LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Maria Riastuti Iryaningrum, Sp.PD-
KGEH, M.Kes

Presentan:
Efraim F. Jambormias 2015-061-020
Jessica Filbertine 2015-061-205
Helvi Maurien 2016-061-013
Identitas Pasien

 Nama : NY. S
 Usia : 46 tahun
 Alamat : Muara Angke
 Pekerjaan : Pedagang kue
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Status Pernikahan: Sudah menikah
 Tanggal masuk : 23 September 2017
 Tanggal pemeriksaan : 23 September 2017
Anamnesis

 Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian kiri yang menjalar punggung sejak
2 bulan SMRS

 Keluhan Tambahan:
Benjolan pada perut sebelah kiri, Demam sejak 1
minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien
mengeluhkan benjolan dirasakan
Nyeri menjalar ke
Nyeri pada perut benjolan pada makin membesar
pinggang,
bagian kiri sejak ± 2 daerah perut dan mulai
dirasakan seperti
bulan SMRS sebelah kiri yang menggangu
tertusuk-tusuk
menyebabkan rasa aktivitas pasien
nyeri

Pasien mengaku Pasien mengaku

Demam sejak ± 1
sedang mengalami sering BAK (+ 10
minggu
keputihan x/hari)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluahan Nyeri
mual, Diare (-) suprapubik
muntah (-) (-)

Urin berbau
Nyeri
dan keruh (-
berkemih (-)
)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ISK (rawat inap di RSAJ 2 bulan lalu)

Riwayat hipertensi sejak 16 tahun lalu (pengobatandgn amlodipine

1x10 mg)

Riwayat DM sejak 4 tahun lalu (pengobatan dengan Metformin)

Riwayat penyakit ginjal, hati, kolesterol, penyakit menular seksual

disangkal
Riwayat kebiasaan

 Konsumsi rokok dan alkohol disangkal

 Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
disangkal.
 Riwayat penggunaan sabun pembersih kelamin
disangkal
 Riwayat hubungan seksual aktif dengan suami pasien
Riwayat keluarga

 Pasien menyangkal riwayat gejala serupa di keluarga.

 Riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jatung, penyakit

ginjal disangkal.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis/GCS15
 Tanda – tanda vital
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 82x / menit, kuat, reguler
 Nafas : 22x / menit
 Suhu : 37,3°C
 SaO2 : 99% tanpa oksigen

 BB: 60 kg
 TB: 154 cm
 IMT: 25.3 kg/m2
 Status gizi: lebih
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : normocephali, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3mm /
3mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak
langsung +/+
 Hidung : deviasi septum (-), massa -/-, sekret -/-
 Telinga : sekret -/-, serumen -/-
 Mulut : mukosa oral basah, sianosis (-)
 Leher : trakea di tengah, KGB tidak membesar, JVP 5+3 cm
H2O
Pemeriksaan Fisik
 Paru-paru
 Inspeksi : gerak napas terlihat simetris
 Palpasi : gerak napas teraba simetris, fremitus taktil simetris pada kedua
paru
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas atas ICS III
batas kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen
 Inspeksi : tampak cembung
 Auskultasi: bising usus (+) 8x / menit
 Perkusi : timpani pada seluruh regio
 Palpasi : supel, nyeri tekan (+), ballotement ginjal kiri +, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 Punggung
 Inspeksi : gerak napas terlihat simetris
 Palpasi : gerak napas teraba simetris, nyeri ketok CVA -/+
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis -/-/-/- , edema -/-/-/-
,clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
Hemoglobin
Hematokrit
Hasil Pemeriksaan Lab
13.3 – 16.2
38.8 – 46.4
10.2
31
g/dL
%
Eritrosit 4.3 – 5.6 3.96 µg/dL
Leukosit 3.34 – 9.06 17.200 ribu/uL
Trombosit 165-415 800.000 ribu/uL
MCV 79 – 93.3 77.8 fL
MCH 26.7 – 31.9 26.8 pg
MCHC 32.3 – 35.9 33.1 g/dL
Basofil 0 -2 0 %
Eosinofil 0–6 1 %
Batang 0–5 1 %
Segment 40 – 70 81 %
Limfosit 20 – 50 14 %
Monosit 4-8 3 %
LED 0 – 20 101 Mm/Jam
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
Gula Darah Sewaktu 60 - 144 222 mg/dL
Ureum (BUK) 17.1 – 49.2 18 mg/dL
Kreatinin 0.6 – 1.1 0.9 mg/dL
eGFR >60 71.96 ml/menit
SGOT 0 - 31 13 U/l
SGPT 0 - 31 16 U/l
Natrium 134 - 146 131 mmol/L
Kalium 3.3 – 4.6 4.19 mmol/L
Kalsium 1.09 – 1.3 1.24 mmol/L
Klorida 96 - 108 100 mmol/L
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
Urin Lengkap
Protein Negatif Positif 1 mg/dL
Glukosa Negatif Negatif mg/dL
pH 5.0 – 9.0 5.5
Berat Jenis 1003 - 1025 1020
Bilirubin Negatif Negatif U/l
Leukosit Negatif Positif 4 Leu/uL
Eritrosit Negatif Positif 2
Keton Negatif Negatif mg/dL
Nitrit Negatif Positif 2
Urobilinogen Negatif Negatif
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
Sedimen
Leukosit 0-2 50 – 80 /LPB
Eritrosit 0-2 20 -25 /LPB
Epitel Sel 0-1 0 -1 /LPK
Silinder Negatif Gk 0 – 1 /LPK
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Positif 1
Lain – lain Negatif Negatif
Pemeriksaan Radiologi Thoraks
Resume
Anamnesa  Nafas : 22 x / menit
 Pasien datang dengan keluhan teraba  Suhu : 37,3°C
massa dan nyeri pada regio abdomen  SaO2 : 99% tanpa O2
sebelah kiri  Status gizi : lebih
 Nyeri menjalar ke pinggang dirasakan
 Mata: konjuntiva anemis +/+
seperti ditusuk- tusuk.
 Paru : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-,
 Pasien juga mengeluh demam 1 minggu
 Jantung: Kesan kardiomegali -. Bunyi jantung
SMRS, sering berkemih, dan keputihan.
1 dan 2 reguler, murmur -, gallop -.
 Riwayat penyakit ISK, dirawat inap 2 bulan
lalu, hipertensi terkontrol sejak 16 tahun lalu,  Abdomen: supel, nyeri tekan + a/r
dan DM terkontrol sejak 4 tahun lalu hipokondriac, lumbar dan iliac kiri,
ballotement kiri +,
 Riwayat penyakit serupa dikeluarga dan
 Punggung: Nyeri ketok CVA -/+
lingkungan disangkal.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
 Pemeriksaan fisis didapatkan
edema -/-/-/-, sianosis –
Tanda – tanda vital
Pemeriksaan Penunjang:
 Tekanan Darah: 130/90 mmHg

 Nadi : 82 x / menit kuat, reguler
Assessment
 Pielonefritis
Akut Sinistra
 Diabetes Melitus tipe II
 Hipertensi
Tatalaksana
Dokter DPJP Teori

 InfusNaCl 0.9% 1000 cc

 Diet nasi DM 15 kkal
 Ceftriaxone 2x1 g IV
 Gentamisin 2x80 mg IV
 Humulin R 3x4 unit SC
 Lantur 0-0-8 unit SC
 Candesartan 1x8 mg PO
 PCT 3x1 g