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rubrica mensile a cura di Cosimo Sibilla ([email protected])

Considerazioni anestesiologiche per la chirurgia bariatrica

Articolo eccellente sotto tutti gli aspetti. Buona lettura Cosimo Sibilla
In accordo con lIstituto Nazionale della Salute, lobesit un grave problema sanitario per i suoi effetti sulla salute; determina un rischio aumentato di coronaropatie,
ipertensione, dslipidemia, diabete mellito, disturbi vescicali, malattie degenerative
delle articolazioni, apnea ostruttiva durante il sonno, problemi socioeconomici e psicologici. Il rischio di comparsa di uno o pi di queste condizioni patologiche correlate
allobesit dipende dallindice di massa corporea (BMI = peso (Kg)/altezza2 (m2); con
valori di BMI di 25-30 vi un rischio basso, mentre con valori > 40 il rischio molto
alto. La prevalenza dellobesit in un gruppo di soggetti tra 18 e 29 anni aumentata
dal 12% nel 1991 al 18,9% nel 1999. La chirurgia bariatrica comprende un gruppo di
interventi chirurgico per ridurre il peso nei casi di obesit grave. Lobesit clinicamente indicata in termini di BMI o indice di Quetelet che si ottiene dividendo il peso
per il quadrato dellaltezza espressa in metri. Pertanto BMI = peso corporeo
(Kg)/altezza2 (m2). Lobesit grave si ha con un BMI > 35 kg/m2, mentre si parla di
obesit gravissima con un BMI > 55 Hg/m2.
Lindicazione per il trattamento chirurgico dellobesit grave, come evidenziato nel
1991 dalla Conferenza dellIstituto Nazionale della Salute Americana per la formulazione di linee guida si ha con un BMI > 40 Kg/m2 o un BMI > 35 associato a gravi
problemi cordiopolmonari o a diabete mellito grave. I soggetti che afferiscono alla
chirurgia per il calo ponderale devono aver tentato un trattamento farmacologico per
la perdita di peso sotto controllo medico. Linsuccesso si ha se il calo ponderale inferiore al 5-10% o se vi un aumento del peso dopo almeno 6 mesi dal cambio della
dieta, dellattivit fisica e della terapia medica o in mancanza di miglioramento delle
patologie associate durante questo periodo. Alcuni studi hanno messo in evidenza
che la perdita del 5-10% del peso corporeo migliora la tolleranza al glucosio, il diabete mellito di tipo II, lipertensione e la dislipidemia. La spesa media per anno per
paziente in trattamento per il calo ponderale di circa 7000 $. Sfortunatamente la
perdita di peso per un periodo prolungato poco frequente, e molti pazienti riacquistano peso, qualche volta maggiore del valore iniziale.

Trattamento chirurgico dellobesit

Le tecniche chirurgiche presenti per il trattamento dellobesit possono essere classificate come malassorbitive o restrittive. Le tecniche malassorbitive, che comprendono il bypass digiuno-ileale e il bypass bilio-pancreatico attualmente sono poco utilizzate. Gli intervento restrittivi comprendono la gastroplastica con bendaggio gastrico verticale compreso il bendaggio gastrico modificabile. Il RYGB (Rouen-Y Gastric
Bypass) tecnica ottimale della chirurgia bariatrica associa la restrizione gastrica ad
un minimo grado di malassorbimento. VBG, AGB e RYGB possono essere eseguiti
tutti in laparoscopia.

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Nel nostro ospedale lintervento di RYGB eseguito in laparoscopia di routine nei
soggetti che pesano pi di 160 Kg in assenza di controindicazioni alla laparoscopia,
compresa le coagulopatie non corrette e limpossibilit a tollerare la laparotomia. Allo stato attuale considerazioni di ordine tecnico e strumentale rendono difficile
lesecuzione di interventi di chirurgia bariatrica in laparoscopia nei soggetti di peso
>180 Kg.
Il restringimento gastrico o gastroplastica limita lo stomaco ad una piccola sacca superiore (15-30 ml) che riduce lintroduzione di cibo. Questa sacca comunica con il
resto dello stomaco attraverso un canale ristretto o stoma. Il RYGB (fig.1)
lintervento eseguito pi frequentemente nella chirurgia bariatrica negli Stati Uniti;
realizzato anastomizzando la sacca gastrica prossimale ad un tratto del digiuno
prossimale, bypassando la maggior parte dello stomaco e tutto il duodeno. E
lintervento bariatrico pi efficace per ottenere una perdita di peso nel breve e nel
lungo periodo nei soggetti fortemente obesi. Con il RYGB i pazienti perdono circa il
50-60% delleccesso di peso e mostrano una riduzione del BMI di circa 10 Kg/m2 durante i primi 12-24 mesi dopo lintervento. Per il medico curante leffetto che la perdita di peso determina sullo comorbilit pi importante
della perdita di peso in assoluto. Alcuni studi hanno evidenziato che il diabete di tipo II scompare in pi del
90% dei soggetti.
Le variabili utilizzate per valutare i risultati
dellintervento chirurgico sono il tempo dellintervento,
la lunghezza dellincisione chirurgica, la valutazione
delle perdite ematiche, il numero di pazienti che richiedono un ricovero in terapia intensiva, la durata del ricovero, le complicanze precoci (<30 giorni) e a distanza, i
reinterventi e la perdita di peso. Utilizzando queste variabili Nguyen e altri hanno evidenziato che, ad eccezione della lunghezza del tempo chirurgico, la chirurgia
laparoscopica del RYGB si associa ad un migliore outcome e ha un rapporto costi/benefici migliore rispetto
allintervento di RYGB a cielo aperto. La frequenza delle perdite anastomotiche peraltro leggermente pi
Fig. 1 Bipass gastrico con ansa alla Roux
frequente
con lapproccio laparoscopico ma diventa soe sacca gastrica di 15-30 ml con anastomosi digiunale.
vrapponibile dopo che si realizzata la curva
dapprendimento (circa 70 casi). Altri vantaggi della
tecnica laparoscopica sono dati da una riduzione della degenza, un ritorno pi rapido allattivit normale, una migliore estetica ed una riduzione importante delle ernie
incisionali e delle infezione della parete. E necessaria una quantit di farmaci analgesici postoperatori minore, presente un dolore meno intenso durante la mobilizzazione e un miglioramento della funzione polmonare. Le complicanze dopo RYGB
comprendono perdite dalle anastomosi, ostruzione dello svuotamento della sacca
gastrica, ostruzione della digiunostomia, trombosi venosa profonda, embolia polmonare (PE), insufficienza respiratoria, sanguinamento gastrointestinale e infezione
della parete. Le complicanze tardive sono date da nausea e vomito prolungati, cal-

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colosi della colecisti, ernia addominale, anemia, e malnutrizione proteico-calorica.
Nguyen con altri ha dimostrato in uno studio prospettico randomizzato che queste
complicanze sono pi frequenti dopo chirurgia RYGB aperta rispetto a quelle che si
hanno in chirurgia laparoscopica ad eccezione di quelle di restringimenti anastomotici tardivi che sono stati molto pi frequenti dopo chirurgia laparoscopica. La maggiore frequenza di perdita delle anastomosi con la chirurgia RYGB in laparoscopia si
correlano con la curva di apprendimento.
La RYGB determina una spiacevole dumping sindrome, se il paziente ingerisce
una grande quantit di alimenti liquidi ricchi in zucchero, che potenzia gli effetti collaterali del malassorbimento di ferro e vitamina B12. La dumping sindrome si caratterizzata per sintomi postprandiali addominali e vasomotori precoci dovuti allo spostamento di liquidi e liberazione di neurotrasmettitori vasoattivi (la fisiopatologia di questi periferica) con vasodilatazione splancnica, associata a ipovolemia relativa che
determina diarrea e crampi addominali. Compare in circa il 10% dei pazienti dopo
chirurgia con bypass gastrico. La dumping
sindrome tardiva dovuta ad ipoglicemia reattiva
come conseguenza di una eccessiva liberazione
di insulina e peptide 1 simil-glucagone. I sintomi
possono essere evitati modificando la dieta,
escludendo lingestione di carboidrati singoli ed
evitando lingestione di liquidi durante lingestione della parte solida del pasto. Molti casi
possono rispondere a sostanze come pectina e
guar (pianta posisaccaridica contenente sostanze che aumentano la viscosit e il contenuto
intraluminare) o lacarboso un inibitore dell glicosidasi che ritarda lassorbimento del
glucosio. Loctreotide, un analogo della somatostatina che altera il transito intestinale e
inibisce la liberazione di mediatori vasoattivi, pu
Fig. 2 Bendaggio gastrico modificabile. A.
inoltre essere utile nei soggetti refrattari a tutte le
sacca prossimale. B. benda modificabile.
altre terapie. Agisce attraverso il suo effetto iC. porta di entrata dellago attraverso cui si
inetta la soluzione fisiologica o viene tolta
nibitorio di liberazione di insulina e glucagone,
per modificare le dimensioni della benda.
ritardando il tempo di transito intestinale e
inibendo gli effetti di modificazioni circolatorie
determinate dal cibo.
La AGB (Adjustable Gastric Banding) (fig 2) approvata recentemente dalla FDA per
luso negli Stati Uniti, lintervento di restrizione gastrica pi recente ed eseguito
con un intervento laparoscopico a bassa invasivit. E realizzato posizionando un
anello con rigonfiamento modificabile attorno alla parte prossimale dello stomaco
per limitare lingestione di alimenti. E un intervento meno dinamico della RYGB e richiede una curva dapprendimento di 30 interventi. Nel follow-up a due anni stata
descritto la perdita di circa il 50% 28% deccesso di peso con lAGB, con una frequenza di complicanze del 19% e una mortalit dello 0,4%. Sono state descritte da
Westiling un effetto erosivo della banda e unesofagite erosiva come complicanze

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pi frequenti che hanno richiesto una ripetizione dellintervento nei primi tre anni. Altre complicanze comprendono lerniazione dello stomaco allinterno della benda e il
suo spostamento per eccessiva distensione. In una serie di 250 pazienti con AGB
laparoscopiche presentati da Nehoda e collaboratori, la complicanza pi importante
stata una precoce dilatazione della sacca nella prima settimana; tuttavia la complicanza pi frequente in assoluto stata la disconnessione tra il tubo e serbatoio. Le
controindicazioni specifiche allAGB comprendono la malattia infiammatoria del tratto
di GI (come esofagite grave, ulcere gastriche o duodenale, o malattie infiammatorie
specifiche come il morbo di Crohn), sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (come varici esofagee e gastriche), ipertensione portale, malattie congenite o
acquistate del tratto di GI (per esempio, atresie o stenosi), perforazioni gastriche intraoperatorio in vicinanza del punto di posizionamento della benda), cirrosi epatica,
pancreatite cronica e allergia ai materiali usati per produrre la benda

Terapia medica dellobesit

Le indicazioni approvate per il trattamento farmacologico comprendono un BMI 30

kg/m2 o un BMI tra 27 e 29 kg/m2 associato alla presenza di complicanze correlate
al diabete. Lassociazione di fentermina e fenfluramina (Fen-Fen) stato il pi diffuso trattamento dellobesit fino a quando non stato associato alla comparsa di valvulopatia cardiache e ipertensione polmonare. In conseguenza di ci la terapia FenFen non stata pi accettata dalla FDA e quindi non stata pi utilizzata per questo
scopo.
La sibutramina e lorlistat sono i farmaci attualmente approvati per il trattamento
dellobesit per terapie di lunga durata. La sibutramina inibisce il riassorbimento di
noradrenalina, serotonina e dopamina, causando in tal modo anoressia. Questi
meccanismi agiscono in modo sinergico per aumentare il senso di saziet dopo
linizio del pasto piuttosto che ridurre lappetito. Non stimolano la liberazione della
serotonina, diversamente dalla fenfluramina e dalla desfenfluramina che aumentano
la liberazione di serotonina nelle sinapsi cerebrali e ne inibiscono il riassorbimento
causando in tal modo anoressia. Queste differenze nel meccanismo dazione possono spiegare il motivo per cui non sono stati rilevati casi in cui la sibutramina non
ha determinato lesioni valvolari cardiache. Poich la sibutramina non determina la
deplezione di catecolamine dalle sinapsi neuronali, non compare una ipotensione
grave che non risponde ai vasopressori con azione indiretta (presente invece con la
fenfluramina e con la desfenfluramina).
Gli effetti collaterali pi frequenti della terapia con sibutramina sono costituiti dalla
secchezza della bocca, insonnia, anoressia, e stitichezza. La sibutramina inoltre determina un aumento dose-correlato della pressione sistolica e diastolica di circa 2-4
mm Hg e un piccolo incremento della frequenza cardiaca di 3-5 battiti al minuto.
Sebbene la pressione del sangue diminuisce con la perdita di peso, questeffetto
stimolante sulla pressione del sangue rimane evidente finch si assume la sibutramina. Uno studio randomizzato e controllato ha evidenziato che il 13% dei soggetti
trattati con sibutramina, rispetto al 4% di quelli trattati con placebo, perdono pi del
10% del peso iniziale. Il picco nella perdita di peso con sibutramina si ha dopo 6
mesi se la terapia mantenuta per almeno 1 anno. Lorlistat un prodotto di sintesi

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derivato dallo streptococco toxitricina in grado di inibire le lipasi nei mammiferi. Blocca la digestione e lassorbimento dei grassi della dieta legando le lipasi del tratto gastroenterico. Oltre alla perdita di peso si riduce la concentrazione serica del colesterolo e delle proteine a bassa densit. I disturbi gastrointestinali indotti dal malassorbimento di grassi sono i pi frequenti. In circa il 5-10% dei pazienti stata osservata
una riduzione della concentrazione serica di vitamine liposolubili (A, D, E, K). Molti
studi hanno evidenziato dopo un anno una perdita di peso del 9% con luso
dellorlistat rispetto al 5% nel gruppo placebo. In pochi casi lorlistat stato ritenuto
un fattore aggravante lipertensione nei soggetti gi in trattamento o normotesi, tuttavia una relazione causa-effetto non stata dimostrata. Leffetto anticoagulante del
coumadin pu aumentare in quanto lorlistat riduce lassorbimento della vitamina K.
Sia lorlistat che la sibutramina determinano una perdita di peso 5-10% se la terapia mantenuta per pi di 2 anni. Vi sono pochi studi e dati di letteratura
sullinterazione diretta tra sibutramina o orlistat e farmaci danestesia. Tuttavia,
lanestesista deve conoscere bene gli effetti collaterali di questi farmaci e i loro effetti
sullorganismo modulando lanestesia in accordo con essi.

Metabolismo/eliminazione

Modificazioni istologiche e dei test funzionali sono relativamente frequenti

nellobeso, tuttavia la clearance non ridotta. Pi del 90% dei soggetti obesi evidenzia alterazioni istologiche nel fegato, con un terzo di questi che presentano una degenerazione grassa che interessa pi del 50% degli epatociti.
In uno studio prospettico di 127 pazienti consecutivi affetti da obesit grave presentatisi per la chirurgia bariatrica, 75 avevano unevidenza istologica di statosi epatica,
che era grave e diffusa nel 20% dei soggetti. Dal 20 al 30% dei pazienti obesi senza
evidenza clinica di malattie epatiche presentavano un aumento dei test di funzione
epatica. Lalterazione epatica pi frequente negli obesi lALT (alaninaaminotransferasi). Per ogni riduzione dell1% del peso corporeo lattivit dellALT
migliora dell8,1%. In uno studio di 198 pazienti sottoposti a bendaggio gastrico, il
18,7% presentava alterazioni enzimatiche. LALT era aumentato del 14,1%, lAST
del 9,6%, le -GT del 6,6% prima dellintervento. Sia lALT che lAST si normalizzavano dopo lintervento in tutti i pazienti in relazione diretta alla riduzione del peso
dopo bendaggio gastrico. Palmer e Schaffner hanno evidenziato che, nei soggetti
adulti in soprappeso senza danni primitivi al fegato, una riduzione del peso 10%,
corregge le alterazione presenti nei test di funzione epatica, riduce lepatomegalia
ed elimina molti indici di danno epatico. Pi recentemente, in 75 soggetti con obesit
grave, sottoposti ad intervento di RYGB, la biopsia intraoperatoria ha evidenziato
l84% di statosi epatica, con solo il 20% che presentavano infiammazione moderata
o grave e fibrosi. Nonostante queste alterazioni istologiche ed enzimatiche non
stata evidenziata una stretta correlazione tra i test epatici di routine e la capacit del
fegato di metabolizzare i farmaci.
La clearance renale dei farmaci aumentata negli obesi per laumento del flusso
ematico renale e della filtrazione glomerulare (GFR). Ribstein con i collaboratori ha
valutato linfluenza dellobesit sulla funzione renale e lalbuminuria nei soggetti

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normotesi e ipertesi ed ha trovato che il GFR e il flusso plasmatico renale efficace
aumentato nei soggetti in soprappeso rispetto a quelli magri indipendentemente dalla presenza di ipertensione. Brochner-Mortensen e collaboratori hanno trovato un
aumento > 40% del GFR nei soggetti obesi; questo pu essere un importante fattore
che contribuisce alla proteinuria, la pi frequente alterazione renale rilevata in questi
pazienti. Altri studi hanno messo in evidenza un aumento del GFR nei soggetti obesi
rispetto a quelli con peso normale.

Considerazioni preoperatorie
Valutazione preoperatoria

Lattenzione deve essere rivolta alle caratteristiche peculiari degli obesi, soprattutto
cardiorespiratorie e alle vie aeree. I pazienti che si presentano per la chirurgia bariatrica devono essere studiati per lipertensione sistemica, lipertensione polmonare, i
segni dinsufficienza ventricolare destra e/o sinistra e la malattia ischemica delle coronarie. I segni dinsufficienza cardiaca con un aumento della pressione venosa giugulare, associata a rumori cardiaci, crepitii polmonari, epatomegalia e edemi periferici, possono essere difficili da evidenziare.
Il sintomo pi frequente dipertensione polmonare dato dalla dispnea con lattivit
fisica, affaticamento, e sfinimento che riflettono unincapacit di aumentare la portata
cardiaca durante lattivit fisica. Lidentificazione del rigurgito della tricuspide con
lecocardiogramma la migliore conferma dellipertensione polmonare. Un ECG pu
evidenziare i segni dellipertrofia ventricolare destra, con onde R precordiali alte, deviazione assiale destra e distensione ventricolare destra. Laumento della pressione
nellarteria polmonare evidenziato con lECG. La radiografia del torace pu inoltre
mostrare i danni polmonari presenti e mettere in evidenza una distensione delle arterie polmonari. In presenza di ipertensione polmonare lieve o moderata occorre evitare lipossiemia, il protossido dazoto e altri farmaci che possono peggiorare ulteriormente la vasocostrizione polmonare. Pu essere vantaggioso luso di anestetici
per inalazione per il loro effetto broncodilatatore e di riduzione della vasocostrizione
polmonare ipossica. In presenza di ipertensione polmonare grave pu essere necessaria la cateterizzazione dellarteria polmonare. Laccesso venoso periferico e
centrale e lincannulamento arterioso devono essere presi in considerazione durante
la valutazione preoperatoria, e leventuale monitoraggio invasivo deve essere discusso con il paziente. Lemogasanalisi arteriosa pu aiutare a valutare la ritenzione
di C02 e a fornire indicazioni sulla somministrazione perioperatoria di 02 ed un eventuale svezzamento dalla ventilazione assistita nel postoperatorio.
Per i pazienti per i quali si programma una ripetizione della chirurgia bariatrica possono essere consultati i dati relativi a precedenti andamenti postoperatori in modo
da conoscere eventuali modificazioni metaboliche in questi soggetti. Le pi comuni
alterazioni nutrizionali nel lungo periodo sono date dal deficit di ferro, vitamina B12,
calcio e folati. Il deficit di vitamine poco comune nei soggetti che apportano quotidianamente un supplemento di vitamine, soprattutto nei soggetti seguiti nel postoperatorio con ripetute visite mediche per un lungo periodo. Con una perdita di peso rapida, i pazienti possono perdere proteine. Gli elettroliti e gli indici della coagulazione

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devono essere controllati prima dellintervento soprattutto nei soggetti con scarsa
compliance o affetti da patologie in atto. Un deficit cronico di vitamina K pu determinare un alterazione del tempo di protrombina con un tempo di tromboplastina parziale normale per deficit di fattori II, VII, IX e X della coagulazione. Per la chirurgia
delezione la somministrazione di analoghi della vitamina K come il fitonadione pu
essere usato per correggere la coagulopatia in 6-24 ore. Il plasma fresco congelato
pu essere necessario per la chirurgia demergenza o in fase di sanguinamento.

Terapia preoperatoria

Si raccomanda di mantenere fino al momento dellintervento la terapia preoperatoria

ad eccezione dellinsulina e degli ipoglicemizzanti orali. La profilassi antibiotica importante per un aumento del rischio dinfezioni peri-operatorie della parete. La frequenza di infezioni postoperatorie della parete dopo chirurgia gastrica descritta in
letteratura del 5% e la frequenza di infezioni dopo chirurgia pulita contaminata gastrointestinale del 2-3%. Una metaanalisi relativa alle infezioni dopo chirurgia bariatrica aperta ha evidenziato una frequenza dinfezione dopo chirurgia restrittiva
(VBG, gastroplastica verticale con anello di silastic) del 3-11%, mentre negli interventi combinati (RYGB e RYGB esteso) stata del 5,25%. Altri autori hanno rilevato
uninfezione della parete dell11,7-15,8% dopo bypass gastrico aperto. In uno studio
prospettico randomizzato Nguyen con collaboratori ha rilevato che la chirurgia aperta ha una frequenza dinfezione 10 volte maggiore (10,5% rispetto a 1,3%) rispetto
allapproccio laparoscopico. Laumentata incidenza dinfezioni della parete dovuta
ad una maggiore superficie dincisione, a un tempo chirurgico pi lungo per lobesit, al trauma dei tessuti per eccessiva trazione, a difficolt nella chiusura dello spazio morto ed incapacit del tessuto adiposo di contrastare linfezione. La profilassi
antibiotica pertanto raccomandata da molti clinici per la chirurgia laparoscopica.
Devono essere prescritte con la premedicazione ansiolitici, analgesici, farmaci per la
profilassi dellab ingestis e per la trombosi venosa profonda. Luso di benzodiazepina per os una via affidabile per ansiolitici e sedativi in quanto non causa depressione respiratoria. Pu essere somministrato il midazolam per via venosa titolandolo
con piccoli boli per ottenere unansiolisi nellimmediato postoperatorio. La terapia
con antagonisti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) e antiacidi non
corpuscolati (come il citrato di sodio) e gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo) possono ridurre il volume gastrico, lacidit o entrambi, riducendo in tal modo il rischio e le complicanze da aspirazione.
Lobesit patologica il maggiore fattore di rischio indipendente per la morte improvvisa per embolia polmonare acuta postoperatoria. La somministrazione deparina, 5000 UI sottocute, prima dellintervento e ripetuta ogni 12 ore fino a quando il
paziente non completamente mobilizzato, riduce il rischio di trombosi venosa profonda. Recentemente le eparine a basso peso molecolare (LMWH) con iniezione
sottocutanea sono diventate molto popolari nella profilassi tromboembolica per la loro biodisponibilit. Due studi recenti prendono in considerazione due dosi diverse di
due tipi di LMWH nelluso profilattico in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica.
Scholten e collaboratori hanno evidenziato che 40 mg ogni 12 ore piuttosto che 30
mg ogni 12 ore di enoxaparina determinano una ridotta incidenza di complicanze

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tromboemboliche postoperatorie senza un aumento delle complicanze emorragiche.
Nel secondo studio Kalfarentzos e collaboratori studiano leffetto di due dosi diverse
di nadroparina (5700 rispetto a 9500 UI) per la profilassi tromboembolica nei pazienti
sottoposti a RYGB e rilevano che il dosaggio pi basso (5700 UI) dato una volta al
giorno sicuro e ben tollerato ed ha lo stesso effetto nella profilassi tromboembolica
della dose maggiore (9500 UI) nei soggetti ad alto rischio. La nadroparina non disponibile sul mercato degli Stati Uniti. Alcuni studi hanno rilevato che 5000 UI deparina non frazionata somministrata sottocute tre volte al giorno equivalente alla
enoxeparina data una volta al giorno per la tromboprofilassi. In un'
indagine dei membri della societ americana di chirurgia bariatrica riguardo alla loro pratica corrente di
tromboprofilassi, si rilevato che piccole dosi deparina, 5000 UI ogni 812 h, era il
metodo preferito (50% dei membri), seguito dalla compressione con calze pneumatiche (33%), LMWH (13%) ed altri metodi (4%). In associazione alleparina sottocutanea, privilegiano luso di dispositivi di compressione pneumatica sui piedi perch i
dispositivi di compressione lungo la coscia o il ginocchio tendono a scivolare via e
disinserirsi.

Considerazioni Intraoperatorie
Posizionamento

Letti appositamente progettati o due tavoli normali uniti insieme possono essere necessari per l'
anestesia sicuro nella chirurgia bariatrica. I normali tavoli operatori hanno una portata massima di peso di circa 205 chilogrammi, ma sono disponibili tavoli
operatori capaci di portare fino a 455 chilogrammi, con una larghezza un po aumentata per accogliere soggetti eccessivamente larghi. I tavoli azionati elettricamente o
motorizzate facilitano lo spostamenti nelle diverse posizioni chirurgiche pi favorevoli. I pazienti di chirurgia bariatrica tendono a scivolare fuori dal tavolo operatorio durante i cambiamenti di posizione del tavolo; quindi, dovrebbero essere legati bene al
tavolo chirurgico. Si raccomanda luso di un sacco a fagiolo. I sacchetti a fagiolo
(VCA-Pac; Olympic Medical, Seattle, WA) sono supporti molli disponibili in vari
formati e modelli riempiti di migliaia di pezzettini di plastica molto piccola. Il paziente
posto sul sacco a fagiolo che si modella intorno al suo corpo quindi si attiva
unaspirazione che crea un vuoto all'
interno del sacco a fagiolo facendo si che la
pressione atmosferica esterna mantenga i pezzi insieme impedendo loro di muoversi. interessante notare che tutti i materiali usati per produrre VCA-Pac sono senza lattice.
Unattenzione particolare dovrebbe essere rivolta alla protezione delle zone di pressione in quanto lesioni da pressione e lesioni nervose sono pi comune in questi
soggetti, soprattutto nei grandi obesi e nei diabetici. Sono state segnalate paralisi
del plesso brachiale e del nervo sciatico. Lesioni da stiramento possono essere causate dall'
abduzione massima degli arti, con stiramento delle radici pi basse del
plesso brachiale. Le radici superiori sono stirate pi frequentemente da una rotazione eccessiva della testa dal lato opposto.

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La paralisi del nervo sciatico pu essere causata da ischemia prolungata conseguente a pressione per inclinazione laterale del tavolo. La lesione del nervo femorocutaneo laterale si pu avere se larto inferiore cade o tenuto in sospensione. La
neuropatia del nervo ulnare si accompagna allaumento del BMI. Uno studio retrospettivo di Warner e collaboratori ha documentato questa associazione in quanto il
29% dei pazienti con neuropatia ulnare nel loro studio aveva un BMI 38 Kg/m2, rispetto all1% dei controlli. Occorre documentare lestensione e il grado del danno
nervoso per poter discutere il recupero e la prognosi con il paziente.
Lelettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa forniscono informazioni cliniche importanti a tale riguardo. Si indica come neuroprassia un danno nervoso lieve
reversibile dovuto ad un disturbo di conduzione dellimpulso lungo il tratto interessato. Si ha un blocco focale della conduzione per danno locale della mielina soprattutto
delle fibre pi grosse, con un recupero prevedibile entro settimane o mesi. Assonotmesi descrive la rottura fisica del solo assone, con conservazione dei tessuti endoneurali e delle altre strutture del tessuto connettivo. Questo causa perdita di conduzione nervosa nel punto della lesione e distalmente, con rottura della continuit
assonale e degenerazione Walleriana dellassone. Il recupero della funzione dipende dal tempo impiegato dal processo di degenerazione Walleriana e di rigenerazione neurale. La prognosi buona in quanto si ripristinano le connessioni terminali.
Neurotmesi indica la separazione completa del nervo,con rottura completa di tutto il
connettivo del tessuto di sostegno. Ha una prognosi cattiva per il completo recupero
funzionale. Classificazioni di questo tipo aiutano a discutere la prognosi con il paziente e la famiglia. Malgrado il posizionamento attento con luso di appropriati supporti la lesione del nervo pu sempre comparire in questa popolazione ad alto rischio. Fortunatamente, la maggior parte si risolvono con il tempo.

Laparoscopia e anestesia

Il pneumoperitoneo determina dei cambiamenti sistematici durante la laparoscopia.

Il gas pi usato spesso a questo scopo lanidride carbonica. La posizione, come il
Trendelenburg, pu peggiorare le modificazioni indotte dal pneumoperitoneo.
Le resistenze vascolari sistematiche aumentano con lincremento della pressione intra-addominale (IAP). Il grado della IAP determina i suoi effetti sul ritorno venoso e
sullefficienza delle prestazioni del miocardio. Si ha una risposta cardiovascolare bifase in seguito allaumento della IAP. Ad una IAP <10 mm Hg, c un aumento nel ritorno venoso, probabilmente per una riduzione del sequestro di sangue splancnico,
con un aumento conseguente della portata cardiaca e della pressione arteriosa.
Lipovolemia, tuttavia, attenua questa risposta. Con una IAP > 20 mmHg si ha la
compressione del vena cava inferiore, con diminuito ritorno venoso dalle parti basse
del corpo e conseguente riduzione della portata cardiaca. Ad una IAP > 20 mm Hg
le resistenze vascolari renali aumentano con conseguente riduzione del flusso ematico renale e della GFR. Il flusso ematico venoso femorale pu essere ridotto sia dal
pneumoperitoneo che dalla posizione di Trendelenburg, aumentando il rischio di
trombosi degli arti inferiori. Inoltre durante il Trendelenburg, i visceri addominali esercitano un peso sul diaframma, causando una riduzione della capacit vitale e il
posizionamento di retrattori chirurgici nelladdome superiore pu peggiorare la situa-

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zione. Sprung con altri ha studiato l'
effetto sullobesit grave di 20 mm Hg di pneumoperitoneo e della postura (testa di 30 gi e testa 30 su) sulla meccanica respiratoria, ossigenazione e ventilazione durante laparoscopia. Ha trovato che, mentre la
pressione dellossigeno arteriosa viene negativamente influenzata solo da un aumento del peso corporeo, la meccanica respiratoria viene influenzata sia dallobesit
che dal pneumoperitoneo ma varia poco con la posizione del corpo.
Noi abbiamo segnalato una situazione in cui lo spostamento verso lalto del diaframma e della carena con il pneumoperitoneo ha determinato lo spostamento nel
bronco principale destro di un tubo endotracheale ben fissato. Lipercapnia e
lipossiemia possono essere causati dallalterazione del rapporto ventilazione/perfusione per una riduzione della mobilit del diaframma a causa del pneumoperitoneo che porta ad una distribuzione irregolare di ventilazione verso la parte del
polmone non dipendente.
Lassorbimento della C02 pu peggiorare lipercapnia e l'
acidosi, che pu essere
compensata con l'
iperventilazione. Alcune complicazioni catastrofiche dovrebbero
essere tenute presenti compreso lembolia gassosa massiva, il pneumotorace ed
lenfisema mediastinico.

Monitoraggio

Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa dovrebbe essere usato per i pazienti con obesit patologica affetti da gravi malattie cardiopolmonari e per quelli in
cui presente una difficolt al posizionamento del bracciale della pressione non invasiva per una forte conicit della struttura degli arti superiori o per l'
indisponibilit di
bracciali di dimensioni adeguate. La misura della pressione sanguigna pu essere
aumentata erroneamente se si usa un bracciale troppo piccolo rispetto alle dimensioni del braccio. Devono essere usati bracciali che circondano almeno il 75% della
circonferenza del braccio o, preferibilmente, l'
intero braccio. Possono essere ottenuti
valori di pressione sanguigna paragonabili dal polso o dalla caviglia con adeguate
cuffie per la pressione del sangue nelle situazioni in cui si ha difficolt a misurare la
pressione del sangue non invasiva dal braccio superiore.
Utilizziamo i cateteri venosi centrali nei casi in cui l'
accesso venoso periferico non
possibile, e il cateterismo arterioso riservato ai casi di gravi malattie cardiopolmonari. Un'
altra indicazione importante per la cateterizzazione venosa centrale
laccesso venoso postoperatorio, che pu essere problematico in questa popolazione di pazienti e probabilmente pi facile da eseguire nel paziente anestetizzato.

Induzione, intubazione e mantenimento dellanestesia

Deve essere disponibile tutto il necessario per una possibilit intubazione difficile e
un chirurgo esperto in chirurgia delle vie aeree dovrebbe essere prontamente reperibile. Mettere un lenzuolo o dei teli piegati sotto le spalle e la testa pu compensare
una esagerata flessione data dal grasso cervicale posteriore. Scopo di questa manovra, indicata come impilamento di posizionare il paziente in modo che la punta
del mento si trovi ad un livello pi alto del torace facilitando la laringoscopia e l'
intubazione. Brodsky con altri ha usato un modello di regressione logistica per misurare
il rapporto fra la facilit dintubazione e le caratteristiche del paziente. Ha evidenziato

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che la probabilit di un intubazione difficile in un paziente con circonferenza del collo
1 centimetro maggiore di quella di un altro paziente con circonferenza del collo di 1
centimetro pi piccola 1.13 volte maggiore. Di conseguenza, la probabilit di un'
intubazione difficile approssimativamente del 5% con una circonferenza del collo di
40 centimetri, rispetto alla probabilit del 35% con la circonferenza del collo di 60
centimetri. Questo modello identifica la circonferenza del collo come il migliore indicatore di unintubazione difficile.

Farmacologia/dose in base al peso

Le sostanze altamente lipofile, come i barbiturici e le benzodiazepine, evidenziano

un importante aumento del volume di distribuzione (Vd) nel soggetto obeso rispetto
a quello di peso normale. I composti meno lipofili modificano poco il Vd con lobesit.
Alcune eccezioni a questa regola comprendono la digossina, la procainamide, e il
remifentanil, farmaci molto lipofili ma che non hanno rapporto di correlazione tra il
grado di lipofilia e la loro distribuzione nei soggetti obesi. Di conseguenza, il loro Vd
resta relativamente costante nellobeso e nei soggetti di peso normale e le loro dosi
dovrebbero essere calcolate riferendosi al peso corporeo ideale. I farmaci con bassa
o moderata lipofilia possono essere dosati in base al peso corporeo ideale (IBW) o
pi correttamente, alla massa magra del corpo (LBM). Questi valori non sono identici, perch il 20%40% dellaumento di peso corporeo in un paziente obeso pu essere attribuito ad un aumento del LBM. Laggiunta del 20% alla dose di farmaci idrofili calcolata per lIBW sufficiente a comprendere la massa magra supplementare.
La dose dei miorilassanti pu essere calcolata in questo modo. La maggior parte
degli anestetici molto lipofila. Si deve prevedere un Vd aumentato per le sostanze
lipofile, ma questo non sempre stato dimostrato negli studi farmacologici a causa
dalcuni fattori quali la clearance o il legame proteico.
Il Desflurano consigliato come anestetico per inalazione di scelta in questi pazienti
per le sue caratteristiche di risveglio pi veloce e costante. Due differenti studi hanno confrontato il sevoflurano con lisoflurano durante la chirurgia bariatrica evidenziando che da preferire il sevoflurano a causa del risveglio pi veloce, un buon
controllo emodinamico, scarsa incidenza di nausea e vomito, rapido recupero psichico e della performance fisica, precoce dimissione dallospedale e costi ridotti.
Leliminazione veloce e le propriet analgesiche rendono il protossido d'
azoto una
buona scelta durante la chirurgia bariatrica, ma le alte richieste di ossigeno ne limitano luso negli obesi. Lobesit aumenta il consumo dossigeno e la produzione
dellanidride carbonica. Ci dovuto ad un aumento del tessuto metabolicamente
attivo e ad un aumento del lavoro dei muscoli e del tessuto di supporto. DeDivitiis
con altri ha eseguito una cateterizzazione del cuore sinistro e destro in 10 soggetti
con grave obesit ma in buone condizioni di salute e ha trovato che il consumo medio dell'
ossigeno aumentato di circa il 25% in modo lineare con il peso corporeo.
La differenza arterovenosa dell'
ossigeno era normale, suggerendo tuttavia che la
portata cardiaca era aumentata soprattutto per far fronte alle aumentate necessit
metaboliche del grasso eccedente. Un rilasciamento muscolare completo indispensabile durante gli interventi di chirurgia bariatrica laparoscopica per facilitare la
ventilazione e per avere uno spazio di lavoro sufficiente per visualizzare e manipola-

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re con sicurezza gli strumenti laparoscopici. Il completo rilassamento inoltre facilita
lintroduzione di strumenti chirurgici e lestrazione dei tessuti asportati. La scomparsa del pneumoperitoneo pu essere un indice precoce di rilassamento muscolare
inadeguato, in quanto il tono muscolare fa raggiungere il limite di pressione impostato per il pneumoperitoneo. Anche il restringimento della muscolatura intorno alle dita
del chirurgo che palpa la porta dentrata degli strumenti, pu essere un segno dinadeguato miorisoluzione.
Nella chirurgia dell'
obeso per permettere la migliore titolazione dei farmaci anestetici
stata proposta lassociazione dellanestesia epidurale e generale bilanciata, uso di
maggiori concentrazioni dossigeno e rilasciamento ottimale dei muscoli delladdome
superiore.
Tabella 1 Dosaggio basato sul peso degli anestetici endovenosi pi comuni
Farmaco

Dose

Propofol

IBW
Mantenimento: TBW

Commento
Clearance sistemica e Vd allequilibrio si correlano bene con il TBW
Elevata affinit per i grassi in eccesso e per gli altri tessuti ben perfusi. Elevata
estrazione epatica e coniugazione correlate al TBW

Tiopentone

TBW

Midazolam

TBW

Vd aumentato. Aumentato volume ematico, la portata cardiaca e la massa muscolare. Aumento della dose assoluta. Prolungamento della durata dazione
Il Vd centrale aumenta con laumento del peso corporeo. Aumento della dose
assoluta. Prolungamento della sedazione in quanto sono necessarie dosi
maggiori per raggiungere una adeguata concentrazione serica.

Succinilcolina

TBW

Vecuronio

IBW

Rocuronio

IBW

Atracurium,

TBW

Lattivit della colinesterasi plasmatica aumenta in proporzione al peso corporeo. Aumento della dose assoluta
Leliminazione pu essere ritardata se somministrato sulla base del TBW per
un aumento del Vd e alterazione della clearance epatica.
Onset pi rapido e durata dazione maggiore. La farmacocinetica e la farmacodinamica non sono alterate nel soggetto obeso

Cis-atracurio

Clearance assoluta, Vd ed emivita di eliminazione non si modificano. La dose

per unit di peso non si modifica e non si ha un prolungamento del recupero
per la degradazione plasmatica.

Fentanyl,

TBW

Aumento del Vd e dellemivita di eliminazione che si correla direttamente con il

Sufentanil

mantenimento: IBW

grado di obesit. Si distribuisce uniformemente nella massa corporea in eccesso e nei tessuti magri. La dose deve essere calcolata per lintera massa corporea

Remifentanil

IBW

La clearance sistemica e il Vd corretto per Kg di TBW significativamente pi

piccolo nellobeso. La farmacocinetica simile nellobeso e nel non-obeso. Devono essere prese in considerazione let e la massa magra

IBW = peso corporeo ideale; TBW = peso corporeo totale; Vd = volume di distribuzione

Questo non riflette la pratica corrente, poich la maggior parte della chirurgia bariatrica eseguita in laparoscopia con tecniche scarsamente invasive, con scarsa depressione respiratoria postoperatoria, dolore ridotto, miglioramento dellossigenazione, e meno atelettasie nei confronti della tecnica laparotomia.
Con l'
introduzione di farmaci facilmente titolabili come il remifentanil, il propofol e il
desflurano, non generalmente richiesta la riduzione della dose intraoperatorio per
ottenere un rapido risveglio. Michaloudis con altri ha descritto una tecnica dell'
anestesia spinale continua combinata allanestesia generale per il trattamento anestesiologica intraoperatorio e lanalgesia postoperatoria in 27 pazienti obesi sottoposti a

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laparotomia per gastroplastica. Hanno trovato questa tecnica sicura durante
linterevento ed efficace per lanalgesia postoperatoria.
Sono stati suggeriti volumi correnti fino a 1520 ml/Kg come tecnica per migliorare
la capacit funzionale residua (FRC) nel paziente obeso anestetizzato. Questo non
stato proposto per un significativo miglioramento dell'
ossigenazione, anche se la
FRC pu aumentare al di sopra del volume di chiusura. Bardoczky con altri ha valutato gli effetti della ventilazione di grandi volumi correnti sullossigenazione e sulla
ventilazione in pazienti con obesit patologica durante l'
anestesia e ha trovato che
con un aumento dei volumi correnti fino a 22 ml/Kg hanno aumentato la pressione di
picco inspiratoria delle vie aeree, la pressione di fine inspirazione (plateau) e la compliance della via aerea dei polmoni senza miglioramento significativo della pressione
arterioso dell'
ossigeno, ma provocando una grave ipocapnia. Hanno concluso che la
somministrazione di volumi >13 ml/Kg della IBW non offrono alcun vantaggio ulteriore durante la ventilazione dei pazienti con obesit patologica. Inoltre, alla luce del
fatto che il polmone pu essere danneggiato da distensione (volutrauma) con grandi
volumi correnti che danno edema polmonare e che la pressione positiva di fine espiratoria (PEEP) realmente riduce il contenuto idrico del polmone in questo tipo di edema, sembra prudente usare livelli moderati di PEEP (adeguati per mantenere la
stabilit emodinamica) piuttosto che grandi volumi correnti nel tentativo di migliorare
lossigenazione. Usiamo di norma volumi correnti di 1012 ml/Kg per evitare barotrauma e frequenze respiratorie fino 1214 respiri/minuto per mantenere la normocapnia durante la chirurgia laparoscopica con linsuflazione addominale di anidride
carbonica. Noi inoltre abbiamo usato con successo la ventilazione controllata a
pressione con un costante controllo dei volumi correnti espirati per ottenere ossigenazione e normocapnia adeguate. Abbiamo trovato che la necessit di fluidi intraoperatori necessari per prevenire la necrosi tubulare acuta postoperatoria di norma
maggiore. I pazienti richiedono solitamente fino a 45 litri di cristalloidi per un intervento in media di 2 h. Questo pi del doppio delle necessit di fluidi richiesti calcolati per il mantenimento pi il deficit calcolato su un periodo di digiuno di 12 h per un
paziente di 70 chilogrammi per la prima ora usando la formula del 4-2-1 (4 ml kg1
h1 per i primi 10 Kg; 2 ml kg1 h1 per i 10 Kg seguenti; poi 1 ml kg1 h1 per ogni
Kg). Nellora seguente necessaria la stessa quantit di cristalloidi, successivamente le quantit si riducono ad approssimativamente due volte la richiesta calcolate per
il mantenimento, sulla base del LBM, per le 12 ore successive (200 ml/h durante la
notte).

Altri dati tecnici

Lanestesista collabora ad un corretto posizionamento di un palloncino intragastrico

e di un sondino nasogastrico (NG) durante lintervento per facilitare il chirurgo a dimensionare la sacca gastrica.
Inoltre contribuisce ad eseguire le prove di tenuta con soluzione fisiologica e con blu
di metilene per valutare la tenuta dellanastomosi. Occorre prestare attenzione durante l'
iniezione di soluzione salina o di blu di metilene attraverso il tubo di NG per
accertarsi che la cuffia del tubo endotracheale sia a perfetta tenuta; in caso contrario, l'
aspirazione di blu di metilene pu determinare una polmonite chimica. inoltre

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importante la completa rimozione di tutti i tubi endogastrici (non sufficiente ritirarli
solo nell'
esofago) prima della divisione dello stomaco, per evitare il fissaggio e il taglio imprevisto di questi presidi. Dopo che stato creato il sacco della RYGB
lanestesista non dovrebbe inserire alla cieca un sondino NG; in questa condizione,
si dovrebbe guardare con attenzione il monitor mentre si introduce il sondino NG per
evitare la rottura dellanastomosi.

Considerazioni postoperatorie

E stata descritta un'

incidenza del 45% di atelettasie nei pazienti obesi dopo chirurgia delladdome superiore; per prevenire lostruzione acuta delle vie aeree nel postoperatorio stato suggerito di iniziare il trattamento con la pressione positiva continua (CPAP) cominciando nella stanza di risveglio e continuando durante la notte.
Inoltre stata usato la pressione positiva delle vie aerea a due livelli (BIPAP) per
combattere l'
ostruzione notturna delle vie respiratorie. Joris con altri ha studiato l'
effetto della BIPAP (unassociazione di ventilazione di supporto e PEEP) nel paziente
obeso durante le prime 24 h dopo la gastroplastica. Ha trovato che luso profilattico
dellassistenza ventilatoria in BIPAP della via aerea con una pressione inspiratoria
positiva di 12 cm di H20 e con una pressione espiratoria di 4 cm dH2O riduce significativamente le disfunzioni polmonari ed accelera il ritorno alla funzione polmonare
preoperatoria. La possibilit di distensione dello stomaco, che bene evitare il pi
possibile dopo le prime fasi della chirurgia, non stato presa in considerazione in
questo studio. Tuttavia, Huerta con altri recentemente ha valutato l'
efficacia della
CPAP postoperatoria usata in pazienti sottoposti a gastro-digiunostomia come componente dellintervento di RYGB. Non hanno trovato alcuna correlazione fra uso di
CPAP e l'
incidenza di una maggiore perdita dellanastomosi, malgrado il rischio teorico di danni allanastomosi con laria sotto pressione liberata con la CPAP.
Dopo una laparotomia per chirurgia bariatrica, i pazienti evitano di respirare profondamente per il dolore. Unadeguata analgesia e luso di un bendaggio elastico adeguato per il supporto addominale possono facilitare il paziente a collaborare per una
deambulazione precoce e ad eseguire ginnastica respiratoria. Anche se la ginnastica respiratoria stata raccomandata da alcuni autori per prevenire le atelettasie postoperatorie, non esiste a tale proposito una documentazione sufficiente. Una review
retrospettiva sistematica sulluso della ginnastica respiratoria per evitare le complicazioni polmonari postoperatorie non ha dimostrato lutilit del suo uso durante chirurgia cardiaca e addominale alta. Dei 46 articoli valutati, soltanto 1 segnala che la
ginnastica respiratoria, la respirazione profonda e la respirazione a pressione positiva intermittente sono ugualmente pi efficaci del mancato trattamento nell'
evitare le
complicanze polmonari postoperatorie dopo chirurgia addominale alta. Lattuale uso
molto diffuso di tecniche laparoscopiche per interventi di chirurgia bariatrica determina un minor numero di disfunzione polmonare postoperatorie, riducendo probabilmente la necessit della ginnastica respiratoria. I pazienti con una storia dapnea
grave durante il sonno possono richiedere l'
osservazione di notte in terapia intensiva
in quanto lapnea ostruttiva prolungato un evento reale, soprattutto quando sono
stati usati oppioidi per via parenterale.

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Analgesia postoperatoria

Il dolore per un intervento di chirurgia bariatrica a cielo aperto pu essere molto forte. Gli anestetici locali epidurali e/o gli oppioidi a livello toracico sono una modalit
sicura ed efficace di analgesia postoperatorio in questi pazienti. Gli oppioidi per via
intratecale sono inoltre unopzione affidabile. I vantaggi potenziali dellanalgesia epidurale toracico per la chirurgia bariatrica comprendono la prevenzione della DVT,
una migliore analgesia e una pi precoce ripresa della motilit intestinale. I ricercatori non sono stati in grado di documentare una differenza nell'
incidenza di tromboflebiti e di EP con lanalgesia epidurale continua. Un minore consumo di ossigeno e un
diminuito lavoro nella gittata ventricolare sinistra stato tuttavia documentato come
benefici dellanalgesia epidurale con anestetico locale.
Un abstract recente valutava lanalgesia epidurale toracica controllata dal paziente
dopo chirurgia di bypass gastrico rilevando che realizzava unanalgesia postoperatoria adeguata con scarsi effetti collaterali e senza gravi complicanze. La maggior parte dei pazienti poteva cominciare l'
alimentazione orale il secondo giorno postoperatorio ed erano dimessi entro il quarto giorno postoperatorio.
Un altro studio sullanalgesia epidurale toracica ha rilevato particolari vantaggi rispetto allanalgesia con morfina controllata dal paziente (PCA) nel dare una migliore
qualit dellanalgesia e nella riduzione della durata dellarresto della peristalsi postoperatoria. Lanalgesia spinale continua e stata usata con successo per lanalgesia
postoperatoria dopo VBG a cielo aperto, dimostrandosi sicura, efficacia e con bassa
incidenza di complicanze.
La chirurgia laparoscopica bariatrica causa minore dolore postoperatorio e minori interferenze sulla meccanica polmonare. La maggior parte dei pazienti sottoposti a
chirurgia bariatrica laparoscopica trattata con infiltrazione di anestetico locale della
ferita insieme alla somministrazione di base di oppioidi per via parenterali, come la
PCA. In uno studio di 200 pazienti sottoposti a VBG, stato ottenuta unanalgesia
postoperatoria efficace con l'
infusione doppioidi per via venosa o con la PCA, sufficiente per permettere la mobilizzazione.
Choi con altri inoltre ha studiato lefficacia della morfina per via venosa in PCA in
pazienti con obesit grave sottoposti a chirurgia di RYGB rilevando che essa determina unanalgesia soddisfacente senza effetti negativi sulla saturazione dell'
ossigeno, sulla pressione del sangue, sulla frequenza cardiaca o sulla funzione respiratoria. I pazienti possono essere trattati con oppioidi in soluzione liquida per via orale il
primo giorno postoperatorio dopo che la radiografia con contrasto (gastrografin) ha
escluso il rischio di perdite dellanastomosi o appena sono in grado di tollerarli. Pu
essere presa in considerazione un completamento dellanalgesia con analgesici non
morfinici per via orale o rettale ma luso protratto danalgesici non morfinici dovrebbe
essere scoraggiate per il rischio di ulcere gastriche dopo chirurgia bariatrica.

Conclusione

La chirurgia bariatrica unopzione sicura e affidabile nel trattamento dei pazienti

obesi se i trattamenti non chirurgici sono stati infruttuosi. Il trattamento anestesiologica di questi pazienti dovrebbe prendere in considerazione i problemi specifici associati allobesit ed ottimizzarli prima della chirurgia. Il successo della terapia medi-

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ca nel migliore dei casi limitato, con una perdita soltanto del 5%10% del peso
corporeo dopo 6 mesi - 1 anno per un trattamento di 2 anni. Lassociazione di restrizione e bypass gastrico o la semplice restrizione gastrica ha unincidenza di morbilit e mortalit a 30 giorni rispettivamente dell1% e dello 0.3%, con complicanze
pi frequenti (maggiori e minori) a 30 giorni di tipo respiratorio, dallatelettasia
allembolia polmonare. Sono stati descritti tassi di morbosit e di mortalit pi bassi
in chirurgia laparoscopica.

Da: rivista; vol; anno; pp