DIAGNOSTICA PER

IMMAGINI
Bazzocchi
Insieme dei mezzi per conseguire informazioni diagnostiche attraverso immagini del corpo umano.
Conduttore: elemento fisico in grado di far scorrere al suo interno la corrente elettrica. I conduttori sono
caratterizzati dalla presenza di elettroni liberi di muoversi.
Sono principalmente metalli [rame (Cu) usato per i fili elettrici], poich gli atomi di questi elementi hanno
gli elettroni degli strati pi esterni che sono ad un livello energetico basso, perci sufficiente una piccola
differenza di potenziale (1eV) per comportare la circolazione rapida degli elettroni e, conseguentemente, la
produzione di corrente elettrica.
La differenza di potenziale (d.d.p.) tra due punti corrisponde all'energia necessaria per spostare un
elemento di valore unitario dal punto potenziale pi basso al punto con maggior potenziale. Un corpo fisico,
suscettibile alle forze del campo vettoriale conservativo (ad es. una certa massa nel campo gravitazionale o
una certa carica nel campo elettrico, come in questo caso), tende a spostarsi verso il potenziale pi basso e,
nello spostamento, libera una quantit di energia proporzionale alla differenza di potenziale tra la partenza
e l'arrivo. Nel contesto dell'elettricit, il campo vettoriale conservativo il campo elettrostatico e l'unit di
misura della differenza di potenziale il Volt. Sempre nell'ambito elettrico, tale differenza di potenziale
anche chiamata comunemente tensione.
Semiconduttori: materiali che hanno una conducibilit intermedia tra i conduttori e gli isolanti. Sono
formati da atomi la cui libert di movimento degli elettroni variabile; gli elettroni infatti non sono in
banda di conduzione ma in banda di valenza.
La principale caratteristica dei solidi la distribuzione di livelli energetici possibili in bande di energia
separate da intervalli proibiti (GAP).
In un atomo:
L'ultima banda piena si chiama banda di valenza.
La banda pi esterna si chiama banda di conduzione.
Nei conduttori di solito la banda di conduzione non completamente riempita e quindi esistono livelli non
occupati contigui in energia a quelli occupati. Gli elettroni possono accedere a questi livelli vuoti ricevendo
energia da un campo elettrico esterno; questo comporta una densit di corrente concorde al campo. Gli
elettroni delle bande inferiori, che sono tutte piene, non acquistano energia e non influiscono nel processo
di conduzione.
Non sono conduttori i solidi refrattari in cui l'ultima banda contenente elettroni completamente piena e
non sovrapposta alla banda successiva congurazione che cara0erizza gli isolan1 e i semicondu0ori.
L'ampiezza della zona proibita definita banda proibita, o energia di gap, o con l'espressione inglese band
gap. Con questo parametro possibile definire i semiconduttori come quei solidi la cui banda proibita
abbastanza piccola da far s che ad una temperatura inferiore al punto di fusione si possa osservare
statisticamente una conduzione non trascurabile (comunque inferiore a quella dei conduttori, ma superiore
a quella degli isolanti) dovuta al passaggio dei portatori di carica dalla banda di valenza (piena) a quella di
conduzione per eccitazione termica.
per i semiconduttori, ci vuole unenergia pi alta per far passare gli elettroni in banda di
conduzione conducono solo se viene aggiunta energia.
1

I semiconduttori sono usati in tutti i sistemi elettronici; semiconduttori sono ad es. il Silicio amorfo o altre
terre rare come il Gadolinio.
Isolante: si definiscono isolanti elettrici tutte quelle sostanze la cui conducibilit elettrica estremamente
bassa - in alcuni casi si pu supporre nulla -.. Gli elettroni sono ancora pi legati allatomo, per cui
occorrono energie molto pi alte perch diventino
d
conduttivi.
In fin dei conti, gli isolanti ci servono per proteggerci dal pericolo di una conduzione inopinata.
I sali, come il cloruro di sodio, sono sostanzialmente isolanti.
Transistor (fonte wikipedia):
mine transfer-resistor)) un dispositivo a semiconduttore usato per:
Il transistor (abbreviazione del termine
amplificare e commutare segnali elettronici: esso composto da un materiale semiconduttore con
almeno tre terminali per il collegamento ad un circuito esterno. Una tensione o corrente applicata
ap
ad una coppia di terminali del transistor permette di regolare il flusso di corrente che attraversa il
dispositivo e questo permette di amplificare il segnale in ingresso,
ingresso, poich luscita di potenza pu
essere superiore allingresso di potenza;
attivare
ivare o disattivare corrente in un circuito come interruttore controllato elettricamente,
elettricamente dove si
determina la quantit di corrente da altri elementi circuitali.
Attualmente, i transistor possono lavorare in maniera individuale oppure essere implementati anche
a
in
grande numero all'interno dei circuiti integrati. Il transistor l'elemento fondamentale dei moderni
dispositivi elettronici ed onnipresente nei moderni sistemi elettronici.
L'utilit essenziale di un transistore deriva dalla capacit di utilizzare un piccolo
piccolo segnale applicato tra una
coppia di suoi terminali per controllare un segnale molto pi grande di un'altra coppia di terminali questa
propriet viene chiamata guadagno.
guadagno
L'emettitore come amplificatore progettato in modo che una piccola variazione di tensione (V) cambia la
corrente di ingresso attraverso la base del transistore; lamplificazione
lamplificazione di corrente del transistor combinata
con le propriet del circuito comporta che per piccole oscillazioni di V in vengano prodotti grandi
cambiamenti in V out.

Circuito amplificatore.

Nascita della radiologia: 1985 il fisico tedesco Wilhelm Conrad

Rontgen scopr la radiazione elettromagnetica. Allepoca Rontgen
lavorava con il precursore del tubo catodico, il tubo di Crookes, a sua
volta evoluzione del tubo di Geissler.
[Tubo
ubo di Crookes: costituito da un tubo conico di vetro alle
a cui estremit sono posti due elettrodi, un
anodo e un catodo. Allinterno del tubo si viene a creare quasi il vuoto.
Il catodo collegato ad un generatore,
generatore, responsabile del mantenimento di una d.d.p. fra i due elettrodi.
Nellesperimento di Crookes viene posta circa a met della lunghezza del tubo una croce di malta, che funge
da maschera. Lesperimento dimostra che il fascio di elettroni che si sviluppa dallanodo va a proiettarsi sul
catodo (in corrispondenza del quale viene proiettata lombra della croce di malta)]
m

Pare che la scoperta delle radiazioni elettromagnetiche sia stata casuale: Rontgen, durante i suoi
studi sul tubo di Crookes, si accorse che a luce spenta il tubo, rimasto collegato al generatore e sotto al
quale era posta una piastra fluorescente composta da fosfori, emanava luminescenza. Da questo Rontgen
dedusse lesistenza di una forma di energia non visibile che eccitava la fluorescenza dei fosfori. Allepoca
non si sapeva che le radiazioni prodotte vengono emesse in ogni direzione nello spazio; oggi il tubo di
Coolidge (evoluzione di quello di Crookes) viene schermato interamente salvo il sito di emergenza del fascio
di onde elettromagnetiche.

Fluorescenza e Fosforescenza: alla base di questi fenomeni vi leccitazione di elettroni per mezzo
di energia erogata dallesterno e la successiva de-eccitazione accoppiata ad emissione di luminescenza.
La differenza in termini pratici fra i due risiede nella durata del fenomeno:
la fluorescenza si manifesta pi rapidamente e cessa nel momento in cui viene
sospesa lerogazione di energia,
la fosforescenza inizia pi tardivamente e si protrae pi a lungo (fino a qualche
minuto) dopo la sospensione dellenergia.
Il motivo alla base di ci risiede nella diversa modalit di de-eccitazione:
nella fluorescenza si ha la transizione fra stati con la stessa molteplicit di spin (di
solito singoletto singoletto),
nella fosforescenza la transizione avviene verso stati con molteplicit di spin diversa
(quello che avviene pi comunemente che prima di raggiungere lo stato di singoletto si abbia il passaggio
attraverso una conformazione di tipo tripletto, che, essendo proibita dalle regole di selezione, richiede tempi
maggiori: la radiazione che ne emerge meno energetica (lunghezza donda maggiore) perch pi energia
viene impiegata per ripristinare lo stato di singoletto).
N.B. i fosfori sono composti fluorescenti.

Successivamente Roentgen allest un secondo esperimento: pose sotto ad un tubo catodico la mano della
moglie, al di sotto di questa posizion una lastra fotografica (costituita da unemulsione di sali dargento su
vetro), accese il tubo e constat che la lastra fotografica, impressionata dal fascio di elettroni, mostrava
lombra delle ossa della mano (e la vera) che avevano impedito il passaggio di questi ultimi.
Scoperta dei raggi X: nel 1895;
nel 1906: prime applicazioni mediche, che sfruttavano la capacit delle radiazioni di
attraversare i tessuti in modo diverso a seconda della loro densit.
Fra i primi distretti a giovarsi della nuova scoperta ci fu il torace: i raggi X permisero di visualizzare lombra
cardiaca e, tramite la radioscopia (Metodo radiologico diagnostico che consiste nell'esame di immagini di
parti corporee attraversate da raggi-x e visualizzate su uno schermo fluorescente.), di vedere il cuore
muoversi.
I raggi X consentirono per la prima volta di vedere lanatomia in vivo.
Gi nel 1896 cominciano le prime applicazioni generali: a Chicago il tubo di Crookes venne impiegato su un
giovane militare ferito da un proiettile in guerra per identificare la sede di questo e successivamente
operare il ragazzo.
A partire dalla fine 800 si costituirono i primi gabinetti per la radiografia; venne scoperta la
radioattivit naturale I coniugi Curie, insieme al collega Becquerel, scoprirono il radio e le sue propriet.
Il radio (come il polonio) era presente in minime tracce in composti minerali individuati nel territorio
dellattuale Rep. Ceca. La Curie, a poco pi di 50 anni, mor a seguito dello sviluppo di una grave anemia
aplastica, verosimilmente frutto della prolungata esposizione alle radiazioni. Per molti anni si continu a
ignorare la potenziale pericolosit delle radiazioni.
Nel 1913, stesso anno della fondazione della Societ Radiologica Italiana, lingegnere Coolidge mise
a punto il tubo di Coolidge, una sorgente di raggi X costituita da tre parti fondamentali: la sorgente di
3

elettroni, costituita da un sottile filamento collegato al catodo e alimentata autonomamente da

unapposita sorgente, il sistema di accelerazione degli elettroni, che rappresenta il circuito principale di
alimentazione del tubo, collegato con gli elettrodi del tubo stesso attraverso sistemi di raddrizzamento
della corrente, ed il bersaglio (o anodo) verso il quale gli elettroni vengono accelerati e convogliati.
Tuttoggi il tubo di Coolidge viene impiegato per la realizzazione delle radiografie.
Nel 1915 furono pubblicati i primi studi sullultrasonografia, principalmente incentrati sulle
applicazioni del sonar in campo bellico. Lapplicazione in ambito medico fu molto pi tardiva. Il primo
ecografo sperimentale era costituito da una grande vasca in cui stava immerso il soggetto che veniva
successivamente studiato tramite US. Tentativi precedenti si devono a Dussek, che negli anni 40 studi con
gli US le neoplasie cerebrali. Sempre in quegli anni partirono i primi studi sui campi magnetici applicati alla
diagnostica grazie a Bloch e Purcell, che per primi pubblicarono uno studio sulla RM (nobel nel 52).
Bisogner aspettare linizio degli anni 80 per avere la prima macchina in grado di eseguire una RMN.
Il 50 lanno in cui Mayneord pubblic il primo studio sulla medicina nucleare (MN). Gi nel 57
Satomura propose limpiego del Doppler in clinica, mentre nel 72 Hounsfield e Cormack svilupparono
separatamente la TAC e per questo ricevettero il Nobel nel 79. Inizialmente la TAC permetteva solo lo
studio del cervello, con tempi di acquisizione molto lunghi per singola sezione, ma per la prima volta era
possibile vedere oltre la scatola cranica i tessuti molli contenuti allinterno. Nel 74 si arriv alla
realizzazione dei primi body scanner. Pi o meno contestualmente si ebbe un notevole sviluppo
dellelettronica con linvenzione dei transistor, fondamentali per ridurre le dimensioni delle
apparecchiature e consentire un salto evolutivo nellambito dellinformatica e della digitalizzazione della
tecnologia diagnostica.
Radiologia: branca della medicina clinica che fornisce informazioni diagnostiche fondate su immagini e per
questo impiega radiazioni ionizzanti per la diagnostica convenzionale (RX e TC), ultrasuoni/onde
meccaniche (ecografia ed eco-doppler) e campi magnetici (RMN). Si aggiunta anche la medicina nucleare
(MN), affine per molti aspetti alla radiologia, alla quale si accosta sempre pi spesso, soprattutto nelle
tecnologie emergenti (tecnologie ibride, in parte radiologiche in parte nucleari) come la TC-PET. Il termine
pi corretto da impiegare oggi quindi Diagnostica Per Immagine pi che semplice Radiologia (termine
superato).
Modalit di formazione dellimmagine
RX. Limmagine si forma per trasmissione: i raggi attraversano corpi di una certa densit, vengono
assorbiti, deviati e ritrasmessi, e vanno a colpire un rilevatore.
US. Lenergia rappresentata da onde meccaniche. Il principio posa sulla propriet dei tessuti di
riflettere le onde, che vengono poi rilevate dallapposita sonda.
RMN. C un campo magnetico che comporta modificazioni nel corpo immerso in esso, linvio di
onde radio contro il corpo comporta altre modificazioni. Il segnale che si ascolta il segnale emesso
dai nuclei dei protoni durante la fase in cui recuperano la loro conformazione nativa.
MN. Si basa sulla ricezione del segnale emesso da una sostanza radio emettente (un isotopo)
introdotta nel corpo.
Imaging molecolare: vede linterazione fra un vettore e un target biologico. Se al vettore associamo un
farmaco si ha anche la valenza terapeutica. Limaging si ottiene accoppiando al vettore un elemento
cromoforo o una sonda attivabile (vettore, rivelatore, farmaco che viene attivato dallesterno attraverso
unalta energia). Probe = sonde molecolari. I target possono essere molto numerosi.
Radiodiagnostica:
RX e TC: immagini ottenute dallinterazione dei tessuti con radiazioni ionizzanti;
Radioisotopica (MN): immagini ricavate dallemissione di energia da parte di isotopi radioattiv;
US (ecografia)
RMN, che ottiene immagini del corpo umano grazie a campi magnetici ed onde radio.
Il ricorso alla DPI deve essere fatto avendo in mente un preciso obiettivo, in forma di quesito diagnostico.
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I test di screening hanno come obiettivo primario lidentificazione di soggetti potenzialmente malati
allinterno di una popolazione che si presume sana. Caratteristica richiesta a un buon test di screening
lelevata sensibilit. Es.: la MX deve identificare la presenza di malattia della mammella, non deve
necessariamente individuarne la natura (per questo ci sono altri esami, come la biopsia). E importante
procedere quindi per gradi, partendo dalla definizione di malattia presente o malattia assente. Secondo
obiettivo lidentificazione della sede, terzo la caratterizzazione, quarto il bilancio di estensione. Talvolta si
pu rispondere con ununica indagine a tutti i quesiti, non sempre possibile per. Es.: ittero meccanico: la
bilirubinemia diretta/indiretta d unindicazione inequivocabile al riguardo, che porta il medico a richiedere
unecografia per individuare la sede dellostruzione e se possibile caratterizzare la causa. Alleco le vie biliari
appaiono dilatate (tipico dellostruzione), ma nulla pi (leco ha molti limiti: obesit, meteorismo). Quindi
leco d solo la conferma della malattia ostruttiva. Per indicare la sede e caratterizzare la causa bisogna
ricorrere a un ulteriore esame, come la colangiografia RMN, altamente performante. Epossibile che la
natura della causa ostruttiva sfugga anche alla colangio RMN. In tal caso, nota la sede dellostruzione, si
pu inviare con precise indicazioni al gastroenterologo, il quale eseguir una colangiografia in endoscopia,
grazie alla quale riuscir finalmente a capire (e in alcuni casi anche a rimuovere) la causa dellostruzione. In
caso di tumore bisogner procedere alla stadiazione, per cui si esegue una TC. Ognuna delle indagini
richieste ha risposto a una precisa indicazione. Pu anche accadere che un singolo esame (US) sia in grado
di rispondere a tutti i quesiti.
Radiodiagnostica. Le RX fanno parte delle radiazioni elettromagnetiche. Ci che fa la differenza la
frequenza (quindi la lunghezza donda), che direttamente proporzionale allenergia trasportata. I raggi
gamma hanno frequenze ancora pi alte dei raggi X, perch hanno pi energia. Tutte le radiazioni
elettromagnetiche possono propagarsi nel vuoto (a differenza degli US, che sono onde meccaniche e quindi
richiedono materia per
potersi propagare), alla
velocit della luce
(300000 Km/s; mentre la
velocit di propagazione
degli US dipende dal
mezzo attraversato).
Minore la lunghezza
d'onda (maggiore energia)
e maggiore la
penetrazione nei corpi
solidi (raggi X hanno
maggiore energia e quindi
penetrabilit).

Gli US (frequenza
superiore ai 20000 Hz,
non udibile dallorecchio
umano) sono onde
elastiche innocue sul
piano biologico perch
non comportano la formazione di elementi instabili altamente reattivi. In medicina si impiegano US con
frequenze superiori a 1 MHz.
Gli infrasuoni sono onde meccaniche con frequenza inferiore ai 20 Hz, possono avere lunghezze donda di
chilometri.
Gli US non rientrano nelle metodiche di radiodiagnostica in senso stretto.
Potenzialmente dannosi solo se ad energie molto elevate. Di solito alle energie usate in med non sono
dannosi. L'AIUM ha sancito che l'impiego degli ultrasuoni consigliato in grav per monitoraggio fetale
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purch non si superino dei limiti di potenza, e fornisce consigli della durata delle indagini (deve essere in tot
< 2h).
Un'energia meccanica della freq degli ultrasuoni pu essere usata in litotrissia (in calcoli urinari ed una volta
biliari).
Raggi gamma, di origine nucleare.
Di origine nucleare anche le radiazioni , costituite da nuclei di elio, che insieme alle (fasci di elettroni)
fanno parte della radiazioni corpuscolari, impiegate nella radioterapia.
I RX sono radiazioni IONIZZANTI, cio in grado di indurre ionizzazione della materia, propriet in base alla
quale possono causare effetti biologici negativi.
Nellambito della radiodiagnostica vengono usate RX fino a 150 200 KeV, mentre in radioterapia si arrivano
a usare radiazioni molto pi potenti, da 50-500 KeV nella roentgen terapia a energie superiori a 1 MeV
come nella tele cobaltoterapia.
Effetti delle radiazioni ionizzanti:
riducente i Sali dargento, inducendo un effetto fotografico sulla pellicola fotografica,
fluorescente usato sui materiali che hanno la capacit di emettere luce se investiti da un'energia
suff (es sostanze isolanti), che quando assorbono una determinata energia, spostano gli elettroni dalla
banda di valenza ad una di conduzione [stato di libert] per cui potrebbero condurre. Una volta cessata
l'irradiazione, gli e- tendono a tornare in banda di valenza [minor consumo energetico] ed emettono
l'energia assorbita sottoforma di fotoni. Anche sali di fosforo, fluoro, platinocianuro di bario, sali di
gadolinio.
Questo effetto viene sfruttato in radioscopia (tecnica che consente di avere un'immagine del corpo
umano in tempo reale. Storicamente: sorgente radiogena, oggetto e schermo fluorescente, che d
immagine), oggi mediata da intensificatore di brillanza; usata anche in radiologia digitale diretta, di cui fa
parte il CR, che usa dei plate a rifosfori che sono un'evoluzione di questo principio, che servono per
trattenere l'energia fluorescente in modo da poterla riutilizzarle (sostanze fluorescenti a memoria).
Biologico_ in materiali biologici. A seguito di catena di eventi, con ionizzazione. Fino a ossidazione di
molecole ed eventuale danno su proteine ed acidi nucleici, con ripercussione su funzione cellulare.. danno
cellula, tessuto..
Penetrante
La probabilit di interazione con la materia:
inversamente proporzionale all'energia fotonica
direttam prop allo spessore dello strato tissutale
Dipende da Z (numero atomico medio)
Dipende dalla densit elettronica tissutale.
**es densit atomica media di un volume di polmone <<< rispetto a quella di un fegato per
es ripercussione su immagine radiologica.
Si parla di densit tissutale mettendo insieme gli ultimi 3 parametri.
MECCANISMI DI INTERAZIONE DEI RAGGI X CON I TESSUTI BIOLOGICI:
1. Effetto fotoelettrico: il fotone incidente cede interamente la propria energia allelettrone colpito
che viene scalzato diventando fotoelettrone, mentre il fotone scompare. Il fotoelettrone con
lenergia accumulata pu determinare altri urti in altri atomi; lorbitale lasciato vacante
dallelettrone scalzato viene riempito dagli elettroni degli orbitali pi esterni con emissione di
energia la cui entit caratteristica per ogni elemento (radiazione caratteristica dellatomo)
2. Effetto Compton_ fotoni inutili per la formazione dell'immagine ma fanno solo la radiazione diffusa
(dannosa perch pu dare effetto biologico e sfuoca l'immagine); il fotone incidente non perde
tutta lenergia nellurto, si forma sempre un fotoelettrone mentre il fotone incidente prosegue
lungo una traiettoria deviata, con unenergia minore, come fotone disperso, determinando la
radiazione diffusa o radiazione secondaria
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3. Effetto dispersione coerente_ l'elettrone non si sposta dal suo orbitale. Persa una parte dell'energia
nell'impatto, il fotone devia la traiettoria e ha meno energia. Fa parte della radiazione diffusa. . La
probabilit che si verifichi un effetto diffusione coerente aumenta con laumentare del numero
atomico e diminuisce allaumentare dellenergia fotonica (in maniera meno critica rispetto
alleffetto fotoelettrico).

IL TUBO RADIOGENO: formazione dei raggi X in campo diagnostico.

--sorgente di e-: catodo [tungsteno]. Viene riscaldato con corrente di elevata intensit.
--forza che li accelera (ddp); nel tragitto acquisiscono un'Ec direttam proprzionale alla ddp.
--anodo (li frena) [diversi tipi di metalli]. Nell'urto e nel brusco frenamento disperdono l'E per oltre il 90% in
calore, e <10% come fotoni. L'anodo ha un'inclinazione, che consente di "invitare" la produzione di fotoni X
verso una direzione prefissata.
--Sistema per dissipare il calore (alia, acqua, olio) o pi.
--Dispersione della radiazione X in tt le direzioni, per cui metallo che blocca la dispersione nella direzione
non desiderata.
--Finestra per passaggio radiazione, con filtri, perch la rad X non monocromatica= tante frequenze:
quella meno energetica viene sono assorbita ed solo dannosa, per cui bisogna eliminarla con filtri (di
alluminio per es).
Fattori che controllano le caratteristiche dei raggi X:
Voltaggio (KeV): definisce lenergia degli elettroni prodotti. Maggiore la d.d.p., maggiore
lenergia accumulata, quindi pi energetica la radiazione prodotta dallanodo
Esposizione (derivante dal prodotto fra il tempo di esposizione, misurato in secondi, e lintensit di
corrente che passa nel tubo, espressa in mA, quindi indicata come mAs), che definisce, insieme al
tempo di esposizione e alla corrente, la quantit di radiazione che viene prodotta.
Filtrazione
Collimazione
la radiazione prodotta a partire dalanodo non monocromatica n si propaga lungo ununica direzione
spaziale. I raggi X emanati hanno uno spettro di frequenze, disponibili su una curva gaussiana, in cui
possibile individuare un valore medio di riferimento, una frangia a minore ed una a maggiore energia.
Poich le radiazioni a diverso contenuto energetico hanno una diversa capacit di penetrazione e, di
conseguenza, danno un segnale diverso al sistema di rilevazione, comportando la formazione di
unimmagine con contrasto alterato, importante riuscire a ottenere una radiazione quanto pi possibile
monoenergetica. Per far questo la radiazione viene filtrata: alcuni metalli, come il rame e lalluminio, sono
in grado di assorbire la radiazione a pi basso contenuto energetico e per questo portano alla formazione di
immagini di migliore qualit riducendo inoltre a dose di radiazione somministrata. I raggi X che si
sviluppano tenderebbero a diffondersi lungo una pluralit di direzioni, aumentando di molto lesposizione
alle onde elettromagnetiche e determinando la formazione di unimmagine di bassa qualit perch le
radiazioni diffuse riducono il contrasto andando a impressionare la pellicola in punti che non corrispondono
alla proiezione geometrica di nessuna struttura anatomica. La collimazione permette di delimitare il fascio
radiogeno, facendo convergere le radiazioni attraverso un sistema di specchi obliqui.
LEGGE DELLA DISPERSIONE QUADRATICA: allontanandosi dall'anticatodo il flusso fotonico diminuisce in
modo direttamente proporzionale al quadrato della distanza. Perch la radiazione non coerente, per cui
forma un tronco di cono. A distanza di un metro dalla sorgente lenergia che pot misurare sar il 25% di
quella emanata dalla sorgente. Pi ci si allontana dalla sorgente maggiore la dispersione dellenergia, con
diminuzione del rischio di danno biologico. Inoltre il mezzo di propagazione aria assorbe parte della
radiazione dispersa. Daltra parte, pi lontana la sorgente pi alte energie dovremmo usare per ottenere
lo stesso risultato grafico.
Il laser invece coerente e monocromatico.
DOSIMETRIA_ misurazione dell'esposizione (= corrente x tempo =mAs)
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Strumenti:
camera di ionizzazione
dosimetria a pellicola (ce l'hanno i radiologici, si va a vedere il grado di annerimento)
dosimetria a termoluminescenza
unit di misura:
unit di dose assorbita: 1 Gy= 1J/g=100 RAD (1 RAD= 100 erg) [per danno ad embrione: dosi >100
mGy dose sicura per embrione: 50 mGy; esame mammella < 8mGy).
unit di dose equivalente: 1 sievert=100REM=100 RAD x effetto biologico
N ioni/volume di aria: Coulomb/ Kg= roentgen
N disintegrazioni/tempo di 1 gr di Radio: bequerel=curie.
RIVELAZIONE DELLE IMMAGINI RIADIOGRAFICHE
L'interazione tra i RX e le strutture del corpo umano viene sfruttata per la formazione di un'immagine.
L'immagine che inizialmente si crea chiamata IMMAGINE LATENTE perch seppur presente deve essere
resa visibile, svelata, affinch il radiologo possa usarla per la DX.
Le modalit usate per la rivelazione sono:
radioscopia
radiografia su pellicola
xeroradiografia
radiografia digitale
Parametri da valutare, come il potere di risoluzione inteso come la massima frequenza spaziale trasferibile
senza perdita di informazione. Es: lastra in plexiglass su cui sono disegnate linee sottili intervallate da spazi
altrettanto sottili. Tante pi linee riesci a riportare tanto pi alta la risoluzione dimmagine del tuo
strumento.
Radioscopia: sfrutta il fenomeno della fluorescenza lenergia dei fotoni X che vengono assorbiti da
materiali fluorescenti, di solito isolanti, come Sali di fosforo, viene commutata in energia luminosa. A
gli inizi della scienza radiologica loperatore osservava direttamente, allo schermo fluorescente,
unimmagine di tenue intensit. Lintensit luminosa era talmente bassa da rendere necessario il buio
completo allinterno della stanza. In un secondo momento gli intensificatori di brillanza, che hanno
sostituito la radioscopia tradizionale, hanno migliorato questo limite tecnico.
Nellimmagine radioscopica lo schermo luminoso dove il fascio di radiazioni non stato attenuato
o stato poco attenuato ( il negativo della radiografia).
Nella radioscopia del torace le strutture mediastiniche appaiono scure (come ombre), mentre i
polmoni appaiono chiari.
Ccon le apparecchiature digitali, possiamo a nostro piacere decidere a quale segnale attribuire un dato
valore del contrasto.
Intensificatore di brillanza: aumenta la luminosit dello schermo; costituito da un tubo al cui interno viene
creato il vuoto. Allinterno di questo tubo posto un fotocatodo, dato dallaccoppiamento dello schermo
fluorescente, che commuta i fotoni X in luce, con un materiale sensibile alla luce che produce elettroni, di
solito un semiconduttore che assorbendo lenergia emessa dallo schermo fluorescente libera elettroni, i
quali vengono accelerati e convogliati da una d.d.p. presente allinterno di questo tubo. Laccelerazione
determina un aumento dell'intensit dellenergia, inoltre lenti elettromagnetiche (campi elettromagnetici a
velocit negativa, che respingono gli elettroni che tendono a disperdersi) concentrano gli elettroni in un
fascio unico, di forma conica, inviato a uno schermo luminescente (come quello dei televisori a tubo
catodico che commutano lenergia elettronica in luce, sempre grazie a materiale con propriet di
semiconduttore). Dallo schermo primario, che riproduce a grandezza naturale, si passa a uno secondario,
molto pi piccolo: limmagine molto pi luminosa (grazie alla d.d.p. applicata e alla concentrazione), pi
piccola e invertita. Usando unottica di distribuzione (telecamere digitali) si riesce a rappresentare
limmagine con la grandezza iniziale e correttamente orientata.
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Grazie allintensificatore stato possibile ridurre la dose di esposizione, limmagine pu essere

studiata anche a luce normale, non esclusivamente crepuscolare come per la radioscopia tradizionale,
consentendo lutilizzo di questa metodica in ambito operatorio per le operazioni sulle vie biliari, urinarie, in
campo ortopedico per la riduzione delle fratture e per gli interventi ortoprotesici. Limmagine pu essere
registrata e inviata a distanza.
Breve excursus sulla radiologia interventistica.
Nella radiologia interventistica c' una parte protetta in cui c' la console di comando con il tecnico di
radiologia che predispone i parametri tecnici, nella sala operatoria ci sono due radiologi o un radiologo e un
infermiere che effettuano la procedura e l'apparato che presente sopra il pz sono degli intensificatori di
brillanza, sotto sono presenti dei tubi radiogeni sistema biplanare, in maniera tale che il radiologo possa
vedere contemporaneamente in proiezione frontale e in proiezione laterale sugli schermi che si trova di
fronte e questo gli consente di avere la tridimensionalit.
La quantit di radiazioni che assorbe il pz nella radioscopia proporzionale alla durata della procedura.
Mettiamo che assorba 1mGy al secondo, se la procedura dura 10sec assorbir 10mGy e cos via, quindi
sicuramente le procedure in radioscopia sono procedure che somministrano una quantit di radiazioni
abbastanza elevata.
Le apparecchiature oggi in uso consentono di dare la dose assorbita in tempo reale, per cui il tecnico ha
l'evidenza della dose e pu avvisare il radiologo di aver superato una determinata soglia.
I mezzi che ci sono oggi nella radioscopia digitale consentono diversi trucchi per ridurre la dose e
risparmiare; ad es. mentre un tempo non era possibile prevedere dove si sarebbe erogata la radiazione,
perci durante la procedura bisognava vedere cosa si stava facendo, oggi l'immagine pu essere
congelata sullo schermo per cui abbiamo la possibilit di consultarla per quanto tempo ci serve senza nel
frattempo bombardare il pz con le radiazioni; non solo, ma possibile fare degli schemi che si chiamano
road mapping, vale a dire, un po' come nel navigatore, si eroga la radiazione, si ha l'immagine del torace
o dell'aorta opacizzata che viene fissata sullo schermo, poi si vede muovere il catetere senza erogare
nuovamente la radiazione. In questo modo si risparmiano notevolmente le radiazioni, e le procedure
interventistiche risultano essere quelle che erogano una quantit maggiore di radiazioni.
Ovviamente, come detto all'inizio, il rischio deve valere la candela, ovvero le indicazioni sono molto pi
stringate e a volte sono delle indicazioni salvavita (stent coronarico, blocco di un'arteria in caso di
emorragia acuta, ) perci in questi casi si sta attenti a erogare il minimo possibile ma il primo scopo in
questi casi non quello di controllare le radiazioni se serve una quan1t maggiore di radiazioni per
risolvere il problema si ricorrer a una quantit maggiore di radiazione.
nella radioscopia effettivamente c' il rischio di erogare una quantit alta di radiazione.
L'impiego della radioscopia per Legge legato all'utilizzo da parte di professionale addetto, cio si deve
trattare o direttamente del medico radiologo o del tecnico di radiologia sotto la responsabilit di un altro
specialista. Il chirurgo, l'urologo, ecc. quindi possono utilizzare la radioscopia purch ci sia un tecnico
radiologo che consenta loro di utilizzare al meglio l'apparecchiatura.
Negli anni '80 un chirurgo, facendo una radioscopia per togliere un corpo estraneo da un gluteo di una
signora (ago da siringa che si era spezzato durante un'iniezione) usava la radioscopia per identificare il
metallo ma ne ha fatto un impiego improprio perch, prima che ci fosse la possibilit di congelare
l'immagine, l'esperto dava dei piccoli flash con il pedale, ma il soggetto in questione si era dimenticato di
togliere il piede dai comandi di erogazione perci ha erogato una dose superiore ai 60-70Gy, una quantit
inaudita. Nella radiologia ci si preoccupa dei danni stocastici, cio non di danni graduati proporzionali alla
dose. In radioterapia si sa che ad una certa dose compare l'eritema per cui in genere le somministrazioni
sono regolate a dose/eritema: non si pu andare oltre l'eritema perch si ha il flittene che si ulcera e
comporta necrosi, ecc.
Nel caso della signora stata provocata un'ulcerazione da radiazione che ci ha messo moltissimo a guarire,
per terza intenzione, comportando poi una cicatrice retraente con una fibrosi permanente terribile.
Perci come avere un'arma estremamente pericolosa, bisogna usarla con attenzione e tutti gli
accorgimenti tecnici e professionali del caso.
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Pellicola radiografica: in base a come venivano impostati i parametri era possibile condizionare il contrasto
a seconda delle esigenze diagnostiche, per esempio in una radiografia del torace ci si poteva concentrare
maggiormente sul mediastino piuttosto che sulle strutture polmonari. Oggi, grazie ai sistemi digitali, si ha
una maggiore latitudine, cio unestensione pi ampia del contrasto. Questo consente di risparmiare
radiazione al paziente. La Tac ha ulteriormente ampliato la latitudine dei contrasti, favorendo una maggiore
distinzione dei tessuti.
Densit radiografica: grado complessivo di assorbimento della radiazione da parte dell'oggetto.
E' l'equivalente del contrasto sull'immagine digitale.
Influenzata da:
fattori inerenti all'oggetto:
densit;
numero atomico;
spessore del materiale.
sorgente, attraverso la quantit di radiazioni emanate, che proporzionale alla corrente del catodo
e al tempo di passaggio della corrente (tempo in cui viene erogata la corrente al tubo e quindi vengono
prodotti i fotoni X).
La densit rappresentata dalla seguente curva: CONTROLLA
La curva raggiunge una fase di plateau in cui pur aumentando l'intensit fotonica la densit
fotografica non cambia (abbiamo annerito tutto) oppure lo spessore tale per cui non si riesce ad
oltrepassare l'oggetto.
Quando si passa ad un sistema digitale, la curva una retta correlazione lineare tra l'aumento
dell'intensit fotonica e l'effetto a livello del rilevatore digitale.
Contrasto radiografico: differenza delle diverse densit dell'oggetto. Oggi i sistemi digitali permettono di
modificare il contrasto su una stessa esposizione.

a dx si riesce a riconoscere il disegno polmonare, gli ili polmonari, a sx non si vedono questi particolari n le
costole; a dx si riconoscono le mammelle, non si vede la trachea che invece visibile nell'immagine a sx;
nell'immagine a sx si intravedono le vertebre.
Immagine a sx: si usata un'energia di penetrazione maggiore.
Il contrasto si riduce se alla densit dovuta alla radiazione X utilesi aggiunge una densit indesiderata
dovuta alla radiazione diffusa (fotoni dispersi dovuti all'effetto Compton).
La radiazione diffusa va eliminata:
aumento della distanza dalla sorgente radiogena;
tempo di esposizione breve per eliminare il rumore cinetico (per un oggetto in movimento bisogna
utilizzare un tempo di esposizione sufficientemente breve per evitare che l'oggetto si muova
durante la riproduzione);
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utilizzo di una griglia antidiffusione, che utilizza delle lamelle di piombo disposte verticalmente che
lasciano passare la radiazione primaria e intercettano tutti i fotoni che hanno un percorso
aberrante. La griglia per intercetta anche della radiazione primaria utile (cio riduce l'energia del
fascio), quindi necessita di un aumento di energia alla sorgente di circa 30-40 %.
Le lamelle della griglia non si vedono nell'immagine perch la griglia mobile, quindi l'assorbimento
uniforme. Quasi tutte le immagini radiologiche utilizzano la griglia, tranne per es la radiografia dentaria
perch ci sono poche radiazioni diffuse, oppure quando si utilizzano basse dosi perch non c' l'effetto
Compton.

SISTEMI CLINICI PER IMMAGINI DIGITALI

1. DR (direct radiography);
2. CR (computer radiography).
In entrambi i casi vengono effettuate tre operazioni:
campionamento (suddivisione del campo immagine in pixel);
quantificazione del segnale radiografico (misura della fluenza dei raggi X che colpiscono ogni pixel);
conversione del segnale (espressione del risultato della misura in un valore numerico intero codificato
in codice binario).
Con queste operazioni si quantifica numericamente un fenomeno continuo (la fluenza di raggi X) si
digitalizza un fenomeno analogico.
Campionamento:
nel DR effettuato in fase di acquisizione;
nel CR dopo l'esposizione alle radiazioni.
Quantificazione del segnale radiografico:
nel DR si misura la quantit della carica elettrica;
nel CR l'intensit luminosa.
Conversione del segnale:
nel DR viene digitalizzato il segnale di tensione (conteggio di impulsi),
nel CR si digitalizza la corrente.
Supponiamo che il nostro oggetto sia fatto a forma di scala, cio dello stesso materiale (quindi stesso
numero atomico) ma costituito da scalini di spessori diversi: dove lo spessore maggiore, la fluenza dei
fotoni X minima, dove lo spessore minore, la fluenza maggiore.
Se noi misuriamo la fluenza nel tempo e nello spazio, avremo che la riproduzione continua del fenomeno
diventer una riproduzione discontinua. Il numero delle informazioni che possiamo ricavare proporzionale
al numero di misure che facciamo.
Sistemi rivelatori:
Statici: analoghi al radiogramma analogico: sorgente, fascio conico, pellicola di dimensioni
adeguate alla parte del corpo che si deve analizzare in un'unica esposizione; possono essere
utilizzati sia nel DR imaging plate) che nel CR (flat panel);
A scansione: non si usa un fascio conico ma un pennello, che viene fatto passare da un punto
all'altro dell'oggetto secondo una direzione e con una determinata velocit; riduce la radiazione
diffusa permettendo di sfruttare solo la parte parallela del fascio, ma ha lo svantaggio di richiedere
pi tempo( artefatti cinetici. Utilizzo limitato.
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Rivelazione dei raggi X

Dall'interazione del fotone con la materia possiamo ottenere diversi fenomeni:
cambiamento di stato chimico-fisico (pellicola radiografica);
produzione di un segnale luminoso (materiale fluorescente);
produzione di un segnale elettrico (utilizzo di un semiconduttore).
Il fotone che impatta con la materia in parte determina eccitazione, in parte ionizzazione; solo l'energia
ionizzante utile per la formazione del segnale.
Conduttore (es. rame): gli elettroni si trovano in banda di conduzione; con una minima ddp girano e
trasportano l'energia.
Isolante (es. cloruro di sodio): gli elettroni sono stabili in un legame con il nucleo e si trovano nella banda di
valenza, bisogna fornire energia sufficiente per spostarli nella banda di conduzione (banda ad energia
maggiore), quando ci succede l'isolante diventa conduttore.
Quando l'energia erogata cessa gli elettroni tendono a tornare nella posizione di partenza e l'energia
accumulata viene ceduta sottoforma di fotone. Esso ha un'energia e una frequenza che lo fa rientrare
nell'ambito dell'onda elettromagnetica luminosa.
Quando il reticolo molecolare dell'isolante incompleto (ci sono dei buchi) oppure lo rendiamo
incompleto introducendo delle impurit, si hanno delle buche elettroniche e l'elettrone non riesce a
ritornare nella banda di valenza perch vi rimane intrappolato materiali che hanno memoria
dell'energia da cui sono stati investiti, e quindi vengono utilizzati per una rivelazione ex post dell'energia a
cui sono stati sottoposti. Se andiamo a ridare una quota energetica all'elettrone intrappolato esso torna
nella banda di valenza, e in questo secondo momento emette il fotone luminoso.
Per creare le impurit (drogaggio) si utilizzano degli atomi estranei; si possono creare delle buche
elettroniche a livelli diversi, in modo che gli elettroni che vi sono intrappolati possano essere slatentizzati
utilizzando fonti di energia diverse (calore, luce, etc.).
Materiali di drogaggio utilizzati nella Computer Radiography:
fosfori (i pi usati), nel momento in cui vengono drogati sono definiti fosfori a memoria. I fosfori
in s e per s possono essere usati come schermo fluorescente.
ossisolfuro di gadolinio
ioduro di cesio (luminescente), che viene chiamato fotoscintillatore;
fluoro-bromuro di bario.
Computer Radiography
Sistema rivelatore (imaging plate): strato di fosfori fotostimolati; materiale di supporto plastico (150
micron); strato protettivo. Tenuto in una cassetta che si utilizza nello stesso modo in cui si usavano le
cassette radiografiche tradizionali che contenevano la pellicola. Una volta che la cassetta stata esposta, la
si introduce nell'apparecchiatura e l'energia accumulata nell'imaging plate viene recuperata.
A condizioni di riposo ha gli elettroni nella banda di valenza. Quando vengono esposti ai raggi X il fotone ha
un'energia sufficiente (8-10 eV) per spostare l'elettrone alla banda di conduzione. Quando cessa
l'esposizione, una parte degli elettroni ritornata nella banda di valenza, una parte rimasta intrappolata
nelle buche elettroniche create appositamente. Nella fase in cui gli elettroni ritornano, hanno emesso una
luce che per non viene utilizzata.

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Passaggi successivi:
il sistema viene trasportato nell'apparecchio visualizzatore, in cui l'imaging plate viene sottoposto
ad una scansione da parte di un raggio laser che somministra un'energia sufficiente per spostare gli
elettroni dalle buche alla banda di conduzione
l'elettrone passa dalla banda di conduzione alla banda di valenza emettendo un segnale luminoso.
la luce emessa viene raccolta e inviata ad un fotomoltiplicatore (sistema per amplificare il segnale)
da qui la luce viene inviata ad un materiale sensibile alla luce che emette corrente elettrica.
fatta una misura del segnale delle diverse righe opportunamente campionato e ad ogni misura
verr attribuito un valore attraverso il codice binario.
Direct Radiography
(tecnologia che non pi ponte, ma che sostituisce il tradizionale con il nuovo).
Sistemi a transistor: pixel ha un microcircuito.
Il sistema rivelatore il flat panel.
Il materiale pi usato il silicio amorfo, che un prodotto che ha un discreto costo ed delicato perch a
fronte di stimoli come il calore pu cristallizzare e perdere le capacit di semiconduttore. Viene utilizzato
accoppiato allo ioduro di cesio che serve per potenziare il segnale del fotone X.
Si costruiscono con questo sistema dei detettori che sono dei flat panel pi o meno grandi. Il CR costituito
da una cassetta trasportabile (anche al letto del malato), questo possibile farlo anche con molte
apparecchiature flat panel, che possono comunicare con la centrale operativa tramite wi-fi.
Il silicio un semiconduttore.
Semiconduttore: serve una piccola quota di energia (1-2 eV) per portarli alla banda di conduzione. I pi
utilizzati in radiologia sono il silicio e il selenio.
Abbiamo quindi il semiconduttore, il circuito e un generatore di corrente. Quando il sistema a riposo il
circuito aperto, non passa la corrente e gli elettroni del semiconduttore sono in banda di valenza. Quando
si espone il silicio alla luce, applicando i 2 eV, gli elettroni passano alla banda di conduzione, il circuito si
chiude e si registria la corrente, la cui carica proporzionale alla quantit di luce assorbita dal silicio.

Detettori: matrice fatta di pixel, ogni pixel funziona come una valvola a eccitazione luminosa (fotodiodo) e
in ogni pixel c' un transistor, un TFT (Thin Film Transistor): microcircuiti che funzionano
indipendentemente l'uno dall'altro.
Sovrastante la matrice c' uno strato di ioduro di cesio (scintillatore), che il materiale che impatta il
fotone X. Il fotone passa prima uno strato di grafite (strato protettivo dei detettori), poi investe il
scintillatore che produce luce che va a eccitare il fotodiodo. La corrente viene misurata e campionata e
viene attribuito un valore del codice binario.
Il selenio amorfo funziona senza il scintillatore. Il fotone X
che passa attraverso il selenio determina da solo lo
spostamento di molti elettroni nella banda di conduzione,
quindi ha un rendimento elevato.

CONVERSIONE ANALOGICO-DIGITALE
L'immagine digitale

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L'immagine digitale viene scomposta in una matrice di pixel (picture element). Ad ogni pixel viene attribuito
un valore numerico, a cui corrisponde un valore di grigio espresso in bit (bit: 0/1). Es: 8 bit = 256 livelli di
grigio
9 bit = 512
10 bit = 1024
etc.
1 byte= 8 bit; codice di base per rappresentare le informazioni su qualsiasi formato digitale.
(ogni multiplo 1024 volte il precedente).
La quantit di pixel che costituisce un'immagine sempre un multiplo di un byte (8x8, 64x64, 256x256,
512x512).
Ad ogni valore numerico del pixel viene attribuito un valore di grigio, cos potremmo ottenere un'immagine
finale (vedi sotto).

Aumentando il numero di pixel (e diminuendo la loro dimensione) aumenter la risoluzione spaziale

dell'immagine.
La risoluzione spaziale viene espressa in paia di linee per mm.
MTF: Modulation Transfer Function = rapporto tra le informazioni registrate e quelle disponibili
nell'originale (dice il grado del sistema di riportare le informazioni dall'originale a quelle che poi sono
utilizzate).
Rumore: rapporto fra la potenza del segnale utile e la potenza del segnale totale. Finch la potenza del
segnale rimane maggiore del rumore, si vede qualcosa; quando il rumore uguale o maggiore del
segnale, non si vede pi niente.
Il rumore aumenta con l'aumentare del FOV (campo di vista) e con il diminuire della matrice, ovvero
proporzionale alle dimensioni del pixel. Quindi se noi utilizziamo una elevata risoluzione dell'immagine,
introduciamo un rumore molto alto.
Tipi di rumore:
rumore quantico (implicito al sistema);
rumore elettronico (introdotto dal sistema elettronico);
etc.
Risoluzione di contrasto = capacit di registrare i diversi livelli di grigio.
Il nostro occhio ha la capacit di registrare al massimo 16 livelli di grigio. Il sistema digitale pu registrarne
un numero proporzionale al valore in bit del singolo pixel (8 bit = 256 livelli di grigio; 12 bit = 4096).
Windowing = il considerare una finestra nell'ambito dei livelli, con un livello intermedio.
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La scala di grigi si definisce profondit dell'immagine.

Se io osservo un'immagine con 4 o 8 o 16 livelli di grigio, vedr un aspetto scalinato, a tuta mimetica; al di
sopra della capacit di risoluzione spaziale dell'occhio umano (16 livelli) vedr un'immagine uniforme,
senza salti di livello.

DIGITALIZZAZIONE DI DATI
Avere dei dati in forma digitale consente di esportarli, di
stoccarli con vari sistemi.
Sstema informatico di gestione di dati clinici: HIS (Hospital
Information System); reparti di radiologia: RIS (Radiological
Information System) e per la gestione delle immagini: sistemi
PACS (Picture Archiving, cio archiviazione delle immagini).
Sono sistemi molto complessi perch:
Devono gestire migliaia di immagini pesanti dal
punto di vista informatico, quindi devono esistere:
o delle reti LAN che consentano di spostare
rapidamente questi dati
o degli archivi molto potenti e capaci.
Devono garantire la sicurezza dei dati, anche per quanto riguarda la loro conservazione; per legge
necessario conservarli per un certo numero di anni, per cui di solito:
o gli archivi digitali sono ridondanti, esistono copie di backup dellarchivio
o la copia chiave mantenuta in condizioni di inattaccabilit sia da un punto di vista di
attacco informatico sia da agenti atmosferici, incendi..
Devono garantire la privacy (i dati devono essere inaccessibili dallesterno):
o gli operatori coinvolti nellaccesso ai dati devono essere autorizzati ad esempio con parole
chiave.
Questo tipo di organizzazione non un iCloud, una semplice nuvola nella quale metto i dati e posso
prenderli con leggerezza, (iCloud un sistema introdotto dalla Apple, che sfrutta un server remoto che
funge da archivio).
Vantaggi:
I dati possono essere esportati anche in telecomunicazione sia per via cavo sia per via wireless, e
questo consente il teleconsulto a distanza (teleradiologia). Il sistema non esente da problemi
per.
Eliminazione della hard copy, la copia su pellicola: si pu ricorrere alla sola soft copy, su disco, che
ha il vantaggio di essere molto meno costosa e molto meno ingombrante.
o Elimina il problema dello smaltimento e del consumo di materie prime.
o Consente di limitare la quantit di carta utilizzata per i referti: luso del referto informatico
con firma elettronica vantaggioso rispetto ai referti cartacei che si possono perdere, e
comunque riduce il consumo di cellulosa, legno, alberi, con disboscamento ecc.

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FLUOROSCOPIA DIGITALE
Fluoroscopia: tecnica radioscopica che utilizza uno schermo fluorescente. Permette di osservare
direttamente, con i raggi X, in forma dinamica, la morfologia e la patologia dei vari organi.
Rappresentazione real time con elevata risoluzione temporale (~30 immagini/sec).
Attualmente le INDICAZIONI principali:
analisi dei fenomeni dinamici degli esami dellapparato digerente, soprattutto nelle metodiche
con utilizzo di mezzi di contrasto.
sotto controllo radioscopico con lutilizzo del MdC anche possibile eseguire manovre
terapeutiche.
Generalmente nello studio tipico di un paziente vi la combinazione contemporanea degli esami:
1) radioscopico con intensificatore di brillanza
2) radiografico.
Le componenti principali dellapparecchio per fluoroscopia tradizionale sono:
1) Generatore e sorgente di raggi X
Generatore radiologico: combinazione di tutti gli elementi deputati al controllo e alla
produzione dellenergia elettrica necessaria allalimentazione del tubo radiogeno.
2) Intensificatore di brillanza
a. Caratteristiche principali: risoluzione spaziale e lefficienza di detezione. Dipendono in
modo inversamente proporzionale dallo spessore dei fosfori di entrata dellintensificatore.
Potere massimo di risoluzione= 5 linee / mm

b. Artefatti generati dallIDB:

Distorsione periferica: non degrada la risoluzione ma agisce negativamente sulla
fedelt di riproduzione
Sfuocamento del singolo punto dellimmagine nel trasferimento tra il fosforo di
entrata e quello di uscita: comporta una riduzione del potere di risoluzione
3) Ottiche di accoppiamento diaframma:
Il trasferimento dellimmagine luminosa dal fotocatodo del tubo intensificatore alla
telecamera/osservatore avviene tramite sistemi ottici costituiti da coppie di obiettivi e da eventuali
prismi o specchi.
a. Il diaframma luminoso deputato al controllo della quantit di luce che, dalluscita
dellintensificatore di brillanza, raggiunge la telecamera.
4) Dispositivo rivelatore:
Schermo luminoso e sistema di raccolta dellimmagine, generalmente costituito da una telecamera
ad alta risoluzione. Limmagine singola persiste sullo schermo per un t > 34 msec. Vari sono di
dispositivi utilizzati per raccogliere limmagine che compare sullo schermo luminescente:
a. Cinepresa (obsoleta)
b. Spot camera
c. Telecamera ad alta risoluzione
Poi sar possibile inviare limmagine:
i. Monitor video
ii. Videoregistratore
iii. Stampante laser
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Nella radioscopia con intensificatore di brillanza il segnale analogico perch viene prelevato da una
telecamera e dovr poi essere digitalizzato fluoroscopia digitale. Le componenti sono le stesse della
fluoroscopia tradizionale con conversione analogico - digitale.
Lo scopo dellintensificatore di
brillanza convertire
unimmagine radiologica in
unimmagine luminosa molto pi
luminescente. Uno dei principali
problemi la risoluzione spaziale
e lefficienza di detezione: diversamente rispetto alla radiografia digitale, dobbiamo riprendere una
struttura in movimento quindi dobbiamo avere anche una risoluzione temporale. Questo comporter un
compromesso tra la risoluzione spaziale vera e propria e la risoluzione temporale. Per questo motivo la
risoluzione spaziale della fluoroscopia digitale inferiore a quella della radiografia digitale.
Telecamera di tipo Vidicon o Plumbicon, preferibile per minor persistenza dellimmagine.
Risoluzione spaziale fino a 1024 x 1024. La telecamera proietta limmagine su una matrice di elementi
digitali che provvedono direttamente alla conversione A/D. Tali dati sono inviati al computer che, oltre a
provvedere alloperazione di post-processing, consente il salvataggio delle immagini su dischi magnetoottici.
CCD cameras: memorizzano limmagine in pixel fino alla sua lettura. Pi piccole, richiedono meno energie,
durano pi a lungo.

Flat-panel detector system

fotoscintillatore (CsI) che produce un segnale luminoso diretto al fotodiodo;
fotodiodi di silicio, che rispetto al selenio ha la capacit di essere a risposta pi pronta. Il fotodiodo
produce una corrente elettrica proporzionale alla quantit di luce ricevuta con formazione di unimmagine
digitale, senza conversione a/d:
gi usati in angiografia;
i costi elevati ne limitano l'utilizzo in ambiti non cardiovascolari.
Vantaggi e svantaggi dei flat panel detector system
Vantaggi
Gi usati in angiografia;
Sono pi piccoli movimenti pi flessibili;
Non richiedono videocamera;
Non presentano la deformazione geometrica caratteristica degli intensificatori di brillanza.
Sono pi efficiente nel ricevere il segnale = minor dose di radiazioni e miglior range dinamico.
Svantaggi
I costi elevati ne limitano lutilizzo in ambito non cardiovascolare;
Sono sensibili a temperatura e shock meccanici;
Limitata risoluzione spaziale (grandezza del detettore).
Vantaggi e svantaggi della fluoroscopia digitale
Vantaggi
1. sistemi di sottrazione che hanno reso possibile gi a partire dagli anni 80 langiografia digitale
2. Minor dose di radiazioni al paziente
3. Maggior accuratezza diagnostica grazie alla elevata sensibilit di contrasto e al post processing
applicabile a posteriori
4. Risparmio economico e gestionale
Svantaggi
1. Risoluzione dellimmagine inferiore a quella delle pellicole radiografiche tradizionali
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ANGIOGRAFIA DIGITALE
Angiografia: insieme di metodiche radiologiche contrastografiche aventi la finalit di visualizzare i vasi
arteriosi (arteriografia) o venosi (flebografia).
Langiografia digitale in sottrazione prevede:
lacquisizione di unimmagine diretta chiamata maschera
lacquisizione di unimmagine con MdC detta immagine viva
Processi di post-processing digitali (sottrazione-moltiplicazione e regolazione contrasti).
Limmagine viva viene sottoposta a un processo di sottrazione: la maschera si sottrae allimmagine
viva di modo da lasciare esaltata solo limmagine del MdC ridurre sia concentrazione che
quantit del MdC e migliorare limmagine.
La scansione dellimmagine effettuata tramite la conversione analogico-digitale del segnale video
proveniente dalla telecamera digitale.
Sottrazione digitale
Immaginiamo che questa sia
limmagine parziale di un cranio con
unarteria cerebrale con le sue
diramazioni: da una parte c una
stenosi e dallaltra parte c una
dilatazione sacciforme cio un
aneurisma. Abbiamo dunque
unimmagine pre-contrasto o
maschera e un immagine viva con
MdC che opacizza il vaso; una volta
acquisita digitalmente limmagine
possiamo sottrarre i frame, i numeri,
relativi allimmagine maschera
dallimmagine viva e rimarr solo
quello relativo al MdC nel vaso. Esiste una serie di sequenze durante la progressione del MdC in cui sar
possibile effettuare sottrazioni relative alle diverse fasi dellesame, per cui alla fine sar possibile vedere la
progressione del MdC nei vasi fino arrivare alla opacizzazione delle parti pi distali.E' possobile, trattandosi
di un dato digitale, sommare le diverse immagini vive ed avere ununica immagine sottratta. Questo
consente di fare una road-map cio unimmagine completa del vaso e loperatore pu procedere alla
attivit interventistica senza introdurre pi MdC.
Il paziente deve stare fermo nelle varie fasi dellesame per garantire la sovrapponibilit dellimmagine
maschera e dellimmagine diretta. Ci sono alcuni sistemi per far scivolare i pixel in modo tale da collimare
se c stato un piccolo movimento, inoltre si pu limitare il movimento degli organi fino a un certo punto: la
peristalsi intestinale si pu limitare con un parasimpatico litico; il cuore ovviamente non si pu arrestare
quindi il sistema va adattato.
Nellimmagine maschera si vede un
ginocchio e una protesi del ginocchio;
nellimmagine diretta dopo introduzione
del MdC si pu osservare la visualizzazione
dellarteria poplitea con il tripode della
gamba (tibiale anteriore tibiale posteriore e
interossea). La terza immagine il risultato
dopo sottrazione, con i vasi molto pi
definiti.

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Sistema della road map

Possibilit di fissare su un monitor limmagine del
vaso e di poter osservare il catetere senza introdurre
ulteriormente il MdC.
Il catetere spinto fino allaneurisma e a questo
punto vengono rilasciati materiali per chiudere
laneurisma. Si possono lasciare delle piccole spirali
che determinano la coagulazione del sangue
allinterno allaneurisma fino alla sua completa
trombizzazione. Esistono poi altri sistemi, palloncini
staccabili che chiudano laneurisma, o delle colle,
materiali che solidificano alla temperatura corporea
(cianoacrilati) pericolosi anche da impiegare specie a
livello intracranico perch se scappa la colla da
unaltra parte si chiude un vaso determinando un ictus e dei danni grossolani (procedure alternative o
complementari allintervento chirurgico; meno invasive).
Nella arteriografia periferica invece, dovendo rappresentare lintero corpo, dallarco dellaorta ai piedi, ci
sono sistemi di spostamento del flat-panel che segue landamento del MdC con ricostruzione (comunque
preferita una TAC o una RMN,meno invasive.)
Vantaggi e svantaggi dellangiografia digitale arteriosa
Vantaggi
elevata risoluzione di contrasto, superiore a quella dellimmagine radiografica tradizionale
uso di minore dose di MDC
possibilit di studio di distretti multipli senza eccedere con quantit di MDC
minore incidenza di artefatti da movimento (minor durata)
selettivit di opacizzazione vasale senza sovrapposizione
possibilit di trattare le immagini tramite calcolatore mediante sottrazione, analisi quantitative,
modifica dei contrasti
sviluppo delle procedure interventive, con possibilit di trattamenti in tempo reale
sensibile risparmio di materiali
Svantaggi
minor risoluzione spaziale rispetto all angiografia tradizionale
necessit di cateterismo arterioso: atto invasivo anche se effettuato con materiali di calibro ridotto,
richiede ospedalizzazione
la moltiplicazione digitale aumenta il rumore nellimmagine finale

RADIOGRAFIA DIGITALE
Caratteristiche necessarie per un sistema di detezione:
alta capacit risolutiva
range dinamico (scala di grigi rappresentabile)
alta sensibilit ai raggi x
possibilit di realizzare formati diversi
compatibilit con i tavoli radiografici esistenti
semplicit operativa ed economicit della lettura
memoria dellimmagine per tempi sufficienti alla lettura

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Classificazione delle modalit di acquisizione digitale:

1. Conversione analogico/digitale indiretta: scanner piano con retroilluminazione

a. utilit principale: digitalizzazione dei pregressi

b. limiti:
i. tempi lunghi di esecuzione;
ii. costo elevato degli scanner ad ampia superficie.
2. Conversione analogico/digitale diretta:
a. Pu essere eseguita in tempo reale, mediante labbinamento di un convertitore A/D
alluscita di un intensificatore di brillanza
b. Utilizzata in angiografia digitale, fluoroscopia digitale.
3. Acquisizione digitale diretta
a. "a.d.d."= ogni sistema nel quale il dato di assorbimento radiografico sia convertito
direttamente in dato numerico senza il passaggio obbligatorio attraverso la
rappresentazione analogica.
b. Esistono varie tecnologie per la.a.d., ci che cambia il tipo di sensori utilizzati:
i. sensori basati sui fosfori a memoria o Computed Radiography (CR): lelemento
sensibile, basato su una matrice di fosfori fotostimolabili a memoria, sostituisce la
pellicola allinterno di una cassetta radiografica del tutto equivalente a quelle
tradizionali, e come nel sistema convenzionale la generazione avviene in due fasi
distinte di acquisizione e lettura.
ii. sensori per radiografia digitale diretta o (DR) Direct Radiography: il sistema di
detezione (rivelazione+conversione) inserito allinterno del tavolo radiografico e
limmagine immediatamente disponibile al termine dellesposizione.
Computed radiography (CR)
La pellicola fotografica radiosensibile sostituita da una piastra di poliestere ricoperta da un sottile strato
di fosforo fotosensibile. Lesposizione ai raggi X induce nel reticolo cristallino dei fosfori
delle transizioni elettroniche. Lenergia di eccitazione rimane intrappolata producendo unimmagine
latente elettronica analogica fosfori a memoria. Come nel sistema convenzionale, la generazione
dellimmagine avviene in due fasi distinte di esposizione e di lettura.
Linformazione portata dai raggi X, dopo aver attraversato il paziente, viene memorizzata nei fosfori a
memoria e pu essere recuperata punto per punto, sotto forma di segnale luminoso, mediante opportuna
esposizione alla luce, preferibilmente generata da un laser.
Linformazione viene memorizzata sotto forma di cariche positive (buche) e negative (elettroni) che
vengono intrappolate su livelli metastabili del cristallo e che, stimolati da un laser, si ricombinano su
opportuni attivatori dando luogo ad un segnale luminoso. La luce rilasciata dal fosforo raccolta da una

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guida a fibre ottiche e raggiunge un tubo fotomoltiplicatore, dove viene convertita in un impulso elettrico in
uscita. Il segnale elettrico viene campionato (digitalizzato).
Il piatto, a questo punto, per essere azzerato in vista di una successiva esposizione, esposto ad una luce
bianca intensa che permette lo svuotamento dei rimanenti livelli metastabili pieni.
Rientra quindi nella cassetta, pronto per un nuovo uso.
Il paziente disteso su un lettino, nel portacassette viene inserito lImaging Plate del CR e il prodotto finale
viene poi visto sul monitor in una work station. Ogni cassetta che contiene lImaging ha un codice a barre,
che viene preventivamente inserito nel dispositivo, per il riconoscimento del paziente. La cassetta viene
inserita nella fessura e il monitor di servizio fa vedere indirettamente se limmagine valida e in generale i
dati sullimmagine relativi ad esempio al lato destro o sinistro. Questultimo, per quanto possa sembrare
banale, un passaggio fondamentale, importante non tanto nellRX del torace ad esempio, dove non
difficile distinguere la destra e la sinistra grazie allombra cardiaca, ma in un arto, ginocchio, anca,
fondamentale il riconoscimento dellarto per evitare drammatici errori (quindi il vantaggio del digitale
diretto che pi difficile sbagliare).
Gli errori nei sistemi digitali sono possibili: c stato un caso allospedale di Bologna in cui due omonime
erano ricoverate nello stesso reparto. Le due donne avevano date di nascita diverse, una non aveva ancora
cinquantanni, la seconda ne aveva ottanta; una era stata ricoverata per un tumore renale, laltra per un
calcolo renale. A seguito di una serie sfortunata di coincidenze il sistema ha posto alla lettura del radiologo
la persona sbagliata, con la data di nascita sbagliata, per cui la signora (pi giovane) con i calcoli ha avuto
una diagnosi di tumore renale; di conseguenza stata portata in sala operatoria per essere
nefrectomizzata, per trattare un tumore che non aveva. Ci si accorse dellerrore soltanto dopo aver
constatato, a seguito di nefrectomia, che il rene era sano. Nel panico venne anche contraffatta la cartella.
La donna poi sfortunatamente mor per le complicanze polmonari dellintervento. Il giudice ha condannato
il radiologo, lurologo, il tecnico di radiologia, per una catena di errori che nessuno aveva controllato.
Dunque luso dei sistemi digitali deve essere accompagnato a monte da unadeguata attenzione e a valle da
una serie di controlli. Un po come quando su un aeroplano il secondo legge i controlli uno per uno e il
pilota effettua i controlli come da protocollo letto dal secondo, per evitare di incorrere in errori procedurali
mortali.
La refertazione sul prodotto finale pu essere fatta a monitor o sullhard copy. Sullhard copy un
nonsense perch stampando limmagine si perdono informazioni e inoltre si consuma materiale, quindi la
radiologia digitale prevede la refertazione fatta su monitor. Le varie workstations sono diverse e dedicate a
determinati tipi di lavoro:
se si vuole refertare un ecodoppler che ha anche una componente a colori, servir un monitor a
colori;
la mammografia digitale richiede una risoluzione spaziale elevatissima perch le calcificazioni
devono essere visibili anche se sono solo di 0.10 mm: serve quindi una risoluzione molto
dettagliata, con monitor da almeno 5 megapixel;
per TAC e risonanze, la risoluzione spaziale poco importante, mentre pi rilevante la velocit di
sistema: basteranno monitor da 3 megapixel.
Le workstations devono avere anche sistemi di elaborazione dellimmagine con la possibilit di ricostruire
diversi piani nello spazio, tridimensionali, e devono esser attrezzate per effettuare questo tipo di lavoro in
maniera piuttosto rapida.
Vantaggi e svantaggi dei sistemi a fosfori a memoria
Vantaggi
riduzione dose di radiazioni al paziente grazie a dispositivi che permettono un riscontro
sullimmagine della dose effettiva utilizzata per lesposizione;
efficienza quantica di detezione confrontabile con quella delle pellicole tradizionali ( minor dose);
miglioramento della qualit dellimmagine con regolazioni in post-processing (modulazione di
densit e contrasto);
riduzione dei costi di gestione(non pi necessaria la camera oscura)con possibilit di riutilizzo della
cassetta radiografica per migliaia di esposizioni.
21

possibilit di archiviazione digitale (eliminazione dei voluminosi archivi radiologici con risparmio di
spazio e locali).
range dinamico (latitudine) molto maggiore rispetto ai complessi
sp
Nel grafico sono rappresentate in ordinata lintensit del segnale e in
ascissa lesposizione; la risultante della procedura digitale lineare, in
quella analogica c una curva a s italica con due spalle; la tolleranza
digitale quindi sempre migliore.
Svantaggi:
doppia fase di esposizione e lettura come nella radiologia
convenzionale necessit di spostare la cassetta per la lettura
ottica con discreti tempi di attesa per lesecuzione dellesame;
minor risoluzione spaziale rispetto alla radiologia convenzionale;
costo iniziale dellapparecchiatura elevato.
Direct radiography (DR)
Sistemi elettronici di detezione/acquisizione diretta di dimensioni contenute in grado di renderne agevole
linserimento allinterno di tavoli radiologici di tipo tradizionale oltre che in diagnostiche digitali di nuova
generazione.
Tipologie:
radiografia digitale diretta al selenio amorfo
radiografia digitale diretta al silicio amorfo
Utilizzano entrambe la tecnologia di detezioneflat panel.
Un detettore flat panel un array di un ampio numero di elementi di
detezione discreti. Ogni elemento di detezione contiene unarea
sensibile alla luce, che accumula carica elettrica in risposta ai raggi X,
ed una regione che contiene dispositivi elettronici.
Sistemi a sensori per radiografia diretta al silicio amorfo (conversione
indiretta)
Il dispositivo di detezione/acquisizione costituito
da una matrice di elementi sensibili dove ogni
elemento corrisponde ad un pixel dellimmagine.
Attraverso un processo di vaporizzazione viene
depositato su un vetro un sottile strato di a-Si e su
di esso viene realizzata una matrice di fotodiodi.
La sensibilit del silicio non sufficiente per
rilevare i raggi X nellintervallo di intensit
utilizzato. Al di sopra del silicio viene applicato uno
strato scintillatore allo ioduro di cesio che assorbe
le radiazioni emettendo lenergia acquisita
sottoforma di luce visibile.

Schermo intensificatore: converte i RX in

luce, poi indirizzata al flat panel. Tipicamente di CsI, i cui
cristalli colonnari veicolano la luce riducendone la
dispersione laterale (e quindi il blurring)
Flat panel: detettore secondario. Non possibile la struttura a sandwich del complesso schermo
pellicola per lo spessore del flat-panel.
22

Materiale fotoconduttore: rilascia e- in seguito allesposizione

alla luce visibile. Si tratta di uno strato di Si amorfo depositato
per vaporizzazione. Il silicio amorfo rispetto a quello
monocristallino utilizzato nei componenti elettronici permette
la realizzazione di superfici estese ed uniformi (realizzabili
attualmente soltanto con tecniche di vaporizzazione, non
applicabili a fotoconduttori cristallini).
La carica viene accumulata in un condensatore. Prima dellesposizione il condensatore stato
preventivamente resettato per eliminare cariche residue. La parte delimitata in giallo (nella figura
sopra) corrisponde al TFT (thin film transistor, vedi oltre).
I pannelli attualmente disponibili consentono risoluzioni spaziali che variano tra 2000 x 2000 (nei formati
mammografico e toracico di GE) e 3000 x 3000 (nel formato 43 x 43 di Trixell). La dimensione del pixel
consente unelevata definizione dellimmagine digitale tale da soddisfare le esigenze diagnostiche anche nel
caso di strutture ossee molto sottili.
Vantaggi:
le dimensioni contenute dei pannelli (flat-panel) di acquisizione ne permettono linserimento
allinterno dei tavoli radiologici tradizionali e consentiranno in futuro di convertire i sistemi di
radiologia convenzionale gi presenti in diagnostiche digitali;
efficienza quantica di detezione doppia rispetto ai sistemi tradizionali o a fosfori.
Svantaggi:
esami particolari come quelli eseguiti al posto letto in reparto non sono realizzabili (valido limpiego
delle cassette ai fosfori a memoria);
costi elevati delle apparecchiature.
Sistemi a sensori per radiografia diretta al selenio amorfo (conversione diretta)
Tramite lesposizione di un supporto a base di selenio amorfo depositato per vaporizzazione su una matrice
TFT (collegata alle linee duscita) possibile
convertire direttamente il pattern di
esposizione memorizzato sotto forma di
segnale numerico. La velocit di lettura pu
essere di 30 frames/secondo.

strato di material fotoconduttore su

una matrice di TFT
stessa logica strutturale di read-out dei sistemi diretti
I RX sono convertiti direttamente in e- i quali, grazie allapplicazione di una differenza di potenziale
allelettrodo, sono convogliati allo strato dei detettori
successivo read-out degli e- immagazzinati

Vantaggi:

diversamente dai fosfori a memoria non si ha emissione secondaria quando il pannello colpito
dalla radiazione ionizzante;
limmagine pu essere visualizzata su monitor immediatamente dopo lesposizione riducendo
tempi di attesa e eliminando la necessit di spostare la cassetta radiografica;
efficienza quantica di detezione doppia rispetto ai sistemi convenzionali schermo-pellicola e quelli a
fosfori a memoria; migliori i valori di rapporto segnale/rumore.

Svantaggi:
costo elevato delle apparecchiature;
23

la tendenza del selenio amorfo a cristallizzare al di fuori di un particolare range di temperatura

comporta la presenza di ingombranti dispositivi di termoregolazione che ne impediscono
linstallazione allinterno di tavoli radiologici preesistenti;
esami particolari come quelli eseguiti al posto letto in reparto non sono realizzabili (impiego delle
cassette ai fosfori a memoria)

Confronto tra dispositivi al silicio e dispositivi al selenio:

Sempre restando nellambito della digital radiography (DR) nellimmagine si pu vedere un confronto tra
conversione diretta e indiretta.
Per conversione diretta sin intende quella con il selenio: cio quella che funziona con i raggi X, il selenio, la
corrente e quindi il thin film transistor array, in barre o in matrici.
Quella indiretta invece quella con il fotodiodo al silicio amorfo cio con: i raggi X, lo scintillatore allo
ioduro di cesio che produce luce visibile, il fotodiodo al silicio, e alla fine il sistema transistor.
Direct-readout electronic x-ray detectors use either a direct technique or an indirect technique for
converting x rays into an electric charge.
Indirect-conversion devices have a scintillator that first converts x rays into visible light. That light is
then converted into an electric charge by using an amorphous silicon photodiode array or a CCD.
o In indirect-conversion detectors, the x-ray scintillator can be structured or unstructured.
Structured scintillators, which typically are crystalline cesium iodide, reduce the spread of
visible light; this improves spatial resolution and permits the use of thicker scintillator
materials for improved quantum detection.
Direct-conversion detectors have an x-ray photoconductor, such as amorphous selenium, that
converts x-ray photons into an electric charge directly, with no intermediate stage.
o Direct-conversion thin-film transistor detectors use a uniform layer of evaporated
amorphous selenium to convert x rays into electron-hole pairs. Electric fields that are
established within the selenium by means of bias voltages channel the charge to the
nearest collector, which preserves spatial resolution. Very high fill factors are achievable
with appropriate electrode design.
Thin-film transistor (TFT) arrays may be used in both direct-and indirect-conversion detectors.

SILICIO conversione indiretta

Dispersione laterale della luce

SELENIO conversione diretta

Dispersione minima degli elettroni

24

TELE RADIOLOGIA
Gi nel 2004 la societ italiana di radiologia medica (www.sirm.org) introduce delle problematiche legate
alla tele radiologia: questo problema investe una serie di aspetti legati alla qualit dellimmagine, cio
limmagine trasmessa deve mantenere tutti i dati dellimmagine digitale e inoltre non si devono perdere
dati durante la trasmissione; ancora devono essere mantenuti i dati sulla sicurezza e sulla privacy. Uno dei
problemi lindicazione allesame, se sia o meno giustificata: per la legge italiana serve una giustificazione
allesame radiologico, per cui se si lavora in remoto e il radiologo distante dalla fonte di produzione
dellimmagine, come pu accettare e verificare se limmagine giustificata? Lo pu fare via telefono con il
tecnico di radiologia, con lo specialista che ha prescritto le indagini, colloquiare anche col paziente,
comunque non lo stesso rispetto ad avere il paziente vicino. Quindi sicuramente la teleradiologia suscita
molte perplessit.
Eppure viene ampiamente utilizzata: negli USA ci sono delle cliniche private dove effettuano numerose
indagini radiologiche, le indagini sono un business sostanzialmente; addirittura negli USA esistono dei
camion che portano PET o RMN fuori dai supermercati dove propongono un total body senza MdC per
screening, al prezzo di 500 dollari. Tutte queste strutture devono pagare un radiologo che referti, per cui
mandano le immagini in India dove ci sono centri specializzati che si dedicano esclusivamente alla lettura in
remoto. A Bangalore, che un centro importante in India, la patria dellinformatica indiana, con gruppi di
50 radiologi che non hanno apparecchiature radiologiche ma solo monitor dove ricevono immagini che
arrivano dagli USA e dal Regno Unito e refertano queste immagini dal remoto, mandano la risposta indietro
e queste vengono utilizzate e consegnate. Questo sistema seppur economico non molto cost-effective,
chiaramente si perde il contatto con la realt clinica della situazione e quindi non c una vera efficacia
nelloutcome. Quindi sono state dettate delle linee guida standard per la tele radiologia che quantomeno
forniscono elementi essenziali perch questa sia efficiente. Un esempio tratto da un sito dello stato
canadese dellAlberta.
Linformatica sicuramente consente la diffusione della radiologia ma forse non comporta esclusivamente
dei vantaggi. La trasmissione a distanza di referti e di immagini pu avvenire sia in una rete locale LAN, o in
una rete pi ampia, la VAN, oppure via web tramite internet. Si pu inoltre sfruttare per teleconsulti, ecc....
per quanto riguarda la tele radiologia mobile, su SmartPhone, ecc, sicuramente sarebbe dura refertare una
TAC, per su un tablet potrebbe essere possibile.
Domanda: una volta che da un transistor arrivano degli impulsi elettrici e vengono poi tradotti in codice
binario, questi vanno a costituire i bit e in base ai bit viene poi fatto il pixel. Come si traduce la corrente in
codice binario?
Riposta: In base a un contatore di impulsi. Ci sono delle micro correnti, e quindi viene misurata la corrente.

25

TC

Prima metodica di Imaging cross-sezionale (rappresentazione di fette del corpo umano)

utilizza i Raggi X come fonte di energia
ma con tecnologia intrinsecamente digitale
in costante evoluzione tecnologica

Godfrey Hounsfield, matematico, morto nel 2004 e Allan McCormack avevano ideato gli algoritmi per la
creazione della TC e vennero insigniti del premio Nobel nel 1979.
Una breve introduzione storica:

Nel 72 primo scanner TAC, si chiamava MAK1, della ditta EMI, era un pre-scanner.

Nel 74 il primo total body

Nell 88 la TC spirale

Nel 1992 esce una macchina della Elscint, una ditta israeliana che produceva ottime
apparecchiature sia TC, sia RM, e apparecchi per la medicina nucleare; era una industria che
produceva materiale bellico, elettronica, estremamente avanzata. Successivamente, con la
globalizzazione negli anni 90 ha venduto la TC alla GE, la risonanza alla Philips (o il contrario) e la
medicina nucleare a unaltra ditta ancora. Sfrutt uninnovazione con tubo radiogeno con doppia
pista, due pannelli di radiazioni, ma soltanto successivamente sono stati introdotti i veri e propri
multi banco1.

Nel 1998 i primi a introdurre i multistrato sono stati i giapponesi con la ditta Toshiba che mantiene
il primato del numero maggiore di strati (256).

Arriviamo a 64 strati nel 2004

Dal 2007 si superano i 64 strati.

Quindi da un punto di vista specifico, nel 1975 per acquisire unimmagine occorrevano dei minuti, oggi per
acquisire unimmagine siamo sotto il secondo (gi a partire dal 2001). Questo ha consentito di studiare il
cuore in maniera tale da poter effettuare la coronaro TC cio visualizzare le coronarie con tomografia
computerizzata.
Le dimensioni dei pixel sono passate da 3 mm (grossolane) a mezzo mm, si possono studiare strutture
molto fini come ad esempio lorecchio interno. Il numero di pixel passato da 64 000 a 256 000 per ogni
immagine.
Nel 1975 grazie allimmagine scanner era possibile visualizzare i ventricoli cerebrali. Fino a quel momento
per ottenere un simile risultato bisognava metterci qualcosa dentro e le strade erano due: si faceva una
puntura lombare e si faceva risalire laria spostando il paziente finch arrivava su, oppure si metteva un
MdC (iodio opaco) e il paziente a testa sotto, legato a testa in gi ad una sedia per far arrivare il MdC nei
ventricoli. Ancora peggio, si poteva bucare il cranio con un trapano e con un ago si infilava nel ventricolo il
1

Tratto da Tomografia computerizzata. Spirale e multistrato di

Mathias Prokop,Michael Galanski

26

MdC. Si pu capire quindi limportanza della TAC come metodo molto meno cruento per ottenere immagini
di questo tipo.
Principi alla base della TC
In realt la tomografia convenzionale nasce negli
anni 30, concepita da un italiano, Vallebona,
radiologo di Genova che ha avuto delle forti
intuizioni e ha concepito questo sistema per cui
facendo riprese da pi punti di vista, facendo
pendolare una sorgente e contemporaneamente
muovere in maniera antitetica e sincrona il sistema
rilevatore (in quel caso la pellicola) si poteva
mettere a fuoco facendo ruotare il movimento di
un fulcro che coincidesse col piano da esaminare.
Quindi veniva posto il fulcro di questo movimento
pendolare nel piano da esaminare e si poteva
riprodurre sempre nello stesso punto della pellicola il particolare del piano corrispondente al fulcro mentre
le strutture sopra e sottostanti in punti diversi venivano trascinate e cancellate dal movimento. Questo
sistema di tomografia convenzionale stato in auge fino alla tomografia computerizzata, fino agli anni 70 ;
qualcuno fino a poco tempo fa lo usava ancora per il torace. tornato a vivere con la tomosintesi digitale
che ha in questo momento un momento di fulgore in alcuni apparati (tra cui anche lo studio della
mammella) ed di fatto la digitalizzazione della vecchia idea di Vallebona.
Si parte dal principio coniato, prima di Vallebona, da Radon (1917), il quale afferma che un oggetto
sconosciuto pu essere ricostruito se si dispone di infinite proiezioni attraverso loggetto stesso. Se
prendiamo le due proiezioni ortogonali di un oggetto, ad esempio un polmone, unopacit presente alla
base polmonare destra visibile a destra e alla base nella proiezione frontale, nella pozione sagittale
visibile dietro lombra cardiaca, cio posteriore, e quindi si pu intuire che essa sia basale e posteriore,
conferendo una spazialit a quella struttura.
Quindi il principio stato assolutamente utilizzato in tomografia computerizzata, cio si partiti dal
presupposto di prendere infinite traiettorie a 360 e ricostruire matematicamente la posizione dei singoli
oggetti nello spazio.
Sostanzialmente se noi abbiamo una struttura divisa in
quattro rettangoli contrassegnati dalle lettere A, B, C, D, e
quindi tracciamo 6 traiettorie, ognuna di queste lettere
corrisponde di fatto a una densit che possiamo tradurre
numericamente attraverso queste traiettorie; come se
noi avessimo ottenuto la somma di queste identit che
corrisponde a un valore numerico, ricostruibile attraverso
equazioni (una specie di sudoku elettronico). La somma
delle diverse entit alla fine ci consente di ricostruire il
valore numerico dei singoli rettangoli. Al valore numerico
dei singoli rettangoli corrisponder un diverso valore di
grigio. Immaginando questa figura come se fosse costruita
da 1 000 000 circa di pixel, si pu capire come la TAC sia in
grado di ricostruire un oggetto quale appunto la sezione
del corpo umano.
In pratica dunque abbiamo una serie di traiettorie che passeranno
attraverso i diversi settori; ogni pixel o meglio ogni voxel - perch il pixel
corrisponde a tutti gli effetti ad un volume, quindi voxel sta per volume
element, che un parallelepipedo oppure un cubo che ha come base il
27

pixel - avr una determinata densit e quindi determiner una determinata attenuazione del fascio di raggi
X. Questa attenuazione la esprimiamo secondo un coefficiente di attenuazione che viene espresso con la
lettera greca .
Si passa dalla tomografia convenzionale a una rappresentazione su un piano assiale. Lacquisizione
tomografica pu essere effettuata:
a raggi paralleli, quindi attraverso una sorgente che produca una specie di scansione a raggi
paralleli
a ventaglio quindi un gruppo di raggi acquisiti secondo una determinata proiezione, o una
determinata geometria. quella che si usa pi frequentemente.
Lo scopo dello scanner acquisire misurazioni
attraverso il paziente in diverse posizioni.
1 fetta =800 raggi x 1000 angoli di proiezione =
800.000 detezioni per fetta
Quindi uno strato viene ricostruito attraverso 800
punti di vista per angoli di proiezione, cio vengono
fatte 800 000 detezioni per fetta; tutte le proiezioni
sono determinate dalla rotazione del tubo. In realt
oggi sono stati identificati dei sistemi per non fare una
scansione esattamente a 360, perch si visto che
ridondante; perci le scansioni possono essere ad
angolo minore. Comprimendo lasse z del corpo
vengono fatte delle acquisizioni successive sul pano
assiale lungo lasse del volume da esaminare.
Questo il principio della tomografia computerizzata:
non si muove il tubo ma si muove il lettino che sposta
progressivamente il paziente sotto il fascio. Come si
pu vedere dallo schema, vi sono:
una sorgente di raggi X
un sistema di detezione che sostanzialmente
digitale, ed simile a quello che abbiamo descritto per la
radiografia digitale.
Il sistema di detezione ricever, partendo da una densit
zero, il prodotto del fascio di raggi X che impatta con
loggetto, cio una densit che sar modificata,
attenuata durante il percorso nelloggetto stesso.
Riepilogando quindi abbiamo:
una intensit iniziale, pari a zero
una intensit t che quella trasmessa
, il coefficiente di attenuazione lineare medio per voxel.
t, cio lo spessore attraversato

Quindi abbiamo una serie di proiezioni fino a compiere la rotazione completa.

28

Caratteristiche generali dellimmagine TC

preprocessing
ricostruzione tomografica
display

Preprocessing
Serie di operazioni che agiscono sui dati grezzi
acquisiti prima della ricostruzione dellimmagine.
Dipendono molto dalla casa costruttrice e dal tipo di
scanner.
Occorrono quindi:

dati grezzi digitalizzati, cio il dato

dellintensit
trasmessa
in
uscita
dallapparecchiatura,

calibrazione dei dati determinati dalla

scansione dellaria

correzione dellefficienza geometrica dei

detettori
Per il calcolo del coefficiente di attenuazione c un
algoritmo, che calcola la somma dei coefficienti che
sono stati attraversati. Quindi necessario ricavare
un valore del coefficiente per ogni raggio ossia lungo
la traiettoria del fascio di irradiazione. Per ogni raggio
misurato il coefficiente determinato dalla
composizione e quindi dalla densit dei tessuti
attraversati: i tessuti tendono allattenuazione del
fascio quindi quello che c alla fine la somma delle
attenuazioni.
Conoscendo quindi il coefficiente per ogni raggio
posso scomporlo e facendo la solita operazione tipo
sudoku alla fine potremo ricostruire pixel per pixel
il coefficiente di attenuazione.
Parliamo di pixel (stesse dimensioni sul piano della
fetta, contiene la media dellattenuazione dei RX di
quel tessuto in quel voxel (4.096 livelli di grigio = 12
bit) ma nella TAC il coefficiente di attenuazione si
riferisce a un voxel, (informazione su una fetta 3D del
Pz. Spessori 0,5-10 mm) cio un volume di tessuto il
cui spessore pu essere predeterminato.
Il che sar ricostruito in ciascun pixel quello misurato nel voxel
corrispondente. La misura in ciascun voxel dipende dal valore n misurato
in quel voxel per ciascun raggio per ciascuna proiezione passata
attraverso di esso.
Nellimmagine in cui la matrice viene vista tridimensionalmente, il pixel,
che in realt la base del voxel, d uninformazione su una fetta 3D del
paziente e lo spessore pu variale da 0.5 a 10 mm.

29

Oggi si tende a ricostruire per voxel cubici, non pi parallelepipedi;

questo consente di riordinare i dati in qualsiasi direzione dello spazio
e d la possibilit di ricostruire secondo piani in maniera
estremamente efficace.
Chiaramente a questo coefficiente di attenuazione attribuiamo un
valore numerico ma anche un aspetto di immagine. Quindi quando c
un basso coefficiente di attenuazione vuol dire che i tessuti
attraversati sono a bassa densit, ad esempio il grasso oppure laria o
il polmone. Parliamo di densit non pi di opacit o trasparenza,
quindi ci che attenua poco si definisce ipodenso, ci che invece
attenua di pi iperdenso (questo il linguaggio della semeiotica
TAC, in risonanza si user un altro tipo di linguaggio).
Il sinogramma la rappresentazione dei dati grezzi prima della
ricostruzione dellimmagine. Lasse x corrisponde ai raggi in ciascuna
proiezione; lasse y corrisponde alle singole proiezioni.
Ci sono diversi problemi dal punto di vista matematico, gli artefatti sono legati alla mancanza di dati (pi
dati abbiamo meno avremo problemi di risoluzione, pi dati abbiamo pi linee di vista abbiamo meno
avremo problemi di riconoscere nella giusta posizione determinati oggetti). Al decrescere dei dati aumenta
il blurring e decresce la risoluzione spaziale. Laliasing un problema riportato anche in doppler e in
risonanza magnetica ed una trascrizione nel posto sbagliato di un determinato segnale.
Ricostruzione tomografica
Per quanto riguarda la risoluzione spaziale e la risoluzione di
contrasto, viene riportata lMTF, (modulation transfer funcion)
che il trasferimento della risoluzione spaziale espressa come
frequenza spaziale (plot che esprime quanto contrasto
[amplitude = relazione fra input/output del segnale] registrato
in funzione della risoluzione spaziale espressa come frequenza
spaziale)
Esistono dei sistemi di filtro per eliminare quella quota di dati
che non sono utili per vedere i tessuti molli o i tessuti solidi, e alla fine sono necessarie delle opere di
compromesso, quindi limmagine finale avviene attraverso tutta una serie di processi.
Display
Particolare attenzione va dedicata al concetto gi menzionato precedentemente cio le unit Hounsfield.
Hounsfield a un certo punto attribuisce una sala arbitraria di valori per le densit e stabilisce che:
lacqua ha densit di riferimento, zero
tutto quello che pi denso dellacqua ha densit positiva
quello che meno denso dellacqua (grasso, aria), ha densit negativa.
Quindi:
Dopo la ricostruzione dellimmagine a ciascun pixel verr corrisposto un numero rappresentato da
una scala di grigi a 12 bit (12 bit = 4096 livelli)
Monitor e sistemi di stampa laser rappresentano invece a 8 bit (256 livelli di grigio). Chiaro quindi
che quando andiamo a leggere sulla pellicola perdiamo informazioni. I monitor dedicati hanno
invece un numero maggiore di livelli di grigio (rispetto ad un comune portatile che ha invece solo 8
bit).
30

Locchio ha la possibilit di vedere molti meno livelli, fino a 16 livelli di grigio [la slide riporta invece:
Locchio umano, per quanto caratterizzato da un elevato range dinamico per le variazioni assolute
di luce, a parit di intensit luminosa coglie solo 30-90 livelli di grigio] per cui quando
rappresentiamo sul display limmagine dobbiamo comprimere le informazioni nei pochi livelli di
grigio che il nostro occhio riesce a percepire.2
Quindi il sistema funziona in questo modo:
1. Comprimere le informazioni in un numero di grigi percepibili dallocchio umano, senza perdere
informazioni
2. Stabilire un livello di riferimento: si apre una finestra, si scende di un livello, su livelli di grigio che ci
interessano di pi.
Se vogliamo andare a vedere ad esempio le differenze che ci sono tra parenchima epatico normale e
tumore del fegato o metastasi (tumore primitivo o secondario) ci troviamo a operare in una differenza di
intensit minima, di al massimo poche diecine di unit Hounsfield. inutile andare contemporaneamente a
vedere le differenze di densit dellosso o dellaria, del polmone o dello scheletro; andiamo quindi a
comprimere il nostro punto di osservazione, cerchiamo un livello in quelle densit che ci interessano, e
andremo a prendere 20-30 unit Hounsfield.
Il parenchima epatico normale viaggia tra le 20 e 40 unit Hounsfield: apriamo allora una finestra di circa
100 unit Hounsfield, tra 0, 20, 100 e 120, e andiamo a vedere la nostra immagine secondo questa finestre.
una operazione di windowing in cui scegliamo un livello consono a quello che dobbiamo esaminare.
Se vogliamo vedere un torace e ci interessa il parenchima polmonare, ci che c dentro al parenchima e i
suoi vasi, dobbiamo scegliere allora una finestra con valori molto negativi (perch i valori di densit che
andiamo ad analizzare sono negativi) e le differenze appariranno sfumate soltanto in questo livello.
Sostanzialmente abbiamo una scala di valori di 4000 livelli dove si prende come punto di riferimento
lacqua. Il vantaggio del digitale quindi che, aprendo diverse finestre e scegliendo diversi livelli possibile
avere, a partire da
ununica
acquisizione, diverse
visioni delle cose.
Ecco un esempio:
partendo
dalla
stessa immagine del
torace (qui siamo a
livello
della
biforcazione
tracheale, si vede un
ramo
dellarteria
polmonare):
Se noi prendiamo limmagine con una finestra di 700 unit Hounsfield, ed un livello di -650 (la
terza) abbiamo la visualizzazione del parenchima e dei vasi polmonari.
Prendendo un livello -100 con una finestra di 600 (la seconda) abbiamo oscurato tutto quello che
c a livello del parenchima che diventato uniformemente nero ma riusciamo a vedere le

Pur essendo un buono strumento di percezione il nostro occhio un compromesso perch ha una discreta risoluzione
spaziale, una discreta risoluzione di contrasto e ha una buona risoluzione cromatica. Ci sono degli animali che hanno
una migliore risoluzione spaziale ma una pessima risoluzione cromatica; gran parte degli uccelli che vedono bene da
lontano non vedono i colori, per cui possono avere problemi nel riconoscere determinate superfici: ad esempio fanno
fatica a riconoscere la trasparenza, a distinguere vetro dallaria, quindi per evitare che si uccidano contro le lastre di
plexiglas messe nelle autostrade, si usa applicare una serie di disegni sopra cos evitano di andare a impattare.

31

particolarit allinterno del mediastino dove ci sono strutture di maggiore densit rese pi dense
dal MdC.
Se andiamo a prendere un livello molto elevato attorno al 1048 con una finestra che comprende
tutta la gamma dei grigi vediamo unimmagine con pochissimo contrasto dove risalta un po di pi
lo scheletro.
Quindi:

la
finestra
sostanzialmente
rappresenta il range di unit
Hounsfield che andiamo ad
analizzare;
il livello rappresenta il punto
intermedio di questa finestra.

Come si pu vedere dallimmagine i vari

quadratini neri rappresentano il range di
densit di varie strutture:
losso pu andare da 40-50 unit
Hounsfield positive a oltre 1000
unit, dipende dalla costituzione
dellosso (il tipo di osso,
compatto o spugnoso);
il sangue, che va dalle 30 unit
Hounsfield alle 80 unit. Il sangue
varia a seconda dellemoglobina.
Quando lemoglobina si modifica, per esempio nel corso dellemorragia, il sangue avr una densit
diversa. Il sangue fresco, lemorragia recente, appare pi denso del sangue circolante, quindi un
segno di emorragia sar unarea di iperdensit: ad esempio un aneurisma cerebrale rotto
determiner una fuoriuscita di sangue dal territorio vascolare e si vedr in tomografia come una
zona di iperdensit (nella fase recente). La RMN ancora pi sensibile nel vedere le modificazioni
dellemoglobina;
Il rene presenta una densit attorno alla 40 unit Hounsfield, cos come il fegato, che peraltro ha un
range un po pi ampio perch pu variare il contenuto di trigliceridi allinterno della cellula epatica
(i trigliceridi sono grasso e ovviamente abbassano la densit)
il surrene pi ricco di fosfolipidi quindi meno denso, ha una densit di circa 20 unit H;
la milza e il pancreas sono densi circa quanto il rene;
la sostanza grigia del cervello ha una densit di 30 unit H; la sostanza bianca ricca di fosfolipidi,
pi grassa e ha quindi densit minore;
Lacqua lo zero;
Il grasso va da -10 unit H. a -200, dipende dal tipo di grasso bruno o meno: il tipo di grasso nelle
persone diverso a seconda che sia sottocutaneo o intraddominale e comunque geneticamente
donne e uomini producono il grasso in maniera diversa (ecco perch le donne hanno la cellulite e
gli uomini ne hanno meno anche se sono pi ciccioni) c una differenza nella composizione e nella
quantit dacqua del grasso che pu variare con densit da -10 a -100;
Il polmone ha densit variabile a seconda del contenuto aereo, attorno ai -200 e in gi, fino allaria
pura, senza tessuto attorno, quindi fuori dagli alveoli tipo nel pneumotorace dove la densit
ancora pi bassa.
Pi stringiamo le finestre pi abbiamo contrasto, perch restringiamo il campo delle differenze di densit e
il nostro occhio pu cos cogliere meglio le piccole differenze di densit.
Con una finestra pi ampia si avr invece un minore contrasto.
32

Con la ROI region of interest, possibile selezionare unarea di interesse per conoscere il valore di
attenuazione misurato al suo interno (densita): in pratica la possibilit di scegliere un certo gruppo di
pixel o meglio di voxel per interrogarli direttamente sulle densit. Locchio d una valutazione qualitativa
sulle densit, ma se abbiamo la necessit di una valutazione di quantit pi oggettiva, occorre interrogare
lelaboratore e andare a vedere i valori dei voxel.
Si sceglie una ROI, la posizione di un punto di interesse e si misura la densit. Il calcolatore dar la
deviazione standard, e dar, grosso modo, nella regione scelta, la variazione di densit e la media.
Loggettivazione e la valutazione quantitativa si ottengono quindi attraverso il posizionamento della ROI e
interrogando il computer su cose che esso fa automaticamente.
Quindi, alla fine di un esame TC
1. Set di immagini in base al filtro di ricostruzione
2. Finestre di ricostruzione (di solito un filtro ed una finestra corrispondono ad un unico set di
immagini)
3. Set di acquisizioni successive dello stesso volume di acquisizione (fasi)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dal 1972 ad oggi si sono succedute 7 generazioni di tomografi computerizzati alcune delle quali hanno
rappresentato una strada cieca con unevoluzione nel tempo che ne ha complicato gli aspetti tecnici e
tecnologici: si passati da quella che viene chiamata circonvenzionale a quella che la realt odierna, cio
la TC spirale, in particolare quella multislice.
Tutti i tomografi computerizzati sono formati da un apparato che contiene in un involucro (carter, il
ciambellone) il sistema tubo radiogeno-detettori (ovviamente il principio quello della rotazione); il buco
si chiama gantry, ha una lunghezza variabile, solitamente sui 45-45 cm, ed abbastanza ampio: il diametro
di oltre 70-75 cm e consente il passaggio di una struttura abbastanza voluminosa. C un limite sia nel
peso che pu sopportare il lettino sia nel volume corporeo che pu passare attraverso il gantry: i grandi
obesi (di solito oltre i 200 kg) non riescono a entrare. Il lettino pu avere varie funzioni: nelle
apparecchiature moderne esegue degli avanzamenti automatici, spostando il paziente allinterno del
gantry.
C poi una serie di problemi legati allhardware del computer, a tutti i software e agli algoritmi matematici
oggi utilizzati, che sono estremamente complessi soprattutto nelle apparecchiature di ultima generazione,
ai sistemi di controllo (a differenza della RM c sempre un problema elettromeccanico legato alla rotazione
del sistema), ai detettori, che sono cambiati nel tempo, al tubo radiogeno e al sistema di generazione della
corrente.
La sezione radiologica, come tutte le sezioni radiologiche, deve essere schermata alle radiazioni diffuse:
come sistema di protezione di solito si usa il piombo, perch ne bastano strati molto sottili, anche inferiori
al millimetro (il fisico sanitario effettua delle misure in funzione della radiazione erogata e della distanza
delle zone protette dalla fonte di radiazione e in base a quello le stanze radiologiche vengono pannellate);
in particolare il vetro piombato permette di avere una finestra di osservazione dalla console di comando
protetta dalle radiazioni. Quindi allinterno della sezione radiologica c la TC, mentre gli armadi che
contengono il generatore, gli elaboratori etc. possono essere allinterno della sezione o in un locale a
margine; i sistemi di memorizzazione possono essere in una stanza separata e i sistemi di controllo e
visualizzazione sono necessariamente in un ambiente protetto. Oggi tutte le macchine hanno una console
tecnica e una stazione di lavoro che viene utilizzata non solo per la refertazione ma anche per
lelaborazione a posteriori delle immagini che si sono ottenute. Come minimo ancora oggi ci sono quindi
due stazioni: per fare ad esempio la ricostruzione di un esame cardiaco o vascolare possono occorrere dai
20 ai 40 minuti e quindi evidentemente occorrono delle workstation supplementari per fare determinati
lavori al computer. Quindi un lavoro che prevede una grossa parte di lavoro al computer per
leleborazione e linterpretazione del materiale che viene prodotto.
33

Le apparecchiature si possono suddividere in base alla generazione o in base alla modalit di acquisizione.
In base alla generazione
1 generazione
Il principio una rotazione-traslazione: ci sono solamente due detettori e unacquisizione a raggi paralleli,
quindi passaggio, inclinazione, nuovo passaggio, e cos via. In questo modo si effettuavano 180 proiezioni a
intervallo di 1, fino ad arrivare a 28800 raggi misurati; questo comportava un tempo di esposizone
lunghissimo (al di l del tempo di ricostruzione che pure era lungo perch non cerano i computer adeguati,
ricordiamoci che erano gli anni 70).
2 generazione
C sempre una rotazione-traslazione ma viene aumentato il numero dei detettori (30) per aumentare la
velocit (ci interessa fino a un certo punto).
3 generazione
Si arriva (1975, iniziano gli esami total-body) a realizzare un array di detettori (almeno 800), con un fascio
che copre un angolo cos ampio da contenere tutto il volume da analizzare. Cos facendo si ottiene di
velocizzare il sistema (il tempo di scansione passa a meno di 5 secondi).
4 generazione
uno sviluppo della precedente: si pensa di velocizzare il sistema e ridurre gli artefatti realizzando una
cortina continua di detettori fissi, a 360, quindi solamente il tubo radiogeno a ruotare (riducendo gli
artefatti). Ha dominato la scena per una decina danni (a UD ha tenuto botta anche fino agli anni 2000, con
una qualit dimmagine pi che dignitosa).
5 generazione
Questa generazione ha imboccato un vicolo cieco nello sviluppo (e aveva dei costi sproporzionati). La parte
interessante era che il tubo radiogeno rotante veniva sostituito da un cannone elettronico (struttura fissa)
che fungeva da acceleratore di particelle; si trattava per di un sistema molto complicato, ingombrante e
costoso.
6 e 7 generazione TC spirale
La vera rivoluzione tecnologica sono i sistemi a rotazione continua (fino alla 4 generazione il tubo
radiogeno faceva un giro e tornava indietro per la successiva scansione mentre il lettino si spostava di un
quid per permettere la scansione del successivo strato): in questa generazione il tubo ruota costantemente
e il lettino si sposta consensualmente; si passa cos dallacquisizione di uno strato alla volta allacquisizione
di un volume. Questo comporta tutta una serie di vantaggi che andremo poi a vedere. Levoluzione della TC
spirale sono gli apparecchi di 7 generazione, la TC multidetettore (oggi si tende a non utilizzare pi la TC
spirale monostrato).
In base alla modalit di acquisizione
TC convenzionale
Lacquisizione dei dati avviene in maniera discontinua (uno strato alla volta); se si doveva esaminare una
delle zone del paziente soggette a movimenti in caso di respirazione (torace, addome) lacquisizione andava
fatta in apnea (ogni scansione unapnea). Non tutti i respiri sono uguali, quindi poteva capitare che il
paziente si trovasse in posizioni diverse nelle diverse acquisizioni e anche il personale addetto poteva
metterci del suo nel far sbagliare il paziente. Alla fine della scansione il lettino avanza con un incremento
prestabilito. I cavi di alimentazione del sistema richiedevano che il tubo tornasse indietro a fine giro.
C un ritardo tra unacquisizione e laltra, quindi un sistema lento, anche se tutti i passaggi nella 4
generazione erano stati ottimizzati, tempi che comunque impedivano gli studi dinamici.
Parametri di scansione:
collimazione (cio lo spessore) del fascio radiante
velocit del tubo radiogeno.
Cercare di vedere il pi piccolo possibile comporta la riduzione del volume di irradiamento e quindi dei dati
a disposizione: c un limite alla risoluzione spaziale perch quando si hanno pochi dati il rapporto
segnale/rumore svantaggioso. Dove c un grande contrasto, es. il torace o lorecchio, si poteva ottenere
una collimazione molto piccola, con una risoluzione spaziale millimetrica la cosiddetta HRTC, TC ad alta
risoluzione. Quando ci addentriamo nellevoluzione i parametri aumentano man mano.
34

Limiti della TC convenzionale:

lunghi tempi necessari (un tempo di scansione attorno al secondo),
meccanica start-stop;
non sono possibili esami con mezzi di contrasto,
artefatti da movimento dovuti alla respirazione
risoluzione spaziale meno buona sullasse z.
TC spirale
Linnovazione che viene effettuata nella tac spirale, che consente la rotazione continua, sono gli slip-ring
(contatti striscianti), che permettono di eliminare i cavi. Nellacquisizione volumetrica la scansione avviene
tramite una rotazione completa del tubo, mentre il lettino si muove a velocit uniforme: lacquisizione dei
dati continua, cosa che permette di annullare i tempi morti tra una scansione e laltra e velocizzare
complessivamente il tempo di scansione. Il tempo-slice quindi molto ridotto, si ottiene una maggiore
risoluzione sullasse z e non ci sono artefatti da movimento. Il voxel quindi cubico (voxel isotropico),
mentre nella TC convenzionale era un parallelepipedo (voxel anisotropico), cosa che permette di elaborare
a posteriori delle immagini su tutti i piani (quindi non pi solo assiale ma anche coronale e sagittale). In
questo modo si possono ottenere immagini molto efficaci, perch le immagini coronali su addome e torace
hanno un contenuto informativo molto importante e da un punto di vista di impatto visivo-interpretativo
sono estremamente efficace, fornendo un imaging simile a quello convenzionale (la sagittale una
ricostruzione meno appetibile ma in determinate situazioni pu essere molto utile). Queste ricostruzioni a
posteriori su vari piani si chiamano MPR (multi-planar reformatting); oggi le apparecchiature danno di
default le tre immagini, con una linea di riferimento per cui spostandosi sul piano assiale cambiano
contemporaneamente le immagini sugli altri piani.
Grazie al voxel isotropico sono possibili anche altre ricostruzioni di tipo tridimensionale che vengono
chiamate VR (volume rendering) oppure SSD (surface shade display); nelle SSD viene data arbitrariamente
unombreggiatura alle immagini tridimensionali per rendere realistica limmagine. possibile cambiare la
fonte di luce e viene data arbitrariamente una colorazione alle strutture, sempre per fini di realismo.
Attraverso la scelta dei livelli di densit possibile evidenziare tessuti di diversa densit, creandone
ricostruzioni tridimensionali. Queste ricostruzioni sono utili in determinate circostanze: per esempio volto e
cranio sono utili per programmare un intervento chirurgico o la realizzazione di protesi, come per sostituire
una mandibola preda di una neoplasia.
Altre ricostruzioni tridimensionali sono le MIP (maximum intensity projection, esistono anche le MinIP,
minimum intensity projection): sono immagini sempre 3D che mettono in luce un certo livello di densit
prescelto. possibile per esempio vedere il mezzo di contrasto nei vasi, effettuando una ricostruzione del
sistema vasale, permettendo degli angiogrammi e consentendo langiografia TC (o angio-TC, o angio-CT,
allinglese), compresi con le ultime apparecchiature pi veloci cuore e coronarie. Le MIP consentono inoltre
di effettuare immagini del sistema urinario paragonabili alla vecchia urografia (uro-TC).
Aspetti tecnici
Sono necessari dei sistemi di raffreddamento ad aria, acqua od olio, anche in uso contemporaneo, per
dissipare la gran quantit di calore generata dal tubo radiogeno costretto a funzionare senza interruzioni
per tutto lesame.
La TC spirale si avvale di sensori ad alta efficienza per ridurre la dose (ormai si usano detettori allo stato
solido, sostanzialmente dei fotoscintillatori a fotodiodo) e di unalta velocit di rotazione del tubo
radiogeno, fino a 120 rpm.
Sono inoltre necessari degli algoritmi di interpolazione, poich la rotazione continua e lacquisizione non
pi perfettamente perpendicolare allasse del lettino, ma c un approccio obliquo (se ne parler pi
avanti).
Tempistica
Da 10 minuti per il torace e 15 minuti per laddome in TC di 4 generazione si passa rispettivamente a 20 e
40 secondi in tac spirale e 4 e 10 (o anche meno, oggi con le TC flat-panel si riesce ad acquisire tutto il
35

torace in ununica rotazione) per la TC spirale multislice. Questo ha reso possibile andare a inseguire un
mezzo di contrasto nei vasi. Dal braccio allaorta addominale il mezzo di contrasto impiega 15-20 secondi,
ritardo che dipende dalla capacit di pompa del cuore e dalla lunghezza (e dallelasticit) dei vasi: in un
soggetto anziano mal messo potrebbero anche essere 30. Ovviamente lo studio multifasico oltre agli
indubbi vantaggi comporta una maggiore esposizone alle radiazione.
Vantaggi
La TC spirale consente una migliore identificazione di lesioni piccole per un ridotto effetto di volume
parziale. Il principio che per vedere una lesione necessario che la sua densit sia differente da quella dei
tessuti circostanti; quando una piccola lesione viene a trovarsi in un voxel assieme a tessuto sano la
macchina, che dice soltanto la densit media che c in quel punto, riporta lattenuazione media che il
quadretto di tessuto (sano + malato) comporta sulla radiazione: viene quindi a mancare la differenza di
densit e la lesione scompare (effetto di volume parziale). Rendendo pi piccolo il voxel si ovvia a questo
problema. La stessa cosa si verifica se la piccola lesione viene presa a cavallo tra due voxel.
Altri vantaggi sono la possibilit di eseguire MPR, MIP, VR e SSD, una riduzione del tempo di scansione, la
possibilit di studi del distretto addominale con cinetica contrastografica (studi dinamici) e di sviluppare
tecniche angiografiche (langio-TC stata cos efficace da ridimensionare drasticamente il ruolo diagnostico
dellangiografia invasiva, che diventata prevalentemente terapeutica). Un altro grande vantaggio
dellacquisizione volumetrica che non c il rischio di omettere parti del corpo a causa di movimenti come
gli atti respiratori (i tempi in gioco oggi sono tra 0.4 secondi e 2 secondi).
Si complica la vita perch ci sono molti pi dati da elaborare, e lelaborazione delle immagini deve essere
comunque guidata dalluomo; anche per questo motivo oggi non si referta pi su pellicola, ci sono troppe
immagini, e si passa alla refertazione a monitor; la grande mole di dati ha reso inoltre molto difficile la
refertazione della TC (e della RM), perch facile farsi sfuggire qualcosa, bisogna esaminare apparato per
apparato. Inoltre con questa tecnica ci sono nuovi artefatti da cinetica contrastografica.
A seconda della velocit di scorrimento del lettino la spirale si allarga o si stringe; la mole dei dati che si
acquisiscono dipende quindi dal rapporto tra la velocit di rotazione del tubo e la velocit di avanzamento
del lettino: quindi a velocit di rotazione e collimazione si introduce un nuovo parametro, detto pitch.
Aumentando la velocit del lettino si aumenta la risoluzione temporale, viceversa aumenta il contrasto e la
risoluzione spaziale (cambia la sensibilit del profilo di sezione [SSP], sulle slide ma una parte
specialistica, lha solo nominato). Per studiare il cuore occorre unaltissima risoluzione temporale. Il pitch
influenza anche lintensit del fascio: allaumentare del pitch ridotta la quantit di RX che penetrano ogni
cm3 di tessuto; non influenza invece il rumore.
Quello che si vede nella proiezione assiale non reale, ma uninterpolazione, che per si pu migliorare
parecchio: mentre nella TC tradizionale quello che si acquisito rimane quello, si possono fare delle
ricostruzioni secondo spessori pi piccoli rispetto alla collimazione del fascio originale, poich si acquisito
un volume. importante quindi anche la retroricostruzione (ricostruzione a posteriore).
Oltre ai parametri di acquisizione (che nel convenzionale erano solo rotazione del tubo e collimazione e ora
sono 5, variamente interpolati tra loro), ci sono dei parametri di ricostruzione: possiamo avere spessore
dello strato (sezione effettiva) ma anche un incremento di ricostruzione (come dire fare una
sovrapposizione dei dati), che porta a ricostruire pi in piccolo. In altre parole si bypassano i problemi
inerenti leffetto di volume parziale. Questo comporta non pochi problemi: ci si accorti ad esempio che
nel fegato le formazioni ipodense con una densit prima difficilmente misurabile tanto sono piccole sono
costanti, presenti in quasi ogni fegato; si visto che la gran parte delle ipodensit di diametro inferiore a 78 mm sono in realt lesioni benigne, quasi sempre piccole cisti o qualcosa di simile, oppure piccoli
amartomi.
Lintervallo di ricostruzione definisce, a posteriori, la spaziatura (e quindi il grado di sovrapposizione) con
cui le immagini ricostruite sono presentate sul display, permettendo migliori ricostruzioni MPR e 3D e
minori effetti da volume parziale al prezzo di un maggior numero di immagini da esaminare e archiviare.
36

 Multislice
Si passa da una rotazione continua con ununica fila di detettori a una rotazione continua con pi file di
detettori: in questi casi ci saranno quindi pi DAS (data acquisition system) che raccoglieranno ognuno i dati
dalle singole file di detettori. I detettori usati sono allo stato solido, molto simili al sistema di DR indiretta,
ovvero utilizzano un cristallo di scintillazione, tipo ioduro di cesio, che produce luce quando colpito da
fotoni X; questi vanno a colpire un fotodiodo da cui fuoriesce infine un segnale elettrico verso il DAS. In
questo modo si riesce a sfruttare in modo pi ampio il fascio e migliora ancor pi la risoluzione temporale
sullasse z. I multidetettori possono essere di vario tipo, i singoli detettori possono essere di dimensioni
tutte uguali oppure no (ad esempio Toshiba e altri avevano scelto di utilizzare detettori pi sottili negli
strati centrali per aumentare la risoluzione spaziale). I detettori possono essere 4, 16, 32, 64, oggi ci sono
anche apparecchiature a 128 e 256.
Tuttuo questo comporta unacquisizione volumetrica quasi istantanea, fondamentale nello studio del
cuore.
Vantaggi:
aumento della velocit di scansione aumento della risoluzione temporale;
maggiore risoluzione spaziale sullasse z;
miglior utilizzo del mezzo di contrasto, che si pu usare anche a pi bassa concentrazione, cosa che
ne fa risparmiare la tossicit per la persona;
miglior rapporto segnale-rumore;
miglior utilizzo del tubo radiogeno (si utilizza il fascio nella sua interezza), quindi riscaldamento
inferiore del tubo stesso.
Svantaggi:
3. matematica pi complessa;
4. pi dati da elaborare;
5. si introducono artefatti nuovi;
6. potrebbero essere somministrate pi radiazioni.
Parametri
Il pitch diverso rispetto alla spirale monodetettore, in questo caso il rapporto tra la velocit di rotazione
e lavanzamento del lettino (ipse dixit, ).
Bisogna fare una distinzione tra spessore grezzo (raw thickness) e spessore di ricostruzione, che deve essere
ridotto. Gli algoritmi di ricostruzione sono ancora pi complessi (allinizio si perdeva in risoluzione spaziale
proprio per la comlessit di questi algoritmi).
Unulteriore evoluzione stata introdotta da Siemens con gli apparecchi dual source, in cui si
utilizzano due sorgenti radianti, il che permette uno studio molto efficiente del cuore anche nel paziente
aritmico (se euritmico invece possibile il gathering cardiaco, cio la sincronizzazione dellacqusizione
con lECG). Queste evoluzioni sono comunque utili solo per il cuore, dal momento che negli altri distretti la
dinamica sufficientemente lenta da permettere lo studio anche con apparecchi pi lenti.
I problemi rimangono sempre quello della dose di radiazioni (oggi ci sono apparecchiature che
regolano lintensit del fascio in base allo spessore e alla densit degli strati attraversati: viene
programmato ad esempio un total body dal collo alla pelvi, la macchina parte per le scansioni cos come
viene impostata ma la dose si riduce nel torace, e nella pelvi, che meno spessa della parte alta
delladdome, etc. Questo aspetto viene esaltato in pediatria, dove i raggi X vanno usati solo se
strettissimamente necessario.
Unaltra evoluzione in questo senso lutilizzo del dual-energy, che consiste nello sfruttare i diversi picchi di
energia del fascio radiante: in questo modo, utilizzando in maniera separata i diversi livelli energetici,
possibile vedere aspetti diversi del tessuto esaminato; ad esempio per vedere un calcolo urinario
normalmente bisogna fare sia unacquisizione diretta, senza contrasto, perch il calcolo radioopaco e pu
avere una densit simile al mezzo di contrasto, sia una contrastografica. Con la dual energy questo pu non
essere necessario, si pu giocare sulle diverse energie di assorbimento dello iodio rispetto al calcio,
riuscendo a ottenere le due immagini con un unica acquisizione. Questa una tecnica che se venisse
perfezionata comporterebbe una riduzione del numero di scansioni e quindi della dose di radiazioni.
37

STUDIO MULTIFASICO IN IMAGING CROSSCROSS-SEZIONALE

Imaging cross-sezionale: fa vedere sezioni del corpo umano e permette la visione in 3D a partire dalle varie
fette (acquisizioni); l'imaging della TC (tomografia computerizzata) e della RM (risonanza magnetica).
Gli esami di imaging cross-sezionale:
si differenziano in base all'organo-struttura da studiare
cambiano in base al quesito clinico
PROTOCOLLO D'ESAME in cui vengono scelti il tipo, il numero e la tempistica delle acquisizioni (in funzione
del quesito clinico); meno preciso il quesito clinico pi dev'essere inclusivo (= pi acquisizioni in pi tempi)
il protocollo d'esame aumenta la dose di radiazioni ionizzanti in TC, ed in RM aumenta la durata
dell'esame (diminuisce la compliance del paziente) peggiore qualit d'esame.
Compito specifico della radiologia:
1. verificare che l'esame sia giustificato o indicato (obbligatorio per Legge);
2. ottimizzare l'esame (delineare il protocollo d'esame migliore, il pi informativo
con la minore invasivit)
3. eseguire ed interpretare l'esame
ESAME DINAMICO ee0uato con MDC somministrato via EV al ne di seguire la distribuzione a brevi
intervalli di tempo nei tessuti normali ed in quelli patologici.
ESAMI ANGIOGRAFICI negli ul1mi decenni si passati dallo studio elettivo del distretto
vascolare (elettivo nel senso sfondo nero in cui sono rappresentate con diversi tipi di
ricostruzioni ma in grande dettaglio anatomico le strutture vascolari di interesse) quindi
dall'angiografia (invasiva) all'angio-TC ( meno invasiva)
ESAME MULTIFASICO dedicato al distretto body (torace, addome, pelvi); va somministrato
MDC via EV: in TC i MDC sono iodati idrosolubili (modificano la densit), in RM sono chelanti del
Gadolinio (modifica il contrasto, una sostanza paramagnetica; chelato poich fortemente
tossico)
FASI= scansioni che facciamo (acquisizioni) di un volume di interesse; si fanno pi scansioni in base ai
tempi di distribuzione del MDC. Ogni scansione una FASE che prende il nome da:
tipo di struttura evidenziata
tempo passato a partire dall'iniezione del MDC.
Correlano con l'anatomia normale dell'organo e con l'anatomia patologica della lesione da studiare.
Bisogna cercare di fare sempre il minor numero di fasi necessario per rispondere ad un quesito diagnostico
ALARA= As Low As Reasonably Achievable = il minimo ragionevolmente indispensabile
Con lo studio multifasico studiamo le alterazioni della vascolarizzazione (come si distribuisce il MDC)
Es: neoplasia primitiva del fegato= HCC (epatocarcinoma)
Correlazione radiopatologica (tra immagine e alterazione anatomo-patologica)
Modello di evoluzione dell'HCC

Noduli di rigenerazione
e
bande
collagene
(epatociti normali)

Diplasia
grado

di

basso

Displasia nodulare
con foci di HCC

HCC

Percorso del MDC via EV

vena cubitale dx v. ascellare v. succlavia v. anonima v. cava superiore cuore destro polmoni
cuore sinistro aorta (il tuIo in 18'')

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Q epatico:
80% dal sist. portale (MDC va ai visceri e poi in v. porta),
20% dall'arteria epatica (MDC arriva prima).
Sangue drenato dalle 3 vene sovraepatiche e va in v. cava inferiore.

Arteria epatica
Vena
porta
Nodulo rigenerativo

displasia

HCC

Possiamo caratterizzare e quantificare la lesione osservando l'impregnazione od enhancement in funzione

del tempo.
1)FASE DIRETTA (t0) [non si dice in bianco]; per vedere calcificazioni, emorragie o misurare la densit
basale dei tessuti in unit Hounsfield.
2)FASE ARTERIOSA PRECOCE o ANGIOGRAFICA (t20-25sec) visibili aorta, corticale renale, tripode celiaco e
lesioni ipervascolarizzate (es. neuroendocrine). Soprattutto per vedere i vasi (si pu fare una
mappa vascolare). Spesso non serve (per cui non si fa).
3)FASE ARTERIOSA TARDIVA o PROPRIAMENTE DETTA o del portal inflow(t35-40sec) per studiare
parenchimi e visceri; intensa impregnazione della corticale renale ed impregnazione a macchie di
leopardo della milza (dovuta al fatto che la milza fatta di polpa bianca e polpa rossa); massima
impregnazione del pancreas; inizia ad opacizzarsi in modo disomogeneo la vena porta; il fegato
sar un pochino pi denso a causa dei rami intraepatici dell'a. epatica (20%).
4)FASE VENOSA o PORTALE (t60-70sec) inizia ad opacizzarsi anche la midollare renale e la milza diventa
omogenea; la densit del fegato molto aumentata, sono evidenziate le vene sovra epatiche ed i
rami intraepatici della v. porta.
5)FASE DI EQUILIBRIO (t3-5min) o TARDIVA (dalla portale in poi sono tutte dette fasi tardive) netta
opacizzazione della via escretrice urinaria.
In uno studio URO-TC la 3) detta fase corticalgrafica e la 4) fase nefrografica.
Per il pencreas la 3) la fase pancreatica.
Nell'HCC l'imaging diagnostico, la biopsia si fa solo in casi dubbi.
WASH IN: quando si evidenzia una lesione riccamente vascolarizzata per via arteriosa (iper-intensa). Poi
diventa iso-intensa rispetto al parenchima circostante.
WASH OUT: lesione ipo-intensa perch rilascia velocemente il MDC, dalla fase venosa in poi. C' una rima
d'impregnazione periferica detta PSEUDOCAPSULA ( parenchima sano, compresso dalla lesione, dove
ristagna il MDC).
Nelle fasi di wash in e wash out c' il contrasto tra lesione e parenchima sano.
Si usano MDC a cinetica vasculo interstiziale = passa dal compartimento vascolare a quello interstiziale,
non entra nelle cellule, viene eliminato in pi passaggi attraverso l'emuntorio renale.
L'esame dinamico mandatorio in TC perch le lesioni hanno pi o meno lo stesso coefficiente di
attenuazione, non si distinguono dal tessuto sano senza l'uso di MDC.
In RM prima dell'esame dinamico (che ci dice solo come si distribuisce il MDC in momenti diversi) bisogna
fare molte acquisizioni senza MDC (T1, T2, diffusione...) perch ha di per s elevata risoluzione di contrasto.
In RM l'esame dinamico solo una piccola parte dell'esame, mentre in TC rappresenta tutto l'esame.
Per le metastasi il protocollo diverso da quello per l'HCC; le metastasi sono nella maggioranza dei casi
ipovascolarizzate, si vedono meglio in fase venosa.
39

Risonanza Magnetica Nucleare

Zuiani
La RM comincia a essere utilizzata in diagnostica clinica nei primi anni 80. La tecnologia era nota gi prima,
ma per poterla applicare allambito medico stato necessario attendere lo sviluppo informatico di
calcolatori molto potenti, indispensabili per il lavoro di acquisizione dellimmagine. Rispetto a altre
tecniche, in particolare rispetto alla TC e allRX, la RMN ha importanti novit, in parte simili a unaltra
metodica, lecografia, poich entrambe non usano radiazioni ionizzanti, potenzialmente dannose.
Dopo pi di 30 anni di esperienza di RMN in clinica possiamo affermare che essa non determina effetti
biologici negativi.
Viene spesso effettuata in pazienti giovani ed altrimenti sani per problematiche articolari soprattutto
traumatiche, poich ha la capacit di vedere lanatomia delle articolazioni in modo davvero interessante.
E usata in et giovanile anche per evitare le indagini radiologiche che utilizzano raggi X, radiazioni ionizzanti
che possono indurre modificazioni anche negative per lorganismo e possono creare patologie. Sono
metodiche che vanno utilizzate con particolare attenzione in particolare in et giovane, pediatrica. La RM
non ha questi problemi perch non usa raggi x ma campi magnetici ed onde radio (elettromagnetiche): le
energie usate in ambito medico, dopo pi di 30anni di impiego clinico, non si sono dimostrate dannose. E
unenergia biologicamente innocua.
APPARECCHIATURA
Apparecchiatura, in cui il paziente viene posto, in grado di creare un campo magnetico di elevata intensit.
In campo medico si utilizza un range di intensit: 0,2 - 3 Tesla.
Tesla: unit di misura del campo magnetico, 1 Tesla=10000 Gauss.
Il campo magnetico terrestre ha un valore variabile da zona a zona ma ha un valore medio di 0,5 Gauss.
Quindi 1 Tesla=20000 volte meno di un campo magnetico terrestre.
Le RM con campo magnetico da 3 Tesla sono limitate sul territorio perch un campo magnetico cos intenso
pu creare qualche difficolt nella gestione e non ancora certo che sia utile per la routine clinica, ma
viene utilizzata solo per scopi di ricerca. Oggi esistono macchine sperimentali anche da 7 Tesla.
Si ricercano campi sempre pi potenti perch il segnale che riceviamo dal corpo proporzionale a molti
parametri, ma in particolare allintensit del campo magnetico un esame effettuato da una macchina a
1,5 o 3 Tesla fornir unimmagine di qualit migliore rispetto ad una da 0,2 Tesla.
Ci non vuol dire che dobbiamo sempre utilizzare la macchina pi potente; se una meno potente d
comunque uninformazione diagnostica dobbiamo utilizzare quella, perch ci possono essere problemi di
interferenze!
Controindicazioni
Assoluta: presenza nel paziente di un pacemaker, il cui funzionamento pu essere alterato.
Altre situazioni che possono causare interferenza:
clips metalliche soprattutto a livello dei vasi sanguigni, in particolare dellencefalo. La presenza di
clips metalliche in altre sedi non comporta in genere alcun problema perch queste sono fatte di materiali
compatibili con il campo magnetico.
I metalli:
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ferromagnetici, che interferiscono con il campo magnetico,

non ferromagnetici (ad es. il titanio, utilizzato in medicina) che non hanno interferenze.
Pi lapparecchiatura potente, pi pericoloso per i pazienti avere nel corpo oggetti metallici perch
maggiore leffetto calamita che il campo magnetico crea sul paziente.
Quando il paziente posto nel campo magnetico viene anche sottoposto ad impulsi di radiofrequenze che
poi si fermano, permettendo la registrazione dei segnali ottenuti dall interazione, allinterno del campo
magnetico, delle onde radio con il corpo del paziente. Questo segnale viene registrato e trasformato in
immagini che vengono viste sullo schermo del computer.
Lapparecchiatura della RM assomiglia a quella della Tc, con la differenza per che la porzione verticale
(gantry) che nella TC ha una lunghezza limitata, nella RM ha una lunghezza pari quasi allaltezza del
paziente (minimo 160 cm). Ci permette di creare un campo magnetico potente, ma si costituisce un tunnel
in cui viene posto il paziente: problematiche anche importanti di claustrofobia (problema che colpisce il 78%della popolazione.)
Esistono anche macchine pi piccole con campi magnetici meno intensi (0,2-0,5 Tesla) che possono essere
aperte, mentre quelle da 1,5-3 Tesla che effettuano gli esami pi sofisticati vengono dette magneti
superconduttivi (dagli omonimi materiali con cui sono costruite), e non possono al momento essere
strutture aperte.
Strutture cos grandi hanno problemi di installazione, e vengono costruite in luoghi appositi perch:
1. sono molto pesanti
2. il campo magnetico e le onde radio prodotte e rilevate dalla macchina stessa necessitano di una
protezione sia per leffetto che possono avere verso lesterno (ad esempio attrazione di tutti i
materiali metallici verso il centro del magnete: un problema perch questi collidono con tutto ci
che incontrano nel tragitto e perch possono creare un confondimento nelle immagini), sia per
leffetto che lesterno pu avere sullapparecchiatura.
Le strutture sono poste in una gabbia di Faraday per evitare che vi arrivino le molteplici onde radio
presenti nellambiente, che costituirebbero un elemento di disturbo. Negli ambienti della RM c un
isolamento elettromagnetico: il paziente da solo nella macchina e loperatore si trova alla
consolle in unaltra stanza, da cui comunica con il paziente mediante una finestra ed una piccola
telecamera che riprende linterno del tunnel. Il paziente pu anche comunicare, in caso di malore,
mediante un apparecchio che pu essere schiacciato e genera un segnale dallarme che viene
avvertito dalloperatore. Il vetro della finestra ha un filtro per le radiofrequenze e per il campo
magnetico.
ESAME DI RM
Il paziente si distende (supino o pi raramente prono) e viene posizionato allinterno del magnete. Dopo gli
adeguati aggiustamenti tecnici affinch venga riconosciuta la presenza del paziente, lesame ha inizio.
Vengono emessi degli impulsi radio ad energie ben determinate, che vanno a colpire la parte da studiare.
E un esame mirato! si possono effettuare esami pi ampi (ad es. tutto il rachide) ma trovando un
compromesso tra risoluzione spaziale e la panoramicit, che sono inversamente proporzionali.
E fondamentale fornire una corretta indicazione clinica allesame per ottenere una buona risposta!questo
perch si possono ottenere per ogni distretto centinaia e centinaia di immagini diverse: tra queste vengono
selezionate quelle adeguate alla diagnostica differenziale proposta. Un preciso quesito diagnostico e la sua
implicazione clinica devono essere invece espressi obbligatoriamente quando si richiedono indagini che
utilizzano radiazioni ionizzanti (secondo il decreto di legge 187 del2000 sulla radioprotezione).

41

Dallinterazione della materia con le onde radio, allinterno del campo magnetico, il paziente emette un
segnale che viene registrato tramite unapposita apparecchiatura. Il segnale elettrico, poi viene
amplificato, digitalizzato ed elaborato dal computer mediante equazioni matematiche di cui la capostipite
la trasformata di Fourier. Il risultato finale unimmagine che pu essere osservata al computer ed in
seguito stampata.
Ricapitolando, TAPPE:
1. paziente nel campo magnetico
2. emissione di impulsi di radiofrequenze
3. gli impulsi cessano, dal paziente viene registrato un segnale.
PRINCIPI
La RM agisce sugli atomi a livello di nucleo. Esso costituito da neutroni e protoni (positivi).
Allinterno del nucleo i protoni si muovono, e creano un piccolo campo magnetico. Questi piccolissimi
magneti possono essere rappresentati vettorialmente con una direzione (inclinazione della freccia), un
verso (punta della freccia) e un modulo (lunghezza della freccia).
In ambito clinico si parla di imaging di RM. Per fare ci si studiano solo alcuni protoni, quelli molto
abbondanti in tutte le parti del corpo; ci importante per ottenere immagini da tutto il corpo. Se si
volessero prendere in considerazione ad esempio i protoni del Calcio si otterrebbero immagini interessanti
sulle strutture che ottengono Calcio, come losso, ma non su altre parti. La RM studia selettivamente il
protone dellidrogeno: nellacqua sono presenti due atomi di idrogeno per ogni molecola, e lacqua
rappresenta circa il 60-70 % del nostro peso corporeo. I protoni di H hanno ognuno un piccolo spin: gli spin
sono normalmente disposti in modo casuale e ruotano su se stessi.
ESECUZIONE DELLESAME
1.Se ci poniamo in un campo magnetico, una grande forza magnetica si sovrappone agli spin di protoni e li
forza: la grande maggioranza dei protoni assume la stessa direzione della forza del campo magnetico
indotto dallapparecchiatura (campo magnetico principale) perch questa la condizione energeticamente
pi favorevole, una quota invece antiparallela ed ha verso opposto.
Se sommiamo le forze dei protoni allesterno del campo magnetico la risultante nulla; per effetto di
questo orientamento ci sar invece un risultante che si forma dentro il corpo del paziente a causa del
posizionamento allinterno del magnete. La piccola forza magnetica risultante ha la stessa direzione e verso
del campo magnetico ma infinitamente pi piccola.
2. Si inviano degli impulsi a radiofrequenza generati da bobine che, nellemissione, sbattono tra d loro e
fanno rumore. Il rumore diverso a seconda delle sequenze. Gli impulsi sono separati da piccoli intervalli e
vanno a disturbare lequilibrio che si era raggiunto nel campo magnetico. Sui protoni che si erano allineati
secondo una direzione ed un verso arriva un impulso di radiofrequenze che scambia energia: affinch
scambino energia le radiofrequenze devono essere ben selezionate, leffetto di scambio energetico tra gli
impulsi e i protoni detto risonanza.
Quando i protoni sono sottoposti al campo magnetico iniziano il movimento di precessione, che una
rotazione attorno allasse del campo magnetico. Questo movimento determina lenergia portata da quel
protone e la possibilit di scambio con le radiofrequenze.
La frequenza di precessione direttamente proporzionale allintensit del campo magnetico. Lintensit del
campo magnetico anche correlata al segnale che deriva dai protoni: se il campo magnetico intenso ci
sar un maggior segnale dai protoni.
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La prima tappa crea quindi solo una forza magnetica dentro il paziente, detta magnetizzazione
longitudinale perch la direzione la stessa rispetto allasse del campo magnetico principale. Su questa
magnetizzazione va ad agire londa radio che scambia energia con i protoni.
I)
Quando arriva limpulso di radiofrequenza, i protoni ricevono energia che spendono ponendosi
nella posizione energeticamente pi dispendiosa e cambiando quindi verso (antiparallelo). La
quantit di protoni che cambia verso dipende dalle caratteristiche delle radiofrequenze. La
forza magnetica longitudinale diminuisce quindi a causa dellimpulso di radiofrequenza.
II)
Prima dellarrivo dellimpulso i protoni ruotano con movimento di precessione attorno allasse
longitudinale,ed allo stesso istante ognuno occupa un punto diverso sullorbita. Sommandoli
sullasse trasversale la forza risultante sar zero, esiste solo una forza sullasse longitudinale.
Limpulso di radiofrequenze sincronizza il movimento di precessione: in uno stesso istante tutti
i protoni saranno sullo stesso punto dellorbita (in sincronia di fase). In questa situazione esiste
ad ogni istante una risultante sullasse trasversale (magnetizzazione trasversale).

3.Limpulso di radiofrequenza dura pochi millisecondi, dopo ogni impulso registriamo il segnale dovuto
alle forze magnetiche variabili che creano correnti elettriche. Quando limpulso di radiofrequenza
cessa, la magnetizzazione longitudinale torna al punto di partenza; quando non c pi lenergia che
faceva ribaltare i protoni, questi ritornano al punto di partenza (si rilassano).
I protoni che erano sincronizzati in fase tornano inoltre a ruotare ognuno per conto proprio e quindi la
magnetizzazione trasversale va a scomparire.
La forza magnetica longitudinale va nuovamente a crescere al termine dellimpulso, quella trasversale
tende ad annullarsi.
Questo fenomeno viene chiamato rilassamento.
Non tutti i protoni dellidrogeno si comportano allo stesso modo sia perch non si trovano solo nella
molecola dacqua, sia perch la molecola dacqua stessa si trova nel sangue ma anche in tessuti diversi
in un reticolo diverso: qualche protone sar dunque pi rapido e qualcuno pi lento. In questo modo
pu essere distinto il segnale proveniente da diversi tessuti, che avranno quindi dei colori diversi
nellimmagine.
Non c solo un impulso di radiofrequenze ma una serie di impulsi: sequenze (che possono essere di
diverso tipo, ed ogni sequenza contiene molti impulsi perch necessario ascoltare il segnale pi e pi
volte per poter ricostruire bene limmagine.)
Ci pu essere una situazione in cui nel momento zero in cui cessa limpulso la magnetizzazione
longitudinale 0 perch limpulso ha mandato verso il basso un numero di protoni tale per cui quelli in
verso parallelo sono uguali a quelli in verso antiparallelo. In queste frequenze chiamate spin echo si d
un impulso di radiofrequenza che divide esattamente a met i protoni che avevano la stessa direzione e
verso del campo magnetico. Si ha una maggior escursione della magnetizzazione nel tempo, pi
facilmente visibile.

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T1, T2, DENSITA PROTONICA

-IlIl tempo di rilassamento della magnetizzazione longitudinale (tempo di rilassamento longitudinale)
detto T1 o tempo di rilassamento spin-reticolo,, perch la velocit con cui il sistema ripristina dipende
dal reticolo.
La magnetizzazione trasversale era massima al tempo 0 in cui veniva somministrato limpulso di
-La
radiofrequenza, quando limpulso cessa essa va a scomparire nel tempo. Questo fenomeno viene detto
rilassamento trasversale, T2 o spin-spin
spin
perch dipende dallinfluenza degli spin tra di loro nei piccoli
ambienti magnetici.
Domanda:: la magnetizzazioni possono diventare negative? S, se si hanno impulsi che spostano tutti i
protoni verso ill basso. E un fenomeno che si utilizza in sequenze pi complicate; quando si manda un
secondo impulso per ascoltare il segnale, quando i protoni sono sulla linea dello zero (non hanno cio
magnetizzazione) possibile annullarli dalla nostra immagine. Otteniamo
Otteniamo quindi unimmagine del corpo
in cui quei protoni che avevano quella velocit in quel momento vengono cancellati. In clinica vengono
utilizzati in sequenze per eliminare il segnale del liquido (??non sono sicura che abbia detto questa
parola perch qualcuno
ualcuno ha tossito fortissimo coprendo la sua voce) o del grasso. Sono una
complicazione ulteriore, e si chiamano sequenze inversion recovery.
Sequenze
In RM si parla di sequenze T1 e T2.
Esempio: qui ci troviamo nellencefalo, in piano coronale.
Sequenza
nza pesata in T1.
Il segnale la magnetizzazione longitudinale che partendo da zero cresce: pi
alta la curva e maggiore il segnale. Il segnale alto viene rappresentato in
bianco, quello basso sempre pi scuro. Se il segnale zero nero. Le strutture
struttu
iperintense al momento della fotografia avevano tanto segnale, quelle con
meno segnale avevano colore diverso. Il tessuto che si ripristina pi
rapidamente quello con segnale pi intenso, in questo caso il grasso
sottocutaneo, perch i suoi protoni non
non riescono a vibrare tanto a lungo ma tornano presto alla
situazione di partenza. Il tessuto cerebrale una via di mezzo, mentre il liquor rimane tanto tempo
nella situazione in cui laveva messo limpulso a radiofrequenze e ci mette molto a ripristinare: avr
quindi meno segnale. Nell ambito del tessuto cerebrale ci sono piccole differenze tra sostanza bianca
(pi ricca di grasso e quindi pi chiara) e sostanza grigia (costituita da neuroni e quindi pi scura). I
tessuti normali hanno dunque tempi d rilassamento
rila
diversi tra loro.

Modificando
odificando le modalit di acquisizione, cambiano completamente i
contrasti: dove prima era bianco ora nero e viceversa. Basta cambiare le
modalit di acquisizione, non serve cambiare i mezzi di contrasto. Nelle
metodiche che
che utilizzano radiazioni ionizzanti ci non sarebbe possibile.
possibile
Dipende
ipende dalla magnetizzazione trasversale.. i contrasti cambiano,
unimmagine complementare alla precedente. Il grasso ha poco segnale in
T2 perch torna rapidamente alla situazione iniziale e quella magnetizzazione trasversale che si era
creata sparisce rapidamente. Viceversa il liquor che aveva poco segnale in T1 rimane a lungo con tanto

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segnale in T2 perch ci mette molto a rilassarsi. Il tessuto cerebrale ha un comportamento duplice

ancor meglio
eglio visibile con sostanza bianca pi scura.
Generalmente T1 e T2 sono entrambe indispensabili perch assieme caratterizzano meglio una
determinata ona. Molto spesso anche in RM si usa il mezzo di contrasto, ma la RM gi di per s ha
unottima risoluzionee di contrasto (a differenza delle indagini radiografiche).
a) Esiste una terza possibilit, che per il grasso somiglia a T1, per il
liquor a T1 e per il tessuto cerebrale una via di mezzo. unimmagine di
densit protonica cui contribuiscono sia il segnale
le T1 che T2 e che dipende
da quanti protoni ci sono nel tessuto.

A livello del torace. Il grasso bianco, perci potrebbe essere T1.

I polmoni sono scuri perch una delle zone del corpo a minor
contenuto di protoni.
a)Al centro si pu vedere larco
arco aortico scuro, con poco segnale perch
contiene un liquido in movimento. Si ha il fenomeno del vuoto di
flusso.. Esso consiste nel fatto che vengono inviati al paziente degli
impulsi di radiofrequenza che vanno su determinate zone del corpo.
ccitati quei protoni e qualche millisecondo dopo ascoltiamo il segnale dai protoni
Vengono eccitati
precedentemente eccitati. Ma dopo questo tempo i globuli rossi, che contengono la maggior parte dei
protoni del sangue, non sono pi nello stesso punto a dare il segnale rispetto
rispetto alleccitazione che si era
avuta. Perci in quel punto troviamo un buchetto nero, il vuoto di flusso. Non c segnale perch nel vaso
sanguigno c una circolazione normale. Ci significa che in RM i vasi sanguigni si contrastano naturalmente
(diversamente
amente dalla TC in cui bisogna utilizzare mezzo di contrasto)
b)Possibilit
ossibilit oggi di acquisire segnale solo dai protoni che si sono mossi nel tempo tra il momento in cui si
somministra limpulso e quello in cui si registra il segnale, perci solo dai vasi. Tale metodica
langiografia-RM,, che riceve segnale dai vasi e cancella tutte le strutture stazionarie
stazionarie che li circondano.

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c)Losso in RM non d segnale perch i protoni sono come murati allinterno dellosso e
non possono subire modificazioni in risposta allimpulso di radiofrequenze. In realt
per in RM losso si vede benissimo ma si vede come il negativo della radiografia.
Nel ginocchio in un soggetto adulto normale ci si aspetta una maggioranza di midollo
giallo grasso che conferisce un alto segnale allosso. Si pu vedere una sottile trama di
base che costituita dalle trabecole (pi scure).
Losso compatto, che non ha segnale, risulta nero. Non hanno segnale nemmeno i vasi
(in questo caso la femorale che passa nella poplitea) e i tendini (quadricipitali, rotuleo, crociati)perch sono
strutture fibrose, compatte, con pochi protoni e poca acqua; quando sono lesionati possono interrompersi
o modificare lintensit di segnale. I muscoli hanno un segnale intermedio, Attorno ai fasci muscolari c
connettivo con un po di grasso (perci risulta chiaro). Contigue alla rotula e attorno al condilo femorale
troviamo le cartilagini. Lunico esame che vede in modo diretto le cartilagini la RM, gli altri le vedono solo
in modo indiretto (iniettando mdc e vedendo per differenza la superficie cartilaginea).
I GRADIENTI
Il campo magnetico, per fare esami di ottima qualit, deve essere intenso (1,5-3 Tesla) e deve essere
fortemente omogeneo. Se il paziente ha un piccolo frammento metallico nel suo corpo o negli indumenti,
questo pu creare una disomogeneit nel campo magnetico. Nel campo magnetico possono invece essere
volutamente create delle disomogeneit ben precise e definite, creando dei gradienti nello spazio con
piccoli campi magnetici sovrapposti per localizzare spazialmente il segnale. Si pu quindi capire
esattamente da quale zona in una sezione arriva il segnale, perch si creano piccole differenze nelle piccole
unit di volume: i protoni hanno frequenze di precessione lievemente diverse e saranno quindi sensibili a
impulsi di radiofrequenza leggermente diversi. I gradienti si hanno ad esempio sullasse longitudinale del
paziente, creando piccole differenze tra testa e torace, torace e addome e via dicendo. In ogni sezione
ottenuta andranno separate le diverse righe di protoni ed al loro interno le diverse colonne, in modo tale
che ogni piccola unit volumetrica abbia una frequenza di precessione diversa dalle altre e sia sensibile ad
un impulso leggermente diverso e quindi identificabile nello spazio. Ci sar dunque un campo magnetico
principale con dei piccoli campi magnetici accessori che creano le differenze e quindi contribuiscono a
localizzare il segnale spazialmente.
Esistono apparecchiature pi piccole, facili da installare anche senza gabbie di Faraday, che hanno anche il
vantaggio di essere aperte e non causare claustrofobia. Sono relativamente economiche, e Vengono
utilizzate per lo studio delle articolazioni (ad es. piede, caviglia, ginocchio, polso, gomito) per cui
diagnostico, ma non possono essere usate per altre parti de corpo. Esistono magneti un po pi grandi che
consentono lo studio della testa e della colonna. Al momento attuale non esistono macchine aperte per
studi avanzati di encefalo, torace, addome. Per questi ultimi sono necessari magneti superconduttivi.

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CONTROINDICAZIONI ALL'ESAME:

Pace-maker: controindicazione assoluta perch le perturbazioni elettromagnetiche potrebbero

alterarne il funzionamento. Oggi per i pz potrebbero avere i pi recenti pace-maker a domanda
che non funzionano continuativamente ma solo quando ce n' bisogno. In tal caso il pz pu andare
dal cardiologo che spegne il pace-maker per poi riattivarlo una volta eseguito l'esame di RM. Per si
fa solo quando non ci sono alternative diagnostiche.
Clips vascolari a livello di vasi cerebrali. Controindicazione assoluta.
Gravidanza: nel primo trimestre i tessuti sono in rapido accrescimento e potrebbero (non stato
dimostrato ma neanche escluso al 100%) essere danneggiati dal riscaldamento tissutale che la
risonanza magnetica induce attraverso l'energia ceduta ai protoni dagli impulsi di radiofrequenza.
In media durante un esame di risonanza magnetica la temperatura corporea si innalza di almeno
1C. Quindi, a meno che non sia una questione di vita o di morte, la risonanza magnetica va evitata.
Febbre: la RM innalza la temperatura corporea e potrebbe portare a convulsioni un pz che ha gi
febbre, rischio pi frequente nei bambini. Se l'esame non si pu evitare si somministra
precedentemente al pz un antipiretico.
Tatuaggi: i pigmenti utilizzati per i tatuaggi contengono delle particelle metalliche che, subendo
l'effetto del campo magnetico possono spostarsi deformando il tatuaggio. Inoltre localmente, a
causa della presenza di metallo, ci pu essere un aumento maggiore della temperatura ed il pz
potrebbe sentire scottare nella zona interessata. In tal caso si dice al pz di avvisare subito il
personale. (questa chicca dei tatuaggi pi una curiosit che un fatto reale)
Trucco: contiene particelle di metallo che possono staccarsi e a lungo andare, dopo diversi pz,
rimanere attaccate alla parete interna del tunnel alterando minimamente il campo magnetico
facendogli perdere la sua omogeneit.

INDICAZIONI ALLESAME:
Concetti di base:
risparmio nellutilizzo di radiazioni ionizzanti.
risparmio economico (es. preferire lecografia alla RM)
la RM:
non impiega radiazioni ionizzanti
multiplanare (pu ottenere immagini in tutte le direzioni dello spazio, anche oblique. La RM
molto utile ad es. per valutare il midollo spinale e la fossa cranica posteriore)
alta risoluzione di contrasto (distingue tra loro strutture molto simili)
La RM va utilizzata con parsimonia!
Le indicazioni possono essere suddivise in 2 categorie:
indicazioni generali: la RM pu essere utile nel percorso diagnostico ma si pu giungere a diagnosi
anche attraverso altre tecniche dindagine.
indicazioni elettive (pi rare, sottoinsieme delle generali): la RM indispensabile, non ci sono altre
tecniche d'indagine che siano in grado di dare le stesse informazioni e che possano sostituirla nel
percorso diagnostico.

1). SNC
tra le prime indicazioni nel tempo in cui la RM stata applicata, infatti 20-30 anni fa queste indagini
costituivano il70-80% delle RM. Inizialmente infatti si studiavano solo le strutture ferme.
Vantaggi:- non si utilizzano raggi X (soprattutto per le persone giovani)
-altissima risoluzione di contrasto (maggiore rispetto a TC)
-multiplanare (si vedono bene le strutture su tutti i piani)
Lanatomia dellencefalo mostrata dalla RM migliore di quella mostrata dalla TC.
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Ad esempio si possono vedere in piano coronale il lobi temporali con sotto le rocche petrose (anintense
perch sono osso compatto. Allinterno c l orecchio medio con aria ed alcuni ossicini non si vede con la
RM!, pi internamente lorecchio interno ed un foro in cui passano 7 e 8 paio di nervi cranici.
Nellorecchio interno ci sono tutte le strutture delludito e dellequilibrio, riconoscibili perch contengono
liquor)
Se si effettua uno studio dellipofisi non si vede tutto lencefalo ma solo la zona attorno allipofisi. Il piano
migliore per studiarla quello coronale. Ai lati troviamo due zone anecogene che sono i rami dellarteria
cerebrale media. Quando si studia lipofisi si utilizza un mezzo di contrasto perch la ghiandola molto
vascolarizzata e se c una piccola patologia che non ne modifica volume e forma la si pu vedere come
difetto di intensit di segnale, che rimane minore rispetto al resto della ghiandola. Si pu vedere anche
linfundibolo, il chiasma ottico e, sopra lipofisi, le cisterne soprasellari.
possiamo vedere i ventricoli laterali e di lato i lobi temporali. Sotto lipofisi abbiamo una struttura anintensa
che in parte osso ed in parte seno sfenoidale. Sotto ancora c il
rinofaringe.
La RM utile nella patologia neoplastica, per cui non indispensabile
rispetto alla TC ma pu essere pi precisa perch pu mostrare meglio i
rapporti con le strutture vicine, pu identificare pi precisamente
alcune componenti (cistiche, emorragiche) e ci pu essere utile per
identificare il tipo di neoplasia.
Astrocitoma pilocitico. Il mezzo di contrasto in questo caso ci aiuta a
vedere come solo alcune zone lo captino, il che ci
pu far ipotizzare listologia. Sar poi necessario
effettuare un esame istologico per fare unesatta
diagnosi.

Glioblastoma multiforme in sede occipito-parietale, sopra-tentoriale, il mezzo di

contrasto viene utilizzato per distinguere il tumore vero e proprio (che capta il mezzo di
contrasto) dalla parte necrotica o dalledema che lo possono circondare. Lenorme
porzione bianca che circonda il tumore edema e tessuto circostante schiacciato. In
questo caso il vantaggio rispetto ad una TC la multiplanariet, che evidenzia la
dislocazione delle strutture adiacenti. In una pianificazione terapeutica chirurgica o
radioterapica sar importante la localizzazione spaziale.
Tutte queste erano indicazioni generali perch non indispensabili per la diagnosi.
I meningiomi sono tumori generalmente benigni delle meningi, di solito
isolati. Per capire che un tumore della meninge esistono dei segni quale
il segno della coda che evidenzia appunto la derivazione del tumore
dalle meningi. importante distinguere glioblastoma da meningioma
perch il secondo benigno ed una volta asportato si risolve in genere.

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-Malattie Demielinizzanti
Patologie ad eziopatogenesi non del tutto nota che interessano soprattutto i giovani adulti e possono avere
una prognosi anche molto infausta, anche se esistono alcune forme a prognosi pi favorevole. Sono
patologie caratterizzate da alterazioni focali della mielina, in cui si vedono chiazze a livello di encefalo ed
altre zone del SNC quali il rachide cervicale, che si presentano con una clinica molto varia e disturbi molto
spesso non tipici.
Per fare una diagnosi precisa non esistono esami di laboratorio: lesame del liquor pu essere orientativo,
ma pu risultare negativo. In questo caso la RM indispensabile, perch pu vedere anche molto
precocemente delle zone, a livello periventricolare, in cui la mielina ha un segnale diverso (pi elevato in
densit protonica e in T2). Il corpo calloso inoltre diventa nel tempo atrofico. Esiste la possibilit di
individuare anche localizzazioni multiple che la TC sicuramente non vedr tranne nelle fasi molto avanzate.
La RM molto importante anche nella terapia, perch si tratta di una patologia con andamento a pouss
(periodi in cui il paziente sta peggio e periodi in cui sta meglio, anche senza terapia) ed difficile
monitorare il funzionamento della terapia. Per questo scopo utile il mezzo di contrasto, perch ci sono
lesioni che possono rimanere visibili in sequenza T2 pesata anche dopo terapia, ma nella sequenza con
mezzo di contrasto la placca risulta visibile solo se attiva e quindi vascolarizzata. Se inattiva, non la si
vede pi. perci possibile monitorare con precisione lefficacia terapeutica. In questo caso quindi la RM
una indicazione elettiva.
Nel trauma cranico, del neurocranio, si usa la TC (non ha senso fare la radiografia almeno che non sia
coinvolto lo splancnocranio(massiccio facciale)) perch ci possono essere patologie del contenuto della
scatola cranica. Non si fa la RM per due motivi:
Di solito sono pazienti gravi con supporti vitali.
In fase iperacuta non si vede unemorragia.
La RMN, invece, molto sensibile ad identificare l'emorragia nelle fasi pi tardive ed anche in grado di
determinarne l'et. Questo perch i globuli rossi contengono l'Hb (che contiene ferro) che subisce delle
degradazioni, le quali hanno un effetto diverso sul campo magnetico. L'ultimo prodotto di degradazione
che persiste nel tempo l'emosiderina che ha un suo specifico segnale in risonanza, e pu essere
riconosciuto dopo mesi e anni. Ci dovuto al fatto che nell'encefalo non ci sono i macrofagi quindi il
contenuto emorragico non viene eliminato.
I LIMITI della risonanza: traumi acuti, emorragie e le ischemie acute.
In un paziente in PS con un ictus bisogna distinguere se quell'ictus ischemico o emorragico poich
cambier completamente la terapia. Quindi si fa una TC.
La RM pu rivelarsi utile nell'ictus ischemico: se si interviene in fase iperacuta, prima che il
parenchiama cerebrale vada in necrosi, possibile fare delle terapie endovascolari per rivascolarizzare la
zona. Li, paradossalmente, la RMN potrebbe essere fondamentale perch con delle sequenze in perfusione
ed in diffusione, possibile identificare in fase precocissima la sofferenza cerebrale, prima che vada in
necrosi il parenchima.
La RMN la applichiamo nelle altre patologie: espansive, infiammatorie, degenerative e malformative.
La RMN elettiva nella sclerosi a placche, quindi nelle patologie demielinizzanti, e nella patologia della
ghiandola ipofisi. Questo per la multiplanariet e lelevata risoluzione di contrasto.
Nella sclerosi serve sia per la diagnosi, sia per il controllo della terapia, perch se le placche si inattivano
non prendono pi il mezzo di contrasto.
49

nel lobo sx c' una componente anintensa: possono essere vasi,

aria, od osso. Pu esserci aria nell'ascesso,
ell'ascesso, potrebbe essere una
calcificazione o una malformazione artero-venosa
venosa (come ).

Angiografiain RMN
A dx angiografia selettiva: si fa pungendo l'arteria femorale,, entrando con dei cateteri fino all'arco aortico,
poi si entra nella carotide
arotide comune e da qui alla carotide interna e si inietta il mdc.
un esame molto preciso.
C' un aneurisma che l'angiografia diagnostica ma anche cerca di trattare. Si trattano o chirurgicamente ma
rischioso o per via endovascolare, dal radiologo interventista.,
interventista., che va all'imbocco dell'aneurisma e
introduce sostanze embolizzanti.
Qual' il vantaggio della RMN? In maniera non invasiva fa gi una diagnosi di primo livello.
Poi la conferma e il trattamento lo si fa con l'angiografia.
**ANGIOGRAFIA IN RM: consente di ascoltare il segnale di protoni eccitati in un punto diverso. I tessuti
statici danno un segale grigio di sottofondo, i vasi un segnale intenso.
**ANGIOGRAFIA SELETTIVA:: si inietta MdC una volta raggiunta la carotide interna partendo dalla femorale.

50

2). TORACE
a). MAMMELLA
grazie ai mdc in RM stato possibile identificare e caratterizzare i noduli della mammella.
Lo sviluppo di una neoplasia accompagnato da una neoangiogenesi e tale caratteristica evidenziabile
grazie al mdc nella
ella sede del tumore ci sar pi mdc sia
nei vasi che nellinterstizio.
Il mdc altera il tempo di rilassamento dei tessuti dove si
distribuisce, fatto evidente soprattutto in T1. In particolare
la magnetizzazione longitudinale viene recuperata pi
velocemente
elocemente e il segnale dato da questo rilassamento
dunque maggiore: larea apparir pi chiara (img a sx)
rispetto a quanto accade senza mdc (img a dx)

Il nodulo chiaro presente a sx potrebbe essere per confuso, se fosse pi piccolo,

piccolo, con i puntini bianchi che
rappresentano tessuto adiposo. In tal caso la macchina ci pu aiutare facendo una sottrazione fra le due
immagini facendo cos risaltare la differenza dovuta alla presenza del mdc.
Il microcircolo neoformato non il classico
clas
circolo arteria-capillari-vena.
vena. Si tratta invece di un circolo
anomalo spesso anastomotico fra arteria e vena.
Quindi il mdc arriva in fretta ma va anche via in fretta, come si vede nella seguente curva.
Altri esami con buona accuratezza: ecografia e mammografia(Mx). La RM per resta lesame con maggior
sensibilit. Ha delle difficolt in alcuni casi come in particolari istotipi di ca lobulare.
INDICAZIONI ALLA RMN NEL CA MAMMARIO.
MAMMARIO. [le indicazioni virtualmente ci sarebbero in tutti i casi
ma non ci sono le risorse](le prime 2 sono le pi importanti)
Screening pz a rischio genetico/familiare.
genetico/familiare
Il rischio di sviluppare il ca mammario pi alto, anche in et giovane (20-25
(20
anni). E'
dimostrato che la RM ha una sensibilit doppia
doppi rispetto alleco+mammografia
ografia perch
p
le donne pi
giovani hanno pi tessuto ghiandolare che si riesce a distinguere pi facilmente dalleventuale
neoplasia con la RM. Inoltre sembra che nei soggetti con alterazione genetica BRCA 1-2
1 sia ridotta
la possibilit di riparare il danno
danno da radiazioni. Quindi se il tumore non c si rischia di indurlo
indu con la
mammografia.
51

Queste alterazioni genetiche portano ad un fenotipo di tumore particolarmente dificile da vedere

alleco: presentano spesso un aspetto che simile ai fibroadenomi.
RM: esame di primo livello: UNICA INDICAZIONE ELETTIVA.
Identificazione e bilancio di estensione.
esempio di iter diagnostico:
sospetto diagnostico (eco/Mx positiva o nodulo alla palpazione).
Bx; se positiva: dx di tumore della mammella.
Tx: la principale quella chirurgica e la tecnica utilizzata dipende dalla stadiazione locoregionale del tumore.
Per stadiare correttamente il tumore con un corretto bilancio di estensione potrebbe essere daiuto
una RM che dar al chirurgo maggiori informazioni per definire lapproccio chirurgico.
Nel 10-11% dei casi la RM porta a un approccio chirurgico diverso da quello che era indicato con la
sola eco+Mx.
Il tumore lobulare infiltrante difficilmente visibile e molto spesso multifocale e multicentrico. In
questo caso indicata una RMN per definire il bilancio di estensione.
La RMN dopo eco e mx indicata quando le mammelle sono dense e i noduli potrebbero essere
mascherati dal tessuto circostante isopaco.
CUP sindrome: metastasi con origine sconosciuta, ad esempio ad un LN acellare, e si va a cercare il
ca mammario, che potrebbe essere la possibile origine, prima con leco-mammo e poi con la RMN.
Follow-up chirurgia conservativa. Talvolta gli esiti dellintervento e della radioterapia possono
indurre della modificazioni tissutali che rendono difficile capire se c una recidiva con eco e
mammo.
Valutazione risposta CT neoadiuvante: la RM distingue il tessuto fibroso da quello che ancora
tumorale.
Casi complessi Mx-eco. Le mammelle hanno una componente adiposa, prevalente nelle donne
anziane, che alla Mx appare scura (trasparente) ed una componente ghiandolare, pi rappresentata
nelle donne giovani ed una componente fibrosa-connettivale di sostegno. Queste ultime 2
componenti appaiono opache alla Mx come i noduli solidi. Questi saranno quindi pi facili da
identificare nelle donne anziane con una buona componente adiposa. Se invece prevalgono le
componeni ghiandolare e fibrosa pi difficile identificare un tumore. In questo caso che ci pu
dare una Mx completamente negativa si possono riscontrare noduli con la RM.
Biopsia RM guidata
Discrepanza fra le dimensione del nodulo rilevate in eco e quelle rilevate con Mx

b). POLMONE
Non c spazio per la RM: i polmoni danno poco segnale e le immagini sono scarse.
Limite della RM rispetto alla TC la risoluzione spaziale: il dettagio anatomico che in grado di darci la
TC molto superiore alla RM.
Ci pu essere qualche indicazione per particolari neoplasie a livello degli apici polmonari in cui utile la
multiplanarit della RM.

3). MEDIASTINO
Nella diagnosi delle patologie dei grossi vasi e del cuore: grazie alla
multiplanarit da sezioni coronali, quindi con una sola immagine posso avere
un panorama di tutto il mediastino con diversi vasi e stazioni linfonodali.
Nel cuore la RM non lesame di primo livello ma pu essere unesame di
approfondimento sulla base di un reperto ecocardiografico.
Alcuni anni fa la RM veniva utilizzata per la dx e il follow-up dei linfomi
mediastinici. Questo perch i linfomi, in particolare lHodgkin, sono pi
frequenti nel giovane adulto, dov lutilizzo ripetuto di radiazione ionizzanti
(TC) sconsigliato. Inoltre in questo caso nella TC si devono utilizzare mdc per
52

evidenziare i vasi sanguigni e non confonderli coi linfonodi. In RM il mdc non serve grazie al fenomeno del
vuoto di flusso. LRM in questo contesto aveva anche un terzo vantaggio: nella sequenza T2 pesata i linfomi
emettono un segnale molto intenso (chiaro) grazie alla ricca cellularit e quindi anche la contenuto di acqua
al loro interno. Dopo la CT la loro massa potrebbe non ridursi molto ma il segnale si abbassa parecchio
perch molte cellule muoiono. Per questi 3 motivi (no radiazioni, no mdc, informazione funzionale) la RM
sostitu la TAC. Oggi per si preferisce la PET-TC, che da un'informazione morfologica unita a quella
funzionale (nonostante lutilizzo di radiazioni ionizzanti).

4). ADDOME
a). FEGATO
Esame di primo livello: ecografia (dimensioni e morfologia).
Le patologie del fegato si dividono in:
diffuse: prendono tutto il parenchima:cirrosi ad es.
focali: di solito in numero limitato e circoscritte; ma possono occupare anche tutto il fegato pur
sempre partendo da focolai.
focali benigne: cisti, angiomi, iperplasia focale nodulare, adenoma(borderline)
focali maligne: epatocarcinoma, colangiocarcinoma, metastasi
Iperplasia focale nodulare (IFN): lesione benigna del fegato, pi frequente nelle donne giovani. Si distingue
dall'adenoma perch quest'ultimo pu raramente andare incontro a complicanze (emorragie) ed a
degenerazione, quindi quando viene identificato viene asportato.
Da wiki: consiste di un'iperplasia benigna di tutte le specie cellulari epatiche. La maggior parte dei noduli
presentano una cicatrice centrale fibrosa da cui partono setti connettivali che conferiscono il caratteristico
aspetto stellato.
RM: soprattutto per la patologia focale, raramente per quella diffusa dove sufficiente l'ecografia(vede i
margini bozzuti e l'aumento di volume: segni di cirrosi).
Nella patologia diffusa sensibile a dimostrare un accumulo di qualche sostanza che possa disturbare il
campo magnetico: es. il ferro (emocromatosi, in cui i segnali in T1 ed in T2 saranno molto diversi (dato che
il ferro ha l'effetto di modificare il campo magnetico). In questo caso l'esame pi sensibile, anche se poco
usato perch questa patologia sufficientemente indagata con esami di laboratorio e con la biopsia
d'organo).

PATOLOGIE FOCALI BENIGNE

**Cisti epatica (raccolta di liquido con una sua propria parete). L'ecografia la riconosce molto bene.
**Angioma (agglomerato di capillari con un'alterazione della loro composizione): l'aspetto pu essere
tipico all'ecografia nell'80% dei casi; il restante 20% sono atipici e creano una difficolt interpretativa nel
caso in cui siano associati ad un quadro clinico difficile. In questo caso si pu richiedere TC o RMN.
Quest'ultima risparmia da radiazioni ionizzanti e ha una miglior risoluzione di contrasto, quindi viene
preferita alla TC.
Il mezzo di contrasto attraversa in modo tipico all'angioma:
1. arriva dalla periferia
2. piano piano lo riempie
3. non se ne va immediatamente ma tende a persistere
Si fanno acquisizioni successive nel tempo:
prima acquisizione: fase arteriosa; mdc nelle arterie.
Fase parenchimale; mdc nel parenchima
fase tardiva; il mdc si lavato dal parenchima (dopo almeno 3' dall'iniezione del mdc).
53

**IFN pu riscontrarsi per caso all'ecografia, dove pu gi avere degli aspetti orientativi ma spesso non
tipici al 100%, quindi si approfondisce con TC o RMN. In questo caso c' una leggera superiorit della RMN
per quanto riguarda le caratteristiche del segnale di questa lesione che, in tutte le sequenze, T1 e T2, si
presenta simile al fegato normale e quindi presentarsi pi come effetto massa (uno starnuto mi impedisce
di sentire, quindi non sono sicuro).
importante la dinamica del mdc (come il mdc entra ed esce), e RMN e TC sono sovrapponibili.
Altro vantaggio della RMN: questa lesione si riscontra in donne giovani dove meglio evitare radiazioni.

LESIONI MALIGNE
**Epatocarcinoma: RMN esame di secondo livello, sovrapponibile alla TC, cos come nella valutazione del
bilancio di estensione delle lesioni metastatiche. Esisteva un mezzo contrasto elettivo per fegato con
grande utilit nel bilancio d'estensione delle metastasi epatiche dato che riusciva ad identificare il maggior
numero di lesioni secondarie; costava troppo.

b). PANCREAS
Esempio di patologia: pancreatiti acute (alcolica, litiasica, autoimmune).
DX di pancreatite: Clinica ed esami di laboratorio (amilasi lipasi ecc).
I radiologi cercano causa e valutano la gravit.
Per l'eziologia: ecografia per calcoli. L'ecografia vede la colecisti e via biliare intraepatica (quella
extraepatica passa dietro al duodeno e si pu non vedere).
Il pancreas ecograficamente non si riesce sempre a vedere perch profondo, retroperitoneale e con
l'intestino anteposto. Si vede nelle persone magre, soprattutto a livello della testa, si vede poco il corpo e
poco anche la coda che usualmente dietro allo stomaco.
Eziologia alcolica: vede il fegato, se c' steatosi o cirrosi.
L'ecografia non MAI utile nel bilancio di estensione di gravit della pancreatite acuta perch non si vede
mai bene il pancreas, e anche se si vede si pu confondere col retroperitoneo, e posso non capire se una
raccolta estesa e quanto!
Bilancio di estensione con la TC. In questo caso gioca un ruolo fondamentale l'elemento fattibilit. Per
entrare in risonanza un paziente della terapia intensiva con supporti vitali deve cambiare i supporti vitali del
reparto, che sono ferromagnetici, con i supporti non ferromagnetici usati in risonanza, che per costano 10
volte tanto.
**Pancreatite cronica: il pancreas diventa fibrotico e possono esserci calcificazioni.
Non si usa la RMN perch non vede il calcio (assenza di segnale, ma la si pu confondere con altro, es: vasi).
**Tumori pancreatici: esocrini ed endocrini.
La RMN pu andare bene. Nel bilancio di estensione sovrapponibile alla TC, ma ha una superiorit netta
per la diagnosi di patologia espansiva di tipo cistico.
Nel pancreas le cisti semplici non ci sono in realt: esistono lesioni espansive cistiche non evolutive e non
aggressive, e anche lesioni espansive cistiche evolutive ed aggressive: tumori buccinosi.
Queste lesioni le vediamo pi frequentemente alla RMN, con la quale le possiamo anche meglio classificare.
Il fatto di vedere se hanno setti, ispessimenti parietali, se comunicano con la via pancreatica (col Wirsung o
col Santorini) ci consente di classificarle in: lesioni da operare o lesioni che vanno semplicemente seguite
nel tempo, poich rimangono stazionarie.
La TC non vede i dotti pancreatici se non enormemente dilatati e quindi non in grado di capire se queste
formazioni comunicano col dotto.

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c). VIA BILIARE

Composta
omposta da: rami intraepatici, coledoco, dotto cistico e dalla
cistifellea.
Queste vie possono essere studiate con l'ecografia, con cui si vede
la cistifellea (a digiuno distesa e dopo mangiato vuota),
vuota se la
parete normale e se ci sono calcoli.
La via biliare intraepatica esplorabile perch dentro il fegato. Si
vedono i rami principali all'ilo, poi non pi visibile in quanto in
periferia ha un lume ridotto (in situazione fisiologica).
La via biliare extraepatca esplorabile
abile in base al contenuto gassoso
dell'intestino. In genere non mai perfettamente esplorabile, quindi servir un esame di secondo livello: la
colangio-pancreatografia
pancreatografia retrograda endoscopica
endoscopic (soprattutto TX, come nel caso di un calcolo incuneato
nel coledoco distale).
Oggi non esistono pi mezzi di contrasto colangiografici. Questi mdc iodati erano tossici e, inoltre, quando
la via biliare era dilatata c'era un'iperpressione nella stessa che faceva si che il mdc non fosse eliminato.
Altra modalit invasiva
asiva per esplorare l'albero biliare:
biliare colangiografia transepatica percutanea (la si usa
quando la patologia prossimale,, come TX).
TX
Esame di secondo livello: RMN.
segnale alto della via biliare principale e del Wirsung.
Segnale basso da quello che sta attorno.
Sono delle sequenze particolari che potenziano il segnale del liquido e annullano il segnale dei tessuti
circostanti.
Possono essere applicate anche in ambito urinario.
Colangio-pancreatografia-RM: con i parametri di una modalit di acquisizione particolare, in risonanza si
riesce a vedere la via biliare in toto, anche il Wirsung ed
e eventualmente i dotti accessori.
Pu essere considerato anche un esame elettivo quando ho una patologia particolare al dotto pancreatico.

d). RENI E SURRENI

Non ci sono particolari indicazioni alla RM,
RM che sovrapponibile alla TC sia per quanto riguarda la
caratterizzazione di lesione sia nel bilancio d'estensione della patologia neoplastica.
I vantaggi nel passato erano legati alla possibilit di fare piani su tutte
tutte le dimensioni.

Ca surrenalico a dx, con metastasi epatiche. I piani, coronale e sagittale, danno meglio la dislocazione
spaziale della patologia ma non cambiano nulla per quanto riguarda la diagnosi.
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5). PELVI
a). VESCICA:
Ematuria (macroematuria) monosintomatica: senza dolore. E' pi sospetta per il tumore rispetto ad un
ematuria accompagnata dal dolore che pu essere segno di calcoli ad esempio.
((Ovviamente esistono altre patologie che hanno come sintomo una ematuria monosintomatica.))
eco per vedere reni, ureteri, vescica e un po' la prostata, e che quindi pu identificare la sede e la causa
dell'ematuria.
Cause di ematuria:
Ca vescica,
cistiti(raramente ematuria monosintomatica),
prostatiti,
tumori del rene e dell'uretere,
calcoli.
Si possono identificare anche i tumori della vescica, purch abbiano dimensioni sufficienti, e pi facilmente
le loro forme vegetanti. La vescica all'eco bisogna sempre studiarla quando distesa, altrimenti non si
esplorano bene le pareti collabite. Quindi si fa bere al pz molta acqua un ora prima dell'esame e lo si invita
a trattenere l'urina.
L'ecografia molto meno sensibile della cistoscopia ma pi semplice e non invasiva.
La TC e la RMN sono usate nel bilancio d'estensione: quanto profondo il tumore nello spessore parietale,
se esce dalla vescica, se infiltra il grasso perivescicale, se infiltra la prostata, se determina tumefazioni
linfonodali. TC e RMN sono simili.
Altre patologie della vescica non si studiano in risonanza.

b). PROSTATA
RMN non mai un esame di primo livello.
Esame discriminante per il Ca prostatico il PSA: se questo normale non si fa nulla, a meno che non ci sia
un'ipertrofia prostatica e si fa un'ecografia.
Per il tumore: presenza identificata con l'ecografia, conferma con biopsia. La RMN determina il bilancio
d'estensione della patologia.
RMN in perfusione o la spettroscopia: valutazione metabolica basata sul fatto che il tumore ha sostanze
diverse dalla prostata normale. Questo tipo di diagnostica, oggi non routine clinica ma ricerca avanzata,
pu essere utile nella diagnosi differenziale tra tumore e patologie non tumorali.

6). APPARATO GENITALE FEMMINILE

Esame di primo livello: ecografia, che vede bene utero ed ovaie (serve preparazione: distensione vescica).
Due approcci ecografici:
transaddominale sovrapubico. Pi routinario.
endocavitario con sonde endovaginale. Pi preciso (maggiore frequenza US)e specialistico.
Esami di secondo livello per la patologia dell'utero sono TC e RMN. In genere quando si parla di tumori le
due sono praticamente equivalenti, con una leggera superiorit diagnostica della RM in alcuni settori.
Quando parliamo di patologia ovarica l'esame di secondo livello la RMN soprattutto per la patologia
espansiva benigna.

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a). UTERO
RMN: indicazione nel bilancio d'estensione dei tumori. superiore alla TC nei tumori dell'endometrio e nei
tumori del collo dell'utero relativamente ad alcuni parametri d'infiltrazione locoregionale.
Nel caso dell'endometriosi la RMN un'indicazione elettiva
va e nessun altro esame potrebbe dare le stesse
informazioni.

b). OVAIO
patologia neoplastica maligna dell'ovaio: TC e RMN sono sovrapponibili.
Per la patologia benigna la RMN migliore per 2 motivi:
La patologia benigna pi frequente in et giovane quindi meglio evitare radiazioni ionizzanti.
La RMN ha una maggior risoluzione di contrasto.

se
sequenza
in T2 con vescica iperintensa.
Ecogenicit simile alla vescica: cisti grossa 7/8cm: cosi grandi vanno operate. Ma prima bisogna avere la
conferma chee la formazione sia liquida. Si fa RMN, segnale basso in T1 e alto in T2: cisti sierosa.

**Endometriosi:
Patologia tipica delle giovani; benigna, ma quando trascurata pu portare a conseguenze come dolore
pelvico cronico e sterilit dovuta coinvolgimento
coinvolgimen delle tube.
Sii hanno formazioni cistiche, pi spesso in ovaie, dal contenuto emorragico (detto contenuto cioccolato).
cioccolato
Queste cisti sono noduli di tessuto endometriale ectopico,
ectopico che come l'endometrio ad ogni ciclo
sanguinano.
Facendo l'ecografia impossibile
ssibile dire che la cisti contiene sangue. Per questo si usa la RMN.

T1

T2

T1 FAT SAT

Immagine di cisti a dx. Segnale

gnale uguale al grasso in T1, in T2 segnale simile all'utero.
In RM si ha la possibilit di aggiungere una sequenza, T1
1 pesata, in cui si pu andare ad eliminare il segnale
del grasso dall'immagine. La cisti ora ha un segnale pi alto di prima e quindi non
non grasso. Questo un
segnale caratteristico del contenuto emorragico.

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La RMN l'unica che pu dare questa diagnosi , non solo perch visualizza il contenuto emorragico, ma
anche perch questa patologia pu avere anche focolai pi piccoli su tutto il peritoneo.
peritoneo.
**Cisti dermoide:
di grasso e di annessi cutanei; Si possono riscontrare in tutti gli organi. Si vedono all'ecografia e non facile
dire che cisti sono perch c' del liquido, ma non solo: aspetto di ecografia cisticomplessa.
cisticomplessa

T1

T2

T1 FAT SAT

1 pesata: c' del grasso, una componente liquida e una solida. In T2 la

La RMN: cisti a sx. Sequenza T1
componente
te liquida si comporta ancora da liquido e il grasso ancora da grasso. quando c' grasso in una
lesione nella stragrande maggioranza dei casi si esclude il tumore, e ci si orienta verso una cisti dermoide.

7). LOCOMOTORE
La RMN vede anche le cartilagini,, non visibili con nessun altro esame.

a). SPALLA: studiata su diversi piani, anche piani coronali della spalla.

Immagini pesate in T1:adipe iperintenso, i muscoli ipointensi, la compatta dell'osso anintensa e la

cartilagine mediamente intensa (anche il tendine anintenso).
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Ci si accorgerebbe se un pz avesse una patologia del midollo, come lesioni metastatiche o un aumento
eccessivo del midollo osseo rosso? Si, immediatamente, perch il segnale iperintenso normale(del midollo
osseo giallo) sarebbe disomogeneo per la presenza di zone con segnale pi basso.
Patologie della spalla: artriti, periartriti (patologia degenerativa che interessa i tendini e i muscoli cuffia dei
rotatori).

RX: si vedono solo le superfici ossee;

Ecografia: il tendine, ma non in profondit fino al muscolo;
TC: non si vede nulla perch i muscoli ed i tendini hanno la stessa densit e servirebbe iniettare un
mdc (artroTC).
RM: grazie alla sua risoluzione di contrasto e alla multiplanariet, l'esame migliore. Tuttavia non
indispensabile per la diagnosi che fatta da un bravo ortopedico. importante, invece, per far
capire il livello di atrofia e degenerazione muscolare: un paziente con una lacerazione del tendine
pu essere operato, ma se ha un muscolo molto degenerato esso non riprender pi la funzione.

Immagine di lacerazione completa e inveterata di un tendine, con muscolo degenerato.

GRADO 1

< 2 cm

GRADO 2

2-4 cm

GRADO 3

> 4 cm
59

Altre patologie della spalla e della glenoide che nella fattispecie si staccata dall'osso
dall'osso in seguito ad un
trauma si pu avere una lacerazione.
lacerazione

b). GINOCCHIO:
RMN usata per patologie delle componenti articolari: legamenti, tendini e menischi. Sono patologie
frequenti nelle persone giovani.

lesione del menisco (normalmente

normalmente anintenso,
anint
per cui quando lo si vede iperintenso vuol dire che
entrato del liquido).
Strappi muscolari: importante negli atleti poich se il muscolo lacerato fare attivit fisica dannoso
invece se il muscolo distratto o contuso appena cessa il dolore pu
pu riprendere l'attivit. L'ecografia pu
essere comunque utilizzata in primis.

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MEZZI DI CONTRASTO IN RM:

Mezzi di contrasto (mdc): sostanze artificiali che si usano spesso in diagnostica per immagini nei vari
settori: in radiologia, in risonanza magnetica (rm) e in ecografia.
Sono dei farmaci con un ruolo nella diagnosi, perch migliorano il contrasto tra tessuti normali e patologici,
permettendo di individuare e caratterizzare meglio questi ultimi.
I mdc sono molto usati in rm, nonostante questa metodica abbia unalta risoluzione di contrasto, perch
certi elementi si vedono solo con lutilizzo di mdc.
Esistono diversi tipi di mdc, che funzionano con meccanismi diversi.
In RM non si pu usare mdc iodati, usati normalmente in radiologia, perch non hanno nessun
effetto per questa metodica.
In RM bisogna usare mdc con effetti sul campo magnetico.
Il segnale in RM
In radiologia il contrasto nelle immagini dipende dalle diverse densit dei tessuti in RM no: la differenza di
segnale data da:
(-TR/T1)
(-TE/T2)

Segnale= N(H)(1-e

)(e

Il segnale quindi proporzionale al numero dei protoni N(H) e dipende da T1, T2, TR e TE, parametri definiti
dalloperatore:
-TR il tempo di ripetizione: intervallo tra due impulsi di radiofrequenza,
-TE il tempo di eco: tempo in cui si ascolta il segnale proveniente dai tessuti.
Il segnale dipende da parametri che loperatore non pu modificare (numero di protoni, T1 e T2) e da
parametri decisi dalloperatore (TR e TE). Cambiando TR e TE si pu modificare il segnale e il contrasto.
Esempio di rm addominale

-A sx
-A dx

T1 pesata: fegato aumentato di volume ma sostanzialmente sembra normale perch omogeneo.

pesata in T2: molte lesioni focali (metastasi), che prima non si vedevano.

Meccanismo dei mdc:

-In radiologia hanno un meccanismo dazione diretto: modificano direttamente la densit, aumentandola.
-In RM vanno a modificare i parametri non modificabili direttamente dalloperatore: T1 e T2. Il meccanismo
dazione indiretto: il tessuto in cui si distribuito il mdc modifica il suo tempo di rilassamento (rilassa pi
rapidamente).
La loro azione dipende da natura, concentrazione (ma non per forza una correlazione lineare) e tipo di
sequenza (se un mdc funziona soprattutto in T1 non si vedr i suoi effetti in T2).

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Tipi di mdc:
2 famiglie:
-Mdc con effetti in T1 o Positivi: accorciano il T1 e quindi danno iperintensit ai tessuti in cui si
distribuiscono. Sono sostanze paramagnetiche
-Mdc con effetti in T2 o Negativi (usati pi raramente): accorciano il T2 dando ipointensit ai tessuti. Sono
sostanze superparamagnetiche.

Azione dei mdc:

-Natura: paramagnetici che accorciano il T1 e superparamagnetici che accorciano T2.
-Concentrazione: non c una correlazione lineare tra concentrazione ed azione nellinfluenzare lintensit
del segnale (ad es. effetto paradosso). La concentrazione presente normalmente in circolo quella
intermedia, che d un segnale intenso e evita tossicit. Solo in vescica il mdc si accumula tanto da dare
leffetto paradosso, ma viene eliminato facilmente.
Esempio di RM pelvi
Vescica con 3 diverse intensit: il mdc eliminato dai reni si accumula in
vescica, depositandosi nelle parti pi basse. Per cui la vescica ha una zona
con solo urina (zona scura anteriormente), una zona intermedia con mdc
(con un segnale elevato) e una zona con mdc molto pi concentrato (in cui
il segnale pi basso posteriormente). (il rettangolino bianco nel mezzo
della vescica un artefatto).
-Si tratta delleffetto paradosso: c una concentrazione intermedia che ha
un segnale intenso, per quando il mdc molto concentrato il segnale non
continua ad aumentare ma anzi viene abbassato. Questo dimostra che c
una correlazione lineare tra concentrazione e segnale solo fino ad un certo
punto, oltre compare leffetto paradosso.

-Rm encefalo

c differenza tra i due emisferi: la linea mediana spostata e i corni occipitale e

frontale del ventricolo laterale sono schiacciati. La situazione causata dalleffetto
massa e c un segnale ipointenso probabilmente liquido.

Se si usa il mdc si vede una lesione non visibile precedentemente. La

lesione si impregna di mdc perch in quella zona la barriera ematoencefalica non pi integra e il mdc passa dai vasi e penetra nel
tessuto. Si tratta quindi di un tumore con edema (il liquido che non
prende il mdc).
Solo con il mdc si precisa la natura vera della lesione, che altrimenti ha la stessa intensit
del tessuto normale.

Paziente fa la rm per sospetta patologia dei nervi oculomotori sul lato sinistro.
Nellimmagine senza mdc pesata in T1 si vede i bulbi oculari e la zona del tronco
encefalico: non ci sono alterazioni evidenti.

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Con il mdc si vede una lesione estesa che occupa spazio: un meningioma. un
tumore benigno spesso posizionato in quella sede che diventa iperintenso solo con il
mdc, mentre isointenso in T1 e T2.
In ambito neuroradiologico i mdc vengono ormai utilizzati quasi sempre.

Categorie di mezzi di contrasto

Tipo 1
Extracellulari, interstiziali
Iniettati per via endovenosa, generalmente da una vena del braccio, anticubitale, o in alternativa della
mano; vanno in circolo ed arrivano a livello dei capillari, dove, per gradiente osmotico (come i mdc iodati)
escono nel tessuto interstiziale di tutti gli organi, tranne il SNC dove attorno ai capillari c la BEE, che
quando integra non ne consente il passaggio. Se invece danneggiata, il mdc vi penetra.
Il mdc classico non va dentro le cellule, di qui la denominazione di extracellulare.
Tipo 2
Epatospecifici.
2 sottotipi:
a. entra negli epatociti;
b. entra nel reticolo endotelio famiglia di mdc ormai quasi scomparsa, perch i costi di produzione
non sono controbilanciati da un commercio sufficiente. Per questo sono mdc prodotti per uso
compassionevole: hanno delle indicazioni particolarissime e nel caso in cui se ne avesse il bisogno
va richiesto direttamente alla ditta, la quale lo fornisce gratuitamente.
Tipo3
Mdc sperimentali. Non escono nellinterstizio quindi, trovandosi il segnale solo dentro il vaso, sono molto
utili per valutare i vasi tout-court.
________________________________________________________
Per quanto riguarda il tipo 1 troviamo una variet di mdc prodotti dalle diverse ditte. Le formule sono:

Gd-DTPA
Gd-DOTA

Gd-DTPA-BMA

Gd-HP-DO3A
Gd-DO3A-BUTROL
Sono tutti a base di Gadolinio e di un chelante. Il gadolinio altera il campo magnetico, il chelante lega il
gadolinio, per evitare che esso si liberi in circolo data la sua tossicit. Questa molecola cos formata pu
avere caratteristiche diverse, per esempio essere ionica o meno.
In questo caso la differenza tra mdc ionici o non ionici non cos importante. legata al fatto che la
quantit di mdc che si usa in TC piuttosto importante: circa 2 ml/kg, quindi in una persona di 70 kg sono
140 ml, invece nella RMN si usano mediamente 0,2 ml/kg, una quantit 10 vv pi piccola, per cui per una
persona di 70 kg ci vorranno 14 ml e non 140 ml. Iniettare quantit cos diverse ha importanza perch 140
ml di una sostanza ionica, quindi ad alta osmolarit rispetto a quella del sangue, ha effetti pi importanti
sullorganismo rispetto ad una quantit minore.
inoltre:
-Rapida biodistribuzione interstiziale
- Rappresentazione della vascolarizzazione con utilizzo del FAST-IMAGING.
63

Gd-DTPA
Gadopentetato di dimeglumina (MAGNEVIST)
un mdc a distribuzione intravascolare-interstiziale-extracellulare: si distribuisce cio prima nel
compartimento vascolare e successivamente nellinterstizio del parenchima sano ed in quello della lesione.
Le lesioni focali epatiche mostrano diversa vascolarizzazione (arteriosa o portale o assente) e una diversa
rappresentazione della componente interstiziale che ne permette la distinzione rispetto al parenchima
circostante.
SOMMINISTRAZIONE:
a bolo rapido; dose 0.2 ml/Kg. Tale modalit di somministrazione consente di effettuare liniezione
mentre il paziente nel magnete e di ottenere unimaging dinamico.
FINESTRA DIMAGING:
limaging dinamico pu essere effettuato immediatamente dopo liniezione (sequenze GRE T1 W)
Fase arteriosa: 20-30 sec;
Fase venosa portale: 60-70 sec;
Fase di equilibrio: 2-5 min.
DD IFN:
La distinzione pi importante da farsi non certo con una cisti, poich essa liquida, ma con:.
Metastasi
Il riscontro pu essere accidentale, mediante ecografia: esistono tumori primitivi che si manifestano con
delle metastasi al fegato (questa uneccezione: in genere si inserisce in un contesto clinico gi noto). Pi
spesso sono multiple, ma possono anche essere uniche.
Epatocarcinoma
Nella stragrande maggioranza dei casi lo si trova su cirrosi, la neoplasia dellepatopatico cronico; anche in
questo caso c solitamente un contesto clinico indicativo.
Angioma
La RMN ci aiuta perch laspetto dinamico completamente diverso: langioma si riempie dalla periferia, in
maniera globulare, centripeta e poi persiste, lINF invece si riempie rapidamente, contemporaneamente,
tranne la scar, dismette rapidamente, quindi completamente diverso.
Adenoma
Di riscontro solitamente casuale, in soggetti abbastanza giovani. La diagnosi differenziale con ladenoma
cruciale perch un lesione benigna che descritto, seppur raramente, possa degenerare o pu andare
incontro a complicanze, come lemorragia. Quindi la diagnosi di adenoma epatico corrisponde ad una
indicazione chirurgica.
Ladenoma nei casi tipici si presenta simile alliperplasia nodulare: prende e dismette rapidamente il mdc,
ma non caratterizzato dalla scar centrale.
In questi casi la biopsia, metodica invasiva, non ha tanto significato. Negli anni precedenti rispetto alle
attuali strumentazioni di imaging essa veniva utilizzata per escludere la presenza di cellule maligne, anche
se con qualche difficolt perch esiste la possibilit di epatocarcinomi con cellule molto ben differenziate
(che non venivano agevolmente evidenziati in quanto le cellule possono essere ritenute parte del
parenchima sano). In ogni caso, la biopsia non era in grado di differenziare con grande precisione un
adenoma da unINF, perch dal punto di vista istologico, sul frustolo estratto con lago, le due lesioni
possedevano un aspetto molto molto simile.
La biopsia, pur limitatamente invasiva, prelevando solo un frustolo di tessuto, potrebbe non essere decisiva
in questa diagnosi differenziale. ragionevole, quindi, la necessit di visualizzare i dotti biliari, le cellule di
Kuppfer, su di un pezzo pi ampio di cui si possa studiare larchitettura, ed comprensibile linsufficienza di
una biopsia percutanea.
Oggi infatti, in nessun centro di diagnostica avanzata per il fegato si fa la biopsia percutanea per fare
diagnosi differenziale tra adenoma e INF: la diagnostica per immagini che in genere giuda questa diagnosi
differenziale. Nel caso in cui non sia visibile adeguatamente la lesione si ricorre alla chirurgia.
Cruciale la RMN anche con mdc specifici per il fegato.
64

Epatocarcinoma
Prende rapidamente il mdc in
fase arteriosa
-neoangiogenesi neoplasticae lo dismette rapidamente
poich il neocircolo
neoplastico non un circolo
normale, ma ci sono degli
shunt diretti artero- venosi.
Spesso quello che rimane
un alone periferico
(pseudocapsula) che consiste
nella compressione dei
tessuti.

Non sempre lepatocarcinoma una lesione focale, qualche volta multifocale, a volte
diffuso (forma quadri di cancro-cirrosi: difficile identificare un nodulo, dal momento
che c infiltrazione neoplastica di tutto il parenchima).

Mdc di tipo 2, epatospecifici, due gruppi:

1. Iniettati in vena, vanno allinterno del fegato e vengono captati dai macrofagi del reticolo endotelio
(presente anche a livello di MO, LN, milza; Vengono quindi trasformati ed il Fe inglobato
nellemoglobina); sono detti superparamagnetici perch sono a base di ferro (nanoparticelle di
ossido di ferro). Dopo essersi attaccate alla parete vengono portate dentro la cellula. Quindi ci
vuole un po di tempo 30'-1h, e in questo tempo si ha un accumulo del mdc nel reticolo endotelio.
Trascorso questo intervallo di tempo si rif la RMN.
mdc negativi:effetto prevalente sul segnale di rilassamento T2, quindi abbassano ulteriormente il segnale
del fegato in T2.
Ci migliora il rapporto segnale/rumore tra fegato e lesione, nel senso che: il parenchima epatico normale
prende il mdc nel suo reticolo endotelio e quindi cala il segnale, diventer ancora pi scuro, ipointenso, la
lesione, se non contiene reticolo endotelio (nella maggior parte di casi cos), non prender mdc, per cui
per differenza di contrasto diventa iperintensa, pi bianca, quindi meglio visibile.
SOMMINISTRAZIONE:
(Endorem) a infusione lenta (60 min); dose di 15 mol Fe/Kg (0.075 ml/Kg)
(Resovist) a bolo
FINESTRA DIMAGING:
al termine della infusione lenta possibile iniziare limaging epatico, che perdura fino a 120 min (GE
T1 W e TSE STIR T2W). Con il Resovist anche fase dinamica.
65

Qualche esempio:
sequenza T2 pesata sulladdome superiore in cui si intravede il
fegato, la colonna e il liquor nel canale (semiluna bianca) e con
almeno una lesione
sione nellarea segnata: una piccola metastasi.
Questo esame era fatto per identificare il numero di metastasi
epatiche. Non in tutti i tumori riscontrare metastasi al fegato
corrisponde ad una situazione di in operabilit. In molti tumori
dellapparato digestivo,
gestivo, dellintestino, trovare un
interessamento epatico localizzato, modesto, pu avvalersi di
un intervento che asporti, oltre al tumore primitivo intestinale,
anche le metastasi epatiche. Esse devono essere una o poche.
Si nota poi anche unaltra metastasi
astasi davanti, pi grande (?).
Ecco che questo esame in T2 ha gi identificato due lesioni,
limitate. Tutto il resto del fegato sembra normale. Potrebbero
essere quindi aggredibili, al di l della sede, delle dinamiche,ecc..
Dopo aver utilizzato un mdc superparamagnetico il fegato
diventa pi scuro e si confermano le due lesioni e se ne
evidenzia unaltra a destra. Questo ci dice che il
coinvolgimento epatico pi esteso di quanto apparisse
allesame dirtetto, e ci fa s che il giudizio passi da operabilit
opera
a non operabilit, quindi la decisione terapeutica
importante, perch in tal caso di decide di inetervenire
sullintestino (per evitare quadri ad es. di occlusione
intestinale neoplastica) e per il fegato si scelgono
eventualmente terapie alternative.
Altro esempio: a sinistra senza mdc si contano sei lesioni, a
destra, con mdc superparamagnetico se ne nota unaltra nel
lobo caudato, quindi la sensibilit maggiore. In questi casi
non serve a molto perch il quadro iniziale gi compromesso: c gi interessamento multifocale del
fegato.
Nei casi in cui il coinvolgimento limitato questo un esame molto importante perch allecografia di
questa lesione vedete una minima parte, alla TC anche non vedete una parte particolarmente elevata. La
RMN era
ra ed lesame pi importante per evidenziare le lesioni secondarie del fegato.

In questi anni i mdc superparamagnetici, che non vengono pi trovati in commercio, avevano proprio come
utilizzo specifico quello di studiare le metastasi epatiche,
epatiche in caso di sospetto di un coinvolgimento limitato
del fegato, visto con limaging tradizionale,
tradizionale, ossia ecografia e TC. In quesi casi lesame era importante per
programmare meglio lintervento, in particolare chirurgico.

66

2. mdc epatospecifici captati dalle cellule epatiche.

Gadobenato Megluminico (Gd-BOPTA), a base di Gadolinio legato ad una molecola tale per
cui, quando iniettato in circolo, va al fegato e l captato dagli epatociti.
Le fasi vascolari sono come il mdc interstiziale (arteriosa, venosa, portale, ecc), ma in questo caso entra
nelle cellule epatiche: ci vuole pi tempo, in genere 15-30'.
Sono in grado di dare informazioni ulteriori, a seconda che entrino o meno in fase epatocitaria sulla lesione:
ad esempio, in una iperplasia focale nodulare, che caratterizzata da cellule epatocitarie normali, il mdc
entra, perch appunto lepatocita non alterato nellHCC in cui lepatocita alterato non entra.
SOMMINISTRAZIONE:
a bolo rapido; dose 0.05 mmol/Kg (0.1 ml/Kg soluz. 0.5 M). Il bolo consente di effettuare liniezione
mentre il paziente nel magnete e di ottenere un imaging dinamico.
FINESTRA DIMAGING:
limaging dinamico pu essere effettuato immediatamente dopo liniezione (sequenze GRE T1W).
Dopo 60 min dalliniezione possibile iniziare limaging epato-specifico che massimo tra 60 e 120 min.
LHCC sempre uguale dal punto di vista istologico? No, esistono i grading di differenziazione. Quando
lHCC molto ben differenziato, lepatocita che quasi normale pu anche prendere un po di mdc; quindi
teoricamente questi mdc andrebbero a dare qualche indirizzo su quello che ci dir poi lantomopatologo,
sul G (grading della lesione). Nella lesione non differenziata invece non entra. I mdc sono dunque utili per
formulare la diagnosi.
Aspetto di un HCC un poatipico perch
non prende tanto mdc in fase arteriosa,
ha una vascolarizzazione
prevalentemente periferica, e non
prende il mdc nemmeno in fase tardiva.
quindi una lesione che in fase tardiva
non diventa come il fegato, molto
diversa dallepatocita normale: una
lesione maligna.

is on an za

agnetica

Gd-BOPTA studio dinamico

T1

+ Gd

+ Gd

+ Gd

60 min

HCC

Mdc intravascolari:
MACROMOLECOLE CON Gd: ALBUMINA Gd-DTPA
DESTRANO Gd-DTPA
POLILISINA Gd-DTPA
MICROPARTICELLE DI OSSIDO DI Fe: MION-46
(a lunga emivita plasmatca)
AMI-227

_______________________________________________________________________________________
67

I mdc, soprattutto quelli superparamagnetici, ma anche gli altri,

altri, avevano indicazione prevalente per:
-identificazione
identificazione di metastasi, o HCC;
-caratterizzazione
caratterizzazione di lesioni benigne o per fare diagnosi differenziale tra
nodulo di rigenerazione e HCC (molto difficile, perch nella
cirrosi ci possono essere entrambi; il nodulo di rigenerazione
infatti fa per forza parte della cirrosi, lHCC
lHCC una sua
frequente complicanza).
Perch questi mdc, in particolare quelli superparamagnetici possono essere utili? Vediamo un esempio.
Questo pz capit alla nostra osservazione molti anni
anni fa, era stato studiato in un ospedale della nostra
regione, aveva una cirrosi complicata da un epatocarcinoma e avevano detto che la lesione era inoperabile.
Vedete la lesione al lobo sx: una bozza enorme; questa la sequenza T1
pesata, vedete la milza,
milza, il fegato, il lobo sx che una massa voluminosa, che
forse era anche palpabile.

Sequenza T2 pesata: quel nodulo un po pi scuro rispetto al parenchima

normale.

Dopo mdc superparamagnetico, che entra nel reticolo dellendotelio e

quindi
ndi abbassa il segnale dove si distribuisce: nodulo e fegato prendono il
mdc, il nodulo diventa ancora pi scuro, perch l c il reticolo
dellendotelio. Poich nellHCC non c reticolo dellendotelio (la Prof. invita
ad andare a rivedere gli aspetti anatomopatologici
anatomopatologici dellHCC), NON
possiamo confermare la diagnosi di epatocarcinoma. Era un voluminoso
nodulo di rigenerazione; quindi il mdc ha avuto questo impiego nicchia di
caratterizzazione, il fatto che vada a riempire una zona ci fa capire che l c
il reticolo dellendotelio e quindi escludiamo la natura neoplastica.

Altro esempio di indicazione nicchia:

sono immagini TC. Su parte del lobo sx c una zona
ipodensa: una lesione secondaria da Tumore della
mammella trattato. Il problema era se la lesione
avesse risposto completamente o se ci fosse ancora
residuo neoplastico; la TC non stato in grado di
dircelo, perch mostrava solo una lesione ipodensa
che poteva essere o una metastasi o anche tessuto
inattivo.. non prendeva mdc, ma questo tipo di
metastasi sempre poco vascolarizzata!
68

La sequenza T2 pesata con mdc reticoloendoteliale ( una

RMN) non mostra nessuna lesione focale. In quella zona
c reticolo dellendotelio perch c fegato normale che
sta riparando la zona cicatriziale residua
residu della metastasi
trattata. E quindi ha confermato un quadro di normalit.

Dalle slide:
Caratterizzazione
La RM con SPIO puo essere utilizzata nella caratterizzazione delle lesioni focali benigne che contengono
cellule del reticoloendotelio (INF) o che, comunque presentino captazione del mezzo di contrasto
(angiomi).
Vogl, 1996
Semelka, 2001

Esempio:
sempio: giovane donna, aveva effettuato un eco per sintomatologia aspecifica (dispepsia), e lecografista
lecogra
aveva riscontrato nel fegato alcune lesioni focali, che avevano un aspetto non del tutto caratteristico. 3
erano isoecogene col fegato, allinterno di una di queste 3 forse cera una piccola zona tipo scar, e poi ce
nera una quarta iperecogena rispetto
tto al fegato.
Lipoecogenicit la caratteristica di tutte le lesioni solide qualsiasi esse siano.
La scar centrale un aspetto che richiama ad una iperplasia focale nodulare.
Una lesione iperecogena del fegato piccola, regolare e tondeggiante del fegato
feg
potrebbe essere un
angioma.
Quindi 3 lesioni di cui una forse era un iperplasia focale nodulare, le altre 2 non sappiamo, e una forse un
angioma.

TC
fase arteriosa precoce

Vedete la TC in fase arteriosa

precoce: c mdc nei vasi (vediamo
laorta) e c mdc nella corticale dei
reni; quindi siamo circa a 20-25sec
20
da quando abbiamo iniettato il
mdc.
Nellimmagine in alto a sx vediamo
2 lesioni; nella seconda immagine
ne vediamo unaltra. Nella terza
immagine (quella pi in basso, a dx)
vediamo una quarta lesione
ipodensa con piccoli
p
enhancement
globulari.

69

TC
fase arteriosa tardiva

TC
fase venosa

Come vedete sopra le lesioni sembrano essere scomparse, cio erano lesioni ipervscolari, ma gi in fase
venosa dismettono il mdc. Allinterno della pi grande delle 3 che erano simili rimane una zona ipodensa
tipo scar (la vedete in alto).

Nella fase tardiva sono diventate

tutte isodense, solo una rimane
leggermente iperdensa; questo era
un aspetto che poteva far pensare a
lesioni benigne (una si era riempita
con gli enhancement globulari, delle
altre 2 una aveva la scar e poteva
essere iperplasia nodulare). Ora
procediamo a fare a questa pz
anche una RM con mdc
superparamagnetico.

TC
fase tardiva

T2 pesata prima del mdc (immagine sotto): si vede una lievissima iperintensit delle 3 lesioni pi grosse.
Quindi un tessuto molto simile in T2 a quello del fegato.
In T1: Leggermente ipo, e di questa sulla pi grande sembra gi di vedere la scar.
Quella che ipotizzavamo angioma era ipointensa, e effettivamente in T2 fortemente iperintensa (gi qui
senza mdc abbiamo un quadro simile).

70

Usando un mdc superparamagnetico, quindi che va nelle zone dove c il reticolo dellendotelio, le 3
iperplasie focali nodulari quasi scompaiono (perch dentro c reticolo dellendotelio), quindi ci aspettiamo
che calino ulteriormente di segnale: questa la prova del nove, non possono essere lesioni maligne.
Langioma cala un po anche lui di segnale, e non perch ci sia reticolo dellendotelio, ma perch questo
mdc a base di ferro entra anche nellangioma e in questi circoli capillari alterati transita piano, funziona
anche l; mentre nellesame precedente aveva un segnale molto alto, qui calato.(non si capisce a quale
delle immagini sotto si riferisca). Quindi non c bisogno n di fare biopsia di queste lesioni, n di mandare
il pz dal chirurgo; semplicemente programmiamo un ecografia di controllo a 6 mesi, la successiva ad un
anno e se il quadro stabile, come generalmente avviene nella stragrande maggioranza dei casi, non
occorre fare nulla.
NB: queste cose sul fegato rappresentano domande frequenti allesame.

Mdc nello studio in RM del fegato

Per vedere:
-se il mdc entra nella lesione, dimostrando che la lesione vascolarizzata;
-come il mdc entra nella lesione, ovvero la dinamica del mdc.
Per cui lapparecchiatura deve captare limmagine:
quando il mdc appena entrato, nella fase arteriosa (a 20-30 secondi dalliniezione del mdc),
nella fase portale, in cui il mdc entra con il sangue portale (60-70 secondi) .
nella fase tardiva, in cui il mdc esce dal parenchima per gradiente osmotico
nella fase di equilibrio (2-5 minuti), dopodich il mdc viene eliminato attraverso le vene.
Esempio di ecografia del fegato in sottocostale ascendente, che prende il fegato obliquamente.
La linea bianca linterfaccia fegato-polmone, ovvero il diaframma.
Il fegato normale ipoecogeno, ma in questa immagine si vede una banda
nera sotto (attenuazione del segnale negli strati profondi), che compare
se il fegato grasso o fibroso.
Si vede anche un nodulo ipoecogeno (scuro) tipico delle lesioni solide
(invece le cisti sono anecogene e gli angiomi iperecogeni). Le lesioni solide
in genere danno sospetto di essere maligne, per cui si chiede un
approfondimento in tc o rm.

71

Rm dello stesso fegato.

-In T1 si vede la lesione con un segnale basso (ma non come il liquido) e in T2 un segnale alto come il
liquido. Sono le caratteristiche tipiche dellangioma (diverse dalla cisti).

-nella fase arteriosa il mdc entra nella lesione e forma un piccolo accumulo che comincia dalla periferia
della lesione stessa (riempimento centripeto), formando come dei globuli (enhancement globulare). Poi
continua ad accumularsi, occupando completamente lintera lesione. Dopo un po comincia ad uscire, ma
ne resta una minima parte nella lesione pi a lungo che nel resto del fegato (persistenza tardiva).
Questo il comportamento tipico dellangioma.

Tipi di mdc per fegato:

In relazione alla farmacocinetica:
-Mdc extracellulari, interstiziali: iniettati in vene e, dopo aver fatto tutto il circolo, arrivano allinterstizio,
ma non entrano nelle cellule. Sono usati quasi sempre e ne esistono di diversi tipi.
- Mdc epatospecifici: quando arrivano in interstizio entrano nella cellula. 2 tipi:
mdc che entrano nellepatocita perch vengono riconosciuti da recettori cellulari come sostanze da
internalizzare (es. vitamine);
mdc che entrano in reticolo-endotelio.
Per entrare nella cellula i mdc ci mettono tempi pi lunghi, almeno 10-15 minuti (e in reticolo-endotelio
anche di pi). Vengono usati per indicazioni ben precise per alcune patologie.
-Mdc intravascolari: restano allinterno dei vasi perch sono molecole grandi e vengono usati per studiare
la vascolarizzazione del fegato. Vengono usati raramente.
Mdc extracellulari, interstiziali
Esistono diversi mdc a base di Gadolinio (Gd) legato a delle molecole. Il Gadolinio deve essere legato alla
propria molecola, altrimenti ha unazione tossica. Ogni azienda ha creato quindi la propria molecola per
mantenere il Gd stabile
-Rispetto alla TC, che usa circa 2ml/Kg di mdc, in RM si usa molto meno mdc: solo 0,2m/Kg, piccola quantit
che viene facilmente eliminata dallapparato urinario, con effetti tossici teoricamente minori.

72

La fibrosi sistemica nefrogenica una malattia dovuta alla tossicit del Gd che si libera in piccola
parte nei tessuti. una patologia rarissima, ma pu essere letale. Per questo motivo oggi non si usa Gd se
un paziente gi affetto da insufficienza renale.
-Gd-DTPA (dietilen tri-amino-pentacetico) stato il primo negli anni 80, ma cerano casi di tossicit. Con il
tempo si sono sviluppate nuove molecole (es. macrocicliche che proteggono il Gd) che non sono correlate a
tossicit. Da un punto di vista di imaging non cambia niente tra le varie molecole, solo diversa la
possibilit di dare la fibrosi sistemica nefrogenica.
- Dopo essere stati iniettati giungono rapidamente in interstizio; quindi necessaria una strumentazione
veloce ad eseguire limmagine in modo dinamico per la rappresentazione della vascolarizzazione (fast
imaging).
Esempi di RM del fegato
Angioma
Iperplasia focale nodulare (ifn):lesione benigna che si riscontra soprattutto in donne giovani (in correlazione
con terapie estro-progestiniche). Lecografia non d la certezza della lesione e si conferma solo con TC o
RM. Lifn si caratterizza per la presenza di un nodulo nel fegato composto da epatociti normali, con una
vascolarizzazione particolare: ha una zona centrale (scar o cicatrice) da cui si diramano i vasi arteriosi.
Questa caratteristica si vede in ecografia doppler nellimmagine a ruota di carro (un punto centrale da cui si
diramano dei raggi in periferia del nodulo).
Si preferisce la rm sia perch si fa la ricerca in pazienti giovani, sia perch la lesione composta da epatociti
normali che hanno solo unaggregazione tissutale alterata.

-In rm nelle sequenze dirette si vede che il segnale simile a quello del fegato e al centro si vede un punto
pi scuro di connettivo (la scar). Sia in T1 che T2 la lesione isointensa con il fegato.

-Con mdc: in fase arteriosa il nodulo si riempito molto di mdc perch vascolarizzato da arterie, ma la
scar rimane scura. Poi la scar si riempie, diventa pi chiara e persiste il mdc. Infine il mdc tende a essere
dismesso rapidamente e la lesione torna alle stesa intensit del fegato.
Questa immagine diagnostica: si mette in osservazione per vedere che non cresca ma non bisogna fare
lintervento chirurgico.
Epatocarcinoma (hcc): laspetto dellimaging dinamica deve essere sempre correlata con la clinica del
paziente e lesioni epatiche sottostanti come la cirrosi. Limmagine di hcc deve essere compatibile con
unepatopatia cronica.

73

-In T1 si vede un nodulo ipointenso nel fegato (e in T2 simile).

-Il mdc nel nodulo si accumula subito in fase arteriosa e subito esce, rimanendo solo nella parte pi
periferica (pseudocapsula).
_______________________________________________________________________________________
Le vie di somministrazione dei mdc sono diverse. Per lo pi si somministrano per via parenterale o per via
venosa o per via arteriosa. La differenza fra le 2 fondamentale! Se si inietta per via venosa basta premere
un po dopo liniezione, se si usa la via arteriosa bisogna avere qualche attenzione in pi in quanto la
pressione pi alta e ci pu essere perdita di sangue.

_____________________________________________________
Importanza della sensibilit: identificazione della lesione;
Specificit: caratterizzazione di lesione

74

DPI IN SENOLOGIA
Ca mammella: una delle pi frequenti cause di morte nel sesso femminile (in particolare in alcune fasce
det), nei paesi occidentali colpisce 1 donna su 8/9 nellarco della vita.
Lincidenza, seppure un postazionaria negli ultimissimi anni, in realt negli ultimi decenni (ultimi 4050anni) ha avuto un costante incremento. Parallelamente allaumento dellincidenza c stata una riduzione
della mortalit (dai primi anni 90) in relazione a:
diagnosi precoce (screening);
miglioramento delle terapie, chirurgiche e adiuvanti (RT e CT, terapia ormonale);
migliorata consapevolezza delle donne, attente a rilevare qualsiasi segno sospetto.
Il concetto di screening molto preciso e prevede:
1) che il problema sia frequente (in questo caso molto frequente);
2) che esistano dei test (esami strumentali o di laboratorio) in grado di identificare la patologia in fase
precoce;
3) siano accettabili il test e tutte le terapie, quando la malattia identificata in fase precoce.

Mammografia:
le prime apparecchiature compaiono alla fine degli anni 50 e nei primi anni 60; alla fine degli anni 60
vengono fatti i primi studi di screening sulla popolazione, cio donne sane vengono invitate a fare
regolarmente la mammografia.
Qui vediamo un lavoro di Tabar
(radiologo e anatomopatologo),
pubblicato su una rivista radiologica
nel 2000: si vedono 2 curve:
- inveted: rappresenta le donne
invitate a fare la mx;
- control: le donne di controllo, di
riferimento, simili per et e situazione
geografica;
Il grafico mostra che nei decenni la
mortalit diminuita di pi nelle
donne che andavano a fare lo
screening.

La mammografia lunica indagine capace di ridurre la mortalit per tumore

della mammella perch la prognosi dei tumori visti allo screening
generalmente buona (in almeno il 50% dei casi); sono infatti
tumori piccoli. Quando invece il tumore palpabile spesso
ha gi disseminato a distanza, e quindi ha prognosi
peggiore. Inoltre, la mammografia in grado, in certe
situazioni, di identificare i segni precoci di malattia (che non
sempre ci sono): microcalcificazioni (centinaia di micron), o,
in situazioni anatomiche normali (mammella a componente
prevalentemente adiposa) di piccole opacit, come si vede
nellimmagine a lato.
Nelle mammelle adipose ha una sensibilit del 90-95%.
75

Oggi a disposizione anche ecografia, RMN, medicina nucleare ( linfonodo sentinella, TC-PET), prelievo
percutaneo.
tassativo fare il prelievo percutaneo per fare diagnosi di tumore della mammella.
Passato
presente
identificazione
clinica
Mammografia
caratterizzazione
biopsia chirurgica
biopsia percutanea
terapia
radicale
conservativa
Quindi oggi:
le indagini strumentali sono fondamentali nellidentificazione del sospetto;
la biopsia percutanea lindagine pi importante per chiarire la natura, per la conferma della
lesione e per meglio definirla.
30-40 anni fa lidentificazione della neoplasia era pi spesso clinica, oggi grazie allo screening si arriva
sempre meno spesso a lesioni tumorali apprezzabili con lEO.

Mammografia:
Attualmente lunica indagine utilizzabile nello screening su ampie masse di popolazione:
in grado di evidenziare lesioni precoci, soprattutto nelle mammelle a prevalente componente
adiposa (pz anziane) modifica la storia naturale: la dx precoce riduce la mortalit almeno del 30%.
La componente adiposa radiotrasparente mentre pi opache appaiono la componente ghiandolare e
quella di tessuto fibroso.
Il radiologo generalmente fra un confronto fra le 2 mammelle (di solito abbastanza simmetriche) per
notificare pi facilmente le anormalit che si manifestano in asimmetrie.
Spesso le lesioni maligne:
pi dense rispetto ai tessuti circostanti
margini frastagliati,
presentano delle punte, le spigule.
microcalcificazioni: calcificazioni delle dimensioni di decimi di millimetro. Quelle pi grandi non
sono sospette di neoplasia. Queste pi piccole invece possono essere, in base alla loro forma,
dimensione ed orientamento nello spazio, un segno di sospetto carcinoma mammario.

4 tipologie di mammelle:
1) Grassa, densa <25%
2) Fibroghiandolare: parte densa 25-50%
3) Eterogeneamente densa: parte densa 50-75%
4) Estremamente densa: parte densa >75%
Negli ultimi gruppi riusciamo ancora a mantenere alta la sensibilit nel caso in cui ci siano delle
microcalcificazioni perch queste spiccano anche nellelevata densit. Ma se il tumore si presenta come
una piccola opacit pu essere quasi impossibile identificarlo quando di dimensioni piccole in mammelle
cos dense. La sensibilit in questi casi pu abbassarsi decisamente fino ad arrivare, secondo alcuni studi, al
50%, valore decisamente inaccettabile.
Quando il radiologo referta una mammografia deve distinguere fra 5 casi:
1) Negativo: si va al follow-up ad intervalli definiti (1-2 aa, dipende dallet e dal tipo di mammelle)
2) Benigno: si consiglia il follow-up, generalmente Mx ogni 6 mesi
3) Probabilmente benigno: non sempre si fa la biopsia. Ad esempio in una donna di 35 aa che ha fatto
una TX ormonale per la fecondazione assistita, TX che potrebbe scatenare un piccolo tumore (il Ca
76

mammario ormono-dipendente), quindi anche se il reperto probabilmente benigno in tal caso

opportuno verificare con una biopsia. Questa si fa anche se la pz a rischio di familiarit/genetica.
4) Sospetto: biopsia per confermare o escludere ipotesi
5) Probabilmente maligno: biopsia.
Si inizia a fare le Mx per lo screening a 40 anni, perch:
1) Il rischio di ammalarsi di cancro al seno aumenta con let
2) La Mx utilizza radiazioni ionizzanti, per cui non si fa screening in donne pi giovani. Inoltre il tessuto
ghiandolare giovane vulnerabile al danno da radiazioni. Se c lindicazione clinica ad eseguire una
Mx in una donna giovane si fa comunque.

LINEE GUIDA DELLA CHARTA SENOLOGICA

DONNA ASINTOMATICA
et < 40 aa
et 40 aa
- Esame clinico
- Esame clinico
- Ecografia
- Mammografia (proposta prima delleco)
- Ecografia (esame integrativo in caso di
Se reperto strumentale sospetto:
elevata densit della mammella)
- Completamento con Mx ed eventuali altri
- Ev. prelievo percutaneo (FNAC o CNB)
test diagnostici (prelievi percutanei)
- Il prelievo potr essere preceduto o seguito
dalla RMM o dalla mammoscintigrafia
DONNA SINTOMATICA
et < 35 aa
et 35 aa
- Esame Clinico
- Esame Clinico
- Ecografia (riconosce il fibroadenoma
- Mammografia
[nodulo benigno] appuntamento a 6 mesi
- Ecografia
- Ev. prelievo percutaneo (FNAC o
per controllare che non aumenti di
CNB)
dimensioni. In rari casi ci possono essere
Il prelievo potr essere
tumori che simulano alleco i noduli benigni
quindi in caso di dubbio sempre
preceduto o seguito dalla RM o
dalla mammoscintigrafia
consigliato confermare la dx con lesame
istologico)
- Ev. agoaspirato
Se persiste reperto clinico sospetto:
- Completamento con Mx ed eventuali altri
test diagnostici
Fondamentalmente se c sintomatologia (nodulo palpabile, secrezione capezzolo, retrazione cute) si
anticipa di 5 anni la mammografia.
Dalle prime apparecchiature per la Mx degli anni 60 ci sono stati diversi miglioramenti tecnologici, con
aumento della sensibilit. diminuita inoltre la dose di radiazioni. Alla fine degli anni '90 stata introdotta
la Mx digitale, che ha maggior risoluzione di contrasto ma ha una ridotta risoluzione spaziale (importante
per riconoscere le microcalcificazioni). La Mx stata lultimo campo della radiodiagnostica ad essere
convertito al digitale proprio per aspettare che la tecnologia si perfezionasse al punto da ridurre al minimo
questo limite. Complessivamente la Mx digitale funziona meglio, anche se non di molto, di quella analogica.
Lalta risoluzione di contrasto utile soprattutto in quei casi in cui le lesioni sono meno distinguibili dai
77

tessuti sani (mammelle dense). La digitale comunque meglio dellanalogica anche negli altri casi, anche se
la differenza minore.
In questi ultimi anni si sta perfezionando la tomosintesi, una tecnica di Mx digitale che riesce a ricavare
un'immagine di una proiezione ed a separare tante sottili fettine da un mm delle varie zone della
mammella.

Ecografia mammaria:
Utile ad integrare i risultati dubbi della Mx, soprattutto nel caso delle mammelle dense.
Per vede anche altri noduli induce un 3% di biopsie in pi per noduli benigni.
Lecografia non identifica i Ca duttali in situ (che si manifestano con microcalcificazioni).
Nel 90% dei casi rileva tumori in stadio 0 od 1, ed il 70% dei tumori rilevati ha dimensione < 10 mm.
Altro problema dellecografia il costo: viene eseguita dal medico e dura 10'-15', mentre la MX dal tecnico
radiologo ed molto pi rapida.

Leco, a differenza della Mx, permette di distinguere

lesioni liquide da solide.
Ad esempio nel caso dellimmagine:
la Mx (a sx) mostra una situazione dubbia,
leco (a dx) la caratterizza come cisti liquida, quindi
sicuramente benigna.

Grossolane calcificazioni (reperto benigno)

fibroadenoma calcifico

RM:
Quasi sempre esame di secondo livello, in cui segue gli altri esami per valutare il bilancio di estensione
prima di procedere allintervento chirurgico.
di primo livello in:
donne con alto rischio genetico/familiare indagine di screening.

Altre:
medicina nucleare: individua il LN sentinella e, se questo non presenta metastasi, quasi certo che anche
i LN a valle siano risparmiati. Tale indicazione molto utile al chirurgo che pu cos risparmiare i LN sani.

TC-PET: utile non tanto nella diagnosi quanto nel follow-up.

BIOPSIA
CONFERMA DELLA DX:
Prelievo percutaneo. BX d informazioni circa listotipo e il gradind del tumore ( corretta pianificazione
della TX). Nellepoca pre-DPI al sospetto clinico di una massa neoplastica seguiva una biopsia chirurgica.
Percutanea e non chirurgica, perch costa meno, molto meno invasiva, non lascia cicatrici e si pu fare
ambulatorialmente, senza perdere in accuratezza.
78

a) Eco-guidata.
b) Sotto guida stereotassica: quando ci sono lesioni che non si vedono alleco ma solo alla Mx, come le
microcalcificazioni.
c) Sotto guida RM: quando ci sono lesioni visibili solo alla RM. Le biopsie sono le pi complicate e
lunghe (unora abbondante contro i 45' di quella sotto guida stereotassica e 15' delleco-guidata).
Costa come quella chirurgica.

AGOASPIRATO:
permette di fare un esame citologico.
Si usano aghi sottili e si aspirano un po di cellule con una siringa.
Oggi si usa poco perch anche se poco invasivo poco preciso.
Viene utilizzato quando ci sono formazioni a contenuto prevalentemente liquido.

AGOBIOPSIA:
Prelievo con un ago pi grosso: lago prima entra, poi si fa avanzare la parte tagliente e poi si fa avanzare la
camicia che taglia il frustoletto di tessuto.
Si prelevano in genere dai 3 ai 5 frustoletti.
Sui frustoletti si pu effettuare lesame istologico valutando anche la struttura del tessuto oltre che quella
delle cellule. Si pu cos distinguere ad esempio un Ca duttale in situ da un Ca invasivo.
Lesame istologico oggi ha sostituito quello citologico. Questultimo non solo ha sensibilit e specificit
inferiori a quelle dellistologico ma ha anche una percentuale di risposte materiale inadeguato che
arrivano al 40%.

79

ECOGRAFIA
Gli ultrasuoni sono onde acustiche con una frequenza superiore ai 20000 cicli al secondo, non udibili
dallorecchio umano; sono prodotti da cristalli di quarzo (non pi utilizzati) o da ceramiche dotate di potere
piezoelettrico (se eccitate da impulsi elettrici sono in grado di entrare in vibrazione ad alta frequenza). Si
propagano nei mezzi materiali e non nel vuoto, sottoforma di moto ondulatorio che genera bande alternate
di compressione e rarefazione delle particelle che costituiscono il mezzo. I parametri pi importanti da
conoscere per comprendere le caratteristiche dellecografia sono la frequenza (che linverso del periodo)
e la velocit (data dal prodotto della lunghezza donda e della frequenza).
Leffetto piezoelettrico diretto stato scoperto dai fratelli Curie nel 1880. Abbiamo detto che esso consiste
nella capacit di alcuni materiali di produrre vibrazioni ad alta frequenza se stimolati da una corrente
elettrica; in fase di ricezione, i cristalli possono anche interagire con gli echi di ritorno (energia meccanica
riflessa dal mezzo attraversato dagli ultrasuoni). Linterazione da luogo al fenomeno inverso a quello
iniziale, con produzione di energia elettrica che pu essere misurata e analizzata e funge da base per la
costruzione del tracciato o immagine ecografica.
Ogni cristallo possiede una propria frequenza di risonanza, dipendente dallo spessore; inoltre emette onde
di lunghezza doppia rispetto allo spessore.
V=.
V = velocit di propagazione del suono nel cristallo (circa 4000 m/s nel cristallo, 1540 m/s nelluomo)
= lunghezza donda
= frequenza di risonanza nel cristallo
Es.: un cristallo di 1mm di spessore avr una = 2MHz, uno di 0,2 mm di spessore una = 10MHz.
Come nella radiologia, i trasduttori non producono frequenze pure, ma uno spettro di frequenze a
campana nel quale il valore di picco la di risonanza. Oggi si tende ad utilizzare anche le frequenze ai lati
della campana in modo da avere una banda pi larga e assicurare una maggiore versatilit delle
apparecchiature ecografiche.
Lecografia nasce concettualmente in ambito militare, per intercettare i sommergibili; conoscendo la
velocit delle onde sonore e il tempo dallinvio alla ricezione, era possibile risalire alla distanza
dellostacolo. Solo successivamente si pensato allutilit di queste strumentazioni in medicina.
La velocit di propagazione degli ultrasuoni nellacqua di 1540 m/s, nelluomo pressoch uguale nei
tessuti ricchi in acqua, mentre in quelli ricchi in grasso la velocit minore perch il grasso rallenta le onde
sonore, cos come nei tessuti rarefatti (polmoni) dove vengono rallentate ancora di pi (330 m/s). In organi
a maggior densit come losso la velocit aumenta (varia tra i 2700 e i 4100 m/s); esistono apparecchiature
specifiche per lo studio delle ossa, per esempio per valutare il grado di osteoporosi.
La coesistenza allinterno del corpo umano di mezzi a velocit di propagazione diversa rappresenta un
limite per il calcolo della distanza (possibile solo se il mezzo di propagazione omogeneo).
La maggior parte delle tecniche ecografiche cerca di bypassare laria e losso per evitare gli artefatti
derivanti dalla presenza di questi due materiali.
Le onde elettromagnetiche possono propagarsi nel vuoto, le onde meccaniche per propagarsi hanno
bisogno di materia.

80

Elementi di semeiotica ecografica di base

La propagazione meccanica di ultrasuoni in un tessuto si basa su due fenomeni fisici: assorbimento e
riflessione,
iflessione, con differenze tra impedenza acustica dei vari elementi.
Interfaccia: zona di passaggio tra zone a diversa impedenza acustica l'ultrasuono
'ultrasuono viene riflesso
nella stessa direzione in cui viene emesso se l'angolo di emissione perpendicolare all'interfaccia.
al
Si hanno
echi diffusi,, ovvero in tutte le direzioni, se l'interfaccia ha dimensioni inferiori al treno d'onda
dell'ultrasuono emesso.

Si possono avere risposte

ecogene ad echi speculari o ad echi diffusi
anecogene
L'ecogenicit caratteristica
tteristica di tessuti solidi.
solidi
I confini dell'organo danno echi speculari, il parenchima crea echi diffusi.
L'assenza di echi si ha in presenza di impedenza acustica uniforme:
uniforme raccolte di liquidi.
Se il liquido non omogeneo, in presenza di calcoli o di altri corpi a confini delimitati o semplicemente a
densit diversa, si potr notarne la presenza struttura complessa o mista.

RIFLESSIONE:
R(riflessione) = Ir/Io = [(Z2 Z1)/(Z2 + Z1)]
Tessuti molli/aria = riflessione 100%
Tessuto tess. molli/osso= rifless.42%
Ir= intensit riflessa
Io= intensit incidente
L'entit
entit della riflessione proporzionale alla differenza delle due impedenze acustiche.
Ad esempio tra pleura e aria nel polmone avremo una netta differenza: la riflessione dell'aria del
100%
% e questo permette una netta distinzione delle zone nel segno ecografico. La situazione si pu
modificare nel caso in cui nel polmone sia presente altro materiale, come liquido, pus o altro.
Oggi, l'ecografia polmonare viene usata soprattutto in pediatria,
pediatria, perch evita l'esposizione a radiazioni.
Per avere una riflessione utile per l'immagine ci si deve avvicinare il pi possibile alla perpendicolarit,
altrimenti si rischia di perdere leco del segnale inviato (che viene riflesso con lo stesso angolo, ma in una
direzione non intercettata dalla sonda) limite dellecografia perch difficilmente si riescono a vedere i
limiti delle superfici ovoidali.
ARTEFATTI UTILI ALLA DIAGNOSI:
cono d'ombra,, utile ad esempio nella diagnosi di calcolosi: indica che il calcolo fa in
modo che tutti gli ultrasuoni si perdano.
perd
Dietro al calcolo non vediamo nulla.

rinforzo di parete posteriore: in caso di presenze liquide all'interno di una cisti. Questo
avviene perch nel liquido gli ultrasuoni vengono attenuati in modo
mo inferiore rispetto a
quelli che attraversano il parenchima.

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ecoriverbero: il suono, nel caso di interfaccia tessuto molle-aria,

ecoriverbero
molle
non viene
ricevuto interamente dal trasduttore, ma torna all'interfaccia e si riflette
ancora. Con un segnale intenso la cosa si ripete varie volte, dando origine ad
un segnale periodico in cui le bande distano tra loro distanze espressione di
questa sorta di rimbalzo.

ring down artefact:

artefact si creano bande ecogene che si prolungano verso il
basso, dovute a mescolanze di aria
aria e liquido che risuonano. Possiamo
avere questo referto nel caso della perforazione intestinale, quando c'
aria in cavit peritoneale.

Per collocare spazialmente la riflessione:

riflessione
d = ct / 2
d = profondit
c = velocit di propagazione (per convenzione
convenzione nei tessuti umani 1540m/s)
t = tempo di percorrenza x 2 ( andata e ritorno)
La riflessione pu essere di due tipi::
speculare, che si ha solo se linterfaccia
interfaccia perpendicolare al fascio e se di dimensioni maggiori
dellonda;; in caso contrario avremo
avrem una riflessione:
diffusa, nondannosa n per lorganismo n per limmagine,
limmagine ed utile poich gli echi diffusi
costituiscono unimmagine di fondo che ci aiuta a ricostruire larchitettura del tessuto.
L'immagine ecografica non si basa su un'unica riflessione
riflessione ma su una sommatoria incrociata di molti segnali
che arrivano con tempi diversi, con limiti di definizione fisici.

RIFRAZIONE:
le onde non vengono riflesse ma attraversano il mezzo;
mezzo; se langolo di incidenza perpendicolare queste
onde rifratte continuano
tinuano sulla stessa direzione, mentre se langolo di incidenza diverso la direzione
cambia, secondo un angolo che dipende dalla densit del tessuto (la rifrazione non un problema da poco,
perch a causa del continuo cambio di direzione dei fasci di ultrasuoni
ultrasuoni si viene a creare unimmagine
distorta).

ASSORBIMENTO:
Riduzione dellenergia durante il transito nel mezzo a causa dellattrito delle particelle che muta l'energia in
calore.
Lenergia trasportata si dissipa progressivamente (perdita di energia continua ed esponenziale).
esponenziale Questa
dispersione in ragione di 1 dB per cm per MHz: una dispersione molto alta, il dB ununit di misura
esponenziale

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Dipende da (direttamente proporzionale):

viscosit del mezzo,
tempo di rilassamento delle particelle
frequenza del fascio pi alta la frequenza pi alta la
definizione pi scarsa la profondit indagabile**.
nel muscolo rappresenta il 50%.

**Per studiare laddome in generale avremo bisogno di frequenze abbastanza basse (3,5MHz), mentre se
vogliamo studiare tessuti superficiali si potr aumentare la frequenza fino a 8-18 MHz. In alcuni casi, quali
quelli delle sonde endovasali, la frequenza pu raggiungere valori di 20-30 MHz.
A livello sperimentale si stanno studiando sonde con frequenze fino a 100 MHz e risoluzione spaziale di
qualche micron, che potrebbero consentirci di ottenere dettagliate immagini istologiche senza dover
effettuare biopsie e mantenendo intatta larchitettura del tessuto.
Quindi quando si usano gli US si aumenta la temperatura dei tessuti attraversati. Questo produce un
danno biologico quando vengono impiegate energie con sufficiente potenza e tempi di esposizione
sufficientemente lunghi, in realt la quantit cos esigua che il nostro corpo non ha alcuna difficolt a
smaltirla adeguatamente attraverso la circolazione corporea. La AIUM, tuttavia, ha elaborato alcune linee
guida circa limpiego degli US in gravidanza: lesame ecografico non deve essere eseguito pi di un certo
numero di volte e non deve durare oltre un certo tempo. Ci sono limitazioni anche circa la potenza delle
apparecchiature.
Gli US possono essere usati anche con intento distruttivo: alcuni centri stanno sperimentando la distruzione
termica di masse tumorali. Altro impiego terapeutico: litotripsia (soprattutto dellapparato urinario).

Risoluzione
Risoluzione assiale: capacit di distinguere due oggetti (o riflettori) lungo lasse di propagazione.
Affinch lo strumento sia in grado di distinguerli, la distanza tra questi oggetti deve essere maggiore
dellonda smorzata. La risoluzione assiale in ecografie superficiali varia da 0,1 a 0,2 mm (questa la
risoluzione teorica, in realt quella pratica sempre peggiore e inoltre le zone pi lontane dal trasduttore,
cos come quella pi vicina, la cosiddetta dead zone, sono penalizzate rispetto al resto dellimmagine).
Risoluzione laterale: capacit di distinguere due oggetti che giacciono sullo stesso piano. Gli oggetti
saranno risolti se la dimensione del fascio minore dello spazio che li separa. Allontanandosi dal
trasduttore la dimensione delle sezioni del fascio (che tende ad avere una forma conica) aumentano
sempre di pi; parallelamente peggiora la risoluzione laterale. Esistono degli accorgimenti per mantenere la
coerenza del fascio, come ad esempio delle lenti acustiche o elettroniche che lo restringono. Si distinguono
comunque una zona focale vicina e una zona focale lontana, in quest'ultima la risoluzione molto meno
buona.

Tecniche ecografiche
A-MODE (Amplitude Mode)
Lesplorazione avviene attraverso ununica linea; il trasduttore viene appoggiato
perpendicolarmente alla superficie, ogni eco di ritorno viene presentato su un oscilloscopio dove allascissa
c' il tempo e allordinata lampiezza, proporzionale all'intensit dell'eco.
Un tempo era un metodo molto rudimentale per lo studio del cranio dopo i traumi: appoggiando lo
strumento su entrambe le ossa temporali si poteva infatti calcolare la distanza della falce cerebrale da
entrambi i temporali; se era diversa si poteva supporre che il trauma avesse causato unemorragia
subepidurale occupante spazio, che avrebbe causato lo spostamento della falce.
B-MODE (Brightness Mode)
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Lesplorazione avviene attraverso una sezione; la rappresentazione elettronica su monitor dei

punti di formazione degli echi di ritorno prodotti dal passaggio degli ultrasuoni nella sezione corporea. Ogni
eco rappresentato da un punto di luminosit proporzionale alla sua intensit.
Prime apparecchiature: sonde a cui veniva fatta fare, manualmente, unescursione abbastanza lenta per
non perdere gli echi di ritorno, in modo da fornire unadeguata immagine della sezione.
Il passo successivo fu quello di automatizzare il processo con delle sonde che ruotavano in modo
autonomo. Queste furono anche le prime apparecchiature in real time, in grado cio di fornire una quantit
di immagini sufficiente ad ingannare locchio umano. Queste tecniche in real time si sono sviluppate a
partire dagli anni '80 in modo molto specialistico: sono state elaborate nuove sonde,diverse a seconda
dell'uso.
trasduttori lineari, chiamati cos perch la cortina di detettori disposta secondo un asse lineare, in cui i
detettori vengono eccitati uno dopo l'altro da un'estremit all'altra; il limite di queste sonde che possono
studiare solo una sezione che non sia maggiore della loro larghezza.
Per ovviare a questo problema sono stati elaborati dei trasduttori convex, formati da una superficie
convessa che permette una vista di tipo trapezoidale, molto pi grande rispetto a quella dei lineari.
Esiste comunque una grandissima variet di sonde, da quelle piccole fatte per passare negli spazi
intercostali (dunque per lo studio del cuore), a quelle pi lunghe per gli spazi intracavitari (nel retto per lo
studio della prostata, nella vagina per lo studio dell'utero e annessi), a quelle molto piccole, impugnate con
un solo dito dall'operatore e utilizzate in sala operatoria (e queste che abbiamo descritto sono solo alcune
delle varie tipologie).
L'amplificazione del segnale non avviene in ugual modo per tutte le zone in studio, ma settoriale,
grazie alla TGC (Time Gain Compensation), che permette di discriminare temporalmente la zona di
provenienza dei vari echi di ritorno (quelli che arrivano prima vengono da pi vicino, e viceversa), e cos
siamo in grado di amplificare soltanto i segnali che vengono da pi lontano (che sono anche i pi deboli).
D-MODE (Doppler Mode)
Doppler not che a seconda del movimento terrestre le onde elettromagnetiche degli astri aumentavano o
diminuivano di frequenza (la luce si spostava da colori vicino al rosso a colori vicino al blu o viceversa).
Questo meccanismo pu essere applicato anche ai fasci di ultrasuoni: l'onda sonora riflessa da una
struttura in movimento ha una frequenza maggiore o minore dell'onda incidente a seconda che la struttura
si muova avvicinandosi o allontanandosi dal trasduttore.
F+F (se la struttura si avvicina)
F-F (se la struttura si allontana)
F= 2F x V x cos
c
dove
c = 1540 m/s, velocit di propagazione (c perch costante)
v = velocit dell'oggetto
= angolo di ricezione (si ha effetto Doppler solo per angoli diversi da 90)
Es.: Nella diagnostica dei vasi tramite doppler conosciamo tutte le variabili (F,c,l'angolo) tranne la v, che il
macchinario calcola grazie a quest'equazione; riusciamo cos a calcolare la velocit del flusso di sangue in
quel vaso.
Il doppler d indicazioni su:
direzione del flusso: in avvicinamento se F positivo e viceversa;
velocit, che in caso di stenosi aumenta perch il sistema cerca di mantenere la portata costante;
andamento temporale della velocit, importante soprattutto per quanto riguarda la circolazione
cerebrale (si misura l'andamento del flusso nelle carotidi, che non deve mai arrivare a 0, nemmeno
durante la diastole; in altre arterie, come quelle femorali, quando per esempio si rimane molto
tempo seduti, il flusso positivo solo nella prima parte della sistole, nella diastole nullo mentre
84

nell'ultima parte
rte della sistole addirittura negativo, questo perch il microcircolo a livello
muscolare quasi chiuso, cosa che non pu accadere per il cervello,il cuore, i reni..);
diametro del vaso
resistenze periferiche;
ecc
Due tipi di doppler:
Continuo: due cristalli sono montati sullo stesso supporto, uno vicino all'altro; uno emette il fascio
di ultrasuoni, l'altro riceve gli echi riflessi;
Pulsato:: viene utilizzato un solo cristallo posto alternativamente in fase di emissione e in fase di
ricezione; oggi sii utilizza il doppler pulsato perch consente una risoluzione di profondit,
profondit cio
emette dei treni d'onda ad una certa frequenza, di cui poi riceve gli echi di ritorno che sappiamo
provenire da una certa zona.
Successivamente si passati anche a una valutazione cromatica (Doppler Colore):: il meccanismo alla base
del funzionamento lo stesso del pulsato ma qui vengono presi pi campionamenti della stessa area.
area
Solitamente si utilizza il colore rosso per indicare un flusso in avvicinamento al trasduttore e il blu per un
flusso in allontanamento (ma una scelta arbitraria).
Consente di studiare:
7. la velocit del flusso (> se toni chiari, < se toni scuri)
8. la direzione del flusso (di cui abbiamo gi parlato)
9. la qualit del flusso (laminare se il colore omogeneo,
omogeneo, turbolento se c' un mosaico di colori)
10. la portata del vaso (conoscendone il diametro)
11. Indice di pulsatilit

Analisi
nalisi spettrale di un doppler di un'arteria femorale (in
ascissa il tempo, in ordinata la velocit del flusso) in un
soggetto a riposo: durante la sistole c' un picco di flusso
positivo, seguito da un'inversione e da una minuscola
onda positiva che rappresenta il ritorno elastico
dell'aorta. Ill flusso in diastole nullo. Questa forma
d'onda normale e tipica dei giovani.

Flusso attraverso
raverso l'arteria epatica. Il fegato, cos come il cervello, il
cuore, i reni, abbisogna di un flusso continuo di sangue, anche in
diastole.
Ogni vaso ha il suo flusso e il doppler ci pu aiutare a darne una
valutazione qualitativa e quantitativa.

I vasi venosi hanno un flusso molto irregolare e

turbolento, a bassa pressione, con dei continui
sbalzi,in questo caso dovuti al modificarsi della
pressione toracica visto che ci troviamo in vena
femorale.
85

Nel circolo portale il flusso non mai nullo, pur subendo

minime variazioni dovute ai cambiamenti pressori nella vena
epatica, che si riflettono a tergo sui sinusoidi epatici e quindi
sul circolo portale.

L'immagine data dagli echi di ritorno viene amplificata (gli echi hanno un'intensit, rispetto all'intensit del
segnale originale, da 20 a 1.000.000 di volte inferiore). Ogni volta che si effettua un'amplificazione si pu
introdurre rumore elettronico.
Le immagini ecografiche oggi sono digitali, costituite dalla matrice di pixel, ognuno dei quali rappresenta un
valore di grigio proporzionale agli echi di ritorno. In genere per l'immagine ecografica si usano 8bit, e la
matrice che si impiega pi diffusamente 512x512 o 480x640. La riproduzione della scala dei grigi avviene
su 16-32 livelli.
VANTAGGI ECO:
economicit,
scarsa invasivit,
nessuna radiazione ionizzante.
SVANTAGGI ECO:
operatore dipendente stanno nascendo figure esperte che affiancano il medico
nell'interpretazione dell'immagine e dei suoi artefatti.
Siamo passati dal 2D al 3D o anche, se rapportata al tempo, 4D con dei sistemi:
Multiplanar display mode, sono simili a quelli visti in TC, utilizzati per le ricostruzioni multiplanari;
Surface mode (modo di superficie), utilizzato sptt in ostetricia per vedere la fisionomia e
morfologia fetale.
Transparency mode
Inversion mode
Glass body rendering
Volume contrast imaging, per studiare con il MdC.

Avanzamenti tecnologici

aumento delle frequenze medie dei trasduttori. Il trasduttore ha una risoluzione spaziale che
proporzionale alla frequenza: maggiore la frequenza, maggiore la risoluzione. D'altra parte per,
maggiore la frequenza, maggiore l'attenuazione, quindi minore la penetrazione dei tessuti.
Pertanto l'ecografia un compromesso tra studio ad alta risoluzione e capacit di penetrazione
all'interno dei tessuti. Per questo si utilizzano sonde diverse per lo studio dei tessuti superficiali
(tiroide, linfonodi superficiali, mammella, ecc) rispetto a quelli profondi (addome, cuore, ecc). Si
riusciti a migliorare questo rapporto tra frequenza e capacit di penetrazione, migliorando la
risoluzione spaziale, soprattutto a livello degli organi superficiali.

86

si sfrutta meglio tutta la gamma delle frequenze emesse dalla sonda broad band (banda larga)
riuscendo ad utilizzare le frequenze d'interesse per un determinato scopo:
frequenze pi basse nell'ambito di una curva gaussiana (comprende una frequenza media
che quella di riferimento della sonda e i margini che sono a frequenze pi alte o pi basse) se
dobbiamo penetrare di pi nel tessuto
le pi alte se vogliamo avere pi risoluzione.
Miglioramento della focalizzazione dinamica: gli ultrasuoni non sono coerenti, quindi non
mantengono un parallelismo nel propagarsi nel mezzo materiale. Pertanto si ricorre alle tecniche di
focalizzazione (che all'esordio era ottica, oggi elettronica), che viene detta dinamica nel
momento in cui si pu variare la profondit.
Miglioramento della risoluzione spaziale
Sviluppo dei sistemi Doppler color e power (variante del Color, consente una migliore
visualizzazione del flusso vascolare nei vasi con l'utilizzo anche dei MdC, ovvero le bolle gassose, si
usano i perclorati).
Compound e Harmonic imaging
3D
Fusion imaging: correlare spazialmente l'immagine ecografica con un'immagine TC o RM, per poter
effettuare manovre bioptiche che sono pi semplici se fatte in ecografia, per sulla base di
un'immagine riscontrata in TC o RM. Sono rese possibili da dei punti di riferimento che permettono
alla sonda ecografica di posizionarsi nell'esatto punto al quale corrisponde la determinata
patologia.

Compound imaging
Sistema per comporre l'immagine secondo pi punti di vista. Come si pu vedere dall'immagine qui a fianco
( un'immagine della mammella: le parti scure in alto sono lobuli di grasso, poi si vede il muscolo pettorale
preso in lunghezza e quella sotto la corticale di una costa) l'immagine a destra risulta pi nitida
composta da tanti segnali inviati alla struttura anatomica secondo diverse linee di vista, questo consente di
recuperare anche gli echi che verrebbero perduti per mancanza di perpendicolarit. Si perde comunque in
risoluzione temporale, cio l'immagine formata da pi immagini pi lenta. Oggi questo un metodo
ormai routinario che si utilizza in tutti gli studi superficiali.
Harmonic imaging
Sfrutta le armoniche secondarie.
Rispetto alla frequenza dell'ultrasuono che viene emesso dalla sonda, esistono anche delle frequenze a
minor intensit e non vengono ricevute, poich vengono filtrate ed eliminate: queste sono le cosiddette
armoniche. Rappresentano la met dell'armonica originale. L'armonica secondaria diventa pi caratteristica
di determinati strutture anatomiche (detta per questo armonica tissutale).
Nell'armonico ci sono meno segnali di tipo diffuso e i contorni della lesione sono pi nitidi. Non sempre
l'armonico funzionale ad una determinata diagnosi, e inoltre richiede una maggiore amplificazione del
segnale. Le moderne apparecchiature consentono di utilizzare separatamente i due sistemi, quindi di
regolarli in base alle esigenze.
Mezzo di contrasto
Microbolle, che esaltano l'esame ecografico nel body imaging. Vengono prodotte in estemporanea: si
mettono insieme un solvente ed un soluto che fanno generare delle bolle. Queste bolle devono essere
abbastanza stabili, cio iniettate nel torrente circolatorio non devono immediatamente sciogliersi, e
devono essere sufficientemente piccole da passare i capillari polmonari per poter essere utilizzate nel
circolo arterioso; la molecola deve essere non tossica e tollerata dall'organismo.
Le bolle reagiscono agli ultrasuoni vibrando ed emettendo quindi dei suoni di intensit molto pi elevata.
Se su una bolla inizialmente sferica viene applicata una pressione acustica (meccanica) a bassa energia, la
bolla si schiaccia e poi si rilascia dando una serie di vibrazioni, quindi un segnale pi intenso di quello
originale. Se applichiamo una pressione meccanica maggiore, la bolla si rompe e avremo un unico segnale
87

molto forte. Ovviamente se rompiamo le bolle possiamo utilizzarle una volta sola, mentre se utilizziamo un
energia meccanica inferiore, possiamo utilizzarle in pi passaggi. Ci sono molte tecniche d'impiego del MdC
che vanno dal B-Mode, con eventuale imaging armonico, al Doppler.
In sintesi dei MdC possiamo dire:
12. sono bolle microscopiche di gas che oscillano quando esposte ad un campo di ultrasuoni a bassa
intensit e si rompono se esposte ad una maggiore intensit, consentendo di valutare la
vascolarizzazione e la perfusione dei tessuti.
13. Vantaggi: buone performance e versatilit a fronte di una bassa nefrotossicit e vengono utilizzati
in ambienti che non impiegano radiazioni ionizzanti.
14. Possono avere un uso preminente nella contrasto-ecografia del fegato, per la caratterizzazione di
masse epatiche e anche per seguire le masse epatiche trattate con metodi alternativi alla chirurgia .
Non si esclude che possano avere un utilizzo anche per altri organi solidi addominali oppure a
livello intestinale (parete intestinale).
15. Un ulteriore sviluppo di questi MdC quello di creare delle sonde molecolari, ovvero di chelarli con
dei farmaci e controllare con l'imaging l'arrivo del MdC al bersaglio. Una volta raggiunto il bersaglio,
con gli ultrasuoni ad alta intensit si rompono le bolle in modo da far rilasciare il farmaco per avere
una cura selettiva in determinate patologie (ad es. stata gi utilizzata chelando il MdC con dei
farmaci trombolitici, per il trattamento di trombi venosi).
Mutiplanar display mode
In acquisizione 3D possibile riformattare l'immagine nei tre piani dello spazio (coronale, assiale e
sagittale).
Contro: richiede delle sonde di dimensioni maggiori, quindi non pratico.
Proposto l'utilizzo anche nelle biopsie, poich in strutture profonde o superficiali si deve controllare che
l'ago raggiunga la lesione. Importante anche ad es. in chemioterapia neoadiuvante per sapere se il tumore
risponda o meno alla terapia (anche se oggi ci si basa pi sulla RM, che sull'ecografia). Un altro esempio di
applicazione il controllo di metastasi epatiche, essendo la volumetria della lesione molto pi precisa
rispetto all'analisi dei due diametri per verificare la risposta alla terapia.
Analisi dellelasticit e della mobilit della lesione
La risposta elastica dei tessuti viene normalmente perduta nell'analisi ecografica standard.
Essa ricavabile in sistemi grafici e si tentato di sfruttarla in vari modi graficamente, ma senza ottenere
delle immagini utili dal punto di vista diagnostico. Recentemente stata elaborata una valutazione
dell'elasticit tissutale secondo un codice cromatico che pu darci un'idea quali-/quantitativa della
consistenza del tessuto.
La scala cromatica d un'idea della consistenza: tessuti rigidi (poco elastici) in blu-azzurro, tessuti via via pi
elastici in giallo-rosso.
**I tessuti neoplastici della mammella sono pi rigidi poich la reazione desmoplastica che li circonda li
rende pi duri. I fibroadenomi, o le cisti, sono composti da tessuto pi elastico e comprimibile.
Esistono poi innovazioni tecniche per la valutazione vascolare in 3D. [da slide:HD-flow informazioni sul
flusso lento; simile al power-Doppler ma con elevata risoluzione spaziale e con informazioni sulla direzione
del flusso]
Glass Body Rendering Permette la contemporanea rappresentazione 3D del flusso ematico e
dellarchitettura strutturale.

88

INDICAZIONI ALLECOGRAFIA
Neonatologia
Encefalo (cranio non ancora completo, cosa che consente di vedere molto bene lencefalo per via
transfontanellare)
Malformazioni
Urgenze (anche polmonari)
Vantaggi: bambino ha dimensioni piccole e non si usano radiazioni ionizzanti.
Pediatria
Metodo di scelta nella diagnostica della gran parte delle patologie pediatriche. Dopo la saldatura delle
fontanelle, per, la valutazione dellencefalo mediante ecografia risulta difficoltosa RM esame di primo
livello nella diagnostica delle patologie neurologiche.
Oculistica
Per lo studio dellocchio e della porzione retro-bulbare.
Neurologia
Distretto extracranico: valutazione dei vasi epiaortici.
Distretto intracranico: sonde transcraniche che si utilizzano attraverso la squama del temporale
(parte del cranio pi sottile) per vedere i vasi del poligono di Willis. Oggi, inoltre, si ha una visione
piuttosto valida dei vasi intracranici mediante ecografia soprattutto grazie allimpiego dei mezzi di
contrasto.
Cardiologia
Lecocardiografia.
Senologia
Complemento naturale alla mammografia.
Endocrinologia
Indagine principale nello studio della tiroide, ghiandola superficiale e facilmente accessibile, e ha scalzato il
ruolo di indagine di primo livello della scintigrafia. Rispetto a questultima, infatti, lecografia non impiega
radiazioni ionizzanti, molto pi informativa, guida la citologia e le tecniche bioptiche.
Medicina interna
Patologia del fegato, dei reni, la patologia toracica.. abbraccia quindi un po tutte le branche.
Otorinolaringoiatria
Un tempo, per lo studio delle ghiandole salivari si effettuava la scialografia, metodica radiografica che
necessitava dellintroduzione di mezzo di contrasto nel dotto di Stenone o nel dotto di Wharton. Questa
tecnica scomparsa con lecografia, che vede in maniera meno invasiva, pi rapida e pi informativa le
ghiandole salivari.
Lindagine ecografica utile anche per lo studio delle linfoghiandole del collo.
Ginecologia e ostetricia
Gravidanza.
D un apporto fondamentale in tutti i trimestri:
1 trimestre mancato accrescimento, aborto interno.
Successivi valutazione dellaccrescimento e della morfologia fetale, individuazione di
malformazioni..
Nefrologia e Urologia
Reni, vescica, prostata..
89

Chirurgia generale
Abbraccia svariati ambiti (dal fegato allapparato digerente..)
Dermatologia
Per valutare lo spessore delle lesioni cutanee (melanoma o altri tumori cutanei..)
Ortopedia
Pu evidenziare interruzioni dellosso, differenzia la natura della frattura (es. sostituzione del tessuto osseo
da parte di una metastasi).
Mediante eco ed eco doppler si pu procedere alla valutazione del callo osseo: se valido, se
vascolarizzato, se sta effettivamente funzionando o no..
Studio dei muscoli e delle articolazioni: in caso di dolore muscolare negli atleti per vedere che non vi siano
sfilacciature, strappi muscolari.
Vascolare
Studio di tutti i vasi, dai superficiali ai profondi.
Ecografia interventistica o operativa
Branca della radiologia interventistica, sia diagnostica si terapeutica.

IMMAGINI ECOGRAFICHE
Encefalo neonatale visto attraverso le fontanelle in
sezione coronale: le immagini ecogene sono i
ventricoli cerebrali, poco espansi nel neonato.

Visione sagittale del corpo calloso, del 3 ventricolo e

altre strutture.

Grossa cisti mediastinica individuata mediante ecografia

transtoracica.

90

Tumore di Wilms: tumore renale che colpisce i bambini piccoli.

Spesso i tumori renali nei bambini hanno dimensioni importanti:
queste neoplasie vengono infatti scoperte tardivamente, quando
compare la sintomatologia, oppure casualmente durante una visita
pediatrica.

distacco di retina. Il corpo vitreo un ottimo mezzo per lo studio

mediante gli ultrasuoni, infatti funziona come una cavit piena di
liquido (esattamente come la vescica, la colecisti..). Grazie allecografia
possiamo vedere la retina completamente staccata e limmagine
ecogena che il nervo ottico.
Carotide comune: la prima immagine mostra lacquisizione del volume campione.
La seconda limmagine spettrale (interpretazione: se il delta F negativo, ovvero se il flusso nel vaso si
allontana, le frequenze vengono riprodotte verso il basso, se il delta positivo, ovvero il flusso si avvicina,
vengono riprodotte verso lalto; la
linea isoelettrica indica che non c
flusso).
Landamento spettrale fa
vedere il picco dellaumento della
velocit in sistole, la caduta della
velocit in protodiastole, poi il
mantenimento del flusso. un
quadro misto: rappresenta un
circolo contemporaneamente in un
territorio a bassa resistenza, che lencefalo, e in un territorio ad alta resistenza, che sono i muscoli della
faccia e della testa, responsabili della tacca allimmagine spettrale, ovvero della resistenza che si oppone
al flusso sanguigno nella parte muscolare quando a riposo. Tutto ci tipico della carotide comune.
Diversamente si comportano, invece la carotide esterna, che ha un flusso ad alta resistenza poich
irrora i muscoli della faccia, e linterna, che irrora solo il territorio dellencefalo ed ha un flusso a bassa
resistenza.
Ogni vaso ha quindi una sua firma spettrale.
Carotide interna: allimmagine spettrale, caduta del flusso alla fine della
sistole, non c la tacca dovuta allaumento delle resistenze, flusso
mantenuto durante tutta la diastole.

Carotide esterna: tacca evidente , che arriva a livello dellisoelettrica,

come se per un istante il flusso si arrestasse: ci quello che
effettivamente avviene a causa delle resistenze muscolari.

91

Kinking: soprattutto nei soggetti ipertesi, i vasi si possono allungare,

formando anse e tortuosit che nel tempo possono dare problematiche.

Ecocardio
Arteria femorale: c una biforcazione, ma il flusso completamente
diverso rispetto alle carotidi, poich si tratta di vasi che irrorano
territori ad alta resistenza a riposo. Ci significa che, quando il
soggetto a riposo, i muscoli hanno l80% del loro territorio vascolare
chiuso, quindi il flusso dopo la sistole, trovandosi di fronte a una
grande resistenza, presenta un breve periodo di inversione; a questo
segue un nuovo aumento in virt del ritorno elastico, poi silenzio
acustico, e infine sopraggiunge una nuova sistole. Se a questa persona
facciamo fare uno sforzo fisico(es. correre per 10-15 min) e
rieseguiamo lecografia, vedremo tutto un altro quadro, poich si
apriranno i vasi dei muscoli e comparir un flusso a minor resistenza.

Studio delle vene: il flusso venoso risente della pressione toracica e

addominale. mosso soprattutto dalla vis a fronte (aspirazione da
parte dei diaframmi e della pressione negativa a livello dellatrio
destro), non tanto dalla vis a tergo (spinta posteriore da parte della
pressione capillare).
Le variazioni del flusso venoso risentono della respirazione e dellaumento della pressione addominale: se
facciamo fare al paziente una contrazione delladdome e una espirazione a naso e bocca chiusi,
provocheremo aumento della pressione addominale che a sua volta determiner il blocco del flusso
venoso; se le valvole sono incontinenti, si generer un reflusso che potr essere visualizzato alleco.
L ecografia ci consente quindi di fare uno studio dinamico del sistema venoso (NB: in questo tipo di
indagine il paziente va studiato in piedi!) e ha cambiato completamente lapproccio al problema delle varici
degli arti inferiori. Un tempo, si facevano le flebografie del piede, che consistevano nelliniezione del mdc in
una vena del piede e successiva esecuzione di radiografie al paziente in piedi o disteso.
Leco consente, inoltre, di osservare le vene in compressione: se c un trombo, la vena non si schiaccia,
quindi studiamo molto bene la TVP.
Cisti mammaria: aspetto caratteristico assenza di echi, struttura omogenea
(per la presenza di liquido), forma rotonda o ovale, passaggio degli ultrasuoni
senza attenuazione, rinforzo di parete, limiti netti, disposizione parallela al
piano cutaneo e muscolare. Anche le ombre satelliti laterali sono segni
patognomonici di cisti: sono dovute allassorbimento maggiore delle pareti
della cisti che viene presa di filata, come se non fosse un ovoide, bens un
parallelepipedo.

92

Tiroide. La struttura ghiandolare si presta ad essere definita con gli echi

diffusi. I lobi destro e sinistro hanno un tessitura simile a quella del fegato.
Istmo, muscoli che appaiono un po pi scuri (muscoli anteriori del collo),
trachea che determina una riflessione completa degli ultrasuoni (effetto di
riverbero) con una specie di cono dombra che interrompe limmagine.

Con il color doppler si vede la vascolarizzazione tiroidea; essa variabile in

funzione del TSH: se il TSH alto c pi vascolarizzazione, se basso ve ne
sar meno. Questo un segno non troppo preciso, ma abbastanza indicativo
di alcuni tipi di patologia tiroidea.
Noduli tiroidei. I criteri semiologici: morfologia, dimensioni, margini,
vascolarizzazione, capsula, struttura interna, rapporti con strutture vicine,
pareti e calcificazioni.
Tiroiditi. Possono essere acute, subacute, croniche: le pi comuni sono le croniche, e tra le croniche
le tiroiditi di Hashimoto (moltissime diagnosi si fanno proprio con lecografia).
Patologia epatica. Prima indagine da eseguire nel sospetto di patologie epatiche. Consente di studiarne il
volume, la forma, la struttura, i vasi, i circoli collaterali, la vena porta.
Ruolo anche nel trattamento percutaneo delle lesioni epatiche con metodiche percutanee.
Parenchima epatico sano: complesso abbastanza ordinato di echi diffusi.

Iperplasia nodulare focale. Al color

doppler: vaso centrale con altri vasi che si
diramano verso la periferia e vasi periferici
(immagine a ruota di un carro) patognomonico.
HCC: lesioni patognomoniche.

Studio dei vasi epatici mediante

ecodoppler.

Colecisti e vie biliari. esame pi semplice per riconoscere la presenza di un

calcolo biliare allinterno della cistifellea, ambiente ecoprivo, completamente
anecogeno, omogeneo al passaggio degli ultrasuoni.
93

Pancreas. Organo situato in profondit e pu essere mascherato dal gas presente nello stomaco o nel colon
trasverso ( studiando il paziente in piedi, il colon torna in basso, laria presente nello stomaco sale in alto,
a livello del fondo
do gastrico, mentre il liquido gastrico scende verso lantro, consentendo di creare una
finestra acustica per lo studio del pancreas).
pancreas Eco comunque la prima indagine nella diagnostica delle
patologie pancreatiche.
Ginecologia.
Lapproccio ecografico: transaddominale
ransaddominale e transvaginale (vantaggio: possibilit di utilizzare sonde a
maggior frequenza e di vedere le strutture da vicino, senza dover distendere la vescica, condizione invece
indispensabile nellapproccio trans addominale per allontanare le anse intestinali).
i
Utero.. laspetto ecografico cambia radicalmente a seconda delle fasi, quindi mediante lecografia
possibile anche individuare disturbi funzionali dellapparato genitale femminile.
Pu evidenziare la presenza di un fibroma uterino:
uterino la patologia
ologia dellutero pi frequente, che colpisce il
50% delle donne di et superiore ai 35 anni.
Cisti dellendometrio:: nei casi di iperplasia ghiandolare cistica.
Malformazioni uterine. Il 3D riesce a mettere in evidenza
malformazioni come lutero
utero setto
set
o lutero bicorne
(doppio). Lecografia normale pu mostrare due endometri
con un grosso setto di parenchima interposto, oppure, se
doppio anche il miometrio, due corpi uterini. Talvolta
possono esservi anche due colli (utero
(
bicorne bicolle),
talvoltaa due vagine (rari). Oggi lECO e la RMN sono
particolarmente performanti nellidentificare queste
malformazioni.

Polipo endometriale: mentre

lendometrio ecogeno, il miometrio, come tutti i muscoli, risulta meno
riflettente; dentro lendometrio vediamo
vedi
una pallina chiara, pi ecogena, che
il polipo endometriale.

Ostetricia.. pu essere anche operativa:

operativa prelievi amniotici, drenaggio del rene
idronefrotico del feto..
Con leco (transvaginale) possiamo vedere la comparsa della camera gestazionale,
gestazionale immagine ecopriva
perch piena di liquido aminiotico, con allinterno lembrione; possiamo osservare un embrione di pochi
millimetri gi alla 5- 6 settimana, quindi in una fase precoce della gravidanza; alla 77 8 settimana si
individua il cuore e si pu
u valutare la presenza e la regolarit del battito cardiaco; riusciamo, inoltre, a
osservare gli abbozzi degli arti, quindi possiamo capire se lembrione si muove, se vitale.
Gravidanza gemellare: due camere distinte, con immagini ecogene allinterno
che sono le parti dellembrione. Possiamo vedere uno dei due arti superiori
dellembrione sottostante che sembra quasi toccare il setto che divide le due
camere.
Lecografia ostetrica ci pu fornire quindi una enorme quantit di
informazioni: possiamo vedere
dere molto bene la mano (falangi, abbozzi ossa
metacarpali) e il piede fetale, con immagini 3D possiamo osservare quasi in
trasparenza il volto, le fontanelle, la colonna vertebrale del feto, possiamo studiarne gli atteggiamenti tipici
(es. feto che mette in bocca il pugno..)..
94

Consente
nsente di fare diagnosi anche di malformazioni cardiache. Si usa anche nel sospetto della trisomia 21
mediante la rilevazione dello spessore della traslucenza nucale,
nucale, che nella sindrome di
Down aumentato.
Nefrologia. reni visti
ti in sagittale: forma ovoidale (il paziente posto supino, con la
testa a sinistra e i piedi a destra), il parenchima scuro, mentre il seno pielico
ecogeno, bianco, anche per la presenza dei vasi.
Col color doppler: diagnostica differenziale delle lesioni
lesioni renali: in caso di trauma o
infarto, ad esempio, vi sar una ridotta vascolarizzazione in quel punto, mentre, se vi
una neoplasia, vedremo una maggiore vascolarizzazione.
I vasi renali, per, non sempre si vedono bene: mentre in soggetti giovani e magri sono ben visibili, in
pazienti anziani, robusti e meteorici ci risulta pi difficoltoso, soprattutto per quanto riguarda larteria
renale.
Urologia
Ureteri:: non si studiano bene alleco poich decorrono nel retroperitoneo e davanti hanno le
anse intestinali; si vedono solo nel tratto prossimale, vicino al rene, e nel tratto distale, vicino
alla vescica.
Vescica.. Distesa dallurina, si vede molto bene allecografia;
lanecogenicit di una vescica ripiena di urina permette di
mettere ben in evidenzaa alleco la presenza di masse
aggettanti nel lume vescicale.
I tumori vescicali (v. immagine a fianco) si possono vedere con sensibilit
molto elevata, tanto che, in caso di ematuria franca (urine rosse), dovuta
per la maggior parte a patologia bassa (>50% dei casi di ematuria
dovuto a problematiche vescico-uretrali),
uretrali), c indicazione alleco vescicale.
Prostata.. con sonde trans-rettali:
trans
ve ne sono di vario tipo e
consentono di effettuare scansioni diverse (assiali, sagittali..).

scansione sagittale
sagitta (la testa del paziente a sx,, il dorso e il retto sono in
alto). Dal retto si vede la parte posteriore della prostata: ha una morfologia
triangolare con apice rivolto verso luretra, quindi verso il diaframma
urogenitale.

Immagine assiale: retto posteriormente.

NB: gli assiali si guardano sempre ponendo la destra del paziente alla nostra sinistra.
L80% dei tumori della prostata insorgono nella parte periferica della prostata, verso
il retto, per questo vengono avvertiti allesplorazione rettale.
rett

Ortopedia
Cuffia dei rotatori:: complesso dei muscoli e tendini della spalla. Si
studia bene con lecografia.
Limmagine ecogena losso corticale della testa dellomero.
95

Pi in profondit c il complesso sovra e sottospinato

sotto
(insieme dei muscoli
oli che a livello omerale si
articolano sul trochite omerale; sul versante scapolare al di sopra e
al di sotto della spina della scapola)). Tale complesso va
frequentemente incontro a patologia degenerativa e pu subire
rottura: immagine sotto muscoli sopraa e sottospinati assottigliati
e unimmagine
ine ecopriva, corrispondente a sangue che si raccoglie
nella breccia del muscolo.

Biopsia percutanea del fegato.

fegato. decorso dellago (frecce nere).
Esistono vari sistemi per fare le biopsie epatiche: tramite guide e
adattatori oppure a mano libera (scelta
scelta dipende dal problema,
dalloperatore, dalla sede..)

Alcolizzazione di un piccolo epatocarcinoma (nodulo di 2 cm): poich la lesione piccola si presta al

trattamento percutaneo. Allinterno della lesione viene
viene inserito un ago che inietta alcuni cc di alcool etilico
assoluto (al 95%): disidratazione delle cellule con apoptosi cellulare e distruzione della massa. Questo
sistema funziona bene perch i tumori epatici hanno frequentemente una capsula tumorale che mantiene
lalcol allinterno.

Prima e dopo trattamento di alcolizzazione

96

Vantaggi e svantaggi dell utilizzo dellecografia

VANTAGGI
No radiazioni ionizzanti

SVANTAGGI
Barriere acustiche: osso, aria*

Distingue i tessuti secondo propriet fisiche Collaborazione del paziente**

differenti dallesame radiografico
Loperatore pu agire sullimmagine in Indagine operatore dipendente
tempo reale
* Barriere acustiche: sono relative, compromettono solo in certi casi la riuscita dellesame.
** Collaborazione: importante, ma non determinante. Il neonato, ad esempio, non senzaltro
collaborante, comunque lecografia resta unindagine fondamentale in neonatologia.
Infine, doveroso ricordare un altro aspetto interessante della diagnostica ecografica: il contatto diretto
col paziente.

97

MEZZI DI CONTRASTO
Tutte le sostanze impiegate per modificare (migliorandolo) il contrasto naturale dellimmagine
diagnostica ottenuta tramite interazione del corpo umano con radiazioni ionizzanti, campi magnetici e
ultrasuoni.
Contrasto: differenza di densit dei tessuti attraversati dalla radiazione (diverso assorbimento).
Il contrasto presente allinterno dellorganismo in condizioni normali o patologiche spesso non sufficiente
per consentirci di individuare i tessuti patologici.
Quando non si usa un mdc: esame diretto.
Le indagini che prevedono lutilizzo di mdc sono metodiche, da non confondere con la tecnica che il tipo
di energia/strumento usato.
I mdc si possono usare in radiologia, risonanza magnetica ed ecografia.
1) Rx:
trasparenti:

aria, CO2, O2 (usato in passato)

diminuiscono la densit del tessuto
opachi: baritati, iodati
aumentano la densit del tessuto
contengono due atomi che conferiscono una densit grazie al numero atomico
abbastanza elevato (il bario si usa come sale, ovvero solfato di bario, lo iodio si usa con
molecole organiche: sali o alcoli)

2) RM: mdc modificano la suscettibilit magnetica ed agiscono su T1 o T2

o Interstiziali [comportamento simile alle molecole di iodio organiche usate in radiologia]
o tessuto-specifici (cellulari) o per fegato o per reticolo-endotelio o per linfoghiandole
[specifici della RM]
o vascolari (non ancora impiegabili)
3) ECO:
vascolari (unici in commercio), restano allinterno dei vasi ed amplificano il segnale
ecografico (sono solitamente delle bolle di gas)
interstiziali
tessuto-specifici
non ancora usati nelluomo, solo a livello sperimentale

98

IN RADIOLOGIA:
1) TRASPARENTI: aria, CO2, O2, metilcellulosa, PEG
Per il tubo digerente.
Laria pu essere insufflata per via retrograda in esami a doppio mdc (in fase di declino
grazie alla sostituzione da parte dei corrispettivi TC). Laria non valida quanto la CO2 perch
questa assorbita rapidamente dalla mucosa intestinale e viene sciolta rapidamente nel sangue
meno disagio per il pz, invece laria pu indurre un blocco della peristalsi.
CO2 a livello gastrico anche per bocca attraverso delle polveri effervescenti (miscela di acido
citrico e bicarbonato di sodio). Si usava per esami a doppio contrasto, ma stata sostituita
dallendoscopia.
Studio delle prime vie, soprattutto lesofago con stenosi insondabili da parte dellendoscopio.
Fistole dovute a neoplasie, traumi, flogosi, iatrogene (post-intervento chirurgico). Per si usano
i mdc iodati.
Studio del tenue, anche se oggi si usano le capsule endoscopiche
Problemi dellesame contrastografico per il tenue:
riuscire a distendere lintestino tenue
per un tempo sufficientemente lungo da riuscire a visualizzarlo
usare strumenti che non creino danni
Mdc trasparente ma non gassoso metilcellulosa (un po irritante, non si da per bocca perch
servirebbero quantit troppo elevate, quindi con sondino naso-gastrico o meglio nasoduodenale) o PEG che non vengono assorbiti dallintestino. Creano una situazione favorevole
per lo studio in TC e anche in RM, hanno comportamento di segnale simile a quello dellacqua.
Studio delle vie urinarie (cistografia gassosa in TC), ma si preferiscono studi dinamici.
2) OPACHI: baritati, iodati
solfato di bario: sempre meno, poco costoso e non assorbito dalle mucose, ma tossico se
viene a contatto con vasi e sierose (evitare in sospetta perforazione del viscere): embolie
mortali. Spesso usato in associazione con mdc trasparente.
iodati ( latomo di iodio che conferisce la densit):
a) liposolubili
Si usavano per la linfoadenografia (isolando un linfatico dal dorso del piede). Permetteva di
vedere i vasi linfatici dallinguine fino ai vasi iliaci esterni comuni, lombo aortici, dotto toracico.
Non si usa pi.
Uso associato ad un chemioterapico e ad un agente embolizzante a livello epatico: i mdc
liposolubili hanno la prerogativa di uscire dal territorio vascolare quando i vasi sono alterati
(cosa che avviene nel tumore) e quindi c un passaggio allinterstizio tubulare, dove si
fermano; qui devono essere smaltiti dai macrofagi, di cui quelli lipofagici sono poco presenti a
livello tumorale. Quindi il mdc liposolubile resta per molto tempo nellinterstizio epatico e
questo sistema serviva per marcare bene lepatocarcinoma.
Per lungo tempo stata usata questa tecnica di TC lipiodolata associata alla CET (Chemio
Embolizzazione Transarteriosa) perch era molto efficace nel marcare lepatocarcinoma
permettendo di evidenziare il numero di noduli, ma questo in epoca pre-TC spirale e
soprattutto pre-TC multislice.
Il processo consisteva in:
o lipiodol iniettato nellarteria epatica per marcare
o chemioterapico per curare
99

sistema embolizzante per chiudere il vaso afferente al tumore (generalmente resine

r
viscose che solidificano ad una determinata temperatura del sangue).

b) idrosolubili (eliminati per via renale)

ionici:i: sali di acidi organici deboli, che si scindono in anione e catione osmoticamente pi
attivi, ma proprio a questa maggiore osmolarit
osmolarit viene attribuita buona parte delle
d
reazioni da
intolleranza, laa tossicit cardiaca, renale e cerebrale.
Per questi motivi sono stati sostituiti sempre di pi dai mdc non ionici.
non ionici:: hanno pi stabilit molecolare meno osmotici e provocano meno effetti
e
collaterali. 20-60
60 g di I in soluzione acquosa dal 20 al 40.
[CONFRONTO RM e RX:: in RM la quantit assoluta di sali di gadolinio per determinare un effetto che alteri
la suscettibilit magnetica molto inferiore, quindi la capacit del gadolinio in
in RM rispetto allo iodio in RX
circa 10 volte superiore.]

TIPO A: utilizzo dei mdc non ionici per il 99.9% in TC e ANGIOGRAFIA

TIPO B: non esistono pi
TIPO C: 0.1 % isterosalpingografia (introduzione di mdc nellutero per vedere le tube; unica indicazione
attuale linfertilit, per vedere se ci sono anomalie di cavit dellutero e se le tube sono pervie oppure no).

100

Il mdc idrosolubile iodato pu essere introdotto ovunque perch ha

ha una bassissima tossicit, quindi in
liquor (mieloradicolografia), articolazioni (artrografia),
(artrografia) bronchi (broncografia),, ma non si fa pi, sono
sostituiti da altre metodiche.

STRUTTURA MOLECOLARE DEI MEZZI DI CONTRASTO

1927:: 1 mdc iodato (monoiodato, anello
a
aromatico con un solo atomo di iodio).
1929-30:: diventa biiodato (incontrastato fino al 1950) e consente lo sviluppo della semeiotica urografica.
1950: triiodato, che aumenta di 1/3 la capacit
opacizzante e si pu cos ridurnee la concentrazione.
I radicali consentono la salificazione con sodio di solito e
conferiscono la solubilit alla molecola.

1980:: 1 mdc non ionico, il radicale viene stabilizzato e la

molecola ha tutt'ora
ora questa morfologia, con varianti
diverse a seconda dei prodotti in commercio, ma tutti
hanno la stessa caratteristica con i tre atomi di iodio.
Variano i radicali, che conferiscono diverse tossicit e
diverse solubilit.

1995:: sintetizzata una molecola che lega due

molecole triiodate in una molecola con doppio
anello aromatico esaiodata. Vantaggio
antaggio di essere
osmoticamente meno attive, con osmolarit che
si avvicina a quella del plasma < effetti tossici,
ma non cos tanto quanto si pensava.
Svantaggio rispetto ai monomeri: > viscosit,
che crea problemi se si vuole iniettare
iettare pi
quantit di prodotto in meno tempo.
ATTUALMENTE SI USANO MDC IODATI IDROSOLUBILI NON IONICI, MONOMERI O DIMERI.
DIMERI

FUNZIONAMENTO:
sono mdc idrosolubili, organici, eliminati con le urine per filtrazione glomerulare al 99% e per l1% per altre
viee (tubulare, salivare, intestinale, biliare) abbastanza rapidamente (quasi tutto in 24 ore).
Iniettandolo in vena periferica, in un pz ben idratato,
idratato compare dopo 3' nei calici renali e dopo 5' in
vescica.
Nel sangue: una parte filtrata, una si distribuisce
distribuisce ai tessuti, tra cui possiamo distinguere quelli pi
perfusi e meno perfusi. Cervello, cuore, fegato, rene, milza sono sempre ben perfusi; muscoli, intestino a
riposo sono poco perfusi.
101

Il mdc non resta nel sangue ma passa nei tessuti per motivi di pressione osmotica: la parete vasale
permeabile al mdc, che va a localizzarsi soprattutto nello spazio interstiziale (molto poco va nelle cellule).
Per questo sono chiamati organo-iodati o interstiziali.
Il passaggio sangue-interstizio non unilaterale, perch nel momento in cui la pressione osmotica
inverte il suo gradiente (col calare della concentrazione del mdc nel sangue, perch inizia ad essere
eliminato con le urine) il mdc torna dallinterstizio al sangue.
FASE 1 - WASH IN:
40 gr di I in soluzione vengono iniettati in vena in un certo tempo.
es. 100 mL al 40% a 4 mL/sec, quindi in 25 sec. Al 26esimo secondo non iniettiamo pi mdc e
questo inizia a diluirsi nel torrente circolatorio. Arriva al glomerulo in circa 20-30'' e si diluisce nel sangue
perch comincia ad essere eliminato. Si crea un gradiente perch nellinterstizio la concentrazione ancora
zero, quindi il mdc inizia a passare dal sangue allinterstizio fino al raggiungimento della fase successiva.
FASE 2 - EQUILIBRIO: parit di gradiente tra interstizio e sangue. Non c pi passaggio, fino a che si inverte
nuovamente il gradiente e si passa alla terza fase.
FASE 3 - WASH OUT: passaggio inverso interstizio- sangue.
Le tempistiche di queste fasi sono regolate da:
velocit del sangue
pompa cardiaca
dimensioni e rigidit dei vasi
patologia (tumori si comportano diversamente dai tessuti sani: i vasi sono incompleti e non c
circolo capillare, spesso ci sono cortocircuiti tra arterie afferenti e vene efferenti) rapido
wash-in e wash-out.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
tubo digerente (per os, clisma opaco) non pi (?????????????????????)
trachea-bronchi: broncografia
utero-tube: isterosalpingografia, poich la capacit di risoluzione della radiologia nel vedere le
tube difficilmente superabile; esistono metodi alternativi ma non cos validi.
vescica-uretra: uretrocistografia e cistografia, forse rimane lunico mezzo per vedere bene il
reflusso vescico-ureterale, perch per capire se lurina dalla vescica torna indietro negli ureteri
bisogna avere la sicurezza che il mdc sia sopra la. Ci sono anche metodiche raggio-topiche che si
utilizzano per avere una visione a meno dose anche se pi grossolana.
vagina: colpografia, indicazioni molto rare in malformazioni.
colangiografia retrograda e Wirsungrafia retrograda sono ancora metodiche esistenti, perch
sono metodiche miste endoscopico-radiologiche, ed oltre ad essere diagnostiche sono anche
terapeutiche. Si usa il mdc idrosolubile.
scialografia (studio dotti salivari): quasi in disuso; era la visualizzazione del dotto di Stenone
con mdc per diagnosi di anomalie dei dotti salivari (la pi comune la calcolosi salivare); sono
facilmente identificabili in ecografia o TC.
Fistolografia: ha ancora unindicazione, anche se la visualizzazione delle fistole anali
attualmente ottenuta anche con RM e TC.Per talvolta per visualizzare un tramite anche a
livello intrachirurgico si pu ricorrere alla fistolografia.
cistigrafia, ovunque si trovino le cisti, non si usa pi perch stata superata da ecografia, TC e
RM.
Ascessografia (non pi) ???????????
artrografia della spalla; si possono effettuare anche quelle di polso, caviglia, anca, ginocchio,
ma se ne sente poco la necessit perch si studiano benissimo in RM. Molto invasiva.
102

Linfoadenografia
Delle cavit pleuriche, peritoneale, retroperitoneale (in disuso)
pz con emuntori ostruiti (es. pz con tumore della prostata che ha infiltrato entrambi gli sbocchi
ureterali o pz con tumore dellovaio o dellutero che ha infiltrato gli ureteri pelvici o pz con un
linfoma aggressivo che abbia compresso gli ureteri) e che quindi va in insufficienza renale ostruttiva
o post-renale bisogna eliminare lostruzione chirurgicamente oppure tramite lintroduzione di un
catetere nelluretere.
pielografia transcutanea: accedere alla pelvi renale, cosa che si fa per via percutanea lombare con
guida ecografica o radiologica. Una volta che lago/cannula stato introdotto nella via escretrice
attraverso il parenchima renale (non si punge direttamente la pelvi perch lurina potrebbe uscire
nel retroperitoneo determinando un urinoma) si pungono il calice e la pelvi e si ottiene lurina, poi
si introduce il mdc per visualizzare il sistema escretore e procedere al cateterismo:.
pielografia retrograda: mdc introdotto per via cistoscopica.
Ostruzione delle vie biliari con ittero ingravescente. Non si riesce per via endoscopica ad
incannulare il coledoco e a detendere la via biliare: bisogna passare per la via epatica
(colangiografia transepatica) si punge il fegato di solito sullascellare media, introducendo un
ago fino ad impattare con le vie biliari, poi si introduce il mdc per opacizzare lalbero biliare.
Si pu visualizzare la via biliare o durante lintervento chirurgico (colangiografia intraoperatoria) o
dopo (colangiografia transcatetere).
opacizzazione del liquor: non pi utilizzata perch stata ampiamente superata dalla RM.
(venticolografia, cisternografia).
Deferentovescicolografia:introduzione di un mdc per visualizzare dotto deferente, vescichette
seminali e dotto eiaculatore per ricercare problemi ostruttivi in caso di infertilit con una
produzione di spermatogoni normale (risultante da una biopsia testicolare). Al fine di intervenire
poi chirurgicamente per ristabilire la perviet delle vie seminali.
Urografia: ampiamente utilizzata dal 1927-30 al 2000, ma con lintroduzione della TC multislice
praticamente superata.
tecniche per lopacizzazione della bile non sono pi utilizzate (colangiocolecistografia).
Angiografia: si divide in arteriografia e flebografia; tutt'ora utilizzata preferenzialmente a scopo
terapeutico oppure come secondo livello di diagnosi, ad eccezione della coronarografia, anche se ci
sono nuove tecniche di angio-TC che tendono a prendere il sopravvento nei casi in cui la
sintomatologia non sia particolarmente acuta.
Opacizzazione dei tessuti: TBO: consente di vedere vasi, tessuti e secreti; tecnica che sfrutta meglio
i mdc idrosolubili.

REAZIONI DA INTOLLERANZA AI MDC IDROSOLUBILI

Reazioni indesiderate ed imprevedibili. Si riducono con lutilizzo di mezzi di contrasto non ionici.
Reazioni da tossicit (dose-dipendenti e prevedibili**);
vascolari (flebiti o arteriti)
dorgano
rene (danno tubulare),
cuore (disturbi di conduzione),
encefalo (disturbi vascolari),
midollo, in particolare a livello meningeo (aracnoiditi)
Reazioni da ipersensibilit (imprevedibili)
malattia allergica: derivano dallattivazione del sistema immunitario, con liberazione di
alcune immunoglobuline (in particolare IgE) e reclutamento di alcuni tipi cellulari.
Prevedono che il soggetto sia gi venuto a contatto con il mezzo di contrasto (fase di
sensibilizzazione).
Idiosincrasia: reazioni che non coinvolgono il sistema immunitario, ma che mostrano
comunque sintomi simil-allergici senza una causa nota.
103

**i mdc sono farmaci la cui concentrazione pu raggiungere valori anche molto elevati prima di avere delle
tossicit (ad esempio nelle angiografie si raggiungono dosi molto alte).

Fattori predisponenti:
Precedenti reazioni avverse;
Storia di asma o broncospasmo;
Storia di allergia o atopia;
Malattie cardiache;
Disidratazione (sembra infatti che una normale idratazione o addirittura una iperidratazione possa
ridurre gli effetti della reazione da ipersensibilit, probabilmente perch favorisce leliminazione del
farmaco);
Condizioni ematologiche e metaboliche (anemia falciforme, pazienti con trombofilia come i
policitemici, pazienti con mieloma multiplo, pazienti con feocromocitoma)
Insufficienza renale (il 60-70% degli aggravamenti della creatininemia in pazienti ospedalizzati, con
gi una patologia renale sottostante, sono dovuti allutilizzo di mezzi di contrasto);
Pazienti molto giovani o molto vecchi (nei neonati e negli anziani con comorbidit il mezzo di
contrasto devessere utilizzato solo in casi selezionati);
Soggetti ansiosi e apprensivi (vanno incontro soltanto a reazioni minori);
Farmaci antagonisti (betabloccanti, IL-2, aspirina, FANS)

Trattamento di reazioni gravi ai mezzi di contrasto

Differenziato a seconda della gravit; indispensabile avere un contatto continuo con la terapia intensiva.
Se si ha broncospasmo severo maschera per lossigeno, somministrare salbutamolo o altri farmaci 2agonisti oppure adrenalina nel caso in cui il broncospasmo non migliori o ci sia una diminuzione della
pressione sanguigna; maschera e adrenalina si utilizzano anche per ledema laringeo.
Nel caso dellipotensione alzare le gambe del paziente, importante non togliere immediatamente
laccesso venoso utilizzato per liniezione del mezzo di contrasto, poich nel caso si sviluppi una reazione
severa (che di solito si ha in tempi brevi, meno di unora) potr prontamente essere riutilizzato per
liniezione di fluidi. Se il paziente non responsivo si possono somministrare farmaci vasopressori tipo la
dopamina o ladrenalina. Nellipotensione vagale (con bradicardia) si pu somministrare atropina al posto
della dopamina.
Nelle reazioni anafilattiche generalizzate, oltre alla maschera, alladrenalina, allaccesso venoso e allalzare
le gambe del paziente indispensabile assicurare la perviet delle vie aeree e iniettare idrocortisone in
vena, in dosi superiori ai 500 mg.

Linee guida per la somministrazione dei mezzi di contrasto

Le linee guida dellESUR (European Society of Urogenital Radiology) descrivono:
**nefrotossicit da mezzo di contrasto: come una condizione in cui si ha un aggravamento della funzione
renale (aumento della creatinina di almeno il 25% o di 44 micromol/L) entro 3 giorni dalla somministrazione
intravascolare di un mezzo di contrasto, in assenza di eziologia alternativa.

Fattori di rischio per lo sviluppo di una nefrotossicit da mezzo di contrasto sono:

Livelli alti di creatinina sierica, secondari in particolare alla nefropatia diabetica;
Disidratazione;
Scompenso cardiaco congestizio;
Et sopra i 70 anni (vale il discorso fatto prima sullet dei pazienti);
Utilizzo di farmaci nefrotossici, quali i FANS ad esempio.
104

In pazienti con fattori di rischio:

Assicurarsi che il paziente sia ben idratato;
Usare mezzi di contrasto di bassa o di iso osmolarit (monomeri o dimeri);
Sospendere la somministrazione di farmaci nefrotossici da almeno 24h;
Considerare tecniche di imaging alternative che non richiedono la somministrazione di mezzi di
contrasto iodati (importante, sia per il prescrittore che per lesecutore!!)
Evitare lutilizzo di mdc ad alta osmolarit (ormai sono stati abbandonati);
Non somministrare dosi troppo elevate di mdc (non superare i 2g per kg)
Non somministrare sostanze osmoticamente attive come mannitolo ed alti diuretici;
Non fare molti esami con mezzo di contrasto in un breve periodo (soprattutto per i casi acuti).

La creatininemia dovrebbe essere misurata in ogni paziente diabetico trattato con biguanidi prima della
somministrazione del mezzo di contrasto, che tra laltro dovrebbe essere sempre a bassa osmolarit.
Se il livello sierico di creatinina normale, si pu fare lesame ma bisogna sospendere la
metformina, che pu essere ripresa 48h dopo lesecuzione se e solo se la funzionalit renale si mantiene su
buoni standard.
Se la funzione renale anormale o sconosciuta, il medico dovrebbe valutare rischi e benefici relativi
alla somministrazione del mezzo di contrasto e considerare eventuali altre tecniche di imaging.
**reazione avversa tardiva: occorre da 1 ora a 1 settimana dopo la somministrazione di un mdc.
Si possono avere molti sintomi tardivi, quali nausea, vomito, cefalea, dolori muscolari e scheletrici, febbre,
dei quali per molti non sono dovuti al mezzo di contrasto. Reazioni cutanee sono necessariamente
correlate al mezzo di contrasto e possono assomigliare a rash cutanei da farmaci; sono solitamente non
severe a autolimitanti.
Reazioni da ipersensibilit:
lievi, cutanee (prurito, orticaria, starnuti, sensazione di prurito alle labbra, alla lingua, agitazione,
rash cutanei), per le quali di solito non necessaria nessuna terapia;
moderate, di solito respiratorie (dispnea, broncospasmo, edema laringeo, cianosi; possono
diventare anche gravi), la terapia prevede la presenza dellanestesista, la somministrazione di
antistaminici, cortisonici, broncodilatatori, ossigeno e la respirazione assistita, lintubazione, la
tracheotomia;
gravi, con effetti cardiocircolatori che vanno dalla vasodilatazione periferica, ipotensione, allo
shock ipovolemico, arresto cardiaco, fibrillazione atriale, fibrillazione ventricolare; anche in questo
caso necessaria la presenza dellanestesista e serve sostenere il circolo, utilizzare il defibrillatore,
gli antiaritmici, il massaggio cardiaco.
_______________________________________________________________________________________
si introduce il mdc per e.v. in una vena del braccio (solitamente), mediamente 100 mL al 35-40%, ma in
realt andrebbe calcolata una dose che non superi i 2 grammi di iodio per chilo.
In circa 18-30'' il mdc arriva in aorta. Quindi se noi iniettiamo 100 mL mettendone 4 al secondo ci mettiamo
25 secondi, se iniettiamo 2 mL al secondo ci mettiamo 50 secondi.
Immaginando che il mdc formi una specie di bolo allinterno del nostro sistema circolatorio, la
grandezza di questo bolo varia in funzione del tempo di somministrazione.
Per cogliere la fase arteriosa bisogna tenersi tra i 18'' e i 40'', ma varia in ogni soggetto. C un
sistema di rilevamento della densit che vede il suo arrivo e cos si pu partire per lacquisizione di
immagini in fase arteriosa. Con i mezzi pi avanzati si pu avere unacquisizione precoce e poi una pi
tardiva sempre nellambito della fase arteriosa.
105

Successivamente il bolo arriva nei parenchimi, dove andr per effetto osmotico nello spazio
extracellulare ma continuer anche a circolare nel sangue opacizzando le arterie. Nei sistemi a doppia
circolazione come il fegato arriva dalle arterie ma anche dal circolo portale, a cui arriva dopo circa 1'
rispetto alla via arteriosa per cogliere la fase portale si devono prendere le scansioni dopo circa 1'.
La gran parte del sangue al fegato arriva attraverso la via portale (circa il 75-80%), quindi la maggior
concentrazione di mdc a livello interstiziale epatico si avr nella fase immediatamente successiva a quella
portale.
Riassumendo:
- fase arteriosa precoce: 18-30 secondo
- fase arteriosa tardiva: 35-40 secondo
- fase portale: 60-70 secondo
- fase tardiva: 2-3 minuto
TC a livello epatico:
acquisizione DIRETTA, prima dellintroduzione del mdc

Fase ARTERIOSA PRECOCE

Due strutture di colore bianco (iperdenso), che significa mdc a grande
concentrazione; in questo caso il mdc si trova nel circolo arterioso e non
ancora arrivato in cava (per arrivarvi deve refluire da reni, arti inferiori
e visceri del piccolo bacino).
Si nota unarea epatica con maggiore densit rispetto a quella
circostante: grossolano tumore, che per la sua neoangiogenesi e vascolarizzazione peculiare richiama molto
pi velocemente il mdc.
Nei reni: corteccia iperdensa, midollare ipodensa.
fase ARTERIOSA TARDIVA
Al 30-40 secondo: la densit dellaorta un po pi bassa, ma mentre
la cava ancora ipodensa, compare del mdc in alcune vene viscerali:
vena mesenterica superiore (pi grande dellarteria corrispondente
perch deve avere la stessa portata a velocit inferiore). Lopacizzazione
della vena minore dellarteria perch il mdc si ulteriormente diluito
restando nellinterstizio.
Si sono opacizzate anche le pareti gastriche e la milza.
La differenza di densit del tumore si vede meglio nella fase pi precoce
perch aumenta la densit del fegato (continua ad arrivare mdc
allinterstizio) e perch dal tumore il wash out pi rapido.
fase PORTALE
Al 1 minuto.
Alcuni noduli satelliti del tumore sono ipodensi rispetto al fegato, e
questo dovuto al wash out e al fatto che il fegato ha aumentato
ulteriormente la sua densit.
106

La capsula del tumore il parenchima epatico compresso dal tumore stesso. Solitamente un segno
presente in epatocarcinoma, adenoma, non in iperplasia nodulare focale, quindi orientativo.
wash in, wash out, capsula: segno patognomonico tipico dellepatocarcinoma (diverso dalle metastasi).
La concentrazione del mdc in aorta si ridotta mentre in cava aumentata.
Nei reni c pi equilibrio tra midollare (a cui il mdc arrivato per via tubulare) e corticale. In una
fase ancora pi tardiva sar la midollare ad essere pi evidente tra le due perch il tubulo renale assorbe
lacqua e concentra ulteriormente il mdc.
La vena mesenterica superiore pi densa dellarteria, anche se non raggiunge mai i livelli di
densit assoluta dellarteria.
Per zone o lesioni molto vascolarizzate in fase arteriosa precoce.
Per capire in che fase ci si trova basta guardare il grado di densit dellaorta, che in fase precoce
iperdensa.
Siamo a livello della cupola epatica, tutto il nero dietro al
fegato la base toracica.
La struttura davanti allaorta bucata al centro lesofago,
e la parte scura al centro rappresenta laria.
In fase arteriosa precoce si vede unopacit a livello
epatico che successivamente non si vede pi.

Perch si nota una certa disomogeneit allinterno della

cava?
Esistono delle fistole artero-venose in epatocarcinomi, ma solitamente sono artero-portali pi che arteroepatico-cavali. In questo caso per non si tratta di una fistola.
In fase arteriosa non dovrebbe esserci mdc in cava, invece c perch si crea un reflusso di sangue dallatrio
destro alla cava superiore. Il mdc arriva dal cuore e non esistono valvole tra cava e atrio destro, inoltre la
pressione toracica varia enormemente da valori positivi a negativi a seconda del ciclo cardiaco e del respiro,
quindi si crea un reflusso. Il flusso cavale trifasico: 2 fasi, che sono prevalenti, in senso cardiaco
(epatofugo) e 1 in senso epatopeto. Quindi c rigurgito di mdc da atrio destro a cava superiore.
Ci sono dei tumori che hanno come caratteristica un ipervascolarizzazione; le metastasi ipervascolarizzate
sono una minoranza: tumori endocrini danno metastasi ipervascolarizzate (tiroide, paragangliomi, surreni,
reni, isole pancreatiche, melanomi) i tumori pi frequenti (colon, polmone) danno mets ipovascolarizzate,
fa eccezione la mammella che pu dare tumori ipervascolarizzati.

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108

FEGATO
Indicazioni allo studio radiologico (tc, ecografia e rm) del fegato
epatomegalia (indicativa di unepatopatia acuta o cronica);
esami di laboratorio alterati che suggeriscono epatopatia acuta o cronica;
follow up di epatopatia;
stadiazione di neoplasie primitive epatiche (hcc o colangiocarcinoma centrale) o secondarie (conta
delle metastasi da una neoplasia extraepatica; le metastasi sono i tumori pi frequenti nel fegato);
traumi addominali;
road map: mappatura di strutture anatomiche importanti per il planning chirurgico. Si fa
mappatura delle strutture vascolari e dellanatomia biliare per vedere varianti anatomiche; viene
usata soprattutto per il trapianto di fegato, in particolare da vivente.
METODICHE
Esami propriamente radiologici (diretto delladdome, TC ed angiografia)
Esami pararadiologici, che non usano raggi X sul paziente (ecografia, RM e medicina nucleare).
I pi utilizzati sono TC e RM.
Esami endoscopici: visione diretta delle lesioni e possono avere una guida radiologica (laparoscopia
esplorativa ed ecografia intraoperatoria).
Esami bioptici: per via laparoscopica o sotto guida di imaging con ecografia soprattutto, TC o raramente RM
(perch bisogna usare attrezzature amagnetiche e lesecuzione molto lunga e complessa).

1). Esame diretto delladdome

Non ha reali indicazioni per lo studio del fegato.
Storicamente usato per vedere:
grossolanamente le dimensioni del fegato (ombra epatica),
calcificazioni (di pareti cistiche, esiti di flogosi, calcoli o neoplasie con calcificazioni)
aria (in pneumobilia o ascessi cavitari da anaerobi).

2). Ecografia
-Metodica di primo livello per lo studio del fegato
-Nellimmagine di tessuto normale si vede un tappeto di fini echi stipati in maniera omogenea. Limmagine
ecografica caratteristica.
-Si devono usare delle sonde a basse frequenze (maggiore capacit di penetrazione) sonda Convex, che
emette un fascio con in campo di vista convesso, tra 3.5 e 5 MHz.
-Approccio: sottocostale destro o intersternale destro, pi altre modalit meno usate.
Lapproccio intercostale viene usato se c un ostacolo allesecuzione fisica dellecografia per la
costituzione fisica del paziente (persona grassa o meteorismo intestinale); tuttavia non ottimale perch
poco panoramico ed possibile non vedere il fegato intero.
-A paziente supino (anche se poi si pu cambiare la posizione).
Limiti dellecografia
Obesit difficile trovare una finestra acustica e la quantit di adipe sottocute attenua il passaggio delle
onde, con fenomeni di assorbimento.
Meteorismo (soprattutto del colon trasverso o del piccolo intestino in ipocondrio destro): laria riflette gli
ultrasuoni e crea uno sbarramento al passaggio degli ultrasuoni verso il fegato. Spesso si preme molto
con la sonda per crearsi una finestra acustica tra le anse dellintestino.
Steatosi marcata: "fegato brillante". In steatosi avviene un grande assorbimento degli ultrasuoni a causa
del grasso epatico e non si vedono bene le regioni pi profonde.
109

 Paziente scarsamente collaborante: il paziente deve offrire una collaborazione respiratoria. Con unapnea
inspiratoria si pu vedere il fegato fermo e abbassato, fuori dallombra delle coste.
Lecografia deve sempre valutare i seguenti 5 parametri:
Dimensioni del fegato.
Profili epatici: il profilo normale regolare e netto; se ci sono alterazioni dei profili pu
esserci unepatopatia cronica (in fibrosi e cirrosi si formano noduli che possono alterare la
superficie e sporgere).
Ecostruttura: limmagine del fegato normale formata da echi di medio e basso livello
uniformemente distribuiti in un tappeto di echi regolari. Lecostruttura pu essere alterata
e sovvertita in maniera diffusa o focale.
Se c unalterazione diffusa presente unepatopatia acuta o cronica che coinvolge
tutto il fegato:
la steatosi e la fibrosi si caratterizzano per immagini pi brillanti (si
confronta con il rene),
nella cirrosi si perdono i fini echi regolari a favore di unimmagine con pattern
grossolano, fino a evidenziare vere nodularit.
Le lesioni focali si classificano in primitive e secondarie; bisogna capire se sono
benigne o maligne.
Parametri vascolari: si considera sempre la vena porta e i suoi principali rami intraepatici. In
casi specifici (es. trapianto di fegato) si studia anche larteria epatica e le vene
sopraepatiche.
Bisogna valutare perviet, calibro ed eventuali circoli collaterali (ad esempio nella
cavernomatosi portale data da trombosi della porta) usando anche il doppler.
Colecisti e vie biliari: dilatazioni, pneumobilia o calcoli.
Indicazioni allecografia:
-Epatopatie. In genere per la DX basta lesame clinico ; lecografia come primo esame si usa solo per
conferma in base a dimensioni, ecostruttura, ipertensione portale, ecc.
Ruolo fondamentale nel follow up, per vedere se ci sono nuove lesioni o trasformazioni maligne (es: HCC
su cirrosi).
-Ipertensione portale: conferma la clinica di ipertensione portale con lecocolor-doppler.
-Lesioni focali epatiche: per la diagnosi oppure come un esame di primo livello a cui, in casi dubbi, segue TC
o RM. Lecografia individua bene le lesioni, ma ha pi difficolt a caratterizzarle.
-Manovre intervenzionali: come guida per biopsie o trattamenti loco regionali (alcolizzazione,
termoablazione, aspirazione di cisti, ecc.). Non sempre le lesioni sono visibili ecograficamente.

3). TC
-TC multistrato (almeno dai 4 strati in su; lideale dai 16);
permette lesecuzione di uno studio dinamico (o multifasico), con buona individuazione e
caratterizzazione delle lesioni.
-Dato che pi diffusa ed economica della RM, la TC lesame di secondo livello (o terzo) dopo lecografia
per lapprofondimento diagnostico di una lesione focale epatica dubbia o per escludere lhcc (con wash-in e
wash-out).
-Molto riproducibile (poco operatore-dipendente), panoramico (esplora lintero fegato) e permette luso di
mdc, con visione migliore delle lesioni e caratterizzazioni vicine alla realt.
-Svantaggi:
dose, che deve essere il pi possibile limitata,
non si dovrebbe usare per i pazienti giovani. Per problemi di radioprotezione nei pazienti giovani
preferibile utilizzare come indagine di secondo livello la RM, soprattutto se bisogna seguire la
lesione nel tempo.
110

Altre controindicazioni: gravidanza e controindicazioni alluso di mdc (grave insufficienza renale e

allergie).
-La modalit di esecuzione si decide in base al quesito clinico. Nel caso di studio di lesioni focali epatiche si
deve usare sempre il mdc.
Studio diretto con TC:
quando il paziente giunge per la prima volta e bisogna caratterizzarlo il pi possibile, in genere non si fa al
follow-up, per evitare luso di radiazioni.
Si valuta:
-Densit del parenchima e delle lesioni.
a). Diminuzione di densit: in genere associata ad accumulo di grasso (steatosi diffusa o focale), in
cui attenuazione dei raggi X minore che nel parenchima. La steatosi pu essere omogenea o meno: in
quella non omogenea si possono alternare aree di risparmio da steatosi, che si presentano iperdense
rispetto al tessuto steatosico. Le aree di risparmio sono situate in porzioni tipiche del fegato: ad esempio al
quarto segmento, in vicinanza del legamento falciforme.
b). Aumento di densit:
calcificazioni, presenti in molte lesioni focali, come nelle cisti da echinococco;
focolai emorragici, possono esserci nel trauma, in lesioni (cistiche o solide) complicate;
emocromatosi, accumulo diffuso di ferro lemocromatosi;
nellaccumulo focale si vedono i noduli siderotici, noduli di rigenerazione a volte
iperdensi in TC.
-Dimensioni.
-Morfologia.
-Distribuzione del mdc nei tessuti sani e patologici.
Razionale delle fasi in TC:
-Fase arteriosa: fase precoce e tardiva (o propriamente detta); usata per studio angiografico e per vedere le
lesioni ipervascolarizzate (angiomi, hcc, adenomi, ifn e alcune metastasi ipervascolari da tiroide, rene,
mammella, neuroendocrini e melanoma (gli altri tipi di metastsi sono in genere ipovascolari)).
-Fase venosa o portale: per visualizzare le lesioni ipovascolarizzate (ascessi, cisti in genere e gran parte delle
metastasi (tipicamente dal colon)). Serve anche a caratterizzare la lesione attraverso il confronto con le fasi
precedenti e successive.
-Fase di equilibrio o tardiva a 3': per un ulteriore confronto con le fasi precedenti, per capire la cinetica di
impregnazione di contrasto della lesione focale considerata. In questa fase si risolve gran parte dei dubbi
diagnostici, soprattutto quelli relativi alle lesioni ipervascolari in fase arteriosa.

Indicazioni alla TC:

-lesioni con semeiotica ecografica atipica, non ricondotte a nessuna caratteristica definitiva;
-lesioni focali in epatopatia cronica;
-lesioni in un fegato di pz malato: ad esempio una lesione piccola iperecogena in un paziente sano quasi
sicuramente angioma, ma la stessa lesione in un paziente con carcinoma potrebbe essere una metastasi.
-lesioni in zone del fegato esplorate con difficolt dallecografia;
-casi di discrepanza tra la clinica e lesame ecografico: ad es paziente neoplastico con bilirubina alta, che fa
sospettare metastasi, con ecografia negativa.
-studio di traumi addominali;
-stadiazione di tumori primitivi.

111

4). RM
Sostanzialmente oggi si d per scontato, sia nellopinione medica comune sia in base ai risultati degli studi
scientifici, che la risonanza magnetica sia la metodica pi sensibile e specifica nella diagnosi delle lesioni
focali epatiche
Metodica di imaging che ha la pi alta risoluzione di contrasto intrinseca;
Versatilit, cio disponibilit di diversi tipi di MdC dedicati allo studio del fegato, in particolar
modo i cosiddetti MdC epatospecifici che non hanno un equivalente in TC.

Caratteristiche
Esame di secondo-terzo livello (pu sostituire TC)
Metodica di terzo livello che di solito viene, nella progressione dell'analisi di una lesione focale, dopo
lecografia e dopo la TC perch laccesso pi difficile ed i tempi sono pi lunghi, ed inoltre un esame nel
complesso pi costoso.
Pu sostituire la TC, cio si usa la RM come secondo livello diagnostico quando ci sono problematiche di
radioesposizione di pazienti (pz giovani che devono caratterizzare una lesione focale e magari controllarla
nel tempo). Non esiste una soglia precisa di et in cui si preferisca la risonanza alla TC, si ragiona piuttosto
in base alla storia del paziente, alle sue caratteristiche e alla storia clinica nel complesso.
Consente analisi morfostrutturale pi dettagliata rispetto ad ECO e TC
La risonanza permette di:
individuare in media pi lesioni, e pi piccole rispetto alla TC, per la sua maggiore risoluzione di
contrasto e per lefficacia dei MdC epatospecifici
caratterizzare meglio che in TC le lesioni.
La risonanza d informazioni su:
architettura istopatologica della lesione.
entit e tipologia della vascolarizzazione
presenza di particolari costituenti (caratterizzazione tissutale) come grasso, glicogeno, ferro, rame,
in alcune lesioni focali epatiche:
o molti epatocarcinomi, specialmente quelli meglio differenziati, presentano quantit pi o
meno abbondanti di grasso nel loro contesto, ed esistono sequenze specifiche per
lidentificazione di grasso, in RM, che fanno parte della routine dellacquisizione.
o altre lesioni che contengono grasso sono ad esempio alcune varianti istopatologiche degli
adenomi; c in questo momento una grande revisione istopatologica delle caratteristiche
degli adenomi epatocellulari ed stata identificata una variante che come caratteristica
fondamentale ha la presenza di molto grasso: sono lesioni che hanno una grande evidenza
in RM.
o ci pu essere laccumulo di grasso in alcune lesioni, es i noduli di rigenerazione fegato
cirrotico con tendenza alla displasia
o ferro, rame, nei noduli di rigenerazione del fegato cirrotico, in particolar modo i noduli di
ferro siderotici e sono tipicamente caratterizzabili in risonanza magnetica.
Ruolo
Valutazione lesioni focali epatiche grazie a:
miglioramento apparecchi (campi magnetici da 1-1,5T)
introduzione sequenze rapide (minori artefatti da movimento)
impiego MdC paramagnetici e super-paramagnetici
Il ruolo oggi estremamente importante, possiamo dire che la RM oggi, considerate le sue relative
difficolt di accesso, la metodica problem solving per eccellenza nella caratterizzazione delle lesioni focali
epatiche. Problem solving vuol dire che a un certo punto in medicina deve arrivare una procedura
diagnostica che tagli la testa al toro e risolva un dubbio clinico che si trascinato per un po di tempo. La
RM ha tutte le caratteristiche per fare questo.
112

Indicazioni
Risoluzione di dubbi diagnostici
Per la patologia focale:
identificazione
caratterizzazione
stadiazione
follow-up

5). ECOGRAFIA CON MDC

Metodica relativamente nuova.

6). ANGIOGRAFIA
Con cateterizzazione selettiva della. epatica o addirittura super selettiva, si entra con cateteri pi piccoli,
nel ramo destro o sinistro in rami segmentali dellarteria stessa.
Ruolo diagnostico praticamente azzerato.
Indicazioni
[epatocarcinoma: in passato per dimostrare la ipervascolarit di lesioni nodulari in un fegato cirrotico si
faceva langiografia. Oggi non ha alcun senso dal punto di vista diagnostico].
Lunica applicazione diagnostica reale: misurazioni dei valori pressori portali, nel caso
dellipertensione portale, anche se esistono al momento e si stanno studiando alcuni sistemi di TC o
RM per calcolare la pressione portale.
In ambito interventistico: procedure di chemio embolizzazione delle lesioni (embolizzazione o
chemio embolizzazione): assieme al chemioterapico si inietta un mezzo di contrasto liposolubile
(Lipiodol) che si distribuisce nelle lesioni ipervascolari e, dopo una ventina di giorni, si fa la TC di
controllo per verificare dove e come si sia distribuito e verificare che la terapia sia stata efficace.

7). BIOPSIA
Quando le lesioni focali non trovano una definita caratterizzazione. Esistono diverse linee guida su come e
quando fare la biopsia per lesioni che rimangono indeterminate allimaging.
Effettuata con dispositivi a pistola, si usa un ago centimetrato tipo Tru-Cut.
Tipi di guida:
Ecografia (la pi utilizzata),
TC
RM

Nel caso della biopsia eco guidata, non tutte le lesioni sono biopsiabili; possono limitare laccesso:
Visibilit:
o riconoscere esattamente quale sia il nodulo - che presenta con caratteristiche sospette alla
TC o alla risonanza - quando si mette la sonda su un fegato che completamente
disseminato di noduli;
o lesioni non visibili alleco, perch centrali;
o lesioni molto piccole: difficile biopsiare lesioni di 5-7 mm. (In radiologia in generale
definiamo piccolo tutto ci che sotto il cm di diametro)
Sede anatomica: sedi del fegato pi profonde meno facilmente accessibili.
Indicazioni
113

Lesioni atipiche (benigne e non) che rimangono dubbie nonostante un iter di imaging complesso; di
volta in volta bisognerebbe decidere in base al rischio clinico teorico che queste lesioni siano
effettivamente maligne.
Metastasi (soprattutto quando il tumore primitivo sia ignoto od
o incerto): per caratterizzare
listotipo ed identificare lorgano di origine.
Ogni qual volta si ponga lindicazione allintervento chirurgico e il risultato della biopsia potrebbe
modificare latteggiamento terapeutico.
Complicanze
Dolore
Infezioni
Emorragia (da 0,4 al 5,1%)
Disseminazione peritoneale e quindi diffusione (seeding)
Metastatica
o lungo il tragitto dellago
o nel rivolo di sangue
che possono essere pi accentuate nei pazienti defedati e nei cirrotici

ALGORITMI DIAGNOSTICI
Ricerca di metastasi
asi epatiche in pz con diagnosi di tumore solido (anche non solido, spesso) primitivo noto.
eco negativa fino a tre lesioni TC o RM, pox anche con MdC epatospecifico per identificare anche le
lesioni pi piccole, che possono cambiare il destino del paziente
pazie
(uscita dei pz dai criteri chirurgici).
In base al risultato della TC e/o RM::
se negativi follow up, il paziente fino a prova contraria senza secondariet epatiche;
se > 3 lesioni terapia sistemica (non approccio chirugico);
se 3 lesioni:
o resezione
ne chirurgica con ecografia intraoperatoria, per essere sicuri che non ci siano lesioni
addizionali e per confermare la loro sede o le loro dimensioni;
o radiologia interventistica:
interventistica
ablazioni
zioni a radiofrequenza, crioablazione,
ecc.
Questi criteri ultimamente sono
s
cambiati
e sono in questo momento fonte di
grande dibattito, soprattutto in ambito
chirurgico. Ill limite delle 3 metastasi
oggi superabile grazie allavanzamento
delle tecniche chirurgiche e alla
possibilit di non fare pi grosse resezioni
epatiche ma di fare resezioni wedge.
Metastasi
etastasi non resecabili fino al 90% dei
casi terapie palliative; se invece sono
resecabili chirurgia con eventuale
supporto di CT neoadiuvante.
Alcuni chirurghi ritengono che le lesioni border-line
border
tra resecabile e non sarebbero:
> 4 metastasi,
metastasi sincrone,
positivit dei linfonodi,
114

metastasi a entrambi i lobi, in cui pi difficile la resezione perch bisogna sacrificare il fegato in
due sedi anatomiche diverse,
quelle che sono problematiche da un punto di vista di tecnica chirurgica, per esempio metastasi
vicine alle vene sovraepatiche o alla biforcazione portale (vicine= < 1 cm da strutture vascolari
importanti).

Epatocarcinoma (HCC), riaggiornato pochissimo tempo fa da American Association of Study of Liver Disease
(AASLD).
Queste linee guida partono
da una considerazione: i pz
cirrotici sono in
sorveglianza con l'ecografia.
Troviamo in un'ecografia
una lesione focale su fegato
cirrotico che non c'era
prima approfondimento.
a). Lesioni di diametro < 1
cm continuare con la
sorveglianza perch il tasso
di aggressivit bassissimo,
ogni 3 mesi invece che 6.
1. Se la lesione
nodulare rimane stabile si
ripete di nuovo l'ecografia
ogni 3 mesi finch non
dovessero mostrarsi
modificazioni del nodulo
2. Se dopo 3
mesi mostra una qualunque
modificazione nella
approfondimento diagnostico per capire e

semeiotica ecografica o aumenta di dimensioni

c' o (ipervascolarit) non c' HCC.
si fa UNA metodica che dimostri l'ipervascolarit della lesione: o la MDTC (multi-detector TC) o RM,
qualcuno dice anche la sola ecografia con mdc.
a) Se viene dimostrata l'ipervascolaritcon wash-out per definizione: HCC TX (non BX)
b) Se ipervascolarit senza wash-out, o wash-out ma senza ipervascolarit si usa un'altra
metodica che faccia uno studio multifasico, cio se prima avevamo fatto una RM ora si
fa una TC, se prima una TC ora una RM (o al pi una ecografia con mdc) Se si dimostra
il pattern tipico, si considera la lesione un HCC, altrimenti BX.
Pz con epatomegalia o con riscontro casuale di lesione focale su fegato sano
[NB: lesioni focali epatiche vanno distinte se su fegato sano o su fegato cirrotico; in quest'ultimo
caso si seguono le linee guida AASLD]

L'ecografia pu o meno confermare un

quadro di epatopatia medica l'iter
diagnostico si ferma, perch abbiamo
tutta la diagnostica fatta, l'anamnesi, gli
esami di laboratorio (con pattern
colestatico o no, di citonecrosi o no, ecc...)
115

e l'ecografia che conferma la presenza di alterazioni compatibili con epatomegalia (la steatosi e il fegato di
dimensioni aumentate).
Ci sono dei quadri pi atipici, come quelli in cui il fegato presenta una discreta disomogeneit
ecostrutturale, o una steatosi non omogenea nella sua distribuzione, ma forma degli aspetti irregolari (a
carta geografica) con aree di risparmio che sembrano quasi lesioni focali. Solo in casi del genere, in cui si
pone un dubbio diagnostico, si passa a un successivo approfondimento con TC o RM.
Se si trova una lesione focale Dipende dalla semeiotica della lesione: ce ne sono alcune di aspetto
ecografico tipico, quasi patognomonico.

Lesioni di riscontro incidentale:

[ANGIOMA: lesione focale formata da
lacune vascolari pi ampie che di norma,
insomma una malformazione vascolare
con decrescita del flusso sanguigno al suo
interno; in parte, pu avere componenti
sclerotiche, fibrotiche o trombosi della
sua componente vascolare e questo si
riflette alterando la semeiotica ecografica
tipica]
angioma, relativamente frequente nella popolazione generale, specialmente nel sesso femminile
procedere con l'iter diagnostico dipende dall'inquadramento preliminare clinico del pz:
pz non oncologico di solito non si impone un approfondimento diagnostico ulteriore di questa lesione
perch tipica; al pi RM (l'angioma ha caratteristiche talmente tipiche che spesso non si fa nemmeno
il mdc per confermarlo), di solito per un passo che pu essere saltato.
L'unico approfondimento che si pu consigliare quando l'angioma ha aspetto atipico, cio
quando, da un punto di vista isto-patologico, sclerotico o trombotico.
Per l'angioma tipico, si pu, in via precauzionale, fare una ecografia di controllo a 6 mesi per
verificare non cresca. Se dopo 6 mesi stabile per dimensioni e con semeiotica tipica, in un pz che non ha
motivo di avere metastasi, inutile spendere ulteriori soldi e tempo per fare altri esami.
pz oncologico, per quanto spessissimo la lesione sia davvero un angioma, non si pu escludere che sia
una metastasi TC e/o una RM per fare diagnosi differenziale.
ATTENZIONE! Atipico riferito ad angioma pu voler dire o che la sua struttura alterata da processi
sclerotici o trombotici, o che si tratta di angioma su fegato steatosico: normalmente una lesione
omogeneamente iperecogena che spicca sul resto del fegato, che ha ecogenicit pi bassa, se per
l'angioma su fegato steatosico il contrasto si inverte, la lesione pi ipoecogena rispetto al fegato che
pi iperecogeno che di norma (pi brillante); in questo caso equivale ad angioma atipico e impone una RM
di approfondimento.

metastasi
Se il pz oncologico si segue
quello che abbiamo detto prima;
Se il reperto occasionale
approfondimento TC e RM se non
risolutive: BX. A fare la differenza il
contesto clinico in cui l'esame
radiologico si deve porre.
C' riscontro incidentale relativamente
frequente nelle decadi giovani (2^-3^,
116

ma anche a volte ragazzini) di lesioni focali epatiche di natura epatocellulare benigne: l'adenoma
epatocellulare, di cui esistono diverse varianti istologiche, e l'iperplasia focale nodulare (INF), con
semeiotiche pi o meno tipiche in ecografia. Quando c' un sospetto di una di queste lesioni sempre si fa
l'approfondimento diagnostico di solito in TC, ma se il pz giovane si procede direttamente alla RM; poi si
imposta un follow-up imaging. Si ricorre alla biopsia raramente, quando la lesione ponga dei dubbi con
necessit di inquadramento clinico definitivo.
Tra le due, la lesione pi problematica che pi spesso si pone in diagnosi differenziale con lesioni maligne
l'adenoma, specialmente alcune varianti istologiche.
Oggi si tende a dire che se lesioni che assomigliano a un adenoma incorrono su fegato cirrotico, per
definizione sono HCC (quindi in generale non esiste l'adenoma su fegato cirrotico o epatopatico).
Di solito la RM pi adeguata della TC perch queste lesioni epatocellulari hanno un comportamento con i
mdc epatospecifici assolutamente tipico.

FEGATO: LESIONI FOCALI

BENIGNE

MALIGNE

Cisti

Tumori primitivi

Emangioma

Tumori secondari

Iperplasia nodulare focale

Adenoma

LESIONI BENIGNE

CISTI
Le lesioni benigne pi frequenti. La maggior parte delle volte sono solitarie.
Il possibile riscontro di una cisti pu avere un significato patologico solo quando:

grandi dimensioni (10-15 cm), perch pu causare una sintomatologia da compressione di organi
adiacenti o complicarsi con emorragia, infezione, rottura;
nel contesto del fegato policistico, in cui di solito ci sono centinaia di cisti che pi o meno
ampiamente sovvertono la struttura del fegato. Si pu arrivare anche a quadri di compromissione
della funzione epatica. In questo caso, per, le cisti di solito non sono limitate al fegato, ma
esistono anche in ambito renale e pancreatico.
Comunque nella maggior parte dei casi sono incidentalomi.
Diverse teorie sulla loro formazione.
Cisti= formazione cava rivestita da epitelio con contenuto fluido (bile sostanzialmente); sono quindi cisti
uni- (o pi raramente pluri-)lobulate, delimitate da un singolo strato di cellule cuboidali di tipo duttale
(simile a quello dei dotti biliari) e probabilmente sono degli amartomi (piccole malformazioni di dotti
biliari). Si assume che siano congenite.
117

All'ecografia: lesioni anecogene delimitate da pareti esili e regolari (non gettoni solidi o irregolarit,
caratteristici di una neoplasia cistica, come cistoadenoma o cistoadenocarcinoma biliare), caratterizzate da
rinforzo di parete posteriore. Se sono cisti complicate cambia il loro contenuto, che diventa corpuscolato in
caso di emorragia, oppure se sono presenti gettoni solidi o setti interni che ci fanno pensare alla rara ma
possibile evenienza di lesioni non benigne, cambiano le caratteristiche eco..
Diagnostica differenziale:

Lesioni cistiche epatiche ad origine dai dotti biliari, come il cistoadenoma e il cistoadenocarcinoma
biliare;
Cisti da Echinococco, che per solitamente hanno un aspetto pi complesso perch contengono le
membrane proligere del parassita, che sono di solito sepimentate, multilobulate, con all'interno
uno o pi noduli di aspetto solido calcifico, quindi solitamente non hanno aspetto omogeneo
caratteristico della cisti semplice.
Metastasi cistiche (rare);
Alterazioni delle vie biliari: malattia di Caroli, patologia congenita in cui c' una dilatazione cistica
delle vie biliari. Queste cisti sono pi o meno grandi, hanno un aspetto pi ramificato, pi sacculare
che rotondeggiante e ben delimitato.
Immagine ecografica di una cisti idatidea, in cui il contenuto non
perfettamente anecogeno: setto interno e margini abbastanza sfumati. Qui
la clinica pu aiutare, il paziente pu avere eosinofilia e aver fatto viaggi
all'estero.

TC: lesioni rotondeggianti a margini netti, ipodense rispetto al circostante parenchima epatico: contenendo
bile, fluida, presenteranno un'attenuazione in unit Hounsfield decisamente minore (0-20 HU) rispetto a
quella del parenchima circostante (40-50 HU). Non assumono MdC, quindi non modificano la loro
ipodensit durante lo studio dinamico, ed hanno un'attenuazione "liquida o sovraliquida" [attenuazione
liquida= densit zero, ma trattandosi di fluidi biologici e non di acqua distillata, c' pur sempre in
sospensione qualcosa, quindi la densit pu essere un po' pi elevata: fino a 20 HU
contenuto
sovraliquido]. Le cisti inferiori a 1 cm di diametro possono dar luogo ad un artefatto tipico, l'"effetto
volume parziale": in lesioni poco cospicue, la netta ipodensit pu apparire un pochino pi sfumata, pi
vicina alle HU del parenchima che a qualcosa di francamente liquido e ci pu essere problema di DD con
piccole metastasi (piccolo in radiologia= qualsiasi lesione <1 cm) nell'ambito di un paziente
oncologico successiva RM di approfondimento diagnostico.
(Per futuri radiologi, esiste un fenomeno per lesioni piccole detto pseudoenhancement: cio quando tutto il
parenchima "enhanca" attorno pu mascherare in parte le lesioni piccole)
RM: lesioni ben circoscritte, senza parete; continuano a non prendere mdc ed hanno un caratteristico
segnale, che si avvicina all'acqua: sono lesioni molto ipointense in T1 e molto iperintense in T2 (stesso
segnale in vescica e nel liquor).

Finch non affliggono la funzione epatica e non danno sintomatologia, non c' necessit di intervento.

118

EMANGIOMA
EPIDEMIOLOGIA:
P nella popolazione generale fino al 20%.
F:M di 5:1;
caratterizza tutte le et, ma particolarmente tipico delle donne in post-menopausa.
CLINICA:
Nel 99% dei casi asintomatico (incidentaloma).
Pu essere un problema clinico quando grande (in radiologia si tende a parlare di grande sopra i 3 cm, ma
un angioma potenzialmente pericoloso intorno ai 10-15 cm) e sostituisce ampi settori di fegato
SINTOMATOLOGIA DI TIPO ESPANSIVO per compressione delle strutture adiacenti:
dolore addominale,
nausea,
vomito
o pu COMPLICARSI con:
emorragia, complicanza pi temibile perch pu dare emoperitoneo.
rottura,
trombosi.
Dal punto di vista anatomo-patologico l'emangioma una malformazione di tipo vascolare: lesione
costituita da multipli vasi amartomatosi a basso flusso di tipo malformativo.
Non una lesione solida propriamente detta: ossia non costituita da cellule (anche la cisti, che costituita
da bile).
Dimensioni molto variabili, di solito millimetriche (angiomi capillari, anche se un angioma capillare
andrebbe definito per lesioni >4 cm), ma possono arrivare fino a 20 cm e oltre (per lesioni >10 cm: angioma
gigante).
Di solito si presenta come lesione solitaria e ben circoscritta, anche se il numero di angiomi in un fegato
pu essere estremamente variabile.
Ecografia: semeiotica caratteristica:
16. pi o meno uniformemente iperecogena rispetto al circostante parenchima, iperecogenicit dovuta
al fatto che al suo interno ci sono multiple interfacce acustiche che creano echi molto intensi
fittamente stipati;
17. pu esserci un rinforzo acustico posteriore
18. di solito di forma rotondeggiante, a margini netti, qualche volta lievemente polilobulati.
19. Non presenta vascolarizzazione al Color Doppler, come le cisti.
Quando non ha quest'ecostruttura:
angioma atipico, che pu essere andato incontro a fenomeni involutivi (come trombosi, sclerosi...)
lesione che compare nel contesto di un fegato steatosico, ed il parenchima circostante brillante,
iperecogeno come l'angioma o addirittura di pi e paradossalmente l'angioma appare come ipoecogeno.

119

Immagini:
1. Angioma vicino a una lesione ipoecogena (metastasi)
2. Angioma tipico vicino alla glissoniana (per i futuri radiologi, capiamo che un angioma anche perch c'
un artefatto chiamato "specchio", ossia l'angioma viene ribaltato specularmente rispetto alla glissoniana).
3. Angioma di grosse dimensioni, al color Doppler pu esserci segnale di strutture vascolari intorno alla
lesione, ma non c' segnale vascolare all'interno della lesione perch una lesione di origine vascolare, ma
una lesione a basso flusso, talmente basso che non viene colto al color Doppler.
4. Angioma atipico, appare come ipoecogeno,perch il fegato circostante pi iperecogeno che di norma
per la presenza di steatosi.

1.
3.

2.
4.

Il dubbio di un angioma si ha quando troviamo una lesione anche con caratteristiche molto tipiche in un
paziente neoplastico, perch non si pu escludere che si tratti di una metastasi, essendo le metastasi
piuttosto pleiomorfe. Allora, per caratterizzare si pu ricorrere alla TC o, meglio ancora, una RM
TC: all'esame diretto lesione ipo-/isodensa con la morfologia che abbiamo detto (margini netti...) e nel
10% dei casi ci possono essere al suo interno calcificazioni. Quello che caratterizza veramente la lesione il
suo pattern di enhancement contrastografico, legato alla sua anatomia patologica, cio al fatto che si tratti
di lacune vascolari a basso flusso. Il caratteristico pattern di enhancement, dalla fase arteriosa precoce fino
alla fase di equilibrio, comincia in periferia alla lesione sotto forma di globuli (enhancement globulare
periferico) in senso centripeto, andando a realizzare un progressivo riempimento della lesione. L'entit del
riempimento dipende di solito da quanto grande la lesione: pi grande la lesione, pi il riempimento
pu essere incompleto; le lesioni piccole di solito gi in fase portale sono uniformemente piene di MdC.
In casi dubbi, per le lesioni pi grandi a pi lento riempimento, pu essere necessario procedere a ulteriori
fasi tardive oltre l'equilibrio, per testimoniare che la lesione continua progressivamente a riempirsi verso il
centro. Certe volte l'enhancement globulare periferico non cos netto, si pu assistere ad un
enhancement precoce vascolare disomogeneo. Ci che caratterizza questa lesione e le lesioni benigne in
generale, che non c' mai wash out, la lesione tiene sempre un po' di MdC rispetto al parenchima
circostante.
120

RM: lesione ipointensa nelle immagini T1 pesate e iperintensa in quelle T2 pesate il sangue infatti ha un
segnale simile all'acqua, quindi simile a quello di una cisti, ma leggermente meno ipointenso e iperintenso.
In RM dopo MdC con studio dinamico ha un comportamento, dal punto di vista della cinetica vascolare, a
quello della TC (enhancement globulare periferico con riempimento centripeto progressivo della lesione).
non ha molto senso usare il MdC epatospecifico.
Trattiamo ora di lesioni solide focali benigne, un po' meno frequenti, ma pi problematiche. Per definizione
queste sono su fegato sano, in un fegato cirrotico dobbiamo solo escludere L'HCC.

IPERPLASIA NODULARE FOCALE (INF)

EPIDEMIOLOGIA
tipicamente donne in et fertile, in II -III decade.
CLINICA
maggioranza dei casi asintomatici, a meno che non sia grande, quindi prona ad un rischio di complicanze o
ad esercitare una sintomatologia da compressione.
ANATOMIA PATOLOGICA
Probabilmente una proliferazione epatocitaria reattiva ad un insulto vascolare primitivo. una lesione
epatocellulare, ossia formata da epatociti normali che per non sono organizzati nella normale architettura
regolare del fegato, ma formano lamelle epatocitarie che spesso (fino a dei casi) sono organizzate
macroscopicamente intorno ad una cicatrice fibrosa centrale (stroma di supporto che si dirama dal centro
verso la periferia), in assenza di una vera e propria capsula.
Di solito sono lesioni solitarie (ma possono anche essere multiple) e ben circoscritte, nella grande
maggioranza dei casi di dimensioni limitate, di solito < 5 cm di diametro (ma ne esistono anche di
dimensioni maggiori).
Caratteristicamente hanno una ricca vascolarizzazione arteriosa che tipicamente si distribuisce a partire da
un'arteriola centrale, dalla zona della cicatrice, e poi si dirama verso la periferia in senso centrifugo.
Ecografia: lesione iso-iperecogena rispetto al circostante parenchima. Pu essere un problema: fra tutte le
lesioni focali epatiche, l'INF, soprattutto quando piccola, viene facilmente a mascherarsi rispetto al
circostante parenchima, essendo spesso isoecogena; sar pi facile identificare le lesioni pi grandi, in cui
c' la scar centrale, elemento distintivo, ma non costante. Color Doppler: si evidenzia il pattern di
vascolarizzazione tipico della lesione: presenza di vasi sanguigni arteriosi disposti a ruota di carro.

Immagini: 1. Ecografia: la lesione difficilmente visibile. 2. con il Color Doppler: ruota di carro, a profilo
arterioso.
TC e RM: essendo ecostituita da epatociti normali, una lesione spesso isodensa-intensa, qualche volta
ipodensa. Vediamo la lesione solo perch, essendo grande, comprime un po' il parenchima sano e delinea
una pseudocapsula.
Le lesioni diventano visibili dopo MdC, l'enhancement tipico: in fase arteriosa ha un'intensa
impregnazione precoce omogenea, che diventa sostenuta in tutte le altre fasi vascolari (come l'angioma,
non si verifica il fenomeno di wash out che invece caratteristico dell'HCC ), in cui ha una densit/intensit
di segnale simile a quella del parenchima circostante. Pu succedere che la lesione riduca il suo
enhancement nella fase venosa e di equilibrio, per complessivamente rimane della stessa densit del
121

parenchima epatico circostante. Pu essere visualizzabile la scar centrale, che ha un comportamento

contrastografico differente: essendo fatta di tessuto fibroso, ha un'impregnazione di contrasto pi
ritardata; quindi la scar (che c' in non pi del 20-25% dei casi) in fase arteriosa resta ipointensa e si riempie
di MdC diventando iperintensa, qualche volta pi degli epatociti che compongono la lesione, solo in fase di
equilibrio.
In fase epatospecifica
quando si usava il MdC reticoloendoteliale, l'INF tendeva ad assumere il MdC e ad abbassare il
proprio segnale nelle immagini T2 pesate;
con MdC epatospecifici a base di Gadolinio (usati oggi) la lesione trattiene avidamente il MdC,
perch costituita da epatociti normali che lo captano. Di solito pi iperintensa del circostante
parenchima, perch essendo costituita da canalicoli biliari amartomatosi (caratteristica istopatologica
tipica), fa fatica a dare escrezione biliare del MdC. In fase epatospecifica, quindi, tutto il parenchima appare
bianco, brillante (la lesione ancora di pi), mentre la scar, che non ha epatociti, cade di segnale.

ADENOMA EPATOCELLULARE
EPIDEMIOLOGIA
Pi rara dell'INF
Donna in et fertile: sembra associato all'assunzione di contraccettivi orali o di ormoni
corticosteroidei (spesso vengono adenomi epatocellulari anche agli uomini che si pompano di
steroidi per avere i bicipiti come Schwarzenegger). Non si sa esattamente quale sia la relazione tra
gli ormoni corticosteroidei e lo sviluppo dell'adenoma, hp: agente promotore pi che causale.
Caratteristicamente quando la paziente smette di prendere la pillola, la lesione decresce di
dimensioni. Probabilmente un insulto vascolare iniziale con genesi di una risposta epatocitaria
iperplastica.
CLINICA
Lesione spesso asintomatica, sintomatica nei casi visti precedentemente. Casi, seppure molto rari, di
trasformazione maligna dell'adenoma. Per questo motivo ci sono molte scuole chirurgiche che propongono
la resezione degli adenomi, soprattutto se grandi.
ANATOMIA PATOLOGICA
Lesione ben circoscritta e capsulata, formata da epatociti ben differenziati.
Molto pi frequentemente dell'INF pu presentare disomogeneit strutturali, perch pu presentare aree
interne di emorragia e necrosi, e tende generalmente ad avere lesioni pi grandi dell'INF: mentre la
maggior parte degli INF inferiore ai 5 cm, la maggior parte degli adenomi tende a presentarsi con
dimensioni dai 5 cm in su.
Ecografia: secondo i testi sacri nodulo solido iperecogeno, perch tende ad accumulare lipidi all'interno
degli epatociti, che sono infatti ben differenziati, ma steatosici.
Quest'assunzione valeva in passato, ma in realt l'adenoma in ecografia pleomorfo, pu essere iso, iper o
ipoecogeno. Caratteristicamente si pensa all'adenoma quando si trova una massa di grandi dimensioni (>5
cm), soprattutto se presenta un'ecostruttura disomogenea, mista, con delle componenti liquide che
possono far pensare ad aree di necrosi o di emorragia.
Con il color Doppler: flusso arterioso all'interno della lesione (non organizzato in ruota di carro) e flusso che
tende a prevalere all'esterno della lesione, a circondarla. un flusso in cui ritroviamo tipicamente sia
componenti venose, che arteriose.
Quello che ci aiuta il contesto clinico. Di solito per, come in qualsiasi lesione solida focale
presumibilmente benigna (anche nell'INF), si fa fare al paziente anche TC o RM.

122

Immagini:
1. Questa una lesione adenomatosa tipica, da libro: fegato normale, con la sua ecogenicit
parenchimatosa, lesione abbastanza ben delimitata, con fini echi iperecogeni, pi iperecogeni
rispetto al parenchima circostante.
2. ColorDoppler: flusso arterioso alla periferia.

2.
TC diretta: pleomorfo, pi frequentemente iso o ipodenso, certe volte parecchio pi ipodenso rispetto al
parenchima circostante, se contiene grasso.
Dopo MdC: pattern che assomiglia a quello dell'INF:rapida impregnazione di MdC gi in fase arteriosa, con
andamento centripeto, sostenuta sia in fase portale che di equilibrio, con isodensit o solo lievi ipodensit
rispetto al parenchima circostante, in ogni caso senza mai configurare il franco wash out, cio la netta
ipodensit, che caratterizza gli epatocarcinomi.
L'adenoma una lesione molto rara su fegato sano, praticamente inesistente su fegato cirrotico (quando
c' una lesione con caratteristiche epatocitarie ed ipervascolarizzata su fegato cirrotico pensiamo sempre
ad un nodulo displasico o HCC).
RM: come l'INF, essendo costituita da epatociti, appare iso-iperintensa in T1. Elemento caratteristico: in
quegli adenomi che contengono grasso, usando delle sequenze speciali pesate in T1 "in opposizione di
fase", il segnale di questa lesione cala. In T2 una lesione isointensa al circostante parenchima, qualche
volta lievemente iperintensa, quindi non ci discostiamo molto dall'INF, ma di solito l'adenoma tende ad
essere pi disomogeneo, a causa della presenza di aree di emorragia o necrosi. Qualche volta visibile una
capsula e il suo pattern di impregnazione contrastografica sovrapponibile a quello della TC, cio una
lesione che ha una precoce impregnazione di MdC sostenuta nelle fasi portale e di equilibrio. Qualche volta
pu non essere cos intensa ed pi simile al segnale del fegato (un pochino ipointensa).
Secondo Rossano, oggi avrebbe pi senso, piuttosto che parlare di iso, ipo o iperintenso, parlare di lesioni
ipervascolari con wash out (HCC) o ipervascolari senza wash out (INF o adenoma epatocellulare).
Certe volte per gli adenomi assomigliano molto all'iperplasia nodulare senza scar e non facile
distinguerli.
Oggi per le lesioni focali benigne con un aspetto indeterminato (non hanno una scar, non hanno aree di
necrosi ed emorragie ed hanno una grandezza intermedia, non hanno grasso), il modo migliore per fare la
DD ricorrere al MdC epatospecifico (il reticoloendoteliale non esiste pi): con entrambi i MdC a base di
Gadolinio caratteristicamente l'adenoma cala di segnale, quindi pi o meno nettamente ipointenso
rispetto al circostante parenchima, che in fase epatospecifica ha avidamente assorbito MdC. Spesso, a
questa ipointensit si aggiunge un alone periferico di netta iperintensit, che corrisponde alla capsula. Il
segnale nell'adenoma cala, perch, seppure disorganizzati, i canalicoli ci sono, quindi la bile viene escreta;
invece nell'INF i canalicoli sono aberranti quindi c' colestasi.
Identificati almeno tre tipi di adenoma:
1. adenoma epatocellulare di tipo infiammatorio,
123

2. adenoma legato a mutazioni di un gene (che tende ad accumulare grasso caratteristico calo di
segnale)
3. adenoma legato alla mutazione della -catenina. Non ancora stato identificato un pattern di RM
caratteristico.

NEOPLASIE PRIMITIVE E SECONDARIE

Le neoplasie primitive possono essere distinte in base alla derivazione istologica:
di derivazione epatocitaria:
a) HCC
b) carcinoma fibrolamellare, forma di epatocarcinoma che, a differenza dell'HCC, insorge su
fegato sano, in pazienti giovani.
dall'epitelio dei dotti biliari:
a) cistoadenocarcinoma, molto pi raro,
b) carcinoma colangiocellulare, tumore molto pi frequente e molto aggressivo.
di origine mesenchimale:
sarcomi epatici
alcune forme di tumori particolarmente frequenti in alcune categorie di lavoratori, come
l'angiosarcoma (tumore classico da esposizione a vernici),
ma nel complesso comunque tumori molto rari.

HCC
Il pattern tipico (lesione ipervascolarizzata con wash out) caratteristica del piccolo HCC, che si presenta
come lesione nodulare, mentre il grande HCC (>3 cm) una lesione pleomorfa e la cui semeiotica pu
ricordare tantissimo l'adenoma: ha aree di necrosi, cistiche ed emorragiche. Esiste anche una forma di HCC
di tipo infiltrativo, non nodulare, anch'essa con una semeiotica del tutto pleomorfa.
RM possibile anche monitorare dopo la terapia interventistica: la necrosi indotta da alcolizzazione o da
chemioembolizzazione rispettivamente una necrosi coagulativa o colliquativa.

COLANGIOCARCINOMA
Tumore pi frequente del cistoadenocarcinoma, ma per fortuna nel complesso raro.
Pu derivare da tutto l'albero biliare, ma tratteremo qui solo del colangiocarcinoma centrale (del
colangiocarcinoma periferico, cio quello alla confluenza delle grandi vie biliari parler Bazzocchi).
Colangiocarcinoma centrale: lesione focale epatica, perch deriva dai dotti biliari intraepatici.
Raro, prevale in VI-VII decade, e spesso la complicanza di una patologia flogistica cronica del fegato (litiasi
intraepatica cronica, ma pi frequentemente colangite sclerosante primitiva o anomalie congenite
dell'albero biliare, tra cui per esempio la malattia di Caroli).
Il segno precoce di questa patologia l'ittero ostruttivo, con un rialzo prevalentemente del CEA, e molto
meno spesso dell'FP, che invece tipico degli HCC.
Diverse varianti; in linea generale non capsulato che pu essere ben delimitato o molto pi spesso non
delimitato, con margini infiltrativi. Pu secernere muco, ma in generale non secerne mai bile e d, almeno
nel 50% dei casi, invasione della vena porta. terribilmente metastatico, d metastasi ai linfonodi regionali
e al polmone, e grossolanamente pu essere classificato in una forma:
focale (una sola lesione nel fegato)
multifocale (>1 lesione nel fegato)
diffuso (pi lesioni cos confluenti che non si capisce dove finisca la lesione e dove inizi il parenchima
sano)
ecografia: massa di dimensioni variabili (solitamente abbastanza grandi, >5 cm, ma possono essere anche
pi piccoli se presi in tempo) e pi raramente dimostrabile la presenza di altre lesioni o infiltrative in
ecografia, essendo questa meno panoramica.
124

Le lesioni piccole (<3 cm) tendono ad essere pi caratteristicamente tendenti all'iperecogenicit, mentre le
lesioni >3 cm sono pleiomorfe, ma pi tipicamente come lesioni ipo o isoecogene.
Caratteristicamente attorno alla lesione e qualche volta nel contesto della lesione, fino a un 30% dei casi, si
trova dilatazione delle vie bilari intraepatiche pi periferiche rispetto alla lesione e trombosi portale pi o
meno estesa (neoplastica, cio derivante dall'infiltrazione diretta del vaso da parte della neoplasia e
disseminazione e crescita all'interno del vaso).
TC: lesione tendenzialmente ipodensa non capsulata, con margini molto irregolari o mal definiti rispetto al
parenchima sano circostante. Ci possono essere aree di necrosi, emorragia o anche di calcificazione al suo
interno che ne aumentano ulteriormente la disomogeneit di aspetto.
Dopo MdC in assoluto una delle lesioni epatiche focali pi pleiomorfe: nella maggior parte dei casi una
lesione che tende progressivamente a riempirsi di MdC. Qualche volta francamente ipervascolare, ma
non succede sempre, perlopi si ha l'impressione di un progressivo e pi tenue riempimento di Mdc:
riempimento incompleto e disomogeneo (anche tardivamente).
In quest'immagine l'emifegato di sinistra (II e
II segmento) appare bozzuto, sembra esserci
qualcosa che cresce al suo interno, che
talvolta pare avere dei margini definiti, d'altra
parte si perde un pochino. In pi ci sono altre
aree disomogenee che potrebbero essere
lesioni satellite o vasi trombizzati. Questa
lesione prende un po' di MdC, ma non
francamente ipervascolare e soprattutto se ci
mettiamo delle ROI procede a mano a mano
verso la fase di equilibrio, riempiendo
progressivamente la lesione. Quindi la lesione
rimane pi o meno disomogenea anche in
fase epatospecifica, dove invece ci sono aree
differenziali di impregnazione del parenchima,
parte in sofferenza, parte in colestasi... Quindi
si tratta di un pattern estremamente
disomogeneo, con vie biliari attorno dilatate e
trombosi portale massiva. Questo paziente aveva l'intero sistema portale trombizzato, dalla radice della
porta fino alle diramazioni pi periferiche, quindi aveva solo vascolarizzazione arteriosa.
RM: lesione ipointensa in T1 e isointensa o variabilmente iperintensa in T2 a seconda dell'entit della
fibrosi e della quantit di muco secreta (pi muco secerne, pi il suo segnale si avvicina a quello del liquido,
quindi iperintenso), con riempimento progressivo, incompleto e disomogeneo che lo caratterizza nelle fasi
vascolari dopo MdC.

METASTASI
Sono le neoplasie maligne del fegato pi frequenti e, tra tutti i possibili organi di partenza, da soli colon e
retto rappresentano almeno il 40%. Il fegato organo frequente di metastatizzazione anche da parte di altri
organi dell'apparato digerente (stomaco, pancreas, vie biliari), per via del drenaggio linfatico, e soprattutto
perch vi giunge il sangue portale. per anche vero che il fegato anche sede frequente di
metastatizzazione da parte di polmone, tiroide, mammella, rene e testicolo. Altri, come utero ed ovaie,
tendono molto meno a dare metastasi al fegato, piuttosto peritoneali o periepatiche.
La maggior parte delle metastasi sono ipovascolari; quelle ipervascolarizzate derivano da rene, tumori NE
(compreso il carcinoma delle insule pancreatiche), tiroide e (fino a un 20-25% dei casi) mammella, poi in
subordine sarcomi e melanomi.

125

MRCP (o colangiopancreatografia con RM)

Tecnica di visualizzazione elettiva delle vie biliari e dei dotti pancreatici.
**Elettiva= immagini che rappresentano in maniera limitata l'albero biliare intra ed extraepatico ed il
sistema duttale pancreatico. Tutto il resto nero, non
emette segnale. Permette quindi di isolare le strutture
anatomiche e studiarle autonomamente.
Condotta in maniera isolata oppure nel contesto pi ampio
di uno studio dell'addome superiore con e senza MdC
(studio multifasico) che invece andr a guardare, con le
sequenze T1 e T2 pesate e con le sequenze dopo il MdC,
tutto quello che c' attorno.
La colangiorisonanza si ottiene con una tecnica speciale che
non ha bisogno di MdC endovenoso, ma sfrutta il contrasto
naturale tra il contenuto fluido della bile e del succo
pancreatico e i tessuti molli circostanti (principio
idrografico). Si avvale caratteristicamente di sequenze
fortemente pesate in T2: quando andiamo a registrare il
segnale abbiamo due tessuti: uno quello del fluido
contenuto nelle vie biliari e nel sistema duttale pancreatico,
che per le sue caratteristiche intrinseche ha un T2 molto
lungo, mentre tutti gli altri tessuti hanno un T2 intermedio-breve, ossia il segnale decade molto pi
velocemente. In sostanza, se facciamo trascorrere un sacco di tempo dal momento in cui viene eccitato il
sistema (in ordine di millisecondi: sovrapesato solitamente significa >100 ms), quando andiamo a registrare
il segnale ci sar tanto vettore relativo al segnale dei fluidi e poco vettore relativo a tutti gli altri tessuti,
perch in uno il segnale decade poco, nell'altro invece decade velocemente, quindi facendo passare il
tempo si esalta la differenza tra i due segnali. Tutta la differenza che c' tra i due vettori differenza in
termini di contrasto.
Si pu fare solo su magneti performanti (>1 Tesla, meglio se 1,5 o 3); non richiede preparazioni particolari e
il radiologo pu decidere di farlo con due tecniche.
Questa tecnica non risalta il segnale di tutti i fluidi in generale (i vasi infatti non emettono segnale), ma solo
dei fluidi a lento flusso, come la bile ed il succo pancreatico (qualche volta il segnale dello stomaco e delle
anse intestinali, che possono rappresentare un problema se si sovrappongono alle vie biliari). Possiamo
variare il nostro angolo di vista, quindi girare le immagini a nostro piacimento per identificare i particolari
normali e patologici.
Indicazioni per lo studio delle vie biliari:
1. studio della patologia biliare malformativa (esempio classico la malattia di Caroli)
2. patologia biliare ostruttiva (ostruzione meccanica, intrinseca da colangiocarcinoma o estrinseca,
quando pacchetti linfonodali da metastasi gastriche comprimono la via biliare). L'MRCP aiuta a
definire la sede (se intra o extraepatica, e a quale livello) e l'entit dell'ostruzione; !! ha una leggera
tendenza a sovrastimare l'entit delle stenosi biliari.
3. patologia biliare medica, epatopatie che possono primitivamente o secondariamente coinvolgere le
vie biliari: cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, epatite autoimmune, colangiti
infettive, ecc.... in questo caso ideale per graduare l'entit del coinvolgimento biliare.
4. patologia epatica, pancreatica o della papilla del Vater che coinvolga secondariamente la via biliare:
cirrosi epatica, carcinomi della testa del pancreas che infiltrino la via biliare, ecc...
Si possono fare anche esami dinamici, vedere come si muove la regione sfinteriale, come si contrae, quindi
anche studi tendenzialmente funzionali.

126

Non ci sono controindicazioni sostanziali a questo esame, se non tutto ci che controindica la RM. Ci sono
per due fattori limitanti che possono rendere l'esame poco o per nulla diagnostico:
la scarsa collaborazione respiratoria in pazienti particolarmente defedati o sordi
pazienti con ascite, in cui liquido si sovrappone alle strutture anatomiche d'interesse creando
artefatti, quindi devono essere prima drenati con paracentesi.
Rispetto alle metodiche invasive i vantaggi sono:
visione panoramica della via biliare e del dotto pancreatico principale con una buona risoluzione
spaziale;
possibilit di fare ricostruzioni multiplanari (MPR) o tridimensionali;
rappresentazione delle vie biliari o del dotto pancreatico principale a monte e a valle di una stenosi;
rappresenta la via biliare e pancreatica in uno stato fisiologico.
Svantaggio: procedura prettamente diagnostica.
Quindi, oggi: utilizzare la MRCP, se il paziente negativo non si va alla procedura interventiva; se il paziente
positivo, stato comunque conveniente fare quest'esame perch d al gastroenterologo,
all'interventista, una buona definizione anatomica di quello che si trover davanti: sede, numero e difetto
delle ostruzioni.
ColangioRM con MdC epatospecifico, che entra negli epatociti e viene poi escreto per via biliare. In fase
epatospecifica si acquisisce un imaging pesato in T1 (perch abbiamo a che fare con i chelati del gadolinio)
per evidenziare la via biliare.
Ha lo stesso limite di una ERCP o PTC: se c' un ostacolo grosso, il MdC non va oltre. Per questo motivo,
facciamo la colangioRM con il MdC epatospecifico solo come complemento di quella pesata in T2, per fare
studi funzionali, cio per vedere se un eventuale stenosi o un ostacolo meccanico funzionale o meno (cio
permette o no il passaggio del MdC a valle). Anche per la diagnosi di leakage biliare (spandimento di bile
oltre la via biliare, in peritoneo, per lesioni della via biliare, traumatica o pi spesso iatrogena,
postchirurgica. Il leakage, che spesso si risolve da solo, pu portare alla formazione di una raccolta, biloma,
che si pu complicare con una sovrainfezione). Quando vediamo un leakage con la tecnica T2, idrografica,
non possiamo distinguere se la raccolta abbia origine da uno spandimento dalle vie biliari, ma se invece
diamo un MdC epatospecifico e la raccolta si riempie di MdC e addirittura il MdC opacizza il versamento
periepatico (immagine), allora vuol dire che c' uno spandimento biliare dal compartimento intra a quello
extrabiliare.

127

PANCREAS
Tre indicazioni principe allo studio in colangioRM (e RM in generale):

sospetto neoplasie cistiche del pancreas (di solito per incidentalomi in eco o TC)
pancreatite cronica,, il gold standard una RM d'emble;
d'emble TC solo per calcificazioni.
Condizioni
zioni in acuto o in cronico (es. in corso di pancreatite) in cui sia necessario valutare se il dotto
pancreatico principale sia integro oppure no, perch la rottura del dotto pancreatico inplica una
gestione speciale del paziente.
Le controindicazioni sono le stesse di prima.
Quando vogliamo chiedere un esame per il pancreas, dobbiamo pensare al pancreas come due
compartimenti separati, perch il pancreas ha un parenchima entro cui corre un sistema duttale, e la
tecnologia di oggi permette di dare grandi informazioni sull'uno o sull'altro. Se avete un sospetto di
patologia prevalentemente a carico del parenchima (pancreatite acuta e neoplasie solide del pancreas), la
tecnica da preferire in prima istanza la TC, se non altro perch pi rapida, meno costosa,
cost
pi facilmente
accessibile sul territorio e inoltre vede benissimo il parenchima pancreatico, soprattutto se una TC
multistrato.
Se invece sospettiamo qualcosa che dia alterazioni prevalentemente a carico del sistema duttale o che
contiene fluido e non lesioni solide, allora meglio partire subito con una RM con MRCP. Bisognerebbe
idealmente partire con una colangioRM anche nel caso dei tumori NE, che hanno un aspetto cos
caratteristico in RM che spesso ci permette di fare diagnosi di certezza. Spesso
Spesso per il percorso inizia con
una TC, perch appaiono come lesioni solide.

PANCREATITE ACUTA

lieve, con edema del pancreas, ma la pancreatite si autolimita (maggior parte dei casi)
severa (pi rara), in cui la malattia non si autolimita e siccome oltre
oltre all'edema compare anche
necrosi pancreatica, il paziente va incontro a una serie di complicanze locali e sistemiche che
determinano un discreto grado di morbidit e mortalit.
L'esame ideale in caso di pancreatite severa la TC, da effettuare a 48-72 h dall'esordio dei sintomi. Di fatto
non c' una sostanziale indicazione ad effettuare una TC per pancreatiti lievi, in cui la diagnosi clinica
(amilasi, lipasi e dolore) e la risoluzione avviene spontaneamente nel giro di 48-72
48 72 h.
Nella pancreatite acuta severa la diagnosi clinica, all'esordio non dobbiamo fare la TC, ma piuttosto
mettere un sondino, morfina, ossigeno, curare le complicanze sistemiche; nel frattempo dobbiamo
attendere 48-72
72 h perch dobbiamo lasciare il tempo alla necrosi di manifestarsi:
manifestarsi se facciamo la TC
all'esordio al massimo vedremo un po' di versamento intorno al pancreas ed il referto del radiologo sar
"non necrosi". Invece dopo 48-72
72 h quello stesso parenchima non prender pi MdC perch andato in
necrosi (il radiologo deve dire see c' e quanto estesa la necrosi pancreatica e se ci siano raccolte in
addome o altre complicanze, perch quello che ci influenza la terapia).
terapia
In
n caso di sospetto di pancreatite acuta:
acuta
1. ecografia, che d un primo orientamento, insieme
alla clinica (esistono
esistono indici clinici molto efficaci), se la nostra
una pancreatite litiasica o meno.
2. TC, perch dimostra la necrosi pancreatica e le
complicanze
128

3. RM, se rapidamente disponibile, per lo studio elettivo del dotto pancreatico. Per due motivi:
innanzitutto,
to, molto meglio della TC ci dice quale sia il contenuto della raccolta: un fluido
iperintenso in T2 (immagine) segno di una raccolta emorragica (fattore prognostico negativo). In
secondo luogo permette uno studio con secretina, volto a vedere se all'interno
all'interno delle raccolte
peripancreatiche c' spandimento o no, cio se c' o meno rottura del dotto pancreatico
principale, fattore importante da conoscere in corso di pancreatite acuta.

COLECISTI
Indicazioni per l'eco:

Dolore allipocondrio dx
Tumefazione
Colica biliare (Murphy-positiva,
positiva, sdr acuta che compromette la cenestesi)
Un tempo anche nei pz che ricevevano trattamenti litolitici con gli acidi biliari. Essi originano
dallacido chenodesossicolico (oggi si usa di pi lurodesossicolico) e sciolgono
sciolgon la colesterina
riportando
o in soluzione i sali precipitati che hanno formato il calcolo colesterinico.
In molte situazioni questi farmaci possono non essere efficaci, ad es. se il calcolo ha un film
di calcio. A partire dagli anni 90 stata introdotta la chirurgia laparoscopica, per cui questa tx
caduta in disuso.

Studio funzionale della colecisti::

capacit di contrazione a fronte di uno stimolo da parte di un nutriente grasso;
grasso
capacit di concentrazione; veniva valutata mediante colecistografiaa con mdc;
oggi la colecisti si toglie solo se ci sono calcoli sintomatici, mentre se sono asintomatici si aspetta e poi si
ricontrolla.
Nella
ella gran parte dei casi sufficiente per porre diagnosi;
in
in casi problematici (flogosi complicata o neoplasie colecistiche): indagini che consentono valutazione
panoramica e stadiativa migliore (TC e RM). LRX addome pu anche far vedere il calcio nei dotti o nella
parete della colecisti (colecisti a porcellana) ma serve a poco perch raro che il calcolo calcifichi
calcifi a tal
punto da portare a questi quadri.
Nellimmagine: calcolo con guscio calcareo e parete della colecisti calcificata con aspetto marezzato a
porcellana.

digiuno anzi lassunzione di cibo consente di valutare

valuta la contrazione
Non indispensabile che il pz sia a digiuno,

129

(!! un pz diabetico pu avere difficolt a mantenere il digiuno per diverse ore).

ore E' importante sapere se il pz
ha mangiato o meno.

Immagine:
Sagittale, piedi del pz a sn. A dx c un sacchetto ecoprivo,
inferiormente c il polo del rene dx e superiormente il fegato. Leco
consente di vedere il lume (calcoli, coelcistosi, processi espansivi),
espansivi) la
parete (infiammazione,
infiammazione, colecistosi e processi espansivi).
espansivi

Adenomioma della colecisti: iperplasia della muscolare che pu

determinare stenosii che simula processi espansivi. una patologia
benigna con sintomi vari e difficilmente correlabili,
correlabili non si
interviene ma si tranquillizza il pz.

no di Murphy (dolore alla pressione del punto colecistico). Non detto per che il
Colecistite acuta: segno
punto colecistico corrisponda sempre alla colecisti Murphy ecografico molto pi sicuro: premendo con la
sonda sulla colecisti: dolore,anche
anche in assenza dei segni morfologici (ispessimento
ispessimento della parete e contenuto
della colecisti).. In genere essa contiene calcoli perch le colecistiti acute alitiasiche sono molto rare; ci pu
essere materiale infiammatorio come sabbia o fango, pus in caso di viraggio in empiema (principalmente in
pz diabetici, anziani, defedati). Il rischio quello della perforazione con conseguente
conseguente peritonite:
peritonite raccolta
intorno alla colecisti, patognomonica di empiema complicato. Pu
u essere indicata la TC per valutare meglio
lalbero biliare in quanto lempiema pu essere associato a calcolosi della via biliare principale.
Pox che il calcolo si trovi incastrato nella parte infundibulo-cistica
infundibulo
(facendo cambiare decubito al pz il
calcolo non si muover). Si associa anche ispessimento della parete oltre ai 3 mm, inoltre normalmente si
vede solo una linea iperecogena: quando compaiono degli strati
strati (uno strato ipoecogeno centrale e due
iperecogeni) vuol dire che la parete ispessita patologicamente (segno di flogosi).

Il drenaggio non si mette direttamente sulla parete della colecisti perch la parete molto fragile e quindi
si rischia la perforazione.
zione. Si passa quindi attraverso il fegato.
Le condizioni del pz con empiema sono molto serie a causa della sepsi; una volta drenato il pus e
somministrata tx antibiotica. Una volta che la cenestesi si sar equilibrata il chirurgo dovr rimuovere la
colecisti e i calcoli.
La colecistite cronica un problema minore ed in genere data da litiasi inveterata che porta ad
infiammazione cronica della parete; una flogosi cronica aumenta la mitogenesi
itogenesi e mutagenesi e quindi
aumenta la possibilit che si formi una neoplasia. I tumori della colecisti sono comunque poco frequenti.
Colecistosi: insieme di patologie di natura degenerativa di non elevata importanza clinica ma di frequente
riscontro, comprende colesterolosi e adenomiomatosi, ovvero ispessimento di
di mucosa e muscolare con
formazione di diverticoli intramurali detti anche di Rokitansky-Ashoff,
Rokitansky Ashoff, nei quali possono anche formarsi dei
calcoli. Questi depositi colesterinici possono dare dei cristalli che formano artefatti a coda di cometa
patognomonici. La mucosa della colecisti pu essere infiammata (colecisti a fragola:
fragola rossa con puntini
gialli); questi accumuli formano veri e propri pseudpolipi.
130

Processi espansivi: pseudopolipi dovuti alla colecistosi. Esistono solo in vivo perch sono rilevati solo se si
contrae la muscolaris mucosae. importante distinguerli
distinguer dai polipi franchi, che hanno elevata tendenza alla
degenerazione (ca della colecisti). Per distinguerli:

dimensioni (cut-off
off tra pseudopolipo e polipo di circa 1cm)
presenza di un albero vascolare
vascola
lo pseudopolipo non ha il cono dombra
lunico elemento certo la fissit:: se la lesione resta ferma cambiando decubito vuol dire che si
tratta di pseudopolipo colesterinico. Anche il polipo vero rimane sempre attaccato ma meno
ecogeno e pi grande.

Il polipo vero pu essere papillomatoso o adenomatoso. Le neoplasie maligne occorrono pi

pi
frequentemente nelle donne, che peraltro hanno maggiore rischio
di calcolosi, e in et avanzata. Spesso la neoplasia d luogo a
infiltrazione per diffusione direttaa e a metastasi ai linfonodi
regionali [del legamento epatorenale],, e poi diffusione a distanza.
La sopravvivenza del pz molto bassa (inferiore al 20% a 2 anni). Si
pu presentare sotto forma di masse grossolane, aggettanti,
ispessimento della parete.

Leco
eco valuta tutti i parametri della calcolosi (numero, dimensioni, mobilit nel lume, presenza di calcio,
materiale associato). Oggi questi parametri vanno anche correlati con la clinica.
Vantaggi delleco:
complicanze della colelitiasi come la colecistite mentre non
consente la diagnosi immediata delle complicanze
cos performante nel distinguere calcolosi colesterinica dal calcolo misto col calcio (i
( calcoli sono
prevalentemente colesterinici
olesterinici ma possono essere fatti di bilirubina o misti col calcio).
Non d informazioni
ormazioni sulla capacit di concentrare lacqua ma mostra la capacit di contrarsi (dopo il
pasto).
Indicazioni alla TC:
valutazione globale nei casi di flogosi complicata o tumori della colecisti a scopo di stadiazione.

Colecisti molto dilatata con un po di versamento;

Colecisti nella cui parete si riconosce una densit aerea:
aerea la presenza di gas e si vedono anche anse
intestinali dilatate e opacizzate da un mezzo di contrasto iodato somministrato per os e livelli idroaerei.
Questa una situazione
ne paretica dellintestino e tra il lobo dx del fegato e il rene si vede anche una densit
attorno allo 0 o leggermente superiore (liquido) colecisti perforata e con presenza di gas. Se il gas fosse
nel lume potrebbe essere espressione di batteri fermentanti
fermentanti oppure di una fistola con lintestino; nella
131

parete indica solo la presenza di anaerobi:

anaerobi colecistite enfisematosa perforata
con ileo paralitico riflesso legato alla peritonite

Colecisti a porcellana la cui parete ha la densit dellosso

di calcio.

La colecisti si vede male; c una zona di densit liquida che si continua con una struttura pi simile alla
colecisti (zona ipodensa centrale e strati ad anello circostanti); si vede un bordo di densit diversa rispetto
al resto del fegato, siamo in una fase contrastografica portale ovvero tardiva e c un fronte di infitrazione
del fegato da neoplasia della colecisti.

Risonanza: indagine
ndagine di terzo livello;
livello pox la colangio-RM
RM (vedere lezione di Girometti).
VIE BILIARI
Immagine: albero biliare dilatato,
latato, spec. a sn. Alla fine c un assottigliamento conico a coda di
topo,caratteristicamente
caratteristicamente neoplastico anche se non al 100%.
La massa del lobo dx del fegato maggiore rispetto al lobo sn, perci a sn c maggiore compliance e la via
biliare fa meno fatica a dilatarsi.
I dotti biliari intraepatici si continuano con gli epatici lobari (di dx e di sx)) che si fondono per formare il
dotto epatico comune,, che esce dal fegato e si unisce con il dotto cistico formando il dotto biliare comune
(coledoco).
Il cistico pu avere sbocco pi o meno distale,
distale a dx o anche a sx e possono anche esistere dotti accessori.
Lorigine dai canalicoli biliari, che si continuano con gli spazi portobiliari che hanno ramo anteriore, biliare
e portale e che confluiscono in dotti
ti di calibro sempre maggiore fino ad arrivare ai dotti epatici dx e sn.
Indicazioni allo studio delle vie biliari:
biliari
ittero,
colica biliare
febbre
triade sintomatologica (non sempre completa).
132

Littero monosintomatico suggestivo di un processo neoplastico.

studio intraoperatorio,
follow-up postoperatorio
problematiche legate al trapianto di fegato.
Esami radiologici:
esame diretto: inutile.
Esame pararadiologico (come leco): prima indagine.
Metodiche colangiografiche: perendoscopica o
chirurgicamente, intraoperatoria.
Colangio-RM (ruolo sempre pi importante)
Medicina nucleare: ruolo ancillare.

percutanea,

attraverso

catetere

posizionato

Dopo interventi sulle vie biliari molto comune il riscontro di aria attraverso esame diretto per anastomosi
bilio-digestive; in assenza di anastomosi le cause di aria nelle vie biliari possono essere fistole e presenza di
anaerobi.
Le vie biliari intraepatiche normalmente non si vedono perch il calibro tropo piccolo e si vede solo il
ramo portale; se sono dilatate invece si vedono. Per distinguerle dai vasi sanguigni: doppler.
Via biliare principale: immagine a fucile a canne sovrapposte, rappresentata da vena porta e via biliare: la
via biliare indicata dalla freccia (sopra) la porta dietro, la via biliare sempre davanti.
Il pallino che si pu osservare il punto in cui il ramo dx dellarteria epatica decussa il coledoco e la porta
perch larteria epatica decorre pi medialmente. Il ramo dx si stacca e incrocia le altre due strutture (il
pallino tagliato assialmente ed di piccolo calibro). Limmagine a fettuccia la cava. Probabilmente in
questo caso piccola perch ha unestensione piatta e collabisce. Laltro pallino che si osserva larteria
renale dx che passa dietro la cava. Dentro il rene si pu osservare un grosso calcolo.
LECOGRAFIA lesame di primo livello perch mostra la dilatazione delle vie biliari; essa dovuta in genere
ad unostruzione. Se sono dilatate solo le vie biliari del fegato lostruzione sar alta, verso lepatico comune,
se si vede anche la via biliare principale vuol dire che lostruzione pi distale A seconda della sede di
ostruzione le cause cambiano:
nella sede prossimale:
o litiasiche (pi frequenti), di natura:
patologie flogistiche
neoplastica
intrinseche:
o colangiocarcinomi,
o tumori di Klatskin (ovvero della placca ilare);
estrinseche:
o tumori del fegato che infiltrano le vie biliari,
o tumori metastatici di linfonodi e fegato che infiltrano le vie biliari.
invece improbabile una calcolosi che ostruisce allilo epatico perch i calcoli sono di solito
migrati dalla colecisti: il calcolo che si butta nella via biliare cade nella parte distale e va a
finire nel coledoco, quindi la calcolosi prossimalmente rara.
In sede distale:
o Calcolosi (pi frequente);
o Tumore della testa del pancreas, che d infiltrazione del coledoco e ostruzione distale.
o Patologia neoplastica del duodeno
o causa estrinseca linfonodale.

133

Di secondo livello: ERCP (principale metodica di studio analitico, soprattutto per le ostruzioni in sede
distale). invasiva e pu servire per drenaggio dellittero e rimozione dellostacolo; pu porre problemi di
esecuzione se duodeno o piloro presentano rispettivamente diverticoli o ipertrofia.
Potenzialit terapeutiche dellERCP:
drenaggio dellittero
sfinterotomia con ansa diatermica che viene riscaldata facendo passare la corrente.
Lintroduzione del catetere nella papilla la allarga.
inserzione di protesi
trattamento o asportazione di calcoli attraverso cestelli o pinze o con strumenti ad
ultrasuoni.
Nel 5-10% dei casi lERCP pu non riuscire.
Nell1-1,5% ci sono complicazioni come la pancreatite da irritazione o da passaggio di batteri nel Wirsung,
perforazione, emorragia.
Colangiografia percutanea, metodica un po pi invasiva ma pi versatile e con una maggiore percentuale di
riuscita rispetto allERCP:
drenaggio biliare temporaneo esterno
esterno-interno: per portare il pz a bilirubinemia normale per migliorare la sua cenestesi prima
della chirurgia.
Si possono utilizzare protesi di plastica o stent metallici autoespansibili o anche graft autoespansibili di
calibro maggiore.
Se il drenaggo palliativo permanente (pz oncologici non operabili radicalmente), devessere ancorato
affinch sia accessibile in caso sia necessaria una sostituzione, ma deve anche non determinare disagio per
il pz; la parte prossimale viene quindi chiusa e ancorata nel sottocute.
Tecniche di litotripsia per frammentazione, escrezione ed espulsione dei calcoli ed possibile effettuare
anche un idrolavaggio dopo la frammentazione del calcolo.
Di fronte ad ittero ostruttivo causato da neoplasia il drenaggio ha intento palliativo mentre in caso di
stenosi benigna o di calcolosi lintento curativo.
Nella patologia benigna si possono effettuare drenaggio provvisorio, dilatazione di stenosi, litotripsia
percutanea. Le stenosi possono essere benigne, iatrogene dopo intervento, infiammatorie dopo colangite o
colangite sclerosante.
Nella patologia maligna si pu effettuare un drenaggio temporaneo o permanente.
Procedura:
1- puntura preliminare con ago di Chiba da 21G (1 mm) o ago-cannula da 18G mediante guida eco o
fluoroscopia previa anestesia locale. Si pu fare anche la sedazione, ma preferibile che il pz sia
sveglio e collaborante.
2- Ingresso sullascellare media tra 9 e 11 spazio intercostale prestando attenzione al seno costofrenico e a non indurre PNX o versamento di bile nel cavo pleurico. A sx si pu pungere
direttamente il lobo sx, di solito si effettua un approccio epigastrico passando sotto lo sterno.
3- Si aspira controllando leventuale presenza di bile nella siringa; quando compare bile significa che le
vie biliari sono state raggiunte (!! in un ittero di grado elevato, spec. neoplastico, la bile pu
diventare bianca, ed in questa sede possibile aspirare bile oppure sangue).
4- Una volta trovata la via biliare si ritira la siringa e se ne mette unaltra con il mdc per opacizzare la
via biliare: a questo punto si pu effettuare lindagine. Nella cannula si mette una guida che pu
essere di calibro variabile a seconda del diametro della cannula.
Le tecniche prevedono linserimento di cateteri di calibro crescente con un dilatatore fasciale progressivo di
materiale plastico rigido a punta conica: si apre la strada per i cateteri pigtail (punta a ricciolo).

134

Alcuni materiali, come le guide idrofile, sono ricoperti di una plastica scivolosissima che si infila in stenosi
anche molto serrate e irregolari. Una volta che la guida supera la stenosi si mette dentro un catetere per
stabilizzare e dilatare ulteriormente.
lteriormente.
chema di drenaggio di unostruzione della via biliare dovuta a tumore del pancreas: si porta la guida nel
Schema
duodeno e si supera la stenosi con il drenaggio. La comunicazione esterna viene chiusa perch tutta la bile
va recuperata nellintestino.
ino. Lobiettivo portare il drenaggio a pigtail con i buchi nella via biliare e nel
duodeno.
**Stenosi
tenosi completa della via biliare principale,
principale si usa una guida idrofila Terumo (marca giapponese) che
supera la stenosi, infila il drenaggio nel duodeno e poi
poi procede. C una guida di sicurezza lasciata nellansa
di Treitz; si dilata mediante un catetere con palloncino, poi si mette lo stent. Le guide possono avere dei
marker per individuare linizio e la fine dello stent.
Non ci sono problemi di infezioni o di drenaggio.
Indicazioni:
stenosi benigne,
complicazioni post-chirurgiche,
chirurgiche,
infiammatorie,
infettive,
calcolosi,
patologia ostruttiva maligna (neoplasie primitive o limitrofe, metastasi linfonodali)
Calcolosi
alcolosi multipla: si usa un cestello rotante che un sistema di triturazione. Si effettua la pulizia e poi si
lascia un drenaggio temporaneo per scongiurare la comparsa di stenosi postpost infiammatorie e post-tx.
post

TC della testa del pancreas (tumore di Klatskin operato ma con recidiva):

recidiva) vie biliari dilatate. Si vede una
parte opacizzata (ramo portale) e una ipodensa (ramo biliare). Nella zona ilare ci sono vie biliari dilatate e
viene fatto trattamento con uno stent (si pu controllare che non migri con lesame diretto). Questi stent
possono non essere
ere completamente ancorati ed essere espulsi oppure il tumore pu crescere allinterno.
La TC pu essere utile nellapprofondimento della patogenesi dellittero, nel bilancio di estensione delle
neoplasie per valutarne loperabilit;
ColangioRM: ruolo preliminare
reliminare non invasivo e senza mdc spec. nei pz trapiantati.
Operabilit:: la stadiazione comporta la valutazione dellinfiltrazione
dellinfiltrazione di strutture vicine (es.
(
il tumore del
pancreas invade precocemente il retroperitoneo perch non ha la capsula);
capsula); individuazione
individua
di metastasi
epatiche o a distanza e linfoadenopatie associate.
Nella DX di secondo livello servono anche le metodiche colangiografiche invasive che possono avere fine
terapeutico. La colangiografia perendoscopica pi performante negli ostacoli distali
di
perch sono quasi
sempre riconducibili a calcolosi e la rimozione utile, mentre la percutanea pi performante negli
ostacoli prossimali dove le cause sono spec. neoplastiche. Il primo step di solito la perendoscopica.
135

COLON
MORFOLOGIA: cavo, allungato, variabile da pz a pz.
Difficile da studiare perch contiene aria, e ha una via d'accesso, rettale, problematica.
PRESSUPPOSTI PER STUDIO:
1. disteso (normalmente le pareti tendono a collabire o sono distese da materiale fecale).
2. deterso (perch il materiale fecale pu mascherare lesioni parietali). Con protocolli di catarsi/fecal
3. (pz "collaborante"), pz ideale: giovane, con buona motilit intestinale, che segue protocollo pulizia,
che non accusa dolore addominale.

CLISMA OPACO CON DOPPIO CONTRASTO:

esame in passato per eccellenza.
Non pi usato: superato dalla colon-TC (colonscopia virtuale).
Usa una guida fluoroscopica. Alterna momenti di fluoroscopia (in cui si vede in diretta) a momenti in cui si
acquisiscono immagini radiografiche. Ci tramite la manipolazione fisica del pz (cambia decubiti) con mdc
positivo (Ba) e negativo (aria) introdotti in tempi successivi.
INDICAZIONI:
lesioni di parete (ulcerative/esofitiche)
stenosi coliche (neo/infiammazione)
diverticolosi
alterazioni motilit visceri sptt della loro peristalsi (per lesioni organiche) o altri motivi 8motivi
funzionali)
anomalie della posizione e dei rapporti dei visceri opacizzati.
UNICA INDICAZIONE:
studio a singolo contrasto in post-operatorio (per verificare la tenuta dell'anastomosi). Si usa mdc
jiodato idrosolubile (Gastrografin, ionico!) invece che Ba per evitare la peritonite chimica.
CONTROINDICAZIONI
Flogosi acuta
Perforazioni /occlusioni intestinali
Condizioni che mettono a rischio il colon di perforazione, perch si usa il Ba, come sospensione di
solfato di Ba (Ba molto tox se assorbito, ma sotto forma di sale non solubile, per cui forma
sospensioni e non soluzioni), e se passa in cavit peritoneale causa una severa peritonite chimica.
COME:
a doppio contrasto (si usa contrasto positivo e negativo)
Fase del singolo contrasto: mdc positivo, introdotto per via rettale. Si segue il riempimento in scopia.
Quando si riempie di Ba, si fa un calco del viscere con il mdc positivo
Fase del doppio contrasto: Ba va tolto, e si inserisce il mdc negativo (aria), e si ottengono immagini, che a
differenza di quelle col singolo contrasto, non sono un calco, ma rimane un po' di Ba che aderisce alle pareti
e forma un microstrato che vernicia le pareti. L'aria introdotta permette di rappresentare il colon e di
vederlo in trasparenza, in cui la parte di fronte al radiologo un sottile telo grigio e le pareti sono strutture
lineari migliore identificazione di lesione e loro caratterizzazione. Anche di lesioni molto piccole.
Lesioni appaiono come immagini di difetto o di plus (di interruzione della regolare verniciatura della
parete).

136

Riempire il colon di Ba si riempie sacca di Ba che si attacca ad un portaflebo e per gravit (a caduta) entra
in retto. Quando c' stato ottimale di riempimento, la sacca viene portata in posizione declive e facendo
assumere al pz diversi decubiti, si fa uscire. Tagliare un estremo, inserire pompa ed insufflare aria.
Sia in fase del singolo che del doppio contrasto il pz deve assumere decubiti std per vedere il colon in tutti i
suoi aspetti e per fare una documentazione radiografica di ciascun punto anatomico di interesse.
PREPARAZIONE ALL'ESAME intestinale apposita.

COLON-TC
studio TC dedicato alla valutazione del colon
**gold-std la colonscopia a fibre ottiche. Poi arriva la colon-TC.
Esame diretto, senza mdc endovenoso, in cui il colon molto disteso, con mdc positivo al suo interno.
2 momenti: preparazione del pz ed esecuzione.
OBIETTIVO PREPARAZIONE:
colon pulito e disteso.
si crea un contrasto naturale tra contenuto colon (aria/CO2) e la parete, che deve apparire come esile
(qualche mm), lineare e regolare (le lesioni sono molto ben visibili, cos come gli ispessimenti della parete!).
Il contrasto naturale cos alto permette di agire sulla dose, andando a diminuirla peggiorando s la
definizione dell'immagine, ma potendo comunque vedere le lesioni (per non si vedono le lesioni in parti
diverse dal colon).
Simile a quella della colonscopia.
Si tendono a preferire le soluzioni a base di polietilenglicole (PEG), sostanza lassativa inerte che non
richiama acqua al suo interno (per evitare scompensi idroelettrolitici in pz con scompenso cardiaco,
ecc). Si possono dare anche procinetici per favorire la pulizia del colon.
Si stanno evolvendo le preparazioni di fecaltagging: la "marcatura" dei residui fluidi/solidi che
rimangono dopo la preparazione (in pz poco complianti o con ridotta peristalsi intestinale): con un
mdc positivo per os. Se non si fa ci, essi tenderanno ad avere la stessa densit degli altri tex molli
e mascherare le lesioni che possono contenere.
per ridurre lentit della preparazione catartica da fare prima.
Distensione intestinale
Pu essere necessario dare lantispastico per pz che hanno avuto dolori in precedenti distensioni
intestinali o pz che hanno avuto precedenti diverticoliti per cui potrebbero avere maggiore dolore
durante la distensione intestinale.
Si usa aria o CO2: la CO2 viene preferita perch pi facilmente riassorbibile e quindi d meno
dolore al pz.
**COLONSCOPIA VIRTUALE: modalit di lettura delle immagini simil-colonscopia, possibile perch sono
esami multistrato (acquisizione di volume).
Altra modalit di lettura: per dissezione (aprire il colon come un libro).
INDICAZIONI:
pz sintomatico
in cui sis sospetta K retto o colon (calo ponderale, SOF positivo, variazioni alvo), anche per
stadiazione contemporanea (si deve usare la dose piena per, ed il mdc).
Screening_ grande disparit di vedute.

137

LINEE GUIDA DI INDICAZIONI PER ADULTI DELLA COLON-TC:

Sospetta lesione colica (nel caso in cui la colonscopia non sia disponibile o non sia tollerata)
Colonscopia incompleta: quando c stata una scarsa pulizia o unintolleranza assoluta alla
prosecuzione dellesame (di solito non vanno oltre il sigma o la flessura splenica)
Pz eccessivamente defedati o scoagulati che non riuscirebbero ad affrontare la colonscopia per
rischio di sanguinamento
CONTROINDICAZIONI:
Tutti i fatti acuti:
o Recente chirurgia colorettale
o Diarrea acuta
o Recente biopsia o polipectomia per via endoscopica
o Colite acuta sintomatica
o Diverticolite in corso o recente (in questo caso basta una TC addominale
classica)
o Ernie della parete addominale sintomatiche che contengono colon
o Sospetto di perforazione
o Ostruzione intestinale sintomatica
NON INDICAZIONI PER:
1. follow up IBD
2. poliposi ereditaria o sdr non poliposiche: sorveglianza concolonscopia
3. mal canale anale
4. gravidanza non escludibile.

NB lesame si fa sempre nei due decubiti perch parte del colon peritonealizzato (cieco, trasverso e
sigma; possono essere peritonealizzate anche le flessure) e cambia posizione/morfologia al cambiare del
decubito del pz (una lesione pu comparire in un decubito e nellaltro no, oppure al variare del decubito la
lesione potrebbe spostarsi indicando che semplicemente un residuo fecale).

138

APPARATO URINARIO
RENI
ANATOMIA:
tra il bordo superiore dell11^ vertebra toracica ed il bordo inferiore della 3^ vertebra lombare.
Mobili, talvolta anche troppo, infatti una delle problematiche che si possono riscontrare in et avanzata,
soprattutto nel sesso femminile, leccessivo
leccessivo abbassamento o ptosi renale. Normalmente discendono di 22
3 cm passando dal clinostatismo allortostatismo, inoltre si muovono anche con la respirazione.
rapporto tra arteria e vena renale, (anche se
esistono numerose varianti anatomiche) la via
v
escretrice, la parte parenchimale, costituita dalla
midollare, con allapice la papilla che aggetta nel
calice, e dalla corticale.
Il rene destro si situa in posizione un po pi bassa del
sinistro (per la presenza del fegato), quasi
adiacente alla cava;
Vena renale destra di solito ha un andamento
obliquo, dal basso e dallesterno verso lalto e
linterno;
Vena renale sinistra passa davanti allaorta al di sotto dellarteria mesenterica superiore.
renal (opacit a
All'RX diretto addome: si vedono le ombre renali
livello della 12^ costa), grazie alla presenza del grasso perirenale
che circonda i reni e che costituisce un contrasto naturale.
Lasse maggiore dei reni ha andamento obliquo, dallalto verso il
basso e dallinterno verso lesterno ed ha anche
an
uninclinazione
laterale dal dietro allavanti e dallalto verso il basso Quindi il
polo inferiore si trova in posizione pi anteriore rispetto al
superiore (comunque dipende anche molto dal tipo di
costituzione fisica perch le persone longilinee tendono
ten
ad avere
lasse renale maggiormente verticale,
mentre i brachitipi hanno uninclinazione
maggiore). I reni sono ruotati in modo
tale che gli ili guardino in avanti e
medialmente, quindi se si tracciano delle
linee dal profilo pi convesso esterno verso
vers lilo, queste due linee si incontrano
davanti alla colonna vertebrale formando un angolo di circa 90.
In unimmagine urografica generalmente non si vede il rene nella sua massima
estensione ma pi accorciato. In questa urografia si vede molto bene ili
nefrogramma,, cio laumento della densit renale dovuto al mezzo di contrasto
(mdc) nel parenchima. Si possono quindi riconoscere meglio le ombre renali con
aspetto ovalare, a fagiolo, ma anche le vie escretrici, gli ureteri e la vescica dove
139

presente il mdc.
RM. Sono visibili gli psoas, che, in sequenza pesata in T1, appaiono
scuri, mentre il grasso appare chiaro. Si vedono i reni inclinati dallalto
verso il basso e antero-lateralmente.

TC: stomaco con un contenuto che normalmente non appare

cos denso: mdc iodato che somministrato per os. Non
bario perch in TC troppo denso e d degli artefatti.
Qui presente anche mdc per via endovenosa, infatti si vede
bene anche il parenchima renale.
Sono visibili anche i vasi:
RAMO SINISTRO della VENA PORTA
AORTA ADDOMINALE
Essendo il rene sinistro pi alto del destro, facendo delle
sezioni, dallalto si incontra prima il rene sinistro. Il rene in
questimmagine ha un aspetto a crostata, e la porzione pi densa rappresentata dalla corticale, e la
parte meno densa la midollare. Quindi, guardando anche la densit dellaorta, siamo in una fase precoce,
prima che il mdc raggiunga la midollare.
Volume rendering: ricostruzione tridimensionale in cui si ha una visione
da dietro la colonna vertebrale, delle coste e dei reni. Anche qui si pu
vedere che il rene sinistro pi alto.

RM lasse lungo del rene inclinato. Quindi se uniamo i due assi

formiamo un angolo aperto inferiormente di 45 circa.

Ricostruzioni multiplanari: le TC permettono di passare dal piano assiale

al piano coronale o sagittale. Ci molto utile per valutare i rapporti dei
reni con le strutture vicine, in particolare quando bisogna valutare
lestensione di una neoplasia renale.
140

Dimensioni dei reni:

Nelladulto diametro longitudinale di circa 11 cm, rene dx pi piccolo del sx di 1-2 cm.
In pediatria tabelle che correlano le dimensioni dei reni con laltezza ed il peso. Si pu far riferimento alle
vertebre, che hanno un numero costante e hanno quindi dimensioni diverse in base allaltezza del soggetto.
Lunghezza rene= lunghezza L2 x 3,7 0,37.
Il metodo meno costoso, pi rapido e semplice per misurare la lunghezza dei reni lecografia. In pediatria,
in cui bisogna correlare le dimensioni del rene con let del bambino, lecografia il metodo migliore per
valutare se ci sono stati dei danni ai reni da eventuali patologie dellapparato urinario.
Morfologia dei reni:
Forma a fagiolo. Possono presentare delle lobulazioni fetali, che devono essere distinte da eventuali
cicatrici formatesi per infezioni, cause vascolari (infarti) o traumi.
La superficie che corrisponde allilo pi convessa (soprattutto al rene sinistro, che pu assumere un
aspetto a gobba di dromedario e talvolta pu simulare un processo espansivo. Questo aspetto pu essere
dovuto alle lobulazioni fetali o allimpressione della milza o ad entrambe le cose).
AllRX i reni sono visibili grazie alla presenza del grasso perirenale.
Contenuti allinterno di una capsula, circondati dal grasso perirenale, racchiuso dalla fascia di Gerota, che si
vede molto bene in TC. Allinterno di questa fascia, in condizioni patologiche, possono esserci raccolte
emorragiche (ad es per rottura traumatica del rene, di un aneurisma o di un tumore), di pus (a causa di un
processo infettivo) o di urina raccolte perirenali.
Se invece le raccolte escono oltre questa fascia renale e vengono a trovarsi tra questa e il peritoneo, si
chiameranno raccolte pararenali.
Raccolte posteriori a livello della parete muscolare raccolte pararenali posteriori.
Il grasso perirenale appare grigio rispetto
al parenchima renale. Il grasso infatti ha
una densit bassa, inferiore a quella
dellacqua.
ORIGINE dellARTERIA MESENTERICA
SUPERIORE, sotto c il legamento
arcuato. Quando un soggetto respira il
legamento arcuato va su e gi e pu
strozzare il vaso dando la sdr del
legamento arcuato (rara) a causa della
compressione cronica sullarteria
mesenterica superiore.
PILASTRI del DIAFRAMMA
Grasso perirenale che circonda il rene e continua in un triangolo
posteriore, verso la fossa iliaca, formato dai muscoli ileo e psoas.

141

Indagini disponibili per lo studio dei reni:

ECOGRAFIA:
Immagine
mmagine sagittale:
sagittale
Cort
orticale pi ecogena delle piramidi che appaiono nere, mentre meno
ecogena del fegato che pi chiaro.
Il grasso perirenale ha un aspetto iperecogeno.
Il seno pielico ha un aspetto iperecogeno dovuto alla somma delle
interfacce vasi arteriosi e venosi-calici-grasso.
venosi
grasso. Quando qualcosa a livello
del seno pielico
pie
cambia, ad esempio per dilatazione della via escretrice e
quindi i calici sono pieni di urina, compare unimmagine eco-priva.
eco

TC:
n3*= coda del pancreas che contrae rapporto con la
superficie anteriore del polo superiore del rene sinistro e va
verso lilo splenico.

sezione inferiore rispetto alla precedente. Fegato e

milza (n2=margine del polo inferiore della milza)
infatti appaiono sempre pi ridotti.
N 7=vena cava
N 20=vena renale sinistra che decussa la linea
mediana, passa davanti
anti allaorta, sotto allarteria
mesenterica
superiore
(compasso
aorto
aortomesenterico). Le persone pi magre hanno un
compasso stretto quindi strozzano maggiormente la
vena renale, raramente comunque questo determina
dei problemi sullo scarico venoso perch le vene sono normalmente comprimibili.
Larteria renale destra invece passa dietro alla cava.

142

Gli spazi intorno al rene:

Spazio perirenale: delimitato dalla fascia di Gerota, che superiormente tende a fondersi (la fusione non
mai completa e rimangono degli spazi scoperti) ed inferiormente si perde.
E' come un cono, chiuso superiormente, anteriormente e posteriormente e aperto inferiormente, per cui
comunica con lo spazio retroperitoneale.
Sono compresi i reni, i vasi renali, gli ureteri prossimali e le ghiandole surrenali. Gli ureteri emergono dallo
spazio perirenale e vanno ad attraversare lo spazio pararenale anteriormente.
La fascia di Gerota ha il duplice compito di limitare lestensione delle patologie anteriori verso il rene e
delle patologie renali anteriormente.
Spazio pararenale anteriore: delimitato posteriormente dalla porzione anteriore della fascia renale e
anteriormente dal peritoneo parietale.
Contiene il pancreas. Nella patologia pancreatica infiammatoria, come la pancreatite acuta, che libera
enzimi litici, siccome il pancreas non ha capsula, questi facilmente attaccano il grasso pararenale e trovano
davanti il peritoneo, possono quindi perforarlo, perci la pancreatite acuta si pu estendere anche
allinterno del peritoneo.
Lateralmente, nello spazio pararenale anteriore, c la fascia latero-conale, che contrae un rapporto
intimo con il colon ascendente, che anche se ha una la fascia di Toldt che lo circonda, pu succedere che
una patologia colica vada ad interessare il retroperitoneo (es: appendicite con appendice retrociecale, che
invece di dare un quadro peritoneale pu dare un quadro di retroperitonite, senza un quadro
sintomatologico eclatante). Anche tumori posteriori del colon che possono ascessualizzarsi, possono dare
formazione di ascessi.
Quindi contiene: pancreas, 2^-3^ e 4^ porzione del duodeno, colon ascendente e discendente,
peduncolo vascolare di milza, fegato, pancreas e duodeno.
Spazio pararenale posteriore: contiene grasso, vasi e nervi.
limitato posteriormente dalla fascia trasversale e dal piano muscolare. Ci sono delle zone dove il piano
muscolare lascia degli spazi per cui la patologia dello spazio pararenale posteriore pu affiorare al di sotto
del piano.
La fascia di Gerota si interrompe sulla glissoniana lasciando
unarea del fegato scoperta: area nuda del fegato, in cui una
eventuale patologia epatica pu interessare lo spazio
retroperitoneale e viceversa.
Al di sopra del rene schematizzata limmagine del surrene,
mentre sotto si vede che lo spazio lasciato libero dalle fasce.

Qui si pu vedere la fascia di Gerota superiormente al rene, che si

va ad inserire sul muscolo quadrato dei lombi.

143

Setti:
Con le immagini TC stato possibile individuare
la presenza di setti di vario tipo allinterno dello
spazio perirenale. I setti possono essere
disposti dalla fascia verso il rene, oppure dalla
fascia verso la capsula, ecc. Sono tutti elementi
di tessuto connettivo con dentro vasi linfatici e
sanguigni. Possono rappresentare sia una via di
diffusione di patologia dal rene verso lesterno
(ad esempio cellule neoplastiche, patologie
infettive o infiammatorie), sia possono essere un fattore protettivo in quanto in caso di infiammazione c
un ispessimento del tessuto connettivo che funge quindi da barriera.
Esempi di malattie retroperitoneali:
Pielonefrite enfisematosa:
TC in cui limmagine non chiara, la fascia
appare ispessita e allinterno vi una
marezzatura con delle aree di trasparenza
gassosa. Il gas pu essere presente o per
uninfezione da batteri anaerobi o per la
presenza di fistole tra lapparato urinario e
lintestino. In questo caso si pu dire che
laspetto patognomonico per infezione da
anaerobi.
Ascesso:
ascesso con gas prodotto da batteri anaerobi.

Urinoma:
ispessimenti fasciali post-traumatici che contengono urina.

144

Ematoma traumatico:
esempio di frattura renale. In TC il
sangue di unemorragia recente appare
iperdenso. Quando lemorragia un po
pi vecchia invece il sangue perde
liperdensit. La 1^ immagine un esame
TC diretto senza mdc [H sta per
ematoma]. Nella 2^ immagine si vede il
rene con la raccolta intorno.
In RM il sangue ha un aspetto che varia
non solo nel tempo ma anche con le diverse pesature.
Trauma renale:
Differenza tra 2 raccolte, una sotto capsulare e
una perirenale. Nellimmagine a sinistra c una
specie di banda convessa, spessa, uniforme. La
raccolta determina una compressione sul
parenchima renale perch una raccolta ipertesa
che si forma in uno spazio chiuso, contenuta
dalla capsula. Invece nellimmagine a destra la
compliance dello spazio perirenale maggiore, si
espande pi facilmente, quindi la raccolta, molto pi grande della precedente non cos delimitata e non
determina la compressione sul parenchima renale.
Neoplasia renale:
un tumore renale pu determinare una compressione sul rene. Il
tumore appare qui come una massa con densit uguale a quella del
rene, una massa vascolarizzata. Pi frequentemente sono
adenocarcinomi a cellule chiare. Determina un ispessimento della fascia
di Gerota e dei setti, ma ci non significa necessariamente che vi sia
uninfiltrazione tumorale: pu essere dovuto allaumentato drenaggio
linfatico o allaumentato scarico venoso.

Fibrosi perirenale:
scompare il grasso perirenale, sostituito da tessuto
fibrotico (densit maggiore). C un aspetto in questa
immagine che la differenzia dalle immagini precedenti e
permette di dire che non si tratta di urina o sangue:
normalmente attorno allaorta c grasso ma qui non c,
c invece un manicotto come quello che c intorno ai
reni. Questo aspetto pu essere dovuto principalmente a
2 situazioni: una la fibrosi retroperitoneale, che pu
avere origine da fenomeni infiammatori come esiti di

145

pancreatiti o retroperitoniti di qualsiasi natura. Unaltra linfiltrazione del tessuto grasso da parte di
processi neoplastici che possono essere o a partenza linfonodale primitiva, come linfomi e leucemie, o a
partenza linfonodale secondaria.
Pseudotumor diaframmatico:
variante anatomica, ispessimento del diaframma.

Rapporti dei reni:

le ghiandole surrenali, prima dellavvento della TC e della RM, erano praticamente sconosciute in quanto
non cerano dei metodi efficaci per indagarle.
Hanno una forma a triangolo, con due labbri e un
apice (sono indicate dalle frecce). Si trovano
superiormente ai reni, la destra contrare rapporto
intimo con la parte posteriore della vena cava
inferiore.

Questimmagine un piano sottostante rispetto alla

precedente, in cui si vedono: la milza, il rene, laorta
con il pilastro del diaframma, la ghiandola
surrenale, un pezzo di coda del pancreas, la vena
splenica (che densa, chiara) che va a confluire con
la vena mesenterica superiore formando la radice
della vena porta. La zona grigia che si vede intorno
alla vena porta il pezzo di testa del pancreas.
Per vedere bene il surrene deve esserci un po di
grasso che fa da contrasto, utile anche in TC.

Vascolarizzazione renale:
Molte varianti.
Il 10% delle ipertensioni sono da causa nefro-vascolare (restringimento dellarteria renale).
146

Lo studio dei vasi renali pu essere importante ad esempio anche negli interventi chirurgici come trapianti
o neoplasie renali. In particolare in caso di neoplasia renale importante studiare anche tutto il distretto
venoso, perch una trombosi della vena renale una delle possibili complicazioni di un tumore renale.
Anche in caso di varicocele pu essere importante studiare i vasi gonadici e i rapporti con le vene renali.
Le arterie renali hanno origine a livello di L1-L2, sotto larteria mesenterica superiore.
Larteria renale destra passa posteriormente alla vena cava inferiore. Il 20-30% dei soggetti ha delle arterie
supplementari, che ad esempio possono essere responsabili dellattivazione del SRAA.
Le vene renali sboccano nella vena cava inferiore e passano anteriormente alle arterie. La vena renale
sinistra pi lunga e passa anteriormente allaorta.
La vena gonadica sinistra si butta a T nella vena renale, e c una valvola nel punto di afferenza che di solito
non molto efficiente e spesso c reflusso. Il peso della colonna di sangue pu portare al varicocele, che si
ha nel 95% dei casi a sinistra, perch a destra la vena gonadica sbocca direttamente in vena cava.
Ci sono molte varianti perch nellontogenesi esistono 2 vene cardinali (pox incompleto assorbimento di
questi vasi primitivi); le varianti possono essere dei vasi retro aortici, delle vene che formano un anello
intorno allaorta, ecc. Con la TC ora possibile individuare queste situazioni.
Oggi i vasi si vedono molto bene in maniera incruenta con le tecniche angioTC, che sono diventate le
tecniche di base per lo studio dei vasi renali.
Immagine angiografica

Ricostruzione volume rendering in TC

A sinistra: angiogramma
A destra: ricostruzione volume rendering in TC

Ricostruzioni in MIP (maximum intensity

projection):
si ottengono delle immagini simil-angiografiche.
147

Ricostruzione in MIP in cui si vede molto bene laorta e

le arterie renali. Sullaorta sono presenti delle
calcificazioni (elevata densit). Ci indica che il pz ha un
certo grado di aterosclerosi. Le iliache sono
particolarmente compromesse, soprattutto liliaca
comune destra. La presenza di calcificazioni impedisce
in TC di capire se vi sia una stenosi del lume o meno.
Oggi comunque esistono delle tecniche per eliminare il
calcio virtualmente dallimmagine e osservare quindi
lentit del lume.
Si vede molto bene anche larteria mesenterica
inferiore con i suoi rami colici.

Immagine in assiale: in fase arteriosa: elevata densit aortica (A). Il

pallino sopra laorta larteria mesenterica superiore e limmagine
grigia che ancora non opacizzata la vena sinistra che si va a buttare
nella cava che ancora non opacizzata. Nel parenchima renale si nota la
corticale che riceve il mdc prima della midollare, che quindi appare
ipodensa.

Sezione pi tardiva: vena renale sinistra, vena cava e vena renale

destra, oltre ad aorta e arteria mesenterica superiore.

Ecografia:
Limite: le arterie renali non sempre si riescono a vedere nella loro interezza perch sono retroperitoneali e
davanti ad esse ci sono le strutture intestinali che possono contenere gas.
Si riescono a vedere vena e arteria renale anche se non bene
come in TC o in RM.

148

In questa immagine invece il rosso non rappresenta le arterie

ma il sangue venoso che quindi in questo caso in
avvicinamento.

Il flusso sanguigno a livello renale deve essere

mantenuto sopra un certo limite anche in diastole
perch un organo nobile, inoltre deve essere un
flusso a bassa resistenza.

Struttura renale:
capsula sottile,
corticale, formata da glomeruli e tubuli con uno spessore di 2,5 cm che pu variare con let. Nel
bambino piccolo c pochissimo grasso, il rene tutto parenchima, poi nelladulto il seno pielico
aumenta di volume e continua ad aumentare a spese della midollare e della corticale per tutta la
vita, quindi nellanziano lo spessore della corticale si riduce progressivamente.
Midollare, formata dalle piramidi che hanno la base verso la corticale, ci sono anche delle colonne
di corticale (le colonne di Bertin) tra le piramidi. Lapice delle piramidi, o papilla, accolto dal calice
renale dove sboccano i tubuli collettori o tubuli di Bellini. Ci sono dei calici che non ricevono solo
una papilla ma pi di una calici complessi. Questa una prerogativa delluomo perch negli altri
mammiferi di solito ci sono solo calici monopapillari. Numero dei calici: 8- 12.
I calici si dividono in calici di 1-2 e 3 ordine: di solito la pelvi si divide in 2 calici maggiori: uno
superiore e uno inferiore che a loro volta si dicotomizzano fino a dividersi nei calici minori che sono
appunto da 8 a 12.
A livello dellilo renale ci sono i labbri costituiti da corteccia.
RM, in questa pesatura, il rene appare simile allecografia. La
corticale pi intensa mentre la midollare ipointensa.

149

Fase ARTERIOSA: circa dopo mezzo minuto

dalliniezione del mdc.
Immagine TC per studio dinamico: iniezione
rapida di mdc e si pu vedere il suo passaggio
nelle diverse fasi. Quando laorta appare pi
densa, anche i glomeruli renali sono pi densi,
visto che la corticale molto vascolarizzata.
Quindi in fase arteriosa il mdc perfonde i
capillari corticali, gli spazi peritubulari, i tubuli
contorti prossimali. C la massima distinzione
tra corticale e midollare. Questa fase serve
soprattutto per valutare la vascolarizzazione delle masse renali (in particolare nel caso si debba eseguire
una chirurgia conservativa) o per valutare i vasi renali (ad esempio in pz donatori per trapianto). Ci sono
delle situazioni in cui i vasi renali possono determinare delle patologie come la sdr della giunzione pieloureterale, cio il punto in cui la pelvi d luogo alluretere lombare pu risultare ristretto in maniera
parziale, talvolta anche temporanea, da vasi renali anomali. In questo caso si pu creare col tempo una
idronefrosi che varia anche a seconda del decubito e pu dare una sintomatologia variabile a seconda del
grado di idratazione renale.
Fase VENOSA: dopo circa 1 minuto
dalliniezione del mdc. A questo punto sar
giunto anche nella midollare, che pu
apparire addirittura pi densa della corticale
perch il mdc passa nel tubulo renale ed esso
riassorbe lacqua e quindi il mdc si concentra.
Quindi il mdc esce dai vasi, raggiunge
linterstizio, lansa di Henle, i tubuli collettori
e viene persa la differenziazione corticomidollare.
Al 3-4 minuto il mdc comincia a comparire
nei calici, si opacizza la pelvi renale e successivamente gli ureteri e la vescica. Dopo circa 5 minuti, nella
tardiva, troviamo la via escretrice opacizzata.

In una tardiva un po pi spinta, dai 5' in su (nellimmagine a destra sono 7'30'') si vedono molto bene i
calici minori. Si vede un calice con 2 fornici perch accoglie due piramidi. Il calice renale non unentit
statica ma dotato di una muscolatura liscia sia a livello del fornice che a livello del colletto. Nel fornice la
muscolatura circolare e nel colletto longitudinale; quella circolare si contrae e chiude quando si contrae
anche quella longitudinale del colletto che ha la funzione di mandare avanti lurina, mentre quella circolare
serve ad evitare il reflusso di urina.
150

Sistema collettore renale:

Pelvi:
sistema di raccolta dei calici, si sviluppa verso lilo renale.
Ricostruzione 3D urografica:
ginocchio della pelvi, legato anche alla respirazione perch il rene
si abbassa e pu determinare un ginocchiamento della giunzione
pielo-ureterale perch luretere sottostante pi fisso, non si
sposta nelle persone con reni ptosici si possono creare delle
ostruzioni legate allortostatismo proprio a questo livello. Di solito
scende di pi il rene destro del rene sinistro.

Ureteri:
lunghezza di 25- 30 cm.
di 3 mm.
Decorrono lateralmente alla colonna vertebrale, poi si portano medialmente, davanti alla regione sacrale,
per poi portarsi di nuovo posteriormente quando raggiungono la pelvi, si allargano seguendo i contorni
della fossa pelvica, infine si portano di nuovo medialmente, posteriormente alla vescica fino alla porzione
intramurale.
3 restringimenti fisiologici:
1. Giunzione uretero-pielica: punto in cui la pelvi renale si restringe e d origine alluretere
2. Allincrocio con i vasi iliaci: al passaggio tra la zona lombare e la zona sacrale
3. Giunzione uretero-vescicale: quando gli ureteri entrano nella vescica e diventano intramurali
Sono dei punti in cui pi facilmente si possono bloccare i calcoli reno-ureterali. Il diametro delle giunzioni
varia, maggiore in alto, quindi i calcoli di dimensioni maggiori si bloccheranno pi in alto, quelli minori pi
in basso.
Il diametro degli ureteri comunque pu aumentare fino a far passare calcoli di 7-8 mm. I calcoli renali sono
pi frequentemente composti da ossalato di calcio.
Vascolarizzazione degli ureteri:
da vasi dellarteria renale, vasi gonadici e dellaorta addominale.
Una sezione pi bassa dei reni, ma superiormente al bacino, in
cui si riconoscono i muscoli psoas e sono visibili gli ureteri, uno
dei quali dilatato. Si vede che gli ureteri decorrono
anteriormente ai muscoli psoas.

151

Sezione superiore al bacino. Siamo in una fase arteriosa precoce,

perch laorta iperdensa mentre negli ureteri non c mdc.
Appaiono infatti come 2 tondini ipodensi.

Ricostruzione urografica MIP: una fase pi tardiva che permette di

visualizzare le vie escretrici e gli ureteri nella loro estensione.

Indicazioni allo studio delle vie urinarie:

Sintomi
o Macro/microematuria, nella maggior parte dei casi flogistica e di origine dal basso tratto
urinario ma pu anche essere espressione di una neoplasia, pi frequentemente del basso
tratto urinario
o Colica renale, legata pi frequentemente alla calcolosi
o Dolore lombare
o Febbre urosettica, di solito con sintomi disurici ma talora isolata con brividi; caratteristica
delle UTI
o Disuria, stranguria, pollachiuria, tenesmo, incontinenza ...
Ipertensione nefro-vascolare
Trapianto renale: per la scelta del donatore,per la valutazione del ricevente, nel follow up
Follow up del pz con malattie policistiche
Disturbi della minzione

METODICHE:

152

Cisto-uretrografia minzionale
Valuta luretra durante la minzione; il riempimento vescicale pu avvenire per via anterograda, per
esempio nel corso di una TC con mdc iodato, o per via retrograda attraverso un catetere. Anche luretra
pu essere valutata per via retrograda, nello studio di patologie neoplastiche, flogistiche o traumatiche.
Pielografia ascendente o retrograda
Previo cateterismo dellorifizio ureterale, qualora la via e.v. sia difficoltosa.
Consente uno studio anatomico della via escretrice, ma non la valutazione della funzionalit renale.
Indicazioni soprattutto intra-operatorie, in quanto pu essere interventistica: posizionamento di due
cateteri per via cistoscopica per drenare un'ostruzione o per rimuovere calcoli ureterali (es con cestello di
Dormia, che un catetere che una volta rilasciato tende ad aprirsi un po e ritirando poi il cestello aggancia
il calcolo che cos viene estratto).
I calcoli sono anche frammentabili con lESWL (extra-corporal shockwave lythotripsy) o con gli ultrasuoni.
Pielografia discendente o anterograda
Per via percutanea quando gli emuntori sono ostruiti.
Molte patologie neoplastiche estrinseche, come il tumore dellovaio, dellutero, della prostata e
dellintestino, possono invadere direttamente o attraverso le metastasi linfonodali gli ureteri determinando
una idronefrosi ostruttiva e conseguentemente unIR post-ostruttiva pelvi congelata da ostruzione
degli ureteri per infiltrazione neoplastica.
Si pu vedere sia qual lentit della stenosi e porre degli stent.
In genere si accede per un calice di gruppo medio-inferiore attraverso una puntura lombare posterolaterale, per via extra-peritoneale (i calici di gruppo superiore sono mascherati dalle ultime coste). La guida
pu essere ecografica o fluoroscopica. Dopo aver punto il rene ed essere arrivati nel calice si fa uscire
lurina, si inietta il mdc per opacizzare e si attiva la fluoroscopia.
Si usa la tecnica di Seldinger3: ago-cannula, si ritira il mandrino, si introduce la guida fino alla vescica e su di
essa il catetere per eventuale drenaggio esterno oppure esterno-interno o interno-interno. Si pu usare un
catetere a doppio J, dove il ricciolo prossimale andr a livello della pelvi.
La pielostomia percutanea il trattamento delezione nella decompressione dellanuria ostruttiva, specie se
acuta. Inoltre il trattamento preliminare in vista di:
Trattamento con litotripsia extracorporea
Ureteroplastica
Endoprotesi ureterali a doppio J, temporanee o permanenti
Ricanalizzazione uretero-cutanea
Ricanalizzazione di enterostomie ostruite
Oltre a essere il trattamento definitivo per neoplasie della piccola pelvi in pazienti le cui condizioni non
permettano altro tipo di intervento.
Angiografia
Due tipi:
Arteriografia, per:
o studio di neoplasie,
o di patologie che possono dare ipertensione nefro-vascolare (stenosi e displasia della tonaca
media fibromuscolare),
3

Da Wikipedia Italia (pressoch la traduzione di Wikipedia En):

La tecnica di Seldinger una procedura medica per ottenere un accesso sicuro a vasi sanguigni ed altri organi cavi. Il
vaso che si desidera incannulare, o la cavit, viene perforato con un ago appuntito cavo chiamato trocar, con un
medico ecografista che, se necessario, indica il migliore orientamento per raggiungere lo scopo. Un filo guida con
punta arrotondata viene fatto avanzare attraverso il lumen del trocar, e solo a questo punto il trocar viene ritirato.
Una cannula smussata pu essere passata sopra il filo guida nella cavit o nel vaso. In alternativa si possono passare
dei tubi di drenaggio lungo il filo guida (come nel caso di drenaggio toracico o di nefrostomia). Dopo che la canula
penetrata nel vaso interessato anche il filo di guida viene ritirato.

153

o di varianti anatomiche e di aneurismi,

o per manovre di angio-interventistica
Flebografia renale, per un prelievo venoso per il dosaggio della renina (sospetto di ipertensione
nefro-vascolare) o introducendo un catetere nella vena gonadica sinistra per sclerotizzare il vaso e
costringere lo scarico del varicocele nellemiscroto controlaterale

La differenza tra pseudoaneurisma e aneurisma che il primo non ha una parete propria del vaso ma
delimitato dai tessuti circostanti. Langiografista pu trattare entrambi, inserendo al loro interno degli
elementi metallici che favoriscono la coagulazione. I passaggi sono: puntura femorale, introduzione
catetere, passaggio della stenosi, il palloncino si dilata e si lascia lo stent in dimora. Questa
unangioplastica, ma la medesima tecnica pu essere sfruttata anche nelle vie urinarie.
Ecografia
Prima indagine perch pu studiare i reni, la vescica e la prostata per via transrettale, i vasi con le tecniche
doppler; non adatta allo studio degli ureteri (tratto intermedio soprattutto).
Tecniche:
Ecografia B-mode
Ecografia Color-Doppler
Ecografia Power Doppler
Ecografia intraoperatoria
Medicina nucleare
Per le pielonefriti, soprattutto pediatriche (frequenti), lecografia spesso fallisce pi affidabile la
medicina nucleare (TC e RM sono pi informative ma si deve prestare attenzione con la prima per le
radiazioni).
utile anche per accertare la funzionalit renale (clearance).
es di DMSA, usata come metodo cistografico: assumo un radioisotopo che poi va in vescica e controllo
durante la minzione le varie
fasi dello svuotamento; pu
evidenziare un reflusso uretravescicale.

TC
Indagine di secondo livello.
Indicazioni:
DD delle lesioni espansive dubbie alleco (per l'elevata risoluzione spaziale e di contrasto (DD
formazione cistica e solida).
Stadiazione delle neoplasie
Quantificazione del danno e del bilancio di estensione di traumi e flogosi (uro-TC gold standard).
Studio della vascolarizzazione renale (fase vascolare, parenchimale e nefrografica)
Possibilit di ricostruzione 3D.
154

NEOPLASIE DEL RENE

Identificare e stadiare i processi espansivi a carico dellapparato urinario.
Programmi di screening per laddome con lecografia non hanno avuto seguito.
Spesso il tumore renale asintomatico per lungo tempo dunque il riscontro occasionale e sono quelli con
prognosi migliore e in stadio precoce; viceversa uno stadio avanzato ha una prognosi pessima.
Adenocarcinoma (anche detto tumore a cellule chiare o a cellule renali, renal cell carcinoma):
EPIDEMIOLOGIA:
neoplasia renale pi frequente;
2% di tutti i tumori.
Negli USA ci sono circa 30.000 nuovi casi lanno mentre il numero di decessi di ben 12.000
allanno. Dunque la prognosi non ottima.
Tumori a cellule transizionali delle vie escretrici;
Nefroblastoma dellet pediatrica.
Tra le neoplasie benigne:
angiomiolipoma, piuttosto frequente, che probabilmente un amartoma;
Adenoma a cellule oncocitarie, oncocitoma, raro e simula un adenocarcinoma renale allimaging.
M>F, et di solito sopra i 40 anni ma non poi cos infrequente trovarli anche in soggetti pi giovani.
2-3% di pz con tumore bilaterale.
La recidiva di un tumore renale pu insorgere anche a distanza di 20 anni.
SINTOMATOLOGIA ALL'ESORDIO:
**Talvolta i sintomi sono legati alle metastasi il 25% delle neoplasie del rene si presenta con mets
sincrone (prognosi pessima).
Sedi pi frequenti di mets: polmone e fegato.
Particolare di questo tumore sono le metastasi che riflettono lo stesso grado di vascolarizzazione del
tumore primitivo, mentre le metastasi cutanee non sono cos aggressive.
** tumore esordisce se la massa grande e palpabile, frequente nei bambini,
** dolore
**ematuria.
Identificazione
Quadro semeiologico per arrivare alla diagnosi: alterazioni di forma, dimensione, rapporto ed estensione
del parenchima seno-pielico.
La crescita del tumore renale:
espansiva (andamento abbastanza lento, masse rotondeggianti)
infiltrativa (molto rapidi e aggressivi, cellule pi basali, staminali).
I tumori renali sotto i 5-6 cm spesso presentano una capsula integra che si vede molto bene in TC o RM.
!! Meno delimitabile la massa e maggior carattere infiltrativo hanno.
In ECOGRAFIA posso vedere delle masse che vanno a sovvertire la forma del rene. Possono essere:
Iperecogene
Isoeogene
Ipo/anecogene: DD tra lesioni cistiche e masse solide possibile necrosi colliquativa allinterno
delle masse solide e possibile scarsa vascolarizzazione del tumore (le neoplasie papillari hanno
poca irrorazione e assomigliano a delle cisti sia in ECO che in TC).
Primo esame da effettuare.
L83% dei tumori renali asintomatici vengono riscontrati casualmente allecografia.
155

Limiti tecnici ed anatomici:

Lesioni del polo superiore: non si vedono bene
Dimensioni
TC
ECO
Piccole dimensioni: sotto il cm uneccezione che
lecografia veda un tumore renale e gi sotto i 2 cm
< 0,5mm
47%
0
cominciamo a perderli. Il limite 2-2,5 cm, ameno
5-10mm
60%
20%
che non abbiamo la fortuna che sporga, che sia
10-15mm
75%
28%
sottocapsulare.
100%
60%
Ecogenicit: se uguale a quella della corteccia non si 15-20mm
>20mm
100%
>80%
riescono a vedere
Risoluzione spaziale
Obesit
Meteorismo
Scarsa collaborazione (o i piccoli bambini o i grandi anziani)
possibile aiutarsi con le altre tecniche come il doppler o sfruttando il mezzo di contrasto che eco-amplifica
ma devi sospettare in partenza che c qualcosa.
La TC ha una sensibilit maggiore!!!
Caratterizzazione
Differenziare una lesione benigna da una maligna e un tumore renale da varianti anatomiche normali
(dismorfismi lobari, lobature fetali..).
Angiomiolipoma:
TC dimostra il grasso allinterno della lesione. Grasso in un tumore renale benignit nel 100%.
Ecografia: massa iperecogena.
pi frequente nel sesso femminile in et giovane e tende ad aumentare di volume durante la vita fertile e
i trattamenti ormonali, dopodich pu regredire.
Pu essere trattato chirurgicamente, soprattutto se esteso, perch pu rompersi e portare ad emorragie
anche importanti.
Esistono altre neoplasie che possono essere grandi come un angiomiolipoma? S, perch ve ne sono alcune
che prendono origine dal tessuto adiposo e sono di carattere maligno (liposarcoma che pu originare dalla
capsula renale; presenta di solito una componente solida pi accentuata).
Distinguere un oncocitoma da un adenocarcinoma unimpresa ardua.
Loncocitoma un tumore benigno solido che spesso ha una cicatrice fibrosa centrale (spesso stellata) che
pu aiutare nella differenziazione; TX chir nefro-sparing.
Ci sono oggi dei criteri, emersi da uno studio recente, per aiutarsi nel caratterizzare le lesioni benigne
esofitiche da quelle maligne: linserzione tipo goccia pi usuale delle masse benigne mentre quelle
maligne hanno una morfologia pi tondeggiante.
Il prof consiglia per di prendere tutto ci con le pinze.
Inoltre pi precoce la scoperta delle lesioni, che quindi sono ancora piccole, pi ne difficile la
caratterizzazione nellimaging.
Il carcinoma a cellule renali pu avere aspetto sia solido che cistico.
Immagine di adenocarcinoma di aspetto solido all'esame in fase cortical-grafica: il bordo (capsula che
delimita la massa) ipodenso, la massa presenta una densit in questa fase arteriosa superiore a quella
della corteccia ( ipervascolarizzazione); ha inoltre piccole lesioni intra-parenchimali.
Da non dimenticare che spesso ci sono delle necrosi centrali.

156

Un rene con aspetto a gobba (o a dromedario), o con lobature come se mantenesse quelle fetali, o con
ipertrofia delle colonne del Bertin, pu simulare la presenza di masse ma la TC e la RM aiuteranno a
dirimere il dubbio e a mostrarne la benignit.
Di solito i tumori renali piccoli sono pi ipoecogeni. C infatti una relazione tra la ecogenicit e le
dimensioni della massa.
Importante vedere la capsula del tumore perch pu indirizzare il chirurgo ad un intervento pi
conservativo. I carcinomi a cellule chiare papillari hanno aspetto pseudocistico. Ma come differenziamo le
cisti benigne, che sono molto comuni a livello renale (se considero le autopsie una persona su due ha cisti
renali), da una massa maligna? Una cisti caratterizzata da una risposta omogenea di trasmissione del
segnale acustico ( ecopriva), ha rinforzo di parete distale, limiti netti; invece una massa solida ecogena e
strutturata; pox situazioni intermedie.
Classificazione di Bosniak dei tipi di cisti e delle masse renali.
5 categorie, le caratteristiche riguardano sia limaging allecografia che alla TC.
CATEGORIA I: Cisti benigna: ecopriva, rinforzo di parete; alla TC massa tondeggiante e parete sottile
(non riesco a misurarne lo spessore), con densit liquida omogenea e che non assume mdc. Es:
omogenea, densit di tipo idrico, limitata perfettamente dal parenchima, con segno dello sperone
o dellartiglio (ossia il parenchima che circonda la cisti), non ha ispessimenti di parete n
calcificazioni;
CATEGORIA II: Cisti verosimilmente benigna: comparsa setti allinterno. Es: ispessimentino e c
qualche setto in pi; pu avere anche una piccola calcificazione parietale ma la densit rimane
liquida;
CATEGORIA IIF: Cisti verosimilmente benigna ma da sorvegliare:setti numerosi, irregolari e in
qualche punto ispessiti. Es: minimi reperti sospetti, multipli setti, modesto enhancement dopo
mdc; necessita la sorveglianza;
CATEGORIA III: Cisti sospetta: ispessimenti che prendono mdc e hanno gettoni solidi. Es: setti
multipli e ispessiti, veri e propri gettoni, calcificazioni irregolari; oppure cisti dense e disomogenee
CATEGORIA IV: Cisti sicuramente maligna: componente solida prevalente; neoplasia. I tumori di
aspetto cistico sono meno aggressivi.
Se rimangono dei dubbi o la caratterizzazione difficile, come nel caso dei reni malformati (ad esempio i
reni a ferro di cavallo, fusi per i poli inferiori) c la RM che pu dare qualche informazione di pi sul tipo di
ciste. Per esempio in TC posso avere dei problemi che simulano un potenziale incremento della densit
mentre in RM posso dimostrare dopo gadolinio che non c presa di contrasto da parte della massa, solo
che il suo contenuto leggermente proteico poteva dare qualche noia nella misurazione di densit da parte
della TC.
Ogniqualvolta due test non vanno nella stessa direzione, meglio farne un terzo perch. Per esempio
lecografia vede una massa in parte anecogena e in parte solida mentre la TC vede un contenuto liquido ma
con una parete spessa: eseguendo altri esami noto che sotto la cisti si trovava un nodulo solido, che si
dimostrer essere un adenocarcinoma insorto sulla parete di una cisti semplice e che aveva sanguinato
dentro la cisti stessa. Unemorragia dentro una cavit pu determinare dei filamenti che sono la fibrina del
coagulo.
Le lesioni iperattenuanti hanno una densit elevata, ma non necessariamente sono dei tumori bens lesioni
benigne, cisti emorragiche o che hanno un contenuto proteico molto concentrato.
Il color-doppler ricordiamo che i tumori renali sono perlopi molto vascolarizzati - non d un apporto cos
pregnante come pu essere quello dellangio-TC o dellangio-RM. Anche se si utilizza il mdc ecografico per
cercare di caratterizzare le lesioni.
Infatti secondo il prof lecografia identifica e la TC e la RM caratterizzano.
157

Stadiazione
La TNM quella preferibile (vi sono dei limiti), molto standardizzata; aggiornata ogni 2-3 anni.
T1 < 7cm, non deve deforma la
capsula n arriva a contatto coi calici;
sono rari da diagnosticare.
T2 >7cm ma non deforma la capsula,
T3a deformazione della capsula pur
rimanendo di dimensioni contenute.
Il TNM per non vede le microinfiltrazioni; infatti difficile che un
tumore grande (T2) non infiltri neanche
un po.
Se c un ispessimento dei setti della fascia di Gerota non necessariamente espressione dellinfiltrazione
della capsula.
Se il grasso peri-renale rimane omogeneo non infiltrato, se invece aumenta di intensit infiltrato.
Attendibilit del 70% ca.
T3b trombo in un ramo venoso o nella vena renale
T3c trombo esteso fino alla cava.
Anche per questo la TNM non sempre una buona stadiazione per il rene: c troppa differenza tra il T3a
che rappresenta un tumore guaribile e i T3b/c che hanno viceversa una prognosi molto peggiore.
T4 infiltra la capsula e la fascia di Gerota.
N1 e N2 metastasi loco-regionali, isolata o multiple.
Grazie alle MPR (ricostruzioni multi-planari) e alle ricostruzioni in 3D della RM si dato un grande
contributo alla stadiazione.
Stadiazione pi comunemente
utilizzata in TC quella di Robson:
tumore allinterno della
capsula renale
tumore diffuso nel grasso
tumore che ha raggiunto il
sistema venoso.
S3b: coinvolgimento dei linfonodi
S4a: infiltrazione degli organi adiacenti
S4b: metastasi a distanza.
Per formulare un TNM radiologico:
Dimensioni della massa (sptt per valutare la risposta alla TX)
Presenza/assenza di capsula
Rapporti con il sistema escretore
Infiltrazione della zona peri e para-renale
Rapporti con il surrene
Rapporti con organi contigui, come i muscoli retroperitoneali (psoas, quadrato dei lombi), coda del
pancreas, milza, fegato

158

Perviet vena renale e cava, dunque assenza di trombi lestensione venosa un limite per il
chirurgo. Si pu operare casi in cui c trombosi venosa o cavale purch il trombo neoplastico non
infiltri la parete; a volte pu asportare anche il trombo nellatrio destro**
Presenza/assenza di metastasi linfonodali, prendendo come criterio per lECO, la TC e la RM, quello
morfologico e volumetrico (non ottimale perch vi possono essere metastasi che non fanno
aumentare di grandezza il linfonodo: micrometastasi)
Presenza/assenza di metastasi a distanza

**Come distinguiamo un trombo neoplastico da uno vascolare? Tramite lirrorazione sanguigna: se il

trombo vascolarizzato sicuramente tumore.
Lecografia aiuta nel vedere questi trombi, cos come la TC. Secondo alcuni la RM vede meglio della TC
lestensione venosa ma secondo il prof in questo lavoro sono sostanzialmente equiparabili: la TC da
preferire, soprattutto per il suo compito nella stadiazione, mentre la RM pi utile nella caratterizzazione
delle problematiche pi fini.
Limiti della stadiazione:
Estensione extra-capsulare della neoplasia (le infiltrazioni microscopiche non si vedono)
Metastasi linfonodali (unico criterio la dimensione: non si vedono le micrometastasi)
Metastasi a distanza: PET, altamente sensibile ma scarsa risoluzione
!!Non bisogna mai fidarsi della perdita dei piani anatomici perch la diagnosi si fa con la visibilit del grasso
che circonda gli organi. Per esempio se abbiamo un grosso tumore renale ci aspettiamo sia pi cattivo:
descrivendo unimmagine c una scansione assiale dove vediamo la milza, la coda del pancreas, la vena
splenica, colon e anse intestinali, e il tumore che affiora da sotto il pancreas e la milza. Noi diremmo che un
tumore che infiltra il grasso e va a prendere contatto con gli organi contigui un T4: in realt il chirurgo
operando si accorto che questo un tumore ben dissociabile dai tessuti circostanti e non supera
nemmeno la fascia di Gerota n la capsula.
Altri aiuti possiamo ottenerli dallMPR che ci consente un accurato bilancio spaziale su tutti i piani, e dalle
MIP e le Volume Rendering che permettono la rotazione dellanatomia vascolare e delle vie escretrici.
Un problema della TC (uroTC nel nostro caso) la dose: si arriva a dosi abbastanza elevate che se nella
stadiazione di un tumore si possono capire, nello studio di un calcolo hanno meno senso. Lesame deve
dunque essere mirato e personalizzato: in un pz con calcolosi inutile lo studio angiografico.
Altri tumori renali possono essere:
Linfoma: il rene interessato in 4 stadio
Fibroma
Emangiotelioma
Liomioma
Reninoma
Liposarcoma
Linfangioma
I tumori pediatrici possono essere:
Tumore di Wills, con massa voluminosa (palpabile)
Nefroblastomatosi, raro
Sarcoma renale a cellule chiare, raro
Nefroma mesogastrico congenito, riconoscibile gi durante la vita intra-uterina e fortunatamente
raro

159

TX UROLOGICO: nefrectomia radicale (per i casi pi avanzati), togliere tutto il rene ma risparmiare il
surrene, conservativa a livello renale. Il medico fa la sua scelta in base alla stadiazione.
Asportazione en bloc: il chirurgo, dopo aver bloccato la via escretrice ed aver clampato la vena per evitare
che cellule neoplastiche diffondano, asporta il rene con tutto il grasso (tecnica oncologica ottimale per
ridurre al minimo la possibilit di recidive).

160

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Angiografia. La radiologia interventistica nasce dalla radiologia vascolare: langiografia una tecnica di
imaging che studia anomalie dei vasi sanguigni avvalendosi dellutilizzo di mezzi di contrasto:
iodati
a base di gadolinio
per ecografia
anidride carbonica: impiegata solo per alcuni tipi di angiografie, in particolare a livello epatico.
Lanidride carbonica viene iniettata dalla bombola.
Angioplastica con pallone. utilizzo di palloni gonfi posti sul catetere che servono per dilatare vasi stenotici
o disostruire vasi ostruiti.
Pu includere il piazzamento di stent metallici per mantenerne pervio il lume. Gli stent possono essere:
autoespandibili: fatti di materiali che appena rilasciati, si espandono: dilatano la stenosi, e,
essendo a tensione, si bloccano contro le pareti del vaso e non migrano.
espandibili con palloncini inseriti allinterno dello stent.
Nellambito della diagnostica, luso dellangiografia stato ridimensionato dallangioTC e angioRM, ma non
abolito: lanalisi pi dettagliata di determinate condizioni vascolari, come l aneurisma intracranico,
necessita ancora della diagnostica angiografica.
Chemioembolizzazione. trattamento delle neoplasie attraverso il blocco della vascolarizzazione associato
al rilascio di chemioterapici per la cura in loco intra-arteriosa del tumore. Il blocco della vascolarizzazione si
realizza mediante luso di coaguli, sostanze che determinano coagulazione (svariate, comprese resine
acriliche che solidificano a contatto con la temperatura sanguigna), o elementi meccanici che stimolano la
formazione di coaguli.
Inserimento di drenaggi. Posizionamento di tubi da un lato allinterno di una cavit patologica o anatomica,
dallaltro o fuori dal corpo per drenare allesterno il materiale che si vuole eliminare o in un altro viscere.
Linserimento viene effettuato sotto guida radiologica, ecografica o RM.
Embolizzazione. per:
bloccare unemorragia: mentre in caso di sanguinamenti gastro-intestinali da varici esofagee o di
emorragie distali del retto si pu intervenire con lendoscopia, se lorigine del sanguinamento si
trova nel tenue, lunico modo per bloccare il vaso che sanguina procedere per via vascolare.
bloccare lextrafunzione di alcuni organi: es lipersplenismo.
trattare fibromi dellutero: mediante lembolizzazione delle arterie uterine si pu bloccare il
rifornimento ematico al fibroma ostruendo i vasi arteriosi che lo nutrono. E' indicata solo se la
paziente non desidera avere gravidanze future: in caso contrario si ricorre alla chirurgia.
Vari agenti embolici: alcool, colle, spirali metalliche (definitive), particelle poliviniliche (resine, definitive),
sfere di varia natura, microsfere di sostanze capsulate, spugna di fibrina o gelfoam (riassorbibile).
Trombolisi. per sciogliere coaguli attraverso limpiego di farmaci o mezzi meccanici. Es:
Embolia polmonare. NB: Questi trattamenti possono essere anche associati alla terapia per via
generale con calcieparina ed altri farmaci trombolitici.
Trombi venosi degli arti inferiori
Accessi per emodialisi (fistola artero-venosa) trombizzati.
161

I mezzi meccanici servono a rompere il coagulo, ma necessario che vi siano anche dei sistemi preposti alla
raccolta del coagulo rotto.
Biopsie. per via percutanea o trans giugulare.
Se dobbiamo fare una biopsia epatica in un paziente ad alto rischio di sanguinamento, possiamo procedere
per via trans giugulare: dalla giugulare entriamo atrio destro, quindi in cava superiore, in cava inferiore,
nelle vene epatiche, da qui imbocchiamo lepatica media, raggiungiamo il parenchima epatico ed
effettuiamo il prelievo di tessuto; tale tecnica si esegue tipicamente in pazienti cirrotici o con altri problemi
della coagulazione, in cui vi sia la necessit di effettuare una biopsia.
Ablazione con radiofrequenza. Distruzione localizzata di tessuto mediante un ago attraverso cui viene
fatta passare una radiofrequenza ad alta intensit per scaldare e bruciare. Oggi la stessa cosa si ottiene
anche con il laser e con le microonde. Funzionamento in ordine di efficacia: microonde, laser (ma il volume
di tessuto che riesce a trattare inferiore a quello della radiofrequenza), radiofrequenza.
Crioablazione. Distruzione localizzata di tessuto mediante congelamento. Richiede attrezzature particolari
e costose; in generale, risulta pi pratico usare le alte temperature (radiofrequenza, laser, microonde).
Inserimento di accessi venosi.
Posizionamento di filtri cavali. per prevenire le embolie polmonari: in pazienti con trombosi pelviche o
degli arti inferiori, o che hanno determinate condizioni di coagulazione, per bloccare a livello della cava
inferiore gli emboli che vengono dal basso. Vengono inseriti per via transcutanea.
Vertebroplastica. inserzione percutanea di cemento osseo biocompatibile in vertebre fratturate.
Le fratture vertebrali possono essere:
di natura degenerativa: legate all osteoporosi. Rotture vertebrali multiple che
determineranno, oltre al sintomo doloroso, una cifosi limitante la funzionalit.
dovute a metastasi a livello vertebrale.
E' possibile riespandere la vertebra introducendo cemento molto resistente che permette al corpo
vertebrale di riassumere la propria funzione. Si tratta di una tecnica eseguita per via percutanea.
Tecniche nefrostomiche.
Posizionamento di cateteri nefrostomici per drenare lurina nell idronefrosi ostruttiva: ci serve a
recuperare la funzione renale e a scongiurare lIR ostruttiva (post renale).
Gli stent nefro-ureterali per via percutanea dal rene fino in vescica senza drenaggio esterno, con
stent a doppia j. Questo particolarmente indicato a scopo palliativo quando una neoplasia pelvica o
retroperitoneale ha ostruito entrambi gli ureteri.
Gastrostomia o gastrodigiunostomia.
Piazzamento di accessi per dialisi. cateteri tunnellizati, per la dialisi peritoneale, revisione/trombolisi di
fistole artero-venose (create chirurgicamente) poco funzionanti.
TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt). Posizionamento di stent tra la porta e la cava,
bypassando il circolo epatico: ci consente di abbassare la pressione venosa nel sistema portale. Facendo
passare il sangue portale direttamente nel circolo sistemico, per, si potrebbe causare un'encefalopatia
portosistemica. La TIPS una misura salvavita, eventualmente propedeutica al trapianto di fegato.
Interventi sulle vie biliari. Posizionamento per via percutanea di cateteri nelle vie biliari in modo da
bypassare lostruzione e decomprimere il sistema biliare. Si possono anche posizionare stent permanenti.
162

Ablazione laser endovenosa di vene varicose: piazzamento di fibre di laser sottili nelle vene varicose per un
trattamento non chirurgico dellinsufficienza venosa.
STORIA:
1953: SVEN IVAR SELDINGER
Primo a descrivere la tecnica per linserimento percutaneo dei cateteri: ebbe lintuizione di usare
unagocannula, una guida metallica e un catetere per accedere in maniera incruenta (non chirurgica)
allinterno dei vasi.
Si punge il vaso, una volta estratto il mandrino, si introduce la guida, si inserisce il catetere sulla guida, per
poi lasciare solo il catetere allinterno del vaso.
Nel 1956 descrisse la tecnica per il cateterismo selettivo delle arterie renali con un catetere conformato
artigianalmente con laiuto del vapore.
Agocannula:mandrino + cannula; pu essere metallico.
Come si esegue praticamente la puntura? Con la mano sinistra si tiene ferma larteria e si apprezza la sua
pulsazione, la destra punge rasentando lindice della mano che palpa larteria fino a raggiungere il vaso,
estrarre il mandrino, si pu vedere il fiotto di sangue. A questo punto si introduce la guida, e,
successivamente, il catetere.
Il catetere finisce con una forma a uncino per evitare di pungere larteria.
1958: MASON SONES
Accidentalmente iniett ad alta pressione 30 ml di mdc nella coronaria destra, tramite un catetere che
avrebbe dovuto essere nel ventricolo sinistro. Tuttavia, larresto cardiaco conseguente ad una siffatta dose
si era risolto ricorrendo ai semplici accessi di tosse, senza provocare danni al paziente. Sino ad allora lo
studio selettivo delle coronarie era stato evitato nel dubbio di provocare fibrillazione ventricolare e infarto,
limitandosi quindi alla ventricolo-aortografia mediante cateterismo previa esposizione chirurgica
dellarteria di accesso (omerale destra). Era nata la coronarografia selettiva.
1967: MELVIN JUDKINS
Invenzione di una morfologia diversa di cateteri per effettuare cateterismo selettivo dei tronchi epiaortici.
Egli svilupp una tecnica alternativa a quella di Sones: puntura femorale secondo Seldinger e cateteri di
varie fogge per coronaria destra/sinistra e archi aortici di varie dimensioni.
1964: CHARLES DOTTER
Prima angioplastica, che per si diffuse almeno 10 anni dopo.
1979: CESARE GIANTURCO
Introdusse le spirali di Gianturco, sistemi utilizzati per occludere le arterie maggiori: queste spirali
favoriscono, infatti, il deposito di coaguli e, in questo modo, consentono di trattare vasi aneurismatici
(anche oggi usati sistemi simili). Introdusse inoltre degli stent metallici auto espandibili o Z stent, che,
come una specie di molla, determinavano la dilatazione del vaso.
1977: ANDREAS GRUENTZIG
Perfezion il sistema di angioplastica: mediante lutilizzo di cateteri con un palloncino riempito di liquido
(non daria perche la tecnica richiede il raggiungimento di pressioni elevate) la placca interna al vaso veniva
schiacciata e rotta. Ci consentiva la riperfusione del vaso e la riepitelizzazione successiva. In realt, per, le
recidive dopo utilizzo di questa tecnica erano frequenti: per questo la tecnica necessit di essere
perfezionata lasciando in situ uno stent metallico.
1991: JULIO PALMAZ
Brevett lo stent. Stent-graft: stent rivestito di una camicia di materiale biocompatibile per consentire una
migliore riepitelizzazione del vaso.

163

ANGIOGRAFIA E ANGIOPLASTICA
Sala angiografica: lettini di premedicazione, sale operatorie sterili dotate di intensificatori di brillanza, che
consentono o la rotazione del sistema oppure la visione biplanar. Dovrebbe essere abbastanza grande per
accogliere tutte le apparecchiature. Procedure speciali a volte richiedono l'anestesia generale che necessita
di apparecchiature supplementari e personale. Queste procedure sono anche pi pericolose per il paziente
e ogni stanza deve essere attrezzata per affrontare le emergenze che possono verificarsi.
La stanza di controllo dovrebbe essere adiacente alla sala angiografica.
Ci deve essere una protezione adeguata per tutti gli operatori e il personale accessorio.
Puntura arteriosa: siti di introduzione femorale, ascellare, radiale, popliteo, carotideo (in generale un po
tutti gli accessi arteriosi); quelli pi frequentemente utilizzati sono lascellare e il femorale.
Strumenti in angioplastica:
Introduttori: vari tipi. Oggi, per evitare il passaggio guida-catetere, si utilizzano sistemi a valvola che
vengono introdotti come cateteri, dopo di che, attraverso questo sistema a valvola che si pu chiudere, si
permette il passaggio di cateteri di varia foggia e natura.
Esistono sistemi per dilatare laccesso (dilatatori): quando bisogna posizionare cateteri molto grossi. Es.
Posizionamento di stent per il trattamento di aneurismi dellaorta addominale o toracica.

Cateteri guida: cateteri con parete armata e ampio lume che permettono di lavorare anche in sedi remote
fornendo stabilit al sistema e permettendo cateterismi selettivi coassiali (con cateteri, palloni, stent
ecc). Esempio di utilizzo: ingresso in una stenosi dellarteria renale. Si porta il pallone allinterno della
stenosi e lo si dilata: questo consente il trattamento della stenosi arteriosa; il catetere guida viene lasciato
in situ poich, alla fine, mediante un sistema di passaggio attraverso cateteri di dimensioni variabili, si pone
uno stent auto espandibile o espandibile con pallone.
Guide: permettono di entrare nel lume dei vasi (ma non solo) e di raggiungere e valicare la sede da trattare.
Lavorano come una funivia sulla quale far scorrere gli introduttori, i cateteri ecc., minimizzando il
rischio di danneggiare la parete dei vasi. Sono disponibili una enorme quantit di guide dalle pi diverse
caratteristiche e propriet, tali da permettere di cateterizzare pressoch ogni sede; solitamente sono in
metallo teflonato.
Una scelta sbagliata pu trasformare questo strumento di sicurezza in un potenziale pericolo: alcuni tipi di
guida in grado di superare le occlusioni, possono penetrare facilmente sotto lintima (dissecazione) o
perforare la parete vasale (emorragie).
Palloni in angioplastica: espandendosi, rompono la placca.
dimensioni diverse a seconda del vaso su cui dobbiamo intervenire.
Occorre la pressione di alcune atmosfere per poter dilatare una stenosi; i palloni ad alta pressione possono
arrivare fino a 20-30 Atm: un vaso, gi di per s aterosclerotico, potrebbe rompersi e determinare una
grave emorragia! Se questo avviene, il radiologo interventista pone rapidamente degli stent senza buchi
laterali sostituendo il palloncino.
Crioplastica: in caso di stenosi estremamente importanti possiamo effettuare una dilatazione mediante un
pallone che viene gonfiato con azoto liquido a meno 10C: ci incrementa lefficacia della dilatazione.
164

Prelievi citologici
La citologia consiste nel prelievo di sole cellule. Va anche sotto il nome di:
FNA, fine niddle aspiration o
FN(A)B, fine niddle (aspiration) biopsy , quando le cellule vengono prelevate e aspirate.
Gli aghi utilizzati sono svariati: il pi usato e migliore per la citologia stato lago di Chiba (gi menzionato
per lalcolizzazione degli HCC), a becco di flauto.

Prelievi istologici
Due tipi di aghi:
aghi trancianti (Tru cut): sistema a taglio semplice. Lago fatto da:
o cannula con una punta tagliente
o mandrino con una punta acuminata. fenestrato: ha, infatti, una porzione incompleta, una
tacca di 20mm (v. immagine sottostante).
Una volta raggiunto il bersaglio, si introduce il mandrino, che in un secondo passaggio verr ricoperto
dallago (si chiude la camicia): in questo modo un frustolo di tessuto viene tagliato e catturato allinterno
dello spazio della tacca.

Questo sistema pu essere manuale, semiautomatico o automatico (consiste in un pulsante che fa avanzare
sia il mandrino sia la camicia).
Es. Biopsia di una lesione vertebrale: il controllo viene fatto in
TAC o in fluoroscopia, si usano aghi per losso simili al
Menghini (ma in realt non sono n Menghini n trancianti), a
vite, che si introducono a pressione, a volte con un
martelletto che spacca la corticale e consente di arrivare alla
zona di interesse. Si effettua per la diagnosi di metastasi ossee.

aghi in aspirazione: sistemi VAB (vacuum aspiration biopsy), che tagliano, ma anche aspirano il
tessuto. Il prototipo fu il sistema di Menghini: in questago, la cui punta tagliente e la sezione
cilindrica, viene creata una depressione con una siringa, in modo tale che, una volta introdotto
lago nel tessuto, il frustolo tagliato sia richiamato da tale depressione.
Questi aghi consentono di prelevare porzioni di tessuto da pochi mg a diversi mg, a seconda del
diametro dellago che pu andare da 1mm ad alcuni mm.

Drenaggi Van Sonnenberg:

drenaggi one step.
Formati da un sistema comprendente lago cannula con mandrino su cui posto un catetere di materiale
plastico: esso, introdotto dritto, ha memoria, ovvero, una volta ritirato lago, si arriccia fino a formare una
curva completa. Ci avviene poich il catetere dotato di un sistema di tiraggio con un filo legato alla sua
estremit che pu essere ritirato dalla parte distale dellago: si ritira il filo per arricciare il catetere. Questo
165

 un sistema ortostatico: sistema per mantenere il catetere fisso senza che si muova (utile per il drenaggio
di ascessi).
Se, come mostrato in figura, viene utilizza una guida su cui poi si va a introdurre il catetere, non si tratter
pi di una tecnica one step, bens multistep (tecnica mista con quella inventata da Seldinger). Alla fine il
catetere viene lasciato in situ per poter drenare il fluido.

Dilatatori fasciali
per allargare il foro fatto per via percutanea al fine di introdurre drenaggi o stent di maggiori dimensioni.

Esempio di angiografia selettiva o superselettiva della carotide esterna in un fibroangioma della

cavit orale. Per via femorale si passa attraverso laorta lombare, si arriva allaorta toracica, si imbocca il
tronco epiaortico corrispondente, quindi si giunge alla carotide comune e da questa alla carotide esterna. In
questi passaggi si pu cambiare il catetere pi volte perch c la necessit di un tipo di catetere che entri
nella carotide comune, uno nellesterna, uno che consenta di fare una superselettiva dellarteria linguale
per embolizzare il vaso afferente allangioma; ovviamente, questo necessario perch il calibro diventa
tanto pi sottile quanto pi ci spostiamo distalmente, quindi dobbiamo introdurre cateteri sempre pi
piccoli.

Catetere di drenaggio biliare:

ha dei buchi per consentire di drenare la stenosi. Il
catetere pesca sopra la stenosi e sotto la stenosi (nel
duodeno), permettendo alla bile di passare dalla parte
a monte alla parte a valle dellostruzione, senza
necessit di drenaggio esterno, controproducente
perch il paziente in questo modo perderebbe sali biliari e sarebbe, poi, doveroso reintegrarli.

Catetere a doppio j: stent inserito nelle vie urinarie: una delle due j pesca nella pelvi renale, laltra
in vescica, consentendo il drenaggio dellurina dalla pelvi alla vescica in quanto viene bypassata la stenosi
delluretere. Pu essere introdotto o per via endoscopica, in cistoscopia, o per via percutanea, nei casi in
cui la stenosi non sia sondabile dal basso.

166

Esempio di visualizzazione del sistema portale: mediante puntura diretta percutanea si

opacizza il sistema portale.
Visualizzazione della vena porta: si porta il catetere fino alle radici della porta (mesenterica
superiore e inferiore, gastrica sinistra, splenica). A questo punto, si opacizza il sistema e si possono vedere
le varici del fondo gastrico in un paziente con emorragie digestive.
Alla fine della procedura viene posto quindi un enorme stent che passa dalla porta alla cava(TIPS).
Esempio di ostruzione quasi completa della carotide interna
Introduzione del catetere, poi del pallone, e infine dello stent.
Se la placca si rompe, possono partire degli emboli: se dei microemboli si portano a livello degli arti inferiori
non succede nulla, ma se vanno a ostruire i capillari cerebrali, la situazione molto pi grave e, nella
migliore delle ipotesi, il paziente avr un TIA.
In questi casi, quindi, vengono usati dei filtri, delle specie di ombrelli, posizionati prima della procedura.
Dopo loperazione, si ritirano, si chiude l ombrello e si preleva lembolo.

Trattamento aneurismi aorta addominale: mediante il posizionamento di un sistema protesico

biforcato. Lo stent introdotto attraverso doppio approccio, bilaterale, con cateteri kissing, che appunto
si baciano attraverso le arterie iliache: quello che si ottiene una specie di imbragatura dellaorta.

Filtri cavali: inserimento trans giugulare di un filtro cavale per bloccare gli emboli che derivano dalla
trombosi pelvica o degli arti inferiori.

Vertebroplastica: allRM: corpi vertebrali crollati in pz affetto da osteoporosi.

Ci provoca incurvamento della colonna, forti dolori, danni funzionali.
Il trattamento consiste nellindividuazione del repere cutaneo, introduzione di un
ago nel peduncolo per arrivare al corpo vertebrale (ovviamente non il caso di
passare allinterno del canale midollare, bisogna fare un tragitto che eviti
assolutamente midollo, nervi, vasi) e, infine, rilascio del cemento.

Esistono, infine, anche cateteri introdotti attraverso sonde ecografiche endoluminali.

167

RADIOPROTEZIONE
branca della radiologia che si occupa dello sviluppo di dispositivi, procedure e tecniche per ridurre al
massimo lesposizione dei pazienti e degli operatori.
La legge prevede lobbligo di istruire i medici sulla radioprotezione. Gli addetti ai lavori, radiologi,
radioterapisti,ecc ecc , devono fare corsi specifici pi avanzati, tutti gli altri devono fare un corso di base.
Questi corsi sono obbligatori e devono essere ripetuti ogni 5 anni.

DANNI SOMATICI: si manifestano nel fenotipo.

a). GRADUATI: proporzionali alla dose. Il danno dipende da dose, volume colpito, orano/i.
ACUTI: panirradiazione (Dose letale 100: 8 Sv, casi moratli da >2 Sv, Dose letale50: circa 4 Sv),
sdr letali:
Midollare (per dosi di 4 Sv, aplasia midollare pancitopenia aplastica,
morte il circa 1 mese. Unico caso in cui si pu intervenire (es. trapianto
di midollo))
Gastrointestinale (colpisce gli epiteli. Morte per emorragie ed infezioni,
dopo 48-72 h. se non muore per questo motivo, muore per aplasia.)
Nervosa (per dosi di circa 20 Sv, in arco di alcune h, meningoencefalite
acuta, morte in circa 24 h).
Per dosi elevate sub-letali "mal da raggi": nausea, vomito, cefalea, malessere,
prostazione..
irradiazione parziale:
Cute: dose letale 50 eritema (corrisponde a quella della morte midollare, ma
l'esposizione avviene solo per una parte del corpo o solo per la superficie cutanea).
Il danno va dall'eritema, al flittene all'ulcera e necrosi all'aumentare della dose
Altri organi: infiammazione con gravit proporzionale alla dose (scialoadenite,
polmonite..), es: irradiazione per k retto e si irradia troppo la vescica cistite.
CRONICI: legati a microdosi a cui il sg esposto a molto tempo. Es: addetti ai lavori (teoricamente).
Danni cutanei alle parti esposte, danni agli annessi (ghiandole sebacee, sudoripare,
follicoli pilirferi): cute secca, sottile, fragile, glabra e si fissura e ulcera. Riparo con
difficolt. Es: radiologo interventista che usa guanti in cui in composizione c' Pb
Danni al cristallino: cataratta
Danni al MO: ipoplasia midollare (sanitari esposti fanno emocromo con formula
leucocitaria).
b). STOCASTICI: non proporzionali alla dose. Aumenta il R del danno, ovvero la prob di ammalare
1. R neoplastico
o Neo del midollo (leucemie e linfomi)
o Tiroide, gh salivari, mammella..
2. Invecchiamento precoce
3. Aumento della morbilit

DANNI GENETICI: mutazioni puntiformi, recessive, peggiorative, trasmissibili.

Probabilmente il R nelle generazioni umane non elevato. Per circa il 5% della pop ha una capacit
minore di riparo del DNA, questa quota corrisponde con portatori di BRCA1 e BRCA2 predisposizione a
168

neo mammella, ovaio, prostata.. < capacit di correzione dei danni da radiazione si rischia di indurre
tumori dorante screening (no MX prima dei 40 aa) e nel follow-up.
Rischio stocastico aumenta col tempo.
FATTORI CHE MINIMIZZANO IL RISCHIO
Rischio di trasmissione ridotto per la prole limitata
La mutazione recessiva
Mutazioni peggiorative di solito non consentono sviluppo embrione
Esiste capacit di correzione del DNA.

LEGISLAZIONE:
decreto legislativo 187, 36 maggio 2000.
Euratom: organismo europeo che si occupa di protezione sanitaria dalle radiazioni ionizzanti connesse ad
esposizioni mediche.
Art.1- campo d'applicazione
Il presente decreto legislativo si applica alle seguenti esposizioni mediche:
a) esposizione di pazienti nellambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico;
b) esposizione di persone nellambito della sorveglianza sanitaria professionale;
c) esposizione di persone nellambito di programmi di screening sanitario;
d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di
ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico;
e) esposizione di persone nellambito di procedure medico-legali (es. radiogramma per stabilire
let scheletrica nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un presunto minore che ha compiuto un illecito).
Il presente decreto legislativo si applica inoltre alle esposizioni di persone che coscientemente e
volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni
mediche.
Ai fini del presente decreto si intende per:
Attivit radiodiagnostiche complementari: attivit di ausilio diretto dal medico chirurgo specialista
o allodontoiatra per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della
disciplina, purch contestuali, integrate e indilazionabili rispetto allespletamento della procedura
specialistica.
Ad es. nel caso dellodontoiatra che voglia verificare il completo riempimento del canale dentario durante
una cura canalare (se il canale rimane in parte pervio c il rischio di incorrere in infezioni): in questo caso
lodontoiatra autorizzato ad utilizzare la radiologia.
Art. 3- Principio di giustificazione
1. E' vietata l'esposizione non giustificata.
2. Le esposizioni mediche di cui all'articolo 1, comma 2, devono mostrare di essere sufficientemente
efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse
prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettivit, rispetto al danno alla
persona che l'esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell'efficacia, dei vantaggi e dei rischi di
tecniche alternative disponibili, che si propongono stesso obiettivo, ma che non comportano
un'esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti.

169

In particolare:
a) tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giustificate
preliminarmente prima di essere generalmente adottate;
b) i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere riveduti ogni
qualvolta vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro efficacia o le loro conseguenze;
c) il processo di giustificazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell'ambito
dell'attivit professionale specialistica tenendo conto dei risultati della ricerca scientifica.
3. Il Ministero della sanit pu vietare, sentito il Consiglio superiore di sanit, tipi di esposizioni
mediche non giustificati.
4. Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente prima di essere
generalmente adottate;
5. Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni
acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o
documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione.
9. Le esposizioni a radiazioni ionizzanti sono vietate nei confronti dei minori di 18 anni e delle donne
con gravidanza in atto.
Art. 4- Principio di ottimizzazione
1. Tutte le dosi dovute ad esposizioni mediche per scopi radiologici devono essere mantenute al
livello pi basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione
diagnostica richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali; il principio di ottimizzazione
riguarda la scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un'informazione diagnostica
appropriata o del risultato terapeutico, la delega degli aspetti pratici, nonch i programmi per la
garanzia di qualit, inclusi il controllo della qualit, l'esame e la valutazione delle dosi o delle
attivit somministrate al paziente.
2. []
3. Ai fini dell'ottimizzazione dell'esecuzione degli esami radiodiagnostici si deve tenere conto dei livelli
diagnostici di riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate nellallegato II.
4. [..]
5. [..]
6. Particolare attenzione deve essere posta a che la dose derivante da esposizione medico-legale di
cui all'articolo 1, comma 2, lettera e), sia mantenuta al livello pi basso ragionevolmente ottenibile.
Art. 5- Responsabilit
1. Fermo restando quanto previsto all'articolo 3, comma 6, le esposizioni mediche sono effettuate
dallo specialista su richiesta motivata del prescrivente. La scelta delle metodologie e tecniche
idonee ad ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo detrimento individuale e la
valutazione sulla possibilita' di utilizzare tecniche sostitutive non basate su radiazioni ionizzanti
compete allo specialista.
2. Ogni esposizione medica di cui all'articolo 1, comma 2, effettuata sotto la responsabilit dello
specialista.
3. Gli aspetti pratici per l' esecuzione della procedura o di parte di essa possono essere delegati dallo
specialista al tecnico sanitario di radiologia medica o all'infermiere o all'infermiere pediatrico,
ciascuno nell'ambito delle rispettive competenze professionali.
4. [..]
5. L'esercente ha l'obbligo di identificare il responsabile dell'impianto radiologico.
170

IN GRAVIDANZA:
es. k mammella in gravidanza si curano anche con CT in gravidanza.
EFFETTI RADIAZIONI sono stocastici.
In gravidanza: 3 momenti per potenziali danni:
1. preimpianto (fecondazione): 1-9 gg.
Effetto tutto o nulla (o danno per cui c' aborto oppure niente)
2. morfogentecia: 9 gg-2 mese
Pox induzione di malformazioni, perch la radiosensibilit molto elevata.
3. fase fetale: dal 3 mese.
Danni soprattutto al SNC. Periodi di max sensibilit: tra il 2 ed il 4, dopo la sensibilit di quella
precedente. Dalla 25 alla 37ma settimana, la sensibilit molto bassa.
rtitardo mentale severo, riduzione QI. In circa il 25% con ???? s
Aumento rischio di k infantili, per danno stocastico ma in sensibilit maggiore.
Le DOSI:
<50 mG (MX espone a circa 6 mGray, TC torace: 0,02 mGy): no danni DOSE DI SICUREZZA.
50-100: verosimilmente no danni. Pox aborto spontaneo in 3a 4a sett. Improbabili malformazioni- ritardo
mentale ????
?????

PRINCIPIO ALARA: max risultato con minima dose in potenziali gravidanze, in cui vanno usate le dosi
minori possibili, anche se l'immagine meno bella

171

ESERCITAZIONE
CASO EPATICO (Dott. Girometti)
Il caso presentato di una paziente che si presenta per un controllo di una lesione focale epatica. Quello
che si vuole spiegare che cosa sia questo esame di risonanza: di che cosa si compone, che cosa vuol dire
fare delle sequenze e studiare lo stesso volume d'interesse in pi modalit, in un esame statico o dinamico
dell'addome.
L'esame di RM fatto di tante sequenze, quindi lo stesso distretto anatomico studiato con diverse
sequenze; questo perch si vuole vedere le varie componenti, fisiologiche e patologiche, da pi punti di
vista, cio si vuole che l'immagine sia formata da un contrasto all'interno degli organi, e fra un organo e
l'altro (a maggior ragione fra lesione patologica e parenchima normale), in maniera tale che il contrasto
stesso dia informazioni di tipo diverso.
Scorrendo l'esame del volume anatomico studiato, vediamo il susseguirsi di sezioni a partire dal diaframma
fino al piano che passa per la biforcazione aortica (addome superiore). Andremo ad analizzare questo
volume in diverse sequenze. Le sezioni che sono state fatte sono dello spessore di circa 6mm (ogni sezione
un'immagine bidimensionale di tale spessore), questo vuol dire che ogni pixel rappresenta con un livello
di grigio una struttura anatomica dello spessore di 6 mm.
La prima cosa che si decide il volume che si vuole studiare, poi abbiamo alcune caratteristiche tecniche di
acquisizione, la pi importante delle quali lo spessore che ci dice quanta tridimensionalit del paziente
viene compressa nella bidimensionalit dell'immagine. Abbiamo comunque l'informazione su tutto il
volume del paziente perch questo un imaging cross-sezionale, cio esamina il 3D del paziente facendo
dei tagli e in ognuno di questi si riesce ad osservare lo stato delle strutture.
Di solito si parte da una pesatura in T1 e poi si studia lo stesso volume in un'altra sequenza; anche in questo
caso si deciso di iniziare l'esame con una sequenza pesata in T1.
Ci sono due immagini diverse affiancate (che si possono far scorrere per un miglior confronto): una in T1 e
una in T2.
Nelle sequenze pesate in T1 normalmente si vedono molto bene i piani adiposi (perch il tessuto adiposo in
T1 appare come iperintenso) e quindi si riesce ad identificare molto bene l'anatomia regionale degli organi.
Riusciamo all'interno di ciascuna sezione a distinguere un organo dall'altro perch normalmente essi sono
separati dai piani adiposi. Quando vogliamo seguire una particolare struttura anatomica, la si punta e la si
segue con lo sguardo nella sua interezza (es. partendo dalla coda del pancreas, fissandosi su quel
particolare anatomico, si riesce a seguirlo lungo tutto il volume nella sua interezza).
Queste sequenze ci aiutano anche a distinguere sul contenuto delle lesioni: grasso o sangue.
In T1 abbiamo un contrasto dell'immagine diverso da T2. Per avere un'unica informazione diagnostica pi
onnicomprensiva possibile, quello che vediamo deve essere concordante in T1, T2 e in tutto il resto
dell'esame.
Le sequenze pesate in T2 e con la saturazione del grasso tendono a far spiccare la presenza di eventuali
lesioni. In questo caso, la lesione non si vede (si vedono solo le strutture vascolari tagliate, che per si
distinguono perch scorrendo le immagini si riescono a seguire).
A questo punto ristudiamo l'intero volume somministrando il MdC otteniamo la variazione rispetto allo
stato normale (in cui il contrasto non c') dovuta alla presenza del MdC stesso prima nel solo comparto
vascolare, poi nel compartimento vascolare all'interno del parenchima in fase arteriosa e infine
prevalentemente in fase venosa. Si fanno scorrere e si confrontano le immagini, che sono state acquisite
ognuna con apnea separata, e si vede che tutto copre lo stesso volume anatomico.
In arteriosa si nota la lesione che si riempie di MdC ed ha un wash-in periferico e globulare, dopodich in
fase portale la lesione si riempie omogeneamente e persiste nel rimanere riempita, senza lasciare MdC.
Non si tratter di HCC, poich ha un wash-in disomogeneo (globulare periferico), tende a riempirsi
progressivamente fino a spiccare in fase venosa, permanere cos in fase di equilibrio, quindi a trattenere
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MdC al suo interno per lungo tempo. Questa la semeiotica tipica di una lesione benigna che si chiama
angioma.
necessaria un'apnea durante l'acquisizione, che dura circa 10 sec, dell'immagine (a 40 sec, a 60 sec, a 3
min). Nel caso riportato un paziente giovane che ha mantenuto l'apnea ben ferma, altrimenti si
vedrebbero le righe della pancia (che si muove col respiro) che si sovrappongono alla lesione e al fegato.
Rimane la pulsatilit degli organi interni che per di solito non inficia la qualit delle immagini.
Su queste immagini si possono fare delle operazioni a posteriori come la modifica del contrasto, oppure si
pu ingrandire un particolare dell'immagine. Se l'acquisizione di tipo 3D si possono fare anche le cos
dette riformattazioni multiplanari.
Le prime sequenze che abbiamo visto (T1 e T2) non avevano il voxel isotropico; qui invece, come succede in
TC, il voxel isotropico o quasi isotropico, quindi significa che le sezioni hanno spessore pari alle
dimensioni di altezza e larghezza del pixel. Quindi si taglia una sezione che fatta di tanti cubi, che sono i
voxel (cio gli elementi di volume), ed essendo il voxel isotropico, cio essendo la lunghezza simile alle due
dimensioni, i software possono prendere l'informazione digitale contenuta in questa sezione e decidere di
riformattarla, cio ripresentare la stessa informazione su altri piani, che sono diversi da quello di
acquisizione. Quindi con un software adeguato si possono riportare le stesse informazioni sul piano
coronale (parallelo all'asse corporeo maggiore, che va dalla testa verso i piedi del paziente) oppure sul
piano sagittale (perpendicolare all'asse maggiore del paziente) e guardare da destra e da sinistra.
Concretamente, ci si pu muovere sul piano sagittale o coronale e avere le rappresentazione delle strutture
anatomiche da un altro punto di vista. Tutto ci essenziale per capire se c' una lesione, com' fatta e i
rapporti precisi che ha con le altre strutture (es. invasione delle strutture vascolari maggiori nel cancro
della testa del pancreas).
Ci si pu inoltre spostare su piani del tutto arbitrari, in modo da creare piani di analisi infiniti. Anche questo
mi serve per studiare meglio alcune strutture anatomiche riuscendo a vederle per intero nella mia finestra
di indagine.
Si posso evidenziare le strutture vascolari, facendo delle ricostruzioni tridimensionali come le MIP, in cui
con opportune ricostruzioni posso mettere sullo stesso piano l'intero asse portale (ramo portale di destra e
di sinistra, tronco portale, vena mesenterica superiore e vena splenica).
Quindi cosa si vede in un esame:
Volume di acquisizione che dipende dal quesito clinico; questo volume di solito ripetuto e acquisito in
diverse modalit.
Si ricorda che se facciamo una TC, si pu fare la diretta e poi le cose che seguono sono semplicemente fasi
di uno studio dinamico (poich la TC non ha sufficiente risoluzione di contrasto), mentre in RM accanto allo
studio vascolare esiste uno studio diretto pi ampio ed articolato, che d informazioni circa le strutture
sane e patologiche attraverso diversi tipi di contrasto generati da diverse pesature. I diversi tipi di
elaborazione che si possono attuare in seguito sono sempre in funzione del quesito clinico.
Il problema che sono tante le immagini da analizzare e refertare.

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CASO di SENOLOGIA (Dott.ssa Linda)

Il primo tipo di esame che viene mostrato, che anche quello pi importante in ambito senologico, la
mammografia.
Mammografia
La mammografia l'esame principale, e generalmente di primo livello, che viene eseguito per la diagnosi di
patologie mammarie, in particolare di neoplasie mammarie. un esame che viene utilizzato in due
differenti ambiti:
nell'ambito dello screening: viene eseguito su di una popolazione di soggetti sani, senza patologia
mammaria nota, ma nella quale vengono condotti dei controlli routinari per escludere l'insorgenza
di neoplasie. (la maggior parte dei casi)
nell'ambito clinico: la paziente si rivolge al radiologo, mediante intermediazione del medico di
medicina generale o di un chirurgo senologo, per eventuali sintomi (nodulo, secrezione dal
capezzolo,retrazione cutanea).
La mammografia un esame che utilizza raggi X, pur utilizzando un'energia differente dai tradizionali raggi
X impiegati nello studio delle ossa e del parenchima polmonare. un esame bidimensionale, ma sappiamo
che la mammella in 3D, quindi per aiutarci nella localizzazione di eventuali reperti, ogni mammella viene
studiata con due proiezioni differenti. Come per l'RX torace esistono due proiezioni classiche (PosteroAnteriore (PA) e Latero-Laterale (LL)), anche per la mammografia esistono due proiezioni standard: la
proiezione cranio-caudale (il tubo radiogeno posto cranialmente e la pellicola, o il piano sensibile se
parliamo dell'esame digitale, posto caudalmente rispetto alla mammella -che viene compressa-) e quella
obliqua (ruotata di circa 45 rispetto alla cranio-caudale). Un esame standard completo prevede quindi due
proiezioni per lato.
In una mammografia normale esiste una componente radio-opaca che corrisponde al tessuto ghiandolare
e una radiotrasparente che corrisponde al tessuto adiposo (porzione variabile).
In una mammografia andiamo a ricercare eventuali opacit (ovvero aree di maggiore densit rispetto al
parenchima mammario) oppure microcalcificazioni (millimetrici depositi di calcio che si visualizzano in
mammografia come degli spot ad elevata densit).
In questa paziente quello che stato evidenziato un reperto piuttosto fine, che non salta subito
all'occhio: una zona lievemente pi radio-opaca caratterizzata soprattutto da quella che viene descritta
come distorsione architetturale ( come se la struttura tissutale fosse distorta, come se vi fosse qualcosa
che traziona). un reperto da enfatizzare poich spesso indicativo di una patologia sottostante. In
generale, non solo nella mammella, quando ci troviamo di fronte ad una distorsione, ci troviamo di fronte a
qualcosa che cresce rapidamente alterando l'architettura del tessuto. Nel caso specifico, in seguito al
ritrovamento del reperto mammografico, stato ritenuto utile l'esecuzione di un esame complementare
alla mammografia, ovvero l'ecografia mammaria.
Ecografia mammaria
L'ecografia un esame di secondo livello ed ha una serie di altre indicazioni rispetto alla mammografia, tra
cui l'approfondimento di un reperto mammografico. difficile che ci si fermi al reperto mammografico,
salvo che nel caso delle microcalcificazioni; si cerca, invece, di aggiungere delle informazioni con l'ecografia,
nella maggior parte dei casi. L'ecografia pu essere effettuata anche in assenza di reperti mammografici,
anzi, nel nostro Istituto, si associa nello screening in quasi il 100% dei casi alla mammografia. Questo perch
l'ecografia permette di superare quello che il limite della mammografia nell'identificazione delle
neoplasie, ovvero la minore capacit di studiare mammelle dense. Il tessuto denso, che corrisponde a
tessuto ghiandolare, tende a nascondere eventuali alterazioni nodulari, soprattutto in mammelle in cui il
tessuto ghiandolare pi rappresentato, poich i noduli maligni hanno spesso una densit analoga a quelle
del tessuto ghiandolare. La composizione della mammella varia da donna a donna e la predominanza di
tessuto ghiandolare rispetto a quello adiposo una questione in parte costituzionale, in parte legata all'et
(nelle giovani in et fertile maggiore).
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L'ecografia non risente invece della presenza del tessuto ghiandolare, per questo in pazienti giovani o
comunque con tessuto mammario particolarmente addensato, diventa un esame fondamentale e
complementare alla mammografia.
L'ecografia pu essere utilizzata come esame di primo livello in alcune situazioni:
giovani donne (per composizione ghiandolare della mammella)
donne in gravidanza (perch non utilizza radiazioni ionizzanti)
Nel caso presentato, l'ecografia ha messo in evidenza la presenza di un nodulo ipoecogeno (come la
stragrande maggioranza dei noduli) con morfologia irregolare e margini mal definiti, quindi sospetti poich
rispecchiano un modo di crescere disorganizzato, che pi suggestivo di neoplasia.
L'ecografia non solo aggiunge informazioni in pi per la diagnosi, ma permette anche l'approfondimento
diagnostico, come la biopsia. La biopsia eco-guidata nella maggioranza dei casi (anche perch la biopsia
con guida mammografica pi lunga -circa un'ora-, fastidiosa per la paziente e costosa).
L'iter seguito da questa paziente quello standard. Il risultato istologico ha poi confermato il sospetto di
neoplasia.

CASO POLMONARE (Dott. Cereser)

Viene presentato il caso di una paziente di 57 anni che si presenta alla nostra attenzione per l'esecuzione di
RX toracico pre-operatorio (per artroscopia della spalla). Senza scendere nei dettagli basti sapere che in
generale molto comune un esame radiografico del torace in vista di operazioni chirurgiche anche
modeste, soprattutto oltre una certa et. In particolare la paziente non ha in anamnesi patologie
neoplastiche n patologie respiratorie.
Radiografia del torace
Negli esami radiografici pre-operatori vengono generalmente eseguite due proiezioni: una frontale (PA) e
una ad essa ortogonale (LL) per completare la visione e avere una maggiore idea della tridimensionalit. Si
deve quindi ricostruire l'anatomia toracica a partire da queste due proiezioni.
L'esame va fatto in inspirazione completa per la completa espansione toracica, per aumentare la visibilit
dei campi polmonari ed eventuali reperti patologici.
Vediamo un alterazione del profilo frontale, che si scopre essere prevalentemente anteriore in proiezione
laterale. come se il campo polmonare inferiore fosse pi opaco, s'intravede anche il profilo vascolare;
potrebbe essere un innalzamento dell'emidiaframma dato da qualcosa che spinge da sotto (come un
versamento saccato), oppure potrebbe essere un addensamento del parenchima polmonare. In casi dubbi
come questo, o si cerca qualcosa di precedente, oppure si fa un altro esame: in questo caso un esame di
secondo livello potrebbe essere la TC, che mi d un immagine tridimensionale.
TC
Io ho un volume di dati che posso esplorare lungo tutte le proiezioni dello spazio, anche se poi per
convenzione l'immagine usuale della TC sul piano assiale (pz supino visto dai piedi).
Questo stesso volume di dati manipolabile a posteriori a seconda dell'informazione che interessa avere.
La TC ci d pi informazioni rispetto a quelle che noi riusciamo a percepire con l'occhio, quindi abbiamo
bisogno di restringere il campo dei dati che si possono ottenere da una scansione per concentrarsi su di un
particolare aspetto. Dallo stesso volume si possono ottenere pi informazioni complementari che
riguardano sia il parenchima polmonare, sia le strutture mediastiniche. Con la stessa acquisizione posso
settare i dati tecnici (in particolare la finestra di visualizzazione e il livello(?)) per esplorare il parenchima
polmonare e i tessuti molli. Analizzando queste due immagini mi aspetto di arrivare ad una soluzione.
L'acquisizione in questo caso avvenuta senza MdC, quindi i tessuti molli presentano una densit pi o
meno simile (vasi, muscoli, strutture linfonodali, etc). Nell'immagine si vede polmone nero normalmente
areato con il suo disegno vascolare normale e un'area di densit differente (paragonabile a quella dei
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tessuti molli) in zona anteriore basale destra (quella che si vedeva anche all'Rx); per confronto con la
densit del sottocute si pu identificare la composizione di questa massa in tessuto adiposo.
All'interno di questo tessuto adiposo si possono riconoscere delle strutture un po' allungate e serpiginose
che si riescono a seguire fino a livello addominale, mesenteriale in particolare (potrebbero essere dei vasi
mesenterici). Anteriormente inoltre si nota una struttura contenente aria che ha tutto l'aspetto dell'ansa
intestinale. A questo punto, visto che la TC in realt un volume, posso decidere di visualizzare le immagini
su di un altro piano e potrei decidere di visualizzarlo in coronale (simulando la visualizzazione radiografica,
ma col vantaggio di poter scorrere tomograficamente l'immagine). Si riesce a vedere, cos, la mancanza di
continuit diaframmatica, mentre vi continuit nei vasi mesenterici provenienti dalle anse intestinali
sottostanti. [Se si fosse visto un livello idro-aereo in un ansa erniata gi all'RX avrei fatto diagnosi prima, ma
una questione di fortuna.] Il tipo di immagini che si sono viste orientano la diagnosi verso un'ernia
diaframmatica e in particolare (sulla base del riconoscimento della composizione adiposa del tessuto, della
presenza dei vasi mesenterici, dell'assenza di segni di sofferenza da parte delle anse intestinali e infine
della localizzazione) trattasi di ernia di Morgagni.
necessario mettere in atto una diagnosi differenziale con vari tipi di lesioni occupanti spazio,
prevalentemente adipose:
20. ernie diaframmatiche congenite o acquisite,
21. necrosi del tessuto adiposo pericardico (anche se in una paziente asintomatica poco probabile)
22. neoplasie contenenti tessuto adiposo (anche qui, esistono tutta un serie di reperti semeiologici che
ci aiutano ad escludere quest'ipotesi).

Ernia di Morgagni: una patologia congenita rara, nota gi dal '700; nella descrizione compresa la sede
anatomica del punto di erniazione: erniazione anteriore tra la parte costale e quella sternale dell'angolo
cardiofrenico a livello del VII arco costale (che la sede del forame di Morgani). una mancata fusione
delle componenti del diaframma con allargamento del forame di Morgagni, cui consegue erniazione di
varie strutture addominali. Generalmente un'ernia asintomatica, che raramente d disturbi, sia di tipo
intestinale che polmonare (a seconda che prevalga la compressione intestinale o quella polmonare). La
diagnosi radiologica. [Un messaggio importante che con la TC si in grado di arrivare ad una definizione
anatomica molto precisa, a patto di sapere cosa si sta cercando.]
Fattori predisponenti sono quelli che aumentano la pressione endoaddominale (es. traumi, gravidanza,...).
La terapia, nel caso specifico, stata di chirurgia combinata: intervento di artroscopia di spalla e correzione
del difetto diaframmatico tramite inserimento di un patch di materiale sintetico. Per quanto la paziente
fosse asintomatica, non detto che rimanesse tale in futuro, anche viste le dimensioni.
Alcune domande:
Q: Perch non si usato il MdC per la TC di questa paziente?
Nel caso di diagnostica TC del torace, l'approccio un po' diverso da quello addominale, soprattutto
quando l'indicazione un quesito di approfondimento di un riscontro di un'altra indagine (per esempio di
un Rx): si tende a sfruttare il contrasto naturale delle strutture toraciche, contenendo i polmoni aria. Di
base ho gi un alto contrasto intrinseco senza dover per forza iniettare MdC; per vedere il parenchima
normale non ho bisogno del MdC che non mi aggiunge niente.
Il MdC sarebbe stato utile se, anzich una massa cos adiposa e chiara, si fosse trattato di una massa
polmonare, poich in quel caso sarebbe potuto essere d'aiuto per la caratterizzazione della massa e , nel
sospetto di neoplasia, per dire se quella massa fosse solida, quanto solida, vascolarizzata o meno, eventuale
presenza di aree necrotiche; appurato che si trattasse di neoplasia, sarebbe stato utile anche nella
stadiazione. Ogni qualvolta si parli di patologia neoplastica indicato il MdC perch oltre a vedere la
lesione solida mi consente di studiare i linfonodi, la parete toracica, ecc. Anche se vi fosse il dubbio di
un'alterazione vascolare, servirebbe il MdC per descriverli meglio (senza MdC si distinguono perch posso
seguirli e per la morfologia, ma non possibile descriverne il contenuto).
In sostanza, ogni volta che si debba studiare il mediastino, i vasi e la parete toracica nel sospetto di
qualcosa di solido, vi la necessit di iniettare il MdC per aumentare il basso contrasto intrinseco che c'
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tra i tessuti molli: il fegato simile all'aorta, al diaframma, all'arteria polmonare, ai muscoli. Nel caso
specifico, una volta visti i vasi mesenterici nel grasso sopra-diaframmatico, patognomonico per ernia di
Morgagni, quindi MdC non era necessario per 2 motivi: avrei somministrato un farmaco inutilmente e avrei
sottoposto la paziente a doppia dose di radiazioni.
Q: Nel caso non fosse stato cos palese che si trattava di tessuto adiposo, aveva senso mettere una ROI?
Ha senso, perch stiamo parlando di un'immagine che digitale, per cui l'elaborazione in scala di grigi di
una serie di valori numerici che corrispondono all'attenuazione dei raggi X dei diversi tessuti. In qualsiasi
istante, una volta che ho acquisito le immagini, posso risalire a questi dati numerici, in modo molto
semplice ed immediato, posizionando una ROI (= Regione d'interesse) sopra un punto qualsiasi
dell'immagine con dimensioni che scelgo io; cos ho uno strumento immediato che mi d il valore medio (in
questo caso -110) delle unit Hounsfield, per essere pi precisi nel dire che si tratta di tessuto adiposo.
Come detto della ROI posso decidere le dimensioni: pi ampie sono, meglio .

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