Suramade, 7 Agustus 2019

PEMERIKSAAN SKRINING
HEMOSTASIS
DAN
INTERPRETASI

Usi Sukorini
Departemen Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium
FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
2019
 PENDAHULUAN

• Penegakan diagnosis penyakit perdarahan  kendala

• fasilitas pemeriksaan laboratorium terbatas
• langka dan mahal  karena keterbatasan stabilitas spesimen
maupun reagensia

• pemeriksaan skrining hemostasis sederhana  minimal dapat

mengarahkan etiologi atau mekanisme yang mendasari
kelainan perdarahan pada pasien
 Haemostasis
Hemostasis primer
• Vasokonstriksi pembuluh darah
• Formasi sumbat trombosit
Hemostasis sekunder
• Aktivasi kaskade koagulasi
• Formasi dan stabilisasi fibrin
Hemostasis tersier (fibrinolisis)
• Disolusi bekuan fibrin
• Aktivasi plasminogen
 Pemeriksaan skrining
perdarahan/hemostasis

• Bleeding time (BT)/masa perdarahan

• Jumlah trombosit
• Prothrombin time (PT)
• Activated partial thromboplastin time (APTT)
• Thrombin time (TT)
• ‘Intenational Society of Thrombosis and Haemostasis (STH)-
Bleeding Assessment Tool ‘ (ISTH-BAT):
• Pemeriksaan skrining hemostasis meliputi PT, APTT, thrombin time
(TT), Euglobulin Lysis Time (ELT), and Platelet Function Analyser
(PFA

Vries et al., 2018. Preoperative screening for bleeding disorders: A comprehensive laboratory assessment of clinical
practice, Res Pract Thromb Haemost ;2:767–777
PFA-200

Parameter is
reported
as closure time
 Euglobulin Lysis Time (ELT)

• ELT < 2 jam (ELT < 2 jam): fibrinolisis berlebihan

• ELT > 10 jam: sistim fibrinolisis gagal atau menurun
Hirarki pemeriksaan skrining, diagnosis
dan pemantauan terapi

Lippi G and Favaloro EJ, 2018. Hemostasis practice: state-of-the-art, J Lab Precis Med 2018;3:67
 Pemeriksaan bleeding time (BT)

• Prinsip:
Tes untuk mengukur lama waktu darah untuk membeku,
dimulai sejak pembuluh darah dilukai (terstandar)
sampai perdarahan berhenti
• Tujuan
Mendeteksi kuantitas dan/atau kualitas trombosit dalam
membentuk formasi sumbat trombosit, dan integritas
kapiler
• Indikasi
- Penyakit kualitas trombosit
- ITP
Keunggulan
BT Kelemahan BT
• BT sangat murah tidak • tenaga terampil
memerlukan peralatan canggih • kurang sensitif
• tensimeter • reprodusibilitas rendah
• lanset • Manfaat klinik rendah
• alat pengukur waktu • Ref:
• kertas saring saja • tidak ada penundaan tindakan
• tidak memerlukan ruang invasif, peningkatan komplikasi
dengan persyaratan khusus perdarahan atau penggunaan
produk darah setelah pemeriksaan
• tidak memerlukan spesimen
BT tidak dilakukan lagi
Pemeriksaan bleeding time (BT)
Jumlah Trombosit
• Penelusuran trombositopenia palsu ! Atau trombositosis palsu
• Pseudotrombositopenia
• Faktor pre-analitik
• Imunologi:
1. Satelitosis
2. EDTA-PTCP (EDTA-pseudothrombocytopenia)
 Artifactual thrombocytopenia
(pseudo-thrombocytopenia)

Resolusi:
• Pemeriksaan ulang darah lengkap menggunakan darah sirat (9:1)
• Jumlah trombosit terkoreksi = Hasil trombosit yang didapat x 1,1
Nagrebetsky A et al., Perioperative thrombocytopenia: evidence, evaluation, and emerging therapies, British Journal of Anaesthesia, 122 (1): 19e31 (2019)
Platelet clumping: blood EDTA vs citrated
 Pemeriksaan prothrombin time (PT)

Prinsip:
mengukur lama waktu plasma sitrat untuk membeku setelah
penambahan tromboplastin jaringan (tissue factor) dan
kalsium, dalam detik
Tujuan
Mendeteksi kuantitas dan/atau kualitas faktor koagulasi jalur
ekstrinsik (juga jalur bersama) dalam membentuk bekuan
darah
Indikasi
• Pemantauan antikoagulan antagonis vitamin K (warfarin dll)
• Penyakit hati, defisiensi vitamin K
• Inhibitor F VII (jarang), defisiensi F VII (jarang)
• DIC
Pemeriksaan prothrombin time (PT)
 Pemeriksaan activated partial
thromboplastin time (APTT)
Prinsip:
mengukur lama waktu plasma sitrat untuk membeku setelah
penambahan aktivator, fosfolipid dan kalsium, dalam detik
Tujuan
Mendeteksi kuantitas dan/atau kualitas faktor koagulasi jalur
intrinsik (juga jalur bersama) dalam membentuk bekuan
darah
Indikasi
• Pemantauan antikoagulan heparin
• Penyakit hati, defisiensi vitamin K
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Defisiensi faktor koagulasi (hemofilia), inhibitor F VIII
Pemeriksaan activated partial
thromboplastin time (APTT)
Pre analitik
• Hasil APTT memanjang palsu dapat terjadi karena faktor
preanalitik
• Sebab:
• kesulitan pengambilan darah
• homogenisasi tidak adekuat
• rasio darah:antikoagulan tidak sesuai
• pengiriman dan/atau pengerjaan terlambat
• APTT memendek palsu:
• Hemolisis
No Aplikasi Suhu Waktu Keterangan
PT, dengan unfractionated
1 18 – 24C 24 jam Tabung harus tertutup
heparin dalam specimen

APTT, dengan unfractionated

2 18 – 24C 4 jam Plasma, tabung tertutup
heparin dalam specimen

Disentrifus dalam 1 Untuk menghindari pemendekan

APTT untuk pemantauan terapi
3 18 – 24C jam, pemeriksaan: palsu karena PF4 menetralisir
unfractionated heparin
dalam 4 jam heparin

4 Faktor koagulasi 18 – 24C 4 jam

Agregasi tormbosit metode optik, Pemeriksaan dalam 2-3 Tunggu 30 menit setelah
5 18 – 24C
PRP jam sentrifugasi
6 Penyimpanan PPP – 20C 2 minggu Tabung plastik tertutup

Dicairkan pada 37C segera jika

akan dilakukan pemeriksaan.
7 Penyimpanan PPP – 70C 6 bulan
Lakukan dalam waktu 1 jam
setelah dipindah dari freezer.

Jika tidak akan segera dilakukan

8 Penyimpanan PPP 1 – 6C 2 jam setelah thawing
pemeriksaan
 Pemeriksaan thrombin time (TT)

Prinsip:
mengukur lama waktu plasma sitrat untuk membeku setelah
penambahan trombin, dalam detik
Tujuan
Mendeteksi kuantitas dan/atau kualitas fibrinogen dalam
membentuk bekuan darah
Indikasi
• disfibrinogenemia
 Usia, keluhan utama,
Jenis perdarahan, Anamnesis
riwayat perdarahan
riwayat peny. keluarga
Penggunaan obat,
transfusi, dll
Pemeriksaan
fisik Jenis perdarahan

Pemeriksaan
hemostasis

vaskuler trombosit Faktor fibrinolisi inhibitor

koagulasi s
KASUS 1: Perdarahan Mukokutaneus
KASUS 1 Bleeding time
panjang

Perdarahan
Jumlah trombosit
rendah

PT normal

APTT normal

Kelainan trombosit: kuantitas (trombositopenia)

 TROMBOSITOPENIA & ETIOLOGI

Sekuestrasi:
Acquired >> pasca
Peningkatan splenektomi
destruksi: Perdarahan
- imun (ITP, HIT, SLE)
- non imun (MAHA,
DIC,
hipersplenisme) Terkonsums
i: DIC,
Penurunan trauma
produksi: trombosit
aplastik, openia
lekemia, obat, Dilusi:
infeksi, toksin transfusi
(alkohol, kokain)
masif
Kasus 1: isolated thrombocytopenia
• Sebab:
• destruksi trombosit karena proses imun:
• HIV, Hepatitis C
• bakteri (Helicobacter pylori)
• SLE, HIT
• pemakaian obat atau adanya alloantibodi

• konsumsi trombosit (trauma), hipersplenisme

• congenital thrombocytopenia
• gestational thrombocytopenia,
• sindroma antifosfolipid
 Algoritme penelusuran etiologi
trombositopenia

• ITP
• konsumsi trombosit
• hipersplenisme
• gestational
thrombocytopenia,
• APS
Erkurt et al., Thrombocytopenia in Adults: Review Article, J Hematol • 2012;1(2-3):44-53
• Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
• Trombositopenia: autoimunitas
• AML, ALL:
• Replacement/penggusuran sel hematopoetik normal
• Trombositopenia ≈ trombosis:
• sindroma antifosfolipid
• heparin-induced thrombocytopenia
 Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP)
trombosit trombosit terpapar oleh
antigen (virus, bakteri, obat dll)
Fagositosis oleh makrofag
 destruksi trombosit

Y
Y

tubuh memproduksi
YY

autoantibodi
anti-trombosit Y YY Y

YY
sit
Y Y trombo si
r se n si tisa
te

Y Y makrofag
trombosit
YY
Y

Y
Y
tersensitisasi
Y reseptor Fc

Y Y
Y

Y Y
Anemia hemolitik mikroangiopati (MAHA): Thrombotic
Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Skrining hemostasis:
• Jumlah trombosit:
turun
• Bleeding time:
memanjang
• PT: normal
• APTT: normal
Anemia hemolitik mikroangiopati (MAHA):
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)

Skrining hemostasis:
• Jumlah trombosit: turun
• Bleeding time: memanjang
• PT: normal
• APTT: normal
KASUS 2
Bleeding time
panjang

Perdarahan
Jumlah trombosit
normal

PT normal

APTT normal

Gangguan fungsi trombosit

Evaluasi pasien dengan perdarahan
 Gangguan fungsi trombosit Didapat
(karena obat)

Aspirin

Pemantauan: agregasi trombosit

 Bernard Soulier
syndrome
Kelainan/
Gangguan Fungsi
Glanzman Trombosit
Diwariskan
thrombasthenia

von Willebrand
disease
 Von Willebrand disease

https://www.semanticscholar.org/paper/Diagnostic-approach-to-von-Willebrand-disease.-Ng-Motto/161f8ac6624f3991dbb3da5f8e97b3d95bb9c866/figure/2
 GIT bleeding

• Easy bruising • Heavy menstrual periods

• Nose bleeds • Gastrointestinal bleding
• Bleeding gums

Von Willebrand Bernard Soulier Glanzman

disease syndrome thrombastenia
 Diagnosis of Inherited Platelet function
disorders

Von Willebrand Bernard Soulier Glanzman

disease syndrome thrombastenia

• Platelet count normal • Platelet count • Platelet count normal

• BT > normal/decrease • BT >
• Closure time > • BT > • closure time >
• PT & APTT normal • Closure time > • PT & APTT normal
• LTA: RIPA decreased • PT & APTT normal • LTA: platelet
• vWF Ag: decreased aggregation fails to
• LTA: RIPA decreased occur with any agonist,
• Platelet aggregation
(ADP): normal
• Platelet aggregation except ristocetin
(ADP): normal • GpIIb/IIIa not
• APTT >  type 2N
• Giant platelets detectable
• F. VIII <  type 2N (flowcytometry)
 Platelet aggregation of inherited platelet
function disorders

Von Willebrand Bernard Soulier Glanzman

disease syndrome thrombastenia
 KASUS 3
Pasien datang dengan perdarahan dan hasil
pemeriksaan skrining hemostasis sbb:

Pemeriksaan skrining hemostasis:

 Bleeding time normal
 Jumlah trombosit normal
 APTT panjang
 PT normal
 Kesan defisiensi, inhibitor atau
kualitas abnormal faktor
koagulasi intrinsik
Perdarahan (hemostasis sekunder): epistaksis, perdarahan pasca sirkumsisi,
perdarahan pasca cabut gigi, perdarahan sendi, dan perdarahan intrakranial.
Evaluasi pasien dengan perdarahan
 Perdarahan dengan APTT
KASUS 3
memanjang

Diwariskan Didapat

Mixing study
Hemofilia +/- Terapi heparin Heparin assay
inhibitor

Lupus antikoagulan APTT substitusi

Mixing study
Panel LA

APTT substitusi *
vWD (dengan BT
Factor assay
memanjang)
Skrining inhibitor:
 mixing study RIPA, vWf
Cara kerja heparin
 Pemeriksaan untuk pemantauan
terapi heparin
Pemeriksaan laboratorium:
• Skrining: APTT  kurang sensitif
• Diusulkan:
• Anti-FXa heparin assay
• Chromogenic anti-FXa heparin assay

• Pre-analitik:
• dalam waktu 1 jam harus sudah dipisahkan dari sel menjadi
plasma sitrat (disentrifus)
 KASUS 4

Pemeriksaan skrining hemostasis:

 Bleeding time normal
 Jumlah trombosit normal
 APTT normal
 PT memanjang
 Kesan defisiensi, inhibitor atau
kualitas abnormal faktor
koagulasi ekstrinsik
PT memanjang

• Defisiensi f. VII (jarang), inhibitor F. VII

• (konfirmasi dengan PT mixing study dan pemeriksaan F. VII)
• Disfibrinogenemia
• Ada kasus DIC: PT panjang tanpa pemanjangan APTT

• Terapi heparin: PT bisa memanjang

• antagonis vitamin K menunjukkan nilai PT memanjang, tetapi
PT kurang sensitif  INR
 KASUS 5

Pemeriksaan skrining hemostasis:

 Bleeding time normal
 Jumlah trombosit normal
 APTT memanjang
 PT memanjang
 Kesan defisiensi atau kualitas
abnormal faktor koagulasi
intrinsik dan ekstrinsik,
dan/atau faktor bersama
 Penyakit Hati

• Hati merupakan tempat sintesis hampir semua protein

prokoagulan, fibrinolisis, dan inhibitor koagulasi

• Pada penyakit hati terjadi:

1. penurunan sintesis f. koagulasi
2. penurunan inhibitor, protein C dan S, f. XIII
3. kegagalan klirens komponen hemostasis yang
teraktivasi dan protein inhibitor
3. fibrinolisis meningkat (defisiensi antiplasmin)
4. disfibrinogenemia
Defisiensi vitamin K
• Vitamin K dibutuhkan untuk sintesis faktor II, VII, IX dan
X, antikoagulan protein C, S dan Z:
• F. II, VII, IX, X diaktifkan melalui proses karboksilasi
gamma terhadap residu asam glutamat spesifik  sehingga
dapat mengikat kalsium

Haemorrhagic disease of the Newborn (HDN)

• Defisiensi vitamin K
 KASUS 6

Pemeriksaan skrining hemostasis:

 Bleeding time memanjang
 Jumlah trombosit rendah
 APTT memanjang
 PT memanjang
 Kesan Abnormalitas sistim
hemostasis primer dan
sekunder, sistim fibrinolisis
 DISSEMINATED INTRAVASCULAR
COAGULATION (DIC)

 DIC dipicu oleh kerusakan endotel yang meluas dan

terpaparnya kolagen
 Agregasi trombosit yang meluas
 Generasi trombin meningkat
 Depresi mekanisme antikoagulan fisiologi
 Keterlambatan pembersihan fibrin
 Fibrinolisis meningkat
Patofisiologi DIC
 Fibrinolisis

(-)
Antithrombin III
(ATIII)

• t-PA = tissue plasminogen activator D-dimer

• PAI-1 = plasminogen activator inhibitor tipe 1 (fibrin cross-linked
degradation product)
 KASUS 7

Pemeriksaan skrining hemostasis:

 Bleeding time normal
 Jumlah trombosit normal
 APTT normal
 PT normal
 Kesan Tidak ada kelainan pada
hemostasis primer, sistim
ekstrinsik dan instrinsik
Role of F. XIII
Cell based model of coagulation

• F. XII dan F. XIII tidak terlibat

• Defisiensi F. XIII  PT dan APTT tidak terpengaruh 
PT dan APTT normal
KESIMPULAN
• Pemeriksaan skrining hemostasis saat ini meliputi pemeriksaan
bleeding time, jumlah trombosit, PT dan APTT
• Pemeriksaan skrining hemostasis sangat bermanfaat dalam
memperkirakan kemungkinan diagnosis perdarahan

• Dalam melakukan experties, ditelusuri lebih dahulu ada

tidaknya masalah pre analitik
• Interpretasi pemeriksaan skrining hemostasis harus di-experties
secara komprehensif bersama dengan data klinik
Terima Kasih