Nefrologia

La nefrologia un ramo della medicina interna. Gran parte della semeiotica nefrologica si basa sulle indagini di laboratorio (potassiemia di 8 muori in 10 minuti). - Funzione esocrina del rene ( lorgano emuntore assieme al fegato): rimozione delle scorie metaboliche, regolazione dei liquidi corporei, degli elettroliti e dellequilibrio acido-base. - Funzione endocrina: sintesi di EPO, tappa finale della vitamina D, renina-prostaglandine. Parametri del rene normale: 11-13 cm di diametro longitudinale, 2-3 cm di spessore, 6-7 cm di diametro trasverso. Il rene fondamentalmente costituito da vasi ! Il nefrone lunit funzionale. Al giorno si producono 180 litri di preurina ! da ci comprendi limportanza fondamentale del rene nei processi di riassorbimento dei soluti. La rete mirabile arteriosa renale non ha altri eguali nellorganismo. Apparato iuxtaglomerulare: costituito dalle cellule muscolari lisce dellarteriola afferenta, macula densa e cellule iuxtaglomerulari (producono renina). Il sistema attivato sia dalla della P in afferente che dal calo del carico di Na filtrato nel tubulo. Come si studia il rene dal punto di vista funzionale ? La clearance della creatinina endogena il parametro principale che indica la quantit di liquido filtrata dal rene nelle 24 ore. Ricorda la definizione di clearance; con questo termine si intende il volume di siero o di plasma depurato dal rene della stessa sostanza nellunit di tempo. 120 ml/min la clearance della creatinina. Vedi la formula sulle slide. Attenzione, in quanto alcune sostanze possono essere secrete o riassorbite dal rene. Nel caso della creatinina, essa totalmente filtrata, quindi la sua clearance esprime la filtrazione glomerulare, in quanto la concentrazione non viene modificata dal tubulo. Se invece una sostanza viene secreta dal tubulo, essa indicher il flusso ematico renale. Clearance creatinina: varia da 105 +/- 35 la riduzione di questi valori mi indica linsufficienza renale. La creatinina deriva dal metabolismo muscolare. In certi casi, bisogna effettuare uno studio pi accurato (la creatinina pu essere modificata in caso di soggetto palestrato con grosse masse muscolari; avr un valore pi elevato. Al contrario, un anziano o una donna giovane e minuta tendono ad avere un valore di creatinina pi bassa) come le clearance radioisotopiche. In questi casi si utilizzano: EDTA, DTPA e iotalmato. Formula di Cockcroft clearance creatinina = peso x (140-et)/Crs x 72. Nella donna moltiplicare il risultato per 0.82. Azotemia: una volta era ritenuta fondamentale. Ormai non si usa quasi pi, per bisogna saperlo perch in certi laboratori si d lazoto ureico (50% dellurea totale). Azoturia: in base allazoto presente nelle urine posso fornire nella dieta la quantit di proteine in modo tale che il suo rene sia in grado di eliminarlo (questo calcolo si fa nei pazienti con deficit funzionale renale). Valori normali urinari: sodiuria 50-200, potassi uria 25-125, calciuria 2.5-7.5 mmol/die, fosfaturia 19-38 mmo0l/die Teoria di Gaiton: il rene delliperteso eridita una ridotta capacitnelleliminazione del Na Elettroliti: sodiemia 135-145 mEq/l, potassiemia 3.8-5 mEq/l, calcemia 9-10 mmol/l,.. Esame delle urine e del sedimento: il peso specifico varia da 1002 a 1040. NB le proteine non devo essere assolutamente presenti nelle urine (150-180 mg/24 ore, fisiologicamente. Nel normale esame delle urine queste proteine non vengono rilevate si tratta di proteine derivate dalle catene leggere delle Ig). La presenza di proteine anche solo in tracce indice di una patologia nefrologica che va indagata.

Osmolalit: la misura del numero di particelle disciolte in una soluzione, ed considerata come indice della capacit renale. Osmolalit urinaria 40-80 mOsm/Kg H2O. Osmolalit plasmatica 285 mOs/Ks (questo valore si alza molto nel coma diabetico). Volume urinario: anuria (non elimini pi urina), oliguria (volume < 500), nicturia (presta attenzione durante lanamnesi, consiste in uneliminazione notevole di urina durante la notte. Normalmente di notte non uriniamo mai. Si ha nicturia perch in clinostatismo la filtrazione renale migliore ! Ci perch larteriola afferente vasospastica). Il pH deve essere acido. pH alcalino fortemente sospetto di infezione da proteus-pseudomonas. La glicosuria si ha quando la glicemia supera i 180 mg/dl. NB: le strisce reattive non leggono la proteinuria di Bence-Jones ! Per le indagini di laboratorio te la evidenziano. Tipizzazione della proteinuria: c quella fisiologica (150 mg/24 ore), da iperafflusso (ci sono molte proteine di dimensioni sotto i 60.000 Da dellalbumina, passano nel tubulo e non vengono tutte riassorbite dal tubulo. Lesempio tipico il mieloma), glomerulare (il glomerulo alterato e vengono eliminate proteine di dimensioni maggiori rispetto allalbumina), tubulare (glomerulo indenne, ma tubulo alterato. Vengono perse tutta una serie di microproteine). Sedimento urinario: fa sempre parte dellesame delle urine. Si centrifuga lurina e si analizza il surnatante alla ricerca di: emazie, globuli bianchi, cilindri, cristalli. Questo esame una piccola biopsia renale ! I globuli rossi possono essere di normale morfologia (emazie ben conservate, con margini netti), in questo caso lematuria ha origine urologica (vescica, papillomi,basse vie urinarie), se invece i globuli rossi sono frammentati e con i margini irregolari (emazie mal conservate) siamo di fronte a una patologia glomerulare ! Globuli bianchi: ci dicono che c uninfezione. Cellule squamose: normali, dovute al ricambio continuo dellepitelio. Cilindri: sono formati da aggregati di cellule e proteine che assumono la forma del tubulo nel quale si sono formati. Possono essere: ematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, ialini (formati da proteine), cerei. Ognuno ha un significato clinico molto importante. Conteggio batterico urinario: un valore >100.000 indica infezione attiva (con l85% di probabilit di indicare una vera infezione urinaria e non un contaminazione esterna). molto importante fare questo esame prima di iniziare il trattamento di queste infezioni. Cristalli: cistina (esagonali), ossalato di Ca (a busta di lettera), triplo fosfato (a bara). - Lesame delle urine non d informazioni sulla funzionalit renale ! Ad eccezione del peso specifico - Lesame delle urine sufficiente per identificare la sindrome nefrosica (proteinuria > 3 g). Valutazioni strumentali del rene: lecografia renale il primo esame da fare. Studio del parenchima: ecografia, urografia discendente, TAC, RMN. Vasi: arteriografia Tutti gli esami che prevedono la somministrazione di mezzo di contrasto sono considerati invasivi. Ecografia renale: bisogna analizzare: dimensioni renali (IRA o IRC), margini (nefrite interstiziale cronica o nefroangiosclerosi), spessore della corticale (nefropatia acuta o cronica), ecogenicit delle strutture (rigetto acuto, nefropatia acuta o cronica), dilatazione delle vie escretrici (uropatia ostruttiva). Esiste ancora oggi unindicazione allurografia tradizionale ? Si, si usa per: nefrolitiasi, neoplasie e cisti renali, calici (morfologia), necrosi delle papille renali, morfologia delle vie escretrici. Oggigiorno superata dalla non-invasivit dellecografia. TAC con pose urografiche: fondamentale. Ci consente di ottenere molte informazioni funzionali. Devi usarla con parsimonia, perch costa molto. Serve per: studiare le neoplasie renale (masse captanti, rapporti con gli organi circostanti), studio del parenchima renale al alta risoluzione (pielonefrite acuta, ascessi renali), studio delle calcificazioni midollari e papillari.

RMN: d dei vantaggi rispetto alla TAC: non necessita di mezzo di contrasto e non d radiazioni. Inoltre consente uno studio del parenchima renale ad alta risoluzione (neoplasie, cisti, ascessi). Pielo-RMN: per valutare le vie escretrici renali nelle nefrolitiasi. Ecodoppler dei vasi renali: stenosi arteria renale, trombosi arteriose o venose, malformazioni vascolari. Consente anche di valutare le R intraparenchimali (0.6-0.8 normale). Valori superiori mi indicano che la piccola circolazione renale (glomeruli) interessata. Si usano anche angio-TC e angio-RM. Arteriografia: si fa in seconda battuta perch consente di eseguire unangioplastica con stent, che pu essere curativa. SI fa anche in presenza di neoplasie renali, per valutare i circoli neoformati. consente anche di valutare i microaneurismi presenti nella pan arterite Scintigrafia: si fa quando il paziente ha una IRC (quindi non puoi usare il mezzo di contrasto !). Consente di valutare la simmetria di funzionamento dei 2 reni. Ci sono 2 quadri: statico (interessa poco) e dinamico (tracciato). Questultimo mi evidenzia la fase vascolare (alterata in stenosi renale), la fase glomerulare (alterata in caso di alterazioni del parenchima renale) e la fase di eliminazione tubulare. Si confrontano i tracciati dei due reni e si valuta la simmetria. Triade nefrologica di esami iniziali: - Esame urine completo - Creatinina - Ecografia Renale Studio morfologico: - Ecografia - Urografia discendente (raramente) - TAC - RMN - Arteriografia - Scintigrafia (statica e dinamica) - Ecodoppler (sempre in caso di stenosi renale Biopsia renale: va fatta in casi ben precisi e consente di avere una fotografia istantanea della situazione renale, soprattutto per quanto riguarda le patologie glomerulari. La biopsia renale si studia in: microscopia ottica, elettronica e in immunofluorescenza. nata nel 1951. Metodiche: percutanea (si fa nel 95% dei casi, al polo inferiore sotto controllo ecografico), laparoscopica, trans giugulare, a cielo aperto. Le altre metodiche si fanno in casi particolari, come problematiche coagulatorie. La trans giugulare si fa usando una pinzetta incannulata nella via venosa. SI fa soprattutto la laparoscopia. Indicazioni: - Sindrome nefrosica (tutte le volte !) e nefritica (non proprio tutte le volte, ma quasi) - IR a rapida progressione (sempre) - Coinvolgimento renale in corso di LES, crioglobulinemie e vasculiti - Anomalie urinarie isolate (quando si ha solo proteinuria o cilindruria a fronte di una funzione renale e pressione sistemica normale. Nel 90% dei casi si tratta di una patologia glomerulare). Rappresentano il 40-50 % delle richieste di biopsia. - Deficit funzionale acuto del rene trapiantato Controindicazioni: - rene unico o di dimensioni molto ridotte (ricorda che c sempre un micro sanguinamento a livello del sito di biopsia). Complicanze: mortalit 0-0.2%

Le grandi sindromi nefrologiche

Si tratta di quadri clinici causati da varie malattie. Le 2 grandi sindromi sono lIRA (deficit funzionale acuto del rene che insorge in tempi brevi su reni normali; reversibile) e lIRC (perdita progressiva della funzione renale fino alla perdita completa e cronica della funzione stessa). Sindrome nefrosica: proteinuria intensa. Riconosce diverse cause di alterata permeabilit della MB alle proteine. Si ha: proteinuria > 3-3.5 g/24 ore, ipoalbuminemia < 3 g/dl, ipoprotidemia < 6 g/dl (il valore normale 7 g/dl), edemi declivi, facoltativamente si pu avere iperlipidemia, lipiduria e oliguria. Altri segni: ematuria, della funzione renale, ipertensione arteriosa. La sindrome nefrosica pi pura quella a lesioni minime del bambino. Patogenesi: sempre dovuta a patologia del glomerulo renale ! Il glomerulo non respinge le proteine e fa passare anche le proteine > 60 KDa. Diagnosi: sono fondamentali lanamnesi, la clinica e i laboratorio. In anamnesi si ha frequentemente la sensazione di astenia e di malessere generale. Frequentemente il paziente riferisce anche di aver avuto un episodio febbrile nel periodo immediatamente precedente. Nel bambino, frequentemente il quadro clinico compare dimprovviso, oppure ledema pu instaurarsi gradatamente (sono ingrassato recentemente - non riuscivo ad allacciarmi le scarpe) oppure pu insorgere su una patologia sistemica (LES, diabete, mieloma). Laboratorio: proteinuria, cilindri cerei. Ledema nefrosico dovuto alla perdita di proteine, quindi alla della pressione oncotica. Tuttavia ci sono due aspetti diversi: - meccanismo dellunderfill (volumi plasmatici ridotti): lo schema classico, tipico della glomerulonefrite del bambino a lesioni minime e la glomerulonefrite membranosa delladulto. Si ha perdita della capacit di setaccio del glomerulo, con perdita di proteine e alterazione delle forze di Starling, con genesi di edema e ipovolemia P bassa la macula densa si attiva e stimola il meccanismo renina-angiotensina aldosterone. Ci non fa altro che peggiorare il problema. SI instaura un circolo vizioso per cui il paziente sempre pi ipovolemico e sempre pi edematoso. - meccanismo delloverflow (volumi plasmatici espansi): in questo caso si ha una quota proliferativa del glomerulo (GN membrano proliferativa) che fa si che inizialmente il volume plasmatico si espande e lasse renina-angiotensina inibito ! Solo secondariamente il paziente va incontro alla perdita proteica e il quadro peggiora di pi. Ci stato confermato sperimentalmente. In sintesi, molto probabilmente entrambi questi meccanismi partecipano alla genesi delledema nel paziente nefrosico. Si definisce selettiva una proteinuria nella quale la perdita proteica orientata verso proteine dal peso molecolare simile a quello dellalbumina. La non selettiva si ha quando sono presenti proteine di vario peso, anche molto pi grosse rispetto allalbumina (Immunoglobuline). Il sedimento urinario varia, ma di solito c sempre cilindruria pi o meno massiva. Lipoalbuminemia innesca : dislipemia e diatesi trombofilica. Lalbumina bassa nel sangue fa da stimolo per il fegato a produrre proteine plasmatiche; per le proteine che vengono sintetizzate pi rapidamente dal fegato sono le VLDL !!! Inoltre, la perdita con le urine dei fattori che regolano il metabolismo delle lipoproteine (colesterolo acil-transferasi) contribuisce ancora di pi allalterazione del metabolismo lipidico.

Si ha di: - colesterolo totale (alterazione precoce) - Trigliceridi (alterazione tardiva - VLDL - IDL e LDL - di HDL Funzione renale: normale o nella fase iniziale in seguito alla proteinuria. Per possiamo avere un deficit funzionale pre-renale (ipovolemia). I liquidi circolanti a livello ematico sono diminuiti a causa delledema. Spesso nei bambini si utilizzano i FANS che il flusso renale (inibiscono le prostaglandine renali) e peggiorano ulteriormente la situazione, con genesi di IRA. Oppure possiamo avere un deficit renale cronico iniziale dovuto al forte danno glomerulare. Alterazioni della coagulazione: il paziente nefrosico ad alto R di trombosi ! Cause: immobilizzazione prolungata, ematocrito da emoconcentrazione, terapia cortisonica protratta. I livelli di albumina stimolano laggregazione piastrinica. Inoltre, l del fibrinogeno (da della fibrinolisi e da reazione infiammatoria cronica) e il deficit di antitrombina III determinano un forte R di embolia soprattutto polmonare. Bisogna fare un trattamento anticoagulante ed evitare lallettamento prolungato. Complicanze della sindrome nefrosica: IRA (favorita dai FANS), patologia vascolare e trombo embolica (da alterazioni della coagulazione. La complicanza pi frequente la trombosi della vena renale, ci perch il sangue refluo dal rene quello che ha perso pi proteine della coagulazione. Tuttavia molto difficile da diagnosticare. Va sospettata in presenza di una perdita proteica persistente per mesi o anni. Nel bambino, invece, la trombosi dellarteria renale determina un infarto emorragico del rene), patologia ossea (perch il paziente perde la vitamina D. SI ha osteomalacia e osteoporosi. Di conseguenza il paziente ipocalcemico e presenta elevati livelli di PTH osteite fibroso cistica), alterazioni della funzione del tubulo renale (si ha glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria, acidosi metabolica), suscettibilit alle infezioni (per la perdita di Ig e fattori del complemento). Quali indagini richiedere a un paziente con sindrome nefrosica ? Esame delle urine con dosaggio delle proteine nelle 24 ore, immuno-elettroforesi delle proteine urinarie (se c solo albumina abbiamo proteinuria selettiva, se abbiamo anche Ig ad alto peso abbiamo la proteinuria non selettiva), funzione renale e livelli elettrolitici, emocromo, profilo completo della coagulazione, assetto glico-lipidico, proteine totali sieriche (saranno basse. Ricorda che lalbumina rappresenta il 50% delle proteine plasmatiche), esame del sedimento urinario, RX-torace, ECG, ecotomografia renale. Esami di II livello: studio immunologico (C3, C4 in alcune nefropatie il consumo del complemento molto elevato; Anti-DNA, crioglobuline, ANCA), indici di flogosi, frazionamento immunoglobulinico, rapporto delle catene leggere / e catene leggere libere, caratterizzazione della proteinuria (elettroforesi, Cl siero proteiche, selettivit). La conferma definitiva si ha con la biopsia renale ! obbligatoria in tutti i casi di sindromi nefrosica. Trattamento sintomatico della sindrome nefrosica: la scomparsa della sindrome nefrosica si pu avere solo con la scomparsa della proteinuria. Per, non sempre il trattamento ottiene una risposta e non sempre questa risposta ottenuta in tempi rapidi e mantenuta per tutta la vita. Terapia delledema nefrosico: lapporto di liquidi e sale, tenerlo a riposo, espansione del volume plasmatico (potresti iniettare albumina, che per verrebbe costantemente persa dal rene malato. Nelle forme scompensate si usa lalbumina in associazione col diuretico si vuole richiamare liquidi dalledema nel circolo per poi poterli eliminare col diuretico), somministrazione di diuretico,

ultrafiltrazione (si usa per i casi di sindrome nefrosica molto gravi da 50 g di proteine perse al giorno). Sindrome nefritica: una entit clinica che riconosce diverse cause flogistiche (infiammatorie) a carico delle strutture glomerulari o dei vasi renali di piccolo e medio calibro. Sii caratterizza per ematuria di recente comparsa, proteinuria di lieve entit, cilindruria, del filtrato glomerulare in genere reversibile, ipertensione arteriosa dovuta a oliguria ed edemi (da overflow, cio da ritenzione idrosalina). il nefrosico puro, invece, di solito ipovolemico. dovuta ad alterazioni della struttura glomerulare tali da consentire il passaggio di emazie. Sindrome rapidamente progressiva: funzione renale che rapidamente viene meno. Si ha ematuria di comparsa improvvisa con rapida compromissione irreversibile della funzione renale (GN proliferativa extracapillare o rapidamente progressiva). Si ha ipertensione, oliguria ed edemi. Sindrome nefritica cronica: si ha ematuria persistente con proteinuria non molto elevata. Si ha una lenta e progressiva perdita della funzione renale con ipertensione arteriosa ed edemi. ATTENZIONE: il confine tra sindrome nefritica e sindrome nefrosica non sempre netto, nel senso che le due sindromi possono presentarsi isolatamente oppure coesistere dando luogo a dei quadri misti. Differenze tra edema nefrosico e nefritico: il primo pallido, generalizzato, localizzato ad arti inferiori e sacro. Il secondo ha una componente capillaritica che conferisce colore, localizzato soprattutto al volto in sede periorbitale, un edema pi teso. un edema causato dalloverflow. Si ha uno squilibrio glomerulo-tubulare. Reperto urinario: nella nefrosico si ha solo cilindruria. Nella nefritica si ha una forte componente ematurica. Anomalie urinarie isolate: il reperto pi frequente degli ambulatori di nefrologia. Non ci sono altre alterazioni oltre a: - proteinuria modesta - ematuria microscopica - leucocituria il quadro tipico della glomerulonefrite a IgA o di Berget (?). Nellultimo quiz: bisogna fare lECO renale.

Glomerulonefriti primitive
Le nefropatie glomerulari si possono classificare in base a: - eziologia-patogenesi - caratteristiche anatomopatologiche - caratteristiche cliniche (sindromi di presentazione) Laltra grossa distinzione che si fa tra nefropatie glomerulari primitive e secondarie (il rene coinvolto in una malattia sistemica come il lupus o il diabete in fase avanzata) Il 59 % delle GN sono primitive. Proliferazione: indica un del numero delle cellule glomerulari Membranosa: ispessimento della MB glomerulare Membranoproliferativa: delle cellule associato a ispessimento della membrana basale Diffuso: indica il coinvolgimento di tutti i glomeruli di entrambi i reni Focale: la lesione interessa solo alcuni glomeruli+Segmentaria: la lesione colpisce solo una parte del glomerulo (glomerulo sclerosi focale-segmentaria). Glomerulonefrite a lesioni minime: il termine indica la caratteristica morfologica di questa malattia. molto frequente nel bambino (rappresenta la 1 causa di sindrome nefrosica nel bambino), anche se sta diventando frequente anche nellanziano. Il suo nome dovuto al fatto che in microscopia ottica vedo un glomerulo del tutto normale, e anche al microscopio elettronico le lesioni sono minime (appiattimento delle propaggini dei podociti). Non ci sono complessi immuni. Si pensato che la causa fossero degli immunocomplessi dei piccolissime dimensioni, anche se attualmente decaduta. Lipotesi pi verosimile che si tratti di un eccesso nella produzione di citochine (in particolare di linfochine). La clinica supporta questa ipotesi, perch questa glomerulonefrite frequentemente associata col linfoma ! Quindi occhio quando vedi questa malattia in un bambino (devi fare tutti gli accertamenti per il linfoma). Molto spesso la GN a lesioni minime pu precedere il linfoma (nell8-10 % dei casi considerati). Quadro clinico: quello d una sindrome nefrosica con proteinuria selettiva (ci molto importante nel bambino. Fino allet di 10 anni la proteinuria selettiva ci esimia dalleffettuare la biopsia renale, in quanto la probabilit di avere a GN a lesioni minime del 95 % a priori. lunica situazione in cui non si fa la biopsia. Se per il bambino non migliora o va incontro a recidiva, bisogna fare la biopsia). Questa malattia risponde molto bene col cortisone nel bambino, con risoluzione completa. Nelladulto, invece, la malattia si risolve in % minore di casi e si hanno frequentemente recidive. Terapia: ciclofosfamide, ciclosporina, clorambucile. Glomerulosclerosi focale-segmentaria: una GN strettamente imparentata con quella a lesioni minime. Unarea segmentaria di alcuni glomeruli colpita da sclero-ialinosi. Il quadro clinico dominante rappresentato dalla sindrome nefrosica. In immunofluorescenza, si osservano delle IgM nelle aree di sclerosi. Si ha frequentemente ematuria, proteinuria, ipertensione. Ci fa s che questa malattia risponda meno alla terapia steroidea e che possa evolvere pi rapidamente verso linsufficienza renale avanzata in tempi brevi. Al microscopio ottico si osserva una solidificazione ialina del flocculo glomerulare, dovuto al collassa mento delle anse capillari. Il danno immunomediato dalle IgM. Ci avviene nelle forme tipiche, per questo quadro istopatologico si ritrova in molte condizioni cliniche differenti causate da stimoli molto vari: obesit, sindrome metabolica, riduzione della massa nefronica funzionante, reflusso vescico-ureterale, fumo. In tutte queste condizioni il glomerulo va incontro a un sovraccarico dovuto alliperafflusso, ischemia glomerulare, proliferazione mesangiale reattiva,

sclerosi del mesangio. in genere il glomerulo reagisce sempre in questo modo allo stimolo iniziale da iperafflusso. Esperimento del topo nefrectomizzato. Glomerulonefrite membranosa: il danno glomerulare dovuto a depositi elettrondensi lungo la membrana basale, che appare ispessita al microscopio elettronico. SI discute se il danno dovuto al deposito di immunocomplessi circolanti o se dovuta al montaggio locale di immunocomplessi. Perch si depositano ? dipende dallo stimolo immunologico questi meccanismi sono stati chiariti da dei protocolli sperimentali: prendi un coniglio e gli inietti il siero-albumina bovino. Dopo 15 giorni il coniglio urina sangue e si gonfia. Alla biopsia si osserva una GN acuta post-infettiva, con depositi a gobba sotto la MB e porzioni del complemento. Il forte stimolo antigenico e lincapacit di eliminarli ha fatto s che essi si andassero a depositare nel rene. Se invece, allo stesso coniglio inietti la 100sima parte dellalbumina bovina per mesi e mesi. Fai la biopsia e vedi che andato incontro a un quadro di GN membranosa; ci perch la stimolazione antigenica avvenuta costantemente e in modo cronico nel tempo. Il deposito si localizza nella stessa sede. Nelluomo avviene la stessa cosa: nel primo caso pensa alla tonsillite acuta da stafilococco nel bambino, nel secondo caso invece ladulto va incontro ad uno stimolo costante da parte di fattori per la gran parte sconosciuti (l80% delle GN membranose sono idiopatiche). se facesti una biopsia renale dopo ogni stimolo influenzale osserveresti un quadro di GN membranosa transitoria; ci vale per ognuno di noi ! La penicillamina, usata per curare lartrite reumatoide, pu causare la Gn membranosa. la prima causa di Gn nelladulto (25-30 % di tutte le GN). Si accompagna sempre a sindrome nefrosica. Decorso: il 30% dei pazienti va incontro a regressione spontanea, nel 25% va incontro a sindrome nefrosica e nei restanti pazienti si ha linsufficienza renale terminale (in 10-20 anni). Trattamento: ciclo di Botticelli cicli di 6 mesi con steroidi alternati a immunosoppressori (ciclofosfamide o clorambucile). Alcuni pazienti possono trarre vantaggio dalluso degli ACEinibitori (azione diretta sul glomerulo di della proteinuria). Anche lACTH sembra efficace (stimola la produzione di cortisolo endogeno). Ci sono vari stadi: - Stadio I: i lumi dei capillari sono moderatamente dilatati e c un iniziale ispessimento. - Stadio II: i glomeruli appaiono espansi. Le pareti capillari sono uniformemente ispessite. - Cos via per gli stadi pi avanzati Immunofluorescenza: IgG e C3. Questa GN frequente nei verniciatori di mobili, per non si sa ancora quale sia il nesso causale. Glomerulonefrite acuta post-infettiva: una patologia in netta diminuzione sia nelladulto che nel bambino (negli anni 70 invece era molto frequente). Il meccanismo patogenetico uguale a quanto detto precedentemente (stimolazione antigenica costante). La dellincidenza si avuta grazie allintroduzione della terapia antibiotica. diffusa nelle popolazioni in via di sviluppo, quindi negli immigrati extracomunitari. Una volta era detta post-streptococcica, ma inesatto, perch ci sono tutta una serie di agenti patogeni che possono indurla. Clinica: sindrome nefritica. Di solito va incontro a guarigione spontanea, senza bisogno di trattamenti (al di fuori dellantibiotico). Microscopio: il glomerulo appare con una cellularit molto e ingrandito. Lo stimolo infiammatorio richiama anche i PMN. Il C3 sierico basso (perch viene consumato quasi tutto). Immunofluorescenza: depositi sparsi di C3a forma di gobba. Glomerulonefrite a deposito di IgA: allimmunofluorescenza si osservano a livello del mesangio i depositi di IgA. La porpora di Shonlein-Henoch d luogo alle stesse manifestazioni renali + coinvolgimento sistemico (porpora cutanea, artriti,).

 la pi comune glomerulonefrite primitiva. E stata scoperta in Francia a Parigi. poco diffusa nelle popolazioni anglosassoni di Inghilterra, USA, Australia, mentre molto frequente in Italia, Spagna e Francia. Ci dovuto alla forte predisposizione genetica delle nostre genti, che fanno s che le nostre IgA siano un po mal fatte (sono alterate a livello della porzione glicosilata). Clinica: ematuria, proteinuria, ipertensione, comparse in coincidenza con uninfezione delle vie aeree ! Non c lintervallo di tempo libero da malattia tipico della nefrite acuta. In questo caso, lo stimolo antigenico ha fatto si che le IgA geneticamente mal fatte precipitano a livello renale. Ha volte pu presentarsi come anomalia urinaria isolata. Questa GN ha un andamento mediamente favorevole. Solo il 5% dei casi evolve rapidamente verso lIR terminale (in questi casi ci sono anche le semilune), 60-70 % di forme che determinano microematuria ogni tanto per tutta la vita, ma il rene funziona in maniera ottimale, 30 % evolve verso lIR terminale in 10-20 anni. Microscopio ottico: si osserva un quadro di proliferazione mesangiale focale. Trattamento: boli di cortisone nelle forme con proteinuria importante. Nella maggior parte dei casi si usa lACE-inibitore o il sartanico a scopo protettivo. Come cut off si utilizza il valore di 1 g della proteinuria. Al di sopra di 1 g faccio il cortisone. Glomerulonefrite rapidamente progressiva: il danno dovuto alla proliferazione delle cellule epiteliali esterne del glomerulo a formare una semiluna (crescent in inglese). Si caratterizza per: estensiva proliferazione extracapillare che coinvolge il 50 % dei glomeruli (negli altri tipi di GN ci pu essere un coinvolgimento del 5-10 % dei glomeruli), rapida evoluzione nellarco di settimane o mesi. Danno morfologico associato: interessamento tubulo-interstiziale, danno vascolare, cilindri di globuli rossi nei tubuli. Patogenesi: dipende dallimmunofluorescenza: - immunofluorescenza lineare (a fumo di sigaretta): da anticorpi anti-MB glomerulare - immunofluorescenza a granuli: immunocomplessi circolanti - Immunofluorescenza negativa: associata agli ANCA. In questo caso chiamata in causa limmunit cellulo mediata. Risposte: IgA, membranosa, membranoproliferativa (ci sono molti globuli rossi, quindi non pu essere la membranosa. Potrebbe essere la glomerulo sclerosi focale, per molto probabilmente si tratta della GN membranoproliferativa, di cui per, data la rarit, non ne abbiamo parlato).

Glomerulonefriti secondarie
Sono patologie sistemiche che a un certo punto colpiscono anche il rene. Tratteremo solo alcune tra le pi importanti e frequenti: LES, diabete ( la patologia pi frequente in occidente), vasculiti, da deposito di catene leggere (mieloma-linfoma), crioglobulinemia (legate al virus dellepatite C). Lupus eritematoso sistemico: una malattia sistemica da immunocomplessi circolanti. Il meccanismo patogenetico ampiamente noto, mentre le cause di base sono in corso di studio e definizione. una malattia autoimmune, colpisce soprattutto la donna. Incidenza annuale: 6-35 casi ogni 100.000 abitanti (frequente. In Piemonte ci sono circa 100 nuovi casi allanno). Negli USA la prevalenza variabile da 500.000 a 2 milioni. Le manifestazioni cutanee e articolari sono le pi frequenti (80 %) e le pi precoci (coivolgimento cutaneo: rash malare, esantema cutaneo, fotosensibilit; articolare: dolore alle piccole articolazioni delle mani, con sindrome di Raynaud). in stretta correlazione con lattivit ormonale femminile. Meno del 5 % sono i maschi coinvolti (peraltro, in modo molto grave). Organi coinvolti: rene, SNC, miocardio, endocardio, sierose, ematopoietico. Frequentemente, le prime manifestazioni cliniche si hanno al rientro dalle vacanze estive per esposizione ai raggi solari (ci perch labbronzatura accentua il turnover e la morte delle cellule cutanee, con conseguente dellapoptosi e dellesposizione del DNA e degli antigeni nucleari delle cellule epiteliali). Questi pazienti, infatti, non possono prendere il sole. Il rene coinvolto nel 70-80 % dei casi di LES con coinvolgimento cutaneo. Immunologia: ANA (nel 95 % dei casi di LES), Anti-dsDNA, Anti-cardiolipina (sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi), test di Coombs. Meccanismi di cross-reazione: deposito di immunocomplessi circolanti, attivit autoanticorpale contro antigeni impiantati sulle cellule glomerulari, anti-DNA che si legano a determinate componenti del DNA a ponte a livello dei globuli rossi, bianchi e piastrine (determinando pancitopenia), cross reazione con lactina. Lassociazione dei reumatologi americana a fissato dei criteri di diagnosi. La presenza di 4 di questi segni ti fanno fare diagnosi: fotosensibilit, rash malare, rash discoide, ulcere orali, artrite, ulcere orali, alterazioni renali, sierosite, disordini neurologici, disordini ematologici, ANA. Manifestazioni renali: si presenta nel 50 % dei casi allinizio della malattia, interviene in oltre il 70 % dei pazienti entro 10 anni; con la biopsia, il rene risulta interessato in quasi tutti i pazienti, anche senza anomalie urinarie. La comparsa di GN complica la prognosi del LES. Presentazione clinica: anomalie urinarie isolate, sindrome nefrosica, sindrome nefritica, insufficienza renale cronica, raramente si ha linsufficienza renale acuta o il danno tubulointerstiziale (alcuni autoanticorpi sono diretti contro la MB tubulare). Sintomi: proteinuria,sindrome nefrosica (50 %), ematuria microscopica (80 %), compromissione funzionale rapida (30 %), anomalie di funzione tubulare (60-80 %). Classificazione anatomo-patologica: - I classe: quadro ottico normale. Immunofluorescenza dimostra la presenza di autoanticorpi. - II classe: mesangiopatia pura (proliferazione modesta delle cellule del mesangio con forti depositi allimmunofluorescenza). - III classe: GN proliferativa focale o segmentaria (solo parte dei glomeruli sono coinvolti, ma con segni flogistici molto importanti). - IV classe: GN proliferativa diffusa (coinvolge tutti i glomeruli). la pi grave. - V classe: GN membranosa - VI classe: GN sclerosante

La biopsia fondamentale per stabilire la terapia. Inoltre, essa serve per valutare la presenza di lesioni attive (corpi ematossilinici, semilune, wire loops o anse a fil di ferro, trombi ialini nei vasi, necrosi fibrinoide dei vasi) o di lesioni sclerosanti (in questo caso la terapia dovr essere blanda, perch il danno ormai molto grave). C un indice istopatologico che valuta queste 2 componenti. I corpi ematossilinici fanno diagnosi di lupus. Fenomeno LE: una volta per fare diagnosi di LES si cercavano le cellule LE (lupus eritematoso) nel sangue periferico colorato col Giemsa. Al microscopico si osservano dei globuli bianchi enormi contenenti i nuclei delle cellule ingerite I corpi ematossilinici rappresentano questa manifestazione a livello dei tessuti. - Caso clinico 1: il lupus insorto come un episodio simil-influenzale, proteinuria e VES elevata a 16 anni. A 19 anni compaiono anche dolori articolari. In una fase iniziale come questa si fanno i FANS, il dolore va meglio. A 23 anni si ha un nuovo episodio febbrile con comparsa di petecchie. Lesame urine peggiore rispetto a prima, con anemia e leucopenia. Si esegue la biopsia renale GN lupica di classe II. Trattamento steroideo da 15-20 mg al giorno. - Caso 2: paziente di 33 anni, frequenti episodi febbrili accompagnati da dolori articolari nelladolescenza. Fenomeno di Raynaud, mucosite del cavo orale, ulcerazioni vaginali, perdita di peso. Un anno dope edema degli arti inferiori e alterazioni delle urine. Diagnosi bioptica: GN lupica di classe V (membranosa). 2 protocolli terapeutici: o cortisone a forte dosi (70 mg al giorno per 1 mese) oppure ciclofosfamide/ciclosporina. Caso 3: paziente di 29 anni alla prima gravidanza ha pressione alta e proteinuria che persiste a un anno dalla gravidanza (diagnosi differenziale con leclampsia, che per tende a regredire entro 6 mesi dopo il parto). Negli ultimi mesi ha febbre serotina, astenia, dimagrimento, dolore puntorio allemitorace sn che si accentua allispirazione (pleurite), ematuria macroscopica con edema al viso. Al pronto soccorso si vede anemia, Cr, ipertensione, sedimento nefritico, versamento pleurico. Biopsia renale: GN di classe IV, nellambito di un lupus molto aggressivo. Terapia: 3 grammi di cortisone in boli, poi mantenimento 1 mg/kg/die, ciclofosfamide 2 mg/kg/die, plasmaferesi (rimozione del plasma per eliminare gli autoanticorpi. un trattamento abbastanza grossolano, per cui si sta cercando di renderla sempre pi selettiva; esistono infatti delle colonne artificiali contenenti DNA. Al loro interno passer il sangue che verr depurato dagli autoanticorpi). Il plasma eliminato viene sostituito da soluzione fisiologica + albumina. Non puoi andare oltre un certo punto a causa dellalterazione della coagulazione. Schemi terapeutici: cortisone da solo, cortisone associato ad azatioprina, steroidi + ciclofosfamide, steroidi + micofenolato, nelle forme refrattarie si usa il rituximab (inibisce lattivit linfocitaria), una volta si usava la deplezione di cellule B. Ad oggi la sopravvivenza di una paziente con nefropatie lupica uguale a quella della popolazione generale. Prima invece, la mortalit era molto elevata perch; la diagnosi non era tempestiva e il trattamento non veniva seguito in modo adeguato. Comunque, i farmaci che usiamo non sono acqua fresca, ma danno delle complicanze a lungo termine, fra cui: cancro (mammella, polmone, Hodgkin, prostata), infezioni, complicanze vascolari o renali. Oggi lobiettivo quello di agire molto pesantemente sulle malattie aggressive allinizio, per poi ridurre col tempo lintensit del trattamento fino a dosi accettabili. Glomerulopatia in corso di diabete: la GN secondaria pi frequente in occidente. Diabete di tipo 1: familiarit, et giovanile, insulino dipendente, difficile da controllare, danno vascolare sistemico, gravi complicanze cardiovascolari (retinopatia, danno renale, danno a livello degli arti fino allamputazione). Quadro clinico della nefropatia diabetica: microproteinuria dopo 10-15 anni di malattia fino alla sindrome nefrosica, i reni si presentano di volume (anche lamiloidosi causa un di dimensioni renali), della funzione renale con compromissione a distanza, interessamento vascolare generalizzato, infezioni urinarie ricorrenti (da vescica neurologica).

Interessamento del rene: glomerulare (glomerulo sclerosi nodulare di Kimmestiel-Wilson, glomerulopatia diffusa), interstiziale (infiltrato e fibrosi) e vascolare (micro e macrovascolare). Inizialmente, dopo 10 anni di diabete di tipo 1, si ha unespansione del mesangio senza ispessimento della MB. In seguito la glomerulo sclerosi diabeti diffusa determina un forte del mesangio, con la formazione di noduli. Le arteriole mostrano scleroialinosi della parete vascolare con netta del calibro del vaso. Evoluzione: insufficienza renale terminale, cardiopatia severa evolutiva, riduzione del visus, arteriopatia obliterante agli arti inferiori, mortalit molto elevata. C necessit di fare la dialisi e il trapianto di rene e di pancreas. Essi per devono essere fatti in modo tempestivo, infatti gi quando la Cr a 5 conviene fare il trapianto, in tal modo evito levoluzione del danno vascolare a livello degli arti inferiori. Diabete di tipo II: et avanzata, insulinoresistenza, obesit, ipertensione arteriosa, dislipidemia, danno renale inizialmente modesto, lentamente evolutivo (proteinuria, moderata compromissione funzionale), reni di dimensioni aumentate, frequenti infezioni delle vie urinarie. Evoluzione: verso linsufficienza renale. strettamente correlata la controllo di glicemia e pressione. La dieta e il peso devono essere strettamente controllati. Levoluzione sistemica motlo lenta ed legata alla mancata prevenzione del danno. Negli USA la met dei pazienti in dialisi presentano il diabete di tipo II. In Europa sono circa 1/3. In Italia ci sono 124.000 pazienti dializzati per il diabete (in Piemonte sono circa 10.000). Pattern di danno renale: - Classe I: glomerulo sclerosi diabetica. Il mesangio espanso con noduli. - Classe II: danno vascolare cronico. Glomeruli ischemici e irregolarit della capsula. - Classe IIIa: malattia glomerulare sovrapposta a GN membranosa - Classe IIIb: GN membranosa insorta su rene senza sofferenza renale (10 %). Non si sa ancora perch. Gammopatie monoclonali: esse comprendono tutte le entit nosografiche caratterizzate da: - Incontrollata proliferazione di un singolo clone di cellule B, a differenti stadi maturativi che si differenzia a plasmacellula che secerne Ig. - Anomala produzione di Ig, sia complete che frammenti (catene leggere o pesanti), oltre ad essere in eccesso possono essere strutturalmente alterate. - Patologie dorgano conseguenti ai danni causati dal deposito tissutale delle Ug o loro frammenti. Si distinguono: - MGUS (picco gamma isolato) - Mieloma - Smouldering mieloma (mieloma a lenta evoluzione) - POEMS - Amiloidosi - Crioglobuline - Leucemie e linfomi Meccansimo patogenetico: dipende dal tasso di proliferazione del clone, che pu invadere il midollo e inibire la funzione del midollo normale. Il danno tissutale dovuto al deposito delle Ig nei tessuti. AL mortalit e le manifestazioni cliniche sono correlate maggiormente al deposito delle Ig rispetto alla proliferazione midollare del clone B. Tessuti cpinvolti: osso, SNC e periferico, cuore (miocardiopatia), intestino (infiltrazione di Ig della parete intestinale), rene.

Tipi di deposito renali: cristalli o cilindri (cast nefrophaty), fibrille (a livello mesangiale. Esempio tipico lamiloidosi), precipitati granulari (Es: GN crioglobulinemica). Proteinuria di Bence-Jones: si tratta delle catene leggere libere a livello urinario. Basta lo stick ? No, perch sensibile solo allalbumina, non alle Ig. Fisiologicamente, le catene leggere libere passano un po dal filtro glomerulare (le catene leggere pesano la met rispetto allalbumina) e vengono riassorbite a livello tubulare. Fisiologicamente ne eliminiamo circa il 10% (meno di 150 mg/24 ore). Il riassorbimento tubulare determina un consumo energetico importante, perch il tubulo trasforma la catena leggere in amminoacidi. In condizioni patologiche, si ha un iperafflusso di Ig, che il rene normale non riesce a gestire, perch il tubulo oltre un certo punto non le riassorbe pi proteinuria di Bence-Jones. Ci determina un forte danno a livello tubulare; si ha atrofia e degenerazione della cellula fino alla necrosi tubulare IRA da cast nefrophaty. Meccanismo di formazione dei cilindri: si formano grazie alla combinazione delle Ig con la proteina di Tamm-Horsfall. Anche il glomerulo viene danneggiato da parte delle catene leggere (soprattutto le ). NB: le caratteristiche elettroforetiche delle proteine ci orientano verso un danno di tipo prevalentemente glomerulare o prevalentemente tubulare. Tutte queste malattie danno luogo a manifestazioni morfologiche variabili a seconda di moltissime varianti, legate alle caratteristiche delle catene leggere e pesanti. Ad esempio la catena k d un danno tubulare mentre la d un danno glomerulare. Complicanze del mieloma multiplo: - Sindrome di fanconi: quando le catene leggere filtrate dal rene finiscono nel tubulo, e in certi settori tubulari si ha la morte delle cellule. - Insufficienza renale acuta: intasamento tubualare da cast nefropaty. - Sindrome nefrosica: c un accumulo di catene nel mesangio con danno dei glomeruli amiloidosi renale di tipo AL, deposito mesangiale di catene monoclonali (MIDD). Sindrome di fanconi: sofferenza tubulare selettiva da sovraccarico funzionale del tubulo. caratterizzata da: glicosuria, aminoaciduria, ipofosfatemia, acidosi cronica. Questa sindrome non evolutivo verso il danno globale del nefrone, ma un quadro selettivo che comunque d conseguenze sullosso (osteoporosi), alterazioni del metabolismo (acidosi), alterazioni ioniche (ipopotassiemia). Questa sindrome raramente primitiva. Nella stragrande maggioranza dovuta alla gammopatia monoclonale. Colpisce soprattutto le donne > 50 anni. Il sintomo iniziale spesso il dolore osseo. caratterizzata dalla presenza di Bence-Jones tipo k. In corso di mieloma il danno pi frequente la cast nefropaty 32 %, poi amiloidosi 10%. Cast Nephropathy: uninsufficienza renale acuta ingravescente. Il quadro nefrologico allinizio spesso silente in presenza di: astenia, perdita di peso, dolori ossei, infezioni. Molto frequentemente il danno renale la causa di diagnosi di mieloma nellanziano. Cardine della terapia: alcalinizzare le urine e reidratare il paziente (perch se il paziente suda molto e perde liquidi le catene leggere si concentrano di pi e hanno un maggior R di precipitare). Inoltre la presenza di proteinuria di Bence-Jones una forte controindicazione alluso del mezzo di contrasto (perch prima di fare lesame bisogna fare una dieta povera di liquidi, quindi disidratazione ! inoltre, il m.d.c. disidrata di per s il tubulo, perch quando viene eliminato porta via con s dellacqua, causando uneccessiva concentrazione endotubulare di catene leggere). Per minimizzare i danni da mdc alcalinizzo le urine e idrato il paziente sia prima che dopo lesame. Albuminuria > 1 g suggerisce lassociazione della cast nefropaty con un danno glomerulare.

Oltre il 50% dei pazienti con mieloma presentano uninsufficienza renale. Nel 20% dei casi linsufficienza renale acuta la prima manifestazione del mieloma. Nel 12% dei casi bisogna fare la dialisi (che nella maggior parte dei casi irreversibile). Fattori di R per la precipitazione di cilindri: disidratazione, mdc, farmaci (es: diuretico, FANS, antibiotici aminoglicosidici), ipercalcemia (frequentissima a causa della lisi ossea. Essa determina anche: vomito, diabete insipido neurogenico,), pH urinario acido, infezioni. Prevenzione dellinsufficienza renale da cast nefropaty: ridurre il carico tubulare di catene leggere, prevenire lipovolemia, ridurre la concentrazione di catene leggere nel lume tubulare, impedire la loro interazione con la proteina di Tamm-Horsfall, iperuricemia. Terapia: della malattia di base (chemioterapia, trapianto di midollo), elevata introduzione di liquidi, mantenere un elevato flusso urinario (> 3 litri 24 ore), alcalinizzare le urine > 7 (normalmente di 5.5), terapia delle infezioni (non usare antibiotici nefrotossici), evitare i FANS (per linterferenza a livello tubulare), correggere lipercalcemia, plasmaferesi (sta tornando dinteresse. Si usa soprattutto nelle gammopatie monoclonali di catene pesanti ad alto pese molecolare es: IgM nella macroglobuline mia di Walderstorm). Aspetti clinici delle MIDD (mixed immuno deposid disease): la malattia da danno mesangiale. In questo caso avremo anche una proteinuria glomerulare con albumina. - Danno renale da amiloidosi AL: lamiloidosi secondaria secondaria a disordini immunoproliferativi. Si evidenzia con il rosso congo (si colora in arancione), tioflavina, permanganato. Lamiloidosi viene identificata con una biopsia a livello del grasso periombelicale. I glomeruli con lamiloidosi assomigliano molto a quelli del diabete. - Danno renale da amiloidosi AA: va ricordata per completezza. causata da: malattie infettive croniche (TBC) o da malattie autoimmuni persistenti (artrite reumatoide, collagenopatie). Oggi meno frequente di una volta, perch nel passato le infezioni polmonari erano la prima causa di morte, in quanto, soprattutto la TBC, non veniva estirpato dal malato, ma si manteneva in equilibrio allinterno del paziente. la penicillina stata usata per la prima volta dagli americani durante la guerra. Il secondo antibiotico ad essere scoperto stata la streptomicina. Anche i sulfamidici sono stati scoperti per primi. - Amiloidosi del dializzato: causata dalla mancata eliminazione renale di determinate proteine. Es: 2-microglobulina. Glomerulonefrite crioglobulinemica: mista essenziale IgG-IgM. Questa malattia si associa alla presenza di crioglobuline immunocomplessi circolanti che precipitano al freddo (4 dopo 24 ore, il siero circondato da un alone biancastro). In questa malattia, per molti aspetti simili al lupus, si vista una stretta correlazione col virus dellepatite C. Cosa succede ? il virus C epatotropo, ma come prima localizzazione esso va a livello linfonodale. Esso stimola il linfocita a produrre crioglobuline. Abbiamo anche un R di linfoma a lungo termine. Possiamo avere movimento degli enzimi epatici. Clinica: petecchie agli arti inferiori che si manifestano a pouss, dolori articolari,... in Italia il 2% della popolazione ha lepatite C Quadro renale: possiamo avere un quadro semplice (anomalie urinarie isolate senza compromissione funzionale e con ipertensione) o un danno pi grave: compromissione rapida della funzione renale, GN, edemi agli arti inferiori,.. In questo caso la terapia si basa sui boli di cortisone, immunosoppressori, plasmaferesi,.. Le crioglobuline sono composte da IgG monoclonali dirette contro le IgM. Il calo del C4 ci deve far sospettare il les e la crioglobulinemia.

Nefropatie tubulo-interstiziali
un capitolo ampio. Si tratta di patologie renali, di varia eziologia, nelle quali la lesione prevalentemente localizzata nellinterstizio e coinvolge i glomeruli e i vasi solo secondariamente. Laspetto istologico comune delle nefriti interstiziali caratterizzato da una flogosi dellinterstizio con la presenza di infiltrato linfo-monocitario, accompagnato da edema, nelle forme acute, e da fibrosi nelle forme croniche. Tali lesioni strutturali determinano modificazioni dellanatomia, inducono anche una alterazione della funzione tubulare. Di solito la biopsia non si fa perch in questi casi il danno focale, quindi la biopsia pu non prendere la zona danneggiata. Interstizio: edema, infiammazione, fibrosi, materiale extracellulare anormale. Tubuli: zone di necrosi tubulare, manifestazioni di recupero dal danno, atrofia dei tubuli, ispessimento irregolare dei tubuli. Il glomerulo e i vasi risentono secondariamente del danno tubulare. I primi possono essere schiacciati dalla crescita reattiva dellinterstizio. La nefropatie tubulo interstiziali sono dovute a: - danno diretto: da molte cause - malattia glomerulare o vascolare, che in fase avanzata coinvolge i tubuli e linterstizio - la presenza di danno tubulo-interstiziale determina un forte peggioramento nellandamento della nefropatia. Componenti cellulari dellinterstizio: di I tipo (fibroblasti), di II tipo (monociti-macrofagi). Nella corticale prevalgono i fibroblasti, mentre nella midollare prevalgono i monociti-macrofagi. Funzione dellinterstizio: sostegno strutturale, canale di trasporto di soluti nel traffico tra tubuli e vasi, sede di produzione di prostaglandine e renina. Meccanismi di danno: primitivo o secondario (es: GN). Lintensit del danno dipende da: entit della proteinuria e del danno ischemico. Ruolo delle cellule infiltranti: infiltrazione monocitaria, infiltrazione di linfociti T (tipica del rigetto di trapianto),.. Classificazione: acute o croniche. - Acute: infettive, da farmaci, da danno immunologico - Croniche: da batteri, da ostruzione o da reflusso, da farmaci, da metalli (sali di litio), da alterazioni metaboliche (diabete), iperuricemia, ipercalcemia, da danno immunologico (rigetto di trapianto di rene), ischemia, malattia immunoproliferative, sarcoidosi, da cause dubbie (nefropatia dei Balcani). Una volta erano classificate in infettive (TBC, pielonefrite,..) e non infettive. - Danno al tubulo contorto prossimale: si ha in mieloma multiplo, metalli pesanti, malattie immunologiche. diminuito riassorbimento di sodio, bicarbonato, glucosio, acido urico,fosfati,aminoacidi, bet2microglobulina - Tubulo contorto distale: malattie immunologiche, amiloidosi, ostruzione vie urinarie, anemia falciforme. diminuita secrezioni di idrogenioni e potassio, diminuito riassorbimento di sodio. - midollare: nefropatia da analgesici, malattie granulomatose ed ereditarie, anemia falciforme, infezioni, ipercalcemia ridotta capacit di concentrazione urinaria e ridotto assorbimento del sodio. - Danno alla papilla renale: nefropatia da analgesici (molto frequente), rene trapiantato. come danno midollare. Con lesame delle urine puoi orientarti verso il danno tubulare: non c mai albumina, si ha una proteinuria di scarsa quantit (< 0.5 g 24 ore) costituita da proteine a basso peso glomerulare (minore 40Kd), cilindri ialini. Un marker poco utilizzato lenzimuria tubulare: lisozima,...

Esempio di proteinuria tubulare: BETA2 MICROGLOBULINA ( 11.800KD) Clearata quasi completamente dal plasma dal rene con emivita di circa 2 ore in presenza di funzione renale normale Concentrazione sierica: 2 mg/ml circa ( 1.1-2.7) Escrezione : < 370 microg/die Pielonefrite acuta: caratterizzata dalla localizzazione di germi a livello del parenchima renale, per via ascendente nella maggior parte dei casi. una malattia frequentissima, anche in assenza di cause favorenti (calcolosi, reflusso vescico-ureterale,), nelle donne. Perch ? per via della brevit delluretra e la sua vicinanza alla cavit anale. La frequenza aumentata a causa dellavvio pi precoce dei rapporti sessuali e anche perch c stata un notevole delle resistenze ai chemioterapici in seguito alluso indiscriminato di antibiotici in seguito al trattamento di uniniziale cistite. Conta che nel 1990 il 95 % del E. Coli erano sensibili al bactrim. Adesso solo il 15 % sensibile. Adesso stanno notevolmente le R contro i chinolonici. Inoltre, gli E. Coli si sono anche dotati geneticamente di fimbrie atte a facilitare la risalita degli ureteri. tieni conto inoltre che le infezioni delle vie urinarie sono le infezioni pi frequenti dopo quelle delle vie aeree. Caso clinico: Paziente di 18 anni. Anamnesi caratterizzata da frequenti episodi cistitici che trattava con bactrim senza eseguire esame delle urine ed urinocoltura fino a scomparsa della sintomatologia. 7 giorni or sono disturbi minzionali per cui ripete il solito schema terapeutico con risoluzione del quadro, dopo due giorni. Dopo 4 giorni di remissione sintomatologica dolore addominale violento in sede pelvica irradiato al rene di destra accompagnato da febbre elevata e da dispnea ingravescente. Al PS Addome dolente,poco trattabile.loggia renale destra dolente; respiro ridotto alle basi polmonari senza rumori aggiunti. Ecotomografia addominale negativa. Rx Torace con versamento pleurico bilaterale pi spiccato a destra. Ingradimento aree ilari ed interstizio impegnato Esami di laboratorio: G.B 22.000. Hb 9.4 Pts 85.000 Fibrinogeno 325 mg% PTT 44 INR 1.2 Crs 1,9 mg% Glicemia nei limiti, Ast Alt Gamma Gt elevate Urine: Proteinuria 350 mg/24 ore 15-20 G.B x c.m. Urinocoltura negativa. TAC: focolai microascessuali multipli sul rene destro e sul sinistro: aumentate dimensioni dellaia epatica Ovaie con segni di congestione ed ingrandite di volume. Avvio di antibioticoterapia con Imipemen 1g x 3.Targosid 400 mg Amikacina 500 mg. Persistenza del quadro febbrile per una settimana,miglioramento pi rapido della sintomatologia addominale,persistenza quadro renale e polmonare Dopo 10 giorni scomparsa di febbre,dolore addome e rene e del reperto polmonare radiologico. Controllo Risonanza magnetica nucleare: Persistono localizzazioni ascessuali bilaterali a livello renale. Prosegue antibioticoterapia con tre antibiotici per complessive tre settimane con successiva sospensione dellaminoglicosidico Dopo un mese di trattamento complessivo allecotomografia con mezzo di contrasto risoluzione quasi completa degli ascessi renali con presenza di strie flogistiche Indici di flogosi ed alterazioni coagulatorie normalizzate ; urine negative. Risoluzione quasi totale del quadro alla risonaza dopo quaranta giorni.

Lassunzione di estro progestinici favorisce le infezioni urinarie, perch ? in gravidanza abbiamo dei livelli elevati di estrogeni e progesterone. Se fai unEco renale osservi come gi nei primi mesi di gravidanza la madre presenta unatonia ureterale, con conseguente tendenza alla stasi urinaria. Di conseguenza, anche il trattamento anticoncezionale con estro-progestinici determina un del R per questo motivo. Inoltre, negli ultimi mesi della gravidanza si ha tipicamente pollachiuria dovuta all delle dimensioni dellutero che comprime la vescica. La pielonefrite va curata adeguatamente, altrimenti abbiamo la selezione di batteri resistenti con conseguente quadro di pelvi-peritonite. Alla TAC si pu osservare la cosidetta lobar nephronia; cio la pielonefrite localizzata ad un lobo renale, oppure si possono avere dei microascessi multipli ad entrambi i reni. Il paziente si cura con 7 giorni di antibiotici endovena e poi altri 7 giorni in day ospital. Ci per: evitare le recidive ed evitare la comparsa di tessuto cicatriziale fibroso con genesi di ipertensione. Dispnea ingravescente: dovuta alla batteriemia da urosepsi con polmone da ARDS, oppure per infezione per continuit dal rene passando per il diaframma. La pielonefrite da sola non determina un deficit funzionale renale, perch rimane localizzata alla porzione di un unico rene. Il danno renale causato dallo stato settico generalizzato con conseguente MOF. Nonostante gli amino glicosidici siano ototossici e debbano essere usati per non pi di 14 giorni, tu puoi usarli anche per un periodo maggiore se essi sono gli unici antibiotici che possibile utilizzare per uninfezione del rene, che determina un forte R di perdere la vita ! Ricorda sempre di giustificare le scelte che vai a fare. Acido lattico indice di necrosi e sofferenza di un dato tessuto. Mortalit del trapianto renale: 1-2 %. Quadro clinico della pielonefrite: febbre, dolore in sede lombo sacrale sullangolo costo vertebrale, disuria nei giorni precedenti, bianchi, piuria e batteriuria frequenti. Febbre + dolore + Eco negativa per calcoli al PS fanno la TAC. Esami strumentali: ECO (spesso negativa), TAC con mezzo di contrasto ( dirimente), RM (in follow up per vedere il grado di risoluzione dellinfezione). Se ben trattata, la pielonefrite guarisce nella maggior parte dei casi. Si ha un miglioramento gi dopo 2-3 giorni. Liperpiressia passa in 3-4 giorni. Gli indici di flogosi e la leucocitosi calano in 1 settimana. Necessit di trattamento antibiotico mirato protratto per 1 mese. Macroscopicamente i reni sono ingranditi ed edematosi con dei piccoli ascessi siti sulla corticale. Frequentemente linfezione pu propagarsi fuori dalla capsula con ascesso perirenale. Microscopicamente si osserva un notevole infiltrato di neutrofili nei tubuli. Nefrite interstiziale acuta immuno-allergica: cos chiamata perch dalla biopsia renale si osserva un infiltrato composto prevalentemente da linfociti. Nel caso clinico questa nefrite interstiziale stata causata da una reazione allergica al cidofovir. Essa caratterizzata da un coinvolgimento infiammatorio dellinterstizio con quadro di insufficienza renale acuta. Eziologia: in pratica qualsiasi farmaco pu causarla in un soggetto predisposto: antibiotici (penicilline, cefalosporine, rifampicine, sulfamidici bactrim, cloramfenicolo), FANS (aspirina, naprossene,..), diuretici (furosemide), diazepam, allopurinolo, captopril, ACE-inibitori... Questa malattia stata descritta per la prima volta in seguito alluso della meticillina. Patogenesi: reazione di ipersensibilit con ruolo predominante dellimmunit cellulo-mediata (le cellule si localizzano a livello tubulare perch a questo livello che il farmaco che da la reazione

viene secreto e riassorbito). Il danno dovuto alla liberazione dei radicali liberi e degli enzimi lisosomi ali + liberazione di fattori di crescita. Forse intervengono anche dei fattori umorali, cio degli anticorpi anti-membrana tubulare, soprattutto in corso di LES. Sintomatologia: comparsa improvvisa di febbre, rash cutaneo, artralgie, improvvisa e inattesa alterazione della funzione renale, dolore lombare. Leucocituria, microematuria e proteinuria di solito modesta e di tipo tubulare. NB: una proteinuria di tipo nefrosico tipica della nefrite da FANS soprattutto nei bambini. Una proteinuria a tipo nefrosico caratteristica di una NIA da anti-infiammatori non steroidei ed di solito associata ad una glomerulopatia a lesioni minime o a una GN membranosa. Sono presenti i segni di danno tubulare: acidosi tubulare prossimale, glicosuria, aminoaciduria, uricosuria, difetto nel riassorbiemento dei fosfati,.. Diagnosi: clinica. La certezza si ha solo con la biopsia renale. ricorda che possiamo anche avere una insufficienza renale acuta da farmaci dovuta alla tossicit dei farmaci, come gli aminoglicosidi. La distingui rispetto alla nefrite immuno-mediata grazie alla clinica; in questo secondo caso, infatti non abbiamo febbre. Sono presenti i segni della disfunzione tubulare: - acidosi tubulare prossimale - glicosuria - aminoaciduria - uricosuria - difetto nel riassorbimento dei fosfati - difetto di acidificazione delle urine - isostenuria - perdita di sodio - ridotta escrezione di potassio Frequentemente nella nefrite interstiziale ritroviamo molti eosinofili che possono aggregarsi e dar luogo a dei granulomi. Prognosi: di solito favorevole dopo rimozione dellagente causale; le sequele sono di solito dovute a una diagnosi tardiva o alla mancata diagnosi. Il 25 % dei casi di IRA da farmaci di base immunoallergica. Rigetto interstiziale acuto: una forma di nefrite interstiziale acuta su base immunologica. Abbiamo anche in questo caso una marcata infiltrazione linfo-plasmocitaria. Ci diverso dal rigetto vascolare, che una forma di rigetto molto pi grave ma anche pi rara ai giorni nostri grazie allo studio di istocompatibilit. Si ha anche un forte edema renale che determina una compressione delle vie escretrici. Nefrite interstiziale acuta tossica: dovuta a tutta una serie di farmaci (vedi slide). Clinica: Oliguria Necessit di dialisi 25 % Leucocituria, eosinofiluria Proteinuria < 1 grammo di tipo tubulare Microematuria Insufficienza renale ingravescente Nefriti interstiziali croniche: possono essere dovute da: - Danno diretto: legato allazione lenta e persistente di sostanze tossiche o dalla presenza di infezioni batteriche recidivanti. - Danno conseguente a patologie croniche glomerulari o vascolari.

Cause: danno tossico (assunzione cronica di fenacetina o FANS per il trattamento del dolore; tossine esogene come il piombo o il cadmio), infezioni (reflusso vescicoureterale, pielonefriti), Patogenesi: i 2/3 dei casi sono dovute dallassunzione cronica di farmaci, soprattutto dei FANS (causa il 5% delle dialisi nei paese occidentali). Inoltre, nelle forme croniche il danno tubulo interstiziale direttamente proporzionale alle dosi e alla durata dellesposizione allagente eziologico. Lacido acetilsalicilico e i metaboliti della fenacetina si ritrovano concentrati nello spazio interstiziale midollare dove inducono un danno tissutale inducendo la perossidasi lipidica. Inoltre, lacido acetilsalicilico inibisce la produzione di prostaglandine vasodilatatrici, con conseguente danno ischemico renale. Nefropatia cronica da analgesici: rappresenta una frequente causa di IRC terminale con trattamento dialitico sostitutivo (dal 5 al 10 % dei pazienti in dialisi in occidente, soprattutto in Australia e Canada. In Europa siamo sul 5 %). Microscopicamente si ha fibrosi tubulo-interstiziale e fibrosi periglomerulare (a partenza dallinterstizio). Col progredire della malattia, i reni assumono dei contorni molto frastagliati e irregolari. I reni si presentano piccoli e retratti con ampie cicatrici. Allurografia si pu osservare la necrosi papillare: si vede unarea radiotrasparente allinterno del rene. In queste fasi avanzate di malattia la paziente presenta una colica violenta dovuta alleliminazione della papilla necrotica (non di un calcolo !). Successivamente le papille vanno incontro anche a calcificazione. Quadro clinico: sesso femminile, utilizzo di analgesici per dolori mestruali o cefalea persistente, atteggiamento isteroide o associazione con lanoressia, malattie professionali (lavoratori degli orologi meccanici svizzeri, perch questi lavoratori avevano sempre cefalea perch lavoravano sempre al microscopio. La ditta metteva a disposizione i saridol, dal quale diventavano dipendenti). il Tavor, benzodiazepina, il farmaco pi usato in Italia. Al secondo posto ci sono i FANS. Inizialmente c proteinuria e microematuria, il deficit renale avviene lentamente. Si ha anche anemizzazione oltre il grado di insufficienza renale dovuta alla microemolisi del globulo rosso e al danno tossico midollare, coliche renali con ematuria ed emissione di coaguli per necrosi della papilla, cefalea, dolori gastrici (dovuti allassunzione cronica dei FANS). Nefropatia da erbe cinesi: stata descritta come evento epidemico a Bruxelles, dove cera unerboristeria cinese che vendeva erbe ad azione dimagrante. Principali complicanze: fibrosi interstiziale massiva con atrofia tubulare e carcinoma uroteliale della pelvi. Edemi, ipertensione, sedimento urinario con cilindruria. La causa del danno lacido aristolochico. Nefropatia dei Balcani: una nefropatia interstiziale importante a causa dellimmigrazione. endemica nella zona balcanica. Evolve verso lIRC. Epidemiologia: colpisce soprattutto gli abitanti dei villaggi agricoli con prevalenza di circa 10 %. Anche in questo caso c unincidenza dei tumori uroteliali. Clinica: perdita di Sali, proteinuria tubulare, anemizzazione spiccata, reperto urinario modesto, ematuria macroscopica suggerisce un tumore uroteliale. No ipertensione, no edema. Eziologia: ancora sconosciuta. Cause tossiche da micotossine, ocratossina A o acido aristolochico (ha struttura sovrapponibile alle aflatossine). La maledizione di Tutankhamon: le ocratossine e le aflatossine prodotte dallaspergillus nigrus si sono accumulate nelle granaglie contenute nella tomba del faraone e al momento della sua apertura sono state respirate dagli archeologi con conseguente morte.

Nefropatia da Litio: usato in psichiatria. Inizialmente si ha poliuria (diabete insipido) dovuto a unazione tossica del Litio a livello del tubulo distale, con successiva evoluzione fibrotica. Ciclosporina: causa una nefropatia tubulo-interstiziale nei soggetti trapiantati. Cadmio, Piombo: a contatto di questultimo cerano soprattutto gli idraulici e gli stampatori. Pielonefrite cronica: unimportante causa di nefropatia tubulo-interstiziale. la conseguenza di quadri mal formativi che determinano stasi urinaria, quindi infezioni croniche persistenti. La corticale si assottiglia progressivamente. Microscopio: allinizio predomina linfiltrato, poi abbiamo la fibrosi interstiziale e periglomerulare. Tubuli dilatati, glomeruli scarsi. LA PIELONEFRITE CRONICA NON E LEGATA ALLA INSORGENZA DI PIELONEFRITI ACUTE. INFATTI TALI AFFEZIONI, IN ASSENZA DI SITUAZIONI ANATOMICHE PREDISPONENTI, SI RISOLVONO SENZA DANNI PERMANENTI. Reflusso vescico ureterale: ci sono 5 gradi di distensione urinaria. Allinizio si pensava che fosse acquisito. Oggi invece si pensa che si tratti di una patologia ereditaria-familiare associata ad altri quadri malformativi renali. la prima causa di insufficienza renale nel bambino ! il 50% dei bambini in dialisi lo per questo motivo. Inizialmente il danno esclusivamente meccanico: la minzione determina una forza propulsiva rilevante che spinge lurina. Se la giunzione vescico ureterale incontinente, come in questo caso ( normalmente luretere ha un impianto a becco di flauto. In questa malattia luretere dritto e non viene compresso dalla vescica durante la minzione), londa durto determina un danno maggiore a livello dei poli renali. La presenza di questo meccanismo favorisce anche linfezione dellurina e del rene. Ci sono 5 gradi di reflusso. Clinica: infezioni urinarie recidivanti, febbre a pouss elevata di incerta interpretazione, disuria e pollachiuria. Esami strumentali: ECO renale, scintigrafia, cisto-scintigrafia. (vedo bacinetto dilatato) Terapia medica (si fa fino al 3 grado): ginnastica vescicale (fare svuotare frequentemente la vescica), bere molto. Terapia chirurgica (per i gradi 4 e 5). Varianti della pielonefrite cronica: Xanthogranulomatous pyelonephritis: granulomatous inflammation with prominent lipidladen macrophages association with obstruction and/or calculi almost always unilateral Grossly and microscopically resemble RCC Malakoplakia: defect in macrophage bactericidal capability may occurs in renal pelvis (usually seen in urinary bladder), never in renal parenchyma E. coli in urine Michaelis-Gutmann bodies (LM, EM)- bacteria that cannot be processed by macrophges Tuberculosis of the kidney Tubercolosi renale: sembrava scomparsa, ma sta ritornando con limmigrazione. La TBC renale segue di diversi anni lepisodio infettivo polmonare. Negli anni 70 era frequente ricoverare dei pazienti per tubercolosi renale. Quadro clinico: sintomatologia cistitica con cultura negativa e pH urinario molto acido (nelle altre infezioni, invece, il pH tende allalcalosi). La diagnosi si fa tramite la cultura urinaria per la TBC. Il trattamento farmacologico deve essere protratto per almeno 6 mesi. Cause dismetaboliche: iperuricemia, iperossaluria, ipercalcemia.

Altre cause: sarcoidosi, radiazioni. La nefropatia da analgesici e quella dei Balcani tendono a dare un danno del tubulo distale, con conseguente forte perdita di sali. La NTIC pu essere, infine, la manifestazione di altre situazioni patologiche: nefrite da radiazione ionizzanti sarcoidosi. LES, trapianto renale nefropatia ostruttiva nefropatia dei Balcani La caratteristica clinica della NTIC la prevalenza, per una lunga fase della malattia, delle disfunzioni tubulari sui segni, talora completamente assenti, di disfunzione glomerulare. Le funzioni tubulari sono diverse nei diversi tratti del nefrone; daltra parte le lesioni della NTIC sono spesso focali. Per questo motivo i segni di disfunzione tubulare possono essere rappresentati, a seconda dei casi, prevalentemente da un difetto prossimale, distale o midollare. In genere, comunque, raro ritrovare una disfunzione tubulare pura mentre estremamente pi frequente il coinvolgimento contemporaneo di pi tratti del tubulo. 1) disfunzione prevalentemente del tratto tubulare prossimale (NTIC da cadmio): - bicarbonaturia - glicosuria - aminoaciduria - fosfaturia - uricosuria 2) disfunzione prevalentemente del tratto tubulare distale: - perdita di sodio - ritenzione di potassio - acidosi distale 3) disfunzione del tratto midollare o papillare (NTIC da anti-infiammatori non steroidei) - incapacit a concentrare le urine Quadro urinario: E presente leucocituria con carattere di piuria e con batteriuria (nella pielonefrite cronica), microematuria, proteinuria modesta di tipo tubulare. Tra le proteine escrete quelle attualmente dosabili e utilizzabili quale indice di danno tubulare sono la 2-microglobulina e la proteina di Tamm-Horsfall Lurografia, un tempo esame fondamentale per la diagnosi, mostra reni di dimensioni ridotte con calici smussati e dilatati.Oggi un controllo ecotomografico pu essere particolarmente indicativo Sono presenti i segni dellinsufficienza renale con ipertensione arteriosa e anemia. Progressivo decadimento della funzione renale La rimozione dellagente eziologico lunico presidio terapeutico noto nel tentativo di evitare la progressione del danno renale sino alluremia terminale.

Nefropatie vascolari
Sono divise in 4 grandi capitoli in base a patogenesi, quadro clinico ed evoluzione: - Nefroangiosclerosi: il danno renale di tipo meccanico (ipertensione) - Vasculiti: danno immunologico - sindrome emolitico uremica e porpora trombotico trombocitopenica: danno coagulatorio - malattia ischemica renale: danno aterosclerotico dei grossi vasi renali. Nefroangiosclerosi: Paziente di 65 anni diabete in terapia solo dietetica, obeso, iperuricemico , episodi di gotta nellanamnesi, iperteso.Funzione renale ai limiti inferiori Reni ecograficamente nei limiti con margini irregolari Microematuria e tracce di proteine al sedimento. il termine anatomopatologico e indica le lesioni della parete arteriolari (di arciformi, interlobulari e afferenti) che portano ad una sclerosi o ialinosi della parete stessa. La causa di danno : meccanico, dismetabolico (diabete, iperuricemia), et avanzata (per irrigidimento vascolare rene senile). Si distinguono: 1) nefroangiosclerosi benigna (ialinosi della parete, fibroplasia di intima e parete) 2) nefroangiosclerosi maligna (necrosi fibrinoide, edema intimale mucoide, proliferazione iperplastica concentrica delle cellule mio-intimali quadro di onion pill). Ialinosi: Il termine esprime la presenza di materiale ialino, cio acellulare, omogeneo ed esoinofilo che si colora con il PAS, a livello della parete arteriolare dove sostituisce lo strato di cellule endoteliali. La microscopia elettronica evidenzia depositi elettrondensi in posizione sub-endoteliale che rimpiazzano parzialmente o comletamente le cellule muscolari lisce. Per quanto la natura del materiale non sia stata perfettamente definita, si ritiene si tratti della insudazione di componenti plasmatici. Fibroplasia medio intimale: Si tratta di un ispessimento dellintima e della media della parete arteriolare che pu produrre una significativa riduzione del lume arteriolare stesso. Lispessimento, a manicotto, costituito da strati di collagene che rimpiazzano in parte o completamente il normale strato di cellule endoteliali dellintima e di cellule muscolati lisce della media Necrosi fibrinoide: Danno della parete vascolare che risulta frammentata con insudazione di materiale plasmatico, in particolare di fibrinogeno attraverso la parete stessati. ed aggregazione di piastrine e globuli rossi frammentata. Lesioni glomerulari in corso di nefroangiosclerosi: collasso del flocculo, raggrinzimento del glomerulo, sclerosi globale. Corrispettivo anatomo-clinico: le lesioni da nefroangiosclerosi si hanno in ipertensione arteriosa, rene senile, alterazioni metaboliche (diabete, gotta). Quadro clinico tipic in nefroangiosclerosi benigna: ipertensione arteriosa da lieve a moderata (150170 su 90-100), funzione renale conservata a lungo, reperto urinario poco significativo, alterazioni dismetaboliche associate (diabete di tipo II, dismetabolismo lipidico, iperuricemia), rene senile. Quadro clinico in nefroangiosclerosi maligna: ipertensione in fase maligna (200-230 su 120-140), episodi di edema polmonare, compromissione multi organica (insufficienza renale ingravescente, encefalopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica, rapida riduzione del visus), reperto urinario attivo

talora con macroematuria. Rimane ancora oggi un quadro molto devastante. Una volta veniva trattata con la nefrectomia bilaterale. Corrispettivo anatomo-clinico dellipertensione maligna: sclerodermia, sindrome emolitico uremica. Istologicamente, si ha ispessimento dei vasi e danno glomerulare di tipo ischemico. Si ha anche la cosidetta onion pill, dovuta alla proliferazione della parete arteriolare + necrosi fibrinoide.

Vasculiti: sono quadri clinico-patologici caratterizzati dallinfiammazione dei vasi con necrosi fibrinoide e infiltrato perivascolare. Si ha anche ischemia secondaria del tessuto con sintomatologia frequentemente pluriorganica. Le vasculiti sono divise in base al calibro dei vasi colpiti. ricorda che le vasculiti delle piccole arterie si dividono in ANCA associate e non ANCA associate.

ANCA associate la granulomatosi si Wegner, sindrome di Churg-Strauss, micropoliarterite. NonANCA associate Shoinleich Enoch, leucocitoclasica, crioglobulinemia, goodpasture. Vedi Classificazione di Chapell-Hill Sono distinte in primitive o secondarie. Arterite temporale: molto frequente nella donna. Si caratterizza per una cefalea pulsante. Diagnosticata con biopsia dellarteria temporale. Panarterite nodosa: abbastanza frequente (10%), determina: ipertensione molto grave di difficile controllo; presenza di microaneurismi e zone microinfartuali sulle arteriole. Frequente lassociazione con lepatite B (forse lantigene B innesca un meccanismo immunologico che coinvolge i vasi di medio calibro). Arteriti di piccolo calibro ANCA-correlate: sono le pi frequenti dalle nostre parti. Ci sono i cANCA (proteinasi3) e i p-ANCA (mpo: mieoloperossidasi). Questa distinzione importante, in quanto queste malattie sono inquadrate in base alla presenza di uno di questi 2 ANCA. LA granulomatosi di Wegener nel 90% c-ANCA, le poliartriti invece sono di solito associate ai pANCA, la Churg Strauss invece ha una positivit mista (clinicamente questultimo si associa ad asma e infiltrato eosinofilo polmonare). La necrosi fibrinoide un indice dellattivit immunologica. Nella granulomatosi di Wegener ci sono i granulomi composti da monociti e macrofagi. Epidemiologia: si tratta di malattie non molto frequenti, anche se sono in progressivo aumento. Come tutte le malattie immunologiche si ha una predisposizione genetica di base (HLA, polimorfismi i portatori del deficit di alfa1 antitripsina sono pi a rischio di sviluppare la pan arterite).

Wegener: 20 casi per milione di abitanti, microarterite 5-10,.. L di incidenza di queste patologie non dovuta solo alla migliore capacit diagnostica, ma anche allinvecchiamento generalizzato della popolazione (tra 60 e 65 anni lincidenza triplica). Dobbiamo conoscerle perch facendo una diagnosi precoce possibile curare i pazienti in modo molto efficace (prima erano malattie mortali). Correlazioni geografiche: la Wegener molto diffusa nellEuropa del nord ruolo di fattori ambientali e climatici (nelle grandi citt c maggiore incidenza delle riacutizzazioni in inverno, in quanto c pi smog). Il 3% delle biopsie in Italia mostrano un quadro di vasculite necrotizzante. Fattori di R: silice, idrocarburi clorurati (benzinai, tintorie), farmaci (ACE inibitori, allopurinolo, cosmetici contenenti derivati della silice), infezioni. Nella casistica del prof molti pazienti sono stati esposti alla silice e agli idrocarburi. Anche la TBC molto frequentemente associata alle vasculiti. Infezioni: epatite B associata a pan arterite. infezion ida Clamidia, Herpes Virus e parvovirus facilitano il Wegener. Asma allergico Churg Strauss. Vasculite del grosso vaso: larterite temporale la pi frequente (200 nuovi casi per milione). Gli ANCA sono negativi. La VES e la PCR sono . Clinica: cefalea pulsante monolaterale, dolore alla masticazione, dolore facciale. Alla biopsia si osservano granulomi composti da cellule giganti siti intorno alla parete arteriosa. Larterite di Takayasu . pi comune in Asia e in Oriente; da noi rara. La donna colpita pi di frequente. Sindrome dellarco aortico: claudicatio alle braccia, differenza di > 10 mmHg nella pressione, angina, sincope, disturbi visivi. Sindrome dellaorta discendente: ischemia infarto intestinale, ipertensione nefrovascolare. Sindrome dei giganti dargilla: gli arti inferiori sono esili a fronte di un corpo massiccio, a seguito dellostruzione del flusso. Poliarterite nodosa: (medio calibro) frequente da noi. Spesso associata a epatite B. Clinica: dipende dai vasi coinvolti (rene, milza, fegato, intestino, cute, SNC). SI ha uninfiammazione necrotizzante delle medie e piccole arterie. Il tessuto soffre a causa dellischemia dovuta allostruzione dei vasi. Criteri diagnostici: perdita di peso, livedo reticularis, dolore testicolare, mialgie, astenia, mononeuropatia o polineuropatia, ipertensione, insuff renale, epatite B, biopsia delle piccole o medie arterie con PMN. (almeno 3 criteri) Vasculiti dei piccoli vasi: Granulomatosi di Wegener: coinvolgimento di alte e basse vie aeree + glomerulonefrite. Di solito inizia come una mucosite del cavo orale (il primo che vede questi pazienti lotorino). La rinite maleodorante e causa difficolt respiratoria. La biopsia nasale evidenzia la granulomatosi. In seguito si ha interessamento polmonare con granulomi e aree necrotiche (a volte si possono avere delle vere e proprie caverne), infine si ha interessamento renale con ematuria e proteinuria evolutiva verso linsufficienza renale. Abbastanza frequente anche il coinvolgimento dellosso mastoide e della rocca petrosa a partenza dalla lesione granulomatosa nasale (simula un tumore invasivo. In casi rari in cui la terapia non funzione si pu avere un forte coinvolgimento mortale del SNC). I cANCA sono presenti nel 90% dei casi. Poliarterite microscopica: no granulomi ! Clinica: alveolite emorragica, glomerulonefrite, neuropatia periferica (lesioni necrotizzanti dei vasa nervorum). pANCA nel 70-80% dei casi. Morfologicamente si tratta di una vasculite necrotizzante dei piccoli vasi.

Sindrome di Chrg-Strauss: il coinvolgimento renale raro ma possibile. Clinica: tendenza atopica, coinvolgimento coronarico, polmonare, cerebrale, splancnico. Misto cANCA o pANCA. Eosinofilia!! Vasculite confinata al glomerulo: si ha una glomerulonefrite in assenza di sintomi sistemici. Vasculiti ANCA negative: Shonlein-Henoch: frequente nel bambino. Si ha coinvolgimento oculare, cutaneo, renale. Crioglobulinemia Vasculite da anticorpi anti membrana basale. Terapia unificata: il concetto simile a quanto detto per il lupus. Si fa una forte dose iniziale di farmaci per indurre linduzione seguita da dose di mantenimento per 1 o 2 anni. La ciclofosfamide il farmaco di elezione, associata agli steroidi in boli endovena. La terapia di mantenimento invece si basa su prednisone 5-10 mg/die e azatioprina (immunosoppressore meno potente). Raccomandazioni: controllare periodicamente lemocromo ed eventualmente ridurre i farmaci se i bianchi sono < 4000. Microangiopatie trombotiche: sono caratterizzate da lesioni vascolari causate dallattivazione locale sul vaso delle piastrine e della cascata coagulatoria. Si ha: ispessimento delle arteriole, distacco dellendotelio dalla membrana basale e laccumulo in questo spazio di microtrombi di piastrine e aggregati di fattori della coagulazione. Da questa descrizione capisci come in queste malattie il problema sia localizzato al piccolo vaso. Questo aspetto si ritrova in molte malattie: lupus, sindrome emolitico uremica, porpora trombotica trombocitopenica, preeclampsia, lupus Tutte queste malattie hanno in comune il danno vascolare con microtrombi. Quadro istopatologico: si associa ad anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia con test di coombs negativo. Ci perch i globuli rossi che passano nei vasi danneggiati si rompono e determinano anemizzazione del paziente. Il cooms negativo indica che il danno ai globuli rossi non immunologico (infatti meccanico). Sindrome emolitico uremica (HUS): stata descriva per la prima volta nel 1923 da Moschowitz (prima si chiamava sindrome di Moschowitz). Egli not che questi pazienti avevano febbre, anemia e microtrombi nelle arteriole e nei capillari. Ci sono 2 aspetti: - Post-infettiva da verotossine: frequente nel bambino, a prognosi migliore. dovuta a delle epidemie di batteri che producono la tossina Shiga (shigella disenteriae, E. Coli) che danneggia le cellule endoteliali, innescando in tal modo la coagulazione a livello locale con formazione dei microtrombi. Frequenza 6-7 casi/100.000 nei bambini tra 1 e 5 anni. Negli adulti rara. Clinica: diarrea, dopo 3 giorni si ha ipertensione, febbre, segni neurologici, coinvolgimento renale (nella met dei casi c bisogno della dialisi). Nelladulto la mortalit del 5 %. - Forme idiopatiche o atipiche: linnesco del processo pu essere dovuto allutilizzo di farmaci endotelio tossici (mitomicina: farmaco usato in oncologia, estroprogestinici). - Forme familiari: dovute allalterazione del fattore di Von Willebrand, con conseguente mancata inibizione dellaggregazione piastrinica.

Porpora trombotica trombocitopenica: ha lo stesso meccanismo patogenetico della HUS, si differenzia per linteressamento del SNC (coinvolto pi del rene). Si ha febbre, anemizzazione, calo delle piastrine, sintomi neurologici. La mortalit varia dal 90 al 20 % a seconda delle casistiche. Questi pazienti vengono trattati con plasmaferesi e trasfusione di sangue, in tal modo vai a mettere a posto la coagulazione. Ipopiastrinemia, anemizzazione marcata e ipertensione di difficile controllo sono delle controindicazioni assolute per la biopsia renale Malattia renale ischemica: un quadro di sofferenza renale secondaria ad una patologia ateroma tosa dei grossi vasi renali con ischemia secondaria. Si ha uninsufficienza renale lentamente progressiva associata a ipertensione arteriosa. Questa patologia pu essere complicata dalla malattia atero-embolica: embolizzazione del microcircolo sistemico in seguito alla rottura di una placca ateroma sica con immissione in circolo di cristalli di colesterolo (embolismo colesterinico). Si calcola che circa il 20% dei pazienti > 65 anni con aterosclerosi severa presentino questa complicanza. Il R aumenta se il paziente ha eseguito una coronarografia negli ultimi tempi. Fattori di R: et avanzata, ipercolesterolemia, tabagismo, trattamento anticoagulante. Fattori precipitanti: procedura angiografica e/o angioplastica percutanea. Quadro clinico: molto polimorfo. Pu comparire dopo qualche giorno ma anche dopo settimane dallevento scatenante: livedo reticularis, blue toe sindrome, petecchie/necrosi cutanea, febbre artralgie mialgie cefalea, alterazioni del SNC, interessamento cardiopolmonare, ischemia gastrointestinale, insufficienza renale a rapida progressione, embolia retinica. Laboratorio. Eosinofilia, VES , complemento (C3 e C4), positivizzazione degli ANCA (simulando una vasculite) . Esame del fundus: ricerca di cristalli birifrangenti. Biopsia cutanea della livedo reticularis,. Patogenesi del danno renale: ateroembolismo colesterinico coinvolgimento delle arterie di piccolo calibro. Inizialmente si ha insufficienza renale acuta con eosinofilia con comparsa di ischemia e infarto renale. In seguito i cristalli di colesterolo stimolano la formazione di un granuloma con ispessimento dellintima e fibrosi della parete vascolare. Per il cristallo di colesterolo attiva anche il complemento determinando un danno di tipo immunologico. Terapia: miglioramento del microcircolo (prostaciclina, dopamina), stabilizzazione della placca ateroma sica (statine), rimozione dei lipidi (LDL-aferesi), cortisone (boli da 200-500 mg/die per 3 giorni pi mantenimento per os).

Nefropatie da gravidanza
Pre-eclampsia: una patologia sistemica che insorge in gravidanza che ha nel rene il suo principale, ma non unico, bersaglio. Il termine eclampsia significa lampo-balenio di luce, perch il quadro clinico causato dalla genesi di contrazioni uterine non controllate. Questa era una frequente causa di morte nellantichit. nota gi 2000 anni fa ai tempi di Celso. Fu considerata una patologia convulsivante tipica della gravidanza. Alla fine dell800 stata scoperta la sua associazione con ipertensione e proteinuria. Per cento anni si studi lipertensione arteriosa e la disfunzione renale. Negli ultimi 10-15 anni invece si tende a considerare la pre-eclampsia come malattia sistemica. Ipertensione in gravidanza: - ipertensione cronica - pre-eclampia/eclampsia: tipicamente indotta dalla gravidanza in una situazione clinica generale precedente del tutto normale. fondamentale riconoscerla, perch la mortalit fetale molto alta. - Pre-eclampsia sovrapposta a ipertensione cronica - Ipertensione gestazionale Ipertensione cronica: pressione > 140/90 preesistente alla gravidanza o entro la ventesima settimana (5 mese) della gravidanza. Pre-eclampsia: ipertensione (140/90) accompagnata da proteinuria (anche modesta > 300 mg/24 ore) comparsa dopo la ventesima settimana di gravidanza in donne precedentemente normotese e non proteinuriche. Forma grave: pressione 160/110 e/o proteinuria > 5g/24 ore. Quadro clinico: cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico, creatinina, consumo piastrinico, transaminasi, oliguria. Segni clinici di sospetto possono esserci anche senza proteinuria ma in presenza di: enzimi epatici, insufficienza renale, trombocitopenia, emolisi (schisto citi, bilirubina, LDH), disturbi neurologici (convulsioni eclampsia. cefalea, scotomi, dolore epigastrico). Ipertensione cronica con pre-eclampsia sovrapposta: in donne con ipertensione cronica senza proteinuria; comparsa di proteinuria significativa dopo 20 settimane. In donne con ipertensione cronica e proteinuria: aumento improvviso della proteinuria, aumento improvviso dellipertensione, aumento ALT/AST, diminuzione piatrine. Ipertensione gestazionale: ipertensione lieve, senza proteinuria, che insorge dopo la 20 settimana. Tende a scomparire rapidamente dopo il parto. Se compare anche proteinuria eclampsia Se non compare proteinuria, ma persiste oltre 12 settimane dopo il parto ipertensione cronica Se non compare proteinuria e scompare dopo il parto allora proprio ipertensione gestazionale. Molto frequentemente queste pazienti hanno in anamnesi familiare parenti affetti da ipertensione e da diabete di tipo II. la pressione nel primo periodo della gravidanza tende fisiologicamente a diminuire perch diminuiscono le R periferiche Su 100 gravidanze l85% non presentano ipertensione, mentre il 15.5% presenta ipertensione: 3% ipertensione cronica, pre-eclampsia 5%, pre-eclapsia sovrapposta a ipertensione cronica 1%, ipertensione gestazionale 6-7%.

Lipertensione in gravidanza sta di incidenza negli ultimi decenni, in seguito all et della madre (gravidanza a 40 anni ad R di pre-eclampsia). Modificazioni emodinamiche nella gravidanza fisiologica: si ha - del volume circolante - delle resistenze periferiche - della P arteriosa - della gittata cardiaca - Ritenzione sodica (900 mEq Na+) Dati clinici: il filtrato glomerulare, il flusso plasmatico renale, la creatininemia si (limite patologico della creatininemia > 0.8 mg/dl, non 1.2 come negli individui normali). Quindi il valore 1, che nella popolazione normale va bene, in gravidanza non va bene perch troppo alto. Vedi anche gli altri valori (tabella). Mediatori delle modificazioni emodinamiche della gravidanza: sistema renina angiotensina aldosterone, ANP, prostaglandine, estrogeni, progesterone, relaxina. In particolare, l degli estrogeni e del progesterone hanno una forte azione Na ritentiva, con conseguente della pressione. Patogenesi: la pre-eclampsia ritenuta una patologia sistemica dellendotelio. Fattori responsabili: produzione di prostaglandine, sensibilit vascolare allangiotensina II, iperattivit del sistema nervoso simpatico, attivazione della coagulazione, alterazione dellequilibrio tra fattori ossidanti e antiossidanti. La riduzione delle prostaglandine vasodilatatrici fa si che lazione vasocostrittrice sui vasi periferici dellangiotensina II non antagonizzata, quindi abbiamo vasospasmo periferico, con conseguente danno ischemico dellendotelio e della placenta, la quale innesca tutta una serie di meccanismi che determinano una sofferenza sistemica dellendotelio. Ma perch ci accade ? perch si ha un anomalo impianto del ciclo trofoblastico (ci giustifica la comparsa di questa malattia dopo 20 settimane). Le cause sono in fase di studio; c una forte componente di predisposizione genetica che favorisce limpianto anomalo del feto. Ci dovuto alla spasmo vascolare placentale e generalizzato causato dalla refrattariet dellendotelio agli stimoli vasodilatatori ! Profilo genetico di R: HLA, mutazioni del DNA mitocondriale, polimorfismi(angiotensina II, sistema della coagulazione), HELLP syndrome : aumento degli enzimi epatici e low platelet. una forma che precede leclampsia. Si ha anche emolisi (LDH > 600 U/l). Il coinvolgimento epatico pu essere molto importante (emorragia epatica con rottura del fegato). 3 diverse classi in base alla conta piastrinica. Cause di morte materna in corso di eclampsia: emorragia o infarto cerebrale 45%, insufficienza cardio-polmonare 40%. Sconosciute. La fisiopatologia di questa patologia, come per la preeclampsia, non nota. Pu essere importante un danno endoteliale da tossina placentare ed unaumentata tendenza alla trombosi. Le piastrine vengono attivate, con conseguenti vasospasmo, aggregazione piastrinica, ed ulteriore danno. A livello epatico, il danno allendotelio comporta deposizione di fibrina nei sinusoidi epatici con emorragia e necrosi epatocitario. Questa patologia di solito si accompagna alla preeclampsia, ma pu anche manifestarsi da sola. Prognosi fetale: dipende dalla gravit del quadro clinico. In caso di eclampsia grave, lunica terapia possibile linduzione del parto con interruzione della gravidanza. Bisogna essere molto tempestivi.

Danno renale in pre-eclampsia: si ha la cosidetta glomeruloendoteliosi; le cellule endoteliali si presentano enormemente rigonfie al microscopio elettronico. Quadro clinico: proteinuria e pressione alta allinizio, in seguito (a causa del distacco delle cellule endoteliali) possiamo avere la formazione di trombi a livello glomerulare con consumo delle piastrine e dei fattori della coagulazione; ci determina la comparsa di ipertensione di difficile controllo, proteinuria elevata, compromissione funzionale renale. In corso di pre-eclampsia si pu avere insufficienza renale acuta. Negli anni 60 il 40% delle pazienti aveva unIRA. Adesso si ha molto raramente. Questa riduzione stata possibile grazie al miglioramento delle tecniche diagnostico-terapeutiche (in particolare, a met degli anni 70 stata introdotta la legge sullaborto che ha lesecuzione degli aborti clandestini, ad alto R di complicanze molto gravi). una volta si usava il prezzemolo per interrompere la gravidanza; esso infatti induce le contrazioni uterine e pu causare laborto. Ci causato dallapiolo contenuto nel prezzemolo. Ci per determinava anche unemolisi massiva ad alto R di morte. Oltre a questa tecnica si potevano introdurre nellutero litri di acqua saponata in modo da indurre le contrazioni dellutero e complicanze emorragiche molto importanti. Contesti clinici dellIRA in gravidanza: - pre-eclampsia-eclampsia/sindrome HELLP - patologia infettiva: da aborto settico (scomparsa), pielonefrite (ricordalo. La persistenza di uninfezione urinaria in gravidanza correla con unelevata incidenza di pre-eclampsie gravi. Ricorda che lutero gravidico determina una compressione sugli ureteri; inoltre gli alti livelli di estrogeni e progesterone favoriscono la comparsa di atonia ureterale con R di infezione), sepsi puerperale. - Iperemesi gravidica: si ha nei primi 2 mesi. Ci causa disidratazione, ipovolemia e IRA prerenale. - Complicanze ostetriche: abrupto placentare, placenta previa, feto morto ritenuto. - Sindrome emolitico-uremica del post-partum: rara ma gravissima (causa la morte). La patogenesi non ben nota. Al termine di una gravidanza normale dopo 8-10 giorni dal parto compare unipertensione maligna associata a insufficienza renale ed emolisi generalizzata. Terapia: ipotensivi, plasmaferesi. La mortalit molto alta. Meccanismi patogenetici dellIRA: ipoperfuusione renale, vasospasmo, sofferenza endoteliale, microangiopatia trombotica. Aspetto istopatologico: molto variabile; necrosi tubulare (85%), necrosi corticale (10%) che pu anche essere irreversibile, microangiopatia trombotica (4%). Quadro clinico: ipertensione arteriosa grave, proteinuria e edemi, incremento ponderale improvviso, anemia severa, coinvolgimento epatico importante. Laboratorio: segni di insufficienza renale, iperuricemia, piastrinopenia, schistocitosi (globuli rossi frammentati). Prevenzione e terapia: la prevenzione probabilmente dovuta a modificazioni nutrizionali supplemento di Ca (1.5-2 g/die) in pazienti con basso apporto di Ca nella loro alimentazione e a un maggior grado di controlli durante la gravidanza. in caso di edemi in gravidanza non devi luptake di Na n dare diuretici, perch altrimenti peggiori lipovolemia della paziente, dato che tutti i suoi fluidi sono nello spazio extracellulare. Ci pu scatenare delle crisi di eclampsia. Lunica terapia efficace il riposo e infondere albumina Terapia ipotensiva: alfa-metildopa di prima scelta, perch il pi usato, quindi il pi sicuro. Di seconda scelta ci sono i Ca-antagonisti (nifedipina). Da evitare: diuretici, ACE-inibitori e antagonisti recettoriali dellangiotensina II perch sono teratogeni. Sono stati riammessi da poco i -bloccanti perch causavano morte intrauterina del feto per bradicardia, ma adesso li ha riammessi. Se lipertensione grave, bisogna intervenire per via endovenosa con il labetalolo (alfa-bloccante).

La prevenzione della crisi eclamptica si fa col solfato di magnesio, che va preso anche per 24 ore dopo il parto. In presenza di IRA: ripristino delle perdite di liquidi, correzione dellanemia (perch essa pu favorire la necrosi tubulare), trattamento della DIC, trattamento con plasmaferesi della microangiopatia trombotica, interruzione del parto. Esiti a distanza: - pre-eclampsia: in genere si ha recupero della funzione renale e scomparsa della proteinuria. La donna pu avere unaltra gravidanza, per dovr essere seguita molto attentamente. Linsorgenza di pre-eclampsia pu favorire la comparsa di ipertensione nella paziente in una fase pi avanzata della vita. - Pre-eclampsia grave HELLP: possibili deficit funzionali o ipertensione persistente. - IRA: in genere si ha recupero della funzione renale. I danni permanenti dipendono dal grado di necrosi corticale.

Nefropatie in gravidanza
Poco pi di 40 anni fa il problema non era neanche considerato, in quanto la mortalit delle donne in gravidanza con nefropatie era del 100%. A met degli anni 70 si diceva che i bambini nati da donne malate di rene possono nascere, ma con qualche difficolt. Negli anni 80 molte gravidanze, se seguite con attenzione, potevano essere portate a termine con successo, soprattutto se lalterazione renale modesta (ci sono dei valori soglia di creatinina) e non c ipertensione (infatti lipertensione in gravidanza era ancora la principale causa di mortalit materna). In gravidanza, l del filtrato glomerulare dovuto al calo delle resistenze determina un sovraccarico glomerulare con conseguente della proteinuria. In presenza di nefropatia modesta la paziente pu benissimo partorire normalmente, senza cesareo (la decisione se farlo dipende dal nefrologo e dal ginecologo in presenza di una situazione che sta precipitando rapidamente). Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi: caratterizzata da eventi trombotici venosi e arteriosi, aborti ricorrenti al 3 mese ( impossibile portare avanti la gravidanza). tipicamente associata al LES o ad altre malattie autoimmuni. Plaquenil idrossiclorochina, utilizzata nella prima fase della malattia lupica (interessamento articolare). Nelle pazienti con lupus conviene sempre fare la biopsia renale prima dellinizio della gravidanza per conoscere con precisione il quadro morfologico. Dal punto di vista immunologica la gravidanza si caratterizza per uno stato immunodepressivo (perch il 50% del prodotto del concepimento non noto al sistema immunitario della madre, che quindi potrebbe distruggerlo). In gravidanza si attivano dei linfociti T soppressori che inibiscono lattivit dei linfociti. Per, non appena il feto nasce, c un forte R immunitario, perch il freno inibitore stato rimosso. Per questo motivo le pazienti con LES non fanno terapia durante la gravidanza, ma poi eseguono dei microboli di steroide nel post-partum. Attualmente, la situazione migliorata moltissimo. - Il rene malato capace di adattare le sue funzioni alle richieste della gravidanza ? in gravidanza lattivit dellaldosterone tende ad aumentare, mentre in caso di sofferenza renale essa tende a calare la risposta si, per fino a un certo punto. Le modificazioni emodinamiche che si verificano

in gravidanza sono proporzionali al filtrato di base iniziale. Al di sotto del 50% di filtrato glomerulare il rene non riesce ad adattarsi. Dal punto di vista clinico: non c ipotensione nei primi mesi (che fisiologicamente si riduce allinizio della gravidanza), scarse o assenti modificazioni del filtrato glomerulare, scarsa o assente della creatininemia, alterazione dellomeostasi idrosalina (per mancato incremento dellaldosterone), incremento della proteinuria. - Quali e quanti R di complicanze ha la paziente con malattia renale durante e dopo la gravidanza, rispetto alla popolazione generale, e quali R corre la sua nefropatia ? Rischio materno: frequenza di complicanze tipiche della gravidanza (pre-eclampsia), comparsa o peggioramento dellipertensione, peggioramento della proteinuria, condizioni che peggiorano (LES, diabete, rene da reflusso), peggioramento della funzione renale verso linsufficienza renale. Tieni conto che se la pre-eclampsia il 5% nella popolazione generale, in gravidanza essa dal 7 al 54% , questa variabilit dovuta a: livello dellinsufficienza renale, livello di ipertensione, entit della proteinuria, tipo di malattia renale (in realt incide poco). Ipertensione: compare o peggiora nel 25% dei casi. In caso di creatinina > 1.4 mg/dl il R di ipertensione notevolmente fino al 55-75%. Proteinuria: compare o peggiora nel 30% dei casi. Lupus e gravidanza: esiste un R di riacutizzazione ? no, perch la gravidanza determina immunodepressione (vedi sopra). Il ruolo dellunit feto placentare importante in questo meccanismo. Nefropatia da reflusso: peggiora o compare in seguito all degli estrogeni. Si ha: della frequenza delle infezioni delle vie urinarie, incidenza di pre-eclampsia, pielonefrite acuta (se il reflusso persiste dallinizio della gravidanza). Trapianto: non c differenza tra donna in gravidanza e donne non in gravidanza per quanto riguarda linsorgenza del rigetto dorgano. Il rene nuovo durer di meno dop ola gravidanza ? un problema ancora dibattuto. Uno studio ha dimostrato un peggioramento nel lungo termine, ma in linea generale pu essere minimizzato. La funzione renale materna peggiora in gravidanza ? SI, danno transitorio: 8-15 % se la pressione normale, 12-15% se la creatininemia >1.4. Danno irreversibile. In sintesi, migliore la funzione renale al momento della gravidanza e migliore sar la gravidanza. Non ci sono differenze fondamentali rispetto alla donne non gravide se la Cr < 1.4 mg/dl. Inoltre, minore il tempo che intercorre tra il trapianto e la gravidanza e maggiore il R. Questo perch la terapia immunosoppressiva ha bisogno di tempo per indurre la tolleranza immunitaria. La paziente trapiantata non deve affrontare una gravidanza nei primi 2 mesi dal trapianto. - Quali e quanti R corre il bambino di una paziente con malattia renale durante la gravidanza e dopo, rispetto alla popolazione generale ? Aborto spontaneo (8-10%. Non quantificabile nella popolazione generale), ritardo di crescita (proporzionato al deficit funzionale del rene. 37% con Cr > 1.4), prematurit (60% con Cr > 2. Esistono anche vari livelli di prematurit: < la 32 settimana il pi grave), morte perinatale (7% con Cr > 1.4). Antifosfolipidi e gravidanza: perdita fetale fino al 90% se non trattata. Terapia a base di eparina a basso peso molecolare. Sindrome nefrosica scompensata: la gravidanza non va avanti mai. Si ha sempre aborto. Diabete: le malformazioni congenite rappresentano la causa principale di mortalit perinatale.

Trapianto renale: tutti i farmaci immunosoppressivi passano la placenta ! (steroidi, azatioprina, tacrolimus, rapamicina, micofenolato). Il R di malformazioni . - Qual oggi il consiglio preconcezionale che possiamo dare ad una paziente con malattia renale ? importante valutare il timing della gravidanza in rapporto alla nefropatia, no a negazioni e preconcetti (anche una paziente con glomerulonefrite a IgA e Cr > 2 pu avere una gravidanza, tenendo per in conto tutti i R che ne conseguono). I fattori di R non sono dovuti al tipo della nefropatia ma a: compromissione della funzione renale, ipertensione arteriosa, entit della proteinuria !

La calcolosi renale
La tratteremo dal punto di vista medico. Cause di ipercalcemia: iperparatiroidismo (primario, secondario, terziario), malattia granulomatose, tumori, metastasi. Epidemiologia: una patologia molto frequente. Il 10% della popolazione ha avuto almeno un episodio di calcolosi urinaria nella sua vita. pi frequente negli uomini. La prevalenza dopo i 40 anni. in progressivo dallinizio del 900. Si ha avuto un calo durante la guerra, perch legata alla dieta (infatti era pi frequente nelle classi ricche). Sta di frequenza rispetto alla calcolosi vescicale. Sono molto pi colpiti i bianchi rispetto ai neri. La probabilit di avere una calcolosi molto alta in arabia saudita (a causa del clima molto caldo). In Italia, la prevalenza varia dal 30 al 13%, con picco di esordio a 40 anni (in Inghilterra, invece, sono intorno al 3-4%). molto pi frequente negli ipertesi (14%) rispetto ai normotesi (3%). Complicanze: infezioni delle vie urinarie, uretero-nefrosi, IRA, IRC. Le calcolosi ereditarie determinano un forte del R evolutivo. Classificazione: - Calcica: calcio ossalato mono e diidrato, calcio fosfato (apatite) - Urica: acido urico, urato monopodico/ di ammonio - Cistinica - Infetta: struvite - 2-8 diidrossiadenina Classificazione dal punto di vista della patogenesi: - Pre-renale: alterazione del metabolismo dellorganismo in toto

Renale: alterazioni dei meccanismi omeostatici tubulari Post-renale: alterazioni anatomo-funzionali delle vie escretrici con infezioni da germi ureasiproduttori.

Frequenza: la calcolosi pi frequente in Piemonte quella di ossalato di Ca (70%), fosfato di Ca (7.5%), struvite (calcoli infetti. 3%. 20 anni fa erano molto pi frequenti), acido urico (15%), cistina (1.5%), altro (5%). Queste percentuali sono diverse in altre zone geografiche. Patogenesi: i calcoli renali si formano solo in presenza di una sovra saturazione urinaria di una data sostanza. Perch il calcoli si formi, c bisogno di una enucleazione eterogenea, cio ci deve essere un substrato di base a cui pu aderire il calcolo nelle vie urinarie (cellule di sfaldamento, micro coaguli, micro calcificazioni). Inoltre, la carenza di sostanze inibitrici della cristallizzazione favoriscono la formazione di calcoli. Quindi, la nefrolitiasi consegue ad anomalie chimico-fisiche dellambiente urinario. Lambiente urinario influenzato anche da fattori genetici, anatomo-funzionali, dietetici (troppo formaggio !). A livello della midollare, in presenza di ipersaturazione di cristalli, il riassorbimento fisiologico di acqua operato dal tubulo facilita la precipitazione a livello della papilla. infatti proprio la funzione omeostatica del rene che il R di formazione di calcoli: Elevato apporto di Na ipercalciuria Dieta con basso potassio ipocitraturia (sostanza che inibisce la cristallizzazione) Bilancio acido base e azoto ipercalciuria, basso pH, ipocitraturia Bilancio Ca/P ipercalciuria Fattori di R chimico-fisico: concentrazione urinaria e valori di eliminazione giornaliera dei componenti del calcolo (Ca, fosfati, ossalati, urati, cistina), volume urinario (la prevenzione si basa sul mantenere un elevato apporto di liquidi), variazioni del pH urinario (pH acido favorisce la calcolosi da urato, pH basico calcoli infetti e ipercalciuria). ? controlla Inibitori: - della cristallizzazione: magnesio, citrato, pirofosfato, nefrocalcina, glicosaminoglicani - della aggregazione: nefrocalcina, proteina di Tamm-orsfall, uropontina. Cause delle anomalie dei fattori di rischio litogeno: alterazioni del tubulo renale, dietetiche e ambientali (eccessiva sudorazione), sistemiche (iperparatiroidismo). Lo scopo delle indagini laboratoristiche quello di svelare la presenza di queste anomalie e di chiarirne il significato clinico. Ogni calcolo devi essere studiato con la spettrofotometria Diagnosi: deve identificare le alterazioni metaboliche alla base della calcolosi e si deve risalire in via diretta o indiretta alla natura del calcolo. Ci si fa con: - Studio metabolico: valutazione attenta di tutti i componenti urinari (fosfaturia, ossaluria, citraturia, ammoni uria, bicarbonati urinari) - Ricerca di fattori predisponenti: livelli ematici di Ca, P, acido urico e PTH. Molto frequentemente di tratta di iperparatiroidismo lieve-latente. - Ricerca di familiarit: nella calcolosi cistinica molto chiara. In altri casi molto sfumata - Analisi genetica Lipercalciuria pu essere: - Assorbitiva: eccessivo assorbimento intestinale (quindi dieta-dipendente). - Riassorbitiva: da aumentata demineralizzazione ossea - Deficit tubulare

Per quanto riguarda quelle dieta-dipendenti si visto che non conta solo liperapporto di Ca, ma anche dalliperapporto proteico (proteine animali), apporto di sale elevato, zuccheri raffinati. Ipercalciurie secondarie: - iperparatiroidismo primitivo - acidosi tubulare renale: consiste in un difetto nella secrezione degli idrogenioni con conseguente alterazione dellacidificazione urinaria e sovra saturazione in fosfato di Ca. - sarcoidosi, malattie metaboliche dellosso, metastasi ossee Iperossaluria genetica: tipo I e II. La I causata da un deficit enzimatico (alanina-gliossilato amino transferasi). Si manifesta gi nel bambino. Lunica terapia il trapianto di fegato (per fargli produrre lenzima) + trapianto di rene (che non funziona pi). La II invece determinata dalla carenza di glicosilato reduttasi. Iperossaluria assorbitiva da passaggio intestinale di ossalato: ragazzo che mangiava solo pane e nutella contiene moltissimo ossalato di Ca. Anche la resezione intestinale in seguito a morbo di Crohn determina questa condizione ! Sembra assurdo, per bisogna far mangiare al paziente pi Ca per chelare lossalato. Calcolosi urica: dipende da pH acido e acido urico. La causa di solito dovuta a un iperapporto di acido urico, meno frequentemente per riduzione della clearance dellurato. Questi calcoli sono friabili e nella fase iniziale unalcalinizzazione spunta pu solubilizzarli. I cristalli hanno la forma di una busta da lettere. Calcolosi cistinica: test di Brand consiste nellaggiungere un reagente allurina che, in presenza di cistina, si colora di giallo-bruno. pH acido. Cristalli esagonali. Si pu fare lo studio delleliminazione degli amminoacidi nelle urine, che in questi casi (citrullina e amminoacidi bibasici). Si diagnostica gi in et pediatrica. La terapia consiste nel bere molto e alcalinizzare le urine. Calcolosi infetta: ricerca di infezioni urinarie, ma soprattutto di malformazioni delle vie urinarie (reflusso, rene a ferro di cavallo). Prevenzione: le recidive sono frequentissime (75% a 10 anni, 100% a 20 anni negli anni 70). Complicanze: infezione delle vie urinarie, idro-ureteronefrosi, stenosi ureterali, insufficienza renale, R evolutivo verso linsufficienza renale cronica (soprattutto nei pazienti con rene unico, calcolosi ereditarie, nefrocalcinosi). Una prevenzione ben fatta riduce a meno della met la recidiva della calcolosi. Si fa una prevenzione comune e una specifica. Profilassi comune: elevato apporto idrico con reintegrazione delle perdite idriche (idropinoterapia), controllo dietetico, controllo delliperapporto alimentare della sostanza responsabile, utilizzo di farmaci in casi particolari, trattamento delle infezioni. Lidropinoterapia la principale forma di prevenzione (riduce a pi della met le recidive). il volume urinario a 3 litri al giorno. Comunque, limportante il quantitativo di urina che fai (almeno 2 litri). Lacqua deve essere assunta in modo diffuso nellarco della giornata. molto importante anche reintegrare le perdite durante lesercizio fisico. Quale tipo di acqua ? assenza di ammoniaca, nitriti e metalli pesanti. Il contenuto di na deve essere < a 20.000 mg/l, fluoro < 1.5 mg/l, Ca < 100 mg/l, nitrati (NO3) < 5 mg/l. Durezza in gradi francesi: mediamente dura tra 15 e 30. Migliori acque: leuretana, satanna. Lacqua del rubinetto non ha niente da invidiare rispetto alle minerali. Dieta: c una correlazione tra BMI e rischio di calcolosi. Lapporto calorico e proteico favoriscono la calcolosi, perch lapporto proteico favorisce leliminazione del citrato. Molto importante anche avere un basso apporto di NaCl (< 3 grammi al giorno. In Italia si consumano mediamente 10 g di sale a testa). Apporto di fibre: almeno 30 g/die utile per modulare leliminazione intestinale del Ca. Anche gli acidi poli-insaturi 3 vanno bene.

Apporto di ossalato: molto presente in cioccolata, nocciole, coca-cola, th. E il calcio ? assolutamente scorretto eliminare il latte e i latticini (1 grammo al giorno di Ca) ! Anzi, si visto che un basso contenuto di Ca nella dieta nei pazienti con calcolosi pu determinare un della calciuria per della vitamina D. Terapia della calcolosi calcica: - volume della diuresi > 2 litri al giorno - dieta normocalorica e normaoproteica con normale contenuto di sale e Ca - supplemento di Mg e K-citrato, soprattutto se la citruria bassa. - Se c ipercalciuria: trattamento farmacologico con diuretici tiazidici a basse dosi (25-50 mg/die) associati ad amiloride Terapia della calcolosi urica: - alcalinizzazione delle urine con bicarbonato di Na (2-6 g/die) o citrato di K (2-4 g/die) - se presente iperuricemia allopurinolo 150-300 mg/die Terapia della calcolosi cistinica: - del volume della diuresi - Bicarbonato di Na o citrato di K (pH 7) - Mercapto propionilglicina 250-50 mg, Terapia della litiasi infetta: trattamento chirurgico. Bisogna rimuovere completamente i calcoli, senn rischi di perdere il rene; terapia antibiotica aggressiva.

Ruolo del rene negli squilibri idroelettrolitici

Argomento difficile e noioso, per molto importante. La conoscenza di questi problemi pu fare la differenza in una situazione critica. Complessivamente, lacqua corporea totale rappresenta il 60% del peso corporeo (42 Kg di acqua in un uomo di 70 Kg), distribuita cos: intracellulare 28 litri, extracellulare 14 litri. Di questi, 2.5 litri nel sangue, il resto nellinterstizio. Elettroliti plasmatici: sono divisi in anionici (Cl, HCO3, protidi) e cationici (Na, K, Ca, Mg). Devono essere in equilibrio. Sodio: il nome derivato dalla soda caustica, dalla quale stato isolato il Na per la prima volta. La sigla Na dovuta al termine natrium, conosciuto gi dagli egizi (mummie). Il Na rappresenta il principale ione dei liquidi extracellulari, il K di quelli intracellulari. Extracellulare: 140 mEq, intracellulare: 10 mEq. Il rene il principale regolatore del bilancio sodico, poich in grado di eliminare e/o trattenerlo. Il Na anche il principale componente della quota osmolare del plasma. Come conseguenza, il rene il principale regolatore dellosmolarit plasmatica. Losmolarit plasmatica 280 mOs/l (il doppio della concentrazione sodica) in paziente non diabetico e non uremico. Variazioni delle concentrazioni di Na: - Iposodiemia: pu avere osmolarit ridotta, normale o aumentata - Ipersodiemia: sempre con iperosmolarit. Valore pi basso compatibile con la vita: 108 mEq. Si parla di iposodiemia < 138 mEq/l: lieve (130-137), moderata (120-129), grave (< 120). Liposodiemia determina uno stato di coma cerebrale tanto pi grave quanto pi rapida la riduzione, perch c un fortissimo gradiente tra extra-cellulare - compartimento del liquor cefalo

rachidiano intracellulare, con la conseguente genesi di edema cerebrale (causa del coma). Ladattamento tra comparto del liquor e comparto extracellulare lento. Da ci, ogni correzione deve essere fatta in modo molto graduale e lentamente !! altrimenti, potresti peggiorare il coma del paziente (ci sono dei limiti molto severi dettati dai rianimatori). Clinica: - iposodiemia lieve: nausea, astenia, anoressia - IpoNa 125-115: cefalea sonnolenza - IpoNa : agitazione psico-motoria, convulsioni, coma. Ipo-sodiemia con osmolarit invariata: in caso di perdita sia di acqua che di Na (diuretici, diarrea). Ipo-sodiemia con ipo-osmolarit: perdo Na, ma il volume circolante rimane normale (creazione di un terzo spazio: ascite, scompenso cardiaco). Iper-sodiemia: Na > 142 mEq. Sintomi: irritabilit, irrequietezza, fino alle convulsioni, tremori e coma (grave > 160). Si accompagna sempre a iperosmolarit. Come lo tratto ? non devo assolutamente dare la fisiologica ! Banalmente, si d la glucosata (acqua e zucchero) oppure una soluzione ipotonica, in tempi molto lenti ! Cause: abuso di diuretici, tumori cerebrali, complicanze neurologiche. Potassio: deriva dalla potassa: cenere di piante bruciate filtrata in acqua bollente (per lavare i panni). Dal latino kalium. Il suo bilancio regolato dallaldosterone (gli antagonisti dellaldosterone sono fra le prime cause di iperpotassiemia). Ne soffrono soprattutto gli anziani in condizioni climatiche di caldo intenso; perch il rene senile si adatta pi lentamente a queste variazioni e perch tendono a bere meno, con conseguente della funzione renale e accumulo degli inibitori dellaldosterone. Il potassio prevalentemente intracellulare (potassiemia 4 mEq/l, 100 mEq intracellulari), quindi la potassiemia rappresenta la punta di un iceberg. Livelli compatibili con la vita: 9 mEq/l. Iperpotassiemia lieve > 5.5 mEq/l. > 7 il ricovero deve essere urgente. Attenzione a: rapidit di insorgenza, associazione con altri disturbi elettrolitici (Ca lipocalcemia potenzia liperpotassiemia, Mg, H), associazioni farmacologiche. Un paziente in dialisi ha un K di 6.5-7 e di solito non gli succede niente. Per, in caso di unIRA un valore di 7 grave e c il R di morte (perch nel caso precedente lorganismo si era adattato). Sintomatologia: cuore, apparato neuromuscolare (paralisi muscolare), gastrointestinale (ileoparalitico). Manifestazioni cardiache: la fase di ascesa del potenziale di azione rallentata. Onde T appuntite, QT accorciato, QRS allargato, BAV III grado, bradicardia, arresto cardiaco in diastole. Se lelettrocardiografo rotto e la potassiemia di 7 mEq/l devi misurare la frequenza cardiaca: se intorno ai 60 c un buon compenso, ma se < di 50 larresto cardiaco vicino. Uscoli: parestesie, astenia,.... Cause di iperpotassiemia: - insufficienza renale cronica - insufficienza renale acuta - eccessiva introduzione di K con la dieta (le ciliegie ne contengono molto) - danno tissutale: rabdomiolisi, emolisi, sanguinamento interno. In generale, qualsiasi necrosi tissutale libera una notevole quantit di K in circolo. - farmaci: succinilcolina, digitale, -bloccanti Valore di K pi basso compatibile con la vita: 1.9 mEq/l. Lipopotassiemia frequente nelle modelle, perch fanno un uso molto spinto di diuretici 1g di lasix al giorno, nella convinzione di mantenere la linea.

Ipopotassiemia < 3.8 mEq/l. Grave < 2.5 mEq/l. Sintomi: eccitabilit delle membrane. Cuore: onde T ridotte, talora bifasiche (onde U), extrasistoli ventricolari e atriali, fibrillazione ventricolare e arresto. Muscoli: tetania, astenia, paralisi della muscolatura addominale (stipsi). Lipopotassiemia una causa di danno renale. Cause di ipopotassiemia: - alcalosi metabolica ipocloremica - acidosi metabolica ipercloremica Calcio: deriva dal calcare. Fu isolato dallossido di calcio presente nella calce viva. fondamentale per: conduzione dellimpulso nervoso, automatismo cardiaco. uno ione prevalentemente extracellulare, ma svolge anche un iportante ruolo di messaggero tra intra ed extra. Il principale lavoro della cellula pompare fuori il Ca, altrimenti va in apoptosi. Organi coinvolti: rene, intestino, osso, vitamina D, PTH (ricorda che esso lescrezione di fosfati, il riassorbimento di Ca nel tubulo distale). Si utilizzano unit di misura diverse per misurare il Ca: - calcio totale: 8.5-10.5 mg/dl, 4.25-5.25 mEq/l, 2.12-2.62 mMol/l. Ipocalcemia: Ca < 0.5 mMol/l. Cause: - Paratormone ridotto: ipoparatiroidismo, IpoMg, pancreatite acuta - Paratormone aumentato: iperparatiroidismo, Ipercalcemia: Ca > 10.5 mg/dl. c il R di coma, bradiaritme, morte. Liperparatiroidismo una causa molto frequente. Clinica: ECG (st e qt accorciati, onda T allargata, bradicardia, tachiaritmie ventricolari), astenia, sonnolenza, irritabilit-disturbi del comportamento, coma. Gastroenterico: anoressia, nausea, vomito, stipsi, ulcera, pancreatite acuta (nel 10% dei pazienti, per precipitazione del Ca nei dotti pancreatici !!). Rene: litiasi calcica, nefrocalcinosi, nefrite interstiziale cronica. Cause: - metastasi ossee - malattie del metabolismo osseo - malattie infiammatorie croniche: soprattutto polmonari (sarcoidosi, TBC, malattie granulomatose) - iperparatiroidismo primitivo - Cause farmacologiche: ipervitaminosi D, ipervitaminosi A, diuretici tiazidici, litio, antiacidi gastrici, intossicazione da teofillina. Rene ed equilibrio acido-base: gli acidi sono sostanze in grado di cedere ioni H. Le basi possono accettarlo. Alcalosi: eccesso di basi (o difetto di ioni H), acidosi: eccesso di acidi. Gli ioni idrogeno devono essere smaltiti dal rene. Ogni giorni si producono circa 24.000 mEq di H+ volatili sotto forma di HCO3. Il pH indica la concentrazione degli idrogenioni tramite il log negativo in base 10. pH arterioso normale: 7.35-7.45, corrispondente a 38-40 nanoEq/l di H. pH venoso normale: 7.32-7.42, corrispondente a 41-44 nonomEq/l di H Il rene ha il compito di mantenere il pH in questo range. Anche in questo caso, la correzione di una grave acidosi metabolica va fatta in modo lento e graduale !! pCO2: 40 mmHg (arterioso), 46 (venoso) HCO3: 24 mEq/l, 26 pO2: 95-105 mmHg Sistemi di regolazione del pH:

- sistemi buffer acido-base. Bicarbonati, fosfati. Si combinano immediatamente con gli H+. - centro respiratorio e polmone - sistema renale Funzioni del rene nella regolazione del pH: - Secrezione tubulare di H - Riassorbimento di HCO3- Produzione di nuovo HCO3Normalmente, ogni giorno arrivano 4.300 mEq/die di bicarbonato, di questi, solo l1% viene escreto.

Insufficienza renale acuta

Consiste in un insulto acuto insorto su un rene sano, reversibile. Il danno pu essere: glomerulare, tubulare, interstiziale, componente vascolare. Il rene, a causa della sua costituzione anatomica, particolarmente sensibile alle alterazioni del volume di fluidi circolanti (soprattutto a livello dellapparato iuxtaglomerulare e a livello delle cellule tubulari). Gli aminoglicosidi sono fra le causa pi frequenti di IRA nellanziano, perch si accumulano nel tubulo contorto prossimale, con conseguente morte cellulare. Inoltre, lansa di Henle circondata da un sistema di vascolarizzazione che serve allattivit funzionale del rene, ma non nutrizionale ! In pratica, i livelli di Hb in seguito a perdita ematica, si ha pi facilmente linsulto ischemico renale. Definizione: linsufficenza renale acuta una sindrome clinica caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale, reversibile nella maggioranza dei casi. Criteri per la classificazione: creatinina e azotemia. Esistono 3 tipi di IRA: - pre-renale - renale - post-renale Pre-renale: il problema a monte del rene. Al rene arriva un minore apporto idro-salino, necessario al rene per funzionare. Il rene ben funzionante ed vittima innocente di un processo che capita a monte. Il rene produrr meno urina perch alla macula arriva il messaggio che in circolo ci sono pochi liquidi, quindi il rene tende a riassorbirli. Si verifica di solito nel contesto di unalterazione emodinamica dellorganismo.

Cause: perdita di liquidi (disidratazione, grandi ustionati), emorragie. Per nellarco di 24-48 ore unIRA pre-renale determina anche un forte danno renale su base ischemica (necrosi tubulare acuta) ! Es: dopo un intervento chirurgico sulladdome per occlusione intestinale il paziente (con sondino naso-gastrico) il paziente va incontro a disidratazione per sequestro addominale di liquidi, con conseguente iniziale IRA pre-renale e successiva evoluzione in IRA renale con salita molto ripida della Cr. Per possiamo avere anche una IRA in seguito allinterferenza iatrogena sullautoregolazione della circolazione renale: ACE-inibitori o FANS (questi ultimi inibiscono la produzione di prostaglandine vasodilatatrici a livello renale). Condizioni favorenti: - Ipovolemia: emorragia, disidratazione, perdite intestinali, ustioni. - della gittata cardiaca: scompenso cardiaco congestizio, shock cardiogeno, IMA, tamponamento cardiaco, embolia polmonare massiva. - della volemia efficace: sindrome nefrosica, sindrome epato-renale, shock settico, farmaci vasodilatatori. Sono tutte condizioni in cui i liquidi del paziente sono fuori dal circolo ematico (terzo spazio) ! I parametri che indicano lIRA sono iperazotemia e oliguria (< 400ml/24 ore). Assolutamente non dare diuretici ! anzi, bisogna somministrare liquidi (infatti, loliguria indica il tentativo del rene di trattenere liquidi a fronte del calo della volemia). In genere, la Cr normale o alterata poco !! In presenza di disidratazione avremo: ipopotassiemia, iposodiemia, ipocloremia (soprattutto in caso di sondino naso-gastrico, vomito, diarrea). In caso di acidosi lattica, essa segnala sempre un organo ipoperfuso che sta andando in necrosi ! Questo un indice molto precoce, che si manifesta alterato prima della comparsa di sintomi da parte del paziente. Quadro urinario: urine molto concentrati, osmolarit urinaria molto alta, sodiuria bassa, ratio urea urinaria/plasmatica > 8-20, ratio creatinina urinaria plasmatica > 40. Terapia: risolvere la compromissione emodinamica; ripristino dei volumi circolanti, ripristino dei valori pressori, Il diuretico pu essere utilizzato solo in presenza di scompenso cardiaco con volemia adeguata. potenzialmente reversibile e la prognosi varia a seconda del prolungarsi dellipoperfusione prerenale. Renale: c un danno strutturale delle componenti renali: glomerulonefrite acuta (5%), necrosi tubulare (80%), nefrite interstiziale (10%). La necrosi tubulare causata dallischemia delle cellule tubulari, che dipendono in modo critico dal sistema di perfusione ematico, oppure perch ricevono un danno tossico esterno (aminoglicosidi, mioglobina). Qualsiasi delle principali patologie nefrologiche pu esaurire con unIRA. Per la maggior parte rappresentata da necrosi tubulare acuta (ATN). Clinicamente, si distinguono due forme: - oligo anurizzante: caratterizzata da spiccata oliguria-anuria - a diuresi conservata: in questo caso, la cellula tubulare non andata del tutto in necrosi e continua a eliminare liquidi. In entrambe le forme la contrazione della funzione renale determina un quadro uremico pericoloso per la vita. In queste condizioni. fondamentale utilizzare la terapia sostitutiva (dialisi) fino a quando il rene non abbia recuperato le sue competenze funzionali. Terapia: somministrare diuretico dellansa e dialisi (se non la fai, i pazienti con questa condizione rischiano di morire a causa delliperpotassemia o a causa delledema polmonare). Patogenesi: ischemia o causa tossica. In molti casi possono coesistere. LIRA di questo tipo f diagnosticata per la prima volta a Londra durante bombardamenti della WWII in seguito alla

sindrome da schiacciamento; morte di cellule muscolari con forte liberazione di mioglobina e conseguente danno tubulare renale. Cause tossiche intrinseche: mioglobina, emoglobina; estrinseche farmaci (aminoglicosidi, cefalosporine, tetracicline, amfotericina, litio, mdc) o tossici. 180 litri di preurina prodotta ogni giorno. 17 Km di tubuli per riassorbirla ! Elementi importanti nel determinare la prognosi: - severit del danno iniziale - persistenza nel tempo - presenza di concausa tossiche - grado di IRC - tolleranza agli insulti ischemici Grazie alla dialisi, in teoria tutti questi malati guariscono e ottengono una ripresa funzionale. LA dialisi dura circa per 15-16 giorni, con normalizzazione della diuresi fino a ottenere una fase poliurica (6.000 cc), e poi sospendiamo la dialisi. Questa fase per resta a R per la vita del paziente, perch la cellula tubulare renale rigenerata, inizialmente presenta una funzione parziale rispetto ai valori normali. In questo caso, i problemi sono dovuti alla rapida perdita di ioni da parte del rene (iposodiemia, ipopotassiemia). Bisogna reintegrare in modo adeguato le perdite. Quadro urinario: sodiuria elevata, sedimento urinario con cilindruria, no proteinuria. In rarissimi casi, il paziente non esce pi dalla dialisi (accade soprattutto in gravidanza o in un grave trauma), in seguito alla comparsa di microangiopatia trombotica e conseguente necrosi corticale (perdita di funzione della componente glomerulare). Ci si ha in seguito a una CID disseminata Post-renale: il problema a valle del rene, che produce lurina, ma non in grado di eliminarla. Molto frequente. Lostruzione pu essere a livello tubulare-distale o per compressione degli ureteri. lipertrofia prostatica causa IRA solo in alcuni casi estremi. La calcolosi determina IRA solo in caso di rene unico. Non la gravidanza che fisiologica. La causa pi frequente un tumore che comprime entrambi gli ureteri carcinoma prostatico, carcinoma uterino, carcinoma ovarico, carcinoma del retto, interessamento dei linfonodi lombo-aortici. Si ha sempre anuria totale ! compare sempre damblex e i pazienti stanno clinicamente bene (il vecchietto arriva sulle proprie gambe). Questi pazienti non vanno dializzati (perch comunque lurina la producono), ma si fa un intervento di pielostomia con il posizionamento di 2 cateteri negli ureteri. Forme farmacologiche (da cristallizzazione): metotrexate, Lecografia fondamentale per identificare certe ostruzioni. Il quadro clinico variabile a seconda del contesto in cui insorge lIRA.

Insufficienza renale cronica

Consiste nella perdita progressiva della funzione renale associata a gravi alterazioni anatomiche dei reni che rendono il danno renale irreversibile. Ci conseguente a una nefropatia cronica glomerulare, interstiziale, vascolare e mal formativa. Si instaura in modo lento e progressivo. Il substrato anatomico costituito da unevoluzione in sclero-ialinosi dei glomeruli, ma anche delle altre strutture (fibrosi interstiziale). Tuttavia, in condizioni particolari, una noxa patogena pu attaccare acutamente il rene e danneggiarlo (soprattutto i glomeruli) in modo irreversibile, cosicch un quadro di IRA si trasforma direttamente in IRC (es: necrosi corticale). Markers di questa situazione: clearances della creatinina e dellurea. Domanda frequente: paziente con clearance creatinina di 80 (100 normale) con creatininemia normale, c IRC ? SI, perch se il

filtrato scende a 80, significa che c stata una perdita del 20% dei nefroni, anche se i valori di Cr sono normali (gli 80 nefroni che rimangono si mettono a lavorare pi velocemente per compensare la perdita !). Non solo, ma la fase dello scompenso dimostrata dall della Cr molto tardiva ( quando c una perdita di pi del 50% di nefroni funzionanti). Inoltre, per mantenere adeguata leliminazione di fosfati, si ha un reattivo del PTH, magari allinizio in modo solo transitorio. Lanamnesi ben caratterizzata: GN con sindrome nefrosica, ematuria macroscopica, nefropatia mal formativa, interstiziale e vascolare, patologia renale in gravidanza, storia di ipertensione, diabete. Inoltre, i dati laboratoristici di filtrato ematici ed urinari alterati e ecografia renale con reni ridotti di volume ci completano la diagnosi. Ricorda che: malattia renale cronica non sinonimo di IRC !! e IRC non sinonimo di uremia (essa la fase finale dellIRC, caratterizzata da quadro renale scompensato. Bisogna fare la dialisi). Stadi della malattia renale cronica: - Stadio I: danno renale con VFG normale o aumentato (> 90). Bisogna trattare le comorbilit e rallentare la progressione della malattia. - Stadio II: IRC lieve 89-60 - Stadio III: IRC moderata 59-30 - Stadio IV: IRC grave 29-15 - Stadio V: IRC terminale o uremia. necessario il trattamento sostitutivo. I pazienti tendono ad abituarsi gradualmente alle modificazioni indotte dallIRC, che si instaura molto lentamente. in uremia si ha la produzione di uremidi cristalli di urea eliminati a livello cutaneo, per il tentativo di sostituire il rene. Funzioni renali perse in IRC: eliminazione dei prodotti catabolici derivati dal metabolismo, regolazione della composizione e dellequilibrio dei liquidi corporei, regolazione acido-base, funzione endocrina (EPO, renina, vit. D, prostaglandine). Anemia in IRC: tipica. Ha un quadro progressivo in rapporto ai livelli di funzione renale. Clinicamente ben tollerata, per pi il paziente rimane anemico e maggiore sar la sofferenza tissutale dei vari parenchimi (cuore, fegato,..). causata dalla ridotta produzione di EPO dalla cellule interstiziali peritubulari del rene malato. Tuttavia, in realt la situazione pi complessa perch sono coinvolti altri meccanismi: perdita (mucosite generalizzata gastro-enterica nella fase avanzata della malattia), consumo (ridotta emivita del globulo rosso perch il sangue presenta un concentrazione di prodotti catabolici tossici non eliminati dal rene ambiente uremico). La produzione di EPO non consente di far fronte a queste ultime due causa di anemia Patologia ossea ed IRC: che differenza c tra un malato di IRC dializzato cronico e un paziente trapiantato ? nella dialisi non si pu attivare la vitamina D, quindi c sempre patologia ossea. Ci sono molti farmaci succedanei che si avvicinano alla vit. D, per non sono del tutto identici. Quindi questo problema non pu essere corretto in dialisi Ricorda che il metabolismo della vit D inizia a livello cutaneo dal 7-deidrocolesterolo vit. D3 25OH-vit. D3 nel fegato 1.25 di-idrossi-colecalciferolo a livello renale. Di conseguenza avremo il quadro detto osteodistrofia uremica, caratterizzata da: mancanza di vitamina D attiva (normalmente favorisce lassorbimento del Ca a livello gastroenterico e ne favorisce lacquisizione ossea trabecolare) e iperparatiroidismo secondario (alterazione del turnover e del rimodellamento osseo. Losso uremico tende allosteomalacia). Losteodistrofia uremica quella patologia ossea che si sviluppa nei pazienti in fase avanzata di IRC. Le prime alterazione poco apparenti si hanno con filtrato < 90. Queste manifestazioni si mantengono anche in dialisi (tieni conto che pu durare 20-40 anni). Cause dellosteodistrofia uremica: progressiva del GFR con ridotta eliminazione dei fosfati, attivazione dellasse paratiroideo (iperparatiroidismo secondario), produzione dei metaboliti attivi

della vitamina D, assorbimento di Ca intestinale, apposizione di Ca a livello osseo (osteomalacia). Quando si manifestano i segni di IRC ? le manifestazioni sono variabili a seconda della malattia renale di base. In caso di tubulopatia cronica abbiamo un paziente molto poliurico, poco iperteso, acidosi metabolica molto precoce; rispetto a un nefritico cronico, che invece oligurico, iperteso, acidosi metabolica pi lieve. Di solito, la riduzione della sintesi renale di vit. D il primo evento, seguita da del PTH. Tra 60 e 30 di GFR abbiamo perdita della capacit di concentrare le urine + acidosi + dei cataboliti azotati, tra 30 e 10 abbiamo ritenzione idro-salina e inizia la sindrome uremica. Il termine uremia deriva da urea, una delle prime sostanze note in medicina come tossico in IRC. Per, in realt, ci sono molte altre sostanze ad azione tossica in IRC: PTH (ha anche unazione cardiotossica e vaso-tossica). Segni e sintomi: - SNC: rari. Stupor, coma, insonnia, tremori, mioclonie, confuzione - Sistema nervoso periferico: obnubilamento, parestesie, perdita della sensibilit, debolezza muscolare, paresi, rested legs syndrome il paziente non riesce a stare fermo e deve mettersi a pedalare nel letto - Gastroenterici: anoressia, nausea/vomito, singhiozzo, stomatite, gastrite, alito uremico, emorragie gastroenteriche (da mucosite) - Ematologici e immunologici: anemia, immunodepressione (alterata funzione dei granulociti e dei linfociti), suscettibilit alle infezioni e ai tumori (il R rispetto alla popolazione generale). - Cardiovascolari: pericardite, cardiomiopatia, ipertensione, arteriosclerosi, scompenso cardiaco, aritmie, edema. - Sistema respiratorio: polmonite (polmone uremico), edema polmonare. - Cute: secca, prurito, pigmentazione cutanea, sanguinamenti, alterata cicatrizzazione. - Sistema muscolo scheletrico: osteodistrofia, fratture patologiche spontanee, osteomalacia, sindrome del tunnel carpale, amiloidosi (per ritenzione della 2-microglobulina), miopatia. - Sistema endocrino: intolleranza al glucosio, alterazione dellassetto lipidico, alterazione degli amminoacidi, ipoalbuminemia, ritardo di crescita, impotenza/calo della libido/sterilit/amenorrea, ipotermia. Meccanismi patogenetici del danno renale: iperfiltrazione glomerulare e superlavoro dei nefroni residui ! ci determina ipertensione a livello glomerulare, con conseguente sofferenza a livello mesangiale per eccessivo traffico trans capillare di proteine ( un vero e proprio danno sclerotico da sforzo). In breve tempo, avremo ialinosi del glomerulo. La proteinuria un importante fattore di R per la progressione della malattia renale ! Danno mesangiale da proliferazione, infiltrazione di macrofagi attivati, attivazione dei fibroblasti con conseguente fibrosi interstiziale. Fattori che favoriscono la progressione delle nefropatie: - malattia di base e suoi fattori patogenetici (glomerulare, tubulo-interstiziale, vascolare, mal formativa). Es: la nefrite a IgA tende ad evolvere meno frequentemente rispetto alla membranosa. La maggior parte nelle nefropatie interstiziali hanno unevoluzione lenta (e tendono a migliorare rimuovendo la causa. Es: FANS). LA nefroangiosclerosi da malattia vascolare ha anchessa andamento lento. - predisposizione genetica - fattori comuni: ipertrofia-ipertensione glomerulare, sovraccarico alimentare ( dimostrato che lo stesso rene trapiantato dura di meno nei pazienti obesi), ipossia cronica, iperparatiroidismo secondario, ipertensione arteriosa, proteinuria, dislipemia.

Perch la progressione delle nefropatie croniche importante ? perch lincidenza dellIRC destinata a crescere di molto, questo perch laspettativa di vita e lo stile di vita cambiato radicalmente (il diabete di tipo II sar epidemico). In Piemonte ci sono 4.000 pazienti in IRC. Nei paesi occidentali, il 3% della popolazione ha unIRC lieve, il 4% ha IRC moderata. Inoltre, nelle fasi iniziali dellIRC si instaurano dei meccanismi precoci di danno a livello cardiaco. Le malattie renali croniche sono presenti nell8-12% della popolazione nei paesi occidentali. Nell80% dei casi le malattie renali croniche sono mal diagnosticate e non adeguatamente trattate !

La sostituzione della funzione renale

Artificiale: la dialisi, Naturale: il trapianto

In un certo senso rappresenta il fallimento della terapia medica nefrologica. lunico organo che pu essere sostituito sia in modo artificiale che col trapianto, notevolmente laspettativa di vita dei pazienti. Dialisi: significa dividere in parti, separare. Infatti, il principio si basa sulla separazione di due soluzioni a diverso contenuto ionico da parte di una membrana semipermeabile (cellophan). Questa membrana fa passare i soluti di piccole dimensioni, ma trattiene le proteine. Questa tecnica fu applicata per la prima volta negli animali agli inizi del 900 da Abel. Problema: il sangue coagulava allinterno dei tubi. La prima dialisi nelluomo viene fatta nel 1924. Grande passo in avanti: Kolff inventa nel 1940 il rene artificiale rotante. Nel 1945 viene dializzato un paziente con IRA da colecistite acuta e lo guarisce. Una volta, le cause pi frequenti di IRA erano le crush syndroms da bombardamenti in Inghilterra e lavvelenamento da sali di mercurio (trattamento della sifilide). La nuova tecnica venne utilizzata inizialmente solo per il trattamento delle IRA, non delle croniche. Il procedimento fisico consente: rimozione dellacqua in eccesso, eliminazione delle tossine, riequilibrio degli elettroliti. Il bagno di dialisi elimina le tossine per gradiente con lo spazio vascolare (che a sua volta in equilibrio con lo spazio interstiziale e con quelle cellulare). Il bagno di dialisi ha un alto tenore di Ca, che passa nel paziente (che ipocalcemico). La riequilibrazione dei vari compartimenti deve avvenire molto gradatamente.

- Dialisi extracorporea: il sangue del paziente scorre in un circuito ed attraversa un filtro composto da fibre capillari del diametro di alcuni m(per aumentare la superficie di scambio, e il tempo di dialisi), poi il sangue ritorna al paziente. la cosidetta emodialisi. - Dialisi intracorporea: il liquido di dialisi viene immesso nella cavit peritoneale (che fa da membrana semipermeabile, in quanto molto vascolarizzato). Si parla di dialisi peritoneale. Schemi dialitici: 3 sedute alla settimana della durata di 4 ore ciascuna. Siccome il flusso che passa nello strumento deve essere elevato, bisogna utilizzare le arterie, che per non possono essere utilizzate sempre. Inoltre, il sangue fuori dallorganismo tende a coagulare (metodiche anticoagulanti). Nel Piemonte la prima dialisi si fece nel 1967. Prima si usava lo Shunt artero-venoso esterno: incannulazione della arteria radiale con la cefalicabasilica. Per questo sistema ad alto R di infezione e di coagulazione. Lo grossa rivoluzione stata la connessione chirurgica dellarteria radiale con una vena vicina (inventata da Cimmino Brescia), in modo tale che la parete della vena si ipertrofizzasse in seguito allelevato flusso, cos da poterla bucare meglio. Il problema della coagulazione stato risolto somministrando eparina durante tutta la seduta. Tossine uremiche: piccole molecole (urea), molecole medie (500-5.000 Da), grandi molecole (PTH, beta2 microglobulina sindrome del tunnel carpale). Correzione dellequilibrio acido base: non si mette il bicarbonato nel liquido di dialisi (che contiene Ca, quindi precipiterebbe bicarbonato di Ca !). Metodiche convettive: emofiltrazione. Si fa nei pazienti anziani con instabilit emodinamica. Non c il bagno di dialisi. Dialisi peritoneale: si mette un catetere (di Tecknoff) sotto lombelico e si mette la soluzione di dialisi, che viene rimossa tramite un altro tubo. Il paziente se la fa a casa e pu andare in vacanza. pi tollerata dal paziente. Limite: tenuta della membrana peritoneale (dopo un po tende a sclerotizzare). Pu essere manuale o automatizzata. Trapianto renale: un allotrapianto (tra individui della stessa specie). A partire dagli anni 80 ci sono stati degli studi molto intensi per ottenere degli organi trapiantabili dalle scimmie. Per, questa ricerca si interrotta a met degli anni 80 a causa della comparsa del virus HIV. Pu essere fatto da donatore cadavere o vivente. Parametri da rispettare: ABO, istocompatibilit del sistema HLA, test di cross match (si mette a contatto il sangue dellindividuo da trapiantare col tessuto linfonodale del donatore). Il rene vie trapiantato nella fossa iliaca di dx o di sn, mentre i reni non funzionanti vengono lasciati in situ. Larteria e la vena renale sono collegate alla vena e arteria iliache. Organi trapiantabili da vivente: solo rene e fegato-split (molto complesso). Il primo trapianto renale stato fatto a Boston il 23 dicembre nel 1954 tra gemelli omozigoti (senza bisogno di immunodepressione). Il trapianto di rene il primo nella storia dei trapianti. facile dal punto di vista chirurgico, possibile aspettare il momento opportuno grazie alla dialisi, per c un altissimo R di rigetto ! Dobbiamo necessariamente fare una forte terapia immuno-soppressiva. Rapamicina: stata scoperta nellisola di Rapa Nui, Isole di Pasqua. Micofenolato: deriva dal fungo del gorgonzola. Il primo trapianto in Piemonte stato fatto nel 1981. Il primo a Novara stato fatto nel 1998. Quadruplice terapia di induzione (qualche ora prima del trapianto e nei giorni dopo il trapianto): anticorpi monoclonali + inibitori della calcineurina + steroidi + micofenolato. Molte gravidanze e molte trasfusioni aumentano il R di rigetto renale. Terapia di mantenimento a scalare: inibitori della calcineurina + steroidi + micofenolato. La sopravvivenza a livelli molto alti (90% a 5 anni). Negli Usa i risultati dei trapianti renali sono pessimi, perch non c la costanza nel seguire il paziente (al 3 anno dal trapianto lo stato non paga pi gli antidepressivi ! che costano parecchio). Il trapianto cambia la vita, perch libera il paziente dal vincolo della dialisi, consente di viaggiare.

Il trapianto migliora molto anche gli effetti organici, in quanto abbiamo anche un ripristino della funzione endocrina renale (risolve completamente la problematica ossea). Non tutti i pazienti in dialisi sono trapiantabili. Loptimus per trattare il diabete avanzato sarebbe il trapianto di rene + pancreas.