Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Susunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan Otak

Cairan otak
Cairan otak dibentuk dari sekresi pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel tertius, ventrikel quartus dan ventrikel lateralis melalui proses ultrafiltrasi plasma darah Dewasa normal: 90 150 mL Neonatus normal : 10 60 mL Jernih, tidak bewarna serta mengandung sedikit sel leukosit, glukosa dan protein

A diagrammatic vertical section through the brain showing the location of the ventricles and the direction of flow of cerebrospinal fluid (CSF). CSF is formed by the choroid plexuses (CP), mainly in the lateral ventricles, and drains into the blood via the arachnoid villi and the spinal nerve roots

Aliran cairan serebrospinal

ventrikel lateral ventrikel III (jumlah cairan bertambah banyak) akuaduktus Sylvii ventrikel IV (juga menghasilkan cairan serebrospinal) foramen Magendie dan Luschka ruang subarakhnoid

vili arakhnoid
sinus venosus kranial

Pengambilan cairan otak dengan lumbal pungsi (LP) di lakukan pada ruang intervetebra L3 L4 atau L4 L5

Indikasi Punksi lumbal

Indikasi diagnostik
-Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak) -Perdarahan (subaraknoid, intraserebral) -Degeneratif (multiple sclerosis) -Sindrom Guillain Barre (polineuritis febril akut) -Keganasan darah (metastase leukemia akut) -Tumor (otak, korda spinalis) -Memasukkan bahan kontras

Indikasi terapi
- Mengeluarkan darah dari ruang subarachnoid - Memasukkan obat / anestesi spinal

Kontra Indikasi Punksi lumbal

Infeksi epidural Infeksi pada tempat pungsi Septikemia atau infeksi sistemik Kelainan anatomi pada tempat punksi misalnya skoliosis

Cara Pengambilan:
Tindakan septik dan aseptik Tempat penampung harus steril, 3 tabung yang transparan: (diambil sebanyak10 20 ml) - Tabung I: makroskopi, tes kimia - Tabung II: untuk mikroskopi (hitung sel dan hitung jenis dilakukan segera dalam waktu 30 menit) - Tabung III: untuk mikrobiologi Tetesan pertama dibuang

Pemeriksaan Makroskopik:
A. WARNA Normal: tidak berwarna dan jernih
Merah Darah - perdarahan subaraknoid dan interserebral - trauma pungsi Untuk membedakan: - degradasi jumlah darah - ada tidaknya bekuan (adanya bekuan: trauma pungsi) Xantokrom - Ikterus - kadar protein > 150 mg/dL - hiperkarotenemia - melanoma malignum

Prinsip test: membandingkan warna cairan otak dengan larutan jernih

Pemeriksaan Makroskopik:
B. KEKERUHAN Normal: tidak ada kekeruhan (dibandingkan aquades) Keruh 1. pleositosis: - leukosit: > 200 / uL - eritrosit : > 400 / uL pleositosis tanpa kekeruhan: - meningitis TBC - meningitis sifilitika - ensefalitis - poliomielitis 2. mikro organisme 3. kadar protein tinggi Sangat keruh meningitis purulenta (bakterialis)

Pemeriksaan Makroskopik:
C.BEKUAN Normal Bekuan halus Bekuan besar & kasar Bekuan en masse tidak ada bekuan meningitis TBC meningitis purulenta Sindroma Froin trauma pungsi

Prinsip: Bandingkan bekuan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabung yang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang

Pemeriksaan Mikroskopik:
A. HITUNG SEL Normal Dewasa Anak Normal / sedikit meningkat 0 5 /ul leukosit < 30/uL tumor otak multiple sclerosis poliomielitis ensefalitis meningitis TBC meningitis purulenta akut

Pleositosis ringan sampai 200/uL

Pleositosis > 500/uL

Kamar hitung Improved Neubauer: hitung sel dalam 9 bidang seluas 9 mm2

Pemeriksaan Mikroskopik
B.HITUNG JENIS SEL 60 70 % Mononukleus infeksi kronik meningitis tuberkulosa infeksi akut abses cerebral abses ekstradural

Normal mononukleus meningkat

polimorfonukleus meningkat

Cara: - Disentrifugasi dan diwarnai Wright Giemsa - Dengan mikroskop hitung: +Mononukleus +Polimorfonukleus

Pemeriksaan Kimia:
A. PROTEIN Kualitatif tes Nonne Apelt: prinsip: globulin dipresipitasi oleh larutan fenol jenuh tes Pandy: prinsip: albumin dan globulin dipresipitasi oleh ammonium sulfat jenuh Kwantitatif (kadar protein cairan otak) Normal dewasa : 15 40 mg/dL (< 1% protein plasma) anak : < 90 mg/dL

Pemeriksaan Kimia

A. PROTEIN meningkat - inflamasi - proses degenerasi - tumor - perdarahan meningkat tanpa pleositosis (disosiasi sitoalbumin) - Sindrom Guillian Barre
sindrome froin: merupakan tanda adanya sumbatan pada aliran CSF di spinal, Penyebab utama: tumor spinal, spinal meningitis Didapatkan: CSF bewarna kekuningan, membeku secara spontan dalam waktu beberapa detik setelah diambil (karena kadar albumin dan globulin meningkat)

sangat meningkat - meningitis purulenta - sindrom Froin

Pemeriksaan Kimia:
B.GLUKOSA
Nilai normal Kadar rendah 50 80 mg/dL (60 70% glukosa plasma) hipoglikemia meningitis bakterial /TBC / fungus keganasan (digunakan untuk metabolisme) infeksi virus, neurosifilis

Kadar normal

Kadar tinggi

hiperglikemia

Pemeriksaan Kimia:
C. KLORIDA Sudah mulai ditinggalkan Normal: 720 750 mg/dL Penurunan kadar Cl - meningitis akut - meningitis TBC

Cairan otak dewasa normal

Kadar dalam cairan otak pH Protein Alb : Glob Glukosa Laktat Ureum 7.32 7.35 15 45 mg/dL 8 :1 40 80 mg/dL 10 20 mg/dL 10 15 mg/dL Perbandingan dalam plasma sedikit lebih rendah 0.2 0.5% 3 4 kali lebih tinggi 60 70% dari nilai dalam darah Kira-kira sama Kira-kira sama

Pemeriksaan Mikrobiologi:
Pemeriksaan mikrobiologi dapat dilakukan dengan: - Pewarnaan Gram - Pewarnaan Ziehl-Neelsen - Kultur atas permintaan khusus

Ziehl Nielsen

STROKE
WHO 1997: gangguan fungsional otak yg terjadi mendadak, ditandai gejala klinis fokal atau global berlangsung lebih 24 jam

Pembagian Stroke
1. Stroke Perdarahan Terutama disebabkan oleh hipertensi Stroke Perdarahan Intraserebral Stroke Perdarahan Sub arachnoid 2. Stroke infark

LANJUTAN
Stroke: ggn fungsional otak mendadak fokal/menyeluruh > 24 jam
perdarahan subarakhnoid perdarahan intraserebral infark serebral

TIA, tumor otak Infeksi, sekunder ok trauma

Kematian jaringan otak oleh karena gangguan peredaran darah otak

Diagnosis stroke : ANAMNESIS & KLINIS & PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG: -CT SCANN, - EKG, - LABORATORIUM

Manajemen stroke komprehensif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STROKE

FAKTOR RISIKO

DIAGNOSTIK

PROGNOSIS
MONITOR TERAPI

Faktor risiko stroke

Milikan (1987) : FR mayor & FR minor

- TIA, - Riwayat stroke - Hipertensi (HT) * - Diabetes Mellitus (DM)* - Peny.jantung - Polisitemia* - Aterosklerotik sistemik

- Hiperlipidemia* - HCT >>* - Merokok* - Kegemukan* - Pil KB - Hiperurisemia* - Alkohol - Hiperfibrinogenemia*

Pemeriksaan Laboratorium
- Hematologi umum - Lipid profile - Lp (a) - Fibrinogen, - CRP - Protein C, Protein S, - AT III, - PAI-I, - Homocysteine - ACA (Antibodi antikardiolipin)

Hematologi umum
Pemeriksaan hematologi umum utk stroke Misal: - Hemoglobin Polisitemia - Hematokrit - Eritrosit

Profil Lipid Ideal :

Kolesterol Total < 200 mg/dl Trigliserida < 150 mg/dl Kolesterol HDL > 45 mg/dl Kolesterol LDL < 130 mg/dl Rasio LDL : HDL < 3.5 Lp (a) : < 30 mg/dl

Lipoproteins (a)- Lp(a)

Termasuk dalam kelompok lipoprotein yang bersifat aterogenik Lipoprotein (a) dibentuk dari sebuah molekul LDL yang berikatan dengan apolipoprotein (a) Apo (a) berikatan dengan apo B LDL

Dihubungkan dengan penyakit jantung koroner dan stroke

Lipoprotein (a) = Lp (a)

Lp (a) hampir sama dengan LDL bersifat aterogenik Mempunyai apo (a) yang mirip plasminogen

Diduga dapat menghambat fibrinolitik bersifat aterogenik

Nilai normal < 30 mg/dl

(Apo a)
Apo a merangsang pertumbuhan plak dg menghambat TGF-b (transforming growth factor b) Pembentukan kompleks yang tidak dapat larut antara Apo a dg Ca dapat menambah pembentukan plak

Interaksi Lp (a) pada sistem Fibrinolitik

-Lipoprotein's structure is similar to plasminogen and it competes with plasminogen for its binding site, leading to reduce fibrinolysis

- Lp(a) accumulates in the vessel wall and inhibits binding of PLG to the cell surface, reducing
plasmin generation which increases clotting. -This inhibition of PLG by Lp(a) also promotes proliferation of smooth muscle cells. These unique features of Lp(a) suggest Lp(a) causes generation of clots and atherosclerosis

Sistim Fibrinolitik
Clotting Cascade Fibrin degradation products

Fibrinogen

Fibrin-clot

Plasminogen T-PA F XIIa HMWK Kallikrein Urokinase Streptokinase

Plasmin

Fibrinogen
Diproduksi di hati Fibrin dibutuhkan sbg produk akhir sistem koagulasi Fibrinogen berlebihan disertai kelainan sistem fibrinolitik mudah tjd Infark miokard & stroke Risiko tinggi bila kadar Fibrinogen > 2,75 g/ml

While fibrinogen levels are elevated, a person's risk of developing a blood clot may be increased and, over time, they could contribute to an increased risk for developing cardiovascular disease. Fibrinogen's association with increased mortality is probably directly related to its ability to promote thromboses, or clots, by causing platelets to clump inside blood vessels.

Fibrinogen Kadar Fibrinogen meningkat: DIC (compensated) Post operasi Ca Mamae Hepatitis Uremia Kehamilan (trimester 3)

C reaktif Protein
Protein fase akut Peningkatan kadar CRP berkaitan dg prediktor kematian pd stroke iskemik akut Nilai normal 0,01 g/l

Protein C
- Vit K dependent - Glikoprotein, disintesis sel Hepar - BM 62 Kd - Kadar normal: 5 g/ml - Fungsi menghambat Faktor V & VIII

Protein C is a major physiological anticoagulant that is activated by thrombin into activated protein C (APC). The activated form (with protein S and phospholipid as a cofactor) degrades Factor Va and Factor VIIIa Protein S functions as a cofactor to Protein C in the inactivation of Factors Va and VIIIa

Protein S
- Vit K dependen - Kofaktor untuk mengaktifkan protein C - Disintesis sel hepar & sel endotel - BM 69 kd - Nilai normal dlm plasma 25 g/ml

Antitrombin III
- Glikoprotein yang disintesis oleh sel hati - BM 60 Kd - Fungsi menetralkan faktor koagulasi aktif (Thrombin, XIIa, XIa, IXa dan Xa) - Kadar normal: 150 g/ml - Defisiensi AT III pada penyakit hati, pengguna kontrasepsi oral dan sindrom nefrotik

PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) & t-PA (tissue plasminogen activator)

PAI I dibutuhkan untuk: mengimbangi t-PA PAI-I yang meningkat dpt menginhibisi Fibrinolisis trombosis Kadar normal PAI-I: 24 g/ml Kadar normal t-PA PAI-I: 0,9-10,5 g/ml

PAI-1 is mainly produced by the endothelium(cells lining blood vessels), but is also secreted by other tissue types, such as adipose tissue

PAI-1 inhibits the serine proteases tPA, and hence is an inhibitor of fibrinolysis, the physiological process that degrades blood clots.

Homosistein
Adalah asam amino sulfhidril Kadarnya berhubungan dengan Kobalamin, Folat & vit B6 Mekanisme patogenik homosistein: Mengubah fenotif antitrombotik normal dari endotel dengan memperkuat aktivitas faktor XII, faktor V dan menekan aktivasi protein C Kerusakan pada sel endotel Homosistein meningkat pada: gagal ginjal, merokok, kurang olah raga, obesitas, defisiensi B6, B12, Folat serta pada pemakai antikonvulsan

Homosistein
Normal: 5-16 umol/L Hiperhomosisteinemia (HiperHcy) : 16,1 50 umol/L - Berat: 50 - 500 umol/L Target terapi < 10 umol/L, setiap kenaikan 5 umol/L risiko stroke dan penyakit jantung koroner makin meningkat pula

ACA
Antibodi terhadap fosfolipid netral Anticardiolipin antibody (ACA) dihubungkan dengan trombosis arterial dan vena Kadar ACA Ig G dengan titer yang sedang sampai tinggi sangat erat kaitannya dengan trombosis arteri dan vena Sedang peningkatan ACA IgM berhubungan dengan kejadian thrombosis vena Beberapa penelitian : ACA IgG > 40 GPL stroke

Nilai ACA
Negative <10 IgG phospholipid units [GPL] <7.5 IgM phospholipid units [MPL] Positive rendah 10-20 GPL 7.5-15 MPL Positive tinggi >20 GPL >15 MPL

Cardiolipin
- Merupakan molekul lemak yang secara normal ditemukan di membran sel dan trombosit - Memegang peranan penting pada proses pembekuan darah - Antibodi terhadap cardiolipin meningkatkan risiko terbentuknya thrombi baik di arteri maupun vena

Meningitis

Radang selaput otak Bakteri dan virus merupakan penyebab utama meningitis Bakteri dan virus penyebab memasuki cairan otak melalui: - Aliran darah di dalam pembuluh darah otak, - Fraktur tulang tengkorak - Operasi otak / sum-sum tulang belakang

Meningitis

Penyebab meningitis
Bakteri Virus

Haemofilus influenza Neisseria meningitidis / meningococcus S.pneumoniae / pneumococcus Eschericia colli Pseudomonas

Herpes simplek Herpes zoster

Meningitis bakterial
Meningitis bakterial akut sering terjadi pada anak di bawah 5 tahun dan orang dewasa dengan trauma kepala Penyebab meningitis bakterial Bayi prematur / baru lahir Anak kecil E. coli Kokus gram positif ( Streptokokus & Stafilokokus) Kokus gram negatif (meningokokus) Pneumokokus

Orang dewasa

STREPTOCOCCUS

STAPHYLOCOCCUS

Meningitis nonpiogenik

Biasanya infeksi oleh basil tuberkulosa atau jamur

Gejala neurologis yang timbul bisanya perlahan lahan dan tidak jelas

Meningitis
Pemeriksaan Laboratorium -Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak -Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa - Kultur darah

Makroskopi

WBC

Protein
(mg/dl)

Glukosa
(mg/dl)

Mikrobiologi/ Serologi

Meningitis Aseptik

Jernih, keruh

< 500 awalnya: PMN Kemudian:MN

20 - 200

Normal

Biakan: Negative

Meningitis piogenik akut

Purulen, Kuning muda bekuan lunak

25 - 10.000 Terutama: PMN

50 - 1500

0 - 45

Biakan: sensitiv 80%, spesifik: 100% Gram: sensitiv 60-90%

PCR:
sensitiv 50-90% spesifik: 100%

Meningitis Virus

Jernih

10 - 1000 Terutama: MN

Meningkat

Normal

PCR, Ig M spesifik Biakan: sensitif: 40-70%

Meningitis tuberkulosa

Kuning muda bekuan lunak

10 - 1000 Terutama: MN

45 - 500

10 - 45

Pewarnaan tahan asam sensitif: 25% Biakan sensitif: 25-80% PCR spesifik: 25%

Meningitis cryptococcus

Normal

< 800 MN > PMN

< 500

Moderat

Tinta India: sensitif 50% Biakan: sensitif 90%

Ensefalitis
infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna setelah masuk ke dalam tubuh,virus virus masuk ke dalam darah. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut

normal

Ensefalitis

Ensefalitis
Etiologi: virus merupakan penyebab terbanyak Sering : - Herpes simplex - Arbo virus Jarang: - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi: - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis
Etiologi: Ensefalitis supuratif akut : Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : - Staphylococcus aureus - Streptokok - E.Coli - Mycobacterium - T. Pallidum. Pemeriksaan laboratorium: - analisa cairan otak

Makroskopi

WBC

Protein (mg/dl)

Glukosa

Ensefali tis Jernih

50 - 200

Kadang meningkat

Normal

Kejang demam

Kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat Terjadi pada 2-5 % populasi anak

Umumnya kejang demam ini terjadi pada usia 6 bulan 5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya
pada usia 3 tahun

Kejang demam
Kejang demam dapat dibedakan : - Kejang demam sederhana bila kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan tidak berulang pada hari yang sama - Kejang kompleks bila kejang hanya terjadi pada satu sisi tubuh berlangsung lama lebih dari 15 menit atau berulang dua kali atau lebih dalam satu hari.

Kejang demam
Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin

- Kadar elektrolit (hiponatremia), kalsium , fosfor , magnesium - Pemeriksaan harus ditujukan untuk mencari sumber demam - Analisa cairan otak dilakukan : setelah kejang demam pertama pada bayi (usia < 12 bl) karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau tidak tampak

Epilepsi
Penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersivat reversibel Penyebab epilepsi belum diketahui (Idiopatik), sering terjadi pada: 1.Asphyxia neonatorum 2.Cedera Kepala, infeksi sistem syaraf 3.Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol 4.Tumor Otak 5.Kelainan pembuluh darah

Epilepsi Pemeriksaan kadar elektrolit darah (kalium, magnesium dan kalsium) Fungsi ginjal Fungsi hati Glukosa darah (hipoglikemia) Kadar alkohol darah Analisa cairan otak evaluasi adanya meningitis dan encephalitis

Motor Neuron Diesease Penyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi progresif dari LMN di anterior horn cells medulla spinalis dan nukleus saraf kranial di batang otak, serta UMN di korteks serebri Motor Neuron Disease digolongkan atas : 1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%) 2. Progressive bulbar palsy (10%). 3. Progressive muscular atrophy (8%) 4. Primary lateral sclerosis (2%) 5Juvenile MND. 6. Monomelic MND 7. Familial MND

Faktor yang merupakan penyebab penyakit ini:

1.Toksin 2. Proses penuaan dini (premature aging) 3.Infeksi virus 4. Gangguan metabolisme 5. Otoimun

Gejala awal yang sering : - fatigue - kram otot - tungkai menyeret - kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan - atrofi otot - nyeri dan kram otot

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan biokimiawi darah: dalam batas normal Punksi lumbal Protein cairan serebrospinal normal atau sedikit meninggi Kadar kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai normalnya Enzim otot carbonic anhydrase III (CA III) meningkat merupakan petunjuk yang lebih sensitif

Sindroma Guillain Barre

- Merupakan penyakit autoimun yang mengenai saraf perifer dan saraf kranial secara akut - Dengan gejala kelumpuhan motorik progresif yang simetris - Hilangnya refleks tendon - dapat meluas ke otot tubuh, otot wajah, oropharingeal dan otot respirasi disertai gangguan sensoris pada lengan dan tungkai dengan atau tanpa gangguan otonom - Pemeriksaan laboratorium: permeriksaan LCS ditemukan peningkatan kadar protein dengan jumlah sel normal (disosiasi sitoalbumin) Peningkatan Ig G atau Ig M untuk pasien dengan kemungkinan infeksi virus Peningkatan kadar SGOT dan SGPT (1/3 penderita)

Myasthenia gravis

- Antibodi dihasilkan terhadap reseptor asetilkolin - Reseptor ini dimusnahkan menyebabkan impuls dari saraf yang dibawa oleh asetilkolin tidak diterima oleh otot sehingga otot menjadi lemah. - Pemeriksaan : Antibodies Acetylcholine-receptors