Contoh Kasus Manajemen resikoBARU

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :
 Risk Matrix Grading

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO
 Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi.
Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di
suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas
blankar pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata
obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien
tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan
salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari
box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari
pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke
lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi
ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj.
dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat
akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan
terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang
memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan
menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak
terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang,
dapat terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands
hijau. Maka dilakukan investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab Langsung Insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat
tidak dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan
menyuntikkan obat ke pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan
yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke
pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.
Penanggung Jawab : Tanggal
: Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di IF
3. Monitoring kinerja perawat
Penanggung Jawab : Tanggal
: Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :
Nama : Tanggal mulai investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal
: Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Tanggal
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan
tenaga, dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara
kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih
detail terutama dalam hal good practice & CMP
(care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah
kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan
banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan
akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi
gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan
akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini,
investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun
sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya
4. Analisis Barrier
5. Analisis Fish Bone

Contoh Kasus Manajemen resikoBARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kasus Manajemen resikoBARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kasus Manajemen resikoBARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :

 Risk Matrix Grading

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Penyebab Langsung Insiden :

Penanggung Jawab : Tanggal

: Kepala Bagian Penunjang Medis

Penanggung Jawab : Tanggal

: Kepala Instalasi Farmasi

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal

: Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

Anda mungkin juga menyukai