dia) e, em casos especiais, quantas vezes forem necessrias. Comunicar ao titular responsvel as intercorrncias; Estar presente no horrio nas atividades didticas complementares e no ambulatrio quando no houver atividade no centro cirrgico; Preparar adequadamente os casos para a visita; Comparecer s reunies de seminrios s 4as feiras (7:00 as 8:00hs); Organizar no livro de cirurgias o agendamento cirrgico; Chegar ao Centro Cirrgico 15 minutos antes da hora programada para o ato operatrio; Manter o pronturio em ordem e completo (anexar ao pronturio cpias dos exames feitos fora do hospital); No se ausentar das atividades do hospital sem aviso e consentimento da chefia imediata; Preencher corretamente os avisos de internao, avisos de cirurgia, guias de AIH, relatrios mdicos, pedidos de exames, resumo de admisso e resumo de alta, assim como outros formulrios que sejam necessrios; Tratar com respeito os colegas, paramdicos e, sobretudo, os pacientes; Usar o avental padronizado pelo hospital ou roupa branca e o crach de identificao; Orientar os pacientes na alta quanto ao retorno para curativos: data, local, horrio e nome do mdico. Deixar com o paciente o pedido de guia para curativos; Fazer a prova de avaliao cognitiva ao final do estgio.

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DIREITOS DOS MDICOS RESIDENTES

1.

Ter o mdico titular a disposio para orientar no atendimento ambulatorial e junto aos pacientes internados (o residente no pode atender no ambulatrio sem a presena do titular); 2. Ter o titular localizvel para orientar no atendimento das emergncias ou intercorrncias clnicas, quando necessrio; 3. Ter o titular disponvel para participar do ato operatrio como cirurgio ou auxiliar, conforme escala pr-estabelecida; 4. Ter orientao para a produo de trabalhos cientficos, preparo de casos clnicos e outras atividades didticas; 5. Questionar, dentro de princpios ticos, as condutas do departamento; 6. Participar das atividades de atendimento ambulatorial, enfermaria e centro cirrgico; 7. Ter um programa pr-estabelecido das atividades didticas complementares: aulas, seminrios, cursos, congressos, discusso de casos clnicos; 8. Realizar atos cirrgicos assistidos pelo titular responsvel pelo paciente, quando demonstrar conhecimentos cognitivos e psicomotores para tal; 9. Ser tratado com respeito e princpios ticos pelos membros da equipe; 10. Ter um BIP/telefone para responder aos chamados dos membros da equipe, telefonista, enfermagem, emergncias e interconsultas.

OUTRAS ATIVIDADES DIDTICAS Tambm so consideradas atividades didticas complementares, com presena obrigatria, as reunies cientficas do corpo clnico s quartas-feiras. Conta-se como atividade didtica complementar a participao em cursos, congressos e seminrios etc. Ao residente senior do 3 ano permitida a inscrio e freqncia, como aluno especial, nos cursos das disciplinas de ps-graduao da FAP para obteno de crditos para o , mestrado; aqueles que tiverem interesse em fazer ps-graduao devero, no incio do estgio, procurar elaborar e desenvolver um projeto de pesquisa, sob a orientao do Departamento.

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LEMBRETES

Os critrios de avaliao ao final do estgio esto na apostila de rotinas e programaes teraputicas do Departamento. A prova obrigatria para todos os residentes. Aqueles que no comparecerem no dia da avaliao, recebero nota zero neste item. Os residentes seniors devero dividir eqitativamente os pacientes internados com os residentes juniors, Assim, os casos operados por residentes seniors devero ser prescritos pelos mesmos (no funo do residente junior prescrever os casos operados por residentes seniors, inclusive nos finais de semana).

Os casos devero ser apresentados nas visitas pelo residente que participou da cirurgia. Pedimos a colaborao dos residentes para comparecerem s visitas de final de semana (juniors e seniors). O horrio da visita ser estabelecido pelos titulares responsveis, conforme escala.

O coordenador/orientador (mdico titular do Departamento) o responsvel pelo preparo das apresentaes junto aos residentes, assim como, pela coordenao da reunio.

As reunies tero o seguinte formato: Apresentao de um caso previamente escolhido e preparado que representa o tema do dia, seguida da apresentao de um artigo cientfico relacionado. Aps a apresentao do artigo, sero apresentados os casos de pacientes internados e casos para deciso de conduta; Na apresentao dos casos, sempre que possvel, os exames de imagem devem ser mostrados.

OBS: todos os residentes devero estudar previamente o assunto do dia, pois sero convidados a comentar o tema sob seus diferentes aspectos: etiologia, quadro clnico, diagnstico diferencial, histria natural da doena, estadiamento, conduta (tratamento), taxas de sobrevida, aspectos do seguimento e atualidades.

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CRITRIOS DE AVALIAO DOS MDICOS RESIDENTES

AVALIAO AFETIVA relacionamento com colegas, pacientes e pessoal paramdico; cuidados com o pronturio: anamnese, exame fsico, observao dos protocolos, horrio de prescrio; cuidados com pacientes no pr e ps-operatrio; pontualidade: ambulatrio, centro cirrgico, atividades didticas, atendimentos de emergncia, plantes.

AVALIAO PSICOMOTORA exame dos pacientes; desempenho no ato cirrgico.

AVALIAO COGNITIVA atividades didticas; desempenho na prova.

OBS: Nota igual ou maior que 7 (sete) pr-requisito para o residente candidatar-se ao estgio anual da especialidade no departamento (R3). Todos os titulares daro nota.

Avaliao Afetiva Psicomotora Cognitiva

Peso 3 3 4

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RESIDENTE
Mdico Titular Afetiva Psicomotora Atividades didticas Prova

Mdia Notas parciais Mdia x 3

Mdia

Mdia

Nota

Mdia x 3

(Mdia +Prova) /2 x4

Notas parciais x pesos Nota Final Soma das notas parciais x pesos / 10

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PRePARO InTesTInAL

O Departamento de Cirurgia Plvica responsvel por um grande nmero de operaes sobre o trato gastrointestinal. Por esta razo, decidiu-se pela padronizao de uma forma de preparo intestinal de fcil execuo, curta durao e baixa morbidade, com pouco desconforto para o paciente, a pequeno custo e com alta confiabilidade. O objetivo desse informe no analisar as vrias controvrsias relativas ao tema, mas sim o de relatar a padronizao adotada no servio. A seguir, encontramos um modelo de prescrio que poder ser utilizado na maioria das vezes. A depender das condies clnicas e da patologia de cada paciente, as correes necessrias devero ser feitas no sentido de evitar distrbios volmicos e metablicos e garantir a eficcia do preparo. Modelo de prescrio - vspera da cirurgia: 1. Dieta lquida sem resduos. Jejum aps as 22h 2. SG 5% - 1000 ml } NaCl 20% KCl 19,1%4. Sintomticos 20 ml } EV 8/8 hs. Incio s 20h 10 ml }

3. Medicaes de uso prvio (conforme orientaes da avaliao pr-anestsica)

Observaes: 1. O tipo de preparo intestinal (com manitol ou enteroclisma de soluo glicerinada) dever ser discutido com o mdico titular do caso.

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ReFeRnCIAs
Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009 Jun;10(3):285-8. Review Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, Morton JM, Welton ML. Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. J Gastrointest Surg. 2008 Nov;12(11):203744. Epub 2008 Jul 12. Review , Wille-Jrgensen P Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10. Review Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jrgensen P Mechanical bowel preparation for elective . colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD001544. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1) , Wille-Jrgensen P Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinical value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2003 Aug;46(8):1013-20. Review. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jrgensen P Mechanical bowel preparation for elective . colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2) , Muller-Stich BP Choudhry A, Vetter G, Antolovic D, Mehrabi A, Kninger J, Weitz J, Bchler MW, Gutt CN. Preoperative bowel preparation: surgical standard or past? Dig Surg. 2006;23(5-6):375-80

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UsO de AnTIbITICO

O uso de antibiticos no Departamento de Cirurgia Plvica obedece as regras gerais para uso de antibiticos em cirurgia. Duas situaes distintas fazem parte da rotina: o uso profiltico e o uso teraputico. Para tanto, tem importncia o conhecimento da flora bacteriana mais provvel nos diferentes stios cirrgicos, assim como a classificao dos tipos de intervenes, a saber: Limpa: sem falhas na assepsia; sem abertura de rgo muscular oco; Potencialmente contaminada: com abertura de rgo muscular oco, sem derramamento de secreo; Contaminada: falha na assepsia; abertura de rgo muscular oco com derramamento de secreo; presena de inflamao aguda, sem pus; Infectada: presena de pus ou vscera perfurada.

Adotando-se essa classificao, as taxas de infeo ps-operatria aproximamse de 5%, 15%, 25% e 40%, respectivamente para intervenes limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Com base nos princpios mencionados, temos adotado a seguinte padronizao em colaborao com a SCIH (Servio de Controle de Infeco Hospitalar) de: 1. Cirurgias Limpas No utilizar antibiticos. A depender das caractersticas do paciente e da operao, fazer profilaxia com Cefazolina (Kefazol). Os pacientes que apresentam fatores de risco classicamente associados a aumento na incidncia de infeco (doena reumatide, diabetes mellitus, idade avanada, obesidade, desnutrio, terapia imunossupressora, tempo prolongado de cirurgia), devem ser considerados para a realizao de antibioticoprofilaxia. Os pacientes submetidos a cirurgias limpas com colocao de prteses devem receber profilaxia antibitica segundo protocolo anexo
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PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA - PLVIS

CIRURGIA Orquiectomia Postectomia Varicocelecomia Vasectomia Nefrectomia Orquiectomia com Colocao de Prtese Prostatectomia Aberta RTU da Prstata ou Bexiga Prtese Peniana Bipsia da Prstata Transretal Estudos Urodinmico de Alto Risco Cirurgias com Manipulao de Intestino Ortopedia Sem Material de Osteossintese Ortopedia Com Material de Osteossintese INDUO NO INDICADO NO INDICADO NO INDICADO NO INDICADO CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFAZOLINA 2g EV CEFUROXIMA 1,5g EV CIPROFLOXACINA 500mg VO 2h antes NORFLOXACINA 400mg VO CEFOXITINA 2g EV 1g 2/2h 1g 4/4h 1g 4/4h 1g 4/4h 1g 4/4h 750mg 4/4h 750mg 8/8h 12/12h 8/8h INTRA-OP AT 24h INTRA-OP INTRA-OP 48h at 24h REPETIO INTRA-OP PS-OP DURAO

12/12h 1g 6/6h

At 24h At 24h

CEFAZOLINA 2g EV

1g 4/4h

INTRA-OP

CEFAZOLINA 2g EV

1g 4/4h

8/8h

At 24h

Fonte: SCIH Hospital A.C.Camargo 2010

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1. Cirurgias Potencialmente Contaminadas Profilaxia com Cefoxitina sdica (Mefoxin) Pr-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV na induo anestsica. Trans-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Ps-operatrio: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Suspender em 24 h. OBS: Para os pacientes em preparo intestinal, seguir a rotina padronizada (em anexo) 2 .Cirurgias Contaminadas e Infectadas (agente etiolgico no conhecido) Uso teraputico. A) Cirurgias colo-proctolgicas Associar Ceftriaxone (Rocefin) e Metronidazol (Flagyl) Ceftriaxone (Rocefin) - 1,0 g EV 12/12h. Metronidazol (Flagyl) - 500 mg EV 8/8h. Iniciar quando do diagnstico de contaminao ou achado de infeco. Manter por 7 dias at reavaliao ou identificao do agente etiolgico. b) Cirurgias outras Iniciar antibioticoterapia emprica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do stio cirrgico em questo. Reavaliar mediante identificao do agente etiolgico e evoluo clnica. 3. Infeces ps-operatrias e infeces em stios no cirrgicos: Iniciar antibioticoterapia emprica com base na maior probabilidade de atingir a flora bacteriana do stio em questo. Antibioticoterapia dirigida por antibiograma mediante isolamento do agente etiolgico.

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Cuidados Com paCientes CirrgiCos

Cuidados pr-operatrios Avaliao clnica e/ou pr-anestsica Tipagem sangunea Exames especficos a depender da indicao clnica Reserva de sangue e derivados Reserva de UTI Solicitar com antecedncia materiais especiais: Grampeadores mecnicos: circulares de 29 e 33 mm de dimetro Grampeadores lineares rgidos ou flexveis de 30, 45 e 60 mm Grampeadores lineares cortantes de 75 mm Bolsas de colostomia de duas peas Sistema fechado de drenagem por aspirao de baixa presso Jackson Pratt ou Blake Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para procedimento teraputico, diagnstico e para coleta de material (Modelo prprio do Hospital) Cuidados com o pronturio no pr-operatrio Solicitar ao paciente ou responsvel que assine o termo de responsabilidade padronizado pelo hospital (consentimento informado), contendo autorizao para coleta de material biolgico para banco de tumores e projeto genoma humano; Checar se o pronturio encontra-se devidamente preenchido (histria, antecedentes pessoais e familiares, interrogatrio sobre os diversos aparelhos, exame fsico, exame loco-regional) Cuidados Intra-operatrios Antibioticoterapia profiltica segundo padronizao Anticoagulao profiltica Medidas de preveno de hipotermia Ps-operatrio imediato Deve ser prevista a necessidade de UTI, semi-intensivo ou enfermaria a depender da indicao clnica Fisioterapia motora e respiratria Exames laboratoriais de controle de acordo com a indicao clnica Ateno com preenchimento do pedido de exame anatomopatolgico e anotaes no pronturio (nota operatria, prescrio, descrio da operao) Coleta de material Avisar o departamento de patologia para coleta de material para o banco de tumores; No caso de tumores de reto, nas leses T3, o patologista deve medir a invaso do mesorreto em milmetros; No caso de carcinoma de canal anal, colher material para pesquisa de HPV por ocasio da bipsia

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Avaliao pr-anestsica Recomendao sumria de exames pr-operatrios

Sem anteced. patlgicos mulher = SIM homen = >40a mdia / gde porte >40a * >65a *Tabag. >20a mao *cirurgia de gde porte Doena Cardiovasc. Doena renal Diabetes Doena pulmonar Doena do S.N.C. Doena Heptica

Hb / Ht

SIM SIM

SIM SIM *>65a * Tabag >20 a mao *cirurgia de gde porte * > 50a *cirurgia de gde porte

SIM SIM * >65a *Tabag >20a mao *cirurgia de gde porte

SIM SIM

SIM SIM * >65a * Tabag. >20a mao *cirurgia de gde porte

SIM >40a * >65a * Tabag. >20a mao * cirurgia de gde porte

E.C.G.

SIM

Rx. de Tx

SIM

Glicemia de Jejum

* >50a *cirurgia de gde porte

* > 50a *cirurgia de gde porte

SIM

* >50a *cirurgia de gde porte * >65a *cirurgia de gde porte Preparo de Clon Cirurgia de grande porte

SIM

SIM

Uria Creatinina

* >65a *cirurgia de gde porte

SIM

SIM

SIM

* >65a *cirurgia de gde porte Preparo de Clon SIM

Eletrlitos

Preparo de Clon Cirurgia de grande porte

SIM

SIM

SIM

SIM

Coagulograma

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Cirurgia de grande porte

Obs.:

Pacientes submetidos RADIOTERAPIA torcica ou cervical: Raio X de Trax e ECG Pacientes submetidos QUIMIOTERAPIA recente: ECG, TGO,TGP Hemograma,Coagulograma , Pacientes que fazem uso de corticoesterides : Glicemia e Eletrlitos Pacientes que fazem uso de anticoagulantes: Coagulograma e Hemograma Pacientes portadores de doena heptica: TGO e TGP ( alm dos citados acima) Fonte: Departamento de Anestesia - Hospital A.C.Camargo

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Plipos e cncer colorretal: rastreamento e vigilncia

Deteco precoce de adenomas colorretais e cncer colorretal: diretrizes para o rastreamento na populao de risco mdio (indivduos assintomticos com idade 50 anos, sem fatores de riscos adicionais).
Testes que detectam plipos adenomatosos e cncer Retossigmoidoscopia flexvel (insero at 40cm ou at a flexura esplnica) Colonoscopia Enema baritado de duplo contraste Colonografia por Tomografia Testes que primariamente detectam cncer gPSOF de alta sensibilidade para cncer FIT de alta sensibilidade para cncer sDNA de alta sensibilidade para cncer Intervalo A cada 5 anos A cada 10 anos A cada 5 anos A cada 5 anos Intervalo Anual Anual No definido

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Diretrizes para rastreamento e vigilncia para deteco precoce de adenomas colorretais e cncer na populao de risco aumentado.
Categoria Recomendao Comentrio

(1) Risco aumentado antecedente de plipo em colonoscopia prvia A Pequenos plipos hiperplsicos no reto Opes de rastreamento recomendadas para populao de mdio risco. Seguir diretrizes da populao de mdio risco, exceto na polipose hiperplsica (seguimento mais intensivo)

1 ou 2 adenomas com displasia de baixo grau

Colonoscopia 5 a 10 anos aps a polipectomia inicial

Considerar fatores clnicos para determinao do intervalo (colonoscopia prvia, histria familiar, preferncias do paciente e julgamento mdico) Os adenomas devem ter sido completamente removidos. Se colonoscopia de seguimento revelar categoria (1)B, o intervalo de controle deve ser de 5 anos Considerar a possibilidade de sndrome familiar no diagnosticada

3 a 10 adenomas ou 1 adenoma > 10mm ou componente viloso ou displasia de alto grau

Colonoscopia 3 anos aps a polipectomia inicial

> 10 adenomas em nico exame

Colonoscopia < 3 anos aps a polipectomia inicial

Adenomas ssseis removidos em piecemeal

Colonoscopia em 2 a 6 meses para verificar se houve remoo completa

Se remoo completa, o intervalo para colonoscopia de vigilncia deve ser individualizado com base no julgamento do endoscopista e do patologista

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Categoria

Recomendao

Comentrio

(2) Risco aumentado pacientes com cncer colorretal (CCR) A CCR c/ colonoscopia pr-op. incompleta Colonoscopia 3 a 6 meses aps a resseco se ausncia de metstases irressecveis; alternativa de colonoscopia intraoperatria Colonoscopia 1 ano aps a resseco (ou 1 ano aps a colonoscopia realizada para avaliao completa do clon) Aps retossigmoidectomia por cncer de reto, avaliao para deteco de recidiva local em intervalos de 3 a 6 meses nos primeiros 2 a 3 anos. A CTC com contraste endovenoso ou EBDC so alternativas para avaliao pr-operatoria Se a colonoscopia de 1 ano for normal, o intervalo at o prximo exame de 3 anos. Se a colonoscopia de 3 anos for normal, o intervalo at o prximo exame de 5 anos. Na evidncia de HNPCC ou achado de adenomas, seguir recomendao da categoria

CCR c/ colonoscopia pr-op. completa e resseces curativas

(3) Risco aumentado histria familiar A Cncer colorretal ou plipos adenomatosos em um parente de 1 grau < 60 anos ou em dois ou mais parentes de 1 grau em qualquer idade Cncer colorretal ou plipos adenomatosos em um parente de 1 grau 60 anos ou em dois parentes de 2 com cncer colorretal Colonoscopia com incio aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da famlia, a cada 5 anos Se colonoscopia de vigilncia for normal, controle a cada 5 anos. Diante do colonoscopia alterada, seguir categoria conforme o achado

Colonoscopia ou outras opes de rastreamento recomendadas para populao de mdio risco com incio aos 40 anos

Os indivduos devem escolher o teste para rastreamento

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Diretrizes para rastreamento e vigilncia para deteco precoce de adenomas colorretais e cncer na populao de alto risco.
Categoria Alto risco A Diagnstico molecular de FAP ou suspeita de FAP sem teste molecular Retossigmoidoscopia flexvel anual para determinar se o indivduo expressa o fentipo e para orientar aconselhamento gentico e considerar teste gentico Incio entre 10 e 12 anos Colonoscopia a cada 1 a 2 anos e aconselhamento para considerer teste gentico Incio entre 20 e 25 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da famlia Se teste positivo, considerar colectomia Recomendao Comentrio

Diagnstico molecular ou clnico de HNPCC ou indivduos de reico aumentado para HNPCC

O teste gentico deve ser oferecido para os parentes de 1 grau de pessoas sabidamente portadoras de mutao herdada em genes de reparo do DNA Tambm deve ser oferecido quando a mutao no ainda no conhecida na famlia, mas 1 de 3 dos critrios de Bethesda modificado est presente Sugere-se que os pacientes sejam encaminhados para vigilncia em centros com experincia no manejo de doena inflamatria intestinal

Doena inflamatria intestinal, colite ulcerative crnica e colite de Crohn

O risco de cncer comea a ser significante 8 anos aps a instalao de pancolite ou 12 a 15 anos aps a instalao da colite do clon esquerdo Colonoscopia com bipsias para avaliar displasia a cada 1 a 2 anos

1. 2. 3.

Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58:130-160. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2008: a review of current American Cancer Society guidelines and cancer screening issues. CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun;58(3):161-79. Epub 2008 Apr 28. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2009 Jan-Feb;59(1):27-41.

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adenoCarCinoma do Clon doena loCorregional

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Recidiva

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Exames para diagnstico e estadiamento

Colonoscopia com bipsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle at 6 meses aps a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatria. Tomografia computadorizada ou ultrassonografia de abdome Radiografia de trax (frente e perfil) Dosagem pr-operatria de CEA

estadiamento (UICC 7 ed. 2010 (CId-10 C18) TnM Classificao Clnica

TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria 1 Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Invaso alm da muscular prpria (subserosa, tecidos pericolicos no peritonizados) Tumor que invade outros rgos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o peritnio visceral T4a perfura o peritneo visceral T4b invade diretamente outros rgos ou estruturas Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstases em 1 a 3 linfonodos regionais N1a 1 linfonodo N1b 2 a 3 linfonodos N1c ndulo satlite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4 Metstases em 4 ou mais linfonodos regionais N2a 4 a 6 linfonodos N2b 7 ou mais linfonodos Ausncia de metstase distncia Presena de metstase distncia M1a Um rgo M1b Mais de um rgo ou peritneo

NX N0 N1

N2

M0 M1

30

notas 1 Tis inclui as clulas neoplsicas confinadas membrana basal glandular (intraepitelial) ou lmina prpria (intramucoso), sem extenso pela muscularis mucosae e sem alcanar a submucosa. 2 No T4, a invaso direta inclui a invaso de outros segmentos do clon e reto atravs da serosa. 3 O tumor que aderente a outros rgos ou estruturas, macroscopicamente, classificado como cT4b. Entretanto, no existindo tumor na aderncia, microscopicamente, a classificao deve ser pT1-4a, de acordo com a profundidade de invaso na parede intestinal. 4 Um ndulo peritumoral satlite no tecido adiposo pericolnico sem evidncia histolgica de linfonodo residual pode representar disseminao discontnua, invaso venosa com extenso extra-vascular (V1/2), ou substituio completa de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplsico devem ser contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto disseminao discontnua ou invaso venosa devem ser classificados e contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depsitos tumorais so observados em leses classificadas como T1 ou T2, os ndulos devem ser registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c. pTnM Classificao Patolgica
As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado no seja encontrado, classifica-se como pN0.1

Pacientes pN0 com nmero de linfonodos examinados inferior a 10 - 14 devem ser avaliados individualmente quanto necessidade de tratamento adjuvante.

G Graduao Histopatolgica
GX G1 G2 G3 G4 Grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado

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Grupamento por estdios

0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB

Tis T1,2 T3 T4a T4b T1,2 T1 T3,4a T2,3 T1,2 T4a T3-T4a T4b Qualquer T Qualquer T

N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Qualquer N Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Quimioterapia adjuvante alternativas Estdio II de alto risco 1. Mayo Clinic- 5FU 425 mg/m2 D1 a D5 em bolus, Leucovorin 20 mg/m2 D1 a D5 bolus, repetir a cada 21 ou 28 dias, por 6 ciclos 2. Capecitabina (Xeloda) 2.000 mg/m2/dia, VO, D1 a D14 em duas tomas dirias, repetir a cada 21 dias, por 6 ciclos. Considerar reduo de dose em pacientes idosos. Estdio III 1. mFOLFOX 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos (6 meses) *Esquema de XELOX ou bFOL podem ser empregados em situaes especficas.

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Outras opes de QT para doena avanada

I. esquemas de Primeira Linha 1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos ou 1. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h, 5FU 400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir a cada 15 dias, por 12 ciclos 2. Bevacizumabe (Avastin) associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/ kg a a cada 15 dias. II. Outras opes na primeira linha: XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor porttil. III. esquemas de segunda Linha 1. Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem receber esquema contendo Irinotecano e pacientes que receberam Irinotecano na primeira linha devem receber Oxaliplatina Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos Sem uso prvio de Bevacizumabe opo de empregar Bevacizumabe associado a mFOLFOX ou FOLFIRI K-ras selvagem Opo de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na semana 1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL

2. 3.

IV. esquemas de Terceira Linha 1. 2. 3. Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias. Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prvio de Cetuximabe)
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seguimento estdio I
1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA 3 X 6 X X 9 X 12 X X 3 ao 5 ano 6 X X 12 X X >5 anos 12 X X > 10 anos 12 X

estdios II, III e IV tratado com inteno curativa

1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA Rx de trax USG ou TC abdome 3 X X 6 X X X X 9 X X 12 X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X > 10 anos 12 X

Colonoscopia A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano aps o exame pr-operatrio completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte deve ser realizado com intervalo de trs anos e, aps, a cada 5 anos.

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Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Cncer de Clon, Reto e nus. So Paulo: Lemar e Tecmedd Editoras, 2004. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96. Kemeny N, Saltz L, Cohen A. Adjuvant therapy of colorectal cancer. Surg Oncol Clin of N Am 1997; 6: 699-723. Ragnhammar P Halfstrm L, Nygrem P Glimelius B. A systematic overview of chemotherapy effects in , , colorectal cancer. Acta Oncologica 2001;40: 282-308. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Staging Manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002. Vieira RA, Lopes A, Almeida PA, Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Melo CA. Prognostic factors in locally advanced colon cancer treated by extended resection. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo 2004; 59: 361-8. Aguiar Jr S, Lopes A, Soares FA, Rossi BM, Ferreira FO, Nakagawa WT, Carvalho AL, David Filho WJ. Prognostic and predictive value of the thymidylate synthase expression in non-metastatic colorectal cancer. In press. Eur J Surg Oncol 2005. Aguiar Jr S, Lopes A, Lima ACA, Ferreira FO, Rossi BM. Valor prognstico da invaso vascular linftica em cncer coloretal. In: XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 329. Rex DK, Kahi CJ, Levin B. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. CA Cancer J Clin 2006;56;160-167.

8. 9.

35

adenoCarCinoma do reto
doena locorregional

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OBS1: Os pacientes com leses pT1,2 pN0 (ECI) so includos no grupo de baixo risco, independentemente das demais variveis. OBS2: Sero considerados candidatos para resseco local os portadores de leses do reto baixo que renam as seguintes caractersticas: T1, bem diferenciado, tamanho at 3cm, sem embolizao vascular sangnea, sem embolizao vascular linftica, sem invaso perineural e sem componente lcero-vegetante.

doena Metasttica

RT: radioterapia; QT: quimioterapia. * Considerar QT em casos de tumor primrio pouco sintomtico

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doena locorregional

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exames para diagnstico e estadiamento Colonoscopia com bipsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle at 6 meses aps a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatria. Tomografia computadorizada de abdome e pelve Radiografia de trax (frente e perfil) Ultrassonografia endorretal ou Ressonncia Nuclear Magntica com bobina endorretal, se necessrio. Na opo por resseco local, um dos exames torna-se obrigatrio. Dosagem pr-operatria de CEA

Tratamento pr-operatrio Quimioterapia neoadjuvante Esquema 1 (Radioterapia = 5040 cGy) 5-Fluorouracil 1g/m2/dia por 5 dias infuso contnua de 120h; 1 e 5 semanas de radioterapia Esquema 2 (radioterapia = 4500 cGy) 5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + Ac. folnico 20mg/m2/dia por 5 dias 1 e 5 semanas de radioterapia Radioterapia neoadjuvante Dose: 4500cGy / 5040 cGy Fracionamento: 180cGy/dia, cinco vezes por semana Tempo de tratamento: 25 a 28 dias teis Composio de campos: 4 campos, 2 AP=PA e 2 laterais, com filtros Limites dos campos: inferior protuberncia isquitica; superior transio L5-S1; lateral superior 1cm acima da borda superior do sacro; lateral inferior borda posterior da snfese pbica

Controle e avaliao de resposta ao tratamento neoadjuvante 1. 2. 3. 4. Exames clnico e laboratorial peridicos para monitorizar os efeitos colaterais e adversos Exame proctolgico com bipsia 15 a 30 dias aps o trmino do tratamento neoadjuvante. Mesmo em caso de resposta completa endoscpica, biopsiar o stio primrio de leso. Programar a cirurgia para 30 a 60 dias aps o trmino do tratamento neoadjuvante A repetio de exames para re-estadiamento aps o tratamento neoadjuvante fica a cargo do investigador, porm, de maneira geral no necessria.

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estadiamento (UICC 7 ed. 2010 (CId-10 C20) TnM Classificao Clnica TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 O tumor primrio no pode ser avaliado No h evidncia de tumor primrio Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invaso da lmina prpria 1 Tumor que invade a submucosa Tumor que invade a muscular prpria Invaso alm da muscular prpria (subserosa, tecidos peri-colicos no peritonizados) Tumor que invade outros rgos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o peritnio visceral T4a perfura o peritneo visceral T4b invade diretamente outros rgos ou estruturas Os linfonodos regionais no podem ser avaliados Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstases em 1 a 3 linfonodos regionais N1a 1 linfonodo N1b 2 a 3 linfonodos N1c ndulo satlite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4 Metstases em 4 ou mais linfonodos regionais N2a 4 a 6 linfonodos N2b 7 ou mais linfonodos Ausncia de metstase distncia Presena de metstase distncia M1a Um rgo M1b Mais de um rgo ou peritneo

NX N0 N1

N2

M0 M1

notas 1 Tis inclui as clulas neoplsicas confinadas membrana basal glandular (intra-epitelial) ou lmina prpria (intramucoso), sem extenso pela muscularis mucosae e sem alcanar a submucosa. 2 No T4, a invaso direta inclui a invaso de outros segmentos do clon e reto atravs da serosa. 3 O tumor que aderente a outros rgos ou estruturas, macroscopicamente, classificado como cT4b. Entretanto, no existindo tumor na aderncia, microscopicamente, a classificao deve ser pT1-4a, de acordo com a profundidade de invaso na parede intestinal. 4 Um ndulo peritumoral satlite no tecido adiposo pericolnico sem evidncia
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histolgica de linfonodo residual pode representar disseminao discontnua, invaso venosa com extenso extra-vascular (V1/2), ou substituio completa de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplsico devem ser contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto disseminao discontnua ou invaso venosa devem ser classificados e contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depsitos tumorais so observados em leses classificadas como T1 ou T2, os ndulos devem ser registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c. pTnM Classificao Patolgica
As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M. pN0 O exame histolgico do espcime de uma linfadenectomia regional incluir, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado no seja encontrado, classifica-se como pN0.1

Pacientes pN0 com nmero de linfonodos examinados inferior a 10 - 14 devem ser avaliados individualmente quanto necessidade de tratamento adjuvante. G Graduao Histopatolgica
GX G1 G2 G3 G4 Grau de diferenciao no pode ser avaliado Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Indiferenciado

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Grupamento por estdios 0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB Tis T1,2 T3 T4a T4b T1,2 T1 T3,4a T2,3 T1,2 T4a T3-T4a T4b Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Qualquer N Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Tratamento ps-operatrio Quimioterapia adjuvante Esquema 1: quando radioterapia neoadjuvante = 5040cGy 5-Fluorouracil 500mg/m2/dia por 5 dias EV em bolus; 4 ciclos ou Esquema 2: quando radioterapia neoadjuvante = 4500 cGy 5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + cido folnico 20mg/m2/dia por 5 dias; 4 ciclos Quimioterapia + Radioterapia adjuvantes Esquemas de quimioterapia concomitante Radioterapia para tumores de reto mdio e baixo. 1. 5FU 1.000 mg/m2 D1 a D5 e D29 a D33, infuso contnua em 24 horas, durante radioterapia pr ou ps operatria

Esquemas alternativos que no requerem catter central 5FU 350 mg/m2 + Leucovorin 20 mg/m2 D1 a D5, bolus, na primeira e ltima semana da radioterapia. Quimioterapia adjuvante ps quimioradioterapia e/ou cirurgia para tumores de reto mdio e baixo.
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1. 2.

Tumores de alto risco (pT4, N+) empregar mFOLFOX6 por 12 ciclos ( 8 ciclos se recebeu quimioterapia neoadjuvante concomitante radioterapia) Tumores de baixo risco ( estdio II de alto risco) considerar apenas 5FU + Leucovorin (esquema de Mayo Clinic) por 4 ciclos

Outras opes de QT para doena avanada I. Esquemas de Primeira Linha 1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infuso de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1, Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos ou 2. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h, 5FU 400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir a cada 15 dias, por 12 ciclos Bevacizumabe (Avastin) associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/kg a a cada 15 dias. II. Outras opes na primeira linha: XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor porttil. III. Esquemas de Segunda Linha Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem receber esquema contendo Irinotecano e pacientes que receberam Irinotecano na primeira linha devem receber Oxaliplatina Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos Sem uso prvio de Bevacizumabe opo de empregar Bevacizumabe associado a mFOLFOX ou FOLFIRI K-ras selvagem Opo de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na semana 1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL IV. Esquemas de Terceira Linha Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias. Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prvio de Cetuximabe) Radioterapia adjuvante Indicao: pacientes de alto risco que no receberam radioterapia neoajuvante (vide fluxograma) Dose: 4500 cGy na pelve e 5040 cGy localizado no leito tumoral Fracionamento: 180 cGy por dia, cinco vezes por semana
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Tempo de tratamento: 28 dias teis Composio: 3 ou 4 campos 3 campos em casos de colostomia dentro dos campos AP=PA Limites dos campos: considerar a cirurgia realizada e a extenso de doena: Resseco anterior: os mesmos limites da RT pr-operatria Resseco abdominoperineal: extenso dos limites para incluso da cicatriz Extenso para vagina na mulher e prstata no homem: extenso anterior dos campos laterais para incluso dos linfonodos ilacos externos

seguimento estdio I
1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA 3 X 6 X X 9 X 12 X X 3 ao 5 ano 6 X X 12 X X >5 anos 12 X X > 10 anos 12 X

esdios II, III e IV tratado com inteno curativa

1 e 2 anos meses Anamnese e EF CEA / Ca 19-9 Rx de trax USG ou TC abdome 3 X X 6 X X X X 9 X X 12 X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X > 10 anos 12 X

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Colonoscopia A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano aps o exame pr-operatrio completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte deve ser realizado com intervalo de trs anos e, aps, a cada 5 anos. Leituras sugeridas
1. 2. Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Cncer de Clon, Reto e nus. So Paulo: Lemar e Tecmedd Editoras, 2004. Laurent A, Parc Y, McNamara D, Parc R, Tiret E. Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer: a prospective, randomized study comparing handsewn vs. stapled anastomosis. Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):729-34. Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Noordijk EM, van Krieken JH, van de Velde CJ, Leer JW; Cooperative investigators of the Dutch Colerectal Cancer Group. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1311-20. Kerr DJ, McArdle CS, Ledermann J, Taylor I, Sherlock DJ, Schlag PM, Buckels J, Mayer D, Cain D, Stephens RJ; Medical Research Councils colorectal cncer study group; European Organisation for Research and Treatment of Cancer colorectal cancer study group. Intrahepatic arterial versus intravenous fluorouracil and folinic acid for colorectal cancer liver metastases: a multicentre randomised trial. Lancet. 2003 Feb 1;361(9355):368-73. Ho YH, Brown S, Heah SM, Tsang C, Seow-Choen F, Eu KW, Tang CL. Comparison of J-pouch and coloplasty pouch for low rectal cancers: a randomized, controlled trial investigating functional results and comparative anastomotic leak rates. Ann Surg. 2002 Jul;236(1):49-55. Nagawa H, Muto T, Sunouchi K, Higuchi Y, Tsurita G, Watanabe T, Sawada T. Randomized, controlled trial of lateral node dissection vs. nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1274-80. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Colonic J-pouch function at six months versus straight coloanal anastomosis at two years: randomized controlled trial. World J Surg. 2001 Jul;25(7):876-81. Martling A, Holm T, Johansson H, Rutqvist LE, Cedermark B; Stockholm Colorectal Cancer Study Group. The Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a populationbased study. Cancer. 2001 Aug 15;92(4):896-902. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46. Salerno G, Daniels I, Heald RJ, Brown G, Moran BJ. Management and imaging of low rectal carcinoma. Surg Oncol. 2004 Aug-Nov;13(2-3):55-61. Gerard JP Romestaing P Chapet O. Radiotherapy alone in the curative treatment of rectal carcinoma. Lancet , , Oncol. 2003 Mar;4(3):158-66. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986;1(8496):1479-82. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Bonnel C, Caudry M, Saric J et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1999;42(9):1168-75. Heald RJ, Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg. 1992;16(5):848-57. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer. 1995;76(3):388-92.

3.

4.

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tumores Colorretais hereditrios

Introduo As estratgias de investigao e acompanhamento da famlia de um indivduo portador de cncer colorretal (CCR) esto diretamente ligadas ao risco estimado de desenvolvimento de neoplasias, seja de stio primrio colnico ou extra-colnico. Por sua vez, a estimativa do risco de neoplasias dentro de uma determinada famlia depende de fatores clnicos, patolgicos e moleculares do prprio indivduo com cncer e de seus antecedentes familiares: existncia ou no de outros membros acometidos por neoplasia, nmero e grau de parentesco de indivduos acometidos. Estratificar estas categorias de risco familiar fundamental para planejar o manejo especfico de cada grupo. O diagnstico de indivduos assintomticos, portadores de mutaes que aumentam o risco de neoplasias, pode trazer grandes conseqncias em vrias esferas da vida, sejam elas psicolgicas, sociais ou econmicas; portanto, a utilizao de testes genticos de predisposio necessita ser precedida de um amplo aconselhamento de risco, ou seja, esclarecimento da confiabilidade e da limitao do teste, do significado do resultado e das condutas que podem ser tomadas a partir dele, sempre com o consentimento informado do paciente em questo. Ainda em relao investigao de mutaes, necessrio lembrar que existem vrias metodologias para a pesquisa das mesmas, cada uma com determinado grau de acurcia; pela extenso e diversidade destas tcnicas, elas no sero explicitadas neste texto. Classificao das famlias As famlias de indivduos portadores de CCR podem ser classificadas em trs grupos de risco: aquelas que se encaixam nos critrios de sndromes hereditrias definidas e tpicas; aquelas suspeitas de hereditariedade, chamadas de agregao familiar de cncer; e aquelas sem qualquer suspeita de hereditariedade. sndromes hereditrias Nesta categoria encontram-se vrias sndromes que podem cursar com o fentipo de CCR, entre elas: Polipose adenomatosa familiar (FAP Familial Adenomatous Polyposis) Cncer colorretal hereditrio sem polipose ou sndrome de Lynch (HNPCC Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) Polipose juvenil (JUP Juvenile Polyposis) Sndrome de Peutz-Jeghers (PJS Peutz-Jeghers Syndrome) Polipose Adenomatosa Familiar FAP A FAP uma doena autossmica dominante, com penetrncia prxima a 100% entre a segunda e terceira dcadas de vida. causada por uma mutao germinativa no gene APC (adenomatous polyposis coli), um gene supressor de tumor situado
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no cromossomo 5q21. A FAP representa menos de 1% dos casos de CCR. Os indivduos acometidos apresentam mltiplos adenomas no clon, geralmente mais de 100, podendo chegar a milhares (existe uma variante atenuada onde esse nmero pode ser menor). Pacientes com FAP invariavelmente desenvolvem CCR, geralmente em torno dos 45 anos de idade. Ocorrem tambm vrias manifestaes extra-colnicas, entre as quais ressaltamos os tumores desmides abdominais, as neoplasias de intestino delgado e de trato digestivo alto, os osteomas e a hipertrofia congnita do epitlio pigmentado retiniano (CHRPE). Em virtude da alta penetrncia, o diagnstico feito pelo achado de mltiplos plipos adenomatosos colnicos. A mutao causadora da predisposio da FAP pode ser confirmada pela pesquisa de mutaes no gene APC.
Pessoas pertencentes a famlias com FAP devem ser rastreadas com sigmoidoscopias a partir da puberdade. Em caso de plipos, deve-se indicar a colonoscopia para investigao de todo o clon e planejamento de cirurgia, que pode ser a colectomia total com anastomose ileorretal ou a proctocolectomia total com bolsa ileal e anastomose anal. A remoo do reto est indicada quando existem muitos plipos ou em casos de mutao agressiva no gene APC (existe maior risco de malignizao em mutaes entre os Codons 1250 e 1464). Alm disso, se o reto for preservado, o paciente deve realizar exames endoscpicos de seguimento, pois o risco de malignizao do coto retal varia de 12% a 20%, em 20 anos. Indivduos que no apresentam adenomas colnicos no so portadores de FAP pois a penetrncia , praticamente total, podendo ser dispensados do seguimento intensivo. A idade em que indicada a resseco colnica baseia-se em dados objetivos, tais como: idade de surgimento dos plipos, idade de transformao dos plipos em outros membros da famlia, sinais e sintomas apresentados pelo paciente, risco de neoplasia com base em colonoscopias e bipsias peridicas, tipo de mutao especfica identificada naquele paciente/famlia. Considerando-se as apresentaes fenotpicas mais comuns da FAP a colectomia pode ser indicada inicialmente entre , os 15 e 25 anos, pois o risco de cncer aos 25 anos est entre 3,3% e 6%. Segundo dados do Leeds Castle Polyposis Group a ocorrncia de CCR antes dos 20 anos rara, sendo que apenas um caso est descrito antes dos 15 anos. Com a realizao de colectomias nos pacientes portadores de FAP houve uma , mudana na evoluo da doena, sendo, atualmente, as principais causas de morte as neoplasias de coto retal, os tumores desmides e as neoplasias gastroduodenais. Isto ressalta a importncia de tambm se investigar estes outros rgos, atravs de endoscopias digestivas altas (EDA) e exames de imagem abdmino-plvicos. A periodicidade e o incio destes exames depende do perfil especfico da sndrome na famlia e de achados de exames prvios. Em relao ao trato digestivo superior, alguns autores recomendam o incio do seguimento aos 20 anos e repetir as EDAs em intervalos variando de 1 a 3 anos, dependendo do acometimento gastroduodenal encontrado.

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esquema de seguimento de indivduos de famlias com FAP

Correlao gentipo-fentipo Em virtude de seu custo e disponibilidade, a pesquisa da mutao no gene APC relativamente restrita em nosso meio. Alm de obviamente explicitar o diagnstico da mutao, este exame tambm fornece informaes sobre a correlao gentipofentipo, que pode dirigir os exames de seguimento e determinar condutas de tratamento.
Local da mutao do APC (cdon) <436, >1597 479-1700, >1051 463-1444 1445-1578 >1250, 1309 >1256 Fentipo mais comumente associado FAP atenuada Adenomas de duodeno Hipertrofia congnita do epitlio pigmentar retiniano Tumores desmides Curso agressivo, CCR precoce Cistos, desmides, osteomas, anormalidades dentrias

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Pesquisa de predisposio gentica na FAP O teste gentico de predisposio deve ser realizado inicialmente em um indivduo sabidamente portador FAP e, aps a mutao ter sido identificada, pode ser , aplicado aos outros membros da famlia. Error! Objects cannot be created from editing field codes. Cncer colorretal hereditrio sem polipose HnPCC O HNPCC uma sndrome hereditria autossmica dominante, associada a mutaes em genes de reparo do DNA, representando entre 5% e 7% de todas os casos de CCR. Os indivduos portadores da predisposio gentica apresentam risco em torno de 70% a 80% de desenvolvimento de CCR durante a vida. A idade mdia de aparecimento de 44 anos, com preferncia para o lado direito do clon em 60% a 80% dos casos, cursando com leses sincrnicas ou metacrnicas em 45% das vezes. O risco de mulheres desenvolverem carcinoma de endomtrio est entre 39% e 43%. Outras neoplasias esto associadas ao HNPCC: ureter e pelve renal, intestino delgado, estmago, sistema biliar, pncreas, entre outras. Os critrios de diagnstico do HNPCC so definidos por consensos internacionais conhecidos como Critrios de Amsterdam I e II . Critrios de Amsterdam I Pelo menos 3 membros da mesma famlia com CCR Um dos membros deve ser parente em 1 grau dos outros dois Acometimento de pelo menos duas geraes sucessivas Um dos membros deve ter menos de 50 anos na data do diagnstico Deve ser excludo o diagnstico de FAP Confirmao anatomopatolgica de CCR

Critrios de Amsterdam II Critrio se Amsterdam I, podendo os 3 membros da mesma famlia serem portadores de tumores de endomtrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal, alm do CCR

Diferente da FAP com centenas de adenomas colnicos, no HNPCC no existe , manifestao fenotpica que identifique indivduos portadores da predisposio gentica. Por isso, no HNPCC, de extrema importncia a identificao molecular dos portadores de predisposio gentica antes do desenvolvimento de cncer. Para tanto, deve-se testar inicialmente um familiar com CCR, de preferncia o mais jovem da famlia. Se a mutao for identificada no probando (resultado positivo),
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o teste pode ser aplicado aos outros membros da famlia. Os principais genes de reparo estudados so o hMSH2, o hMLH1 e o hMSH6, responsveis por cerca de dois teros das causas de HNPCC. Os indivduos portadores da mutao devem ser seguidos com colonoscopia anual ou bianual a partir dos 20 ou 25 anos; outros exames que devem ser realizados so: ginecolgico com ultrassom transvaginal, EDA, exames de imagem do abdome e pelve (ultrassonografia, tomografia ou ressonncia magntica), CA125 e citologia urinria. A idade de incio e a periodicidade (anual ou bianual) dependem do perfil que a sndrome apresenta em cada famlia. Exceto com relao investigao do endomtrio, na mulher, existem controvrsias sobre o real benefcio desses exames no diagnstico precoce de tumores extra-colnicos no HNPCC. Indivduos sem mutao no so submetidos a um seguimento intensivo, com risco semelhante populao. Caso no seja possvel identificar a mutao no probando (resultado inconclusivo), no h como testar os demais familiares, e, assim sendo, todos os membros dessa famlia esto sob risco e devem ser acompanhados como se fossem portadores da mutao. Quando o teste de predisposio no realizado, da mesma forma, todos os membros dessa famlia esto sob risco e devem ser acompanhados como se fossem portadores da mutao. Pesquisa de predisposio gentica e seguimento em famlias com HnPCC com mutaes j identificadas no probando

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sugesto para investigao de predisposio gentica em pacientes com CCR e suspeita de HnPCC

Critrios de bethesda Indivduos com dois tumores relacionados ao HNPCC (CCR, endomtrio, ovrio, estmago, trato hepato-biliar, intestino delgado, ureter/pelve renal) Indivduos portadores de CCR com parente de 1 grau com CCR e/ou tumores relacionados ao HNPCC (<45 anos) e/ou adenomas colorretais (<40 anos) Indivduos com CCR ou cncer de endomtrio (<45 anos) Indivduos com CCR de clon D (<45 anos) padro histolgico indiferenciado (padro cribiforme) Indivduos com CCR (<45 anos) padro histolgico em anel de sinete (> 50%) Indivduos com adenomas colorretais (<40 anos)
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Agregao familiar de cncer Pertencem a este grupo as famlias que no podem ser caracterizadas em nenhuma das sndromes acima descritas, porm, possuem alguma singularidade suspeita de hereditariedade. Sabe-se que existe um aumento do risco de desenvolvimento de cncer nos familiares de indivduos portadores de CCR, podendo variar de 1,72 a 5,37 vezes em relao populao geral, dependendo da idade em que o indivduo afetado desenvolveu CCR. Existe uma ampla variedade de caractersticas, abrangendo desde associaes de neoplasias aparentemente sem origem gentica, at Critrios de Amsterdam quase completos. Provavelmente a agregao familiar de CCR seja resultado da combinao de genes de baixa penetrncia e exposies ambientais. Esse grupo de pacientes representa cerca de 20% dos casos de CCR. Os Critrios de Bethesda caracterizam uma boa parte desses indivduos, indicando a pesquisa de instabilidade de microssatlites mas no fechando, por si s, o diagnstico clnico de HNPCC, como os critrios de Amsterdam. (MSI-mutaes em pequenas seqncias repetidas de DNA causadas por defeito nos genes de reparo do DNA, ou seja, um indcio indireto de HNPCC), Indivduos e suas famlias classificados neste grupo devem ser investigados de maneira mais intensiva que a populao geral, porm, no existe padronizao do seguimento. Em virtude da maior chance de desenvolver neoplasias, indivduos desse grupo devem iniciar o rastreamento com colonoscopias a partir dos 40 anos, ou 10 anos antes da idade de acometimento do CCR do indivduo mais jovem da famlia, e repetir o exame a cada 5 anos, a depender dos achados; ateno maior deve ser dada quando o caso de CCR ocorrer abaixo dos 50 anos de idade. A investigao de tumores extra-colnicos deve ser feita a partir dos 40 anos, na dependncia das caractersticas da famlia, ou seja, dos tipos de tumor mais freqentes, e das associaes mais comuns do HNPCC. Polipose Juvenil JUP A polipose juvenil uma sndrome caracterizada pelo aparecimento de plipos hamartomatosos, no mnimo de 3 a 10, mas geralmente entre 50 e 100, em todo trato gastrintestinal, principalmente no intestino grosso, associada histria familiar em 20% a 50% das vezes. O padro de transmisso autossmico dominante e representa cerca de 0,01% dos casos de CCR. Manifesta-se clinicamente entre 10 e 20 anos de idade, geralmente com sangramento retal, e podendo apresentar manifestaes extra-intestinais em 11% a 20% dos casos,
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tais como telangiectasias, cardiopatias congnitas e malformaes esquelticas ou urinrias. Foi identificada associao com o gene DPC4/SMAD4, no cromossomo 18q21, que pode estar presente em 50% dos casos (ainda no h associao entre gentipo e fentipo). O risco cumulativo de desenvolvimento de CCR durante a vida de aproximadamente 50% a 68%, mais freqentemente diagnosticado entre a 3 e 4 dcadas de vida. O risco de desenvolvimento de cncer do trato gastrintestinal superior de cerca de 21%. Nos casos de polipose juvenil fundamental o seguimento com colonoscopias peridicas, entre 3 a 5 anos, partir dos 25 anos, tendo em vista o risco de transformao maligna dos plipos colorretais A cirurgia profiltica pode estar indicada quando houver mais de 20 plipos no intestino grosso, displasia severa em algum deles, sangramento intratvel ou perda importante de protenas por enteropatia. Geralmente a operao indicada a partir da segunda dcada de vida. sndrome de Peutz-Jeghers A Sndrome de Peutz-Jeghers caracterizada pela presena de plipos hamartomatosos gastrintestinais, mais freqentemente no intestino delgado, e manchas melanticas de lbios, boca e dedos. extremamente rara, com incidncia de cerca de 1:200.000 nascidos vivos. O risco de desenvolvimento de cncer 10 a 18 vezes maior que o da populao geral, sendo que os stios mais freqentes so: intestinal, mamrio, pulmonar, estmago, pancretico, ovrio e testicular Est relacionada com o gene supressor de tumor LBK1/STK11 (serine threonine kinase) no cromossomo 19p13-3 e possui carter autossmico dominante de transmisso. A maioria dos casos apresenta sintomas de dor abdominal, obstruo por intussucepo, anemia ou sangramento intestinal. Indivduos portadores da Sndrome de Peutz-Jeghers tambm devem ser acompanhados com colonoscopias peridicas, entre 2 a 5 anos, inciando-se aos 15 ou 20 anos, e resseco de eventuais plipos do intestino grosso. Hyer adota o seguinte protocolo de tratamento para os plipos de intestino delgado: se maiores que 1,5cm, sintomticos ou mltiplos, indica a polipectomia intra-operatria profiltica com o objetivo de evitar a obstruo ou a transformao maligna; se menores que 1,0cm e assintomticos, indica apenas o acompanhamento. Como a palpao do intestino delgado durante a cirurgia apresenta alta taxa de achados falsos negativos, em torno de 38%, tem-se utilizado a enteroscopia intra-operatria para localizao dos plipos. Esta conduta aparentemente tem reduzido a necessidade de laparotomias para tratamento de complicaes, bem como o nmero de resseces de segmentos de intestino delgado, evitando que o paciente venha a apresentar a sndrome do intestino curto. Recentemente, o uso da cpsula endoscpica parece, em alguns centros especializados, abrir nova
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perspectiva para investigao do intestino delgado. Outros exames de seguimento so a EDA, a mamografia e o exame ginecolgico, que podem ser repetidos entre 1 a 3 anos, iniciando-se entre os 25 e 35 anos. Cncer espordico Aqui esto classificados os casos isolados de CCR, em indivduos sem antecedentes familiares, sem nenhuma mutao conhecida germinativa identificada. Representam aproximadamente 75% dos casos registrados de CCR. O rastreamento de CCR recomendado para a populao em geral, sem antecedentes familiares, inicia-se aos 50 anos e consiste de exame proctolgico anual, associado a colonocopias a cada 10 anos, ou na dependncia dos achados. Podem ser realizados enemas opacos ou sigmoidoscopias, porm, com menor acurcia, principalmente para leses menores que 1cm ou proximais no clon. Leituras sugeridas
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CarCinoma do Canal anal

O tratamento delineado neste captulo se refere aos tumores de canal anal, do tipo histolgico que incluem o carcinoma espinocelular e o carcinoma cloacognico (basalide ou transicional). Os tumores de margem anal (carcinoma espino celular) devem ser considerados parte. Estes ltimos so tumores localizados em pele perianal e conceitualmente se originam externamente borda anal dentro de um raio de 5 cm da mesma. Outros tipos histolgicos que comprometem estas regies tambm devem ser considerados parte: melanona maligno, carcinide, sarcoma, linfoma, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, Doena de Paget, Doena de Bowen, carcinoma de glndulas anais e o carcinoma verrucoso. Conduta por estadiamento

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doena linfonodal

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doena metasttica

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diagnstico e estadiamento O tratamento delineado neste captulo se refere aos tumores de canal anal, do tipo Retossigmoidoscopia ou colonoscopia com bipsia Bipsias de fora: recomenda-se reviso de lmina TC ou RMN de abdome e pelve USG trans-retal Radiografia do trax (PA e perfil)

estadiamento TnM 7 edio - UICC 2010 (CId-10 C21) Tis - in situ T1 - tumor at 2 cm T2 - tumor entre 2 e 5 cm T3 - tumor > 5cm T4 - Qualquer tamanho com invaso de rgos adjacentes (ex.: vagina, uretra, bexiga). OBS: invaso do esfncter anal isoladamente no T4. N1 - Linfonodos perirretais N2 - Linfonodos ilacos internos e/ou inguinais unilaterais N3 - Linfonodos perirretais e inguinais e/ou ilacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais M1 Metstase

Agrupamento por estdios

Estdio 0 I II IIIA T is 1 2 3 1 2 3 4 4 qq qq N 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2, 3 qq M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

IIIB IV

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Radioterapia exclusiva: eC I (T1) Radioterapia externa perineal: 4500cGy 1. Boost: Braquiterapia LDR: 1500 cGy HDR: 1200 cGy (4 x 300) ou Campo perineal direto no Cobalto 2000 cGy (10 x 200) calculado a 3 cm de profundidade Radioquimioterapia concomitante: eC II, IIIa, IIIb (T2, T3, T4) Esquema de Quimioterapia Mitomicina C 10 mg/m2 D1 e D9, IV. bolus + 5 FU 1000 mg/m2 D1 a D4 em infuso de 24horas e D29 a D32 Esquema de Radioterapia 1a fase: Campos plvicos anterior e posterior. Dose: 36 Gy (26x1,8Gy) EC II a 45 Gy (25 x 1,8Gy) para EC III Clculo: escolha da isodose Limite superior dos campos: transio L5-S1 Limite inferior: Borda anal com margem de 1 cm Posio: decbito dorsal Tcnica: bloco de transmisso parcial ou colimador de mltiplas folhas para incluso das drenagens inguinais. 2a fase: Boost no canal anal at dose de 54 Gy Tcnica: 3 campos (1 lateral e 2 laterais) Fracionamento: + 13 x 1,8 Gy Posio: decbito ventral esquema de quimioterapia para tratamento de recidivas 5FU 1.000 mg/m2 D1 a D5 em Infuso 24h + Cisplatina 80 mg/m2 em 2 h D1, repetir a cada 21 dias. eC IV - Mesmo esquema de RT + QT com complementao de dose em linfonodos inguinais se estiver clinicamente comprometidos, at dose de 60 Gy, dependendo da resposta e tolerncia da pele. O esvaziamento linfonodal inguinal poder ser considerado. OBS: cada caso dever ser avaliado individualmente.

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Papel da cirurgia A cirurgia tem papel no tratamento nos tumores de canal anal para controle de recidiva local ou de persistncia de tumor aps tratamento com RT ou RT associado QT. A cirurgia indicada deve ser a mais adequada para a remoo do tumor com margem adequada, mesmo que isto signifique a realizao de resseces mltiplas, incluindo a exenterao plvica total. A cirurgia padro para as situaes de doena local a amputao abdmino perineal de reto. Em caso de pacientes do sexo feminino, recomenda-se a resseco de parede posterior de vagina para tumores circunferenciais ou de parede anterior de nus. esvaziamento inguinal Indicado na persistncia de linfonodos inguinais aps o tratamento com RT e QT. O esvaziamento deve ser do lado afetado. A extenso para a cadeia ilaca deve ser considerada individualmente para cada caso. Tumores de margem anal Tratamento principal a cirurgia local com margem adequada. Em caso de envolvimento de aparelho esfincteriano recomenda-se esquema de RT e QT conforme indicado para os tumores de canal anal. seguimento Aps o trmino do tratamento seja com RT exclusiva ou a associao RT e QT a primeira avaliao deve ser realizada com 60 dias. Esta avaliao deve incluir exame fsico e a retossigmoidoscopia flexvel com bipsia. Em caso de regresso completa do tumor a bipsia deve ser obtida em rea onde supostamente se encontrava o tumor. Nos exames subseqentes de avaliao local com a retossigmoidoscopia facultativa a realizao de bipsias, desde que no haja mudanas no padro endoscpico de resposta completa. Situaes em que existam dvidas quanto persistncia ou recidiva de tumor com bipsia persistentemente negativa, est indicado exame sob narcose. Recidiva versus ausncia de resposta (persistncia do tumor): aplicar o limite de 6 meses aps resposta completa com o tratamento com RT exclusiva ou RT e QT. Presena de tumor ou recidiva antes de 6 meses deve ser considerado persistncia de tumor (tumor residual) quando a recidiva local do tumor ocorre aps 6 meses considerar recidiva.

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1 e 2 anos meses Anamnese e EF Rx de trax USG ou CT Ex. proctolgico* X 3 X 6 X X X X X 9 X 12 X X X X

3 ao 5 ano 6 X X X X 12 X X X X

>5 anos 12 X X X X

> 10 anos 12 X X X X

*c/ ou s/ bipsia Leituras sugeridas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine Jr B. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974;17:354-6. Meeker WR, Sickle-Santanello BJ, Philpott G, et al. Combined chemotherapy, radiation and surgery for apithelial cancer of the anal canal. Cancer 1986;52:5-9. Papillon J, Montbarbon JF Epidermoid carcinoma of the anal canal: a series of 276 cases. Dis Colon Rectum . 1987;30:324-33. Cummings BJ, Keane TJ, OSullivan B, et al. Epidermoid anal cancer: treatment by radiation alone of by radiation and 5-Fluorouracil with and without Mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21: 1115-25. Schneider IHF Grabenbauer GG, Reck T, et al. Combined radiation and chemotherapy for epidermoid carcinoma of , the anal canal. Int J Colorect Dis 1991;7: 192-6. Doci R, Zucali R, Bombelli L, et al. Combined radiation and chemotherapy for anal cancer. Ann Surg 1992;215: 150-6. Quan SHQ. Squamous cancer of the anus. In: Wanebo HJ, editor. Colorectal cancer. St. Louis: Mosby; 1993. p.56570. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, rectum and colon. London: W. B. Saunders; 1993. Cohen AM, Winaver SJ, Friedman MA, et al. Cancer of colon, rectum and anus. New York: McGraw-Hill; 1995. Nakagawa WT, Vieira RAC, Rossi BM, et al. Carcinoma do canal anal: anlise de 69 pacientes. Rev Col Bras Cir 1996;23:105-9. Cummings BJ, Ajani JA, Swallow CJ. Cancer of anal region. In: DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg AS, editors. Cancer principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar jr S, Lopes A, editors. Cncer de Clon, Reto e nus. 1a ed. Tecmedd; 2005. Nivatvongs S. Perianal and anal canal neoplasm. In Neoplasm of the colon, rectum, and anus. 1st ed. QMP; 2000. p. 291-315. Ferrigno R, Nakamura RA, Novaes PERS, et al. Radiotherapy in the conservative treatment of anal canal carcinoma: retrospective analysis of results and radiation dose effectiveness. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61: 113642.

64

sarComas de partes moles

doena locorregional em pacientes sem tratamento prvio

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doena locorregional em pacientes previamente manipulados

OBS: Os pacientes inicialmente considerados como no passveis de resseco adequada que falharem ao esquema neoadjuvante no permitindo resseco adequada ou marginal, podero ser submetidos a cirurgias de amputaes e desarticulaes, desde que se consiga o controle do primrio (finalidade curativa).

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doena metasttica Para os pacientes que se apresentam com metstases distncia, as opes teraputicas quanto ao tumor primrio so: se o tumor ressecvel com margens adequadas, a cirurgia deve ser realizada primariamente; se o tumor no passvel de resseco com margens adequadas associar quimioterapia e radioterapia pr-operatria, seguida de cirurgia quando possvel. Discutir complementao com RT-QT aps a cirurgia; se o tumor primrio for irressecvel, a irradiao com altas doses associada quimioterapia, pode ser realizada, com consentimento escrito informado. OBS: Mediante controle do primrio os pacientes devero ser avaliados para tratamento das metstases (resseco e/ou quimioterapia) estadiamento TnMG 7 edio (2010) Classificao Clnica

T - Tumor Primrio Tx - no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio T1 - tumor 5cm T1a - tumor superficial T1b - tumor profundo T2 - tumor > 5 cm T2a - tumor superficial T2b - tumor profundo

N - Linfonodos Regionais Nx - no pode ser avaliado N0 - ausncia de metstase linfonodal N1 - metstase linfonodal M - Metstases Distncia Mx - no pode ser avaliado M0 - ausncia de metstase M1 - metstase distncia

G - Grau Histolgico Gx - no pode ser avaliado G1 grau 1 G2 grau 2 G3 grau 3

Notas 1. pTNM - As categorias pT, pN, e pM correspondem s categorias T, N, e M 2. O grau histolgico determinado a partir de 3 parmetros: diferenciao, atividade mittica e extenso de necrose

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Agrupamento por estdios

Estdio IA IB IIA IIB III IV

Grau G1,Gx T1a, T1b G1,Gx G2,G3 G2 G3 qqG qqG

T T1a, T1b T2a, T2b T1a, T1b T2a,T2b T2a,T2b qqT qqT

N N0 N0 N0 N0 N0 N1 qqN

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Padronizaes do departamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tumor superficial: localizado acima da fscia superficial, sem invadi-la Tumor profundo: invade a fscia superficial ou est localizado abaixo da mesma; sarcomas do mediastino, retroperitnio e plvis so considerados tumores profundos O Grau histolgico ser assim considerado com finalidade teraputica: Baixo Grau: G1; Alto Grau: G2, G3, G4 Bipsias Excisional: para leses pequenas e superficiais; Tru-cut e/ou Incisional: para leses maiores e/ou profundas; A inciso deve obedecer o maior eixo da localizao topogrfica do tumor. considerada cirurgia adequada aquela que obedece os princpios de resseco tridimensional As linfadenectomias em monobloco ou dibloco sero realizadas na presena de linfonodos clinicamente tumorais ou quando o tumor est centrado em rea de drenagem linftica. O cirurgio deve colher material para o banco de tumores por ocasio da bipsia, em conjunto com o patologista

Aspectos do tratamento Tumores de alto grau passveis de resseco adequada: Cirurgia 1. Braquiterapia: HDR 18 Gy em 6 fraes de 3 Gy, 2x ao dia em 3 dias com incio no 5 PO + Teleterapia 45 Gy: 180 cGy/dia, 5 vezes por semana (25 sesses) ou 2. Teleterapia (quando no fez 1.) Dose total 60 Gy, com redues aos 45 e 55 Gy Fracionamento: 180 cGy/dia, 5 vezes por semana (33 sesses)

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3. QT adjuvante para KPS > 70% Tumores no passveis de resseco adequada, de baixo grau ou que no foram includos em protocolo: radioquimioterapia neoadjuvante Teleterapia: 30 Gy Fracionamento: 250 cGy/dia, 5 vezes por semana (12 sesses) + Quimioterapia: Adriamicina 20mg/m2 , bolus, semanal durante Radioterapia + Cirurgia 4 semanas aps Se resseco marginal, completar Radioterapia: 1. Braquiterapia: HDR 21 Gy em 6 fraes de 3,5 Gy em 3 dias com incio no 5o PO ou 2. Teleterapia: 25 Gy (quando no fez 1.) Fracionamento: 180 cGy/d, 5 vezes por semana (14 sesses) Se no for possvel resseco marginal Amputao * Tumores no passveis de resseco adequada, de alto grau e que aceitam incluso em protocolo: quimioterapia neoadjuvante e radioterapia ps-operatria Quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos): Adriamicina: 30 mg / m2 D1 e D2, em bolus Ifosfamida: 2 g / m2 / dia D1 a D5 Mesna: 100% da dose de ifosfamida Cirurgia 4 semanas aps o 3 ciclo Radioterapia adjuvante (teleterapia ou braquiterapia) Quimioterapia neoadjuvante concomitante radioterapia Adriamicina 20mg/m2 EV em bolus D1,D8,D15

Quimioterapia neoadjuvante sem radioterapia

(Protocolo investigacional - termo de consentimento ps-informado)

Protocolo: 3 ciclos reavaliao para cirurgia avaliao AP Ifosfamida 2,0 g/m2 EV D1 a D5, em 2 horas Mesna 100 % da dose de ifosfamida em infuso continua em 24 hors ou 1/3 dose meia hora antes de IFO, 4h e 8h ps IFO + Adriamicina 60mg/m2 EV D1 em bolus ou Adriamicina 30mg/m2 EV D1 e D2 repetir a cada 21 dias, por 3 ciclos pr-operatrio. Considerar fortemente uso de fator de crescimento de colnias (Filgrastima) 300 mcg/dia por 5 a 7 dias ps quimioterapia. Quimioterapia adjuvante 1. 2. Ifosfamida + Mesna + Doxorrubicina, conforme item II, por 5 ciclos Se recebeu 3 ciclos neoadjuvante, considerar completar 2 ciclos adjuvante.

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** Protocolo sPM de alto grau no passvel de resseco com margem adequada

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seguimento 1 e 2 anos Meses Anamnese e EF TC ou RMN do local Rx de trax USG ou TC abdome* 3 X X X 6 X 9 X X X X 12 X 3 ao 5 ano 6 X X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X * a depender da queixas X > 10 anos 12 X

Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft tissue sarcoma of the extremities: prospective randomized evaluation of (1) limb-aparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982;196:305-9. Pisters PWT, Leung D, Woodruff J, et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996;14:1679-84. Brennan FM, Casper ES, Harrison LB. Soft tissue sarcoma. In: De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg AS, editors. Principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997. p.1738-88. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Lancet 1997; 350: 1647-54. Lopes A. Sarcomas de partes moles. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999. Pisters PWT. Chemoradiation treatment strategies for localized sarcoma: conventional and investigational approaches. Semin Surg Oncol 1999; 17: 66-71. Ferreira FO. Estudo de fatores prognsticos e da expresso histoqumica de AgNOR e imunohistoqumica de Ki-67 e p53 em pacientes adultos portadores de lipossarcomas de extremidades. 2000, So Paulo. [Tesedoutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo]. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Cancer Staging Manual 6 th ed. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 125-30. Weitz J, Antonescu CR, Brennan MF. Localized extremity soft tissue sarcoma: improved knowledge with unchanged survival over time. J Clin Oncol 2003; 21: 2719-25. Sarcoma Meta-analysis Collaborattion. Adjuvant chemotherapy for localised soft tissue sarcoma in adults (Cochrane Review) . Oxford, UK, The Cochrane Library, Update Software, 2003. Cormier JN, Pollock R. Soft tissue sarcomas. CA Cancer J Clin 2004; 54: 94-109. Scoggins CR, Pollock R. Extremity soft tissue sarcoma: evidence-based multidisciplinary management. J Surg Oncol 2005; 90: 10-13. Lopes FC, Lopes A, Aguiar Jr S, Coelho EG, Benevides GM. Valor da bipsia guiada por tomografia computadorizada no diagnstico de sarcomas de partes moles. In: XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 332-3.

71

Cirurgia Citorredutora e Quimioterapia intraperitoneal hipertrmiCa

Princpio: A cirurgia citorredutora (CC) associada quimioterapia intraperitoneal hipertrmica (QIPH), tem seus princpios fundamentados na suposio de que a cirurgia possibilita a reduo da doena peritoneal a uma condio microscpica ou mnima e permite a lise de aderncias, o que cria condies para maior eficcia dos quimioterpicos, potencializados pela ao do calor.

Exames obrigatrios para avaliao pr-anestsica Eletrocardiograma Ecocardiograma Albumina srica Clearance de creatinina Coagulograma Enzimas hepticas Hemograma, Na, K, Ca, Mg, U, Cr

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73

Classificao do ndice de Citorreduo (ICC)

CC0 CC1 CC2 CC3 Ausncia de doena macroscpica aps a citorreduo Doena residual < 2,5mm Ndulos residuais entre 2,5mm e 25mm Ndulos residuais > 25mm ou confluentes, em qualquer localizao

Classificao da citorreduo segundo o padro de resseco

R0 R1 R2a R2b R2c Resseco macroscpica completa e citolgico negativo ou margens microscpicas livres Resseco macroscpica completa e citolgico positivo ou margens microscpicas comprometidas Tumor residual mnimo; ndulos < 0,5 cm Tumor residual; ndulos > 0,5 cm e 2 cm Doena residual extensa; ndulos > 2 cm

Classificao de Gilly
0 1 2 3 4 Ausncia de tumor macroscpico Implantes < 5mm localizados em uma regio do abdome Implantes < 5mm difusos difusos em todo o abdome Implantes localizados ou difusos entre 5 e 20mm Implantes localizados ou difusos > 20mm

Tcnica fechada de perfuso aspectos tcnicos 1. 2. 3. 4. 5.

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Terminada a etapa de citorreduo, 1 um cateter de infuso quadrifurcado (Braile Biomdica) tem suas extremidades posicionadas nos espaos subdiafragmticos direito e esquerdo, no mesogtrio e na cavidade plvica O sistema de drenagem composto por 3 drenos multiperfurados interligados em Yassim posicionados: 1 na cavidade plvica e 1 em cada espao subdiafragmtico. So colocados 3 termmetros intra-peritoneais, sendo um na cavidade plvica, um no andar superior do abdome, e um no mesogstrio, alm do termmetro esofgico A cavidade peritoneal temporariamente fechada atravs de sutura contnua da pele com fio de nylon 2.0. Inicia-se a perfuso com soluo de quimioterapia, previamente estabelecida segundo a origem da disseminao peritoneal

6.

7. 8. 9.

O equipamento de perfuso (Braile Biomdica) consta de um rolete propulsor que impulsiona a soluo de quimioterapia pelo cateter de infuso e a retira atravs dos drenos de suco, retornando o fludo para um reservatrio. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantm o fludo entre 44o e 46o C, de modo que a perfuso seja mantida por 90 minutos com a temperatura intraperitoneal entre 41o e 42o C. Controlar a presso intra-abdominal atravs de sonda de Levine posicionada na cavidade e conectada ao monitor de presso evitando-se medidas > 20mmHg. Ao trmino da perfuso intra-operatria, procede-se a irrigao da cavidade com soro fisiolgico 0,9% realiza-se a abertura da cavidade e ento so realizadas as anastomoses. Quando se procede a etapa de peritoniectomia subdiafragmtica, aconselhvel a drenagem pleural ipsi-lateral. Utilizar sitema fechado de drenagem conforme a necessidade.

Clculo do ndice Peritoneal de Cncer (IPC)

Regies 0 Central 1 Hipocndrio D 2 Epigstrio 3 Hipocndrio E 4 Flanco E 5 Fossa ilaca E 6 Pelve 7 Fossa ilaca D TL

Tamanho da leso (TL) TL0 sem tumor TL1 Ndulos at 0,5cm TL2 Ndulos at 5cm TL3 Ndulos > 5cm ou confluentes

1 8 7 2 0 6 3 4 5

11

8 Flanco D 9 Jejuno proximal 10 Jejuno distal 11 leo proximal 12 leo distal IPC

12 10

Quimioterapia intraperitoneal hipertrmica intra-operatria Pseudomixoma peritoneal, Adenocarcinoma de apndice, clon e reto Mitomicina C Mitomicina C - 18 mg/m2 diluda em 1000ml de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para aplicao no incio da perfuso, aps testar o circuito Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluda em 250ml de SF0,9% para aplicao 30 minutos aps o incio da perfuso Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluda em 250ml de SF0,9% para aplicao 60 minutos aps o incio da perfuso
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OBS: checar necessidade de reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente submetidos a quimioterapia intensa, funo renal limtrofe, idade acima de 60 anos, traumatismo intra-operatrio intenso superfcie do intestino delgado ou radioterapia abdominal e/ou plvica prvia Antes da adio de soluo de quimioterapia, preencher o reservatrio com 3 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no reservatrio, conforme a necessidade Quimioterapia intraperitoneal hipertrmica intra-operatria Mesotelioma peritoneal, carcinoma de ovrio e carcinoma de estmago Cisplatina e doxorrubicina Mitomicina 10 mg/m2 + Cisplatina 50 mg/m2 *, diludos em 1.000 ml de Soluo de dilise peritoneal 1,5% glicosada. Ou Cisplatina 50 mg/m2* + Doxorrubicina 15 mg/m2, diludos em 1.000 ml de Soluo de dilise peritoneal 1,5% glicosada.

* considerar reduo de dose em pacientes com exposio prolongada Cisplatina ou Carboplatina. Diluir a dose total adicionando as 2 drogas em 2 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para aplicao no incio da perfuso, aps testar o circuito

OBS: reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente submetidos a quimioterapia intensa, funo renal limtrofe, idade acima de 60 anos, traumatismo intra-operatrio intenso superfcie do intestino delgado ou radioterapia abdominal e/ou plvica prvia Antes da adio de soluo de quimioterapia, preencher o reservatrio com 3 litros de soluo de dilise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no reservatrio, conforme a necessidade

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Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Brodsky JT, Cohen AM. Peritoneal seeding following potentially curative resection of colonic carcinoma: implications for adjuvant therapy. Dis Colon Rectum. 1991;34(8):723-7. Cavaliere F, Perri P Rossi CR, Pilati PL, De Simone M, Vaira M et al. Indications for integrated surgical , treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: experience of the Italian Society of Locoregional Integrated Therapy in Oncology Tumori. 2003;89(4 Suppl):21-3. Chu DZ, Lang NP Thompson C, Osteen PK, Westbrook KC. Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic , malignancy. A prospective study of prognostic factors. Cancer. 1989;63(2):364-7. Culliford AT 4th, Brooks AD, Sharma S, Saltz LB, Schwartz GK, OReilly EM et al. Surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy for established peritoneal metastases from colon and appendix cancer. Ann Surg Oncol. 2001;8(10):787-95. Dawson LE, Russell AH, Tong D, Wisbeck WM. Adenocarcinoma of the sigmoid colon: sites of initial dissemination and clinical patterns of recurrence following surgery alone. J Surg Oncol. 1983;22(2):95-9. Elias D, Blot F, El Otmany A, Antoun S, Lasser P Boige V, Rougier P Ducreux M. Curative treatment of , , peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer. 2001;92(1):71-6. Feldman AL, Libutti SK, Pingpank JF, Bartlett DL, Beresnev TH, Mavroukakis SM, Steinberg SM, Liewehr DJ, Kleiner DE, Alexander HR. Analysis of factors associated with outcome in patients with malignant peritoneal mesothelioma undergoing surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2003 Dec 15;21(24):4560-7. Fujimura T, Yonemura Y, Fujita H, Michiwa Y, Kawamura T, Nojima N et al. Chemohyperthermic peritoneal perfusion for peritoneal dissemination in various intra-abdominal malignancies. Int Surg. 1999;84(1):60-6. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH, Elias D, Levine EA, De Simone M, Barone R, Yonemura Y, Cavaliere F, Quenet F, Gutman M, Tentes AA, Lorimier G, Bernard JL, Bereder JM, Porcheron J, Gomez-Portilla A, Shen P Deraco M, Rat P Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the , . management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin Oncol. 2004 Aug 15;22(16):3284-92. Glehen O, Mohamed F, Gilly FN. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia. Lancet Oncol. 2004 Apr;5(4):219-28. Isacoff WH, Borud K. Chemotherapy for the treatment of patients with metastatic colorectal cancer: an overview. World J Surg. 1997;21(7):748-62. , Jacquet P Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:359-74. , Jacquet P Sugarbaker PH. Current methodologies for clinical assessment of patients with peritoneal carcinomatosis. J Exp Clin Cancer Res. 1996;15:49-58. Loungnarath R, Causeret S, Bossard N, Faheez M, Sayag-Beaujard AC, Brigand C, Gilly F, Glehen O. Cytoreductive surgery with intraperitoneal chemohyperthermia for the treatment of pseudomyxoma peritonei: a prospective study. Dis Colon Rectum. 2005 Jul;48(7):1372-9. Machover D. A comprehensive review of 5-fluorouracil and leucovorin in patients with metastatic colorectal carcinoma. Cancer. 1997;80(7):1179-87. Mansfield PF. Management of peritoneal carcinomatosis: is an answer at hand? Ann Surg Oncol. 2003;10(8):827-8 Midgley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet. 1999;353(9150):391-9. Minsky BD, Mies C, Recht A, Rich TA, Chaffey JT. Resectable adenocarcinoma of the rectosigmoid and rectum. I. Patterns of failure and survival. Cancer. 1988;61(7):1408-16. Minsky BD, Mies C, Rich TA, Recht A, Chaffey JT. Potentially curative surgery of colon cancer: patterns of failure and survival. J Clin Oncol. 1988;6(1):106-18. Pestieau SR, Sugarbaker PH. Treatment of primary colon cancer with peritoneal carcinomatosis: comparison of concomitant vs. delayed management. Dis Colon Rectum. 2000;43(10):1341-6. Pilati P Mocellin S, Rossi CR, Foletto M, Campana L, Nitti D et al. Cytoreductive surgery combined with , hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for peritoneal carcinomatosis arising from colon adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2003;10(5):508-13. Russell AH, Tong D, Dawson LE, Wisbeck W. Adenocarcinoma of the proximal colon. Sites of initial dissemination and patterns of recurrence following surgery alone. Cancer. 1984;53(2):360-7. Russell AH, Tong D, Dawson LE, Wisbeck WM, Griffin TW, Laramore GE et al. Adenocarcinoma of the retroperitoneal ascending and descending colon: sites of initial dissemination and clinical patterns of recurrence following surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(3):361-5.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

77

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O, Beaujard AC, Rivoire M, Baulieux J et al. Peritoneal carcinomatosis from nongynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Cancer. 2000;88(2):35863. Shen P Hawksworth J, Lovato J, Loggie BW, Geisinger KR, Fleming RA et al. Cytoreductive surgery and , intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin C for peritoneal carcinomatosis from nonappendiceal colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol. 2004;11(2):178-86. Spratt JS, Adcock RA, Muskovin M, Sherrill W, McKeown J. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Cancer Res. 1980;40(2):256-60. Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G, Steves MA, Sugarbaker PH. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol. 1999 Dec;6(8):790-6. Sugarbaker PH, Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol. 1999 Dec;6(8):727-31. Sugarbaker PH, Jablonski KA. Prognostic features of 51 colorectal and 130 appendiceal cancer patients with peritoneal carcinomatosis treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg. 1995;221(2):124-32. Sugarbaker PH, Welch LS, Mohamed F, Glehen O. A review of peritoneal mesothelioma at the Washington Cancer Institute. Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul;12(3):605-21, xi. Sugarbaker PH. Clinical research to standard of care: when does the transition occur? Ann Surg Oncol. 2003;10(8):825-6. Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol. 2001 Apr;27(3):239-43. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg. 1995;221(1):29-42. Tong D, Russell AH, Dawson LE, Wisbeck W. Second laparotomy for proximal colon cancer. Sites of recurrence and implications for adjuvant therapy. Am J Surg. 1983;145(3):382-6. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, van Sloothen GW, van Tinteren H, Boot H et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003;21(20):3737-43. Witkamp AJ, de Bree E, Kaag MM, Boot H, Beijnen JH, van Slooten GW, van Coevorden F, Zoetmulder FA. Extensive cytoreductive surgery followed by intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with mitomycin-C in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Eur J Cancer. 2001;37(8):979-84. Witkamp AJ, de Bree E, Van Goethem R, Zoetmulder FA. Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treat Rev. 2001;27(6):365-74. Zoetmulder FAN, Verwaal V, Ruth S. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with mitomycin C significantly improves survival in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origen. ASCO Prog Proc 2002;21:147.

78

osteossarComa

79

desenho do protocolo no metasttico Quimioterapia CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2) DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2) MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1) dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2) ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias) mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)
CIS DOXO S1 MTX S4 MTX S5 CIS DOXO S6 MTX S9 MTX S10 CIS DOXO S14 MTX S17 MTX S18 CIS DOXO S19 MTX S22 MTX S23 DOXO dex S24 MTX S26 MTX S27 DOXO dex S28

RANDOMIZAAO

CIRUGGIA S11/12

Regime 1

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3
CIS DOXO S14 Regime 2 MTX S17 MTX S18

Ciclo 4
CIS DOXO S19 MTX S22 MTX S23

Ciclo 5
DOXO dex S24 MTX S26 MTX S27

Ciclo 6
DOXO dex S28

desenho do protocolo metasttico Quimioterapia CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2) DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2) MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1) dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2) ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias) mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)

Ciclo 1
CIS DOX ciclo mtx S1 ciclo mtx S2 ciclo mtx S3 MTX ciclo mtx S4 MTX ciclo mtx S5

Ciclo 2
CIS DOX ciclo mtx S6 ciclo mtx S7 ciclo mtx S8 MTX ciclo mtx S9 MTX ciclo mtx S10
Cirugia S11/12

Ciclo 3
CIS DOX ciclo mtx S14 ciclo mtx S15 ciclo mtx S16 MTX ciclo mtx S17 MTX ciclo mtx S18

Ciclo 4
CIS DOX ciclo mtx S19 Toracotomia S20 ciclo mtx S20 ciclo mtx S21

Ciclo 5
MTX ciclo mtx S22 MTX ciclo mtx S23 DOX dex ciclo mtx S24 ciclo mtx S25 MTX ciclo mtx S26 MTX ciclo mtx S27

Ciclo 6
DOX dex ciclo mtx S28 ciclo mtx S29 MTX ciclo mtx S30 MTX ciclo mtx S31 ciclo mtx S32
ciclo mtx S104

80

a mais freqente neoplasia maligna primria ssea; Formas: Central Perifrico Parostal ou justacortical Periostal De alto grau de malignidade

Osteossarcoma central Forma mais comum dos osteossarcomas; Variedades histolgicas: osteoblstico, condroblstico, fibroblstico, telangectsico, pequenas clulas indiferenciadas; Predomina na metfise de ossos longos; Localizaes mais freqentes: fmur distal, tbia proximal, mero proximal, fmur proximal, rdio distal; Predomnio na 2a. dcada da vida; Critrios de Huvos avaliao do grau de resposta quimioterapia: Grau I: at 50% de necrose tumoral; Grau II: de 50 a 90% de necrose tumoral; Grau III: de 90 a 99% de necrose tumoral Grau IV: 100% de necrose tumoral estadiamento TnM - UICC 2010 (CId-O C40, 41) Tumores sseos Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio T1 - tumor 8 cm T2 - tumor >8 cm T3 - Tumor descontinuo na localizao ssea primria Nx linfonodos no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases linfonodais N1 - metstases em linfonodos regionais Mx metstase distncia no pode ser avaliada M0 - ausncia de metstases M1 metstase a distncia M1a metstase pulmonar M1b outros sitios Gx - grau no pode ser avaliado G1 - bem diferenciado G2 - moderadamente diferenciado G3 - pouco difrenciado G4 - indifrenciado OBS: Sarcoma de Ewing classificado como G4

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Agrupamento por estdios

Estdio IA Estdio IB

T1 T2 T3 Estdio IIA T1 Estdio IIB T2 Estdio III T3 Estdio IVA Qualquer T Estdio IVB Qualquer T Qualquer T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0, N1 Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a Qualquer M M1b

G1, G2, Baixo grau, GX G1, G2, Baixo grau, GX G1, G2, Baixo grau, GX G3, G4, Alto grau G3, G4, Alto grau G3, G4 Qualquer grau Qualquer grau Qualquer grau

Sistema 3 graus Baixo grau Alto grau Grau 1 Grau 2 Grau 3

Sistema 4 graus Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Classificao de enneking para tumores sseos: Os tumores sseos raramente se apresentam com metstases linfonodais. Por esse motivo, muitos oncologistas ortopdicos adotam o estadiamento da Sociedade de Tumores Musculoesquelticos descrito por ENNEKING (1985), em substituip classificao pelo sistema TNM.

Estadiamento dos Tumores sseos Estadiamento IA IB IIA IIB III

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Grau Histolgico Baixo grau Baixo brau Alto grau Alto grau Baixo ou alto grau

Localizao Intracompartimental Extracompartimental Intracompartimental Extracompartimental Metstase

seguimento - Osteossarcoma 1 e 2 anos meses Anamnese e EF Rx do local Rx de trax RNM do local Cintilografia ssea 3 X X X 6 X X X 9 X X X 12 X X X X X 3 ao 5 ano 6 X X X 12 X X X X X >5 anos 12 X X X X X > 10 anos 12 X X X X X

Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Rel Res 1980;153:106-9. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery. New York: Churchill Livingstone; 1983. Campanacci M, et al. The role of resection and reconstruction in the treatment of bone tumors. In: Enneking WF, editor. Current concepts of diagnosis and tratment of bone and soft-tissue tumors. Berlin: Springer Verlag; 1984. p.175-85. Pritchard DJ. Surgical management of osteossarcoma at the Mayo Clinic. In: Enneking WF, editor. Current concepts of diagnosis and tratment of bone and soft-tissue tumors. Berlin: Springer Verlag; 1984. p.219-26. Lewis MM. An approach to the treatment of malignant bone tumors. Orthopedics 1985;8:655-8. Wilkins RM, Pritchard DJ, Burgert EO, et al. Ewings sarcoma of bone, experience with 140 patients. Cancer 1986;48:2551-7. Eckhardt JJ, Eiber FR, Grant TG, et al. The UCLA experience in the management of stage IIB osteossarcoma: 1972-1983. In: Enneking WF, editor. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill Livingstone; 1987. p.314-26. Halperin EC, Kun LE, Constantine LS, et al. Pediatric radiation oncology. Philadelphia: Raven Press; 1989. 187-210: Ewings sarcoma. Petrilli AS, Gentil FC, Lopes A, et al. Osteosarcoma: Current management, local contral and survival statistics So Paulo, Brazil. Clinical Ortop Nel Res 1991;270:60-6. Lopes A, Penna V, Rossi BM, et al. Hemipelvectomia interna total no tratamento do osteossarcoma localmente avanado do osso ilaco. Rev Bras Ortop 1993;28:825-8. Lopes A, Penna V, Rossi BM, et al. Cirurgia de Tikhoff-Limberg no tratamento do osteossarcoma localmente avanado do mero. Rev Bras Ortop 1993;28:281-4. Faisham WI, Zulmi W, Halim AS, Biswal BM, Mutum SS. Osteosarcoma: the outcome of limb salvage surgery. Med J Malaysia. 2004 Dec;59 Suppl F:24-34. Kasper B, Ho AD, Egerer G. Is there an indication for high-dose chemotherapy in the treatment of bone and soft-tissue sarcoma? Oncology. 2005;68(2-3):115-21. Womer R, Grier H. Osteosarcoma: a randomized, prospective trial of the addition of ifosfamide and/ or muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):2004-11. Moon SH, Shin KH, Suh JS, Yang WI, Noh JK, Hahn SB. Tumor volume change after chemotheraphy as a predictive factor of disease free survival for osteosarcoma. Yonsei Med J. 2005 Feb 28;46(1):119-24.

83

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Gajewska J, Abroszkiewicz J, Rychlowska-Pruszynska M, Laskowska-Klita T. Markers of bone formation in children with osteossarcoma. Med Wieku Rozwoj. 2004 Apr-Jun;8(2 Pt 1):235-43. Polish. Wunder JS, Gokgoz N, Parkes R, Bull SB, Eskandarian S, Davis AM, Beauchamp CP Conrad EU, Grimer , RJ, Healey JH, Malkin D, Mangham DC, Rock MJ, Bell RS, Andrulis IL. TP53 mutations and outcome in osteosarcoma: a prospective, multicenter study. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1483-90. Moschovi M, Trimis G, Stefanaki K, Anastasopoulos J, Syriopoulou V, Koultouki E, Tzortzatou-Stathopoulou F. Favorable outcome of Ewing sarcoma family tumors to multiagent intensive preoperative chemotherapy: a single institution experience. J Surg Oncol. 2005 Mar 15;89(4):239-43. Longhi A, Pasini E, Bertoni F, Pignotti E, Ferrari C, Bacci G.Twenty-year follow-up of osteosarcoma of the extremity treated with adjuvant chemotherapy. J Chemother. 2004 Dec;16(6):582-8. , Huang HY, Illei PB, Zhao Z, Mazumdar M, Huvos AG, Healey JH, Wexler LH, Gorlick R, Meyers P Ladanyi M. Ewing sarcomas with p53 mutation or p16/p14ARF homozygous deletion: a highly lethal subset associated with poor chemoresponse. J Clin Oncol. 2005 Jan 20;23(3):548-58. del Prever AB, Fagioli F, Berta M, Bertoni F, Ferrari S, Mercuri M. Long-term survival in high-grade axial osteosarcoma with bone and lung metastases treated with chemotherapy only. J Pediatr Hematol Oncol. 2005 Jan;27(1):42-5. Argon A, Basaran M, Yaman F, Dizdar Y, Sakar B, Camlica H, Bavbek SE, Ozger H, Darendeliler E, Onat H. Ewings sarcoma of the axial system in patients older than 15 years: dismal prognosis despite intensive multiagent chemotherapy and aggressive local treatment. Jpn J Clin Oncol. 2004 Nov;34(11):667-72. El Weshi A, Memon M, Raja M, Bazarbashi S, Rahal M, El Foudeh M, Pai C, Allam A, El Hassan I, Ezzat A. VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatin) in adult patients with recurrent or refractory Ewing sarcoma family of tumors. Am J Clin Oncol. 2004 Oct;27(5):529-34. Berrak SG, Pearson M, Berberoglu S, Ilhan IE, Jaffe N. High-dose ifosfamide in relapsed pediatric osteosarcoma: therapeutic effects and renal toxicity. Pediatr Blood Cancer. 2005 Mar;44(3):215-9. Whelan JS, McTiernan A, Kakouri E, Kilby A; London Bone and Soft Tissue Tumour Service. Carboplatin-based chemotherapy for refractory and recurrent Ewings tumours. Pediatr Blood Cancer. 2004 Sep;43(3):237-42. Smeland S, Wiebe T, Bohling T, Brosjo O, Jonsson K, Alvegard TA. Chemotherapy in osteosarcoma. The Scandinavian Sarcoma Group experience. Acta Orthop Scand Suppl. 2004 Apr;75(311):92-8. Smeland S, Wiebe T, Brosjo O, Bohling T, Alvegard TA. Chemotherapy in Ewings sarcoma. The Scandinavian Sarcoma Group experience. Acta Orthop Scand Suppl. 2004 Apr;75(311):87-91. Zheng N, Felix CA, Pang S, Boston R, Moate P Scavuzzo J, Blair IA. Plasma etoposide catechol increases , in pediatric patients undergoing multiple-day chemotherapy with etoposide. Clin Cancer Res. 2004 May 1;10(9):2977-85.

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CondrossarComa

o segundo mais freqente tumor maligno primrio sseo; Incidncia entre as 5a. e 7a. dcadas da vida; Localizaes mais freqentes: pelve; costelas; fmur e mero; 90% so condrossarcomas primrios, centrais; 90% so condrossarcomas grau I e II;

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Classificao: 1. Condrossarcoma Central, Primrio ou Convencional 2. Condrossarcoma Perifrico ou Periosteal 3. Condrossarcoma Secundrio 4. Condrossarcoma Desdiferenciado 5. Condrossarcoma Mesenquimal 6. Condrossarcoma de Clulas Claras Leituras Sugeridas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Ayala G, Liu C, Nicosia R, Horowitz S, Lachman R. Microvasculature and VEGF expression in cartilaginous tumors. Hum Pathol 2000; 31:341-6. Dorfman HD, Czerniak B. Epidemiology of bone tumors: SEER population based data, 1973-1987. Cancer 1995; 75:223-7. Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997. Enneking WF. Staging of musculoskeletal neoplasms. Skeletal Radiol 1985; 13:183-94. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, editors. Pathology and genetics tumors of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press; 2002. (World Health Organization Classification of Tumours, 4). Furumatsu T, Nishida K, Kawai A, Namba M, Inoue H, Ninomiya Y. Human chondrosarcoma secretes vascular endothelial growth factor to induce tumor angiogenesis and stores basic fibrobast growth factor for regulation of its own growth. Int J Cancer 2002; 97:313-22. Gitelis S, Bertoni F, Picci P Campanacci M. Chondrosarcoma of bone: the experience at the Instituto , Ortopedico Rizzoli. J Bone and Joint Surg 1981; 63A:1248-57. Healey JH, Lane JM. Chondrosarcoma. Clin Orthop 1986; 204:119-29. Kreicbergs AS, Boquist L, Borssen B, Larsson SE. Prognostic factors in chondrosarcoma: a comparative study of cellular DNA content and clinicopathologic feactures. Cancer 1982; 20:577-83. Lee FY, Mankin HJ, Sondren G, et al. Chondrosarcoma of bone: an assessment of outcome. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:326-38. McGough RI, Aswad BI, Terek RM. Pathologic neovascularization in cartilage tumors. Clin Orthop 2002; 397:76-82. Oneal LW, Ackermann LV. Chondrosarcoma of bone. Cancer 1952; 5:551-9. Prspero JD. Tumores sseos. So Paulo: Roca, 2001. Reith JD, Horodyski MB, Scarborough MT. Grade 2 chondrosarcoma: stage I or stage II tumor? Clin Orthop 2003; 415:45-51. Rizzo M, Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP Chondrosarcoma of bone: analysis of 108 cases and evaluation . for predictor of outcome. Clin Orthop and Rel Res 2001; 391:224-33. Schajowicz F. Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1982. Sutton KM, Wright M, Fondren G, Towle CA, Mankin HJ. Cyclooxygenase-2 expression in chondrossarcoma. Oncology 2004; 66:275-80.

86

tumor de ewing

87

88

a terceira mais freqente neoplasia maligna primria ssea; Predomnio na 1a. e 2a. dcadas da vida; 80% dos casos - podem ser identificadas translocaes entre os cromossomos 11 e 22 t(11;22) (q24;q12), resultando na expresso da protena EWS/FLI1; Predomnio das leses na regio diafisria dos ossos longos; Localizaes mais freqentes: fmur, tbia; mero; bacia; escpula.

Margem Cirrgica Livre: Distncia entre o limite do tumor e a margem de resseco cirrgica: 1 cm no canal medular; 2 mm na fscia, adventcia do vaso ou bainha nervosa, na cortical ou cartilagem articular quando na epfise; 5 mm na periferia do tumor no margeada por fscias; 3 mm na epfise de resseces transepifisrias. Tratamento Radioterpico: Pacientes que responderem Qt de induo devem ser avaliados para resseco cirrgica, se previsvel margem adequada e resultado funcional razovel; Leses irressecveis ou margens cirrgicas inadequadas: Rxt; Boa resposta Rtx: paciente poder ser reconsiderado para cirurgia desde que esta no seja mutilante ou cause perda funcional inaceitvel; Tumores plvicos volumosos ressecados com margens livres e resposta histolgica de necreose pobre (graus I e II): cnsiderar Rxt. Resseco completa e com margem adequada do tumor primrio + metstases pulmonares em remisso completa: Rxt pulmonar; Metstases pulmonares ressecadas e AP com necrose completa: Rxt Avaliao das Leses: Resposta completa: desaparecimento completo das leses; Resposta parcial: Reduo 30% da soma dos maiores dimetros das leses/ volume tumoral; Doena em progresso: Aumento de 20% da soma dos maiores dimetros/ volume ou o aparecimento de novas leses; Doena estvel: Reduo de <30% ou aumento <20% na soma dos maiores dimetros/volume das leses. Critrios de Huvos Avalia o grau de resposta quimioterapia neoadjuvante, preconizada inicialmente para os osteossarcomas
89

Seguimento:
1 e 2 anos meses Anamnese, EF e DHL Rx do local Rx/TC de trax RNM do local Cintilografia ssea
Leituras sugeridas:
1. 2. 3. Atra A, Whelan JS, Calvagna V, Shankar AG, Ashley S, Shepherd V, Souhami RL, Pinkerton CR. High-dose busulfan/ melphalan with autologous stem cell rescue in Ewings sarcoma. Bone Marrow Transplant 1997;20:843-6. Burdach S, Jurgens H, Peters C, Numberger W, Mauz-Korholz C, Korholz D, et al. Myeloablative radiochemotherapy and stem-cell rescue in poor-prognosis Ewings sarcoma. J Clin Oncol 1993;11:1402-8. Burdach S, Van Kaick B, Laws HJ, Ahrens S, Haase R, Korholozs D, Pape H, et al. Allogeneic and autologous stem cell transplantation in advanced Ewing tumors. An update after long-term follow-up from two centers of the European Intergroup study EICESS. Stem-Cell Transplantation Programs at Dusseldorf University Medical Center, Germany and St. Anna Kinderspital, Vienna, Austria. Ann Oncol 2000;11:1451-62. Czyzewski EA, Goldman S, Mundt AJ, Nachman J, Rubin C, Hallahan DE. Radiation therapy for consolidation of metastatic or recurrent sarcomas in children treated with intensive chemotherapy and stem cell rescue. A feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:569-77. Diaz MS, Vincent MG, Madero L. High-dose busulfan/melphalan as condiotioning for autologous PBPC in pediatric patients with solid tumors. Bone Marrow Transplant 1999;24:1157-9. Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F editors. Pathology and genetics tumors of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press; , 2002. (World Health Organization Classification of Tumours, 4). Frohlich B, Ahrens S, Burdach S, Klingebiel T, Ladenstein R, Paulussen M, Zoubek A, Jurgens H. High-dosage chemotherapy in primaty metastasized and relapsed Ewings sarcoma. Klin Padiatr 1999;211:284-90. Ginsberg JP Woo Sy, Johnson ME, Hicks MJ, Horowitz ME. Ewings sarcoma family of tumors. In Pizzo PA, Poplack , DG. Principles and practice of pediatric oncology, 4 ed. Philadelphia EUA 2002, Lippicott Williams & Wilkins, 973-1016. Gordon BG, Coccia PF High dose therapy and stem cell transplantation for neuroblastoma and other pediatric solid . tumors. In Armitage JO, Antman KH (Eds.) High Dose Cancer Therapy: Pharmacology, Hematopoietins, Stem Cells. Ed. 3rd ed. Philadelphia EUA 2000, Lippincott Williams & Wilkins 871-893. Grier HE. The Ewing family of tumors: Ewings sarcoma and primitive neuroectodermal tumors. Pediatr Clini N Am 1997;44:991-1004. Hawkins D, Barnett T, Besinger W, Gooley T, Sanders J. Busulfan, Melfalan and thiotepa with or without hematopoietic stem cell rescue for poor-risk Ewing-sarcoma-family tumors. Med Ped Oncol 2000;34:328-37. Horowitz MW, Kinsella TJ, Wexler LH, Belasco J, Triche T, Tsokos M, et al. Total-body irradiation and autologous bone marrow transplant in tratment of high-risk Ewings sarcoma and rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 1993;11:191118. Ladenstein R, Lasset C, Pinkerton R, Zuker JM, Peters C, Burdach S, et al. Impact of megatherapy in children with

3 ao 5 ano 12 X X X X X 6 X X X 12 X X X X X

>5 anos 12 X X X X X

> 10 anos 12 X X X X X

3 X X X

6 X X X

9 X X X

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

90

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

high-risk Ewings tumours in complete remission: a report from the EBMT Solid Tumour Registry. Bone Marrow Transplant 1995,15:697-705. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, Chan KW, Sailer SL, Dickman PS, et al. High-dose melphalan, etoposide, totalbody irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewings sacoma does not improve prognosis. J Clin Oncol 2001;19911:2912-20. Miser JS, Krailo M, Meyers P et al. Metastatic Ewings sarcoma (ES) and primitive neuroectodermal tumor (PNET) of , bone: Failure of new regimens to improve outcome. Proc ASCO 1996;15:467. Ozkaynak MF Matthay K, Cairo M, Harris RE, Feig S, Reynolds CP Buckley J, VillablancaJG, Seeger RC. Double, , alkylator non-total-body irradiation regimen with autologous hematopoietic stem-cell transplantation in pediatric solid tumors. J Clin Oncol 1998;16(3):937-44. Pape H, Laws HJ, Burdach S, Van Kaik B, Glag M, Gripp S. Radiotherapy and high-dose chemotherapy in advanced Ewings tumors. Strahlether Onkol 1999;175:484-7. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, Craft A, Dockhorn-Dworniczak B, Dunst J, Frohlich B, Winkelmann W, Zoubek A, Jurgens H. Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998;9:275-81. Perentesis J, Katsanis E, DeFor T, Neglia J, Ramsay N. Autologous stem cell transplantation for high-risk pediatric solid tumors. Bone Marrow Transplant 1999;24:609-15. Prete A, Rosito P Alvisi P Rondelli R, Melchionda F Magrini E, Pession A. G-CSF-primed peripheral blood progenitor , , , cells (PBPC) support in high-risk Ewing sarcoma of childhood. Bone Marrow Transplant 1998;22 Suppl 5:S21-3. Prspero JD. Tumores sseos. So Paulo: Roca, 2001. Schajowicz F Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Mdica Panamericana; . 1982. Stewart DA, Gyonyor E, Paterson AH, Arthur K, Temple W, Schachar NS, et al. High-dose melphalan +/- total body irradiation and autologous hematopoietic stem cell rescue for adult patients with Ewings sarcoma or peripheral neuroectodermal tumor. Bone Marrow Transplant 1996;2:315-8.

91

metstases sseas

92

So as neoplasias sseas malignas mais freqentes; Idade de acometimento >30 anos; Incidncia cada vez maior com avanar da idade; 70% das leses: esqueleto axial; Nos membros: mais freqente no fmur e mero; Leses metastticas sseas freqentes: carcinomas primitivos da mama, pulmo, prstata, tireide, tero, rins, fgado e gastrointestinais; Leses metastticas sseas distais aos cotovelos e joelhos so raras. Quando presentes, o stio primrio freqentemente pulmonar.

Rx

Leses lticas Permeativas nos ossos longos; Vrtebra caolha; Leses arredondadas, em mapa geogrfico ou de duplo contorno no crnio; Metstases de rim, tireide, intestino, fgado, pulmo. Leses condensantes Difuso ou nodular Metstases de carcinomas de prstata Leses mistas Metstases de carcinomas de mama Leituras sugeridas:

1. 2. 3. 4.

Dorfman HD, Czerniak B. Epidemiology of bone tumors: SEER population based data, 1973-1987. Cancer 1995; 75:223-7. Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997. Prspero JD. Tumores sseos. So Paulo: Roca, 2001. Schajowicz F Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Mdica Panamericana; . 1982.

93

mieloma mltiplo

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Neoplasia primitiva da medula ssea; Predomnio em indivduos acima de 40 anos de idade; Localizaes mais freqentes: calota craniana, vrtebras, bacia, escpula, costelas, 1/3 proximal do mero e fmur; Critrios estabelecidos por Wintrobe: Citolgicos Morfologia medular: plasmcitos ou clulas do mieloma > 10% por 1000 ou mais clulas contadas; Bipsia comprovando plasmocitoma; Clnico e laboratorial Eletroforese de protenas com pico monoclonal de Igs; Protenas do mieloma demonstrvel por imunoeletroforese da urina; Radiografia com leses lticas ou osteoporose generalizada, e medula ssea contendo acima de 30% de clulas do mieloma; Clulas do mieloma no sangue perifrico Mieloma solitrio o plasmocitoma: constitui 10% das doenas malignas por plasmcitos; Idade em mdia 7 a 10 anos menor que dos pacientes com mieloma mltiplo; 70% evoluem para disseminao no perodo de 10 anos;

Leituras sugeridas:
1. 2. 3. 4. Dorfman HD, Czerniak B. Epidemiology of bone tumors: SEER population based data, 1973-1987. Cancer 1995; 75:223-7. Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997. Prspero JD. Tumores sseos. So Paulo: Roca, 2001. Schajowicz F Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Mdica Panamericana; . 1982.

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CarCinoma espinoCelular do pnis

diagnstico e estadiamento

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Tratamento do Tumor primrio

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TRATAMenTO dOs LInFOnOdOs

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TRATAMenTO dOs LInFOnOdOs

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TRATAMenTO dOs LInFOnOdOs

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estadiamento pTnM UICC 2010 (CID-10 C67) Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio Tis - carcinoma in situ Ta - carcinoma verrucoso no invasivo T1a - tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial, sem invaso vascular linftica e no pouco diferenciado. T1b- tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial com invaso vascular linftica ou pouco diferenciado T2 - tumor invade corpos esponjosos ou cavernosos T3 - tumor invade uretra ou prstata T4 - tumor invade estruturas adjacentes Nx - linfonodos no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases N1 - metstase em um nico linfonodo inguinal superficial N2 - metstases em linfonodos mltiplos ou bilaterais inguinais superficiais N3 - metstases em linfonodos regionais inguinais profundos ou plvicos, uni ou bilaterais M0 - ausncia de metstase M1 - metstase T is Ta 1a 1b 2 3 1-3 1-3 4 qq qq N 0 0 0 0 0 0 1 2 qq 3 qq M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
101

Estdio 0 I II

IIIa IIIb IV

Cirurgia Tumor primrio pacientes com leses em prepcio sero submetidos a postectomia alargada; pacientes com leses infiltrativas (T2, T3) sero submetidos a amputao parcial ou total na dependncia da extenso da leso - a margem macroscpica deve ser de 1,5 cm em relao ao tumor. Nos casos de amputao com coto menor ou igual a 2 cm, uretrostomia perineal. os pacientes com leses Ta, T1, T2 e T3 candidatos cirurgia para resseco do primrio recebero antibiticos de largo espectro segundo o esquema:

Clindamicina - 600 mg EV 6/6 h (pr e trans operatrio) Clindamicina - 300 mg VO 6/6 h por 10 dias (ps operatrio) OBS: aps a resseco da pea operatria, o patologista dever coletar material para o banco de tumores. Linfonodos os pacientes com leses Tis, Ta, T1 sero excepcionalmente submetidos linfadenectomia na presena de linfonodos clinicamente tumorais, detectados no mnimo 4 semanas aps o controle do tumor primrio; os pacientes com leses infiltrativas (T2, T3), que 6 semanas aps o controle do primario forem restadiados como (cN1 - cN2) sero submetidos sistematicamente a linfadenectomia inguino-crural bilateral 6 semanas aps o controle do tumor primrio; Os pacientes com leses T2 e T3 que 4 a 6 semanas aps o controle do primrio forem reestadiados como cN0,que tiverem no tumor primrio ausncia de embolizacao tumoral linftica ou venosa e expresso imunoistoquimica de p53 negativa (< que 20% de clulas coradas), ficaro em observao. Se no seguimento estes pacientes vierem apresentar linfonodos clinicamente tumorais( cN1-cN2) sero submetidos a linfadenectomia inguino-crural. A linfadenectomia plvica ser feita nos pacientes que tenham linfonodos histologicamente tumorais na regio inguino-crural. Aps a linfadenectomia inguino-crural, o cirurgio escolher os linfonodos que
102

lhe parecerem mais significativos (especialmente os dos quadrantes speromediais), e os encaminhar para exame de congelao. Caso sejam positivos, far a linfadenectomia plvica no mesmo ato operatrio; Caso o exame de congelao seja negativo para os linfonodos inguino-crurais e o exame de parafina revele comprometimento neoplsico, o paciente ser submetido a linfadenectomia plvica 30 dias aps; durante a linfadenectomia o cirurgio dever separar os linfonodos para exame histopatolgico dividindo-os em plvicos (ilacos e obturadores) e inguino-crurais. para a linfadenectomia inguino-crural bilateral sero utilizadas incises paralelas s arcadas inguinais, distando de 1,5 a 2,0 cm para baixo das mesmas; A linfadenectomia plvica (ilaca e obturadora) ser feita por via videolaparoscopica, no devendo ser realizada naqueles pacientes que apresentarem blocos linfonodais fixos ao feixe vascular e ou nervoso;

Quimioterapia Leses T4 e N3 Quimioterapia neoadjuvante 3 ou 4 ciclos QT + reavaliao p/ cirurgia N(+) histolgico Quimioterapia adjuvante (3 ciclos QT) Esquema de QT Pacientes com bom PS (KPS80%) Opo 1. (cada 3 4 semanas) Cisplatina 100mg/m2 EV em 4h Fluoruracil 1000mg/ m2 IC D1 a D4 Opo 2 ( cada 3semanas) Ifosfamida 1.2g/m2 D1-3 Paclitaxel 175mg/m2 D1 Cisplatina 20mg/m2 D1-3

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Opo 3. (cada 3 semanas) Cisplatina 75mg/m2 EV, D1 (ou 35 mg/m2 D1 e D8) Bleomicina 10mg EV, D1 e D8 Metotrexate 25 mg/m2 EV D1 e D8 Pacientes com ruim PS (KPS<80%) Opo 1 Vincristina (VCR) 1mg Bleomicina 15mg EV 6 e 24 horas aps VCR Metotrexate 30mg EV D3 Semanal por 12 semanas Opo 2 Carboplatina AUC 6 D1 Paclitaxel 175mg/m2 D1 Cada 21 dias Radioterapia Tis leses mltiplas Roentgenterapia - 120Kv - 5500 cGy: 22 x 250 cGy 5 vezes por semana Campo localizado, delimitado com lmina de chumbo, margens de 1-2 cm, e com proteo testicular T1 < 3cm Teleterapia 6 MV - 4000 cGy: 20 x 200cGy 5 vezes por semana Campos laterais paralelos e opostos, com imobilizador peniano de gesso ou similar, e a seguir boost com Roentgenterapia (120-160 Kv), na dose de 2000 cGy: 8x250cGy 5 vezes por semana OBS: Se necessrio, avaliar braquiterapia com tcnica intersticial (implantes), em casos com reduo parcial de volume aps a primeira fase. Dever ser realizada 2-4 semanas aps a teleterapia, na dose de 1500 cGy: 4x375cGy com intervalos de 6 horas, 2 vezes por dia.
104

exame anatomopatolgico A. Tumor primrio 1. Estadiamento conforme o sistema pTNM do tumor primrio; 2. Grau de malignidade histolgica; 3. Embolizao vascular venosa e linftica; 4. Espessura do tumor em milmetros; 5. Infiltrado mononuclear (diferenciar: leve, moderado, acentuado); 6. Infiltrado eosinoflico (diferenciar: leve, moderado, acentuado); 7-sinais histopatologicos de HPV, coilocitose 8-. status do p53. 9-. Ploidia do DNA 10. status do Rb * 11. PCR e tipagem de HPV * 12-Expresso Imunohistoquimica de metaloproteinases*; 13-Expressao Imunohistoquimica de caderinas* 14- PCNA e Ki-67* * se possvel b. Linfonodos 1. Nmero de linfonodos dissecados com referncia ao status histopatolgico e localizao; 2. Ruptura da cpsula (presente ou ausente) seguimento outros exames sero solicitados de acordo com a indicao clnica
1 e 2 anos meses Anamnese+ EF Rx trax USG abdome e pelve 3 X 4 X 6 X X X 8 X 10 X 12 X X X 3 ao 5 ano 4 X 8 X 12 X X X X > 5 A 12 anos 12 X

Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. Srivinas V, Morse MJ, Herr WH, et al. Penile cancer: ralation of extent of nodal metastasis to survival. J Urol 1987;137:880Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of the saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol 1988;140:836-9. Horenblas S, Van Tinteren H. Squamous cell carcinoma of the penis: prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and matastasis classification system. J Urol 1994;151:1239-43. Mc Dougal WS. Carcinoma of the penis: improving survival by only regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion. J Urol 1995;154:1364-6.

105

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

Lopes A. Fatores clnicos e anatomopatolgicos envolvidos nos riscos de metstases linfonodais e no prognstico dos pacientes portadores de carcinoma de pnis tratados por cirugia. So Paulo, 1995. [Tese-doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 6. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 , patients treated with amputation and lymphadenectomy. J Urol 1996;156:1637-42. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP et al. Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical stage of penile , carcinoma. Cancer 1996;77:1099-2002. Cabanas RM. An approach for the tratment of penile cancer. Cancer 1997;39:456-66. Lopes A, Lcio A. Penile carcinoma: An update. South Am J Cancer 1998;2:1-8. Lopes A, Bezerra, ALR, Serrano, SV et al. Iliac nodal metastases from carcinoma of the penis treated surgically. British Journal of Urology 2000;86:1-4. Lopes A. Avaliao himunoistoquimica do p53 no prognostico de pacientes portadores de carcinoma de pnis submetidos a amputao e linfadenectomia bilateral.So Paulo, 2001, 144 p. Tese (Livre Docncia) Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Bezerra ALR, Lopes A, Landman G, et al.Clinicopatologic Features in Human Papilomavirus DNA Prevalence of Warty and Squamous Cell carcinoma of the penis. American Journal of Surgical Pathology 2001,25:673-78. Bezerra ALR, Lopes A, Hidalgo GH et al. Human Papiloma Virus as a Prognostic Factor in Carcinoma of the Penis. Cancer 2001;91:2315-21. Campos RSM. Avaliao do valor da expresso imunoistoqumica da pan-caderina e metaloproteases da matriz extra-celular tipo 2 e tipo 9 como fatores preditivos do risco de metstases linfonodais em pacientes portadores de carcinoma epirdermide de pnis. So Paulo 2003, 112 p. Tese (Mestrado). Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Guimares GC. Estudo dos fatores prognsticos e da expresso imunoistoqumica de PCNA e Mib/Ki - 67 em pacientes portadores de carcinoma espinocelular de pnis. So Paulo, 2003. Tese (Mestrado). Curso de PsGraduao da Fundao Antonio Prudente. Kroon BK et al. Dynamic sentinel node biopsy in penile carcinoma: evaluation of 10 years experience. Eur Urol 2005, 47: 601-606. Bermejo C, Busby JE, Spiess PE, Heller L, Pagliaro LC, Pettaway CA. Neoadjuvant chemotherapy followed by aggressive surgical consolidation for metastatic penile squamous cell carcinoma. J Urol. 2007 Apr;177(4):1335-8 Haas GP Blumenstein BA, Gagliano RG, Russell CA, Rivkin SE, Culkin DJ, Wolf M, Crawford ED. Cisplatin, , methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study. J Urol. 1999 Jun;161(6):1823-5

106

CarCinoma de Clulas transiCionais de Bexiga

diagnstico

107

Tumores superficiais (Imunoterapia com BCG liofilizado da cepa Moreau-Rio de Janeiro ou Connaught Immucyst 81 mg )

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109

estadiamento pTnM UICC 2010 (CID-10 C67) Classificao clnica Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio Ta - carcinoma papilfero no invasivo Tis - carcinoma in situ tumor plano T1 - tumor invade o tecido conjuntivo sub-epitelial T2 - tumor invade a camada muscular T2a - invaso da muscular superficial (metade interna) T2b - invaso da muscular profunda (metade externa) T3 - tumor invade tecidos perivesical T3a - invaso microscpica T3b - invaso macroscpica (massa extra-vesical) T4 - tumor invade quaisquer dos seguintes rgos: prstata, tero, vagina, parede abdominal, parede plvica T4a - invaso de prstata ou tero ou vagina T4b - invaso de parede plvica ou abdominal Nx - linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases em linfonodos regionais N1 - metstase regional linfonodal nica na pelve verdadeira. (hipogastrico, obturatorio, ilaco externo, ou linfonodo pr-sacral. N2 - metstase regional linfonodal multipla na pelve verdadeira. (hipogastrico, obturatorio, ilaco externo, ou linfonodo pr-sacral. N3 - metstase linfonodal na cadeia linfonodal ilaca comum. M0 - ausncia de metstase M1 - metstase distncia

Classificao Patolgica Classificao do WHO(2004)/Sistema ISUP LG (low grade) baixo grau HG (high grade) alto grau
110

As categorias pT, pN, pM correspondem as categorias T, N e M. Graduao histolgica: Gx - no pode ser avaliado G1 - bem diferenciado

G2 - moderadamente diferenciado G3 - pouco diferenciado G4 - indiferenciado

Classificao do WHO(2004)/Sistema ISUP Papiloma Neoplasia papilar de baixo potencial de malignidade Carcinoma papilar de baixo grau Carcinoma papilar de alto grau Agrupamento por estdios Estdio 0a 0is I II T Ta Tis 1 2a 2b 3a 3b 4a 4b qq qq N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1, 2, 3 qq M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

III

IV

esquema Cisplatina/Genciatbina: Cisplatina 70mg/m2 Gencitabina 1000mg/m2 MVAC (cada 28 dias) 30mg/m2 3mg/m2 D1, D15 e D22 D2, D15 e D22
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D1 (ou 35mg/m2 D1 e D8) D1, D8 e D15

Metrotrexate Vinblastina

Doxorrubicina Cisplatina MVAC

30mg/m2 D2 70mg/m2 D2

dose densa (cada 14 dias) 30mg/m2 3mg/m2 30mg/m2 70mg/m2 D1, D2, D2 D2 D4 a D10

Metrotrexate Vinblastina Doxorrubicina Cisplatina G-CSF

Carbo/Paclitaxel/Gencitabina Carboplatina Paclitaxel Gencitabina AUC 5 200mg/m2 1000mg/m2 D1 D1 D1, D8 em 100 minutos

Radiossensibilizante Cisplatina 100 mg/m2(durante RT) D1 e D22 ** Considerar dividir a dose de cisplatina em D1 e D8 e D22 e D29

Risco Baixo Intermedirio

Caracterstica do tumor pTaG1 unifocal pTa-pTG2 pTa 3-5 cm pTa multifocal pT1G1 pT1G3 pT1 multifocal pT1 recorrente CIS

Alto

112

Radioterapia - Indicaes e tcnica Indicaes T2-3 N0-2 M0 (sem condies clnicas e/ou recusa para cistectomia radical; a hidronefrose contra-indica essa alternativa teraputica) Tcnica RTU seguido por: RT 45Gy / 5 semanas + CDDP 20-25 mg/m2 (4-5 semanas) Resposta Parcial / Falha - Cistectomia radical (pacientes com condio clnica) Resposta Completa - boost com RT externa 18 Gy / 2 semanas Volume alvo: incluir a pelve (toda a bexiga, prstata e uretra prosttica, linfonodos adjacentes bexiga) 4 campos: AP / PA e laterais D e E limites inferior: 1 cm abaixo do forame obturador superior: inter-espao S1-L5 na projeo AP laterais: 1,5 cm lateral margem ssea da pelve, no seu ponto mais largo. Para os campos laterais o limite anterior corresponde a 1 cm anterior mucosa vesical vista cistografia com contraste na simulao. Posteriormente o campo deve extender-se pelo menos 2,5 cm posterior bexiga, ou 2,5 cm posterior ao tumor visto no CT. Esse limite geralmente coincide com a juno S1-S2. Realiza-se a proteo das cabeas femorais nos campos AP/PA, e a confeco de blocos individuais quando possvel. simulao com contraste na bexiga (150-200 ml de contraste e 100-150 ml de ar) volume de boost: Se o volume do tumor inicial estava limitado a uma seo da bexiga, usualmente trgono e/ou parede posterior, a dose de reforo deve ser desenhada de forma a excluir as reas no envolvidas da bexiga. Isto pode ser obtido atravs de tcnicas de composio de campos confomrados. doses fase 1 - 4500 cGy em 25 fraes de 180 cGy / 5 semanas fase 2 - 1800 cGy em 10 fraes de 180 cGy / 2 semanas Aspectos da cirurgia e tratamento adjuvante Resseco endoscpica do tumor de bexiga Durante a cistoscopia se deve colher a urina para realizao do lavado vesical que armazenada em lcool 70% para identificao do CIS. Pacientes dos estdios pTa e pT1 podem ser submetidos nova resseco endoscpica, dentro de 4 a 6 semanas da primeira RTU, no caso de tumores multifocais, grau III, de base larga, recidiva precoce, com volume tumoral > 3 cm e com CIS associado.
113

Pacientes sintomticos (LUTS) e com obstruo infravesical devem ser submetidos em tempo nico RTU do tumor de bexiga e depois da prstata. A quimiioterapia intravesical ps operatroa imediata com Mitomicina C intravesical na dose de 40 mg diludo em SF 0,9% 60ml no ps-operatrio imediato ou em at 24 horas apos a RTU. A soluo deve ser instilada, a sonda fechada por cerca de 40 a 60 minutos e depois reiniciada a irrigao. Em casos de resseco muito extensa e/ou suspeita de prefurao vesicak, a mitomicina deve ser suspena. Os pacientes que forem ser submetidos imunoterapia com BCG liofilizado devem receber 20 mg da cepa Moreau-Rio de Janeiro (Fundao Ataulpho de Paiva) por dose aplicada intravesical, que corresponde a 100.000 micobactrias (meia dose de 40 mg), ou Immmucisty 81mg, cepa Connaught Indicaes da cistectomia radical em pacientes portadores de tumor superficial: doena de alto risco que no responde ao tratamento intravesical, em bexiga com baixa complacncia e de funo insatisfatria, doena de baixo risco, mas com leso extensa irressecveis, em pacientes do estdio T1 com grande extenso multifocal.

Cistectomia radical Consiste na cistoprostatectomia em pacientes do sexo masculino e na exenterao plvica anterior no sexo feminino, associadas linfadenectomia plvica alargada bilateral. A linfadenectomia deve ser alargada com disseco acima da bifurcao da aorta at a artria mesentrica inferirior. O nmero de linfonodos removidos e a densidade maior ou menor de 20% so fatores prognsticos. Reconstruo do trato urinrio Reservatrios ortotpicos continentes: so candidatos a esse tipo de reconstruo do trato urinrio os pacientes com funo renal normal, boa funo heptica, ausncia de carcinoma in situ difuso, ausncia de doena inflamatria intestinal, bipsia negativa na uretra prosttica e do colo vesical nas mulheres e expectativa de vida longa. Caso haja estas contraindicaes a uretra deve ser removida em bloco. Utilizar preferencialmente o leo terminal na derivao urinria.

Critrios de Mcdogal para eleio de reservatrios continentes: 1. creatinina < 2,0 2. osmolaridade > 600 mOsm 3. clearance de creatinina 35 ml/min 4. acidificao urinria: pH=5,8 (aps sobrecarga de cloreto de amnio) 5. proteinria mnima 6. aceitao e compreenso pelo paciente 7. Destreza para autocateterismo intermitente 114

Sintomas de acidose: fraqueza, fadiga, cor acinzentada, perda de apetite, pirose epigstrica, nusea, vmito (gasometria venosa). Oferecer bicarbonato de sdio (2-6 g/dia) e sal. condutos urinrios: so candidatos a esse tipo de derivao os pacientes com insuficincia renal, presena de carcinoma in situ difuso, presena de invaso de uretra prosttica, presena de invaso do colo vesical na mulher (situaes onde se faz necessria a uretrectomia), e expectativa de vida curta ou condio clnica precria. Utilizar preferencialmente os condutos ileais (Bricker) ou colnicos (Mogg). Tcnicas alternativas como derivaes continentes no ortotpicas (Indiana Pouch) podero ser empregadas. a confeco dos condutos e reservatrios urinrios ser feita por sutura manual com fio absorvvel (poligalactina 00 e 000 (Vicryl) ou Caprofil.

seguimento Tumores superficiais baixo risco (pacientes de baixo risco, pTa, leso nica, inicial, podem ser submetidos a controle semestras) alto risco (aps imunoterapia)

1 e 2 anos meses Anamnese + EF Cistoscopia com bipsia s/n Lavado vesical CT ou urografia 3 X X X X 6 X X X 9 X X X 12 X X X X

3 ao 5 ano 6 X X X 12 X X X X

>5 anos 12 X X X X

> 10 anos 12 X X X

* Acrescentar exames de imagem para o seguimento dos pacientes com tumores invasivos submetidos cistectomia parcial.

115

Tumores invasivos - pacientes submetidos cistectomia radical

1 e 2 anos 3 ao 5 ano 12 X X X 6 X X X 12 X X X >5 anos 12 X X X > 10 anos 12 X X X

meses Anamnese + EF Rx de trax USG ou CT

3 X X X

6 X X X

9 X X X

Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Morales A, Eidinger D, Bruce AW. Intracavitary bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol 1976;116:180-3. Cookson MS, Sarosdy MF Management of stage T1 superficial bladder cancer with intravesical bacillus Calmette-Gurin . therapy. J Urol 1992;148:797-801. Lamm DL. Long term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 1992;19:573-80. Fonseca FP Lopes A. carcinoma in situ urotelial atualizao no diagnstico e na conduta teraputica. Acta Oncol , Bras 1997;17(1):12-6. Zequi SC, Fonseca FP Bachega Jr W, Lopes A. Resseco endoscpica de carcinoma superficial da bexiga e da prstata , em tempo nico versus resseco endoscpica de tumor vesical exclusiva anlise de recorrncia na uretra prosttica. J Bras Urol 1997;23:33-7. Cordon-Cardo C, Zhang Z, Dalbagni G, et al. Cooperative effects of p53 and pRB alterations in primary superficial bladder cancer. Cancer Res 1997;57:1217-21. Nseyo UO, Lamm DL. Immunotherapy of bladder cancer. Semin Surg Oncol 1997;13:342-9. Serth J, Kuczyk MA, Bokemeyer C, et al. P53 immunohistochemistry as an independent prognostic factor for superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Br J Cancer 1995;71:201-5. Kock MO, Smith JA. Management of superficial bladder cancer Ta/T1/TIS. In: Volgelzang NJ, Sacrdino PS, Shipley WU, et al. editors. Comprehemsive textbook of genitourinary oncology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p.405-15. Sobin,LH, Wittekind Ch. TNM Classification of malignant tumours. 5th ed. New York: Wiley-Liss; 1997. p.187-9, 1997. Suttmann H, Jacobsen M, Reiss K, Jocham D, Bohle A, Brandau S. Mechanisms of bacillus Calmette-Guerin mediated natural killer cell activation. J Urol 2004 Oct;172(4 Pt 1):1490-5. Fleischmann A, Thalmann GN, Markwalder R, Studer UE. Prognostic implications of extracapsular extension of pelvic lymph node metastases in urothelial carcinoma of the bladder. Am J Surg Pathol 2005 Jan;29(1):89-95. Shelley MD, Wilt TJ, Court J, Coles B, Kynaston H, Mason MD. Intravesical bacillus Calmette-Guerin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials. BJU Int 2004 Mar;93(4):485-90. Review. Stein JP Skinner DG. The role of lymphadenectomy in high-grade invasive bladder cancer. Urol Clin North Am 2005 , May;32(2):187-97. Review. Fonseca FP Lopes A, Hidalgo GS. Imunoterapia profiltica com bacilo Calmette-Gurin no tratamento do cncer , superficial da bexiga. J Bras Urol 1993;19:225-9. Witjes JA, Fransen MPH, Van Der Meijden APM, et al. Use maintenance intravesical bacillus Calmette-Gurin (BCG), with or without intradermal BCG, in patients with recurrent superficial bladder cancer. Urol Int 1993;51:67-72. Fonseca FP Campos WP Ferro JC, Kotssuibo MTK, Hidalgo GS, Lopes A. Nefrostomia percutnea guiada pela ultra, , sonografia em oncologia. J Bras Urol 1993;19:88-91. Fonseca FP Lopes A, Melarato Jr. WA, Bachega Jr. W, Lopes MMF Carvalho LV Cistectomia parcial e resseco a , , . cu aberto associadas a imunoterapia profiltica com BCG liofilizado no tratamento do cncer de bexiga. J Bras Urol

116

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

41. 42. 43.

1994;20(3):124-8. Sarkis AS, Dalbagni G, Condon-Cardo C, et al. Association of p53 nuclear overexpression and tumor progression in carcinoma in situ of the bladder. J Urol 1994;152:388-92. Fonseca FP Lopes A, Melarato Jr. WA, Bachega Jr W. Avanos em onco-urologia na ltima dcada e perspectivas futuras. , Acta Oncol Bras 1995;15(1):5-8. Messing EM, Catalona, WJ. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr, ED, et al. Campbells urology. 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. p.2327-410. Fonseca FP Lopes A. Bacilo de Calmette-Gurin intravesical em pacientes com carcinoma superficial de bexiga , atualizao. Acta Oncol Bras 1998;17:157-68. Bochner BH, Cho D, Herr HW, Donat M, Kattan MW, Dalbagni G. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1286-90. 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117

adenoCarCinoma da prstata
doena Locorregional

118

*De acordo com a elevao dos nveis e da cinetica de PSA ps-operatrio e estadiamento patolgico: 1) se elevao precoce (at 18 meses) ou vesiculas seminais comprometidas, ou Gleason 8, ou linfonodos comprometidos e/ou PSA doubling time < 10 meses prefere-se hormonioterapia; 2) se elevao tardia (18 a 30 meses) e vesculas seminais livres, linfonodos negativos e PSA doubling time > 10 meses, prefere-se radioterapia. ** Em pacientes muito jovens (< 50 anos) pode ser considerada cirurgia se PSA > 20 e prstata mvel, mesmo em T3. Vigilncia Ativa intervention) e interveno postergada ( Active surveillance and delayed

Protocolo para casos selecinonados, que no desejam se submeter a tratamentos, porm que apresentem neoplasias de baixo riscos e compatveis com observao. Em caso de progresso, a interveno dever ser instituda. O objetivo deste programa no supertratar pacientes que possuam tumores de baixo risco, e ao mesmo tempo, no subtratar aqueles se progridam e tragam risco. A interveno postergarda dever ser oportuna, a ponto de oferecer as mesmas taxas de cura da interveno primria. Critrios para admisso: Estdio pT1c2a PSA 10 ng/mL Gleason 6 ( 3+3) em no mximo 3 de fragmentos positivos e todos os fragmentos com menos de 50% de acometimento. Seguimento confivel seguimento: Paciente dever ter repetida uma primeira bipsia 6 a 12 meses aps a primeira. E depois, a cada 3 a 5 anos at a idade de 80 anos. PSA e Exame fsico a cada 3/4 meses (ao menos 3 x/ano) Interveno se: PSADT< 3 anos Incremento do grau de Gleason 7 (3+4) ou maior nas bipsias Incrmento do tumor no toque Instabilidade psquica ou desejo do paciente.

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doena Metasttica

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*Pacientes que mesmo aps QT apresentem dor difusa e condies clnicas podero ser considerado para o uso de Samrio ** Pacientes que aps falha da Ht de segunda linha devem ser avaliados individualmente e considerados para Qt, baseado expectativa de vida, performance status e funes orgnica, ou Estrogenoterapia com DES (dietil-etilbestrol) 1mg/dia + ASS Contraindicado para pacientes com doena isqumica e tromboemblicas e cardiovasculares. *** Acido zoledronioco esta indicado em pacientes com metstases sseas com funo renal adequada independente de quimioterapia ou hormonioterapia *** Bisfosfonados: M1 (osso) com ClCr > 30ml/min Considerar uso de cido Zoledrnico Mensal. Benefcio: diminuio de eventos sseos M0 em terapia de privao andrognica (HT) com Cl Cr > 30mL/min Considerar uso de cido Zoledrnico Trimestral durante HT. Benefcio: < Perda ssea Aps Falha de Um mtodo de castrao (orquiectomia ou anlogo LHRH) + 1 Bloqueador Andrognico Perifrico o paciente j pode ser considerado para candidato a Quimioterapia com Taxano - Indicao deve ser individualizada e casos selecionados estadiamento TnM UICC 2010 (CID-O C61) Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncias de tu primrio T1 - tumor no palpvel e no detectvel por exame de imagem T1a - achado histolgico incidental em <5% do tecido ressecado T1b - achado histolgico incidental em >5% do tecido ressecado T1c - identificado por bipsia por agulha (elevao do PSA) T2 - tumor confinado prstata T2a envolve metade de um lobo ou menos T2b envolve mais da metade de um lobo, mas no ambos os lobos T2c tumor envolve ambos os lobos T3 - tumor se extende atravs da cpsula prosttica T3a - extenso extracapsular (unilateral ou bilateral) T3b - invaso de vescula seminal T4 - tumor fixo ou com invaso de estruturas adjacentes: colo vesical, esfncter externo, reto, msculos elevadores, e/ou parede plvica.

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NOTA: 1. Tumor diagnosticado atravs de bipsia por agulha, no palpvel e no visvel por imagem, classificado como T1c. 2. Invaso do pice prosttico ou da cpsula prosttica (sem ultrapass-la) classificada como T2 Nx - linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases linfonodais N1 - metstases em linfonodos regionais Mx - metstases no podem ser avaliadas M0 - ausncia de metstases M1 metstase M1a - linfonodos no regionais M1b - osso(s) M1c - outro stio estadiamento patolgico As categorias pT, pN, e pM correspondem as categorias T, N, M. No entanto, no h pT1 pois o material insuficiente para determinar a categoria de pT. Classificao de Gleason a classificao de escolha: Gleason X escore de Gleason no pode ser acessada Gleason 6 bem diferenciado (anaplasia leve) Gleason 7 moderadamente diferenciado (anaplaisa moderada) Gleason 8-10 pouco diferenciado/indiferenciado (anaplasia severa) Agrupamento por estdio Estdio I IIA T 1a-c 2a 1-2a 1a-c 1a-c 2a 2b 2b 2c 1-2 1-2 3a-b 4 qq qq N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 qq M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Gleason 6 6 x 7 6 7 7 x qq qq 8 qq qq qq qq PSA < 10 < 10 x < 20 10 <20 <20 <20 x qq 20 qq qq qq qq qq

IIB III IV

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Nveis normais de PSA por idade Idade 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 PSA normal (ng/ml) 0 - 2,5 0 - 3,5 0 - 4,5 0 - 6,5

diagnstico Solicitar PSA em pacientes com: - Mais de 40 anos de idade e histria familiar de um parente direto ou mais que dois de segundo grau. - Mais de 50 anos de idade A chance de CaP com PSA entre 2-10 de 25%. Para esta faixa de PSA, com percentual do PSA livre/PSA total entre 0-10%, 10-15%, 15-20%, 20-25%, >25%, a chance de CaP de 56%, 28%, 20%, 16% e 8%, respectivamente. Obs: O PSA se correlaciona com idade, estdio clinicopatolgico, volume de neoplasia na prstata, penetrao capsular, percentual do volume de grau 4/5 na neoplasia e invaso da vescula seminal (p<0,05). Solicitar PSA total e livre quando: - Toque retal suspeito com PSA normal - PSA maior do que o esperado para idade* e menor que 10 ng/mL (entre 2 e 10) - Densidade de PSA > 0,15 - Velocidade anual de aumento do PSA > 0,75 ou 20% Realizar bipsia de prstata dirigida por ultra-sonografia quando: - Relao PSA livre / PSA total < 10% - PSA > 10 ng/mL - Ultra-sonografia trans-retal com ndulo prosttico suspeito - Toque retal altamente sugestivo - Re-bipsia: depois de 12 fragmentos negativos em pacientes com PSA livre/PSA total <15%, velocidade PSA > 0,75 ng/ml/ano, PIN de alto grau e/ou ASAP / Atipias. Bipsia (+) ou achado de RTU (+) Estadiamento Bipsia (-) Repetir PSA total e livre em 3 meses

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Grupo de risco para recidiva da doena no pr-operatrio. Avaliar chance do estadiamento da doena na pea conforme prostatograma de Kattan e pelo Search Database Study group no pr-operatrio.

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Probabilidade estimada de sobrevida livre de recidiva bioqumica conforme quatro grupos de risco: (Kan MA, Walsh P Urology 2003, 62:866.) .

OC-rgo confinado, EEC- extenso extra capsular, VS-vescula seminal, LN-linfonodo Indicaes de exames para estadiamento: - Cintilografia ssea: PSA > 10 ng/ml, ou escore de Gleason 8-10, ou EC T3 ou T4 ou sintomas sugestivos de metstases ssea. Se escore de Gleason < 8 e EC < T3, s quando PSA > 20 ng/ml. - TC ou RNM recomendada para pacientes EC T3 ou T4 ou nomogramas preditivos indicar > 20% probabilidade de LND +. No indicar TC ou RNM em pacientes com PSA < 20 ng/ ml. Indicao da terapia baseada no risco de recidiva e expectativa de vida Risco baixo - Expectativa de vida < 10 anos: observao ou RXT. - Expectativa de vida > 10 anos: PR Risco intermedirio - RXT ou prostatectomia radical com LND alargada Risco alto

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- Expectativa de vida menor de 5 anos: supresso hormonal ou observao - Expectativa de vida maior de 5 anos: HT neo-adjuvante, RXT e 2-3 anos de ablao hormonal ou PR com LND alargada - Expectativa de vida maior que 10 anos: PR com LND alargada Risco muito alto - pacientes do EC T3c ou T4 no so candidatos PR. Indicado ablao hormonal exclusiva ou associada RXT. Tratamento Cirurgia - Prostatectomia radical com linfadenectomia (LDN) seletiva para pacientes de baixo risco e PR com LND alargada para os com risco intermedirio ou alto. - Linfadenectomia obturadora estadiadora. Na presena de linfonodos suspeitos, encaminhar para congelao. Se N(-) prosseguir PR. Se N(+), tratar igual doena metasttica. Em doena micrometasttica, pode ser considerada linfadenectomia alargada e Prostatectomia seguida de hormonioterapia. - Prostatectomia de resgate (ps-radioterapia) dever ser oferecida aos pacientes com baixo risco anestsico, se prstata mvel ao toque e boa expectativa de vida. Alem disso, somente para casos de tumores de baixo risco antes da radiotrsapia e que na indicao do resgate tenham PSA < 10 ng/ml (preferencialmente < 4,0 ng/ml) ausncia de franco extravasamento capsular e PSa doubling time < 10 meses. Linfadenectomia laparoscpica estadiadora So candidatos os pacientes de alto e muito alto risco para metstases linfonodais que no tenham metstases distncia PSA > 20ng/ml e/ou Gleason > 7 e/ou T2b e candidatos radioterapia/braquiterapia Hormonioterapia neoadjuvante Radioterapia Bloqueio andrognico mximo: - Gosserrelina (Duas aplicaes, sendo uma a cada 3 meses) e Bicalutamida (50mg V. O. dia) ou Ciproterona (100 mg V.O. a cada 12 hs). Sempre manter antiandrognicos duas semans antes e duas semanas apos a aplicao da Gosserrelina. - Inicia-se a radioterapia aps trs meses de bloqueio. NOTA: Est contra-indicado o bloqueio andrognico com anlogo LHRH quando houver sinais de compresso raquimedular ou obstruo urinria e hidronefrose. NOTA - Pacientes com evidncias de obstruo urinria instalada ou iminente sero submetidos a RTU de prstata e a radioterapia poder ter incio somente aps trs a seis meses. Durante esse perodo o paciente poder receber hormonioterapia.

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Radioterapia A indicao teraputica se faz de acordo com essa classificao, sendo utilizada uma das seguintes opes : MUITO bAIXO RIsCO 1- Radioterapia Conformacional Tridimensional 72 Gy 76 Gy 2- Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 145 Gy 3- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) - 72 Gy 76 Gy bAIXO RIsCO 1- Radioterapia Conformacional Tridimensional 74 Gy 76 Gy 2- Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 145 Gy 3- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) 74 Gy 76 Gy RIsCO InTeRMedIRIO 1-Radioterapia Conformacional Tridimensional 76 Gy 2-Radioterapia Conformacional Tridimensional 45 A 50,4 Gy boost com Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 115 Gy 3-Radioterapia Conformacional Tridimensional 45 A 50,4 Gy boost com Braquiterapia de AltaTaxa de Dose com Irdio 192 - 24 Gy 4- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) - 76 Gy 78 Gy ALTO RIsCO A-Irradiao localizada 1-Radioterapia Conformacional Tridimensional 76 a 77,4 Gy 2-Radioterapia Conformacional Tridimensional 50,4 a 54 Gy boost com Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 115 Gy 3-Radioterapia Conformacional Tridimensional 50,4 a 54 Gy boost com Braquiterapia de AltaTaxa de Dose com Irdio 192 - 30 Gy 4- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) 78 Gy B- Irradiao plvica [pacientes jovens (65 anos), expectativa de vida superior a 10 anos, risco de linfonodos pelvicos acometidos maior que 15% (Nomograma de Partin)] 1 Fase do tratamento Radioterapia Plvica 45 GY com: 1-Radioterapia Conformacional Tridimensional ou preferencialmente 2- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) 2 Fase do tratamento Boost em prstata e vesculas seminais para dose final de 7678 Gy. 1-Radioterapia Conformacional Tridimensional ou preferencialmente 2- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) TCnICAs de RAdIOTeRAPIA CAMPOS LOCALIZADOS 1 4 campos 10 x 10cm - AP/PA e laterais para localizao do isocentro; limite inferior = ramo squio pubiano e anterior do lateral = superior da snfise pbica. - Radiografar (AP e lateral E) com contraste uretral (Optiray 20ml)

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TRATAMenTO - energia: 10 MV (preferencial) ou 6 MV - colimaes: MLC (preferencial) ou blocos de cerrobend - tcnica isocntrica - isodose de prescrio: Isodose que englobe o PTV ( 95%) - GTV = CTV PTV = CTV + 10mm (exceto para o reto = 7mm) TV (treatment volume) = PTV + 5mm - estruturas crticas: Bexiga (toda); cabeas femurais, e reto (1,0cm acima e abaixo do PTV) Doses / Campos: MUITO bAIXO RIsCO (PSA 10; GL 6; T1c/T2a;( bipsias (+) < 50%, IP (-) bipsias (+) < 50% 6 campos - Dose = 72 a 76 Gy - 36/ 38 fr. GTV = CTV = P (sem VVSS) * Aos 64 Gy = excluir o reto nos laterais (PTV=CTV + 5mm) Total = 72 a 76 Gy bAIXO RIsCO (PSAi 10; GL 6; EC T1c/T2a, IP (+) ou bipsias (+) > 50%) 1a.fase: - 4 campos (AP/PA e laterais) - Dose = 50,4 Gy / 28 fr. ou 54 Gy / 27 fr - GTV = CTV = P + VVSS 2a.fase: - 6 campos - Dose = 24 Gy / 12 fr. 22 Gy / 11 fr - GTV = CTV = P (sem VVSS) * Aos 65 Gy = excluir o reto (PTV = CTV + 5mm para o reto) Total: 74 - 76 Gy RIsCO InTeRMedIRIO PSA: 10 20 ou GL 7 ou EC T2b T2c 1a.fase: - GTV = CTV = (P + VVSS) - 4 campos: - Dose: 54 Gy / 27 fr. 2a.fase: - GTV = CTV (P) Total: 74 - 76 Gy - 6 campos - Dose = 22 Gy / 11 fr. * excluir reto nos laterais aos 64 Gy (PTV = CTV + 5 mm p/o reto) ALTO RIsCO PSA > 20; GL 4 + 3 ou 8; RC T3a T3b T4 ou 2 fatores do intermedirio associados) A) RT plvica: pacientes jovens (< 65 a), sem comorbidades e expectativa de vida > 10 anos e RLN (+) > 15%

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1a.fase: - GTV = P + VVSS - CTV = P + VVSS + linfonodos plvicos + 1,0cm - PTV = CTV + 15mm - TV = PTV + 5mm - Tcnica: 04 campos - Dose = 45 Gy / 25 fr. 2a.fase: - GTV = CTV = P + VVS - Tcnica: 04 campos - Dose = 12 Gy / 6 fr. 3a.fase: - GTV = CTV = P (sem VVSS) - Tcnica: 06 campos - Dose = 2000 cGy / 10 fr. * excluir reto nos laterais / oblquos aos 65 Gy; PTV = CTV + 5 mm p/ o reto * pacientes que faro campos localizados manter as VVSS at 54 Gy exceto pacientes com VVSS (+) devero receber 64 Gy e passar para 06 campos a partir de 50 Gy ObseRVAes 1. decbito dorsal exceto para pacientes com incontinncia urinria 2. apoio dos ps 3. orientar para realizar os procedimentos com o reto vazio e bexiga cheia (3-4 copos dgua 1h antes) 4. Pacientes do grupo intermedirio devero realizar NAAD 3 meses pr RT e durante a mesma (2m) 5. Pacientes de alto risco devero fazer NAAD e adjuvncia hormonal (2 3 anos) 6. Prstatas > 45 cc devero fazer NAAD p/ citoreduo ( 3m) Pacientes candidatos a braquiterapia (boost c/HDR) devero receber 45 Gy / 25 fr. (P + VVSS) Constraints rgo Bexiga Reto Cabea de Fmur Volume mximo / dose mxima total 50% : 50 Gy 50% : 50 Gy 25% : 70 Gy D. Max. : 55 Gy 30% : 70 Gy 35% : 60 Gy 10% : 75 Gy D. Max.: 82Gy D. Max.: 82Gy

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Tratamento Adjuvante: Pacientes de alto risco: Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36 meses. Risco Intermedirio: Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36 meses. (avaliando risco X beneficio)Considerar uso de Bifosfonato. **Pacientes de ato e muito alto risco: considerar Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36 meses. *** Aps divulgao dos dados do estudo RTOG 85-31, o uso continuo adjuvante de Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses, mostrou beneficio na reduo de progresso de doena e ganho real de sobrevida, preferencialmente em pacientes com escore de Gleason de 7 a 10 e pode ser considerado em pacientes de risco alto e muito alto com Gleason maior que 7. Quimioterapia Opo 1. Docetaxel: 75 mg/m2 cada 21 dias Prednisona: 5mg VO 12/12h ininterrupto Obs: Quando possvel favorecemos o uso de Estramustine 2 comp 3 x dia por 5 dias, inicinado 2 dias antes da Qt. Opo 2. (repetir a cada 6 semanas) Docetaxel: 30 mg/m2 D1, D8, D15, D22 e D29 Prednisona: 5mg VO 12/12h Obs: Esquema que pode ser melhor tolerado por idoso com KPS reduzido A todos os pacientes com metstases sseas recomenda-se acrescentar cido Zolendronico (4mg EV em 15 minutos) a cada 28 dias. Avaliao periodontal prvia. Uso do samrio dose - 1,2 mCi / Kg confeco da imagem 2 horas aps aplicao intervalo entre as aplicaes - mnimo de 2 meses ou quando as contagens hematolgicas permitirem contra-indicaes - isuficincia renal - plaquetopenia (< 150 mil plaquetas) - QT e/ou RT h menos de 60 dias - iminncia de fratura patolgica ou compresso medular - obstruo urinria / ureterohidronefrose - leucopenia (< 3000 neutrfilos) (contra-indicao relativa) - eritropenia (< 4 milhes) (contra-indicao relativa) - uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetrios - infeco sistmica coagulopatia, hemorragia recente

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seguimento a) Exames 1 ano meses Anamnese + EF PSA Exame Urina USG vias Urinrias X 4 sem X X 8 sem X X X 4 X X 8 X X 12 X X X X 2 ao 5 ano 6 X X 12 X X X > 5 ano 12 X X X

seguimento a) Interpretao do PSA no seguimento - A meia vida do PSA de 2,2 dias, portanto pacientes com PSA menor que 10ng/ml podem realizar o primeiro PSA com 45 dias. At 77% das falhas ocorrem at 2 anos. Considera-se falha aps prostatectomia radical: 1) PSA > 0,4ng/ml aps no 45o ps-operatrio da prostatectomia radical. (Pode ser considerado nvel de PSA de 0,2ng/ml aps no 45o conforme consenso da Sociedade Europia de Urologia/2005) 2) Aumento do PSA aps 0,2ng/ml em pelo menos 2 exames consecutivos com elevao Considera-se falha aps radioterapia: 1) PSA nadir deve ser < 1,0ng/ml aps 2 anos da radioterapia. 2) A ASTRO considera falha pelo consenso de Phenix: Como elevao acima de 2ng/ml apos o valor de Nadir. - A freqncia da realizao do exame do PSA no seguimento dos pacientes vai depender do anatomopatolgico: patologia desfavorvel: PSA cada 3-6 meses por 2-3 anos, patologia favorvel: PSA anualmente. (Avaliar prostatograma de Kattan no pr e psoperatrio. O ndice de concordncia em estudos de validao do prostatograma est ao redor de 70%). - O aumento do PSA depois de 2 anos da prostatectomia radical, com aumento lento (<2ng/ml/ano) e tempo de duplicao do PSA maior que 10 meses refletem comportamento menos agressivo da neoplasia. O contrrio, em maior agressividade. No primeiro caso mais previsvel o desenvolvimento de recidiva local e no segundo de doena disseminada. - Fatores preditivos indicativos de progresso disseminada da doena: escore de Gleason 810, margem cirrgica negativa, tempo de duplicao do PSA menor que 10 meses e invaso da vescula seminal. - No paciente com doena metasttica virgem de tratamento submetido a hormonioterapia, a queda do PSA abaixo de 4ng/ml com manuteno deste nadir configura em geral os pacientes com melhor resposta clnica e melhor evoluo

131

- No paciente hormnio refratrio que aps algum tipo de manipulao hormonal de 2a linha ou uso de quimioterapia ocorra queda do PSA 50-80% dos valores iniciais nos quais se observa manuteno desses nveis por pelo menos 6 semanas, verifica-se resposta objetiva com melhor evoluo, ainda que existam casos de queda do PSA com evoluo clnica ruim. Leituras sugeridas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Miller JI, Ahmann FR, Drach GW, et al. Clinical usefulness of serum prostate specific antigen after hormonal therapy of metastatic prostate cancer. J Urol 1992, 147:956. Soloway MS, Sharifi R, Wajsman Z, et al. Randomized prospective study comparing radical prostatectomy alone versus radical prostatectomy preceded by androgen blockade in clinical stageB2(T2bNxM0) prostate cancer. J Urol 1995, 154:424. Fonseca FP Lopes A, Melarato Jr. WA, Bachega Jr. W, Marques OJB, Pereira RN. Evaluation of prostate specific antigen , in the prognosis of patients with advanced prostatecancer. So Paulo Medical J 1998;116(5):1798-802. Granero LCS, Callegari FM, Fonseca FP Correa A, Lopes A. Freqncia de neoplasia intraepitelial no carcinoma de , prstata. J Bras Urol 1998 24(2):88-92. Fonseca FP Lopes A. Diagnstico do cncer de prstata. Diagnstico & Tratamento 1999, 4(4):12-5. , Zequi SC, Fonseca FP Bachega Jr. W, Lima ENP Nishimoto IN, Moura BFJ, Lopes A. Emprego do samrio 153 EDTMP , , no tratamento do adenocarcinoma de prstata avanado.J Bras Urol 1999;25(2):214-20. Stamey TA, Caldwell M, McNeal JE, Nolley R, Hemenez M, Downs J. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1297-301. Lin DD, Schultz D, Renshaw AA, Rubin MA, Richie JP DAmico AV. Predictors of short postoperative prostate-specific , antigen doubling time for patients diagnosed during PSA era. Urology. 2005 Mar 65(3):528-32. DAmico AV, Moul J, Carroll PR, Sun L, Lubeck D, Chen MH. Prostate specific antigen doubling time as a surrogate end point for prostate cancer specific mortality following radical prostatectomy or radiation therapy. J Urol. 2004 Nov 172(5 Pt 2):S42-6; discussion S46-7. , Okotie OT, Aronson WJ, Wieder JA, Liao Y, Dorey F DeKernion JB, Freedland SJ. Predictors of metastatic disease in men with biochemical failure following radical prostatectomy. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2260-4. Greene KL, Meng MV, Elkin EP Cooperberg MR, Pasta DJ, Kattan MW, Wallace K, Carroll PR. Validation of the Kattan , preoperative nomogram for prostate cancer recurrence using a community based cohort: results from cancer of the prostate strategic urological research endeavor (capsure). J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2255-9. , Raaijmakers R, Blijenberg BG, Finlay JA, Rittenhouse HG, Wildhagen MF Roobol MJ, Schroder FH. Prostate cancer detection in the prostate specific antigen range of 2.0 to 3.9 ng/ml: value of percent free prostate specific antigen on tumor detection and tumor aggressiveness. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2245-9. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Cancer progression and survival rate following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: longterm results. J Urol. 2004 Sep;172(3):910-4. DAmico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):125-35. Ramos CG, Roehl KA, Antenor JA, Humphrey PA, Catalona WJ. Percent carcinoma in prostatectomy specimen is associated with risk of recurrence after radical prostatectomy in patients with pathologically organ confined prostate cancer. J Urol. 2004 Jul;172(1):137-40. Catalona WJ, Bartsch G, Rittenhouse HG, Evans CL, Linton HJ, Horninger W, Klocker H, Mikolajczyk SD. Serum proprostate specific antigen preferentially detects aggressive prostate cancers in men with 2 to 4 ng/ml prostate specific antigen. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2239-44. Zhu H, Roehl KA, Antenor JA, Catalona WJ. Clinical value of longitudinal free-to-total prostate specific antigen ratio slope to diagnosis of prostate cancer. J Urol. 2004 Feb;171(2 Pt1):661-3. Eggener SE, Roehl KA, Catalona WJ. Predictors of subsequent prostate cancer in men with a prostate specific antigen of 2.6 to 4.0 ng/ml and an initially negative biopsy. J Urol. 200 Aug;174(2):500-4. Gonzalez CM, Roehl KA, Antenor JV, Blunt LW, Han M, Catalona WJ. Preoperative PSA level significantly associated with interval to biochemical progression after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2004 Oct;64(4):723-8. DAmico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk ofdeath from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):125- 35. DAmico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Identifying patients at risk for significant versus clinically insignificant

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134

tumores do testCulo
diagnstico e estadiamento

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* De acordo com a classificao de risco do IGCCCG *1 Videolaparoscpica - investigacional

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seminoma

* Nestas situaes poder ser realizado PET-CT

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eC I no seminomatoso Avaliao de Fatores de Risco: Estdio pT2 ou maior - Invaso Vascular (Venosa e/ou Linftica) e/ou tnica vaginal (T2) Invaso de Cordo Espermtico (T3), Invaso Escrotal (T4) Carcinoma Embrionrio em mais de 45% Ausncia de Elementos do Saco Vitelnico (Tumor de Seio Endodrmico) Ausncia: Seguimento Presena: Discusso Disseco Linfonodal Retroperitoneal com Preservao de Nervos OU Quimioterapia (2x BEP) eC Is no seminomatoso Definio: Ausncia de linfonodos acometidos e sem metstase a distncia, mas com marcadores elevados (AFP e/ou HCG) 30 dias aps cirurgia Tratamento: 3 ciclos de Quimioterapia BEP ( ou 4x EP) eC II Tumor no seminomatoso LND < 3 cm (exame de imagem) e marcadores normais Linfadenectomia Retroperitoneal N0 ou N1 : < 2 cm ou 5 LND (+) ( Recidiva < 35%) - => Seguimento N2: >2 cm ou > 5 LND (+) ou Invaso Extralinfonodal => Quimioterapia (2 ciclos baseado em Platina) LND > 3 cm (exame de imagem) ou N3 p: Classificao de Grupo de Risco Quimioterapia de acordo com a classificao IGCCCG Tumor no seminomatoso eC IIC ou III Prognstico Bom: 3 x PEB OU 4 x E(500)P Prognstico Intermedirio ou Ruim: - 4 x PEB seminoma eC IIC e III Classificao de IGCCCG Quimioterapia Prognstico Bom: PEB x3 ou E(500) P x4 Prognstico Intermedirio: PEB x 4

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QT para Massa Residual Ressecada com Clulas Tumorais Viveis que No Teratoma Maduro: 2x PE OU 2x VeIP OU 2x TIP Terapia de Resgate (2a Linha) VeIP ou TIP ou QT Alta Dose com Resgate de Stem- Cell estadiamento TnM UICC 2010 (CID-O C62) Classificao Clnica T - a categoria T corresponde ao estadiamento patolgico, possvel apenas aps orquiectomia radical. Quando a orquiectomia radical no foi realizada, utilizar Tx. Nx - linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 - ausncia de metstases em linfonodos regionais N1 - metstase em massa linfonodal nica < 2 cm ou mltiplos linfonodos < 2 cm N2 - metstase em massa linfonodal > 2 cm e < 5 cm ou em mltiplos linfonodos > 2cm e < 5cm N3 - metstase em massa linfonodal > 5 cm M1 - metstases distncia M1a - metstases para linfonodos no-regionais ou metstases pulmonares M1b - metstases para outros stios Classificao Patolgica pTx - no pode ser avaliado (quando orquiectomia no foi realizada, utilizar Tx) pT0 - no h evidncia de tumor primrio pTis - neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ) pT1 - tumor limitado ao testculo e epiddimo sem invaso vascular/linftica; pode invadir a tnica albugnea, mas no a tnica vaginal pT2 - tumor limitado ao testculo e epiddimo com invaso vascular/linftica, ou extenso atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginal pT3 - tumor invade o cordo espermtico com ou sem invaso vascular/linftica pT4 - tumor invade o escroto com ou sem invaso vascular/linftica pN1 - metstase em massa linfonodal nica < 2 cm; ou at 5 linfonodos de tamanho < 2 cm pN2 - metstase em massa linfonodal > 2 cm e < 5 cm ou em mltiplos linfonodos > 2cm e < 5cm; ou mais de 5 linfonodos positivos, no maiores do que 5 cm; ou evidncia de tumor extranodal pN3 - metstase em massa linfonodal > 5 cm pM1 - corresponde categoria M1 Marcadores Para finalidades de completar o estadiamento so vlidos os marcadores dosados no PO 30 dias aps a orquiectomia e no ao diagstico. Sx - marcadores sricos no podem ser avaliados S0 - marcadores sricos dentro dos limites normais S1, S2, S3 (tabela abaixo)

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N: valor limite superior de DHL DHL S1 S2 S3 < 1,5 x N e 1,5 - 10 x N ou > 10 x N ou -hCG mlU/ml < 5000 e 5000-50000 ou > 50000 ou AFP ng/ml < 1000 1000-10000 > 10000

Agrupamento por estdio Estdio 0 I IA IB IS II IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC pT Tis 1-4 1 2-4 qq/x qq/x qq/x qq qq qq qq qq qq qq qq qq N 0 0 0 0 0 1-3 1 2 3 qq qq 1-3 qq 1-3 qq qq M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1a 0 1a 0 1a 1b S 0 X 0 0 1-3 (medido ps-orquiectomia) X 0-1 0-1 0-1 X 0-1 2 2 3 3 qq

tratamento cirrgico Orquiectomia - Em todos os casos o acesso ser por inguinotomia com ligadura alta dos elementos do cordo espermtico. - Nos tumores no-seminomatosos de estadio I onde ocorreu violao escrotal e no ser realizado tratamento sistmico, ser realizado hemiescrotectomia. Linfadenectomia Retroperitoneal e Resseco de massa residual Linfadenectomia retroperitoneal seletiva: - Linfadenectomia retroperitoneal seletiva: os limites so dados pelo hilo renal ipsilateral ao tumor (em tumores direita, extende-se at o hilo esquerdo), grande vaso ipsilateral, sulco interarticocaval, at a emergncia da artria mesentrica inferior. A partir dela a disseco se extende inferiormente interessando apenas os linfonodos dispostos lateralmente aos vasos ilacos ipsilaterais ao tumor. Nesta cirurgia devemos preservar as fibras simpticas lombares retroperitoniais, no intuito de preservar a ejaculao antergrada. - A linfadenectomia seletiva s deve ser feita quando os marcadores forem negativos no ps-operatrio 30 dias da orquiectomia (S0). Se marcadores permanecerem elevados (S1) a

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cirurgia no deve ser feita, a QT deve ser realizada. Nas linfadenectomais ps-QT: -Nas linfadenectomais ps-QT, em massas residuais, a cirurgia poder se estende alm dos limites descritos acima, podendo incluir a regio contra-lateral, supra-hilar renal ou mesmo a resseco de rgos adjacentes, sempre a juzo clnico. Nesta situao a remoo imperativa, nem sempre sendo possvel a preservao das fibras simpticas e da ejaculao. Em massas unilaterais de pequeno volume a preservao neurolgica pode ser realizada. Observao**: Sob pena de permanncia de neoplasia ou teratoma residual alguns casos de resposta completa aps QT podero ser observados, desde que cumpram todas as seguintes condies: TC normal Ausncia de teratoma no Tu primrio Bom prognstico na IGCCCG 1997 Marcadores S1-2 Massa pr-Qt <10 cm Regresso ps Qt > 90% Seguimento confivel Havendo massa residual retroperitonial e em outros stios (trax, por exemplo), A cirurgia inicial ser a do retroperitnio, em caso de fibrose, os outros stios podero ser seguidos clinicamente, porm h risco de 25% em mdia de haver histologias distintas entre o retroperitnio e outros stios. Orientaes - Seminomas com aumento exclusivo de HCG sero tratados como tal. Se houver aumento de AFP revisar a lmina e considerar como no seminoma. , - Todos os pacientes candidatos a QT e/ou RT devero ser encaminhados para avaliao e coleta de esperma em bancos de smen Quimioterapia Esquema PEB VP16 CDDP VeIP drogas CDDP VP16 ou Etoposide Bleomicina VP16 ou Etoposide CDDP Vinblastina Mesna (uroproteo) Ifosfamida CDDP Taxol IC em 24 h Mesna (uroproteo) Ifosfamida 4h CDDP dose 20 mg/m2 100 mg/m2 30 UI 100 mg/m2 20 mg/m2 0,11 mg/Kg 1,2 g/m2 20 mg/m2 250 mg/m2 1,2 g/m2 20 mg/m2 perodo D1aD5 D1aD5 D2, D9, D16 D1aD5 D1aD5 D1e D2 D1aD5 D1aD5 D1 D1aD6 D2aD6

TIP

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Classificao de Prognstico para pacientes com tumores Metstticos IGCCCG ( IGCCCG, J Clin Oncol 15:594-603. 1997) Pacientes com tumores metstticos tm repostas distintas ao tratamento de acordo com os nveis de extenso de doena e dos marcadores srico. O IGCCCG - International Germ Cell Cancer Colaborative Group atravs de um consenso, criou uma classificao de risco para tumores testiculares. Conforme os quadros abaixo. Entre no seminomatosos, pacientes de Risco Intermedirio tm Sobrevida Global em 5 anos de 80% , os de baixo risco 80 a90%, j pacientes de alto risco atingem 30 a 48%. Esta classificao tem importncia prognostica e no plano teraputico: Tus no seminomatosos

Risco Baixo

Marcador srico S1 BHCG<5000 IU/L AFP<1000ng/ml DHL< 1,5 normal S2 BHCG:5000 - 50000 IU/L AFP: 1000 10000 ng/ml DHL: 1,5 a 10xnormal

Extenso da doena Metstase Pulmonar Tu Primrio testculo Metstase Pulmonar Tu Primrio testculo ou retroperitnio

Intermedirio

Alto

S1 BHCG: 50000 IU/L AFP: 10000 ng/ml DHL: 10xnormal

Metstase visceral no pulmonar Tu primrio mediastinal

seminomas

isco Intermedirio

Tumores extra-gonadais Presena de metstases viscerais no pulmonares AFP; BHCG e DHL Normais Seminomas puros no so assim classificados

Alto risco

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Pacientes submetidos a cirurgia ps-QT, quando tiverem resseco completa (p<0,001), <10%clulas viveis (p=0,001) e pertencerem ao grupo de bom prognstico prvio do IGCC (p=0.01), segundo Fiazzi et al, no necessitam de QT ps-operatria. Os demais casos sero avaliados individualmente, quanto ao emprego de QT. Pacientes para os quais tenham se esgotado todas as possibilidades de QT e permanecem com massas residuais e marcadores positivos, podero ser submetidos a cirurgias como ltima medida, a despeito do prgonstico reservado e morbidade. A deciso dever ser individualizada Radioterapia Seminomas Ia de alto risco e Ib radioterapia para regio retroperitoneal, sem incluso das cadeias nguino-ilacas tcnica antero-posterior, com acelerador linear 6 MV, na dose final de 2520 cGy em 14 fraes de 180 cGy / 5 vezes por semana, calculados na metade da espessura do paciente limites do campo superior: transio T10 - T11 inferior: transio L5 - S1 laterais: 1 cm da apfise transversa do corpo vertebral. Para tumores primrios do testculo esquerdo, o limite lateral dever acompanhar a drenagem da veia espermtica na veia renal, com traado de campo delimitado por cerrobend prprio para cada paciente. Seminomas IIa incluir a cadeia ilaca homolateral em campo nico com o campo retroperitoneal com blocos confeccionados individualmente. A dose ser de 2550 cGy / em 17 fraes de 150 cGy / 5 vezes por semana, e a seguir um boost de 1000 cGy na leso retroperitoneal, localizado atravs do CT pr-tratamento. OBS: no necessrio incluir a cicatriz cirrgica inguinal no campo de irradiao pode ser necessrio incluir a hemi-bolsa em caso de violao escrotal prvia ou contaminao grosseira recomenda-se a preservao seminal em pacientes com incluso da regio nguinoilaca seguimento A) pacientes operados orquiectomia (ECI) orquiectomia + linfadenectomia retroperitoneal (EC I - II) anos Anamnese + EF Rx trax DHL, -hCG, AFP 1 1/1ms 2 2/2m 3ao 5 6/6m > 5 1/1ano

143

OBS1: quando se realiza apenas orquiectomia (EC I), acrescentar CT de abdome: 1o ano - 2/2 meses; 2o ano - 4/4meses; 3o ao 5o anos - 6/6meses; aps 5 anos - 1/1 ano OBS2: quando se realiza QT adjuvante para Estdio II patolgico, o retorno e os exames podem ser feitos no 1o ano - 3/3meses; no 2o ano - 6/6meses; e aps 2 anos - 1/1 ano OBS3: nos casos de remisso completa ps QT para cncer metasttico: 1o ano - 2/2meses; 2o ano - 4/4meses; 3o ao 5o anos - 6/6meses; aps - 1/1ano anos Anamnese + EF Rx trax DHL, -hCG, AFP OBS: Fazer TC de abdome ao trmino da RT, dois meses e um ano aps. Nos pacientes submetidos a linfadenectomia retroperitonial com linfonodos negativos (pN0) com marcadores normais, a TC de abdome pode ser realizada 1 vez ao ano (recorrncia local < 2%) OBS1: os pacientes portadores de no seminoma estdio patolgico IIB tratados com QT adjuvante no necessitam de TC no seguimento caso tenham apresentado remisso completa OBS2: TC necessrio apenas para os portadores de no seminoma EC I que no fizeram adjuvncia e portadores de seminoma em vigilncia C) Pacientes submetidos a quimioterapia (seminoma e no seminoma) anos Anamnese + EF Rx trax DHL, -hCG, AFP Referncias:
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1 2/2m

2 4/4m

3 6/6m

> 5 1/1ano

1 1/1m

2 2/2m

3 3/3m

> 4 6/6m

> 5 1/1ano

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3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

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tumores renais
doena Locorregional

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Outras Leses Renais

OBS: os angiomiolipomas devem ser seguidos trimestralmente no primeiro ano com USG ou TC e semestralmente aps. Em caso de aumento do volume, sintomatologia sangramento espontneo ou dvida diagnstica,deve-se realizar preferencialmente cirurgia preservadora de nfrons ou em casos de certeza diagnstica, a embolizao do tumor. Evaliar a presena de Esclerose Tuberosa. ** Recentemente incorporamos junto com o Departamento de Imagem o mtodo de radiofreqncia, que est indicado para casos de casos de tumores pequenos ( < 2,5 cm), idealmente perif[ericos, mltiplos, em portadores de sndromes de carcinoma de celulas renais familiares ou em condies clnicas precrias para cirurgia.

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Cistos renais Classificao de bosniak A Classificao de Bosniak uma classificao realizada atravs do emprego de tomografia computadorizada. Estima os risco de presena de neoplasia e determina as condutas teraputicas.

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doena Metasttica

Exames para diagnstico e estadiamento Performance Status: Classificaes de Acordo com Karnofski e ECOG Clcio, VHS, fosfatase alcalina, provas de funo heptica USG e/ou CT de abdome e pelve Rx de trax (frente e perfil) Angio-ressonncia (se suspeita de trombo venoso, insuficincia renal ou alergia a contraste iodado)

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 TC de crnio e cintilografia ssea se achados clnicos ou laboratoriais Ecocadiograma transesofgico se suspeita de trombo artrial Estadiamento TNM UICC 2010 (CID-O C64) Tx - tumor primrio no pode ser avaliado T0 - no h evidncia de tumor primrio T1 tumor menor que 7 cm, limitado ao rim. T1a - tumor < 4,0, limitado ao rim, limitado ao rim. T1b - tumor > 4 e < 7,0 cm no maior eixo, limitado ao rim T2- tumor > 7,0 cm no maior eixo, limitado ao rim T2a tumor maior que 7 porem 10 cm, limitado ao rim T2b tumor maio r que 10 cm, limitado ao rim. T3 - tumor estende-se s veias maiores ou tecidos perinefrticos, mas no invade adrenal ipsilateral, sem ultrapassar a fscia de Gerota T3a tumor estende-se s veias renais ou seus segmentos, ou invade seio renal ou gordura perirenal, sem ultrapassar a fscia de Gerota T3b - extenso franca veia cava abaixo do diafragma T3c - extenso franca veia cava acima do diafragma ou invade a parede da veia cava T4 - tumor ultrapassa a fscia de Gerota (inclue extenso para adrenal) NX Linfonodso regionais no podem ser acessados N0 ausncia de metstase linfonodal N1 - metstase linfonodal regional M0 sem metstase distncia M1 metstase distncia Agrupamento por estdios Estdio I II III T 1 2 1 2 3 N 0 0 1 1 0, 1 M 0 0 0 0 0

escala de Karnofsky e Colaboradores para Avaliao do estado Geral 100-Normal, sem queixas 90-Normal, queixas menores 80-Normal, alguns sintomas 70-Cuida-se sozinho, incapacitado 60-Requer assitncia ocasional 50- Assistncia considervel freqentes cuidados mdicos 40-Incapacitado, requer assistncia especial 30-Incapacitado, hospitalizao 20-Muito doente, requer assitncia permanente 10-Moribundo 0- Morto

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escala eCOG eastern Cooperative Cancer Group 0- Ativo, Karnofsky 90-100 1- Restries, cuida-se sozinho, Karnofsky 70-80 2- Incapacitado, deambula, cuida-se sozinho, Karnofsky 50-60 3- Somente cuidados pessoais, sentado ou deitado >50% Karnofsky 30-40 4- Inativo, dependente, acamado, Karnofsky 10-20 estratificao de Risco Motzer- MsKCC: Grupos de Risco: Baixo Risco - 0 Fatores Intermedirio - 1 ou 2 Fatores Alto Risco - 3 ou + Fatores Fatores: LDH > 1.5x LSN Hb < 9g/dL Ca corrigido <10mg/dL KPS < 80% Tempo entre Diagnstico/INF <1ano Cirurgia A nefrectomia radical envolve a retirada total do rim, gordura peri-renal, supra-renal, e linfadenectomia regional (hilo renal homolateral entre as artrias mesentricas). A Adrenal s ser removida nos casos de tumores > 6,0 cm, estdio T3, tumores com invaso do plo superior, com linfonodos positivos ou se a CT ou RM sugerirem acometimento da glndula. Para os tumores < 4 cm com rim contralateral normal, tumores bilaterais, tumores em rim nico, insuficincia renal, Doena de Von Hippel-Lindau e outras doenas associadas a maior risco de comprometimento da funo renal (neoplasia renal familiar), pode-se indicar cirurgia preservadora de nefrons (nefrectomia parcial). Neoplasias exofticas, entre 4,0 e 7,0 cm, juzo clnico poderam ser submetidas a resseces parciais. Na presena de trombos de veia renal e veia cava cuidados apropriados devem ser tomados para evitar o risco de embolizao. A angiorressonancia deve ser solicitada previamente. Se houver suspeita de trombo supradiafragmtico, deve-se solicitar se necessrio ecocardigrama transesofgico. A resseco de metstases isoladas deve ser realizada, desde que tecnicamente possvel A radiofreqnca poder ser indicada para casos de neoplasias restritas( < 2,5 cm) em anatomia favorvel ( face posterior) e para pacientes com limitaes para cirrugia, baixa expectativa de vida ou que necessitaem de preservao de parnquima renal ao mximo (tumores bilaterais, tumores em rins nicos, portadores de insuficincia renal e portadores de

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sndromes familiares para carcinoma de clulas renais), Tratamento sistmico 1 Linha Baixo ou Intermedirio: Sunitinib 50mg VO/d 28 dias a cada 42 dias OU Interferon Alfa 9.000.000 UI SC 3x / semana por 52 semanas + Bevacizumab 10mg/kg 15 /15 dias OU IL-2 Altas Dose 600.000 UI /kg IV bolus 8/8hs por no mximo 14 doses (dose toxicidade limitante) a cd 7-10 dias por 2 x e reavaliao aps 6 semanas, se DE ou RP mais um ciclo(paciente < 50 anos, KPS >80%, sem comorbidades, tumor de clulas claras do tipo alveolar predominante 50%, sem componentes eosinoflicos ou papilares, com hiperexpresso de anidrase carbnica IX (>85%) e mestastases somente em pulmes e subcutneo) Alto: Temsirolimus (preferencial)IV em 30 min 25 mg por semana OU Sunitinib 50mg VO/d 28 dias a cada 42 dias OU Interferon Alfa 9.000.000 UI SC 3x / semana por 52 semanas + Bevacizumab 10mg/kg 15 /15 dias 2Linha Pacientes que j receberam Imunoterapia: Sorafenib 400mg 2x/d continuamente Pacientes que j receberam Sunitinib ou Sorafenib ou INF + Bevacizumab Everolimus 5mg 2x/d continuamente Se Metstases ssea: Associar a terapia sistmica: cido Zoledrnico 4mg IV mensal (se CL CR > 30ml/min) Ateno para avaliao periodontal prvias seguimento 1 e 2 anos meses Anamnese + EF Rx de trax CT abdome Cintilografia ssea 3 X X 6 X X 9 X X 12 X X X X 3 ao 5 ano 6 X X 12 X X X X >5 anos 12 X X X X > 10 anos 12 X X X X

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Carcinoma de Clulas Renais familiar A suspeita de CCR sempre deve ser levantada nos casos de pacientes que tenham como antecedentes mais de dois parentes com CCR, ou que tenham casos de parente com CCR em idades mais jovens (40-50anos ou menos). Todos pacientes que desenvolvam CCR bilaterais ou mltiplos, ou com CCR em idade entre 30 e 50/60anos a 60 anos devem ser suspeitos como portadores de CCCR familiar (podendo ser o caso ndice) Pacientes portadores de sndromes ou doenas frequentemente associados a CCR familiar: Molstia de von Hippeu Lindau, Sndrome de Carcinoma de Clulas Renais Papilfero, Sndrome de Birt Hogge-Dub, Sndrome de Carcinoma de Clulas Claras Hereditrio, Sndrome de CCR de Clulas Claras no-VHL com translocao do cromossomo 3, Sndrome de CCR de Clulas Claras noVHL sem deleo do cromossomo 3, Carcinoma Papilfero Familiar de Tireide associado Carcinoma Renal Papilfero, Sndrome de Leiomiomatose hereditria e CCR Papilfero Tipo 2 (leiomiossarcomas uterinos e cutneos associados ao CCR), Hamartoma Renal associado a Sndrome Hiperparatireoidismo-Tumor de Mandbula e Complexo da esclerose Tuberosa, Sndrome HNPCC. Conduta Conforme organograma acima, estes pacientes sempre devem ser submetidos a cirurgia poupadora de nfrons. A nefrectomia bilateral e dilise devem ser protelados ao mximo. De acordo com vrios estudos, a cirurgias sempre devem ser indicadas quando as leses renais atingirem ou ultrapassarem 3,0 cm. Leses com tamanhos inferiores podem ser seguidos conservadoramente. A ablao de leses atravs de crioterapia ou rdiofrequencia, guiadas por mtodos de imagem ou laparoscopia so opes. Para pacientes com CCR familiar, ateno tem de ser dada s manifestaes clnicas associadas a neoplasia renais. Para tanto mdico dever solicitar exames rotineiros para as principais manifestaes de cada sndrome. Os portadores de CCR familiar devem ser encaminhados ao setor de Oncogentica para avaliao e orientao multidisciplinar. LeITURAs sUGeRIdAs
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R. Professor Antnio Prudente, 211 So Paulo - SP - Liberdade - CEP 01509-010 Tel. +55 11 2189-5000 www.accamargo.org.br