DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT Dan Jangka Panjang

DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT
Ns. Ratna Wulan Hardian N, M.Kep

KEPERAWATAN AKUT
Keperawatan yang bersifat sementara atau keperawatan jangka pendek yang dilakukan di
ruang UGD.
Yang harus didokumentasikan antara lain: riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi
selama masa akut, respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
PENGKAJIAN
Dokumentasi dimulai dari pengkajian masuk, data primer dikumpulkan dari pasien dan
keluarga, alasan utama atau keluhan utama saat pasien masuk rumah sakit, informasi aktual
ketika pasien baru masuk, pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yang sama ketika
pasien masuk, ringksan pengkajian dibuat setiap pergantian jaga.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Difokuskan kepada hal-hal yang merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan
isa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.
RENCANA KEPERAWATAN
Dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan, pasien dan keuarga dilibatkan dalam
perencanaan, rencana terdiri dari diagnosa keperawatan, apa saja yang akan dilakukan, cara
melakukan, dampak intervensi, dan kapan dievaluasi.
IMPLEMENTASI
Setelah rencana keperawatan sudah dilengkapi maka dapat dipakai sebagai panduan untuk
melakukan implementasi.
EVALUASI
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan pasien terhadap tujuan), format dibuat agar dapat
menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi pasien
terkini, catatan perkembangan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti
kemajuan pasien.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN JANGKA
PANJANG
KEPERAWATAN JANGKA PANJANG
Dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama. Kelompok
pasien yang dirawat meliputi kelompok primer dan sekunder.
KELOMPOK PRIMER
a. Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan, tidak mampu merawat diri sendiri
b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua, membutuhkan bantuan untuk dapat
hidup secara normal
c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan beberapa
jenis perawatan kesehatan profesianal
d. Pasien diterima sebagai pasien sementara atau lebih lama lagi.
KELOMPOK SEKUNDER
a. Pasien yang sedang mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total
atau sebagian
b. Memerlukan program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga
bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala
c. Usia kelompok bervariasi
d. Penderita HIV/AIDS
KOMPONEN
1. Pengkajian yang meliputi, riwayat kesehatan, keadaan pasien serta hasil pemeriksaan
fisik.
2. Diagnosa keperawatan yang sering dijumpai adalah: kuragnya perawatan diri,
gangguan mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit, dan kurangnya
pengetahuan.
3. Rencana keperawatan berisi tentang nformasi bagaimana perawatan dan usaha-usaha
yang dilakukan untuk mengatasi masalah.
4. Implementasi yaitu tahap pelaksanaan yang berisi tentang tindakan yang telah
diberikan kepada pasien untuk mengatasi masalahnya dan untuk meningkatkan atau
mempertahankan kesehatannya.
5. Evaluasi berisi tentang kondisi pasien dan tujuan perawatan yang telah dinilai setelah
diberikan asuhan keperawatan.
TERIMAKASIH
DOKUMENTASI PADA POPULASI KHUSUS
DOKUMENTASI KEPERAWATAN KELOMPOK
OKUPASI
Dokumentasi kelompok okupasi ini meliputi:
1. Terapi khusus untuk pasien gangguan mental atau gangguan jiwa
2. Terapi khusus untuk mengembalikan fungsi fisik, kekuatan otot, gerakan sendi dan
koordinasi gerakan.
Jenis-jenis tindakan yang dapat digunakan sebagai terapi okupasi adalah:
1. Mengajari atau melakukan klien berolahraga
2. Membuat permainan
3. Membuat kerajinan tangan
4. Mengajari klien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
5. Melakukan diskusi dengan klien dan lain-lain.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MENJELANG
AJAL
Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal merupakan
perawatan dengan masalah kompleks, pencatatan yang dilakukan
harus akurat, konsisten, dan komprehensif. Kondisi menjelang ajal
merupakan kondisi yang mengkhawatirkan dan mengancam
kehidupan. Pengkajian pada pasien dengan menjelang ajal harus
dilakukan secara kontinu, intensif, dan multidisiplin. Intervensi
ditujukan pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi,
dan adaptasi pasien. Perawatan menjelang ajal mempunyai
beberapa ciri diantaranya memerlukan perawatan total,
haemodinamik tidak stabil, memerlukan pemantauan yang terus-
menerus, restraksi intake dan output, sakit yang berlebihan, dan
status neurologinya yang tidak stabil.
PENGKAJIAN Diagnosa Kep
• Data Subjektif • perubahan nutrisi:

• Data Objektif: kurang dari
TTV, tingkat kebutuhan,
kesadaran, feses konstipasi, diare,
cair atau padat, risiko konstipasi,
impaksi, distensi perubahan
abdomen, gelisah, eliminasi, urine,
status emosi, BB, risiko cidera,
edema, mencabut hambatan
alat-alat seperti mobilitas fisik
infus, NGT. hambatan
kemampuan
berpindah,
intoleransi
aktivitas
Tujuan dan hasil
Keperawatan
Mobilitas fisik dan ambulasi dipertahankan jika memungkinkan, dukungan diberikan
kepada pasien dan keluarga dalam melewati kematian, nyeri pasien dan gejala lain
terkontrol, pasien menjalani kematian secara terhormat dengan kehadiran
seseorang yang dicintainya jika memungkinkan, pasien meninggal dengan tenang,
pasien mengungkapkan kontrol terhadap atau pengurangan anxietas, pasien secara
aktif berpartisipasi dalam mengambil keputusan tentang perawatan dan aktivitas
sehari-hari, martabat dan privaci pasien dihargai, saat perawatan diri dan ADL
diberikan
Terapi Fisik Terapi Okupasi Nutrisi
• Pasien • Pasien • Pasien mendapat

mempertahankan menggunakan nutrisi sesuai
mobilitas fisik yang teknik pilihannya. Pasien
optimal, dalam penghematan dapat memesan
batas penyakit dan energi, pasien makanan di luar
kondisinya. Pasien menggunakan jadwal makanan.
mempertahankan teknik relaksasi
ROM yang optimal dan pengurangan
pada ektrimitas. stres.
Pasien, keluarga
dan pemberi
perawatan
mendemonstrasika
n penggunaan alat
bantu
Kerohanian Sosial
• Bantu Pasien, keluarga dan • Pasien mendapat sistem

pemberi perawatan dalam pendukung yang kuat,
penerimaannya terhadap konsisten dan dapat di
diagnosis. percaya.
• Fasilitasi pasien dan • Pasien memiliki kontrol
keluarga untuk melakukan terhadap keputusan
kegiatan spiritual mengenai situasi hidupnya
• Pasien dapat melewati • Pasien jika perlu dan
tahap berduka. keluarga membuat surat
• Pasien dan keluarga dapat wasiat persetujuan
mendiskusikan masalah tindakan/surat kuasa
tentang kematian dan perawatan kesehatan.
menjelang ajal. • Dukungan penyelesaian
• Pasien, keluarga, dan masalah hukum/bisnis,
pemberi perawatan dirujuk pengasuhan anak.
untuk mendapat dukungan
spiritual berkelanjutan
melalui sumber di
komunitas.
Hasil yang Diharapkan
Pemulangan ke fasilitas perawatan Implementasi
lanjutan.
Pemulangan ke rumah atau hospice Implementasi perawatan pada Evaluasi
care rawat inap. pasien menjelang ajal disusun
sesuai dengan intervensi yang telah Perawatan klien terminal dan
Meninggal secara terhormat di dibuat. menjelang ajal mengharuskan
fasilitas. perawat mengevaluasi tingkat
keyamanan klien dengan penyakit
dan kualitas hidupnya.
Keberhasilan evaluasi tergantung
sebagian pada ikatan yang
terbentuk dengan klien. Evaluasi
sangat penting untuk menentukan
apa yang harus dilakukan perawat
selanjutnya.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT Dan Jangka Panjang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT Dan Jangka Panjang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT Dan Jangka Panjang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT

Ns. Ratna Wulan Hardian N, M.Kep

• Data Subjektif • perubahan nutrisi:

• Pasien • Pasien • Pasien mendapat

• Bantu Pasien, keluarga dan • Pasien mendapat sistem

Anda mungkin juga menyukai