Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 13 tayangan

    Manajemen Risiko RS - Made Ida & Beby

    Diunggah oleh

    eva revianita

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PPTX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Manajemen Risiko RS - Made Ida & Beby

    Diunggah oleh

    eva revianita
    13 tayangan10 halaman

    Judul Asli

    Manajemen Risiko RS_Made Ida & Beby

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PPTX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PPTX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pptx, pdf, atau txt
    13 tayangan10 halaman

    Manajemen Risiko RS - Made Ida & Beby

    Diunggah oleh

    eva revianita

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PPTX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pptx, pdf, atau txt
    dari 10

    Manajemen Risiko

    Keselamatan Pasien Rumah


    Sakit
    Dosen :
    Drg. Dewi Rahayu, M.Kes

    Oleh :
    Ni Made Ida Damma A (23611018)
    Beby Kelidia Jezmi (236131020)

    MAGISTER KESEHATAN
    MASYARAKAT
    UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
    2024
    KASUS 1
    Identifikasi Insiden dan Mengumpulkan

    Informasi
    Identifikasi Insiden

    Valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang

    diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat

    penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul

    antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat,

    obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas

    yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.
    Di - Grading

    Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2,


    karena kejadiannya jarang terjadi
    /Kadang-kadang, dapat terjadi
    sewaktu-waktu.

    Nilai Dampak (Consequence) = 1,


    Tidak ada cedera, kerugian
    keuangan kecil (obat tidak terlalu
    mahal)
    Identifikasi Insiden dan di-Grading

    • Skor risiko : 1 x 2 = 2
    • Kategori risiko moderate (rendah) dengan
    warna Hijau
    • Maka dilakukan investigasi sederhana
    Lembar Kerja Investigasi Sederhana

    Penyebab langsung insiden :


    1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur.
    2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak dilakukan double check.
    3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien .

    Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :


    1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan yang sempit.
    2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
    Lembar Kerja Investigasi Sederhana

    Rekomendasi :
    1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu
    diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke pasien.
    2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan cross check ulang obat
    yang akan di suntikkan.
    Penanggung Jawab : Ni Made Tanggal : 13 Mei 2024
    Kepala Bagian Penunjang Medis
    Lembar Kerja Investigasi Sederhana

    Tindakan yang akan dilakukan :


    1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
    2. Monitoring kinerja petugas di IF
    3. Monitoring kinerja perawat
    Penanggung Jawab : Ni made Tanggal : 13 Mei 2024
    Kepala Instalasi Farmasi

    Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

    Nama : Tanggal mulai investigasi :


    Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
    Lembar Kerja Investigasi Sederhana

    Manajemen Resiko :
    Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
    Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

    Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah


    TERIM
    KASIH
    A

    Anda mungkin juga menyukai